Neurologie infantila

Examinarea reflexelor

examinarea ROT

-areflexie + hiporeflexie->lezarea NMP

-hiperreflexie->lezarea NMC

-reflexele nu se modifica in leziunile cerebeloase si extrapiramidale

-prin percutie nu trebuie provocata durere

-in primele 3 luni->reflexe vii fiziologic,mai putin ample

examinarea reflexelor cutanate

-reflexele abdominale->usu.sunt inhibate in lezarea NMC

-este posibil ca raspunsul la stimul sa nu fie localizat la copilul foarte mic

reflexe patologice piramidale->apar in lezarea NMC

-reflexul Babinski->poate exista si in conditii de normalitate pana la varsta de 2 ani

-daca este unilateral,constant eligibil atunci este (+)

-reflexul Rossolimo,Mendel-Bechterew

Examinarea sensibilitatii

-nu are specificitatea de la adult

-sensibilitatea dureroasa->mici presiuni pe tegumentele de la membrele inferioare,simetric->reactii reflexe de aparare

-prin imaturitate copilul este sugestionabil si preia din familie trairile subiective

-este util comportamentul copilului->se retrage,prefera patul,ia pozitii antalgice

Examinarea coordonarii miscarilor

-se urmareste functionalitatea cerebelului

-cerebelul este raspunzator de directia,precizia,finetea si viteza miscarilor

-copilul prezinta tulburari de coordonare in limite fiziologice

-semne de suferinta cerebeloasa:

titubatie la nivelul capului si trunchiului (instabilitate pozitionala la nivelul trunchiului)

la nivelul membrelor superioare

-se urmaresc modul in care face prehensiunea si miscarile fine

-inadecvarea formulei kinetice pt.o anumita actiune (similar dismetriei la adult)

-nu atinge obiectul dintr-o miscare,ci il cauta (hipo/hipermetrie)

-tremuratura finala

la nivelul membrelor inferioare

-astazie/abazie

-ataxie cerebeloasa->pt.a-si mentine echilibrul trebuie sa-si mareasca baza de sustinere

-mers cu pas lateral crescut

-etiologie->infectii,tumori cerebeloase,malformatii

Examinarea sistemului extrapiramidal

-postura de opistotonus

-grimase ale fetei

-gura mult deschisa cu limba scoasa (semn de diskinezie)

-dificultati de deglutitie

-miscari involuntare:

-atetoza->miscare distala,lenta,asemanatoare cu "dansul arab"

-coreea->miscare proximala,foarte brusca,excesiva,imprevizibila

-spasme de torsiune

-la nivelul corpului->hipo/hiper/distonie (hipotonie in repaus,hipertonie la miscare) = spasmus mobilis

Examinarea tulburarilor trofice

-orice etaj al SNC are si rol trofic

-leziunile,indiferent de etiologie,dupa 2-3 saptamani provoaca si tulburari trofice

modificari tegumentare si ale fanerelor

-edem

-cianoza/paloare

-modificarea temperaturii locale

-hiperhidroza/dishidroza

-ulceratii,escare,atrofii cutanate

-hipo/hipertricoza

-modificari ale unghiilor (distrofie)

modificari musculare

-troficitatea musculaturii la sugar este mai greu de determinat datorita existentei paniculului adipos

-in orice suferinta nervoasa dupa 2-3 saptamani apar hipo/atrofii musculare

-musculatura poate fi:

-atrofiata in boli primitive musculare

-hipertrofiata in boli primitive musculare,caz in care aspectul general este de culturist/halterofil (ex.miotonia Thomson)

-atrofia musculara provoaca retractii musculotendinoase care vor determina pozitii vicioase ale segmentului de membru:

-picior vag equin

-picior scobit

-genu valgum sau genu varum

modificari osoase

-pot apare tulburari trofice la orice nivel

-in general apare hipotrofia osoasa

-bolile neurologice vechi ale copilului esp.cele congenitale determina hipotrofie osoasa (ex.hemiplegia congenitala se prezinta cu hemicorpul afectat mai mic)

-indirect aceste tulburari trofice pot sugera o boala neurologica

-tulburarile trofice trebuie evitate prin hiperactivitatea hemicorpului afectat

Examinarea coloanei vertebrale

-se urmareste instalarea curburilor fiziologice in functie de varsta cronologica:

lordoza cervicala apare la 2 luni (isi tine capul)

cifoza dorsala apare la 6 luni (cand poate sta in pozitia sezanda)

lordoza lombara apare la 9 luni (cand copilul incepe sa se ridice si sa se sprijine pe membrul inferior)

-exista numeroase malformatii ale coloanei vertebrale sau semne indirecte ale acestor modificari:

-pete pigmentare la nivelul coloanei

-smoc de par sau hiperpilozitate locala

-angiom

-lipom

-circulatie locala accentuata

-motilitatea coloanei se testeaza imprimand diverse miscari:

-flexie

-extensie

-rotatie

-lateralitate

-se urmareste daca miscarile sunt posibile sau nu si daca acestea provoaca durere sau nu

Examinarea sfincterelor si a functiei sexuale

-in mod normal,pt.ambele sfinctere (anal si vezical),controlul initial este asigurat de automatisme medulare

-controlul voluntar cu corticalizarea si implicarea vointei se instaleaza:

-diurn pt.ambele si nocturn pt.cel anal la 1-1.5 ani

-nocturn pt.cel urinar la 5 ani la fetite si la 6 ani la baieti

-pierderea controlului sfincterian o data la 1 sau 2 luni poate sa apara si la 10 ani

-tulburari neurologice:

retentia de urina si fecale cu glob vezical si constipatie ->boli medulare (tumori,inflamatii)

incontinenta de urina si fecale cu scurgerea permanenta de urina sau scaun se produce prin relaxarea, hipotonia,chiar prolabarea sfincterelor;urina se scurge in directie verticala la ras,plans (orice conditie care duce la ↑ presiunii intraabdominale)

-cauze medulare->compresiuni,inflamatii,malformatii

tulburari functionale sfincteriene

encompreza->sfincterul anal

-dupa instalarea controlului voluntar sfincterian la un moment dat copilul incepe sa piarda mici cantitati de materii fecale

-examenul local->functie normala a sfincterului

-aspect de igiena deficitara->chilot usor murdar,materii fecale in jurul sfincterului

-cauze->frica,nevroze

-uneori este pusa in relatie cu megadolicocolonul (boala Hirschprung);si in aceste cazuri encompreza poate fi legata de factori psihici

enureza nocturna/diurna->sfincterul urinar

-cauza->anxietatea,frica (la adult in aceste conditii poate apare polakiuria)

-in aceste cazuri nu se fac Rx si cistografii deoarece se pot produce foarte usor iatrogenii

-dg.diferential se face cu bolile renale si diabetul zaharat folosind anamneza si examenul de urina

Particularitatile examinarii nervilor cranieni la copii

nervul olfactiv

-poate fi testat de la nastere dar se testeaza foarte rar

-se acopera o nara si se apropie de nas scortisoara,usturoi sau cuisoare;in mod normal copilul se opreste din respiratie

-la sugarul mare si la copil testul se efectueaza utilizand ciocolata sau vanilia

-copilul nu trebuie sa spuna ce este dar trebuie sa recunoasca schimbarea substantei

-simtul olfactiv poate fi modificat de infectiile de cai respiratorii superioare care sunt foarte frecvente la copii

-foarte semnificativa este anosmia unilaterala

nervul optic

a)      acuitatea vizuala

-se pune nou-nascutul intr-o pozitie laterala fata de o sursa de lumina iar acesta intoarce capul spre lumina

-nou-nascutul isi recunoaste mama chiar si daca este prematur;la nastere nou-nascutul recunoaste glasul mamei

-reactia Paipel->se proiecteaza o lumina in fata copilului;acesta inchide brusc ochii si extinde capul

-la 6 saptamani/2 luni copilul priveste fata si poate urmari cu ochii

-dupa 2 luni urmareste si cu capul

-acuitatea vizuala se poate testa prin introducerea in campul vizual de obiecte din ce in ce mai mici si cu contrast din ce in ce mai slab urmarind reactia copilului

b)      campul vizual = spatiul perceput de globul ocular tinut fix

-are urmatoarele limite : temporal 90˚,inferior 65˚,nazal 60˚,superior 55˚

-la copil nu putem mentine fixa privirea

-se utilizeaza tehnica stimularii luminoase duble->distragem atentia copilului si introducem in campul vizual o sursa luminoasa;urmarim daca isi intoarce capul spre lumina;este foarte greu de interpretat deoarece copilul poate sa nu fie atent sau sa nu vrea sa colaboreze

-sdr.oculodigital->agresarea cu degetele a globului ocular;apare la copilul orb prin leziuni pregeniculate; prin presiune se stimuleaza circulatia locala si copilul isi produce fosfene;copilul orb prin leziuni corticale nu face asa ceva

-copiii cu modificari psihice nu raspund la nici un fel de stimuli ca si cum ar fi orbi;de fapt este vorba de o tulburare de atentie : pur si simplu nu ii intereseaza lumea din exterior

-inregistrarea potentialelor evocate poate fi de ajutor

c)      simtul cromatic

d)      fundul de ochi

nervii oculomotori (III,IV,VI)

-se testeaza in mod identic cu adultul

-paralelismul intre miscarea celor 2 globi oculari nu este perfect pana la varsta de 1.5-2 ani astfel ca diagnosticul de strabism se pune dupa aceasta varsta

-exista strabisme:

-oftalmologice->functionale,apar intermitent

-paralitice->permanente,se accentueaza in momentul in care obligam copilul sa priveasca in directia muschiului paralizat

-in cadrul paraliziilor de nervi oculomotori pot apare si:

-diplopia

-pozitia compensatorie a capului

-greata si varsatura

nervul trigemen

-asigura sensibilitatea de la vertex la menton prin cele 3 ramuri ale sale

-la copil stimularea periorala determina suptul prin declansarea reflexelor arhaice

-reflexul conjunctival poate fi abolit

-reflexul maseterin

nervul facial

-se testeaza identic cu adultul

-nu se poate investiga intermediarul lui Wrisberg

-la nou-nascut pot apare paralizii faciale:

-prin traumatismul obstetrical

-congenitale datorate pozitiei intrauterine a fatului cand e comprimata gaura stilomastoidiana pe unde nervul VII paraseste craniul

-paralizia este mai frecventa prin infectii;susceptibilitatea la infectii este mai mare la nou-nascut dar si raspunsul la tratament este foarte bun

-poate exista o asimetrie a cavitatii bucale datorita ageneziei de muschi depresor al buzei superioare;arata ca o paralizie faciala centrala dar de fapt este o malformatie;pune doar probleme de estetica

nervul acustic

-componenta acustica creeaza probleme de testare

-auzul este functional inca de la nastere dar acuitatea auditiva este variabila

-se realizeaza zgomote de diferite intensitati (clopotel,diapazon,batutul din palme,celofan,hartie fina,sunete ca "u" si "s");toate acestea se realizeaza in afara campului vizual chiar si daca pacientul este orb (se produc vibratii de aer care il pot speria)

-la 1 luna copilul reactioneaza la un clopotel la 30 de grade intorcand ochii

-la 3 luni intoarce capul

-la 1 an copilul ar trebui sa aiba dezvoltat limbajul;lipsa acestuia poate fi determinata de tulburari de auz

-in cazul tulburarilor psihice (autism) datorita lipsei de interes putem avea senzatia ca copilul este surd

-potentialele evocate pot fi de mare ajutor

-audiometria nu se realizeaza la varste mici

nervul vestibular

-se mielinizeaza cel mai repede,inca din luna a 2-a intrauterina si este responsabil de echilibrul in uter

-la 2 luni apare reflexul otolitic de redresare a extremitatii cefalice : in pozitie sezanda sau suspendat intoarcem copilul si acesta isi invarte capul

-nistagmusul se evidentiaza prin mobilizarea globilor oculari sau se deviaza extremitatea cefalica lateral,ochii urmeaza aceasta deviere si se poate observa nistagmusul

-la copii poate exista un nistagmus congenital;acesta este pendular (ambele secuse au aceeasi amplitudine,ca o pendula)

-reflexe protective->se impinge intr-o parte copilul in pozitie sezanda->copilul intinde mainile si se apara si nu se rastoarna

nervul glosofaringian

-se examineaza la fel ca la adulti

-inspectia faringelui posterior

-semnul cortinei->devierea laterala a plicilor faringelui posterior

-reflexul faringian->atingerea cu spatula a faringelui posterior determina contractia musculaturii locale si greata

-tulburari de deglutitie pt.alimentele consistente

-pt.testarea efortului de deglutitie se foloseste apa

-functia senzitiva nu poate fi testata

nervul vag

-inspectia valului palatin:

-in paralizia unilaterala este tras spre partea sanatoasa

-in paralizia bilaterala este cazut spre baza limbii

-reflexul valului palatin->la excitare apare contractia musculaturii locale si senzatia de greata

-tulburari de deglutitie pt.lichide

-tulburari ale vocii cu disfonie si chiar afonie

-dereglari ale functiilor vitale:

-respiratie->bronhoplegie

-circulatie->tahicardie

-digestie->paralizii digestive

nervul accesor

-inerveaza muschii sternocleidomastoidian si trapez

-in paralizia lui apar tulburari trofice la acest nivel

-apare coborarea umarului de partea lezata (insuficienta trapezului)

-capul se roteste de partea leziunii (prin actiunea muschiului sternocleidomastoidian normal)

-scapula se indeparteaza de coloana vertebrala

nervul hipoglos

-se urmaresc motilitatea si troficitatea limbii

-se incearca sa se determine daca limba participa la actul suptului

-se testeaza propulsia limbii din cavitatea bucala

-se testeaza motilitatea limbii in cavitatea bucala

-fasciculatiile limbii sunt indicatoare de leziune de neuron motor periferic (pericarion);aceste fasciculatii se observa pe marginea limbii ca niste ondulatii spontane sau provocate prin lovire;ex.amiotrofia spinala poate prinde toate celulele motorii din coarnele anterioare medulare si se poate extinde si la nervii cranieni