Malnutritia

= tulburari de nutritie->nutritie deficitara

= falimentul cresterii

-epidemiologie->milioane de decese in lume

-clasificare->in functie de gradul deficitului ponderal (indice nutritional = IN)

grad I->IN = 0.89-0.81

grad II->IN = 0.80-0.71

grad III->IN ≤ 0.70

-malnutritie protein-calorica

-malnutritie proteica (kwashiorkor)

-etiologie:

falimentul cresterii organic

a) aport nutritiv inadecvat (malnutritie propriu-zisa)

i. cauza exogena

-hipogalactie materna

-dilutii necorespunzatoare ale laptelui praf

-recomandarea unei diete prea mici

-diete restrictive

ii. cauza endogena

-anorexie

-dificultati de supt sau de deglutitie:

-malformatii ale cavitatii bucale

-incoordonare faringiana

-dispnee cronica

b) pierderi de substante nutritive

-varsaturi persistente

-diaree cronica

-pierderi urinare

c) utilizarea inadecvata sau nevoile excesive de substante nutritive

-infectii cronice->septicemie (↑ necesarul caloric cu 50%)

-boli genetice

-tumori maligne

-cardiopatii congenitale

falimentul cresterii neorganic->lipsa afectivitatii

-aprecierea starii de nutritie:

criterii antropometrice

-greutate,talie,indice nutritional,indice statural

-in prima etapa este afectata greutatea apoi si talia->deficit caloric

criterii clinice

-curba ponderala

-facies

-aspectul tegumentelor si fanerelor

-tesut adipos

-sistem muscular;sistem osos

criterii functionale

-efecte asupra tolerantei digestive

-efecte asupra imunitatii

-efecte asupra dezvoltarii psiho-motorii

criterii biologice

-albuminele serice

-Hb->deficit de Fe

-calcemia,fosfatemia,fosfataza alcalina->deficit de vit.D

-dozarea unor oligoelemente

-tablou clinic:

malnutritie de grad I

-talie normala

-curba ponderala stationara

-facies si tegumente fara modificari

-tesut adipos redus pe abdomen si torace

-tonusul muscular poate fi diminuat

-apetit relativ bun

-toleranta digestiva normala

-rezistenta la infectii si dezvoltarea psiho-motorie normale

malnutritie de grad II

-talie normala

-curba ponderala ↓ in trepte

-facies suferind

-tegumente "prea largi",cenusii-palide

-tesut adipos disparut pe abdomen si torace,redus la nivelul membrelor si fetei

-tonus muscular ↓

-apetit redus

-toleranta digestiva ↓

-infectii repetate

-dezvoltare psiho-motorie->retard de cateva luni

malnutritie de grad III

a) malnutritie protein-calorica

-talie mica

-curba ponderala ↓ progresiv

-facies->aspect triunghiular,de om batran

-tegumente uscate,cenusii,atarna

-eritem fesier

-ulceratii si escare sacro-coccigiene

-tesut adipos complet disparut

-tonus muscular ↓

-apetit pierdut

-toleranta digestiva compromisa->usu.diaree cronica

-infectii persistente,afebrile

-dezvoltare psiho-motorie mult intarziata

b) malnutritie proteica

-talie putin afectata

-tegumente->descuamari,pigmentari in zonele iritate

-usu.eritem generalizat

-unghii fragile

-par subtire,rar,depigmentat,cenusiu-roscat

-turgor flasc sau ceros (edeme)

-sistem muscular atrofic,hipoton

-hepatomegalie datorita infiltratiei grase a ficatului

-hipoalbuminemie

-diagnostic pozitiv:

-deficitul ponderal

-gradul malnutritiei

-diagnostic etiologic

-diagnosticul infectiei asociate

-diagnosticul deficitelor nutritionale asociate:

-deficit de Fe->anemie feripriva

-deficit de vit.D->rahitism

-evaluarea pacientilor:

anamneza

-varsta gestationala

-greutatea la nastere

-ancheta nutritionala

-conditii de viata

-varsaturi,diaree,poliurie

examenul obiectiv

-malformatii buco-faringiene

-examinarea deglutitiei

-sufluri cardiace

-alte semne de boli cronice

examinari paraclinice

-hemoleucograma

-VSH,examen de urina,urocultura

-teste pt.malabsorbtie

proba terapeutica

-profilaxie:

alimentatie corecta

profilaxia si terapia corecta a infectiilor

-esp.enterocolita acuta

depistarea si urmarirea si dispensarizarea copiilor cu risc:

-prematuri

-dismaturi

-malformatii buco-faringiene

-malformatii cardiace congenitale

-alte boli cronice

-copii ce provin din familii generalizate

-tratament->regim dietetic:

-aport caloric suficient->la sugar 100 kcal/kg/greutate ideala + 50%

-lapte imbogatit caloric

-daca nu tolereaza cantitati mari de lapte->enzime pancreatice

-monitorizarea greutatii ideale

Obezitatea

= tulburare de nutritie determinata de discrepanta dintre aportul caloric exagerat si cheltuielile minime de energie

-fiziopatologie->tulburari endocrine si tulburari metabolice:

-incorporare ↑ in tesutul adipos a glucozei

-lipogeneza ↑

-hiperinsulinism secundar

-turnover ↑ al trigliceridelor de depozit

-sensibilitate periferica ↓ la insulina

-asociere cu alte semne de malnutritie:

-deficit proteic

-deficit de Fe

-factori etiologici:

factori genetici

-caracter familial->prezenta obezitatii la rudele de grad I->se presupune transmiterea A-r,uneori A-D

-predispozitie metabolica

-se "mostenesc" obiceiuri alimentar->preferinte,cantitatea ingerata

factori nutritionali

-aport caloric excesiv

-obiceiuri alimentare familiale;numarul de mese

-aport excesiv in hidrati de carbon si lipide

-activitate fizica redusa,sedentarism

factori psihologici

-copii dependenti,intoleranti la frustrare

-imaturitatea

-izolare sociala

-dificultati de adaptare scolara

-hiperprotectie materna

factori endocrini->mai rar implicati

-sdr.Cushing

-sdr.Babinski-Frhlich

-sdr.Stein-Lwenthal

-hipotiroidism

-obezitatea este usu.determinata multifactorial->exces de calorii + factori de perpetuare a starii de obezitate ->sugar obez->copil obez->adolescent obez->adult obez

-ipoteza patogenetica:

alimentatie hiperconcentrata

↓ aportului de apa

balanta negativa a apei (intermitenta)

sete deshidratare hipertona

↑ ingestiei de lapte hiperconcentrat

introducerea precoce a alimentatiei solide

-excesul caloric->↑ in greutate->efecte pe termen lung:

-↑ incidentei obezitatii si a HTA

-tulburari in maturatia centrilor diencefalici

-↑ numarului de celule adipoase->faza hiperplastica

-ingestia ulterioara de alimente este influentata de obiceiurile alimentare stabilite precoce

-modificari metabolice locale si generale ce perpetueaza obezitatea

-nu alimentatia artificiala duce la obezitate ci:

-dilutiile incorecte de lapte de praf si de lapte de vaca

-adaosul de zahar

-introducerea precoce a alimentelor solide

-clinic:

date antropometrice

-greutate in exces fata de talie

-talie normala sau ↑

-circumferinta medie a bratului superioara valorilor varstei

-grosimea tesutului adipos ↑

-maturatie sexuala si somatica normala sau accelerata

aspect somatic

-depunere de grasime generalizata,simetrica

-marirea de volum si distensia abdomenului

-"ginecomastia" la baieti

-depunere de grasime pe fese si coapse la fete

-vergeturi,falsa micropenie

simptomatologie

-stare de sanatate aparent buna

-probleme psihologice:

-sentimente de inferioritate

-frustrare

-depresie

-semne legate de supraincarcarea mecanica->dezadaptare cardio-circulatorie->↑ volumului circulant, ↑ sarcina mecanica

-oboseala,polipnee,dispnee,edeme la membrele inferioare in ortostatism

-picior plat,dureri articulare

-modificari cutanate->intertrigo,prurit,abcese la nivelul zonelor de frictiune

-tulburari nespecifice:

-vertij,cefalee,astenie

-tulburari menstruale->hipomenoree,flux menstrual neregulat

-tegumente aspre

-acnee

-flatulenta,meteorism,constipatie,digestie dificila

-examinari paraclinice screening in abordarea initiala a obezitatii:

-hemoleucograma->anemie hipocroma

-proteinemie->↓

-electroforeza proteinelor serice

-lipide,colesterol->rar modificate

-glicemie,test de toleranta la glucoza orala

-Rx de pumn->nuclei ososi,varsta osoasa

-examen psihologic

-examen endocrinologic->obezitate endocrina

-testari functionale ventilatorii->insuficienta respiratorie restrictiva

-testari cardio-vasculare de toleranta la efort

-diagnostic pozitiv:

-aspect clinic

-date antropometrice:

-greutate raportata la greutatea ideala varstei

-greutate raportata la talie

-perimetru brat mediu

-grosimea plicii cutanate

-excesul ponderal raportat la greutatea ideala sau la curbele de crestere staturala sau ponderala stabilite statistic pt.o anumita populatie

-obezitatea = exces ponderal de cel putin 20% fata de greutatea ideala corespunzatoare varstei si taliei

-exces de cel putin 2 deviatii standard

-peste percentila 97

-clasificare dupa gradele de severitate:

suprapondere->peste 10-20% din greutatea ideala

obezitate usoara->peste 20-30% din greutatea ideala

obezitate medie->peste 30-50% din greutatea ideala

obezitate severa->peste 50% din greutatea ideala

-indicele de masa corporala (IMC) = G / T² (kg/m²)

-normal = 22-25 kg/m²

-unii autori definesc supraponderea peste 25-30% si obezitatea peste 30%

-forme clinice:

forme primare,"idiopatice"

a) tipul comun->95-98% din copiii obezi

-forma polifagica

-caracter familial

-debut la 4-6 ani

-unul din parinti cu obezitate in 70% din cazuri

-talia si varsta osoasa normale

-imaturitate si dependenta materna

-50% din copii sunt normali la pubertate

b) tipuri rare

obezitate cushingoida->debut la 5-6 ani

forma pletorica familiala

-caracter familial

-debut precoce la sugar

-tesut adipos in exces in 1 / 2 inferioara a corpului

forme secundare

a) forma "medicamentoasa"->tratament cu cortizon,HIN

b) forma prin inactivitate fizica

-encefalopatii infantile sechelare

-sechele de poliomielita

-miopatii

c) forme endocrine si metabolice

-dispozitie particulara a tesutului celular subcutanat

-afectarea cresterii in lungime

-intarziere in maturarea osoasa

-hipogenitalism

-intarziere in dezvoltarea neuro-psihica

-complicatii:

complicatii cardio-vasculare

-rar HTA

-cardiopatie ischemica,ateroscleroza

complicatii metabolice asociate

-litiaza biliara

-hiperuricemia

supraincarcare statica a aparatului locomotor

-artroze coxo-femurale

-necroza aseptica de cap femural

-picior plat

disfunctie ventilatorie

probleme psihologice

-izolare sociala

-insatisfactie

-sentimente de inferioritate

moartea subita in timpul somnului

-profilaxie:

-identificarea persoanelor susceptibile de a deveni obeze->supraponderali

-prevenirea ↑ ponderale excesive prin asigurarea unei alimentatii adecvate la sugari

-monitorizarea taliei si greutatii->consultatii profilactice

-alimentatie naturala

-alimentatie artificiala cu lapte in dilutii corecte

-diversificare la 4-5 luni

-libertatea miscarilor prin infasat,lasat liber in pat sau tarc

-obiectivele tratamentului:

-scadere ponderala

-mentinerea noii greutati

-prevenirea recidivelor

-corectarea tulburarilor de comportament alimentar (modificarea obiceiurilor alimentare)

-aport normal de proteine

-restrictie de lipide,de hidrati de carbon

-incurajarea activitatii fizice->mers pe jos 1-2 h/zi

-sprijin psihologic

-aport caloric:

-110 kcal/kg/zi sub 6 luni

-90 kcal/kg/zi intre 6 si 12 luni

-60 kcal/kg/zi la prescolar si scolar < 11 ani

-proteine = 20%;hidrati de C = 40%;lipide = 40%

-la adolescenti cura de slabire consta in 850 kcal/zi in prima luna si 1000 kcal/kg/zi a 2-a luna

-exemplu de dieta:

-consum zilnic->apa,proteine,vitamine

-consum zilnic in orice cantitate->vegetale ce contin < 5 g hidrati de C/100 g produs->varza, conopida,dovlecei,ridichi

-consum cu moderatie:

-lapte->500 ml/zi

-fainoase + cereale

-sucuri vegetale

-fructe cu continut bogat in hidrati de C

-de evitat:

-alimentele concentrate cu continut bogat in glucide si lipide

-grasimi animale->unt,slanina,carne grasa

-frisca,smantana

-nuci,inghetata,prajituri

-bauturi carbogazoase

-nu se utilizeaza medicatie anorexigena

-se promoveaza exercitiul fizic

-se asociaza terapia comportamentala

-la adulti->metode chirurgicale:

-gastropexia verticala

-intestinul scurt

-se efectueaza 3-4 cicluri de scadere-stationare

-perioade de ↓ ponderala de 1-3 luni

-perioade de stationare 2-4 luni

-↓ ponderala la adult trebuie sa fie de 12-16 kg/an