NEOPLASMUL TIROIDIAN

NEOPLASMUL TIROIDIAN

Dr . MOLDOVAN

Am avut de examinat bolnavul K . E. in varsta de 62 de ani, de profesie mecanic -in prezent pensionar-, din mediul urban, care s-a internat in serviciul nostru in data de 11 I 1998, in urma cu 5 zile, prin transfer de la Clinica Endocrinologie, pentru :

-dispnee extrema, cu ortopnee si senzatie de sufocare,

-aparitia unei formatiuni tumorale in regiunea cervicala anterioara, voluminoasa,

-disfonie, voce bitonala,

-disfagie pentru solide si lichide, cu imposibilitatea alimentatiei,

-dureri retrosternale, sialoree, regurgitatii,

-astenie fizica si adinamie,

-scadere ponderala 4kg. in ultimele 2 saptamani.

DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE, retinem ca bolnavul provine dintr-o regiune cu carenta de iod, atat mama cat si doua surori suferind de gusa endemica.

DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE, retinem;

-bolile infecto-contagioase ale copilariei,

-cardiopatie ischemica cronica, diagnosticata in urma cu 15 ani, tratata cu Nitropector -3 tb/ zi, Aspacardin 3 tb/zi, Verapamil 2 tb/zi.

-amigdalectomizat in 1965.

-paralizia corzii vocale drepte post-amigdalectomie,

-mentionez ca bolavul este fumator-20 tigarete/ zi si consuma ocazional cafea si alcool.

DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM ca suferinta actuala dateaza aparent de 3 luni, cand a debutat in mod insidios, la un bolnav cu o distrofie endemica tireopata asimptomatica, cunoscuta de cca. 30 de ani, netratata, prin cresterea rapida in dimensiuni a gusii, aparitia durerilor retrosternale, cu caracter de presiune, cu iradiere in coloana vertebrala cervico-dorsala, cu debut postprandial precoce, indiferent de natura alimentelor, calmate de regurgitatii, insotite de sialoree. Concomitent, bolnavul constata aparitia disfoniei, a vocii bitonale si dificultatilor in respiratie cu dispnee inspiratorie, ortopnee, senzatie de corp strain in caile respiratorii superioare, tuse iritativa, crize de sufocare.

In perioada urmatoare, simptomele initiale au evoluat spre agravare, dispneea s-a agravat,, fiind insotita de ortopnee, tiraj subcostal, supraclavicular si cornaj, disfagia a devenit extrema, impiedicand bolnavul sa se alimenteze, iar disfonia a evoluat spre afonie. Cu aceste acuze, bolnavul se interneaza in Clinica Endocrinologie, unde se pune diagnosticul de gusa nodulara compresiva, se ridica suspiciunea unui neoplasm tiroidian, urmeaza un tratament de 2 saptamani cu L-tiroxina 50mg/zi, Nitropector 3tb/zi si Aspacardin 3tb/zi, evolutia fiind nefavorabila, motiv pentru care bolnavul se transfera in serviciul nostru.

La internare bolnavul se afla in stare generala alterata, dispneic, afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, cu mictiuni fiziologice, TA; 140/90 mmHg, puls 100/min.

In momentul examinarii, bolnav in stare generala ameliorata, in continuare dispneic, afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice, curba ponderala descrescatoare, somn agitat 3-4 ore pe noapte, TA140/90 mmHg, puls 90/min.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat spre o suferinta a glandei tiroide, motiv pentru care, la examenul obiectiv pe aparate si sisteme, voi specifica doar aspectele patologice intalnite si ma voi axa in special pe examenul glandei tiroide.

AM EXAMINAT UN BOLNAV normostenic avand 170 cm. si 75 kg., in ortopnee, pe marginea patului, cu participarea musculaturii respiratorii accesorii la miscarile respiratorii, avand un facies caracteristic cu exoftalmie bilaterala, insa fara semnele oculare ale hipertiroidiei; semnele Graefe, Stelwag I si II, Dalrimple, Moebius, Joffray, Jelinek-absente., cu subicter sclero-conjunctival, si prezenta semnelor de staza a marilor vase; facies congestionat, cianotic, cu sclere congestionate,, circulatie colaterala dezvoltata la nivelul regiunii cervicale anterioare si centurii scapulare, edem in pelerina.

Sindrom Claude-Bernard-Horner prezent pe partea stanga. Tegumente si fanere de aspect normal, fara semne de mixedem. Aparat respirator; bolnav ortopneic, cu torace emfizematos, avand diametrul antero-posterior mrit, si fosele supraclaviculare sterse, prezentand tiraj subcostal . Tahipnee superficiala-25 respiratii/min. Aparat cardio-vascular; suflu sistolic de ejectie la focarul aortic; sufluri sistolice la ambele carotide cu iradiere spre glanda tiroida. TA 140/90mmHg, puls 90/min. La examenul aparatelor digestiv si urogenital nu am constatat elemente patologice. La examenul SNC am retinut afonia si sindromul Claude-Bernard-Horner ; mioza, ptoza palpebrala si endoftalmie stanga.

Examenul local. La inspectia regiunii cervicale anterioare, paramedian drept, se constata prezenta unei formatiuni tumorale de 7/5 cm., ce se intinde de la linia mediana pana dincolo de marginea externa a sternocleidomastoidianului, mobila in sens cranio-caudal cu miscarile de deglutitie, cu tegumentele supraiacente destinse si pliurile cervicale sterse, cu circulatie colaterala superficiala dezvoltata, fara hiperemie tegumentara. Paramedian stang se constata prezenta unei formatiuni tumorale de 8/5 cm., cu caractere similare, cu exceptia mobilitatii la deglutitie-redusa.

Am constatat de asemenea prezenta jugularelor turgescente bilateral.

La palpare, paramedian drept se percepe o formatiune tumorala de 7/5/5 cm., de consistenta elastica, renitenta, mobila in sens cranio-caudal cu miscarile de deglutitie, avand o mobilitate redusa latero-laterala, fixa posterior la planurile profunde, neaderenta la tegumentele supraiacente, cu suprafata neteda si contur regulat, fara semne celsiene. Paramedian stang se palpeaza o formatiune tumorala de 8/5/5 cm., de consistenta ferma, avand suprafata neregulata, contur policiclic, cu mobilitate redusa la miscarile de deglutitie, fara mobilitate latero-laterala, fixata pe planurile profunde, neaderenta la tegumente, nedureroasa, fara semne celsiene. Palpatoric nu se deceleaza adenopatii de-a lungul sternocleidomastoidianului si in fosele supraclaviculare.

Auscultatoric se percep sufluri sistolice la ambele coronare cu iradiere la nivelul glandei tiroide.

Pe baza elementelor din anamneza, a examenului obiectiv si a examenului local m-am orientat catre o suferinta a glandei tiroide, catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm tiroidian, cu insuficienta respiratorie cronica, care mi se pare bine sustinut de:

-cresterea rapida in volum a unei guse eutiroidiene, necomplicate, cu o evolutie de cca. 30 de ani;

-modificarea consistentei gusei;

-prezenta dispneei extreme cu senzatie de sufocare, tiraj subcostal si cornaj;

-aparitia fenomenelor compresive de data recenta, rapid progresive: dispneea, disfonia-afonia, disfagia progresiva, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindromul de compresie al vaselor mari cu staza jugulara;

-absenta fenomenelor inflamatorii locale;

-absenta simptomelor si semnelor clinice de hipertiroidie: neuropsihice, cutanate, oculare sau hipotiroidie: neuropsihice, tegumentare (mixedem) .

Pentru precizarea diagnosticului pozitiv si pentru conturarea starii actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de:

I. Investigatii pentru economia generala a organismului:

1/ VSH: 41/65-crescut, poate pleda pentru o neoplazie;

2/ Hematocritul: 45 % si hemoglobina 13, 8 mg% (in limite normale) pentru evidentierea unei eventuale anemii;

3/ Numarul de leucocite : 6500/mmc (in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator si impreuna cu frotiul periferic pentru diagnosticul diferential cu hipertiroidiile (leucopenie, cu limfo si monocitoza) ;

4/ Glicemia 105 (la limita superioara a normalului), pentru depistarea unui diabet zaharat subclinic;

5/ Ureea: 25, 6 mg% si creatinina : 0, 85 mg% (in limite normale), pentru investigarea functiei renale, de asemenea si examenul sumar de urina : fara elemente patologice;

6/ Na : 144 mEg/l, K : 4, 9 mEg/l si ca : 2, 29 mEg/l (L . N . ), utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral;

7/ Proteinele de faza acuta : fibrinogenul : 580 mg% si PCR (+)

8/ Proteinemia ; 6, 8g% (L. N. ) si proteinograma (neefectuata) , pentru investigarea metabolismului protidic si pentru diagnosticul diferential cu tiroidita Hashimoto (gama globuline crescute) ;

9/ Fosfataza alcalina : 185 U/l (crescuta ) , poate pleda pentru o functie hepatica deficitara sau pentru prezenta metastazelor osoase;

10/ Examenul ECG arata : microvoltaj, un indice Sokolov-Lyon de 9 mm., un bloc de ramura dreapta si modificari de faza terminala (STT) , ce pledeaza pentru o cardiopatie ischemica cronica (CIC) ;

11/ Examenul ECO-cardiografic indica o hipertrofie a ventricolului stang, concentrica, neobstructiva;

12/ Radiografia toracica pe gol arata un bulb aortic derulat, un desen hilar mai accentuat si ar putea evidentia metastazele pulmonare si/sau osoase;

13/ Investigatiile de rutina preoperatorii: TS, TC, coagulograma-pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare si testul la iod (neefectuate ) ;

II. Examinari pentru diagnosticul pozitiv si diferential, grupate in : A) Examinari uzuale:

1/ Scintigrafia tiroidiana, indica o captare tiroidiana neuniforma si o arie tiroidiana marita;

2/ Radioiodocaptarea-RIC : 26/64/58, 5, arata o captare crescuta, o "aviditate "pentru iod, specifica pentru distrofia endemica tireopata -DET;

3/ Ecografia tiroidiana evidentiaza o glanda tiroida global marita, boselata, ce amprenteaza traheea anterior si lateral, cu structura neomogena. Plaje de tesut cu ecogenitate crescuta alterneaza cu zone fin delimitate hipoecogene, neomogene. In lobul stang, posterior, se evidentiaza o zona mai extinsa, hipoecogena de 1, 5 cm. diametru, cu aspect de necroza. Zona posterioara a tiroidei rau delimitata, cu extindere retrosternala. Lob drept de 6/3/5 cm., lobul stang de 5, 5/3, 5/5 cm., istmul de 1 cm. diametru.

4/ Metabolismul bazal (mi-ar fi fost util ), ca o investigatie adjuvanta, nespecifica, pentru diagnosticul diferential al hipo/hipertiroidiilor (V. N. +5 -> +15)

5/ Radiografia de coloana cervicala ce indica compresia pe trahee si eventualele calcifieri intraglandulare;

6/ Radiografia de sa turceasca pentru aprecierea glandei hipofize;

7/ Pasajul baritat evidentiaza un esofag cervical in portiunea imediat supra si subclaviculara deviat (tractionat) spre sta'anga, cu calibru redus si contur drept neregulat;

8/ Computer tomografia arata un proces expansiv cu punct de plecare din lobul stag tiroidian, unde se constata prezenta unei zone hipodense interpretata drept necroza tumorala si extensia procesului retrosternal pana la bifurcatia traheei;

9/ Reflexograma achiliana mi-ar fi fost de folos pentru diagnosticul diferential cu hipo/hipertiroidiile (V. N. : 280-320ms) ;

10/ Examenul fundului de ochi evidentiaza staza papilara secundara sindromului de compresie al vaselor gatului;

11/ Examenul ORL obiectivizeaza o paralizie recurentiala bilaterala in adductie, spatiul glotic fiind redus la 3-4 mm. si recomanda traheostomia;

12/ Probele respiratorii utile in cazul unei eventuale sternotomii sau chiar toracotomii pentru limfadenectomie mediastinala;

13/ Colesterolemia : 175mg% si trigliceridele : 85 mg%, ca examinari complementare in diagnosticul diferential cu hipo/hipertiroidiile (crescute in hipotiroidii) ;

14/ Punctiile biopsie cu ac gros si cu ac subtire, urmate de EHP, dau o rata de doar 5-10% rezultate fals negative. Combinarea lor cu analiza cantitativa a AND-ului nuclear le creste foarte mult sensibilitatea si specificitatea;

15/ IDR Cassoni pentru diagnosticul diferential cu chistul hidatic tiroidian;

16/ IDR tuberculina si BK din sputa pentru diagnosticul diferential cu tiroidita TBC si de Quervain;

17/ RBW si VDRL pentru diferentierea de tiroidita luetica;

B. Examinari speciale: (mi-ar fi fost utile)

1/ Determinarea iodului legat de proteine; PBI: <4 gama in hipo, > 8 gama in hipertiroidii, pentru diagnosticul diferential cu aceste afectiuni;

2/ Dozarea hormonilor tiroidieni circulanti fractiunile totala si libera: TT3 0, 9-2mcg/ml, TT4

45-130mcg/ml, FT3 3, 5-8, 5pcg/ml si FT4 10-25pcg/ml-avand acelasi scop;

3/ Determinarea TSH (VN: 0, 6-4, 5mU/l) , crescut in hipotiroidii prin feed-back;

4/ Izolarea anticorpilor antitiroidieni:

LATstimulatori si inhibitori, TSI si EPF, care apar in Basedow;

Antimembranari, microsomali si nucleari, din tiroidita Hashimoto;

Antitiroidieni din tiroidita de Quervain;

5/ Supresia hormonala cu T3 si T4, timp de 3-4 luni are dezavantajul de a intarzia instituirea tratamentului curativ in caz de neoplasm;

6/ Dozarea RIA a tireoglobulinei este o metoda moderna de urmarire a bolnavilor operati, fiind un marker pentru recidiva si metastaze;

7/ Termo si limfografia tiroidiana, azi putin utilizate;

8/ Biopsia extemporanee, avand o specificitate de 95%;

10/ Dozarea calcitoninei, in cc medular, cresterea sa postoperatorie fiind un marker de recidiva sau metastaza; Se utilizeaza trei teste de provocare : cu calciu, cu pentagastrina si cu alcool;

11/ Determinarea CEA, utila in urmarirea bolnavilor cu cc medular, avand o sensibilitate mai mare decat a calcitoninei;

12/ RMN-metoda putin disponibila

In cele din urma, datele anamnestice (bolnav cu o gusa endemica cunoscuta de 30 de ani, asimptomatica, constata brusc cresterea rapida in volum a gusei, precum si aparitia si progresia rapida a fenomenelor de insuficienta respiratorie: dispnee, ortopnee, senzatie de sufocare, a disfoniei, afoniei, disfagiei), a examenului obiectiv pe aparate si sisteme si a examenului local (glanda tiroida mult crescuta in volum, ce depaseste marginea posterioara a sternocleidomastoidianului, putin mobila cu deglutitia, fixata profund, de consistensa dura, cu fenomene de insuficienta respiratorie: ortopnee, tiraj subcostal si cornaj, a celor de compresie a plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H stang si a vaselor mari: congestie faciala si sclerala, circulatie colaterala superficiala dezvoltata si edem in pelerina) si explorarile complementare ( in special ECO, CT ce evidentiaza un proces expansiv cu punct de plecare lobul stang tiroidian, cu extindere mediastinala pana la bifurcatia traheei, aspect rau delimitat al zonei posterioare tiroidiene si a examenului ORL ce obiectivizeaza o paralizie recurentiala bilaterala ce determina fenomenele de insuficienta respiratorie), ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:

1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gusa multinodulara, stadiul T4-tumora de orice dimensiuni care a depasit capsula tiroidiana, N1b-semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral, ai liniei mediane sau mediastinali, Mx;

2/ Insuficienta respiratorie cronica prin paralizie recurentiala bilaterala;

3/ CIC, Hipertrofie ventriculara stanga, bloc de ramura dreapta;

4/ Paralizie de plex simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut, nu mi se pare lipsita de interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential, si anume:

A. Cu alte afectiuni tiroidiene:

1/ Gusa nodulara plonjanta retrosternal: poate da fenomene compresive, insa evolutia este lenta, cronica, nu creste rapid, examinarile: scintigrafia, ECO, CT si EHP stabilesc diagnosticul;

2/ Boala Basedow: se exclude prin absenta fenomenelor clinice ale hipertiroidiei, pe baza dozarilor hormonale, dozarile de anticorpi LATS si LATP, RIC, scintigrafie si EHP;

3/ Adenomul toxic tiroidian Plumer se exclude prin anamneza, examen clinic, scintigrafie-nodul hipercaptant, CT, EHP;

4/ Hipertiroidismul artificial-iod Basedow cauzat de un supradozaj de preparate tiroidiene -se exclude prin anamneza, examen obiectiv, dozari hormonale si EHP;

5/ Tiroidita acuta se caracterizeaza prin fenomene inflamatorii locale si generale, RIC scazuta, iodemie crescuta, PBI crescut;

6/ Tiroidita de Quervain se exclude pe baza RIC scazut si EHP;

7/ Tiroidita limfomatoasa Hashimoto se caracterizeaza clinic prin hipotiroidie, iar paraclinic printr-o crestere a gama-globulinelor, diagnosticul fiind transat de EHP;

8/ Tiroidita lemnoasa Riedel este caracterizata de duritatea lemnoasa a tiroidei, de fenomenele de hipotiroidie, EHP punand diagnosticul;

9/ Tiroidita TBC se exclude pe baza absentei semnelor de impregnatie bacilara, a IDRT, BK si EHP;

10/ Tiroidita luetica pe baza RBW, VDRL, prezentei gomei si EHP;

11/ Chistul hidatic tiroidian prin IDR Cassoni, punctie, EHP;

12/ Metastazele tiroidiene provenite din neoplazii pulmonare, renale sau de la un melanom malign, se exclud pe baza examenului clinic, radiologic, CT si EHP;

B. Alte formatiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare : lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste branhiale, se exclud din examenul local si EHP;

C, Alte cauze de dispnee si disfonie:

1/ Neoplasmul de hipofaringe si laringe se exclude din anamneza, examenul clinic, ORL si CT;

2/ Corpii straini din caile respiratorii superioare, se elimina din anamneza;

D. Alte cauze de sindrom esofagian: neoplasmul esofagian, diverticulii esofagieni, acalazia cardiei si alte afectiuni esofagiene benigne se exclud pe baza anamnezei si Ba pasaj;

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de:

1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gusa multinodulara, stadiul T4 N1b Mx;

2/ Insuficienta respiratorie cronica prin paralizie bilaterala recurentiala;

3/ CIC, HVS, BRD;

4/ Paralizia plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

Evolutia cazului: I. fara tratament, evolutia este spre agravare si complicatii:

A, Locale -insuficienta respiratorie progresiva cu stop respirator;

paralizia corzilor vocale cu refluxul alimentelor in caile respiratorii si aparitia sindromului Mendelson;

disfagia progresiva cu imposibilitatea alimentatiei;

hemoragia, necroza si suprainfectia tumorii;

eroziunea vaselor mari cu aparitia hemoragiilor cataclismice;

leziunile nervilor cranieni;

B. La distanta: -metastaze ganglionare ;

-metastaze pulmonare, osoase;

-casexie neoplazica si deces.

II. Cu tratament:: tratamentul cancerului tiroidian este complet, complex si stadial si cuprinde : interventia CHIRURGICALA, radioterapia metabolica cu iod radioactiv, cobaltoterapia, hormonoterapia si chimioterapia. Consider ca bolnavul poate beneficia de tratament medical:

-regim igieno-dietetic;

-tratamentul insuficientei respiratorii cu oxigen pe masca si Miofilin 3tb/zi;

-tratament sedativ cu fenobarbital 3 tb/ zi;

-vitaminoterapie: B1, 6, 12, C si A;

-toaleta locala cu apa si sapun.

Cazul este de indicatie CHIRURGICALA, tratamentul medical intrand in discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie, adjuvant si substitutiv. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa asigure scoaterea bolnavului din zona de risc vital si sa aduca ameliorarea.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta amanata.

Riscul operator este de 4 pe scara Adriani-Moore (bolav tarat, operatie mare) .

Momentul operator este optim, bolnavul fiind in stare generala relativ buna, sedat, stabil hemodinamic si respirator, avand constantele biologice in limite normale.

INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPUSA ESTE : Tiroidectomia totala bilaterala cu limfadenectomie cervicala, EHP extemporaneu si traheotomie joasa.

Preanestezia, consta in administrarea cu 30 de minute inaintea interventiei chirurgicale, a unei fiole de Atropina si fiole de Mialgin. Bolnavul nu va consuma alimente si lichide in dimineata interventiei.

Anestezia propusa este anestezia generala prin IOT-neuroleptanalgezia, ce confera un comfort operator maxim, find putin toxica pentru bolnav, asigura o oxigenare ideala , controlul functiilor vitale si nu modifica planurile anatomice. Accidentele si dezavantejele anesteziei :

imposibilitatea intubatiei, intubatia unei singure bronsii, intubatia esofagului ;

lezarea buzelor, dintilor si corzilor vocale; aspiratia continutului gastric in caile respiratorii cu aparitia sindromului Mendelson, necesita recunoastere, lavaj abundent cu solutii alcaline, aspirare cu bronhoscopul,, antibioterapie si doze mari de hidrocortizon hemisuccinat.

IMA necesita recunoastere si tratament de urgenta;

Stopul cardio-respirator impune resuscitare.

-dezavantajul de a nu permite controlul integritatii laringienilor recurenti nu are valoare in cazul de fata.

Instrumentarul -comun, tava pentru interventiile mari, avand pense hemostatice fine, pense tari, departatoare cu dinti si Frabeuf, agrafe Michel si pensa de pus agrafe, disectoare boante, trusa de traheotomie, sternotom.

Dispozitivul operator-bolnav in decubit dorsal cu extremitatea cefalica in hiperextensie, regiunea cervicala anterioara fiind bine expusa gratie unui suport comod plasat intre umeri si cap. Membrele superioare in abductie, sprijinite pe suporturi avand montate o linie venoasa si mansonul tensiometrului. Echipa operatorie: operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul I in fata operatorului si ajutorul II la capul bolnavului.

Obiectivele interventiei chirurgicale sunt:

-indepartarea completa a masei tumorale tiroidiene si extratiroidiene, si a tesutului tiroidian aparent sanatos, cu conservarea pe cat posibil a paratiroidelor si a celor doi laringieni recurenti;

-disectia ganglionilor limfatici cervicali;

-incizia traheei, in portiunea sa cervicala inferioara in scopul de a restabili patrunderea normala a aerului in caile respiratorii.

Tehnica operatorie. Incizie arcuata Kocher in regiunea cervicala anterioara, cu extremitatile atingand marginea posterioara a sternocleidomastoidianului si punctul cel mai decliv la 1, 5 cm. deasupra furculitei sternale, prelungita in forma de "U" pana la mastoide, ce intereseaza pielea, tesutul celular subcutanat si platisma. Prepararea lamboului cutaneomuscular cranial pana aproape de mandibula,, anterior pana la linia mediana, posterior pana la marginea anterioara a trapezului si caudal pana la furculita sternala. Ligatura venelor jugulare anterioare si fixarea lambourilor cu fire tractoare. Se prefera disectia limfonodulilor jugulocarotidieni ca prim timp al exerezei, deoarece disectia pachetului vascular simplifica mult lobectomia homolaterala. Se practca incizia fasciei cervicale superficiale ce acopera muschiul SCM, sub care bombeaza masale ganglionare. Se sectioneaza SCM. si se basculeaza medial si anterior, patrunderea in loja tiroidiana stanga necesitand insa si sectionarea omohioidianului. Prelevarea de piese pentru EHP extemporaneu: de pe suprafata tumorii, muschii subhioidieni si limfonodulii hipertrofiati . Daca rezultatul EHP-E indica un proces malign se continua disectia limfonodulilor si a marilor vase urmand o directie de sus in jos si dinapoi inainte. Daca exista aderente intre adenopatii si vena jugulara interna (VJI), aceasta se va izola, ligatura si rezeca. In schimb, prinderea arterei este un semn cert de inoperabilitate si operatia se va opri in acest punct. Prinderea nervului laringian recurent in tumoare sau intre adenopatii, impune sacrificarea acestuia. Daca trunchiurile arteriale sunt indemne, se va trece la lobectomia totala stanga. Sectionarea rafeului muschilor subhioidieni si rezectia lor daca sunt aderenti la tumora; indepartarea SCM. stang permite un acces larg asupra lojei tiroidiene stangi. Se abordeaza extremitatea laterala a lobului stang, se sectioneaza intre ligaturi pedicolul tiroidian mijlociu, permitand astfel luxarea lobului spre linia mediana. Se identifica, ligatureaza si sectioneaza apoi pedicolul, tiroidian inferior si superior, conservand pe cat posibil laringianul recurent stang si cel putin una din glandele paratiroide. Vom proceda similar cu lobul tiroidian drept si cu piramida Lalouette. Lavajul insistent cu ser fiziologic caldut si cu citostatice al campului operator. Drenajul lojelor tiroidiene. in continuare se identifica cartilajele traheale 4 si 5, se patrunde cu bisturiul sub cartilajul 5 si se sectioneaza inelele 5 si 4, strict median, . traheea fiind imobilizata intre police si index sau prin trecerea cate unui fir de ata de fiecare parte a inelului 5. Se excizeaza apoi o mica rondela pe fata anterioara a acestor cartilaje, manevra ce faciliteaza patrunderea si mentinerea canulei. Introducerea sondei SJOBERG, umflarea balonasului si fixarea canulei in jurul gatului cu o banda de tifon. Se aspira secretiile din trahee cu o sonda introdusa prin canula. Agrafa Michel la piele, pansament steril si plasarea unei comprese umectate in ser fiziologic in fata orificiului pentru incalzirea si umezirea aerului.

Variante tehnice: A. Variante ale caii de acces: -practicarea sternotomiei si chiar toracotomiei pentru limfadenectomie mediastinala, sunt indicate doar atunci cand avem certitudinea ca s-au indepartat in intregime tumora si limfonodulii cervicali;

B. Variante de extindere a exerezei:

-in cc inoperabile ce invadeaza artera carotida si/sau organele invecinate, operatia se va limita la traheotomie si biopsie, urmand ca postoperator bolnavul sa urmeze cobaltoterapie cu supravietuiri la 5 ani de 10%;

-Limfomul tiroidian impune biopsie, traheotomie, cobaltoterapie, asociata cu citostatice;

-tehnicile supraradicale mergand pana la laringo-traheo-esofagectomie, astazi abandonate;

-in cazul in care EHP-E indica un proces benign, se va practica tiroidectomie subtotala sau totala bilaterala si traheotomie.

Incidente si accidente intraoperatorii:

1/ Embolia gazoasa prin leziunea unei vene de calibru important, necesita ligatura vasului si reanimare;

2/ Hemoragia venoasa din trunchiurile mijlocii: jugulara anterioara, tr. tireo-linguo-facial, impune hemostaza;

3/ Deraparea ligaturii de pe pediculii tiroidieni cu hemoragie masiva, necesita reperarea sursei si hemostaza;

4/ Lezarea recurentilor prin elongare, strivire, ligatura;

5/ Pneumotoracele aparut dupa indepartarea gusei retrosternale, impune drenaj pleural;

6/ Perforarea esofagului si traheei, necesita recunoastere si sutura;

7/ IMA, Stopul C-R, sincopa, necesita masuri specifice de reanimare ;

8/ Incizia incorecta a cartilajelor tiroidiene;

9/ Accentuarea asfixiei prin patrunderea sangelui in trahee se evita prin hemostaza ingrijita si aspiratie ;

10/ Emfizemul subcutanat provocat de iesirea aerului pe langa sonda se previne prin umflarea corecta a balonasului;

11/Lezarea corzilor vocale in timpul traheotomiei;

Ingrijirile postoperatorii vizeaza:

-transportul atent, asezarea bolnavului in pat in pozitia Fowler;

-oxigenoterapia pe masca;

-monitorizarea cardiorespiratorie;

-reechilibrare volemica, electrolitica si acido-bazica;

-combaterea durerii;

-supravegherea trezirii din narcoza;

-reluarea precoce si treptata a alimentatiei orale;

-mobilizarea precoce, tapotaj;

-schimbarea pansamentului zilnic, suprimarea tuburilor de dren in functie de secretie, in general in ziua 2-a, si scoaterea agrafelor dupa 3-4 zile;

-ingrijirea canulei de intubatie: aspirarea secretiilor, asigurarea unei atmosfere umede si calde, curatarea periodica a canulei;

Complicatii postoperatorii immediate. A. Locale:

1/ Hemoragia prin deraparea unei ligaturi, necesita reinterventia si hemostaza;

2/ Hematomul compresiv impune indepartarea tuburilor de dren, evacuare si hemostaza;

3/ Seromul plagii, necesita evacuare;

B. Generale:

1/ IMA, Stop C-R-resuscitare, reanimare;

2/ Accidentele tromboembolice, trebuiesc recunoscute precoce, necesitand masuri energice de reanimare si anticoagulare;

3/ Bronhopneumonia de aspiratie, necesita lavaj cu alcaline, aspiratie cu bronhoscopul, antibioterapie si HHC in doze mari;

4/ Laringospasmul prin insuficienta paratiroidiana impune administrarea de calciu gluconic;

Complicatii precoce. A. Locale :

1/ Edemul lambourilor cutanate, necesita aplicarea locala de comprese umede calde sau reci, explicand bolnavului ca aceste fenomene cedeaza spontan;

2/ Supuratia plagii, necesita toaleta locala si antibioterapie;

B. Generale:

1/ Bronhopneumonia de staza se evita prin mobilizare precoce, tapotaj, odata aparuta necesitand antibioterapie si fluidificante ale sputei;

2/ Hipoparatiroidismul postoperator, necesita administrarea de Vit D2, D3, Ca, regim bogat in Ca;

Complicatii tardive. A. Locale:

1/ Granulomul de fir, cicatricea vicioasa, inestetica, dureroasa, cheloida, dureroasa;

2/ Aderarea lambourilor cutanate la trahee cu jena la deglutitie;

3/ Stenozele traheale / laringiene posttraheostomie, pot necesita reinterventii pentru corectia lumenului;

4/ Recidiva tumorala locala, necesita cobaltoterapie, chimioterapie cu ADRIAMICIN, iod 131;

B. Generale :

1/Hipotiroidia necesita un tratament substitutiv cu L-tiroxina 25 mcg/spt, Tiroida 1-5 ori 45mg/zi, 5zile /sapt.

2/ Hipoparatiroidismul, cu osteoporoza progresiva si deformatii osoase se combate prin administrarea de Vit D si Ca;

3/ Metastazele la distanta: pulmonare, osoase, necesita tratament cu iod 131 pentru metastazele ce capteaza iodul si cobaltoterapia, pentru cele necaptante, uneori cu rezultate spectaculoase;

Bolnavul va fi externat in ziua 7-8 postop. cu urmatoarele recomandari:

*Tratament adjuvant postoperator astfel:

1/ Terapia cu I 131, la 6 saptamani postoperator, dupa o prealabila oprire a tratamentului substitutiv cu 4 sapt. pentru T4 si minimum 2 saptamani pentru T3 sau chiar inainte de inceperea tratamentului substitutiv;

2/ Cobaltoterapia timp de 5-6 saptamani, 5 sedinte pe sapt. a cate 2 Gy. Daca exista tesut tiroidian restant se poate administra o doza de 5-10 Gy (ori 100 = Razi) ;

3/ Hormonoterapia, avand un dublu scop-franarea secretiei hipofizare a TSH, necesitand doze de 200-250mcg Tiroxina si de substitutie, de dorit sa se inceapa doar dupa tratamentul cu I 131;

4/ Chimioterapia, in cancere ce nu beneficiaza de terapia cu iod 131 si in cancere diseminate, preparatul de electie fiind Adriamicina 60-75 mg/mp, o doza la 3 sapt, pana apar fenomenele de toxicitate;

*Dispensarizarea bolnavului:

-saptamanal in timpul radioterapiei;

-trimestrial, timp de 2 ani;

-semestrial peste 2 ani;

-anual apoi;

si consta din : examen clinic general si local, Rtg.toracica pentru decelarea eventualelor metastaze pulmonare; radiografii si scintigrafia scheletala (anual in primii 5 ani apoi bianual), examenul ORL, dozarea T4, T3, TSH ;

Prognosticul cazului este: -imediat-favorabil, iar indepartat: vital, anatomic si functional rezervat, supravietuirea la 10 ani fiind in medie de 10 %.

Particularitatea cazului: este vorba despre un bolnav cu un neoplasm tiroidian avansat, cu fenomene compresive, grefat pe o gusa polinodulara, eutiroidiana, asimptomatica, cu o evolutie de 30 de ani.

S-a intervenit chirurgical in data de l6.01.1998, diagnosticul intraoperator fiind de gusa polinodulara, plonjanta retrosternal, compresiva, diagnostic confirmat de EHP extemporaneu, practicandu-se tiroidectomie totala bilaterala.