| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Managementul rinitelor la nivelul cabinetului de MF: Generalitati
Rinitele alergice
TEME :
definirea rinitelor, conceptul de boala reunita a cailor aeriene
clasificare si incadrare
mecanisme etiopatogenice
posibilitati de diagnostic al rinitelor in cabinetul medicului de familie
OBIECTIVE:
La sfarsitul sesiunii, participantii vor fi capabili sa:
defineasca rinitele
descrie conceptul de boala reunita a cailor aeriene
clasifice rinitele
descrie mecanismul etiopatogenic al rinitelor alergice
enumere cel putin 5 semne de rinita alergica
efectueze anamneza pacientului cu rinita alergica
efectueze examinarea clinica a pacientului cu rinita alergica
enumere investigatiile paraclinice
METODE:
1.prezentare
2.brainstorming
3.listare
4.lucrul in grupuri mici
5.cazuri clinice
6.discutii plenare
7. joc de rol
TIMP : 4 h
ANATOMIA NASULUI
Nasul extern (piramida nazala)
- aripile nasului
- orificiile narinare
- limen nasi (pragul nasului, valva nazala)
Cavitatea nazala
- superior
- inferior: palatul dur
- posterior: orificiile coanale
- lateral: cornetele nazale, meaturile nazale
Sinusurile paranazale
- maxilar
- frontal
- celule etmoidale anterioare
- celule etmoidale posterioare
- sfenoidal
FUNCTIILE NASULUI
1.Respiratorie:
2.De protectie
3.Olfactiva
4.Fonatorie
5.Estetica
RINITE
Definitie (gr. rhis, - inos = nas; itis = inflamatie): RINITELE sunt afectiuni inflamatorii difuze ale mucoasei nazale (pituitare).
Importanta cunoasterii acestei afectiuni: Desi reprezinta afectiuni benigne, rinitele creeaza o adevarata problema serviciilor de sanatate publica, fiind un veritabil flagel social. Prevalenta suferinzilor de rinita in randul pacientilor care solicita consulturi ORL si de Alergologie se situeaza intre 28% si 60%, iar incidenta creste odata cu varsta. Dintre acestia aproape 50% sunt diagnosticati cu rinita alergica (RA) problema globala de sanatate, care afecteaza intre 5% si 50% din populatia generala.
CLASIFICAREA GENERALA A RINITELOR
* Din punct de vedere anatomic, rinitele se
clasifica in:
- unilaterale (cazuri particulare)
- bilaterale (majoritatea)
* Din punct de vedere evolutiv,
sunt:
- acute
- cronice
* Din punct de vedere etiologic, intalnim trei mari categorii:
1. infectioase (virale,
bacteriene, fungice):
2. alergice:
3. nealergice (non-alergice):
EXAMENUL CLINIC RINOLOGIC este comun tuturor tipurilor de rinite. Se insista asupra unor procedee de examinare in functie de etiologie si severitateA evolutiva.
Metode:
Inspectia
Palparea
Narinoscopia
Rinoscopia anterioara
Rinoscopia posterioara
Endoscopia rino-sinusala
Explorarea permeabilitatii nazale
RINITELE ALERGICE sunt afectiuni inflamatorii ale mucoasei nazale induse de expunerea incidentala / sezoniera sau persistenta / peranuala la alergene.
In prezent, patologia alergica a cailor aerifere superioare este privita si inteleasa in contextul teoriilor integrative: "Alergia-boala sistemica" si "Boala reunita a cailor aerifere", concepte bazate pe datele epidemiologice, comunitatea mecanismelor inflamatiei alergice (chiar daca exista particularitati de raspuns specifice de organ), pe identitatea trigger-ilor, pe existenta co-morbiditatilor, pe posibilitati terapeutice comune (mijloace profilactice, medicatia anti-mediatori, vaccinarea anti alergenul specific si anti-IgE).
Simptomatologie
In functie de etiologie si / sau de durata evolutiei la aceste simptome se pot adauga:
Clasificarea operationala a rinitelor alergice
In documentele ARIA-OMS, rinitele alergice se clasifica dupa durata manifestarilor clinice corelata cu cea a expunerii la alergene, in:
1. intermitente
2. persistente.
Daca in cazul rinitelor intermitente, expunerea la alergene este incidentala/ocazionala sau sezoniera, durata acesteia fiind de ordinul minutelor, orelor sau cel mult, de saptamani, in cazul rinitelor persistente putem vorbi de contacte alergenice prelungite, cu durata de luni sau chiar de ani.
In cazul rinitelor intermitente, alergenele cel mai adesea incriminate sunt: polenurile, medicamentele ce induc sensibilizare IgE-mediata, epiteliile si alti alergeni animalieri, in contact intamplator cu indivizii sensibilizati cel mai adesea prin expunere oculta.
In cazul rinitelor persistente, expunerea se face la alergene de tipul: acarienilor din praful de casa (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae), epiteliilor sau altor alergene de origine animaliera din propria locuinta sau din mediul profesional, diverselor polenuri in zone geografice cu conditii climatice facilitante pentru inflorire pe durata intregului an sau mucegaiuri de interior.
DIAGNOSTICUL RINITELOR ALERGICE
A) Diagnosticul pozitiv al rinitelor va parcurge urmatoarele etape:
Anamneza:
Examen clinic ORL
Examen endoscopic al cailor respiratorii
superioare
Examene functionale: olfactometrie, rinometrie
acustica
Examenul secretiei nazale:
Examen alergologic: testare cutanata, IgE totale si IgE specifice serice (RIST, RAST), teste de provocare nazala
Examenul functiei mucociliare:
Examene radiologice:
Biopsie nazala si/sau sinuzala
Test terapeutic - raspuns la medicatia antialergica
Teste de eliminare a altor patologii: colagenoze, etc.
B) Diagnosticul diferential al rinitelor
o se face pornind de la semne si simptome asociate care trebuie descoperite si interpretate cu mare atentie
o anamneza si examenul clinic reprezinta punctul de plecare al investigatiilor ulterioare
o rinitele alergice (RA) pot fi suspicionate si pe baza simptomatologiei extra-nazale asociate:
lacrimarea, conjunctivita
periodicitatea (in cazul rinitelor sezoniere)
antecedente personale si/sau familiale
Daca se banuieste o alergie, se
recomanda efectuarea testelor cutanate si/sau se poate incerca un
test terapeutic. In caz de esec se recomanda completarea
investigatiilor pentru diferentierea de alte tipuri de rinita;
acestea pot fi: - radiografiile
standard au indicatie doar in suferintele acute cand
pot pune in evidenta de exemplu prezenta unui nivel lichidian in
interiorul sinusurilor maxilare-semn de sinuzita maxilara acuta
supurata, care va fi confirmata prin punctie sinuzala
- examenul computer tomograf
(CT) este examenul "cheie" in toate afectiunile
rinosinuzale
- endoscopia rinosinuzala
permite vizualizarea regiunilor inaccesibile rinoscopiilor
simple (anterioara si posterioara) si aprecierea de visu a intinderii si
morfologiei unor leziuni
Principalele entitati clinico-patologice care intra in
discutia diagnosticului diferential al RA sunt:
o rinitele medicamentoase datorate abuzului de vasoconstrictoare topice nazale. Termenul "abuz" este justificat dupa o perioada de 8 zile, ceea ce explica frecventa acestor rinite si faptul ca ele reprezinta unul dintre diagnosticele cele mai evocate in rinologia moderna. Rinitele medicamentoase prezinta intreaga simptomatologie a unei rinite alergice:obstruc-tie nazala cronica, rinoree (cel mai frecvent seroasa), stranuturi, sforait, alaturi de un semn clinic comun - edemul mucoasei pituitare. Anumite abuzuri de vasoconstrictoare sunt datorate unei RA subiacente. Trebuie deci ca pacientul sa fie reexaminat dupa 15 zile de sevraj, perioada in care acesta sa nu fi apelat la nici un fel de medicatie.
o sinuzita cronica simpla nepolipoasa prezinta o rinoree mucopurulenta sau purulenta asociata cu o intensitate mai mare a cefaleei. Stranuturile au o semnificatie mai redusa. Examene necesare: CT, endoscopie.
o polipoza nazala se caracterizeaza prin obstructie nazala predominanta, de regula bilaterala, asociata cu hiposmie sau anosmie si rinoree seroasa sau mucopurulenta. Rinoscopia anterioara este de multe ori suficienta in transarea diagnosticului. Se recomanda completarea acesteia cu examene endoscopice si CT.
o tumorile benigne sau maligne produc o obstructie nazala de obicei unilaterala cu rinoree purulenta si epistaxisuri recidivante. Diagnosticul necesita pe langa rinoscopia anterioara, endoscopie si CT, efectuarea unei biopsii in vederea examenului histopatologic. Cresterea rapida in dimensiuni, cacosmia, anosmia, durerea locala sau loco-regionala (otalgia), trismusul, diplopia sunt semne de alarma care obliga la o examinare cat mai completa.
o polipul sinusocoanal Killian cu punct de plecare la nivelul mucoasei sinusului maxilar, in dezvoltarea sa uneori impresionanta, coboara prin orificiul coanal in epifaringe pe care il poate ocupa in totalitate evidentiindu-se la examenul orofaringoscopic. In acest stadiu obstructia nazala initiala unilaterala devine bilaterala.
o bolile sistemice printre ale caror localizari multicentrice figureaza si mucoasa pituitara, desi relativ rare, trebuie luate in considerare pentru un diagnostic diferential corect. Dintre acestea amintim:
o vasculite/granulomatoze
o autoimune/reumatice
o dischinezie ciliara
o fibroza chistica
o amiloidoza
Orientarea diagnostica se face avand in vedere unele manifestari clasice cum ar fi atingerea renala in boala Wegener. Alteori numai nasul poate fi simptomatic, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.
Elemente care pot sugera suferinte sistemice: rinoreea purulenta, adesea purulent - sanghinolenta, abundenta si emetizanta care nu raspunde la tratamentul conventional antibiotic, antihistaminic si corticosteroid topic. Ulceratii nazale recidivante si crustificare la un barbat tanar sugereaza o granulomatoza Wegener. Examenul clinic atent al mucoasei pituitare poate evidentia prezenta granuloamelor sub forma unor mici proeminente hemisferice. Se recomanda examen endoscopic, CT si biopsie, care desi sensibila e putin specifica. Daca sectiunea nu surprinde aspectele de vasculita tipica caracteristice bolii Wegener, structura granulomatoasa poate fi asemanatoare unei sarcoidoze, tuberculoze sau unui granulom de corp strain.
o afectiuni obstructive structurale/mecanice:
deviatii ale septului nazal
perforatii septale
hipertrofia cornetelor nazale
atrezie/stenoza coanala
variante anatomice ale complexului ostio-meatal
vegetatii adenoide
corpi straini, rinolitiaza
colaps al valvei nazale
palato schizis
Acestea pot fi eliminate prin examenul fizic atent. Pentru o mai buna vizualizare se recomanda toaletarea foselor nazale prin indepartarea secretiilor, crustelor si eventualelor cheaguri de sange, de preferinta cu ajutorul aspiratorului chirurgical. Apoi se vor aplica vasoconstrictoare topice nazale.
o rinoreea cerebro-spinala (rinoree clara, de regula unilaterala, cu lichid cefalorahidian) datorata de obicei unor fracturi posttraumatice, chirurgicale sau chiar spontane de baza de craniu. Se diagnosticheaza folosind stick-uri pentru decelarea glucozei care este prezenta in lichidul cefalorahidian, dar absenta in mucusul nazal.
o rinita idiopatica (vasomotorie) reprezinta un diagnostic de excludere. Obstructia nazala este adesea "in bascula" si influentata de fenomene fizice (caldura, decubit, curenti de aer) sau substante vazodilatatoare (consumul de bauturi alcoolice). Rinoscopia poate evidentia uneori un usor edem pituitar, dar mucoasa nu prezinta nici un alt element particular (nu este nici palida, nici violacee precum in rinitele alergice). Rinoreea de regula absenta, cand se manifesta este seroasa.
7. TRATAMENTUL RINITELOR
Prezentare generala
Avand in vedere faptul ca rinitele alergice pot reprezenta fie o entitate
clinica distincta, fie pot coexista cu (sau contribui la) alte
stari patologice cum ar fi: sinuzite, polipoze, astm, laringite, otite,
etc., instituirea tratamentului se recomanda a fi facuta numai
dupa stabilirea unui diagnostic cat mai corect. Principiile generale ale
conduitei terapeutice in cazul rinitelor sunt sistematizate in schema de mai
jos.
Tratamentul
se va adresa tuturor etapelor procesului patogenic, prin mijloace profilactice,
farmacologice, imunologice, chirurgicale.
Tratamentul general:
administrate fie ca monoterapie fie in combinatii, pe cale generala sau topica nazala. Se poate adauga si imunoterapia specifica cu alergene
Conduita clinico-terapeutica a rinitelor neinfectioase
Rinoree
Obstructie nazala
Stranut/prurit nazal
doua sau mai multe simptome pentru > o ora
Efectele principalelor grupe farmaceutice utilizate in tratamentul RA asupra simptomatologiei
|
Vasoconstrictor topic |
Stranut /Prurit |
Rinoree - |
Obstructie nazala +++ |
Hiposmie/Anosmie + |
H1antihistaminicele in tratamentul rinitei alergice
Tratamentul farmacologic reprezinta un element esential in managementul rinitei alergice alaturi de controlul mediului, educatia pacientului cu privire la boala sa si vaccinarea alergen specifica.
Baza terapiei simptomatice (si partial patogenice) este constituita in aceasta afectiune de H1antihistaminice, deosebit de eficiente in controlul unor simptome ca stranutul, rinoreea, pruritul nazal si chiar congestia (levocetirizina, desloratadina, fexofenadina).
Antihistaminicele
sunt compusi cu structuri variate care antagonizeaza efectele
histaminei care isi exercita actiunile in deosebi prin trei tipuri
de receptori cunoscuti ca H1, H2, H3.
Activarea H1receptorilor determina cresterea permeabilitatii
vasculare, contractia musculaturii netede, augmentarea productiei de
mucus si activarea ramurilor nervoase senzitive care induc pruritul
si reflexe ca stranutul.
Stimularea
H2receptorilor determina primar secretia acida gastrica dar
poate produce si o oarecare dilatatie vasculara periferica
cu flash cutanat.
Receptorii H3 sunt situati predominant la nivel cerebral si nu
prezinta importanta din punct de vedere al patologiei discutate.
Antihistaminicele utilizate in tratamentul rinitei alergice sunt agonisti inversi ai receptorilor H1 avand eficienta maxima in prevenirea fenomenelor induse de cresterea permeabilitatii vasculare (toate), de eliberarea de mediatori proinflamatori prin stabilizarea membranelor celulare (azatadina, ketotifenul, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina, emadastina), de influxul tisular de eozinofile (cetirizina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina). Ca urmare, se apreciaza ca H1antihistaminicele au si efecte antiinflamatorii. In clinica, aceste medicamente au eficienta maxima cand sunt administrate precoce, deoarece nu abolesc efectele existente ale histaminei, ci previn aparitia de noi simptome date de eliberarile ulterioare de histamina.
In mod deosebit, antihistaminicele de generatia 1 pot induce efecte sedative, antiemetice, anestezice locale, de tip anticolinergic, in functie de tipul lor, de generatie, de calea de administrare si de doza utilizata.
Conform
ghidului ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) antihistaminicele
sunt medicamente de prima intentie in rinita intermitenta
indiferent de gradul de severitate al acesteia, precum si in rinita
persistenta usoara, fiind de asemenea asociate la corticoterapia
topica in rinita alergica persistenta moderata si
severa.
Antihistaminicele
orale
Sunt preferabile mai ales cand pacientul asociaza la rinita si conjunctivita si/sau astm bronsic.In practica, alegerea lor trebuie sa se bazeze pe eficacitatea activitatii antihistaminice si pe limitarea efectelor secundare.
Contrar parerilor mai vechi toleranta farmacologica la antihistaminice (tahifilaxie) nu se dezvolta. Esecul terapeutic constatat in anumite situatii de administrare cronica este mai curand asociat cu reducerea compliantei pacientilor la tratament. Ca urmare, rotatia acestora prin diferite clase de antihistaminice nu se justifica intotdeauna, in absenta succesului reevaluandu-se in principal aderenta pacientului la tratamentul corect.
Tratamentul
modern antihistaminic in rinita alergica se face de preferinta
cu generatia a II-a de antihistaminice (loratadina, cetirizina,
fexofenadina) sau cu cele noi (desloratadina, levocetirizina), mult mai bine
tolerate clinic comparativ cu generatia I (clorfeniramin, clemastin,
hidroxizin, ketotifen, oxatomid) deoarece nu penetreaza SNC si nu dau
sedare si efecte anticolinergice (xerostomie, constipatie,
retentie de urina, cresterea tensiunii intraoculare, vedere
incetosata, etc.).
Din generatia a II-a de antihistaminice, mentiuni speciale
necesita terfenadina si astemizolul, scoase din uz in ultimii ani
datorita efectelor proaritmogene severe, aparute mai ales dupa
administrarea concomitenta cu antibiotice macrolide, antifungice
imidazolice, cimetidina sau chiar cu alimente (suc de grapefruit), toate
acestea inhiband activitatea citocromului P450.
Un factor major in aparitia acestor aritmii este prelungirea intervalului QT. Pacientii cu disfunctie hepatica, afectare cardiaca preexistenta asociata cu prelungirea intervalului QT sau tulburari metabolice (hipomagneziemie, hipopotasemie) au predispozitie catre efectele adverse cardiace.
Cetirizina are o slaba penetrare in SNC, ceea ce implica o usoara sedare, evident mai putin semnificativa in comparatie cu compusul parental, hidroxizina. Nu se leaga de receptorii serotoninergici, dopaminergici sau alfaadrenergici din creier. Nu se metabolizeaza hepatic si se excreta renal nemodificata. Pare a avea o usoara activitate bronhodilatatoare asociata la proprietatile antiinflamatorii, fiind utilizat in studiul ETAC pentru intarzierea /oprirea evolutiei catre astm bronsic a copilului cu dermatita atopica.
Levocetirizina, enantiomerul activ al cetirizinei, este un antihistaminic potent si selectiv. Studiile de farmacodinamica efectuate pe voluntari sanatosi au demonstrat ca la jumatate de doza (5 mg) are efecte comparabile cu cetirizina, atat la nivelul nasului cat si al pielii. Se absoarbe rapid si datorita concentratiei plasmatice libere se leaga puternic de receptorii H1 histaminici (situati extracelular), determinand un debut rapid al actiunii si un efect puternic pe 24 de ore. Nu traverseaza bariera hematoencefalica si se elimina pedominent renal.
Loratadina este un antihistaminic inalt selectiv periferic. La adulti in rinita se utilizeaza 10 mg/24 de ore.
Desloratadina este un antihistaminic triciclic de 10-20
de ori mai potent decat loratadina, se absoarbe rapid din tractul
gastrointestinal si are timp de injumatatire prelungit.
Antihistaminicele topice
Din
acest grup este mentionata azelastina.
Azelastina spray nazal este deosebit de utila in rinita alergica
sezoniera. Este de 10 ori mai potenta comparativ cu clorfeniramina la
nivelul receptorilor H1. In asociere cu acest efect blocant, azelastina are
efect inhibitor asupra raspunsului inflamator celular si umoral,
prevenind eliberarea de leucotriene din mastocite si bazofile si
moduland activitatea eozinofilelor, neutrofilelor, macrofagelor si monocitelor.
Nu interactioneaza cu alte medicamente si poate fi utilizata
ca alternativa la antihistaminicele orale atunci cand suferinta este
strict localizata nazal.
In concluzie, antihistaminicele constituie un tratament eficient, de multe ori suficient, comod, relativ ieftin, cu buna toleranta clinica in rinita alergica, suferinta, care desi nu are un risc vital pentru pacient, ii poate afecta in mod semnificativ calitatea vietii.
Tratamentul rinitelor se mai face si cu alte clase de medicamente, uneori asociate cu antihistaminicele. Aceste clase sunt reprezentate de:
Medicatia decongestiva (a caror actiune prelungita cauzeaza congestie de rebound, atrofie de mucoasa nazala, epistaxis),
Corticosteroizi in special topici (corticosteroizii orali se administreaza in forme foarte severe, in exacerbarile formelor de rinita persisitenta severa sau asociata cu astmul cu evolutie severa; corticosteroizii reprezinta cea mai importanta clasa de medicamente cu rol antiinflamator.
Modificatorii de leucotriene, utilizati in rinitele asociate cu conjunctivite, astm, dermatita atopica, in forme usoare si moderate ca monoterapie sau ca medicatie asociata in formele severe. Antileucotrienele au efecte antiinflamatorii mai putin potente fata de corticosteroizi.
Stabilizatorii de membrana celulara topici, utili in special in rinitele copilului si gravidei; de notat ca au efect profilactic fiind recomandat a fi utilizati cu cel putin 2-3 saptamani inainte de debutul sezonului polenic.
Imunoterapia specifica de alergen si imunomodularea cu anticorpi monoclonali anti IgE reprezinta metode de control a evolutiei naturale a bolilor alergice prima fiind utilizata in special la copii cu rinite persisitente moderate si severe pentru a stopa evolutia catre astm ca si in rinitele asociate cu conjunctivite severe si cu astmul moderat.
Tratamentul chirurgical
al rinitelor
Este un tratament local sau loco-regional care se aplica numai
cazurilor bine selectate, indicatiile fiind reduse cat mai mult posibil. El va fi efectuat de asa maniera
incat sa conduca la realizarea in conditii optime a
urmatoarelor deziderate:
Procedurile cel mai
frecvent aplicate sunt: septoplastia, turbinoreductia, polipectomia,
chirurgia sinuzala, rezectia nervului vidian (discutabila).
Abordul chirurgical se
poate face clasic prin rinoscopie anterioara sau modern prin endoscopie
rino-sinuzala.
Instrumentarul folosit poate fi: "rece" (clasic: bisturiu, foarfeca,
etc.), eletrocauter, laser (cu CO2, diode, etc), radiofrecventa,
coblator.
Anestezia poate fi locala, loco-regionala sau generala.
Chirurgia laser a rinitelor alergice
Chirurgia nervului vidian
In 1959 Malcompson a demonstrat
existenta in cadrul rinitelor vasomotorii a unui stimul parasimpatic
foarte intens care ulterior a fost dovedit clinic de catre Golding-Wood.
Aceasta constatare a condus la dezvoltarea unor tehnici chirurgicale
pentru tratarea cazurilor de rinite cronice persistente rebele la tratamentele
conventionale. Initial s-a incercat sectionarea nervului pietros
mare, dar riscul paraliziei faciale era inacceptabil. In 1961 Golding-Wood a
popularizat neurectomia transantrala a nervului vidian care necesita
rezectia peretilor anterior si posterior ai sinusului maxilar cu
riscul de a leza continutul fosei pterigopalatine (artera maxilara,
nervul maxilar, nervii alveolari superiori, ganglionul sfeno-palatin). Nomura a
descris o tehnica de abord "transantral subperiostal" prin care riscurile
erau diminuate. Nervul vidian poate fi rezecat si pe cale transpalatala,
dar cu riscul aparitiei unor fistule oronazale sau orofaciale. Abordul
transetmoidal prezinta risc hemoragic (prin lezarea arterelor etmoidale)
si risc de tulburari vizuale.
Alte complicatii, independente de calea de abord, includ: diminuarea
tranzitorie a lacrimarii, congestia mucoasei in decubit dorsal
si tulburari senzitive (in special in teritoriul nervului
infraorbitar si a nervilor palatini descendenti).
Tendintele actuale sunt pentru abordul endoscopic transnazal urmat de
rezectia nervului prin vaporizare laser.
Chirurgia polipozei nazale
in cazul pacientilor cu simptomatologie usoara sau moderata tratamentul de prima intentie este reprezentat de cortico-terapia topica nazala.
la pacientii cu simptomatologie severa, steroizilor nazali li se asociaza cortico-terapie sistemica aplicata secvential pe perioade de scurta durata
fiecare pacient va fi revazut dupa prima luna de tratament. Daca rezultatul este satisfacator, cortico-terapia topica nazala va fi continuata. In caz contrar se va avea in vedere tratamentul chirurgical
tratamentul polipilor este determinat de caracterul acestora. Polipul izolat unilateral va fi investigat in mod obisnuit prin CT, biopsie sau alte mijloace si va fi tratat chirurgical ca prima intentie
calea de abord poate fi prin rinoscopie anterioara sau prin endoscopie nazala sau nazo-sinuzala
post-operator pacientii vor continua tratamentul cu cortico-steroizi topici
antibioticoterapia topica sau sistemica poate fi benefica in cazul asocierii polipozei cu rinosinuzite cronice infectioase.
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 2374
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
