Managementul unei hemoragii digestive superioare in urgenta

Managementul unei hemoragii digestive superioare in urgenta

Date generale

Hemoragia digestiva reprezinta o extravazare a sangelui la nivelul tubului digestiv, de la nivelul esofagului pana la anus, si constituie o urgenta medico-chirurgicala.

Hemoragia digestiva superioara (HDS) = hemoragie in segmentul digestiv situat deasupra unghiului Treitz.

In HDS exteriorizarea sangelui se poate face prin :

hematemeza - varsatura cu sange ce caracterizeaza HDS. Daca hemoragia este abundenta varsatura contine cheaguri si sange rosu. Daca hemoragia este lenta, hemoglobina va fi transformata in hematina (maronie)de catre acidul clorhidric iar varsatura capata aspectul tipic de "zat de cafea".

melena - reprezinta exteriorizarea sangelui prin defecatie. Scaunul are aspect de "pacura" (moale, neformat, negru, lucios). Acest aspect se datoreaza digestiei sangelui in tractul digestiv. Melena este tipica pentru HDS dar si o sangerare la nivelul intestinului subtire sau colonului drept poate avea aspect de melena ; pentru aparitia melenei este necesara existenta in tractul digestiv a aproximativ 100-200 ml sange. Dupa hemoragii severe, melena poate continua cateva zile - pana la evacuarea completa a sangelui dintractul digestiv - fara sa reprezinte neaparat continuarea hemoragiei.

hematochezie - reprezinta exteriorizare de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala. Este caracteristica hemoragiilor digestive inferioare dar poate fi si manifestarea unei HDS masive asociate cu tranzit accelerat.

Printre cauzele de HDS, cea mai frecventa ramane ulcerul duodenal, care, impreuna cu ulcerul gastric, reprezinta cauza a mai mult de jumatate din HDS. Alte cauze frecvente de HDS sunt gastrita difuza, varicele esofagiene, sindromul Mallory-Weiss si carcinomul gastric. Este de mentionat (pentru a sustine cele de mai sus) ca in cazul HDS la cirotici cunoscuti cu varice esofagiene, in peste 50 % din cazuri sursa sangerarii este ulcerul gastro-duodenal si nu varicele.

Prima suspiciune de HDS este ridicata de anamneza (aspectul varsaturii si/sau al scaunului, lipotimie, antecedente personale patologice, (auot)medicatie, etc.). Se impune diagnosticul diferential cu varsaturile alimentare, hemoptizia si sangerarile de origine dentara sau ORL si cautarea semnelor sugestive de HDS :

vomismente cu sange, miros de fier al secretiei

prezenta sangelui in lichidul de aspiratie gastrica

prezenta melenei (tuseu rectal - obligatoriu). Trebuie excluse falsele melene provocate de bismut, fier, carbune medicinal, alimente preparate cu sange, spanac, urzici, afine, etc.

Elemente de gravitate :

varsta, teren, tare asociate

adresabilitate tardiva la medic

volum de sange pierdut mai mare de 1 litru

repetarea episoadelor

tratament cu betablocante, anticoagulante

colaps, soc

detresa respiratorie acuta

tulburari de constienta : de la obnubilare pana la coma

convulsii

stop cardio-respirator

Importanta hemoragiei poate fi apreciata prin :

evaluarea cantitativa a vomismentelor

angoasa, agitatie sau prostratie, vertij, sete, transpiratii, paloare cutaneo-mucoasa

tahipnee

tahicardie, hipotensiune arteriala cu micsorarea diferentei dintre tensiunea sistolica si diastolica, vene colabate.

Clasificarea Orfanidi

Sonda gastrica

Montarea unei sonde gastrice:

gest simplu

permite aspiratia gastrica si evacuarea stomacului

este indicata in reanimarea prespitaliceasca, atat in scop diagnostic cat si terapeutic, preventiv si curativ

Indicatii:

hemoragie digestiva superioara si inferioara

intoxicatii medicamentoase

Material:

sonda cu 2 cai tip Salem cu repere de distanta

gel anestezic si / sau spray lubrifiant

seringa 50 / 60 ml cu  ambou cateter  (ambou mare)

comprese, benzi adezive

pungi de colectare

aspirator

laringoscop si pensa Magill

Pregatire:

explicarea manevrei la pacientul constient (pacientii care prezinta tulburari de constienta vor fi intubati in prealabil)

alegerea unei sonde de calibru potrivit (16 sau 18 CH)

masurarea cu sonda a distantei nas-ombilic (vezi figura)

lubrefierea sondei

anestezia locala a narinelor

verificarea aspiratorului

Aspectul foselor nazale inainte si dupa administrarea de oximetazolina (pe langa efectul de degajare a caii nazale oximetazolina are si rolul de a micsora riscul de sangerare din mucoasa nazala prin lezare mecanica deoarece provoaca vasoconstrictie locala la acest nivel).

A - cornetul nazal inferior

B - septul nazal

C - fosa nazala

Plasarea sondei :

introducerea intr-o narina, perpendicular pe planul fetei, progresia sondei facandu-se prudent de-a lungul cloazonului nazal

cand sonda ajunge in oro-faringe capul pacientului este flectat inainte (atentie la integritatea coloanei cervicale)

pacientul constient inghite si sonda este impinsa pe lungimea determinata in prealabil

Verificarea pozitionarii corecte a sondei :

prin refluxul lichidului gastric

auscultatie epigastrica a zgomotelor hidroaerice dupa insuflarea a 20-50 ml aer

Dupa verificare sonda este fixata printr-o banda adeziva.

Aspiratia se face prin:

conectare la o punga pozitionata decliv

aspiratie usoara cu presiune negativa de 20-30 cm apa

Supravegherea :

fixarii

umplerii pungii sau a rezervorului de colectare

permeabilitatii sondei

compensarea eventuala a pierderilor digestive importante

Complicatii :

angajarea sondei pe traiect submucos

pasaj traheal marcat prin accese de tuse si cianoza

varsaturi, aspiratie bronsica favorizata de atingerea cardiei

riscul de hemoragie digestive prin ruptura de varice esofagiene

bradicardie vagala la trecerea prin oro-faringe

De stiut :

daca sondajul este neproductiv :

o       verifica daca  priza de aer  este bine deschisa

o       mobilizarea prudenta a sondei

o       asigura-te ca sonda este in stomac

o       injectarea a 20 ml ser pentru verificarea permeabilitatii sondei

la un pacient inconstient intubarea orotraheala in prealabil este obligatorie

in cazul intubarii, pasajul esofagian al sondei gastrice este mai dificil, sonda gastrica avand tendinta de a urma traseull sondei de intubatie sau de a se incolaci in cavitatea bucala ; laringoscopia si ghidajul cu pensa Magill sunt atunci necesare

pasajul esofagian este usurat de dezumflarea temporara a balonasului sondei de intubatie

De evitat :

sondajul gastric in caz de ingestie de produsi caustici, spumante sau hidrocarburi

in caz de traumatism cranio-facial, o fractura etmoidala sau sfenoidala pot favoriza pasajul sondei in cutia craniana aceasta justificand sondajul pe gura

clamparea sondei

Sonda Sengstaken-Blakemore

se foloseste pentru hemostaza in caz de hemoragie digestiva superioara prin varice esofagiene

in asistenta medicala prespitaliceasca este indicata doar daca:

o       hemoragia este importanta si/sau persistenta (mai mult de 1000 ml sange in aspiratul digestiv)

o       tulburarile hemodinamice nu sunt stabilizate dupa umplere vasculara cu 1000 ml

Managementul HDS

Conduita de urmat :

Scopul tratamentului este restabilirea si mentinerea unei stari hemodinamice compatibile cu transportul pacientului si, in masura posibilitatilor, de control al sangerarii.

In toate cazurile (pe durata transportului pana la spital) :

oxigenoterapie pe masca

abord venos periferic cu ac 14-16 G ( minim o linie venoasa, ideal 2)

instalarea unei sonde gastrice tip Salem CH 18 si aspirare fina

masurare repetata a pulsului si tensiunii arteriale

monitorizare ECG, SpO₂

reumplere vasculara (la nevoie)

instalarea pantalonului anti-soc neumflat, in asteptare (daca exista)

La camera de garda (bolnav prezentat direct) :

cateterizarea a 1-2 vene (cateter venos / branula - 14-16 G) si prelevare de sange pentru :

o       grup sanguin

o       hemoglobina si hematocrit, hemograma ( indica initial deficitul real datorita: hemoconcentratiei, vasoconstrictiei si mobilizarii din depozite, pentru ca apoi sa scada din cauza hemodilutiei, chiar daca hemoragia s-a oprit )

o       coagulograma, trombocite ( pot decela o coagulopatie sau trombocitopenie )

o       determinare uree si creatinina ( poate aparea o hiperazotemie modesta - sub 1 g % - in primele 3-4 zile, prin resorbtia proteinelor sanguine din intestin ; pe de alta parte socul hemoragic indelungat poate duce la IRA cu oligurie, retentie azotata progresiva, acidoza si hiperkaliemie )

o       glicemie ( hiperglicemie in prezenta socului prin participarea mecanismelor suprarenaliene compensatorii )

o       bilirubina ( hiperbilirubinemie - in soc, prin hipoxie hepatocitara )

o       la cirotici putem gasi pancitopenie, hipoproteinemie, hiperamoniemie, cu valoare atat diagnostica cat si in aprecierea riscului operator si a prognosticului cazului

tuseu rectal ( pentru confirmarea eventuala a melenei )

reechilibrarea in hemoragiile grave*:

pozitionarea bolnavului in decubit dorsal, cu membrele inferioare usor ridicate (pozitie Trendelenburg)

monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator)

montarea unui cateter Swan-Ganz la bolnavii cardiaci

oxigenoterapie pe masca (6-8 litri/min)

sonda nazogastrica (subtire, plastic transparent) - are o mare importanta putand oferi informatii asupra sediului hemoragiei, continuarii sau nu a acesteia, e utila pentru evacuarea cheagului initial din stomac (sangele are efect emetizant, varsaturile repetate putand induce diselectrolitemii severe) si pentru spalarea stomacului cu solutii reci (efect hemostatic)

monitorizarea diurezei (pentru controlul functiei renale si cel mai fidel marker al resuscitarii volemice) - ideal, 1 ml / min

reechilibrare volemica - solutii cristaloide (Ringer, ser fiziologic, glucoza) sau coloidale de tip albumina (mai ales in contextul unei hipoalbuminemii); in general cu ajutorul solutiilor cristaloide se poate compensa o pierdere de pana la 1 l de sange fara a fi nevoie de transfuzii

transfuzii (sange si produse de sange) cu urmatoarele particularitati :

la hipertensivi se prefera masa eritrocitara pentru a evita supraincarcarea volemica

la pacientii cu IRA se prefera mentinerea hematocritului la 25 % iar la coronarieni peste 33 % pentru a evita ischemia

la cirotici se prefera sangele proaspat pentru amoniemia scazuta si aportul de factori de coagulare

la transfuzii masive se impun unele corectii :

alcalinizare cu THAM sau bicarbonat 1,4 %

administrare de calciu gluconic (1 g la 500 ml sange transfuzat)

tamponarea glucozei cu insulina

tonicardiace

* Manevrele descrise mai sus se efectueaza simultan

* Eficienta reechilibrarii volemice se poate face prin metode simple (mentinerea TA peste 100 mmHg, pulsul < 100 / min, urmarirea diurezei, monitorizarea Hb si Ht in dinamica prin determinari repetate)

corectarea coagularii (daca este cazul) - plasma proaspata congelata, masa trombocitara, vitamina K, calciu gluconic, etamsilat, etc.

administrarea de antiacide si inhibitori ai secretiei gastrice (inhibitori ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei protonice, sucralfat, prostaglandine E si A)

vasopresina opreste hemoragia in pana la 75 % din cazuri ; se poate administra intravenos 1-2 mg / 4 ore sau direct la locul sangerarii prin angiografie selectiva ; eficienta sa este de scurta durata in controlul hemoragiei iar la coronarieni trebuie folosita cu prudenta (eventual sub protectie cu nitroglicerina)

tamponament cu sonda Sengstaken-Blakemore - in hemoragia de cauza variceala ; controleaza hemoragia in aproximativ 80 % din cazuri ; pot apare unele complicatii :

o       ruptura de esofag (umflarea prea mult a balonasului esofagian)

o       ulceratie si necroza esofagiana - nu se lasa sonda mai mult de 48 ore

o       aspiratie traheala (sindrom Mendelsohn)

o       pneumonie, edem pulmonar acut

o       dureri precordiale, aritmii, stop cardiac

o       resangerare la scoaterea sodei (20-50 %)

endoscopie de urgenta cu viza diagnostica si terapeutica (hemostaza)

in cazul semnelor de detresa vitala ( sangerari abundente si incoercibile, detresa espiratorie acuta, coma profunda, insuficienta cardio-circulatorie ) - intubatie oro-traheala si ventilatie mecanica, transfer in sectia de terapie intensiva sau chirurgie.

Aproximativ 90 % din HDS se opresc sub tratament medical rezolvarea chirurgicala a bolii de fond facandu-se electiv ("la rece"). 10 % din cazuri necesita tratament chirurgical de urgenta.