NEOPLAZIA

1. Notiuni introductive

1.1. Definitie.

Neoplazia defineste proliferarea autonoma a celulelor fara raspuns la mecanismul de control normal care guverneaza cresterea, proliferarea persistand si dupa oprirea stimulului care a determinat-o (deci nu are ca tinta invadarea gazdei).

Denumirea este inca utilizata pentru cancere de catre clinicieni, mireni, etc.

1.2. Nomenclatura

tumori sau umflare (datorita inflamatiei initiale);

oncos sau tumora in limba greaca;

cancer sau "crab" in limba latina datorita cresterii si aderentei oriunde in tesutul agresat;

"OMA" sau tumora benigna.

1.3. Clasificarea tumorilor se realizeaza dupa criterii morfologice:

structura macroscopica: orice tumora (benigna sau maligna) are doua componente : neoplasia celulelor sau a parenchimului si a tesutului conjunctiv vascular sau a stromei;

histogeneza: evidentierea tesuturilor din care provine tumora;

comportamentul biologic (tumori benigne sau maligne) avand rolul de a permite diagnosticul exact al tumorii, inflamatiile privind diagnosticul si eventual date privind terapia.

1. Tumorile benigne cresc lent, expansiv (comprima tesutul vecin); in general sunt bine incapsulate; dau complicatii locale (tumorile benigne uterine comprima circulatia din jur; hemoragii produse de tumori benigne ale tubului digestiv sau ale tubului urinar) sau prin hipersecretie (tumori benigne ale glandelor endocrine: STH. tiroxina, calcitonina, ACTH) dupa exereza nu mai recidiveaza; au prognostic bun, nu invadeaza tesuturile locale si nu se imprastie in alte tesuturi. Microscopic sunt formate din celule mture, foarte asemanatoare cu tesutul de origine, structura nucleiilor (cromatina, nucleol) se deosebeste putin sau deloc de structura nucleilor celulelor tesuturilor din care provine tumoarea benigna.

1.5. Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza pot disemina in alte tesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice si vaselor sanguine; dau complicatii: anemie (feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale); malnutritie (cancer cap si gat; postradioterapie; chimioterapie); pierderea functiei (invazia tumorii cu distrugerea tesutului normal); sindromul paraneoplazie (productie cetotica de hormoni: ACTH + ADH in cancere pulmonare, cu sindrom Cushing); hipercoagulabilitate cu acuze comleze la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de tesutul tumoral; infectie.

talia-  celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine

pot apare celule monstruase (de 5 - 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante (de 75-100 ori mai mari decat o celula normala);

forma: globulara cu frecvente pseudopode;

modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea de 1/3

modificari nucleare: cresc dimensiunile nucleare; anizocarie (inegalitati de talie nucleara); forme nucleare anormale (pleomorfism nuclear); nucleolii cresc in dimensiuni si numar; modificari in numarul cromozomilor si a continutului de AND;

modificari citoplasmice: polimorfism celular (modificari de forma); policromazie (colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine;

mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de "trefla", "carou", "stea" cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate) celulele maligne sunt aneuploide (a un numar anormal de cromozomi);

invazivitate si metastazare - apar datorita a trei modificari:

celule tumorale maligne emit pseudopode;

celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact

celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.

Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva:

prin contiguitate-  de la un organ la altul;

prin insamnatari tumorale pe seroase;

limfatice - apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei limfatice (au pereti vasculari discontinui);

sanguina - mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta cale; sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau lacune vasculare;

tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare:

- in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi;

in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame;

in creier: cancere pulmonare;

organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt:

splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime litice

cordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice).

1.6. Epidemiologie

In lume, proportia cancerelor este putin semnificativa deoarece in tarile nedezvoltate, malnutritia si infectiile parazitare sunt mai frecvent cauza de deces; in tarile dezvoltate, cancerul reprezinta a II a cauza de deces (20% din decese), bolile cardiace fiind pe primul loc (38% din cazuri).

Factorii de risc in cresterea incidentei cancerelor sunt: varsta, dieta, mediul inconjurator si genetica.

1.6.1. Varsta

Cu cat populatia creste in varsta, carcinogenele isi exercita mai multe efecte; oricum, apararea imunologica este diminuata fata de a tinerilor. Cancerele pot sa apara la orice varsta; pot fi congenitale - intre 1 si 14 ani, cancerele reprezinta a doua cauza de deces, dupa morti accidentale.

1.6.2. Dieta

a)      diferenta geografica in rata cancerului reflecta partial deficienta dietei:

afumarea mancarii produce carcinogeni chimici; in Japonia populatia care consuma peste afumat este populatia din teritoriile inghetate, are o rata crescuta a cancerului de esofag;

o alimentatie bogata in fibre si saraca in grasime animale si glucide scade cancerul corlorectal; africanii din triburile Bantu nu au cancer colorectal;

japonezii care traiesc in Japonia au o rata de doua ori mai mare de bolnavi de cancer gastric fata de japonezii nitrati in Hawai si care au adoptat o dieta vestica; totusi, rata cancerului gastric este mai mare decat la nejaponezii din acelasi loc.

b)          efectele bauturilor alcoolice sunt carcinogene cand sunt consumate frecvent si excesiv pentru lungi perioade; alcoolul etilic poate potenta efectul altor substante din bauturi si poate creste absorbtia carcinogenelor (whisky vechi se facea din malt afumat); in combinatie cu tutunul, efectele sunt mai pronuntate pe mucoasa esofagiana, faringiana sau a cavitatii orale; efectul alcoolului este constatat in special pe celulele ficatului - cancerele primitive multiple apar de doua ori mai frecvent prin cirotici sau noncirotici.

1.6.3. Mediul inconjurator influenteaza aparitia cancerelor prin poluarea chimica (industrializare), radiatii asociate cu infectii, malnutritie, etc.

in asezarile urbane cu poluare a aerului si a apei (comparativ cu mediul rural) creste mai ales frecventa cancerului pulmonar;

fumatorii au cancer pulmonar, al cavitatii bucale, faringelui, laringelui sau vezicii urinare mai frecvent decat nefumatorii;

muncitorii expusi la agenti de tipul asbestului, clorurii de vinil, dezvolta cancere mai frecvent ca cei neexpusi;

activitatea sexuala: carcinogenele posibile sau cocarcinogenele pot sa fie transmise venerian; la nivelul colului uterin apare o asociere inalta cu tumorile maligne ale infectiilor cu HPV (human papilloma virus).

1.6. Factorii genetici

Exista unele familii cu predispozitie pentru cancere (ereditar): anomaliile crcomozomiale neereditare cresc de asemenea riscul de aparitie a unor cancere

observatiile clinice - evidentiaza baza mendeliana a transmiterii malignitatilor (xeroderma pigmentosum, polipoza familiala a colonului, sindromul neoplaziei multiple endocrine), mai fiecvent gasite la varsta inaintata.

copii cu boli imunitare primare au o rata foarte inalta a malignitatii limfoide; copii cu boala Down au o crestere a incidentei a leucemici acute de pana la 30 de ori.

translocatia cromozomilor 8 si 14 este asociata cu limfom Burkitt.

1.7. Mecanismele carcinogenezei

Sunt complexe, desfasurate in timp; punctul de pornire este intr-o singura celula (inca este necunoscut modul de transformare sub actiunea factorilor epidemiologici sau nu), cancerul fiind considerat boala monoclonala. Se iau in discutie: rolul instabilitatii genetice, rolul carcinogenelor, rolul virusilor, rolul factorilor endogeni.

1.7.1. Instabilitatea genetica este definita de:

- transformarea initiala: se considera ca exista unele organisme "status neoplazic" in care celulele neoplazice care apar sunt fie distruse de mecanisme metabolice sau imune, fie se poate selecta o linie celulara preponderenta de celule neoplazice care se va transforma in subpopulatie predominanta; in timp :se ajunge la multiplicarea celulelor anormale ce pot castiga proprietati carcinogene.

- rolul subsecventelor: fenotipul cancerului insusi este instabil cu eventuala heterogenitate clonala manifestata morfologic sau biochimic. Celulele canceroase au evolutie clonala cu selectia celor mai agresive, rapide in multiplicare si invazive clone, de obicei cu aparitia de subclone salbatice, rezistente la toate metodele terapeutice si eventual letale;

- ipotezele mutatiilor: porneste de la ideea ca toti carcinogenii (substante chimice, radiatii, virusi ) sunt malign; ADN modificat (xeroderma pigmentosum) creste riscul mutagen si demonstreaza ca neoplazia este boala clonala.

1.7.2. Rolul carcinogenelor este demonstrat prin interactiunea cu ADN. Neoplazia, experimental are minim doua stadii:

- agresiunea primara - initierea - alterarea a smucturii ADN, mutagenica;

- asocierea de favorizatori (promotori) care stimuleaza replicarea celulelor neoplazice (acestia nu sunt carcinogeni, ei actionand dupa initierea cancerului). Doi sau mai multi initiatori pot actiona in combinatie inducand carcinogeneza

1.7.3. Rolul virusilor Acestia sunt blocanti ai materialului genetic atat ADN cat si ARN; odata patrunsi intracelular, pot modifica informatia genetica.

retrovirusii: sunt virusi ARN care prin replicare formeaza AND proviral care se integreaza in ADN-ul gazdei; transmitand informatie genetica modificata la celulcle urmase; aceste secvente nu nucleotidice 'oncogene virale (-v-oncs)' induc transformarea maligna experimental si sunt in stadiul de a produce cancerele (HIV)

oncogenele -confera o crestere avantajoasa a celulelor tumorale.Diferite oncogene:

a) au functii diferite: factorul de crestere derivat plachetar (PDGF= platele derived growth factor) este codat prin sis; un receptor al factorilor de crestere epidermici este codat "c-erb-B₂" sau genele care se impiedica in transmiterea semnalelor de la receptori sunt 'ras-oncs';

b) apar interrelationate: stimularea celulelor tumorale cu PDGF conduce la stimularea expresiei altor oncogene "myc" sau "fos".

- genele supresoare tumorale sunt evidentiate prin pierderea sau deletia lor cu favorizarea cresterii tumorale: experimental s-au adaugat gene de retinoblaston in culturi de celule de osteosarcom sau retinoblastom determinand inhibarea multiplicarii tumorale: asocierea de gene P53 in culturi de celule de cancere de san au supresat cresterea; mutatiile P53 au fost identificate in mai multe feluri de celule tumorale, permitand cresterea tumorala.

Anumite omogene au fost identificate si la bolnavi care au cancere periferice:

oncogena "c-myc" : asociata cu translocatia intre cromozomii 8 si 14 in limfomul Burkitt;

oncogena "ras" asociata cu deletia bratului scurt cromozomului 11 in tumora Wilms;

oncogena "c-erb" prezenta in unele cancere de san, asociate cu prognostic rezervat;

oncogena "n-myc" amplifica in copilarie neuroblastomul, corelat cu prognostic bun

oncogena "ras" este activata in adenocarcinoamele pulmonare, corelate cu prognostic rezervat.

Virusi AND: au un rol putin cunoscut in tumorigeneza - virusii AND carcinogeni au coduri pentru anumite proteine (asemenea cu "v-ones") asociate membranei si cu activitate proteinkinazica.

1.7. Rolul factorilor endogeni se bazeaza pe inflexibilitatea modelelor enzimatice in celulele care se transforma de la normal spre malignitate; motivul nu este cunoscut dar s-a constatat cresterea numarului de ribozomi liberi in celulele maligne. Pentru tumorile dependente endocrin s-a constatat ca depind de factori fiziologici (cancerul de san al femeilor are dependenta endocrina putandu-se manipula hormonal cresterea).

1.8. Diagnosticul neoplaziilor

1.8.1. Identificarea malignitatilor - cand o leziune a fost identificata ca neoplazie se ia in discutie aspectul macroscopic si microscopic.

Macroscopia sugereaza: tumorile benigne: cresc expansiv, compreseaza structurile vecine, au o capsula frecvent bine definita. Microscopia da certitudinea diagnosticului. Tumorile maligne sunt caracterizate de:

- periferia leziunilor maligne este slab demarcata, celulele neoplazice individuale infiltrand tesutul inconjurator;

- leziunea maligna invadeaza vasele limfatice si sanguine;

- anaplazia (absenta diferentierii) este indicele major al malignitatii. Prima trasatura a malignitatii este pierderea treptata a caracteristicilor tesutului de origine. Studiile clinico-morfologice au aratat pentru tumorile maligne bine diferentiate un prognostic bun. In timp ce aspectul bine diferentiat este vazut si in tumorile benigne si in tumorile maligne dar anaplazia este patognomonica tumorilor maligne.

Anaplazia are ca trasaturi aspecte celulare (pleomorfe ca talie si forma; celulele gigante sunt obisnuite) aspecte nucleare (nucleii mari peste raportul 1/3 cu nucleoli proeminenti, multiplii si gramezile de cromatina, vizibile) si mitoze frecvente si anormale. Analiza kariotipiei arata ca multe, daca nu toate tumorile maligne sunt aneuploide (numarul anormal de cromozomi).

1.8.2. Identificarea leziunilor precanceroase

Studiile clinic-patologice la nivelul colului uterin, pulmonului, tubului digestiv etc. au demonstrat ca transformarile neoplazice maligne initiale pot fi recunoscute in stadii preinvazive; aceste modificari se transforma in cancere invazive in general intr-o perioada scurta. Aspectele histopatologice diferentiaza cancerele invazive de leziunile preinvazive (cancere in situ - CIS).

Cancerul in situ (CIS este de obicei recunoscut in malignitatile epiteliale (nu sarcoame sau limfoame) prin variate transformari specifice malignitatii strict localizate la nivelul epiteliului fara depasirea membranei bazale. Aceste modificari se identifica si prin examene citologice ceea ce permite realizarea de "screening"-uri in depistarea cancerelor asimptomatice: investigarea unui mare numar de persoane, aparent sanatoase, periodic - de exemplu frotiurile cervico-vaginale prin metoda Babes-Papanicolaou. Aceste leziuni recunoscute si tratate au scazut impresionant numarul celor care se trateaza si decedeaza prin cancerele epiteliale.

1.8.3. Gradingul si stadializarea tumorala:

Gradul malignitatii este definit de: diferentierea celulelor tumorale (gradul 1 sunt bine diferentiate; gradul IV - aspect anaplazic), plemorfism nuclear, indexul mitotic (numarul de mitoze pe unitate de camp), prezenta necrozei si extinderea invaziei. Prognosticul bolnavului, depinde de gradul malinitatii si gideaza evolutia clinica si tratamentul.

1.8. Stadiul descrierii tumorale (TNM) ia in discutie talia (T) a tumorii

(T₀ = CIS - pana la T₄), numarul de limfoganglioni (noduli sau N) prinsi (N₀ = limfoganglioni fara celule maligne: N_l = noduli locoregionali invadati; N₂ noduli invadati tumoral la distanta) si metastaze (M: M₀ - fara metastaze viscerale; M₁ cu metastaze viscerale). Stadializarea TNM este mai mult utilizata clinic (stadiul 0 - IV ) decat grading-ul dat de histologie.

1.8.5. Markeri tumorali in unele forme de cancer apar proteine specifice, anormal prezente, substante normale in exces sau reexpresia unor proteine fetale, embrionare, in serul bolnavilor, acestea putand fi utilizate in 'screening'-ul de depistare a cencerului ca si in monitorizarea bolnavilor de cancer pentru identificarea recurentelor; 40-90% din hepatocarcinoame sunt identificate prin prezenta de alfa-feto-proteina (AFP); bolnavii de cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitonina.

Gasirea de oncogene sau anomalii cromozomiale specitice cancerului pot fi utilizate in scop diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor inclinati spre cancer. Pe suprafata celulelor (mai ales pentru cancerelc anaplazice) s-au identificat imunohistochimic grupari proteice pentru identificarea de celule epiteliale, nervoase, melanice, limfoide sau cu derivate din mezenchim.

2. Tumori epiteliale benigne

2.1. Papilom

Localizare: pe epiteliul pavimentos stratificat (keratinizat si nekeratinizat) si tranzitional; denumire si pentru tumori benigne epiteliale cu proliferare intraductala (glanda mamara).

Macroscopic: tumora benigna poate fi pediculata sau sesila; neteda sau rugoasa; unica (redusa sau voluminoasa) sau multipla-papilomaoasa.

Microscopic: acantoza (ramificari sau papile prin hiperplazia stratului malpighian) cu hiperkeratoza. Dermul formeaza 'axe conjunctivo-vasculare'.

Evolutie: ulcerare, infectare secundara cu infiltrat inflamator in corion.

condilom asociere de proliferare epiteliala (acantoza si hiperkeratoza) cu prezenta de bogat infiltrat inflamator limfomononulclear.

- cheratoacantom (moluscum sebaceum) apare in regiuni descoperite ale pielii, la femeile albe exuse la soare si de peste 50 ani. Macroscopic: nodul cutanat, este neted, cu centru ombilicat pe seama unei gramezi de cheratina, sau noduli voluminosi, multipli. Microscopic: insule, cordoane de celule epidermoide care patrund in dermul superficial; numar redus de mitoze, absenta de mitoze atipice; keratinizari voluminoase centrale cu aspect de perle; infiltratul inflamator cu aspect granulomatos cu celule gigante apare doar in faza proliferativa. Evolutie: regresie lenta pana la vindecare.

2.2. Polipii sunt formatiuni protruzive (crestere exofitica) ce proemina la suprafata mucoaselor (nas, tub digestiv, endometru), etc., cilindrice sau cubice; pot fi pediculati sau sesili, unici sau multipli, neoplazici sau non-neoplazici.

2.2.1. Polipii non-neoplazici.

a) Polipi hiperplazici. Microscopic: glande cu epiteliu diferentiat spre celule caliciforme sau de absorbtie; lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor; tesutul conjunctiv care separa glandele este abundent; celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei.

b) polipi juvenili (hamartomatosi) cu componente ale mucoasei normale, dispuse anormal; pot fi unici sau multiplii. Polipoza juvenila este diagnosticata in jur varstei de 5 ani. Este un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. Microscopic: glande dilatate chistic cu mucus stroma abundenta si inflamatie. Evolutie: se poate ulcera; se poate torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun.

c) polipi Peutz-Yegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta. Macroscopic: sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau tubului digestiv si se asociaza cu pigmentarea 'cafea cu lapte'' cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale, palme). Microscopic: structuri ramificate, de tesut conjunctiv, si muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande alungite, torsionate. Tumora este fara potential malign, dar insoteste cancerul la pancreas, san, ovar, uter, pulmon.

d) Polipii inflamatori: boala Crohn (enterita cronica segmentara) sunt o reepitelizare a ulcerasiilor. Microscopic se constata central tesut conjunctiv cu infiltrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic.

e) Polipii limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundar hiperplaziei reactive a tesutului limfoid al mucoasei (local sau difuz la copii).

2.2.2. Polipii neoplazici sunt polipi glandulari, adenomalosi cu proliferare neoplazica de origine epiteliala ce proiemina in lumenul cavitatilor; pot fi pediculati sau sesili; solitari sau multiplii; microscopic fiind tubulari, vilosi sau tuberculosi.

a) Polipi (adenom) tubulari (maxim 25% vilos);

Microscopie: glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate mucosecretor, cu nuclei pseudostratificati: se. gasesc rare celule calciforme, proliferarea nu depaseste muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca. Nu apar glande in axul fibrovascular al pediculului. Se pot transforma malign; potentialul este corelat cu diametrul tumorii: sub 1 cm, tumori maligne apar la 1% peste 2cm, tumorile apar la 40% ).

b) Polipi (adenom) vilosi, diametrul este mai mare, peste l0 cm. Macroscopic: sunt sesili usor lobulati predomina pe suprafata mucoasa, uneori ulcerati sau hemoragici. Microscopic: peste 50% au stratificare papilara, de axe fibrovasculare, acoperite de epiteliu inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteinem. Datorita secretiei proteice abundente, poate sa apara hipoproteinemie hipohalbuminemie, hemoragii: este o leziune precanceroasa.

c) Polipi (adenom) tubulovilosi: procent componenta viloasa 25 - 50 % denumirea polipilor neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase.

Polipoze intestinale

Polipoza colonica familiara este dominanta. Diagnosticul este pus de obicei dupa varsta de 40 de ani. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100 -2500 polipi; Macroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos; riscul de degenerare maligna este foarte mare, astfel incat in modul constant se practica colectomie prolifactica.

- sindrom Gardner - boala autozomal dominanta, cu polipi in colon, asociata cu osteom multiplu, chist epidermoid si fibromatoze.

- sindrom Turcot - polipoza colon si tumoare SNC.

2.3. Adenomul defineste tumorile (neoplaziile.) benigne care formeaza modelele glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza; celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe 1 - 2 straturi, pe o membrana bazala intacta.

Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau incapsulate, de dimensiuni variabile.

Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular -hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.). Unele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chist adenom seros sau mucos de ovar, uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular: adenom papilifer seros sau mucos de ovar, cand apar dilatatii chistice: chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar.

Tumorile dezvoltate din glandele endocrine, pastreaza adesea functia secretorie hormonala cu aparitia unei hiperfunctii endocrine: tiroida produce hipertiroidism; paratiroida: osteodistrofie fibroasa; adenohipofiza - celulele acidofile dau acromegalie, iar celulele bazofile dau sindromul Cushing.

Adenoamele se pot insoti de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros: fibroadenoame sau adenofibroane peri-si intracanalar de glanda mamara; componenta epiteliala imprastiata in stroma mixoida, candroida, osteoida defineste adenomul pleomorf de parotida.

2. Teratoamele sunt o varietate de celule parenchimatoase reprezentand mai mult de un strat germinativ, de obicei cele 3 straturi. Celulele totipotente diferentiaza producand piele, grasime, tub digestiv, bronhii, dinti etc.; teratomul dermoid chistic diferentiaza linia ectodermala.

3. Tumorile maligne epiteliale

1. Carcinomul bazocelular: este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata, cu predilectie localizata la fata (90%), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al epiteliilor pavimentoase keratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.

Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, 1 - 1,5 cm cu aspect de papula; foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei rosie, rosu cenusiu, atona (orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu se vindeca, dupa 3 saptamani trebuie investigata suplimentar).

Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund in derm; celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din stratul bazal al epidermului; citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si mitoze atipice; la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt asezate paralel, in palisada fata de celulele din zonele centrale asezate neregulat plexiform.

Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea este inainte ca ulceratia sau se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.).

2. Carcinom adenoidchistic: din glandele sudopare ecrine, glande salivare, glande bronsice, cu metastaze tardive, sensibil la iradiere.

Macroscopic aspect nodular cu depozite scuamoase, rar apar ulceratii.

Microscopic: celulele tumorale sunt asemanatoare cu cele din stratul bazal (asemanator cu aspectul bazocelular), care iau o dispozitie pseudoglandulara, in lumen putandu-se gasi o secretie mucoasa. In stroma, exista o transformare mucoida, cu un continut bogat in mucopolizaharide. Evolutia este lenta, cu invazie locala.

3. Carcinomul spinocelular (scuamos) este cea mai frecventa forma de cancer, dezvoltat din epiteliu pavimentos.

Tumora se dezvolta la nivelul pielii, mucoaselor pavimentoase si mucoaselor metaplaziate pavimentos (bronhii, cai biliare, col uterin).

Macroscopic: apar proliferari vegetante, formatiuni ulcerate acoperite de cruste uscate. margini indurate, infiltrate cu baza ulceratiei dura.

Microscopic: proliferarea celulelor maligne este dispusa in plaje, insule, travee mai mult sau mai putin digitiforme, inconjurate de o stroma conjunctiv vasculara bine reprezentata. Celulele maligne sunt poligonale, cu citoplasma eozinofila, nuclei mari cu nucleoli proeminenti, mitoze atipice; intre celule sunt prezenti desmozomi (spini intercelulari). In cuprinsul masei tumorale maligne este prezenta keratinizarea, prin prezenta keratinei in 'foi de ceapa' sau perle ortokeratozice (keratina matura lipsita de nuclei) sau perle parakeratozice

(keratina mai pastreaza resturi nucleare)

Tumora este agresiva, apar metastaze limfatice foarte repede in evolutie.

Cand in masa tumorala diferentierea spre keratina este doar intracelulara (diskeratoza) sau chiar absenta, tumora se numeste carcinom epidermoid putin diferentiat respectiv nediferentiat. Cu cat forma tumorala este mai anaplazica (atipii si mitoze numeroase fara perle) cu atat tumora este mai agresiva.

3. Adenocarcinomul este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv, cai biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului parenchimatos (ficat, rinichi etc.).

Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii ete.).

Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt:

- nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent;

- mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul lor (colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid); microscopic; celula maligna mucipara are aspect de 'inel cu piatra'

- chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna (dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.);

- schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un prognostic mai bun datorita barierei stromale;

- pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).

- pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;

- carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare, medulare etc.) si suprarenala.

Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul hiperfunctional ca in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide) criteriile de malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.

Tumorile benigne ale tesutului conjunctiv

1. Fibromul este o tumora benigna ubicuitara: macroscopic prezinta forma nodulara, bine delimitata, incapsulata de culoare albicioasa slab roscata, sidefiu sticlos cu diametru de la cativa mm la l0 - 15cm; la sectiune, aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta variabila (dur - adesea pediculat, bine incapsulat format din celule conjunctive adulte, foarte bogat in tesutul conjunctiv dens: foarte moale din tesut conjunctiv imatur cu dispozitie laxa, amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu pseudotumorile fibroase - descrise mai jos.

2. Histiocitom fibros este o tumora benigna compusa din celule care la microscopia optica si microscopia electronica au trasaturi de histiocite si de fibroblasti: histocitele au forme mononucleate cu celule spumoase si unele multinucleate; componenta fibroblastica este aranjata in benzi intrepatrunse sau fasciculate care sunt imprastiate printre histocite producand aspectul in vartej (storiform). Aceste leziuni se gasesc mai frecvent in derm, dar pot apare si in tesutul profund. Pot sa recidiveze daca nu sunt excizate adecvat.

Histiocitomul fibros este impartit histologic in:

- xantom fibros: numeroase celule spumoase in formatiuni tip travee sau benzi;

- tumora cu celule gigante a tecii tendoanelor are multe celule gigante gasite caracteristic la mana si degete;

- hemangiom sclerozant - tumori fibrotice cu vascularizatie proeminenta - mai poate fi denumit dermatofibrom.

3. Pseudotumori - procese reparative sau reactive (fibromatoze)

3.1. Xantogranulomul Unii considera ca este mai mult o tumora benigna decat o pseudotumora reactiva. Leziunea este formata din lipide abundente si multe histocite astfel ca termenul este de 'xantogranulom'. Localizarea cea mai frecventa este in retroperitoneu dar poate fi gasit in rinichi. pulmon, mediastin sau mezenter:

- leziunea poate creste la talii mari si cand apare in retroperitoneu poate fi confundata clinic cu fibroza retroperitoneala sau cu un sarcom:

- malakoplakia (placi moi care se dezvolta in mucoasa vezicii urinare sau oriunde), este un tip de xantogranulomatoza ca raspuns la infectii, cu numeroase histiocite; microorganismele sunt ingerate de histocite sau macrofage, dar nu sunt complet digerate, datorita defectelor celulare si pot fi inconjurate de saruri de Ca, asa numitii corpi Michaelis - Gutmann.

Histologic, xantogranulomul este diferentiat de necroza grasa, prin prezenta de histocite (celule spumoase) pline de lipide, care domina campul microscopic. Xantogranuloamele contin de asemeni fibroblasti, celule gigante si capilare.

3.2. Mixomul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce afecteaza unele parti ale corpului.

Clinic: localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si umarului: in ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc in talie impresionant ( mai mari de 10 cm ) si pot mima sarcoame.

Histologie: leziunea este avansata, compusa din substanta 'mucin-like' (proleoglicani ) cu celule imprastiate, alungite. Frecvent este prezenta capsula periferica. 25% dintre bolnavi au in antecedente un traumatism.

3.3. Fasciita nodulara (pseudosarcomatoasa)

Aceasta forma apare ca un nodul subcutanat (rar mai profund ); leziunea este mica, rar depasind 3 cm in talie, mimand un sarcom.

Clinic: nodulul este de obicei in tensiune si bolnavii declara in isoric o crestere rapida, descoperita recent (intre o saptamana si 2 luni). Aproximativ 30-50% din bolnavi isi amintesc de un traumatism. Locurile favorabile de dezvoltare sunt partea superioara a corpului, in special antebrat si trunchi; leziunea apare rar pe extremitatile inferioare.

Cu toate ca apare la orice varsta, in principal este intalnita la adultii tineri; nu exista preferinta pentru unul din sexe.

Macroscopic si microscopic, modelul este infiltrat, cu mitoze, densa celularitate ceea ce preteaza la confuzii cu sarecoamele (tumori maligne mezenchimale).

Histologie.: leziunile sunt bogat celulare cu o buna vascularizatie, proliferand celule fuziforme cu numeroase mitoze, focare mixoide, celule inflamatorii imprastiate si eritrocite. Tipic, leziunea este neincapsulata si in tesutul inconjurator apar interdigitatii. Deosebit de sarcoame si asemanator cu miozita proliferativa si osifianta, exista o zonare a modului tisular: central o zona libera, laxa, inconjurata de o zona celulara care la periferie este inconjurata de o zona putin celulara, fibroasa si tesut inflamator.

Diferentierea acestei leziuni de sarcoame, se bazeaza pe zonare, componenta inflamatarie si asemanarea cu tesutul de granulatie exuberant.

3. Miozita proliferativa reprezinta un proces de fasciita-like in muschiul scheletic care apare obisnuit la bolnavii de peste 50 de ani. Degenerarea si regenerarea celulelor muschiului striat pot avea configuratii bizare care pot duce la confuzii cu rabdomiosarcomul. Ca si fasciita nodulara, zonarea modelului de crestere diferentiaza miozita proliferativa de malignitati.

3.5. Miozita osificanta rezulta probabil ca trauma directa pe muschii striati cu aparitia unei mase de os, cartilaj sau ambele in muschi, intedigitand cu fibrele musculare la periferie. Aceste leziuni probabil reprezinta un raspuns reparator exagerat, in organizarea unui hematom care s-a dezvoltat in muschi. Multi bolnavi au peste 30 ani si calcificarea masiva apare intre 4 si 6 saptamani.

Histologic: modelul de crestere este zonal: ariile bogat celulare, nonosificate tind sa fie plasate central in timp ce osificarca in variate grade de maturarea este la periferie. Frecvente sunt ariile de hemoragie.

Leziunile local agresive: grup de neoplazii neincapsulate care invadeaza tesutul si structurile inconjuratoare. Frecvent, extensia leziunilor este mai mare decat poate fi apreciata macroscopic si astfel, aceste tumori sunt excizate inadecvat. Tendintele la recidiva locala sunt foarte inalte. Aceste tumori nu metastazeaza, dar produc moartea daca extensia locala invadeaza structurile vitale.

1. Tumora desmoida (fibromatoza) este o crestere fibroasa; apare din fascia profunda, tipic in aria umarului, aria pelvica, a centurii ,si gatului sau in peretele abdominal anterior. Macroscopic, tumora seamana cu o cicatrice alba.

2. Contractura Dupuytren (in palma si planta) sunt forme speciale de fbromatoza care produce deformari nodulare, locale, de obicei la cei cu ciroza hepatica postetanolica.

3. Boala Peyronie (afecteaza penisul) cu toate ca tesutul colagenic este predominant si fibrocitele (asemanatoare cu o cicatrice proliferativa) au rar mitoze, fibromatozele infiltreaza muschiul inconjurator si tesutul moale depasind limitele aparente macroscopic; astfel, excizia inadecvata determina obisnuit recurente.

Interesant ca leziunile din peretele abdominal apar mai ales la femei tinere; par sa contina receptori pentru extrogen si astfel raspund la terapia hormonala cu tamoxifen.

Dermatofibrosarcomul protuberans este tipul de leziune fibroblastiocitica care este localizata pe piele si subcutanat.

Clinic: tumora este protuberanta, creste lent este originala in derm si poate deveni destul de mare. Initial se prezinta ca o placa indurata din care apar noduli multipli, rosii sau albastrii.

Histologic, tumora este formata din fibroblasti aranjati neregulat la periferie si centru cu aspectul caracteristic, storiform. Fibroblastii pot fi atipici de grade diterite si mitozele sunt prezente. Celulele tumorale patrund in grasimea subcutanata, uneori infiltreza fascia si muschii subiacenti. Epidermul poate fi atrofic, ulcerat, fara acantoza.

Prognostic: tumora tinde sa recidiveze, este greu de controlat.

Pentru a evita recurentele este necesara excizia completa. Rar, rnetastazeaza in alte organe, dupa numeroase recurente locale si dezvoltarea unei clone maligne.

5. Tumorile maligne/mezenchimale (sarcoamele)

Sarcoamele: sunt neopasme maligne in general pentru partile moi; reprezinta majoritatea tumorilor solide pediatrice si 5% din malignitatile adultilor; leziunile infiltreaza si invadeaza tesutul inconjurator si au capacitatea de metastazare. Au aceasta denumire de la aspectul macroscopic (sarca sau carne in limba greaca) sarcoamele imita tesutul adult, microscopic, ultrastructural si imunohistochimic. Se considura ca fie celulele mature adulte se transforma direct in sarcoamele, fie malignitatea apare dintr-o celula primitiva, precursoare sau din tesut in crestere (explica de ee unele tumori apar mai ales la tineri (rabdomiosarcom) in timp ce altele se gasese predominant la persoanele in varsta (liposarcom, tumori fibroase, in tesuturi inca capabile de crestere, la adulti). In timp ce sarcoarnele apar din precursori fenotipici comuni sau incomuni, pluripotentialitatea celulelor mezenchimale trebuie investigata.

Macroscopic: cele mai multe sarcoame apar solitare, localizate profund (tumorile benigne si leziunile reactive sunt in general mai superficiale si tind sa fie mai mici). Cele mai obisnuite localizari sunt extremitatile si retroperioneul.

Sarcoamele au aspect de carne de peste si proemina pe suprafata de sectiune.

Criterii de malignitate

Corelatiile clinico-patologice si studiul evolutiei au aratat ca atat locul de origine si histologia sunt factori predictivi importanti in determinarea malignitatii si deci a prognosticului.

Criteriile pentru a determina malignitatea variaza pentru aceste tumori si pentru tumorile care apar in viscere; de exemplu tumorile uterine de muschi neted sunt considerate sarcoame daca rata mitotica este de 10/10 campuri mari microscopice.

Similar tumorile de muschi neted ale piciorului sunt considerate sarcoame cu rata de 3-5 mitoze/50 de campuri mari microscopice.

Histologia nu este singurul criteriu de diagnostic pentru sarcoame. Tumorile benigne clinic pot fi asemanatoare microscopic sarcoamelor. Greselile de diagnostic pot fi evitate, cunoscand varsta bolnavilor si locul de origine a tumorii.

Evaluarea sarcoamelor

Grading: gradul sarcoamelor este o incercare de evaluare a prognosticului si este determinata de gradul de diferentiere (cat de asemanatoare sunt cu tesutul mezenchimal adult), rata mitotica, de necroza si hemoragie. Tumorile de grad scazut (bine diferentiate, cresc lent), tind sa aiba o evolutie mai buna decat tumorile de grad inalt (inalt mitotice). Rabdomiosarcoamele, angiosarcomul , sarcomul sinovial sunt de obicei considerate de gradul III deoarece, din statistici se constata ca au un prognostic prost, indiferent de gradul de diferentiere.

Staging: sunt stabilite 4 stadii legate de grading (stadiul I, II si III) si invazia locala in vasele osului si metastaze (stadiul IV).

Talia: este o importanta trasatura macroscopica cu valoare prognostica: de regula, tumorile mici (sub 5 cm) sunt mai favorabile.

Prognostic: depinde de subtipul histologic, profunzime, talie si grading. Tumorile care sunt superficiale si mici sunt asociate cu prognostic favorabil.

Rata de supravietuire, de obicei saraca in trecut, a artatat recent o crestere semnificativa; cu toate ca exista variatii considerabile dupa tip, rata de supravietuire peste 5 ani, pentru toate tipurile se apropie de 70%.

Sarcoamele, tipic, metastazeaza omogen, cel mai frecvent in plaman si ficat. Totusi se extind direct sau metastazeaza in limfoganglionii regionali. Cele mai obisnuite sunt sarcomul sinovial si histiocitomul fibros malign.

Tratament: este o combinatie de:

excizie chirurgicala: pentru tumori localizate excizie locala larga cu margini de 1-2 cm in jurul tumorii, deoarece microscopic leziunea este mai extinsa);

radioterapie: utilizata postoperator pentru majoritatea tumorilor sterilizeaza local patul tumorii si trateaza inadecvat recidivele tumorale (acestea se extind spre margini).

Chimioterapie sistemica este utilizata pentru controlul sau pentru prevenirea metastazelor hematogene subclinice. Din nhefericire doar cateva tumori (rabdomiosarcomul) au un raspuns favorabil la chimiterapie.

5.1. Fibrosarcom: apare la copii si este neobisnuit la adulti. Are o celularitate inalta, celulele tumorale sunt fuziforme; uniforme fara pleomorfism, dar cu o moderata spre inalta rata mitotica; este capabil de metastaze hematogene; poate fi diferentiat de histocitomul fibros malign prin absenta pleomorfismului si de fibromatoze prin celularitatea bogata si rata mitoxelor.

5.2. Histocitom fibros malign (HFM)

Clinic: cel mai obisnit sarcom al adultului, mai frecvent la barbati decat la femei, vizibil la orice varsta.

Localizare: pe extremitati, cap sau gat, sau retroperitoneal este cea mai obisnuita tomora a coapsei;

Poate infiltra larg si poate metastaza.

Macroscopic: HFM este de obicei mare (10 cm). Pe suprafata de sectiune fiind alb spre brun-inchis. Uneori seamana cu hematomul. Necroza si hemoragia sunt obisnuite.

Microscopic: tumora este un amestec de "fibroblasti" (aranjati in model stonform sau in spite de roata) si histocite. Sunt vazuti frecvent miofibroblasti. Celulele maligne sunt pleomorfe, cu nuclei hipercromi, mitoze anormale si prezenta de celule gigante bizare; tumora este, cel mai polimorf sarcom. Arii asemanatoare pot fi gasite ocazional in alte sarcoame la care se considera eronat ca au zone de diferentiere (condrosarcomul dediferentiat are o suprafata de secretie translucida cu arii mai putin cartilaginoase, dar tumorale) Tumora isi pierde diferentierea in procese de progresie tumorala. Acest fenomen poate insemna ca HFM este un tip de patologie finala comuna in histologia sarcoamelor.

5.3. Histoicitom fibros atipic (fibroxantom atipic) este o leziune cutanata la cap si gat vazuta la bolnavi in varsta. Azi este considerata ca o forma de HFM special. Cu toate ca (rar) poate maligniza, cand este rezecat corect, are un prognostic excelent.

6. Tumorile tesutului adipos

6.1. Tumori benigne

6.1.1. Lipomul - este cea mai obisnuita tumora de parti moi, seamana cu tesutul adipos, dar este incapsulata cu mici invaginatii in tesutul vecin si lipseste lobulatia tesutului adipos normal.

Frecvent se gaseste pe extremitati sau pe spate, poate fi mic sau poate avea talii considerabile; degenerarea lipomului in liposarcom nu este clar documentat.

6.1.2. Lipoblastomul este rar lobulat, incapsulat, apare exclusiv la sugari si copii; are o evolutie benigna cu o scazuta rata a recidivelor dupa excizia chirurgicala.

6.1.3. Hibernomul este rar; denumirea provine de la asemanarea morfologica cu grasime bruna a animalelor care hiberneaza; probabil apare din grasimea multivacuolata, localizata la spate, sold sau in special la gat atat la adulti cat si la copii.

6.2.Tumora invaziva local

Liposarcomul bine diferentiat poate fi agresiv local. Histologic: seamana cu un lipom cu celule atipice imprastiate. Excizia tumorii de pe extremitati poate fi curativa, dar extirparea chirurgicala completa a tumorilor retro-peritoneale nu se poate realiza; aceasta din urma creste gradat local si. poate produce moartea prin atingerea de structuri vitale (aorta, uretere etc.). Metastazele si moartea nu apare in tumorile superficiale ale extremitatilor - astfel denumirea de lipom atipic este justificata.

6.3. Tumori maligne

6.3.1. Liposarcomul

Clinic: unul din cele mai frecvente sarcoame ale adultilor (extrem de rara la copii); tumora este mare, bombata, cel mai frecvent intalnita la coapsa sau retroperitoneal.

Microscopic: poate fi mixoid cel mai obisnuit sau nemixoid (tipul cu celule rotunde si tipul pleomorfic).

Liposarcomul mixoid este caracterizat prin proliferarea de lipoblasti in diferite stadii de diferentiere, vascularizatie proeminenta cu aranjament plexiform al capilarelor, tip intestin de pui si matrice bogata in MPZ; de obicei hipocelular.

Prognostic: pentru bolnavii cu tum maligne nemixoide (grad mai mare de agresivitate) s-a constatat ca au metastaze mai frecvent decat cei cu liposarcoam mixoid (grad scazut).

Tratamentul se face in functie de tipul histologic si extinderea tumorii.

Liposarcomul mixoid infiltreaza local, desi macroscopic pare incapsulata si excizia chirurgicala larga este tratamentul de ales (daca se-face o simpla excizie, sansele de recurenta sunt inalte). Amputatia unei extremitati se poate face cand excizia locala nu se poate realiza sau leziunea recidiveaza.

Iradierea este folosita ca terapie adjuvanta: se fac iradieri postoperator pentru a reduce riscul de recurenta locala.

7. Tumorile musculare

7.1. Benigne

7.1.1. Leiomiomul este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate apare oriunde in partile moi cu muschi neted sau in peretii vaselor.

Leiomiomul uterin (cunoscut ca 'fibrom') este intalnit la autopsie cu o frecventa de 30-60% fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila; de obicei este multiplu , de talie variata (de la 2-3 mm pana la zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare subseroasa, intramiometriala, submucoasa; pe suprafata de sectiune, aspectul este in vaitejuri. Clinic, sunt asimptomatice sau se manifesta prin durere (sufera manifestari degenerative) sau prin menometroragii (cele submucoase mai ales). Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de conceptie.

7.1.2. Leiomiomul gastric: este cea mai frecventa tumora mezenchimalogastrica; mult mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna, deoarece la microscopia electronica si imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat (histogenetic se considera ca celula de origine si celulele fuziforme si celule epitelioide si deoarece s-au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare, lipidice ete., demunirea este de tumora stromala benigna. Leiomioamele pot apare la orice varsta dar tipic intre 30-70 ani; tumorile pot fi identificate incidental, iar cand au peste 3 cm, pot da sangerari durere sau alte simptome. Talia tumori este intre 1-20 cm (unii considera ca peste 6 cm in diametru este leiomioarcom). Tumora este de obicei intramurala producand o discreta ridicare a mucoasei; uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care proiecteaza spre oment.

In piele, leiosarcomul este identificat dupa excluderea altor origini a unor noduli durerosi.

Microscopic: leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede. Mitorzele sunt rare.

7.1.3. Rabdomiomul este o tumora benigna foarte rara, care imita musculatura striata scheletica; apare in limba sau verticuli, la sugari si copii (reprezinta 40% din toate tumorile de la aceasta varsta si reperzinta probabil hamartoame fetale derivate din mioblasti cardici embrionari; 1/3 din bolnavi au si scleroza tuberoasa: tumora este de obicei multipla si de dimensiuni mari, proieminand in cavitatile cardiace).

Microscopic: tumora este formata din celule mari care contin glicogen abundent si focal se demonstreaza miofibrile, maligne.

7.2. Leiomiosarcoamele sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai frecvente in tumorile de muschi (rabdomiosarcoamele).

4 7 2 1 Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 - 1% din tumorile mezenchimale uterine, dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot maligniza; cele mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de extinderea leziunii, talie, activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de supravietuire peste 5 ani, peste 40 - 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si chemoterapie. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta.

7.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).

Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si talia peste 6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. Rezectia chirurgicala completa este de electie.

7.2.3. Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din peretele muscular al venelor mari.

Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale, carnos, alb pe suprafata de sectiune.

Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de celule intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de mitoze este fie in numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.

7.2. Rabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat; exista forme adulte si juvenile.

Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte simptome sunt legate de localizarea tumorii.

Rabdomiosarcomul juvenil:

1. Rabdomiosarcomul embrionar apare la copii sub 6 ani; denumirea corespunde aspectului maicroscopic al tumorii: fibre musculare ca ale embrionului de 7-10 saptamani.

Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita, nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital. Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu markeri tip desmina.

Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca limfoame, leucemii, sarcom Ewing si neuroblastomul.

2. Sarcomul botrioid: este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are tendinta sa apara in tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici; denumirea de 'botrioid' se refera la aspectul de 'strugure-like' pe care il ia tumora cand creste in vecinatatea mucoasei: tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic: mucoasa este de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta imediat in vecinatate (stratul dermic profund sau dermul reticulat). La periferie tumora este de obicei, mixoida, putin celulara cu mitoze numeroase.

3. Rabdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tardiv fata de rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa 10-25 de ani, la nivelul extremitatilor preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. Microscopic: celulele nediferentiate (rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati, in insule, separate prin septuri fibroase dense, de care doar un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezate, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular; se vad rare celule gigante temporale care ajuta diagnosticul.

Rabdomiosarcomul adult: este rar; cand apare, bolnavii au 40-70 de ani; tipul vazut la microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai ales la extremitatile (70%) in special pe coapsa.

Macroscopic: caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate, de talie relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa, culoarea rosu-maroniu.

Microscopic: tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate prin rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele au o asemanare importanta cu celulele musculare adulte.

Prognosic: variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de gradul III, chemoterapia are un impact major in prognostic; localizarea: prognosticul este bun cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate oriunde (cap, extremitali, in profunzimea muschilor striali).

Histopatologie: toate tipurile embrionare au o histologie favorabila; tipul alveolar si pleomorfic au histologie nefavorabila; grupul: bolnavii cu rezectie tumorala completa (grupul I) au vindecare in 80-90% din cazuri - se asociaza chemoterapie care se pare ca are rol in sterilizarea metastazelor minime. Bolnavii cu metastaze mari, (grupa IV) au un prognostic constant rezervat.

Evidentierea eficientei chemoterapiei in rabdomiosarcoame a inceput cu anul 1970.

8. Tumori vasculare

8.1. Tumori vasculare benigne

8.1.1. Hemangiom compus din canale sanguine nou formate, obtinute la sugari, de culoare rosie sau albastra; frecvent dispar spontan.

Microscopic, apar doua tipuri: capilar si cavernos, in functie de talia canalelor vasculare din tumora. Vasele mici (capilare) si mari (cavernoase) sunt limitate de celule endoteliale cu aspect turtit. Sangerarea poate sa se produca si da probleme clinice. Hemangioamele care cresc rapid in dimensiuni (la nou nascuti) pot da trombocitoperii (sindrom Kasabach-Meritt).

8.2. Tumori vasculare maligne

8.2.1. Hemangiosarcom

Tumora maligna rara din celule endoteliale care apar tipic in piele la persoanele in varsta, in san si rar in tesutul moale.

Hemangiomul cutanat apare la fata si scalp, mai frecvent la femeile in varsta; initial, tumora apare albastru-rosu lucioasa, sau ca o placa purpurie sau tumora multinodulara avand consistenta chistica sau spongioasa.

Macroscopic, tumora este hemoragica, necrotica albastrui-rosie; poate atinge talii mari si metastazeaza rapid in ficat si pulmon.

Microscopic, apar aspecte bine diferentiate (usoara recunoastere a vaselor sanguine) pana la forme anaplazice, solide fara a forma vase notabile. La nivel cutanat, obisnuit apare o proliferare de canale vasculare anastomozate care influenteaza si diseca fibrele de colagen din derm. Celulele au miclei hipercumatici, proeminenti cu tufe care proemina in lumen; infiltrate limfoide parcelere sunt prezente.

Prognosticul: este rezervat; moartea apare in doi ani, de obicei prin exanghinare; chemoterapia nu are efect. Rezectia chirurgicala completa a leziunii este tratamentul de ales. Iradierea si chemoterapia singure sau in combinatie sunt terapie adjuvanta. Recurentele sunt obisnuite si metastazele apar la 40% din bolnavi.

8.2.2. Sarcomul Kaposi

Apare in patru forme clinice specifice, toate fiind legate de deficit imun; tumora maligna este multicentrica, simetrica si uneori regreseaza spontan (doar uneori). Celulele de origine par sa fie celule endoteliale pluripotente, imature (si vasculare si limfatice).

Forme clinice - Kaposi clasic: este relativ redus, afecteaza bolnavii in varsta, din bazinul mediteranean si evreii est-europeni; peste 20% din bolnavi sunt de sex masculin. Macroscopic, apar noduli mici albastrui si placi, bilateral pe degete si picioare sau maini; tipic, sarcomul este cutanat si nonvisceral (fata de cel asociat cu AIDS) sau mai precis, metastaze viscerale silentioase clinic, depistate la autopsie; in 10% din cazuri se asociaza cu malignitati, in special cu limfoame si leucemii care apar inainte sau dupa Sarcomul Kaposi. Prognosticul este foarte bun cu supravietuire de 8-13 ani, la un nivel scazut de chemoterapie.

Kaposi african: este endemic in Africa, unde afecteaza ambele sexe in mod egal, la varsta tanara; formele care apar sunt: varietatea limfodenopatica si varietatea fungiforma (tumori mari).

Kaposi la imunosupresati: apare rar la bolnavi cu terapie imunosupresiva pentru transplanutul renal sau in bolile inflamatorii ale tubului digestiv; cand tratament este oprit, tumora regreseaza.

Kaposi asociat la AIDS este epidemic pentru toate subgrupele de bolnavi cu AIDS, mai ales subgrupul homosexual. Tumora nu apare in urma actiunii directe retrovirusului ADN.

Macroscopic pe mucoase si tegumente apare o eruptie maculopapulara care disemineaza larg in viscere si limfoganglioni. Prognosticul acestor bolnavi este legat mai mult de statusul imun al acestora: bolnavii (neobisnuit de fapt) cu sarcom Kaposi si status imun bun supravietuiesc peste trei ani si rar decedeaza prin complicatii directe ca hemoragie gastrointestinala sau pulmonara; bolnavii cu sarcom Kaposi si status imun deficitar mor repede prin infectii oportuniste; regresii spontane tumorale apar in 4% din cazurile de AIDS.

Distributia in viscere: mucoasa si submucoasa tubului digestiv, septuri perivasculare pulmonare spatiul regiunii sinusoidale al limfoganglionilor reflecta probabil o asociere cu vasele limfatice.

Microscopic, toate formele de Kaposi sunt similare: celule fuziforme, relativ bombate (cele mai multe sunt endoteliale) cresc in plaje alungite; exista o proliferare de capilarelor discreta deoarece este intrepatrunsa cu stroma din celule fuziforme. In diagnostic, prezenta de spatii inguste cu extravazari de hematii si depozite de hemosiderina sunt de ajutor.

9. Tumorile tecilor nervoase

9.1. Tumorile benigne ale tecilor nervoase

Apar ca tumori subcutanate sau dermice (pot fi pedunculate); apar rar in profunzimea tesuturilor moi. Tipurile histologice:

9.1.1. Neurofibrom

Pot sau nu sa fie circumscris. Neurofibrom este constituit din celule fusiforme in 'virgula' pe fond mixoid cu aranjamentul regulat al celulelor.

9.1.2. Neurilemmoma (schwanom)

Este o tumora incapsulata cu zone mixoide alternand cu zone celulare cu nuclei aranjati paralel, in palisada (model Antoni B si respectiv Antoni A) si contine vase sanguine cu pereti grosi, proeminenti, hislizati. Schwanomul poate apare ca tumora intracraniana (8-10% din toate tumorile intracraniene) pe n.VIII (neuron acustic). Clinic, apare pierderea auzului, dezechilibru, ameteli si ataxie; tumorile se confunda cu o surditate senzorioneurale. Prognosticul este bun daca se face rezectie tumorala completa (daca nu, are recidive).

9.1.3. Neurofibromatoza (boala von Recklinghausen)

Este o boala autosomal dominanta, in care apar multiple neurofibroame in asociere cu multiple pete 'cafea cu lapte' cutanate. Hamartoamele sau leziunile neoplazice din alte organe pot sa apara de asemenea.

9.1. Tumora cu celule granulare

Este o tumoara benigna legata histogenetic cu celula Schwann (sinonima cu mioblastomul cu celule granulare, dar nu se identifica originea musculara a celulelor). Leziunea apare in principal in derm, in arii submucoase (limba si laringe) si este comusa din celule mari, plate cu citoplasma fin granulara. Caracteristic, concomitent apare o proliferare a epiteliului squamos care poate simula un carcinom squamos (de unde a aparut denumirea de hiperplazie pseudoepiteliomatoasa).

9.2. Tumorile maligne ale tecilor nervoase

9.2.1. Schwanomul malign (neurofibrosarcomul)

Este o tumora maligna care apare de obicei in vecinatatea trunchiului nervului sau pe locul unui neurofibrom. Cresterea rapida a nodulilor la bolnavii cu neurofibromatoza inseamna o tranformare maligna cu debut central (50% din tumorile maligne apar in neurofibromatoze). Macroscopic, celulele sunt fusiforme aranjate in modele diferite cu multe mitoze si focare de necroza deci in general neoplasme de inalta malignitate. Prognosticul este rezervat, totusi bolnavii cu tumori mai mici si periferice care au fost rezecate recent au un prognostic mai bun.

10. Tumori osoase

10.1. Tumori osoase benigne

Condroblatice: Condrom (encondrom) este o tumora cartilaginoasa benigna, solitara sau multipla cu afectarea oaselor mici ale mainii si piciorului la persoane cu varsta intre 20-60 de ani. Condroamele multiple realizeaza doua sindroame care au un risc relativ inalt de transformare maligna cu aparitia condrosarcoamelor:

boala Ollier, rara nonereditara cu multiple condroame in metafiza si diafiza oaselor;

boala Maffucci, congenitala caracterizata de discondroplazie si multiple hemangioame in piele si viscere.

Clinic, tumorile sunt asimptomatice; examenul radiologic arata defecte chistice, localizate, radiotransparent cu deformari ale conturului osos; pot fi prezente arii de calcificare. Morfologic, tumora benigna este originala in tesutul cartilaginos heterotipic din cavitatile medulare ale oaselor. Macroscopic, leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartilaj hialin cu configuratie lobulara. Microscopic: cartilajul apare moderat celular cu rare celule binucleate. Mitozele sunt absente. Tratamentul este curetajul tumorii.

10.1.2. Osteocondromul este cea mai frecventa tumora benigna a vaselor la bolnavii sub 21 de ani. Tumora poate fi unica sau multipla si predominant atinge metafiza oaselor lungi. Clinic: simptomele sunt durerea, compresia pe structurile adiacente masei tumorale mari. Macroscopic: tumora are unu pana la mai multi centimetri, de obicei pediculata cu suprafata lobulata care proemina pe osul afectat, cu periostul adiacent acoperind tumora. Microscopic, celulele cartilaginoase sunt aliniate si mimeaza orientarea celulelor cartilaginoase din epifiza normala. Nu sunt mitoze. Tratamentul; rezectia tumorii de obicei este benefica.

10.1.3. Condroblastromul este o tumora benigna cartilaginoasa rara care atinge de obicei epifiza, la barbati, dupa 20 de ani. Clinic: bolnavii au dureri locale, rigiditate si limitarea miscarilor la examenul radiologic, aria centrala de distrugere osoasa delimitata de os normal inconjurator printr-o margine de os cu densitate crescuta. Macroscopic: tumora era de forma rotunda sau ovala, cu arii de, degenerare chistica si hemoragica. Microscopic, exista o proliferare de condroblasti amestecati cu variate cantitati de stroma fibroasa si material condroid. Celulele gigante multinucleate si calcificarile sunt prezente. Mitozele sunt absente. Tratamentul consta in excizia tumorii - cu toate ca este considerata tumora benigna, au fost raportate metastaze pulmonare.

10.1. Fibrom condromixoid: are cea mai frecventa localizare in metafiza oaselor lungi dar poate apare. in epifiza; mai ales la sexul masculin in prima si a II-a decada de viata. Clinic, tumora este dureroasa; examenul radiologic evidentiaza o masa clar delimitata de o limitanta de os sclerotic. Macroscopic tumora este bine circumscrisa, solida cu aspect cartilaginos. Cortexul osului este impins de tumora limitata de periost. Microscopic: se evidentiaza elemente fibroasa, mixoide, condroide, impreuna cu celule gigante multinucleate si macrofage cu hemosiderina. Cand tumora este lobulata, exista o condensare de nuclei in vecinatatea limitei de compresie pe tesutul vecin. Tratamentul consta in excizie completa cu tot cu limita de os normal; incidenta recidivelor locale este de aproape 20%.

10.1.5. Osteomul este o tumora benigna care atinge exclusiv craniul si oasele faciale - sinusul frontal este cea mai obisnuita localizare; leziunea apare la orice varsta, predominant la barbati. Cu toate ca osteomul este leziune solitara, osteoamele multiple apar, de obicei asociate cu polipoza intestinala si tumori ale tesutului moale (sindrom Gardner).

Clinic: leziunea este asimptomatica pana cand interfera cu drenajul sinusurilor paranazale. Morfologic, tumora este formata din os matur dens, original din periost cu evidenta activitate osteoblastica.

10.1.6. Osteom osteoid: apare la persoane tinere, predominant barbati. Clinic: bolnavii au durere care tinde sa devina severa noaptea si se amelioreaza cu aspirina. Examenul radiologic arata o leziune radiotransparenta centrata (nidus) inconjurat de os dens, sclerotic. Macroscopic, tumora benigna este o masa rotunda sau ovala, continand o arie friabila, centrata rosu-brun (nidus), destul de frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee osoase, tesut fibros si oase. Centrul nidusului este bogat in substanta, calcificari si celule gigante multinucleate.

Tratament: este necesara excizia in intregime a nidusului cu limita de os sclerotic pentru a evita recidivele leziunii sau persistenia acuzelor.

10.1.7. Osteoblastomul atecteaza predominant vertebrele si oasele lungi la barbatii tineri intre 30 - 40 ani. Clinic, este asimptomatic in general; examenul radiologic evidentiaza leziuni circumscrise, inconjurate de os sclerotic si periast ingrosat. Unele tumori apar ca mase obstructive si expansive. Macroscopic, tumora benigna are talia de la cativa la mai multi centimetri. Microscopic, exista o proliferare de osteoblasti si cresterea productiei de osteoid. Osteoclastii si celulele gigante pot fi foarte numeroase, in special in ariile unde este extravasare sanguina. Tratamentul de electie este curatarea leziunii.

10.2. Tumori maligne ale osului

10.2.1. Condroblastice - Condrosarcum este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal, oasele pelviene si zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate apare 'de novo' (condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne (condrosarcinom secundar). Tumora reprezinta intre toate neoplasmele 7-15% si apare mai frecvent la~barbatii (aproape 3/1 ) intre 30 si 60 de ani.

Clinic: obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva luni, ani, examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere medulara neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari.

Macroscopic condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului mucoid si focarelor de calcificare.

Microscopic exista urmele de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi sau mai multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite.

Tratament: rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate fi dificil de abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani de zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi apare peste ani, evidentiate uneori doar la neoplazie. Rata de supravietuire peste 10 ani este de 50 - 60%.

10.2.2. Osteoblaste - Osteosarcom (sarcom osteogenic este o tumora osoasa de malignitate inalta, caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona metafizara distala a oaselor lungi (femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os, inclusiv oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora maligna primara a osului (pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de fapt un neoplasm al plasmocitelor) care reprezinta 16% din toate malignitatile osoase. Aceasta boala afecteaza in special barbatii tineri intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi factori predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziuni preexistente osoase (de exemplu boala Paget); rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit.

Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare poate produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul radiologic evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea) subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic tumora apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul epifizar distal cu extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente; celulele gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartilajul malign poate fi prezent in focare mici sau mari.

Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun tratament pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut perioada de supravietuire; radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de supravietuire peste 5 ani este doar de 5 - 20%, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si alte oase.

10.3. Alte tumori maligne

10.3.1. Tumora cu celule gigante a osului (osteoclastom) este o tumora maligna rara, caracterizata de prezenta de celule gigante multinucleate care predomina la femei peste 19 ani, cu frecventa maxima de aparitie in a III-a decada de viata, localizarea cea mai obisnuita in portiunea distala a oaselor lungi (femur sau humerus) si 50% din aceste tumori apar la genunchi. Uneori, tumora se dezvolta la craniu, pelvis sau oasele mici ale mainii sau piciorului.

Clinic bolnavii prezinta durere, tensiune, impotenta functionala si o masa mare care bombeaza. Examenul radiologic arata o zona de expansiune radiotransparenta fara scleroza reactiva, la periferie (la marginea tumorii). Tumora se crede ca are originea in celulele mezenchimalle ale tesutului conjunctiv.

Macroscopic, tumora apare ca multipli chisti hemoragici care distrug osul adiacent si sunt inconjurate de o limita subtire de neoformare osoasa.

Microscopic e o stroma vascularizata compusa din celule fusiforme cu celule gigante multinucleate amestecate cu arii de hemoragie, inflamatie, depozite de hemosiderina. Mitozele sunt prezente. Tratament: rezectia completa (curetajul) tumorii este tratamentul de electie. Evolutia tumorii nu este previzibila in functie de aspectul histologic, deoarece tumorile au aparenta benigna, bine diferentiate sunt cunoscute drept metastazante. In general, 1/3 din tumori au aspect benign, 1/3 recidiveaza si 1/3 sunt forme maligne. Metastazele pot apare in oricare organ dar pulmonul este cea mai obisnuita localizare.

10.3.2.Mielomul multiplu (mielomul cu plasmocite) este cea mai frecventa tumora primara care afecteaza maduva oaselor (nu este tumora osoasa primara) fiind multicentrica; etiologia este necunoscuta dar observatiile sugereaza ca inflamatia cronica joaca un rol imporlant.

Clinic majoritatea bolnavilor sunt de varsta medie spre in varsta cu anemie, infectii, fracturi osoase, hipercalcemie. Leziunile osoase litice, perforante sunt tipice, producand durere in aceste oase: spate, torace si cap unde ocazional masele tumorale se pot palpa. Multiplele zone de liza sunt vazute radiologic.

Microscopic, se constata ca tumora este formata din vase de plasmocite mature cu variate grade de atipii si anaplazii. Pot fi prezente forme binucleate si mitoze.

11. Tumorile sistemului APUD

Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid Decarboxzlose) sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au demonstrat originea comuna a crestei neurale.

Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia) autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe caracterizate prin neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. Pentru a explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si celulele sistemului APUD.

11.1. Sindromul Zollinger-Ellison

Cauza sindromului este tumora iunelor pancreatice producatoare de gastrina din pancreas sau din peretele duodenal. Gastrina din tumora duce la stimularea si hiperplasia celulelor parietale gastrice producand o crestere de 10-20 ori a cantitatii de acid gastric. Majoritatea gastrinoamelor determina aparitia de ulcere peptice frecvente si multiple cu localizari atipice, rezistente la tratament.

60 - 70% din gastrinoame sunt maligne; 30% sunt benigne.

5 - 10% din bolnavi au MEN. Macroscopic si microscopic, gastrinoamele sunt similare cu iumlinoamele si prezinta dificultati in diferentierea tumorilor benigne de cele maligne (iumelinoamele sunt considerate benigne daca sunt demonstrate; neoplasmele fara metastaze dar cu margini infiltrative, viitoare sau invazie vasculara sunt considerate leziuni borderline: carcinomul este diagnosticat in prezenta metastazelor hepatice si limfoganglionare, care pot sa apara si dupa ani de zile de la diagnosticul initial).

Terapie: gastrinoamele au o crestere lenta chiar cand apar in ficat. Tratamentul pentru acesti bolnavi nu se adreseaza de obicei tumorii ci complicatiilor sale - ulcerul peptic; cand gastrinoamele sunt nerezectabile, bolnavii sunt tratati prin gastroectemie totala pentru a indeparta organul tinta pentru hipersecretia de gashina (celulele parietale producatoare de gastrina).

11.2. Sindroamele paraneoplasice

Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Efectele obisnuite sunt - productia de hormoni ertogrici: ACTH si ADH pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar (carcinomul bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si eventuale probleme clinice).

11.3.Carcinoidul

Tumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai frecvent fiind intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul subtire (ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi multipla, si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari, obstructii) sau la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid (hiperemie cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe seama productiei de amine vazoactive: serotonina, bradikinina, histamina ete.).

Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in mezenter determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii.

Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze; celulele sunt aranjate in insule, travee, rozete; la microscopie se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori (argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentofile). Microscopia electronica arata structura urinara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o membrana.

Prognostic: orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra-apendiculare (de peste 2 cm) si cele cu invazie murala extensiva au mai mari probabilitali; chiar cu metastaze hepatice, rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%.

Tratament: rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent sindromul carcinoid. S-a constatat ca 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii maligne, in tractul gastrointestinal la o explorare chirurgicala ingrijita.

12. Tumori pigmentare

12.1. Tumori pigmentare benigne

12.1.1. Nevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si melanoice. Microscopic se identifica 3 tipuri :

Nevul intraepidermic: la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese dentritice - evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct delimitata, citoplasma palida si nucleu mare rotund - oval vezicular sau palid cu granule de melanina, in contact cu epiteliul. Unele din aceste celule au cantitati variabile de melanina. In dermul profund, celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut colagenic. Uneori, celulele nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate (de obicei in nevii maturi).

Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in epidermul profund; aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o extindere minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut inconstant.

Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa si radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este probabil congenitala.

12.1.2. Nevu1 albastru

Clinic: nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru, obisnuit apare pe fese, fata, membre sau oriunde.

Microscopic leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule fibroblastice, fuziforme, pigmentate; in asociere sunt prezente melanofagele grupate in benzi neregulate extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si epidermul subcutanat este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund.

12.1.3. Nevul Spitz (neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide)

Clinic: tip de nev, ca un nodul solitar rosu-brun, identificat initial la copii.

Microscopic: proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate cu melanina, la incizii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare.

Tratament: rezectia leziunii este urmata de vindecare.

12.1. Tumori pigmentare maligne

12.2.1. Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele epidermului; apare cel 'de novo' sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale la copii.

Tipun macroscopice - in functie de intindere:

l. imprastiere superficiala

2. tipul nodular

3. lentigo malign

tipul acrolentiginos.

Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.

Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta cruste, sangerari, ulceratii.

Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete pigmentate.

Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive.

Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante, multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului, unele avand atipii.

Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de invazie:

nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm;

nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;

nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar;

nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;

nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat;

Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor:

- tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta; diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):

- prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze scazuta.

- in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali; in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza.

Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta, de minim 1 cm.

13. Tumorile disembrioplastice

13.1. Tumorile benigne

13.1.1. Hamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature (fara arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice.

Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat; hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina denumirea de hamartoame - in sprijinul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele regreseaza pana la disparitia completa, spontan.

13.1.2. Coristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in localizari anormale; in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotipic: resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase de suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu neolasme; rar pot fi originea unor adevarate neoplasme-adrenocarcinom in ovar doar pentru a fi mai clar.

13.1.3. Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ; pot apare la orice varsta de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai obisnuite tumori la sugar si copil mic (40% din tumori testiculare la sugar, dar 2-3% din tumorile cu celule germinative la adulti).

Microscopic: sunt recunoscute 3 variante de teratoame, pe baza gradului de diferentiere.

Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de cartilaj, gramezi de epiteliu squamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate inconjurate intr-o stroma fibroasa sau mixoida. Toate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii; cand apar la adult exista un risc foarte mare de a contine mici focare imature sau complet maligne care pot scapa chiar unei detectari riguroase, deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie.

13.1. Chistul dermoid - o forma seciala de teratom matur este obisnuit in ovar (se asociaza uneori si cu tesut tiroidian, fiind denumit struma ovarii) retropenitoneal, pelvis, mediastru.

Macroscopic, tumora are dimensiuni variate (si zeci de cm.) este incapsulata, in interior existand o cantitate chistica avand continut de sebuum si par.

Microscopic, aspectul este ca cel mentionat anterior. Drep complicati se mentioneaza ruperea peretelui, mai ales in cazul inflamatiilor supraadaugate, cand continutul chistului se poate revarsa in tesutul inconjurator producand o reactie inflamatorie granulomatoasa.

13.2. Teratoamele imature

Pot fi considerate embrionare intre teratoamele mature si carcinoamele embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele trei straturi germinative sunt incomplet diferentiate si nu sunt aranjate in model organoid. Chiar daca diferentierea este .incompleta, natura tesutului embrionar poate fi clar identificata: cartilaj putin matur, neuroblasti, mezenchim lax. gramezi de structuri glandulare sunt asezate dezorganizat; in unele arii sunt vazute forme mature. Cu toate ca aceste tumori sunt clar maligne, acestea nu evidentiaza trasaturi citologice clare de malignitate. Gradul tumoral (I - III) depinde de gradul de imaturitate si prezenta de neuroepiteliu.

Tumorile de gradul I sunt limitate la ovar; rata supravietuirii este excelenta, dar majoritatea bolnavilor au tumori avansate care metastazeaza rapid si rata supravietuirii peste 5 ani este mica.

Tumorile apar in special la adolescenti si femei tinere; tumorile sunt bombate, cu suprafata externa neteda si la sectiune se constata predominant structuri solide, cu arii de necroza si hemoragie, fire de par, material sebaceu, cartilaginos etc.

In unele cazuri exista o coexistenta a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule germinative: cariocarcinom, origine placentara tumora de sinus endodermal, carcinom embrionar multipotendial din structuri sacu lui Yolk sau carcinomul embrionar.