Notiuni anatomo-functionale ale regiunii pelvine

Notiuni anatomo-functionale ale regiunii pelvine

SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacrailiaca), iar anterior articulate intre ele prin simfiza pubiana. Bazinul (pelvisul) incheie terminal cavitatea trunchiului. Osul coxal este format, prin sudarea la puberate a 3 oase: ilium, ischium, pubele unite prin cartilajul in Y, menajand intre ele si gaura obturata, inchisa de membrana obturatoare. Prin fata lor interna contribuie la constituirea foselor iliace si a stramtorii superioare a bazinului care formeaza limita intre bazinul mare si bazinul mic pe fata lor externa si central aflandu-se o cavitate scobita prin care se face articulatia cu capul femural.

A. BAZINUL OSOS este format din bazinul mare si bazinul mic.

1. BAZINUL MARE :

- este delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace

- diametrul BITROANTERIAN : 31 32 cm

- diametrul BICRED : 27 28 cm

- diametrul BISPINOS : 23 24 cm

- diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 20 cm

2. BAZINUL MIC ( s. n BAZINUL OBSTETRICAL) prezinta :

- o stramtoare superioara

- o stramtoare mijlocie

- o stramtoare inferioara

2. a) Stramtoarea superioara :

- diametrul transvers ( 13, 5 cm) : - este situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu

- este diametrul median si obstetrical

- diametrele oblice ( 12 12, 5 cm) : - diametrul oblic stang

- diametrul oblic drept

- diametrul promontosuprapubian, care se intinde de la promontoriu la marginea superioara a simfizei pubiene,; micsorarea lui patologica reprezinta un factor de risc pentru nastere( 11 cm );

- diametrul anteroposterior/ CONJUGATA VERA ( 10, 5 11 cm)

2. b) Stramtoarea mijlocie:

- diametrul sagital ( 11, 5 cm)

- diametrul transversal/ bispinos

- diametrele oblice ( d. o. stang si d. o drept)

2. c) Stramtoarea inferioara este poarta de iesire din bazin cu un contur musculofibros, cu forma de romb, delimitat de :

- ramurile ischiopubiene

- marginea inferioara a simfizei pubiene

- tuberozitatea ischionului

- ligamentele sacrosciatice

- varful coccisului

Cel mai important diametru este DIAMETRUL ANTEROPOSTERIOR care se intinde de la marginea inferioara a coccisului la marginea inferioara a pubelui si are 9, 5 cm. Acest diametru poate creste pana la 11- 12, 5 cm.

- diametrul biischiatic ( 11- 12, 5 cm)

- diametrele oblice ( d. o. stang si d. o drept) constituie diametrul de angajare a ovoidului fetal in pelvisul mic

B. BAZINUL MOALE ( s.n BAZINUL MIC)

Perineul este constituit de un diafragm incomplet ( cu mai multe puncte slabe), din exterior catre interior :

1. tegumente : - meatul urinar

- vulva

- anusul

2. tesutul celulo- adipos : - glandele perimeatale

- glanda Barbolinth

3. aponevroza perineala superficiala (foita subtire rezistenta dispusa sub forma triunghiulara cu varful anterior)

4. aponevroza perineala mijlocie(doua foite ce cuprind intre ele muschiul transvers profund al perineului, vasele si nervii rusinosi interni)

5. aponevroza perineala profunda

6. planul muscular superficial

7. planul muscular profund

Exista 2 tipuri de perineu :

- perineu anterior cuprins intre vulva si anus

- perineu posterior cuprins intre anus si coccis

Formatiunile musculo-aponevrotice se intalnesc pe linia mediana intre fata posterioara a vaginului si fata anterioara a rectului, alcatuind o zona de maxima rezistenta centrul tendinos al perineului a carei elasticitate permite destinderea in momentul nasterii.

I.3. Anatomo - fiziologia aparatul genital feminin

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.

VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

Este constituita din: - muntele lui Venus

labiile mari

labiile mici

clitorisul

himenul

glandele Bertholin

glandele Skene

bulbii vestibulari

glandele anexe regionale

perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :regiunea anatomica dinaintea simfizei pubiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut adipos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „pernita”.

Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut adipos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate.

Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profunda si hematoame extinse.

Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.

Himenul: Obtureaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

Forma orificiului himenal poate fi:

semilunara

circulara

cribiforma

septata

fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi

Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului.

Organele genitale externe

vaginul

uterul    - corp

- istm

- col (cervixul)

trompe    - portiunea interstitionala

- portiunea istmica

- portiune ampulara

ovarele

Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) si serveste drept canal trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.

Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.

La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.

Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni.

Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in partea dinainte in raport cu vezica si uretra.

UTERUL

Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:

anterior cu vezica urinara

posterior cu rectul

inferior se continua cu vaginul

superior cu organele intestinale si colonul

- lateral cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.

Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini.

- Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

- Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vestigii ale canalului Wolff .

Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvin. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.

ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.

Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.

Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.

Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamente largi

ligamente rotunde

ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.

Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.

Fata posterioara a ligamentului este ridicata in portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .

Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.

Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.

Ligamente utero-sacrate

Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin intermediul peretilor vaginali.

Vascularizatia si inervatia

Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.

Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.

Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.

Limfaticele

Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei stadii ganglionare.

1.     Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern

2.     Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.

3.     Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia

Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica.

Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor.

La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea terminala.

Fiecare trompa prezinta 4 parti:

Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.

Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm.

Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata.

Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.

Ovarele

Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.

Sunt situate in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.

Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulata. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.

Functii ovariene

Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin pentru graviditate.

A.    Ovogeneza consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44 somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.

In momentul ovulatiei se produce prima diviziune meiotica din care rezulta o celula mare ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, in trompa uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand preovulul, care nu se divide si devine oul fecundabil cu numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii.

A.    Secretia de hormoni ovarieni

Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi. Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.

Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.

Glanda mamara

Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si greutatea de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.

Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.

In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

Ciclul endometrial

Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:

startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului.

Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual.

Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.

Faza proliferativa

Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.

Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)

In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.

Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie.

Faza menstruala

Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.

Ciclul vaginului

In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.

Acestea sunt:    - zona superficiala

- zona intermediara

- zona parabazala

- zona bazala

In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum. Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.

Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).

Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Pe masura ce faza estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua.

Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si a indicelui picnotic.

Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.

Ciclul mamar

In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.

In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller.

Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a a 4-a datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.

Fecundatia 

Def. :fecundatia sau fertilizarea reprezinta fenomenul prin care spermatozoidul fuzioneaza cu ovocitul matur, producând oul sau zigotul, începutul unui nou individ;

A.)Fenomeenele care preced fecundatia

maturatia celulei sexuale feminine ovulul - care devine apt pentru a fi fecundat : are loc reducerea numarului de cromozomi la jumatate, de la 46 ( cât are ovocitul de gradul I), la 23 formându-se ovocitul de gradul II secundar. Acest proces are loc deja din viata intrauterina, se opreste la nastere si în copilarie si se reia la pubertate, cu fiecare ciclu menstrual.Ovulul matur este o celula de 150-200 de microni ( cea mai mare celula din organism),

maturatia celulei sexuale masculine spermatozoidul care devine apt pentru a fecunda ovulul . Evolutia spermatogenica, de la spermatogonie la spermatozoid apreciata în timp de 74 de zile ( Heller si Clermont, 1963), se face în tubii seminiferi în valuri ceea ce îi asigura continuitatea. Spermatogonia devine spermatida sau spermatocit primar cu 46 de cromozomi care se vor reduce la jumatate printr-o mitoza reductionala si se vor forma doi spermatociti secundari, fiecare cu câte 23 de cromozomi. În stadiul final spermatozoidul este o celula de 60 microni, având un cap ( partea cea mai voluminoasa care contine nucleul cu cromozomii, deci materialul genetic !), gâtul sau colul ( partea flexibila între cap si piesa intermediara) , piesa intermediara(reprezentând centrala energetica a spermatozoidului) si coada ( o piesa lunga si subtire care confera mobilitate spermatozoidului). Un lichid spermatic normal are o cantitate de 2-5,5 ml / ejaculat, de culoare opalescenta, lactescenta, neomogen, cu un miros specific datorita sperminei si un pH alcalin. Exista un numar de 40-250 milioane spermatozoizi/ cm cub, dintre care forme normale peste 80%, forme degenerate sub 20%. La temperatura camerei 60-90% sunt mobili cu mobilitate maxima la 1-4 ore. Se poate congela lichidul spermatic la 79 º C si se pastreaza activ indefinit ( pentru fertilizare in vitro mai ales).

Ovulatia si captarea ovulului - punerea în libertate a ovululului matur de catre un folicul ovarian se face sub influenta secretiei hormonale ( când hormonul LH ajunge la un vârf maxim), el este apoi captat de pavilionul trompei uterine prin 3 fenomene importante : motilitatea specifica a trompei, dependenta de un echilibru hormonal estrogeno-progestativ ( estrogenii maresc peristaltismul tubar, adica contractiile musculare, iar progesteronul îl diminua) ; curentul lichidian în directia peritoneu - trompa rezultat din absorbtia lichidului existent în mod normal aici de catre trompa uterina, ceea ce explica de ce trompa poate culege un ovul chiar din ovarul contralateral ; procese biologice umoral-hormonale necesare supravietuirii si transportului ovular. Estrogenii si progesteronul creaza mediul favorabil de dezvoltare al oului. Sursele de energie variaza pe masura ce dezvoltarea progreseaza. La început, oul utilizeaza doar piruvatul sau oxal acetatul, apoi glucoza si proteinele ( aminoacizi), toate furnizate de secretiile tubare reglate de hormonii mentionati. În aceste secretii se gasesc inclusiv enzimele necesare digestiei proteinelor si lipidelor ;

Acuplarea sau copulatia: act prin care lichidul seminal ce contine milioane de spermatozoizi, este depus în organele genitale feminine, respectiv în vagin si un numar destul de neînsemnat pe regiunea cervicala ;

un complex de fenomene biologice care conditioneaza ascensiunea spermatozoizilor spre treimea externa a trompei - locul fecundatiei unde întâlnesc ovulul apt fecundatiei. Ascensiunea spermatozoizilor este favorizata de secretia unor hormoni ( vasopresina si ocitocina), motilitatea nervoasa a tractului genital declansata de orgasm, prostaglandinele ( hormoni) resorbite din lichidul spermatic, etc. În vagin viabilitatea spermatica ( mai ales la mijlocul ciclului când pH-ul este cel mai scazut), este limitata la câteva ore. Primele momente ale ascensiunii sunt legate de calitatea spermatozoizilor dar si de o serie de componente ale lichidului spermatic cu rol în activatia spermatozoizilor . Patrunderea în caile superioare se face rapid : astfel în maxim 3 minute ei ajung deja în uter iar la 5 minute se afla deja în trompele uterine daca exista mediu prielnic si tubele nu sunt înfundate. Spermatozoizii ascensioneaza în orice faza a ciclului menstrual dar mijlocul ciclului, în perioada ovulatiei, este mult favorizata ascensiunea lor de catre vâscozitatea redusa a glerei cervicale. În aceasta faza exista o concentratie maxima a estrogenilor, un pH alcalin maxim. În schimb progesteronul produce obstacole în ascensiunea spermatozoizilor : creste vâscozitatea glerei cervicale care devine impermeabila, acesta fiind de fapt unul din efectele contraceptive ale progesteronului ! Motilitatea spermatozoidului este necesara pentru ascensiunea lui dar mai ales pentru fecundatie. În timpul orgasmului uterul are miscari de coborâre si aspiratie a lichidului spermatic. Foarte importanta este însa motilitatea trompelor uterine în ascensiunea spermatozoizilor, motilitate conditionata hormonal asa cum am aratat mai sus. În glera cervicala spermatozoizii au supravietuit si 7 zile iar în tuba uterina s-au gasit spermatozoizi viabili dupa 85 de ore de la însamântare, dar motilitatea NU se suprapune fecunditatii, aceasta din urma scade în 24-48 de ore. O mare parte din spermatozoizi sunt fagocitati («  înghititi ») de catre leucocite, astfel dupa 10-12 ore de la contactul sexual apar un numar mare de leucocite în canalul cervical. Astfel, spermatozoizii pot constitui un material antigenic ( femeia creeaza anticorpi împotriva spermatozoizilor si îi distruge) - cauza sterilitatii în infertilitati imunologice !

B.)Fecundatia se desfasoara în mai multe etape :

capacitatia prin care spermatozoizii, în timpul ascesiunii lor spre trompa, sufera un ultim proces de maturatie ; este un fenomen spontan dar este mediat si de catre celulele foliculare din jurul ovulului, celule care au fost stimulate de hormoni ;

contactul spermatozoidului cu ovulul : cel mai apropiat spermatozoid va penetra ovulul, reactia de cuplare fiind una imunologica ( cu receptorii ovulari ), dar exista si o atractie chimica ;

atasarea spermatozoidului la membrana ovulului ( zona pelucida) , înainte de a o patrunde. La 3 ore de la însamântare se vad mai multi spermatozoizi în jurul ovulului dar numai unul va patrunde zona ;

reactia acrozomului, adica eliberarea unor enzime de catre spermatozoid care vor usura patrunderea în ovul;

patrunderea zonei pelucida a ovulului ( membrana ovulului);

penetratia ovulului : comporta trei faze : atasarea, fuziunea, si încorporatia spermatozoidului în ovul ;

reactia corticala blocarea polispermiei : dupa patrunderea unui spermatozoid în ovul, acesta NU mai permite o alta penetrare ;

activatia: fenomene ce duc la formarea pronucleilor;

formarea pronucleilor :materialul cromozomial ce intra odata cu capul spermatozoidului în citoplasma ovulara este complet ( 23 de cromozomi), cromozomii se deruleaza, nucleul spermatozoidului este transformat într-un pronucleu cu un nr. de 23 de cromozomi ; în acelas timp si în acelasi mod nucleul ovocitului formeaza un pronucleu femel ;

Syngamsia sau Conceptia propriu-zisa amândoi pronuclei ( masculin si feminin) cresc în marime, migreaza catre centrul oului, îsi pierd membranele si îsi pun pe linia ecuatoriala în comun seturile cromozomiale ( 23 + 23 ). Din acest moment se formeaza o noua fiinta umana cu numar diploid de cromozomi ( 46), dar cu genoame diferite !

Segmentarea :noua celula diploida se segmenteaza prin mitoza( diviziune) care are loc dupa 35-38 ore de la penetratia spermatozoidului în ovul , ducând la 2 celule , mitozele urmatoare succedându-se rapid :la 45 de ore va avea 4 celule/ la 66 de ore 8 celule/la sfârsitul celei de a 3-a zi va avea 16 celule.

Morula ( la sfârsitul zilei a 3-a, cu 8-16 celule) :

II.) Nidatia si fenomenele premergatoare :

A.)Fenomenele care preced nidatia :

Transportul oului acesta ramâne în 1/3 externa a trompei uterine ( ampula) aproximativ 72 de ore, dupa care începe sa migreze spre uter. La sfarsitul zilei a 3-a este în faza de morula, având 8-16 celule, când ajunge la cavitatea uterina. Trecerea oului prin trompa ( 3-4 zile ) este favorizata de catre secretia hormonilor estrogeni care cresc peristaltismul, adica contractiile trompelor uterine si grabesc transportul oului spre uter ; la transportul oului contribuie mult niste cili ai mucoasei trompelor precum si lichidul secretat la acest nivel, unele prostaglandine( hormoni), etc.În timpul trecerii prin trompa oul se hraneste prin schimburi nutritive de la acest nivel ( glicogen care se descompune în aminoacizi si glucide ).

Oprirea oului ( !) : în conditii necorespunzatoare, respectiv concentratie mare de estrogeni , sterilet , etc. oul poate fi expulzat.

Orientarea oului : la femeie se pastreaza filogenetic situarea oului pe linia mediana a uterului ;

Adeziunea : oprit la un anumit nivel al tubului uterin, oul nu se implanteaza imediat, el sta lipit de endometru, înconjurat de lichidul secretat de catre glandele mucoasei uterine ( endometriale), timp de 3-4 zile, timp în care evolutia lui continua de la stadiul de morula la blastocist în a 6-a, -7-a zi de la fecundatie. Aceasta atasare la mucoasa inainte de implantare, este un fenomen fizico-chimic realizat prin alcalinizarea mediului local. Prin alcalinizare, respectiv cresterea pH-ului local învelisul oului devine lipicios, aderent, fenomen demonstrat si « in vitro ».

B.)Nidatia: comporta mai multe etape:

Penetratia  oul patrunde printr-o zona redusa a endometrului unde va capata legaturile vasculare necesare hranirii « hemotrofe », adica prin intermediul sângelui , pâna la acest moment el hranindu-se « histiotrof », adica prin intermediul secretiilor. Zona de penetrare se vindeca si embrionul încorporat în mucoasa uterina determina o modificare a aspectului mucoasei la acest nivel care devine o parte din viitoarea placenta.

Raspândirea  se refera de fapt la invazia endometrului ;

Fuziunea trofoblastului ( placentei) cu mucoasa uterina : nucleii a doua tesuturi diferite, respectiv a copilului si al mamei, împart aceeasi citoplasma fara a produce un rejet ( !) cum se întâmpla la un transplant al unui tesut strain. Exista în mod paradoxal o toleranta imunologica a mamei fata de un tesut strain !

Migratia : Blastocistul migreaza prin mucoasa uterina, vor fi erodate vasele sanguine materne iar primele conexiuni cu vasele sanguine se petrec la aproximativ 10-14 zile de la fecundatie.

Oprirea invaziei : Stabilirea unui echilibru între si mediul matern opresc invazia endometrului, pH-ul mediul se normalizeaza, etc.

I.4. Sarcina

Ca definitie, sarcina este starea in care se afla femeia din momentul fecundatiei pana la expulzarea produsului de conceptie. Sarcina poate fi nomala (uterina), atunci cand embrionul se dezvolta in cavitatea uterina si extrauterina, cand grefarea are loc in afara cavitatii uterine. Sarcina poate fi unica, atunci cand se dezvolta un singur fat, sau multipla cand se dezvolta in acelasi timp doi sau mai multi feti. Dintre sarcinile multiple, cea mai frecventa este sarcina gemelara, care rezulta in procent de peste 80%, ca urmare a fecundarii a doua ovule ajunse la maturitate in acelasi timp, de catre doi spermatozoizi. Sarcina gemelera mai poate proveni dintr-un singur ovul fecundat.

Este impartita in 3 etape:

Trimestrul I de la I la III luni;

Trimestrul al II-lea - de la IV la VI luni;

Trimestrul al III-lea - de la VI la IX luni.

I.4.1 Evolutia fiziologica a sarcinii in primul trimestru

Datorita faptului ca momentul fecundarii ovulului de catre spermatozoid nu se poate determina cu exactitate, durata sarcinii se calculeaza in functie de prima zi a ultimei menstruatii, din aceasta zi incepe numararea celor 280 de zile (40 de saptamani) pana cand va sosi momentul.  Prima saptamana de sarcina ramane de obicei necunoscuta deoarece majoritatea femeilor presupun   ca exista o intarziere a ciclului menstrual, fenomen des intalnit mai ales daca  nu este vorba de o sarcina programata.

Simptomele sarcinii nu sunt vizibile imediat dupa conceptie, totusi apar anumite semne comune cum ar fi oboseala, urinari frecvente (mictiuni dese), tulburari de comportament, etc. Odata ce sarcina este descoperita fie printr-un control ginecologic fie prin folosirea unui test de sarcina se noteaza prima zi a ultimului ciclu menstrual, deoacerece in functie de aceasta se va calcula perioada celor noua luni de sarcina si evident si data exacta a nasterii.

Sunt si femei care nu isi dau seama ca au ramas insarcinate, in timp ce altele au imediat parte de primele simptome.

In prima saptamana copilul nu se dezvolta in nici un fel. Dupa fertilizare, celula incepe sa se divida. In prima saptamana copilul este la nivel de blastocit si are o masa de 100 cm.

2 - A doua saptamana de sarcina

In aceasta saptamana de sarcina ovarul va elibera un ovul, care este pregatit pentru 'magica' intalnire cu un spermatozoid. Aceasta este perioada cand viata poate sa 'incolteasca'.

Exista urmatoarele modificari in dezvoltarea embrionului:acesta are acum 150 de celule care se vor organiza in trei straturi, fiecare dintre acestea urmand sa se dezvolte in mod distinct. Din stratul interior numit endoderm sau endoblast se vor dezvolta sistemul digestiv si tractul respirator care si unele glande si organe cum ar fi pancreasul, ficatul, timusul si tiroida.

Stratul mijlociu, numit messoderm este responsabil de formarea oaselor, cartilagiilor si sistemului circulator cu inima si vasele de sange. Tot din stratul de mijloc se vor dezvolta stratul inferior al pielii, sistemul excretor, muschii aparatul genital. Al treilea strat, cel exterior este cunoscut sub denumirea de ectoderm sau ectoblast si va duce la formarea sistemului nervos, creierului si epidermului, inclusiv a pielii, unghiilor si parului.

In a doua saptamana, embrionul pluteste liber in uter si este protejat de secretiile din interiorul uterului. Dimensiunile copilului in acest moment variaza intre unu si doi milimetrii.

3 - A treia saptamana de sarcina

In acest stadiu, copilul se dezvolta intr-un ritm accelerat, micul 'ghem' de celule multiplicandu-se rapid. O parte din blastocit va deveni placenta, care va produce HCG, un hormon al sarcinii, cunoscut si ca human chorionic gonadotropin. In acest timp, lichidul amniotic se aduna in jurul celulelor care vor proteja si adaposti copilul pe toata perioada sarcinii.

Nevazute, o serie de schimbari au loc . In aceasta perioada se formeaza creierul, inima, coloana vertebrala si sistemul gastrointestinal. Embrionul este foarte mic in aceasta etapa si arata ca un grup de celule fara o forma specifica. Dimensiunea capului este mai mica de 0,006 inchi si poate fi vazuta cu ochiul liber. Embrionul este bine fixat de peretele uterului, ovulul fertilizat este acum un embrion cu creierul si coloana vertebrala dezvoltate. De asemenea stratul extern se schimba formandu-se placenta si cavitatea amniotica. In aceasta etapa inima incepe sa bata si dimensiunile copilului sunt intre 2 si 5 mm.

4 - A patra saptamana de sarcina

Primul trimestru al sarcinii este crucial pentru existenta, dezvoltarea si sanatatea copilului. In aceasta perioada fetusul este in cel mai mare pericol de a dezvolta malformatii. De aceea, mama va trebui sa faca tot posibilul sa evite orice fel de substanta toxica.

 Fatul a inceput sa se dezvolte si sa creasca imediat dupa conceptie si fertilizare. Acum are aproximativ 0,4 inchi. La patru saptamani, fetusul incearca sa se fixeze de peretii uterului Dezvoltarea in aceasta perioada se afla in stadiu initial incluzand chiar si modificari celulare. Retelele vasculare ale copilului cresc si se dezvolta iar asta ajuta la transportul sangelui, oxigenului si nutrientilor. O placenta rudimentara precum si cordonul ombilical se dezvolta tot in aceasta perioada. Embrionul care a evoluat din micul manunchi de celule este acum de dimensiunea unui miez de mar.

La varsta de patru saptamani embrionul este format din trei straturi, mai precis ectodermul, mesodermul si endodermul. Ectodermul se va dezvolta mai departe in sistemul nervos al copilului. Mesodermul reprezinta baza sistemului circulator al copilului, inima, muschi, oase, rinichi si sistemul reproducator, iar din endoderm se vor dezvolta intestinele, plamanii si vezica copilului.

5 - A cincea saptamana de sarcina

In cea de-a cincea saptamana lungimea embrionului ajunge la 5-6 mm. In cea de-a cincea saptamana fatului i se dezvolta un cap si o coada iar in locul membrelor apar mici umflaturi. De asemenea in zona capului se formeaza doua pliuri de tesut ce vor evolua in urechi, urmand ca si micile umflaturi mentionate mai sus sa evolueze in membre de-a lungul urmatoarelor stagii de dezvoltare embrionara.

In aceasta etapa a vietii embrionului, inima incepe sa bata. Tot in a cincea saptamana de viata incep sa se dezvolte si ochii embrionului. In zona capului apare o deschizatura, viitoarea gura, precum si narile, iar la maini si picioare isi fac aparitia primele trasaturi ale degetelor. Nu in ultimul rand in aceasta a cincea saptamana se mai petrece un fapt demn de remarcat: creierul evolueaza si incep sa se formeze trei regiuni distincte ale acestuia.

6 - A sasea saptamana de sarcina

In a sasea saptamana de sarcina copilul se dezvolta foarte repede iar dimensiunile sale sunt similare cu cele ale unui bob de mazare. Embrionul are un cap supradimensionat in comparatie cu restul corpului. De asemenea se pot observa trasaturile fetei iar acolo unde ochii si nasul se vor forma apar puncte negre. Si tot in zona fetei incep sa se dezvolte si urechile iar membrele abia aparute se pot observa ca niste excrescente asemanatoare unor mici labute. Dezvoltarea organelor este din ce in ce mai pronuntata iar la sase saptamani copilul are plamani, ficat, pancreas si glanda tiroida in forma incipienta. Creierul incepe sa se diferentieze in trei regiuni distincte, iar inima sufera un proces similar impartindu-se in doua camere incepand sa bata cu proximatic 150 de batai pe minut.

7 - A saptea saptamana de sarcina

In aceasta saptamana copilul creste foarte mult, lungimea fiind undeva la 0,16 - 0,2 inchi iar pina la sfarsitul saptamanii va deveni de 0,44 - 0,52 inchi. Acum incep sa se formeze parul, pleoapele si limba. Coatele si calcaiele devin mai vizibile odata ce trunchiul fatului incepe sa se indrepte iar greutatea copilului se apropie de aceea a unui bob de mazare sau a unei pastile de Aspirina.

Tot acum placenta devine si ea vizibila iar capul se pastreaza in continuare disproportionat de mare fata de restul corpului.

Organele interne sunt in cea mai mare parte formate, iar inima bate inca din saptamana a patra.
Acum, copilul pluteste in lichidul amniotic iar mainile si picioarele au inceput sa se dezvolte pana la nivelul la care degetele incep sa devina vizibile. Cordonul ombilical creste in lungime si va mai continua sa creasca permitandu-i copilului o mai mare libertate de miscare in burtica. Deja se poate spune ca embrionul a evoluat pana la nivelul de fetus, nivel la care muschii si nervii incep sa functioneze. Acum copilul incepe sa aiba reflexe si sa se miste.

8 - A opta saptamana de sarcina

Embrionul are acum toate trasaturile externe ale unui om iar acum incepe sa se dezvolte si urechea interna. Oasele se dezvolta si ele iar musculatura se poate contracta usor. Degetele de la maini si picioare care inca sunt legate unele de altele tind sa creasca mai lungi iar trasaturile fetei devin mai proeminente. Pleoapele se dezvolta si mai mult iar varful nasului devine vizibil. Pe masura ce corpul copilului incepe sa se indrepte, coada embrionica incepe sa dispara. Sexul copilului poate fi deja confirmat, totusi organele genitale nu sunt inca vizibile ele fiind inca in formare.

Copilul se afla la sfarsitul perioadei embrionice si la inceputul celei fetale. Acum structura scheletului copilului este formata din cartilaje dar incepand cu a 47-a zi primele celule osoase incep sa inlocuiasca cartilejele. Fata si maxilarul sunt bine formate cu dintii si muschii faciali in plina dezvoltare. Oasele bratelor si cele ale miinilor devin tari iar incheieturile incep sa se dezvolte. Toate organele vitale sunt bine plasate si incep sa se dezvolte pe parcursul saptamanilor urmatoare. Embrionul are acum aproape doi centimetri lungime si este cam de marimea unui bob, cantarind doar trei grame.

9 - A noua saptamana de sarcina

Coada embrionica a disparut iar copilul este gata pentru o rapida crestere in greutate. Pleoapele, acum complet formate sunt inchise bine si nu se vor deschide pana in a 28-a saptamana. Gleznele, incheieturile mainii, genunchii si coatele copilului sunt acum bine dezvoltate si flexibile permitandu-i sa se miste liber in lichidul amniotic. Inima micutului evolueaza si ea, avand acum patru camere cu valve care incep sa se dezvolte. Cam pe acum, copilul va mai face ceva pentru prima data: va incepe sa bage degetul mare in gurita. Tot acum copilul va deschide gura pentru prima data. Desi ochii sunt formati si pregatiti pentru vaz, pleoapele nu se ridica inca.

Tot in saptamana a noua incepe formarea glandelor salivare si a corzilor vocale. Coatele si organele genitale sunt gata formate la sfarsitul celei de-a noua saptamani iar copilul are dimensiunea unui bob de strugure masurand 11-12 inchi de la cap la picioare si cantareste cateva grame.

10 - A zecea saptamana de sarcina

In aceasta faza de dezvoltare copilul a crescut pana la dimensiunea unui bob foarte mare de fasole el evoluand deosebit de mult in ultimile noua saptamani. Desi acum are doar 5 grame, fatul incepe sa ia in greutate din ce in ce mai mult. De acum fiziologia generala a copilului a fost formata Tot acum in saptamana a zecea pseudo coada dispare complet. Degetele de la maini si picioare sunt acum complet separate iar dintii incep sa se formeze. Creierul creste intr-un ritm uimitor si in fiecare minut sunt produsi circa un sfert de milion de neuroni.

11 - A unsprezecea saptamana de sarcina

 Capul copilului acopera aproape jumatate din lungimea corpului sau, Oasele incep sa se intareasca, pielea este inca subtire si transparenta. Fatul este capabil sa inghita, iar sistemul urinar este complet dezvoltat si functional. Copilul inghide lichid amniotic pe care il urineaza, lichidul fiind continuu recirculat. Odata cu dezvoltarea copilului, creste si vascularizarea placentei, ajutand la cresterea nivelului de nutrienti si oxigen de care copilul are nevoie pentru a creste. Urechile fatului „migreaza' din zona gatului ajungand in lateralele capului, in timp ce in abdomenul copilului se dezvolta intestinele care, datorita dimensiunilor pot patrunde in zona cordonului ombilical, Saptamana a 11 a mai marcheaza o premiera, acum fatului aparandu-i si primii dintisori. Tot de acum incolo copilul va putea inchide si dechide pumnul si va avea o ocupatie in a lovi si a se misca .
Pe masura ce diafragma copilului se dezvolta aceasta ar putea avea parte de sughituri,

12 - A douasprezecea saptamana de sarcina

Creierul fatului incepe sa produca hormoni iar celulele nervoase se multiplica deosebit de repede. Muschii incep sa raspunda impulsurilor venite din partea creierului, care insa, nu este inca suficient de dezvoltat pentru a coordona complet miscarile. Este interesant de remarcat ca dezvoltarea in paralel a creierului si a muschilor duce la aparitia unor miscari naturale ale corpului copilului precum indoitul bratelor, rotirea incheieturilor precum si inchiderea si deschiderea pumnului.

13 - A treisprezecea saptamana de sarcina

Capul copilului este destul de mare raportat la dimensiunile corpului, dar de acum incolo, corpul incepe sa recupereze in crestere.
Ochii fatului se apropie unul de altul pentru a se aseza in pozitia definitiva. Intestinele fatului se dezvolta in interiorul corpului iar micul pancreas incepe sa produca insulina, vitala pentru reglarea nivelului de zahar din organism. Oasele copilului trec si ele printr-o transformare importanta, devenind din moi si flexibile, tari. Firisoare subtiri de par apar pe buza superioara si in zona sprancenelor. Placenta este pe deplin functionala si alimenteaza copilul cu oxigen, vitamine, minerale, grasimi si proteine. De asemenea inlatura dioxidul de carbon si reziduurile, filtrandu-le prin tesutul placentar. Vasele de sange ale mamei si ale copilului, desi separate, raman incredibil de apropiate. Placenta este in continuare mai mare decat copilul si permite celor mai multor substante din sangele mamei sa treaca in corpul copilului. Aceasta include alcoolul, cofeina, nicotina, medicatiile, drogurile si virusii care pot afecta cresterea si dezvoltarea copilului.

14 - A patrusprezecea saptamana de sarcina

Copilul este deja complet dezvoltat iar de acum incolo va creste exclusiv in dimensiune si greutate. Organele lui sunt bine formate iar inima ii bate, de doua ori mai repede decat a mamei. Dimensiunile fatului au ajuns la 85 mm ia greutatea se invarte in jur de 110 g.
Micutul este capabil sa isi suga degetul dar sa se si incrunte sau sa zambesca. Ficatul lui incepe sa produca bila iar splina sa fabrice celule rosii.

15 - A cinsprezecea saptamana de sarcina

Pe pielea copilului rosie si ridata incep sa creasca mici firisoare de par numite Lanugo, desi si aici lucrurile difera de la copil la copil. Acest fir de par ajuta copilul sa isi mentina o temperatura constanta si dispare aproape complet pana la nastere. Copilul poate inghiti mancare si are si capacitatea sa auda. El poate sa caste, sa faca grimase, sa se incrunte si sa isi suga degetul. Pielea ii este foarte subtire iar vasele de sange sunt vizibile inca. Picioarele i-au crescut mai lungi decat bratele iar acum corpul este mai lung decat capul. Unghiile de la maini si de la picioare au inceput sa creasca iar in dreptul spancenelor si pe cap, a inceput sa apara par. Copilul are acum si papile gustative si din timp in timp va avea parte si de sughituri. Cele trei oase micute din urechea interna, incep sa se intareasca dar centrul auzului din creierul copilului nu se dezvolta asa de repede asa ca este foarte posibil ca fatul sa nu inteleaga ceea ce aude dar auzul incepe deja sa se formeze. In acest sens, lichidul amniotic poarta catre copil sunetele exterioare iar in interior copilul aude in primul rand sunetul inimii mamei lui, stomacul si vocea ei.

16 - A sasesprezecea saptamana de sarcina

Copilul are acum circa 17,5 cm si undeva in jur de 160 de grame. Fatul are acum spatiu suficient in uter si va profita de el, miscandu-se din ce in ce mai mult. Micutul poate sa apuce cu manutele dar si sa loveasca cu picioarele, ceea ce nu va ezita sa faca.
In acest stadiu al sarcinii copilul reactioneaza la lumina puternica si isi va pune mainile la ochi daca este expus la o lumina prea puternica. Fatul incepe sa dezvolte grasime pe sub piele, aceasta avand un rol termoizolator.

Miscarile regulate ale pieptului indica ca acum copilul este capabil sa respire sub apa, el inhaland si expirand mici cantitati de lichid amniotic.
Fatului incep sa ii creasca unghiile iar picioarele cresc mai lungi decat bratele.

17 - A saptesprezecea saptamana de sarcina

Cordonul ombilical devine mai puternic, se ingroasa si se lungeste pe masura ce saptamanile trec si transporta sange si nutrienti catre copil. Simtul auzului, la copil, devine din ce in ce mai dezvoltat iar urechile se aseaza in pozitie definitiva, urechea interna fiind deja formata..
De acum corpul si membrele copilului au devenit mai lungi decat capul, dand proportie micutului trup.

Fatului ii apar 'pernite' pe varfurile degetelor de la maini si picioare. Ochii sunt bine dezvoltati dar raman strans inchisi. Materiile excretate se formeaza si au consistenta unei substante negre vascoase iar daca fatul este baiat, incepe sa se dezvolte si prostata. In jurul copilului incepe sa se formeze un strat protector numit vermix. Straturi de grasime maronie incep sa se formeze sub piele, straturi ce vor ajuta la reglarea termica a organismului copilului dupa nastere.  Acum fatul cantareste mai mult decat placenta iar zgomotele puternice pot sa il sperie.

18 - A optsprezecea saptamana de sarcina

. In acest moment eventualele probleme ale inimii copilului pot fi detectate cu ajutorul unei ecografii. De altfel, in aceasta perioada micutul este 'ocupat' cu indoitul mainilor si picioarelor, motiv pentru care miscarile sale vor deveni mult mai perceptibile pentru mama. Un strat protector de mielina incepe sa se formeze in jurul nervilor, strat care va continua sa se dezvolte inca un an dupa nastere. Daca copilul este fata, uterul si trompele uterine sunt deja formate si la locul lor.

19 - A nouasprezecea saptamana de sarcina

Rinichii copilului incep sa produca urina., pe scalpul micutului incepe sa creasca par iar la nivelul gingiilor incep sa apara dintii Dar cea mai interesanta schimbare intervine la nivelul creierului copilului unde unde zonele care gestioneaza simturile incep sa se specializeze. Daca este femeie, atunci ovarele ei au de acum mai mult de 6 milioane de ovule.

20 - A douazecea saptamana de sarcina

Fatul are acum circa 300g si este lung de 25-28cm. Chiar daca plamânii nu sunt înca suficient de maturi pentru a-i permite respiratia în aer liber, micutul începe deja sa exerseze actul respiratiei. De acum organele sunt complet formate iar copilul va creste in dimensiuni fara sa mai sufere alte schimbari interne sau externe. Micutul este acoperit cu o substanta numita vernix caseosa care protejeaza pielea copilului de iritatii in timpul sederii sale in lichidul amniotic si de asemenea ajuta copilul la nastere.

Copilul a inceput sa produca meconium, o substanta verde inchisa, lipicioasa, compusa din celule moarte si lichid amniotic care a fost inghitit impreuna cu secretiile digestive.

21 - A douazecisiuna saptamana de sarcina

In aceasta saptamana sistemul digestiv al copilului se maturizeaza si creste iar intestinele se contracta si se relaxeaza. Copilul exerseaza inghitind lichid amniotic pentru a-si dezvolta si mai mult sistemul digestiv.

22 - A douazecisidoua saptamana de sarcina

Acum copilul cantareste undeva intre 430 si 450 de grame iar lungimea lui a ajuns la 27 cm. Irisul, partea colorata a ochiului exista dar nu are culoare. Dintii au inceput sa se formeze si se pot vedea sub linia gingiilor. Creierul a dezvoltat deja o retea destul de mare de neuroni si copilul descopera simtul tactil. De acum micutul poate incepe sa inceapa sa isi exploreze corpul, atingandu-si fata si miscandu-si mainile si picioarele pentru a simti ceea ce este de jur imprejurul lui.

23 - A douazecisitreia saptamana de sarcina

Fatul are acum circa 29 de cm. Depunerea de grasime se petrece intr-un ritm alert dar pielea copilului arata inca rosie si ridata datorita pielii care a inceput sa isi piarda transparenta formandu-si pigmentul.

24 - A douazecisipatra saptamana de sarcina

Plamanii dezvolta atat bronhii cat si celule speciale care produc substante necesare pentru umflarea alveolelor. De aceea copii nascuti prematur au dificultati de respiratie deoarece acestea nu au avut inca timp sa se dezvolte.

25 - A douazecisicincea saptamana de sarcina

Cresterea este relativ inceata si regulata iar lungimea fatului a ajuns la 32 cm in conditiile in care greutatea sa a crescut la 750g. In aceasta saptamana copilul dezvolta o noua calitate el fiind capabil sa planga. Din acest moment copilul are sanse destul de mari sa supravietuiasca unei nasteri premature. Copilul are de asemenea si unghiile de la maini si picioare complet formate iar ochii se pot deschide de acum in orice moment.

26 - A douzecisisasea saptamana de sarcina

Pe toata perioada cat copilul este in burtica mamei, ochii oricarui copil vor fi de culoare albastra, urmand ca mai tarziu dupa nastere, aceasta sa se schimbe.

In aceasta perioada principala evolutie a micutului este aceea ca i se dezvolta simtul tactil si de asemenea incepe sa raspunda la atingeri. Inima sa a inceput sa pompeze sange iar in plamani se dezvolte vase de sange in timp ce copilul incepe sa faca exercitii de respiratie. La acest moment, copilul are gene si sprancene destul de scurte.

27 - A douazecisisaptea saptamana de sarcina

Pielea copilului este plina de riduri datorita faptului ca sta in lichid, dar dupa nastere se va intinde incetul cu incetul. Acum se dezvolta anumite straturi ale retinei care mai tarziu vor ajuta copilul sa vada corect. Este vorba de acele straturi care receptioneaza lumina si imaginile pe care le trimit mai departe catre creier pentru a fi interpretate. Membrana care acoperea ochii copilului se va desparti in doua pentru a forma pleoapele. Unii experti considera ca fatul incepe sa viseze incepand cu saptamana a 28 a dar nimeni nu stie exact ce viseaza.

28 - A douzecisiopta saptamana de sarcina

Copilul a deschis deja ochii iar sprancenele si pleoapele sunt deja formate.

Tot acum se dezvolta sistemul de enzime ce asigura digestia dar si alte procese endocrinologice specifice. Daca este baiat, testiculele vor cobora acum in scrot.

29 - A douazecisinoua saptamana de sarcina

Micutul poate acum sa isi deschida si ochii si sa isi intoarca capul cu totul spre o sursa de lumina puternica.

30 - A treizecea saptamana de sarcina

La 30 de saptamani greutatea aproximativa a copilului este de 1,5 kg iar lungimea lui variaza intre 36 si 38 de cm. Fatul a crescut acum, atat de mare, incat ocupa aproape intreaga cavitate uterina. Acum este momentul in care copilul incepe sa se pozitioneze pentru nastere, pentru inceput punandu-si capul pe oasele pelviene ale mamei.

Creierul copilului se dezvolta destul de mult in aceasta perioada. De altfel, creierul antreneaza acum ochii pentru vedere si plamanii pentru respirat. Copilul este capabil sa vada ce se intampla in uter si poate diferentia lumina de intuneric, fiind de asemenea capabil sa diferentieze o sursa de lumina si sa o urmareasca. De acum rata de crestere incetinste considerabil, micutul avand complet dezvoltate tractul digestiv si plamanii.

31 - A treizecisiuna saptamana de sarcina

Tot din a 31-a sapatamana plamanii micutului vor fi capabili sa functioneze independent, marindu-si volumul in mod corect singuri. Tot de acum plamanii fatului incep sa produca surfactanti pentru ca acestia sa nu cedeze in momentul in care se face trecerea la nastere din mediul matern in mediul exterior. Culoarea pielii micutului este rozalie si nu rosie, de asemenea i s-au mai dezvoltat si unghiile motiv pentru care este posibil ca accidental copilul sa se zgarie cat este inca in burtica. In aceasta perioada oasele copilului se dezvolta simtitor, intarindu-se. De aceea micutul va avea nevoie de mult calciu.

32 - A treizecisidoua saptamana de sarcina

Cordonul ombilical este protejat de o subtanta gelatinoasa care il fereste de miscarile si loviturile copilului.. Expertii au descoperit ca printre simturile pe care copilul le capata in aceasta perioada esti si sensibilitatea la temperatura, astfel incat daca puneti o carpa calda pe burtica, veti primi o mica lovitura drept raspuns.

33 - A treizecisitreia saptamana de sarcina

Straturile de grasime continua sa se depuna continua sa se depuna sub pielea copilului iar oasele i se intaresc cu exceptia oaselor craniului deoarece craniul trebuie sa fie flexibil pentru momentul in care copilul se va naste.

34 - A treizecisipatra saptamana de sarcina

Desi greutatea si lungimea in acest stadiu variaza de la copil la copil, in toate cazurile aceasta este o perioada de acumulare de straturi de grasime sub piele, straturi ce vor ajuta la reglarea temeperaturii corporale imediat dupa nastere.

35 - A treizecisicincea saptamana de sarcina

La majoritatea copiilor dezvoltarea fizica este completa pana in a 35-a saptamana. Astfel, dezvoltarea rinichilor micutului este completa iar ficatul a devenit functional. Desi acum are cu mult mai putin spatiu de miscare, copilul va continua sa se miste si sa loveasca ca si pana acum.

36 - A treizecisisasea saptamana de sarcina

Micutul este aproape complet dezvoltat si poate fi considerat copil nascut in termen odata cu incheierea celei de-a 36-a saptamani. Copilul cantareste acum circa 2,8 Kg si in acest moment el inmagazineaza cat mai multa grasime in obraji, genunchi si coate si incepe sa arate din ce in ce mai dolofan. Copilul clipeste, iar gingiile i se intaresc odata cu fortificarea muschilor ce ajuta la actiunea de supt de la sanul mamei.

37 - A treizecisisaptea saptamana de sarcina

Fata isi pierde rapid aspectul ridat iar pielea devine rozalie. Respira fara probleme si este gata sa se nasca in orice clipa. Datorita pozitionarii cu capul in jos a copilului mama va simti o apasare crescuta in zona abdominala. Straturile protectoare incep sa se destrame si copilul le inghite impreuna cu restul secretiilor uterului ce plutesc in lichidul amniotic.

38 - A treizecisiopta saptamana de sarcina

Plamânii si creierul vor începe sa functioneze normal doar atunci când copilul se va naste. Urmând ca atât creierul cât si plamânii sa ajunga la maturitate pe masura ce copilul va înainta în vârsta.

Daca copilul se va naste cu ochii caprui, atunci aceasta va ramâne culoarea lor pentru toata viata, însa daca se va naste cu ochii albastrii atunci sunt mari sanse ca în primele luni culoare lor sa se schimbe. Fetitele se aseaza într-o pozitie mai coborîta în uter decât baietii, însa în ambele cazuri fatul clipeste, închide pumnii si reactioneaza la sunete. De asemenea micutul reactioneaza la lumina si întuneric în timp ce straturile de grasime de sub piele contribuie la reglarea termica a organismului.

39 - A treizecisinoua saptamana de sarcina

De acum starea de sanatate a copilului este buna, fiind pregatit pentru lume. Plamanii sai se dezvolta inca si mai mult la fel ca intreg organismul sau de altfel.

I.5. Particularitati anatomo-fiziologice ale femeii in timpul sarcinii

Modificari metabolice

Metabolismul bazal creste in sarcina cu 10-20% (mai ales in a doua jumatate a graviditatii). Aceasta crestere se datoreaza pe de o parte, nevoilor crescande de oxigen ale fatului, iar pe de alta parte, activitatii crescute a diferitelor organe.
Valoarea calorica, la o gravida in repaus, este de 30 calorii in 24 ore/kg corp si de 60 calorii in 24 ore/kg corp, la o gravida care lucreaza 8 ore.

Metabolismul proteinelor. In sarcina, dupa luna a III-a, se produce o retentie de azot,ce poate oscila intre 1,8 si 3,46 g zilnic. Aceasta retentie creste progresiv cu sarcina. Ea se explica prin stocajul azotului de catre tesuturile materne ca material util in dezvoltarea masei uterine, a glandei mamare, precum si in dezvoltarea placentei si fatului.
In consecinta, pentru a evita carenta proteica, alimentatia femeii gravide trebuie sa fie bogata in proteine (1,5 g proteine pe kg corp in 24 ore).

Metabolismul lipidelor. Dintre lipide, colesterolul, lecitina si acizii grasi cresc progresiv cu sarcina, in special in ultimele doua luni. Cresterea colesterolului se datoreaza unei activitati crescute a glandelor suprarenale. Lipemia (cantitatea de lipide din sange) creste continuu in timpul sarcinii.

Metabolismul glucidelor. Datorita consumului crescut al substantelor energetice apare o hiperglicemie usoara materna.

Metabolismul calciului. Eliminarile de calciu, mai reduse in ultimul trimestru de sarcina, explica retentia de calciuatat de necesara formarii si constructiei scheletului fetal. Un regim alimentar sarac in calciu, in fosfor, in vitamina D si vitamina C, in graviditate se manifesta prin decalcifieri ale sistemului osteoarticular matern si fetal (carii dentare, decalcifieri ale coloanei vertebrale, relaxari ale articulatiilor aparatului masticator matern). Uneori, in cadrul deficientei de calciu, pot aparea chiar crize de tetanie la gravida. Din partea fatului au loc aceleasi manifestari, dominate de rahitismul nou-nascutului.In prevenirea acestor tulburari se recomanda un regim bogat in lapte si branzeturi.

In primul si al doilea trimestru de sarcina, nivelul crescut de Ca poate provoca avorturi, iar in ultimul trimestru, nasteri premature, nasteri dificile si osificari exagerate ale craniului fetal.

Se admite ca nevoile de calciu ale organismului matern (zilnic) acopera necesarul de 100 mg Ca/zi ale fatului. In general, se admite ca rezervele de calciu ale, gravidei, apreciate la 1,2 kg (din scheletul ma-tern), pot acoperi necesitatile de calciu repartizate ale fatului, pe langa. O alimentatie corespunzatoare (1,5-2 g calciu/zi).

Metabolismul fosforului. Raportul calciu-fosfor creste in primele luni de sarcina si scade in ultimele saptamani. Gravidele care muncesc au nevoie de o cantitate de fosfor mai mare decat cele casnice. Fosforul este supus unor variatii nesemnificative in timpul sarcinii.

Metabolismul magneziului. Ionul magneziu, cu participarea sa in multiple mecanisme enzimo-metabolice, are important semnificativa in mentinerea sarcinii. Datorita raportului ce exista intre Ca si Mg, organismul femeii gravide poate apela la Mg in cazul unei carente de calciu. Carenta de magneziu poate constitui o cauza de avort sau nastere prematura. Cand nivelul de magneziu scade sub limita inferioara, este absolut necesar a se administra Mg fie sub forma de injectii (ca sulfat de magneziu), sau pe cale orala sub forma de gluconat de Mg.

Metabolismul fierului. Avand in vedere ca fatul isi procura fierul indispensabil din rezervele materne, necesitatile de Fe ale femeii gravide sunt cu 1-1,5 mg% mai mari in comparatie cu starea de negraviditate (1,5-2 mg%/zi). In cazul in care nu se realizeaza un aport suplimentar de Fe se ajunge la o limita inferioara peste care mama nu mai cedeaza fier fatului de unde rezulta carenta fetala in fier.

Metabolismul apei. In sarcina are loc o retentie de apa si cloruri. Absorbtia tisulara exagerata de apa se caracterizeaza prin cresterea ponderala si edeme; fenomenul sta sub dependenta estrogenilor si hormonilor corticosuprarenali si care apare, indeosebi, in ultimul trimestru de sarcina.
Procesul de 'imbibatie apoasa' a organismului matern este fiziologic. Depasirea barierii fiziologice in retentia de apa si cloruri marcheaza inceputul instalarii edemului, ce are o semnificatie patologica, si care apare, de obicei, in ultimul trimestru de sarcina.

Modificari ale sistemului endocrin

Ovarele. Se hipertrofiaza (cresc in volum) prin dezvoltarea corpului galben de sarcina, ale carui celule sintetizeaza foliculina si progesteron. In raportul si proportia dintre foliculina si progesteron se constata o crestere progresiva in timpul sarcinii. O rupere a acestui echilibru poate ameninta sarcina cu avort sau nastere prematura. Activitatea corpului galben de sarcina (sinteza hormonilor sexuali) este mentinuta si amplificata pana in saptamana a 12-a de sarcina. Dupa saptamana a 12-a, placenta inlocuieste functiile cor-pului galben de sarcina, acesta din urma regresand.

Hipofiza se hipertrofiaza, dublandu-si de obicei greutatea. Cresterea in greutate a glandei se face pe seama inmultirii si hipertrofiei unor celule la nivelul carora se secreta prolactina (hormon ce stimuleaza lactatia), a carei concentratie atinge nivelul maxim chiar inainte de nastere.

Tiroida sufera la fel modificari de hipertrofie, mai ales dupa luna a V-a de sarcina (cu 15-40 g in sarcina), modificari ce se crede ca sunt necesare asigurarii evolutiei sarcinii si pregatirii travaliului. In cursul sarcinii se atribuie glandei tiroide un rol deosebit in metabolismul bazal, metabolismul apei si cresterea nivelului de iod.

Glandele suprarenale. In timpul sarcinii are loc o hipertrofie a acestor glande, careia ii corespunde o crestere usoara a activitatii functionale.
Insuficienta corticosuprarenala poate duce la stari de colaps in graviditate, ce se pot corecta dupa administrarea de corticoizi (1 ml cortizon in perfuzie de 2-3 ori pe saptamana).

Este stabilit ca pigmentarea de sarcina (masca gravidica, zona areolara mamara, linia alba), produsa de o depozitare in piele a melaninei lipsite de fier, este determinata, in cea mai mare parte, de activitatea sporita a glandelor suprarenale si hormonului melantrop. Aceste pigmentatii apar de obicei la inceputul celei de-a doua jumatati a sarcinii, in care alte fenomene de insuficienta suprarenala sunt mai putin evidente.

Paratiroidele, epifiza, pancreasul, timusul. O tulburare a glandelor paratiroide in sarcina are drept consecinta o modificare a metabolismului calciului. La nivelul pancreasului se constata o multiplicare a insulelor Langerhans (care secreta insulina). Timusul persistent se atrofiaza in sarcina, ca o con-secinta a hiperactivitatii glandelor suprarenale.

In concluzie, activitatea crescuta a glandelor cu secretie interna din graviditate tinde sa asigure evolutia unei sarcini la termen, prin producerea de hormoni gonadotropi (stimulatori ai glandelor sexuale), hormoni steroizi (estrogeni si progesteron), cetosteroizi si corticosteroizi.
In centrul modificarilor endocrine din sarcina ramane placentade a carei functie de integrare depinde, in mare masura, evolutia normala a sarcinii.

Modificari ale sistemului nervos

In timpul graviditatii exista o reactivitate speciala a sistemului nervos. In trimestrul I de sarcina, apare oboseala si somnolenta cauzate probabil de nivelul crescut al progesteronului. Tot de origine nervoasa sunt si greturile si uneori varsaturile din aceasta perioada de sarcina conditionate de nivelul crescut al hormonilor estrogeni. In timpul trimestrului II de sarcina, se instaleaza o stare de buna dispozitie, euforie. In trimestrul III de sarcina apar unele manifestari depresive si o stare de oboseala cronica.

Psihicul

In sarcina psihicul poate suferi uneori devieri afective in comportamentul gravidei. Frica, teama, neincrederea in evolutia unei sarcini, si mai ales a travaliului, constituie o componenta negativa de prim ordin in modificarea psihicului. Psihoprofilaxia organizata si extemporanee este in masura sa influenteze in bine labilitatea psihica.

Glanda mamara

Dezvoltarea glandei mamare in sarcina sta sub dependenta a numerosi factori: nivel crescut de estrogeni si progesteron, nivel progresiv crescut de prolactina, nivel crescut de somatotropina corionica si nivel crescut de insulina. Toti acesti factori produc modificari care constau intr-un proces de hiperplazie (crestere) glandulara mai ales in prima parte a sarcinii, in ultima parte a sarcinii fiind preponderente procesele secretorii.

Desi exista toti factorii necesari pentru secretia lactata, aceasta este inhibata in timpul sarcinii, mai probabil prin actiunea directa a hormonilor estrogeni si progesteron asupra glandei ammare. Lactogeneza apare dupa nastere, stimulata de prolactina, care actioneaza asupra glandei mamare eliberata de efectul inhibitor al hormonilor estrogeni si progesteron. Secretia de prolactina este mentinuta prin stimularea mamelonului cu ocazia suptului. Inca din luna a III-a de sarcina, prin compresia glandei, poate aparea un lichid galben opac numit colostru.

Sistemul osteoarticular

Sub influenta hiperemiei (afluxului crescut de sange) si infiltratiei seroase are loc o ramolire a fibrocartilajelor articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articulatiilor bazinului de unde rezulta o relaxare a acestor articulatii.

Pielea si tesutul subcutant

In timpul sarcinii exista o tendinta de pigmentare a unor regiuni ale pielii (fata, zona areolara mamara, linia alba, regiunea organelor genitale externe). Pigmentatia dispare treptat in lauzie (primele saptamani dupa nastere). In regiunea abdomenului apar cuvarsta sarcinii, uneori, o serie de dungi roze la primipare (la prima sarcina) si albe-sidefii la multipare, care sunt consecinta secretiei crescute a hipofizei si a glandelor suprarenale. Tesutul subcutanat apare mai infiltrat in sarcina din cauza retentiei de apa si cloruri. Glandele sudoripare, ca si cele sebacee, devin mai active in graviditate.

Aparatul cardiovascular

Modificarile aparatului cardiovascular intereseaza inima, vasele si sangele.

Inima capata o pozitie orizontala, observata la examenul radiologic, cauzata mai ales de ridicarea diafragmului prin marirea uterului gravid. Cresterea volumului cardiac cu 10-12% se datoreaza cresterii volumului de umplere si hipertrofiei (dezvoltarea) muschilor cardiaci. Volumul sanguin pe bataie creste progresiv pana in saptamana a 19-a de sarcina, varsta de sarcina dupa care ramane constant pana la termen.
Travaliul cardiac creste progresiv pana in saptamana a 30-a de sarcina, cand ajunge la 30% peste nivelul normal.

Modificarile vaselor. Se constata o crestere a permeabilitatii capilarelor atat pentru apa, cat si pentru alte elemente. Apar modificari in peretii vaselor caracterizate prin: laxitatea texturii si cresterea musculaturii netede. Exista o vasodilatatie periferica generalizata, ceea ce determina o crestere a circulatiei la acest nivel.
Venele isi maresc calibrul, se dilata si pot duce la aparitia de varice mai ales la nivelul membrelor inferioare si hemoroizi. Pulsul este cu aproximativ 20% (15 batai/minut) mai frecvent spre sfarsitul trimestrului III de sarcina.

Modificarile tensiunii arteriale sunt nesemnificative la persoanele normotensive.

Modificarile sangelui. Masa sangelui creste cu aproximativ 1-1,5 litri la sfarsitul sarcinii. Numarul hematiilor (globulelor rosii) ramane, in general, constant (5 000 000/mm3), uneori poate insa scadea pana la 3 500 000/mm3. Leucocitele cresc progresiv cu sarcina. Cresterea numarului de leucocite in sarcina poate ajunge pana la 10000/mm3 (5000-8000/mm3 normal). Se poate constata o scadere a hemoglobinei. Coagulabilitatea sangelui creste. Trombocitele cresc cu 1/3 fata de valorile normale. Acesti factori, pe langa staza (stagnarea sangelui) venoasa de la nivelul membrelor inferioare, favorizeaza tromboflebita si coagularea intravasculara diseminata.

Aparatul respirator

La nivelul aparatului respirator nu au loc modificari apreciabile in sarcina. Capacitatea pulmonara ramane neschimbata. Circulatia aeriana si cea vasculara devin insa mai active, cu o crestere relativa a numarului de respiratii pe minut. Eliminarea de dioxid de carbon este marita. Cresterea tensiunii arteriale, in vasele pulmonare, are loc in cadrul unui proces de adaptare a acestui aparat fata de sarcina. Se admite o crestere a frecventei respiratorii ce se datoreaza deplasarii organelor si uterului gravid. Cresterea numarului de respiratii pe minut din timpul sarcinii duce la scaderea concentratiei de CO2 din sange.

Aparatul digestiv

Modificarile la nivelul aparatului digestiv in sarcina apar precoce si intereseaza toate segmentele.

In cavitatea bucala se observa hipertrofia (umflarea) gingiilor, uneori foarte pronuntata, cu hemoragii, hipertrofie cauzata de excesul de estrogeni.
Relaxarea cardiei (sficter care face legatura dintre esofag si stomac) favorizeaza refluxul continutului gastric in treimea inferioara a esofagului cauzand esofagita, manifestata prin pirozis (senzatie de arsura). Exista o scadere a secretiei de acid clorhidric in stomac.

Vezica biliara. Apare sindromului de atonie (reducere a elasticitatii) veziculara si constipatie. Staza (stagnarea sangelui) veziculara favorizeaza calculoza (formarea de calculi) veziculara. Printre modificarile functionale ale tubului digestiv, ptialismul (salivatia exagerata) si uneori greata si varsaturile au instensitate variabila, in functie de tipul de sistem nervos si starea psihica a gravidei.
Frecvent se intalneste un apetit exagerat si chiar bizar, cauzat de stimularea centrului foamei din sistemul nervos central.

Ficatul. Ca organ central al metabolismului este deosebit de solicitat in cursul sarcinii. Cu toate functiile ficatului raman, in general, in limite normale. Ficatul isi sporeste activitatea in cursul sarcinii la fel ca toate celelalte organe, in tendinta permanenta de adaptare a organismului femeii gravide. Solicitarea suplimentara hepatica din sarcina poate duce la o depasire a capacitatii sale functionale (mai ales in functia de secretie a bilei si glicogenica).

Aparatul excretor

Insarcina normala, rinichiul prezinta un tablou clinic normal. Rinichii au dimensiuni usor marite, datorita in primul rand, congestiei si, in al doilea rand, unei activitati crescute.
Vezica este mai congestionata, iar uretra este mai alungita, fenomene ce pot duce la asa-zisa 'incontinenta de urina', care are de fapt un caracter relativ in sarcina. Diureza (cantitatea de urina eliminate in 24 ore) este crescuta in graviditate (1500-1800 g/24 ore), iar densitatea scazuta.

Aparatul genital

Cele mai importante modificari morfologice si functionale in cursul sarcinii au loc la nivelul aparatului genital.

Uterul isi modifica fundamental structura lui anatomica, histologica si capacitatile functionale. El se dezvolta rapid ca un organ de protectie si nutritie a produsului de conceptie. Aceste transformari duc la cresterea in volum a uterului, care are un caracter progresiv pana la sfarsitul sarcinii si care se face fara ca presiunea interioara sau cea a peretilor uterini sa sufere modificari.

Acest fenomen de crestere si adaptare la continutul de sarcina are loc simultan cu dezvoltarea tuturor elementelor din peretii sai ca: musculatura, vase sanguine, limfatice, tesut conjunctiv, si se realizeaza datorita structurii particulare a musculaturii uterului. Aceasta crestere in volum face ca, la sfarsitul sarcinii, uterul sa aiba urmatoarele dimensiuni: 32-34 cm inaltime; 24 cm diametru transversal si 20-22 cm diametru anteroposterior (la gravida la termen).

Capacitatea uterina creste de la 4-5 ml (capacitatea uterului in afara sarcinii), la 4-5 l sau chiar mai mult la sfarsitul sarcinii. De altfel, capacitatea uterina, in sarcina, depinde de continutul de lichid amniotic si de volumul fatului. Greutatea uterului creste, in sarcina, de la 50-55 g, cat cantareste in afara sarcinii, la 1000-1200 g la sfarsitul graviditatii.

Colul uterului. Modificari substantiale au loc sila nivelul colului uterin, care isi schimba forma si situatia in raport cu evolutia sarcinii. O caracteristica a modificarilor colului uterin in sarcina este aceea a schimbarii consistentei sale, care constituie un criteriu de apreciere a existentei unei sarcini chiar incipiente.

Vaginul. La nivelul vaginului are loc, de asemenea, un proces de hipertrofie (dezvoltare) a stratului musculare si de inbibatie foarte pronuntata.

I.6 Nasterea           

Nasterea normala este o nastere pe cale vaginala. Este un proces complex care are 3 stadii: stadiul de contractii, expulzia fatului (nasterea propriu-zisa) si delivrenta (eliminarea placentei).

Primul stadiu al nasterii dureaza de la inceperea contractiilor pana la dilatarea maxima a colului uterin, adica pana la 10 cm. Este cel mai lung dintre stadii si poate dura pana la 20 ore. Difera de la gravida la gravida, si la aceeasi gravida, de la o nastere de alta (la a 2-a nastere durata este mai mica comparativ cu prima). Este impartit la randul lui in 3 faze:

Faza latenta sau travaliul precoce. La debut, contractiile sunt scurte (intre 30 si 45 de secunde) si apar la intervale neregulate de timp (intre 5 si 20 de minute). Treptat, ele devin mai lungi, mai intense si mai frecvente (mai putin de 5 minute intre contractii).

Aceasta prima faza a nasterii este cea mai lunga, durand in medie aproximativ 8 ore la prima nastere si mai putin la urmatoarele. Uneori, gravidele nici nu isi dau seama cand incepe travaliul. Din cauza duratei lungi, nu este necesar mersul de urgenta la spital. In timpul acestei faze este eliminat si dopul de mucus, sub forma unei scurgeri vaginale roz. Se pot rupe membranele amniotice, eliminandu-se lichidul amniotic. La sfarsitul fazei, colul ajunge la dilatie intr 3 si 5 cm si este complet sters.

Faza activa. Contractiile se succed la fiecare 3-5 minute si dureaza intre 40 si 60 de secunde, iar colul ajunge la dilatatie intre 7 si 9 cm. Aceasta faza dureaza intre 5 si 8 ore la prima nastere si intre 3 si 6 ore la urmatoarele. Contractiile devin mai dureroase.

Gravida trebuie sa fie in spital in aceasta faza. Daca membranele amniotice nu s-au rupt pana acum, ginecologul va face acest lucru. Pentru ameliorarea durerilor care se intensifica tot mai mult, se recomanda masaj, exercitii de respiratie sau medicamente antialgice.

Faza de tranzitie. Este mai scurta, insa mai solicitanta pentru gravida. Initial, contractiile sunt mai intense, la fiecare 2-3 minute si dureaza intre 60 si 90 de secunde. Unele viitoare mamici au impresia ca nu sunt pauze intre contractii. Apare senzatia unui puternice presiuni pe fund, pe zona genitala si lombara si pe zona dintre vagin si anus. Aceasta senzatie este descrisa fiind indentica cu eliminarea scaunului.

Daca colul nu este dilatat complet, gravida nu are voie sa impinga. Ea devine speriata, epuizata, descurajata, nervoasa si ii poate fi greata. La sfarsitul fazei de tranzitie, care dureaza intre 15 minute si o ora, colul este dilatat la maximum (10 cm).

Al doilea stadiu al nasterii consta in nasterea propriu-zisa. Dureaza in medie 1 ora la prima nastere si 20 de minute la urmatoarele. In cazul anesteziei epidurale, durata este mai mare. Atunci cand capul bebelusului se vede, gravida este mutata in sala de nastere. Poate fi necesara epiziotomia (taiarea perineului). Dupa ce iese capul, mai sunt necesare cateva impingeri pentru a iesi si restul corpului.

Al treilea stadiu al nasterii se numeste delivrenta, si anume, eliminarea placentei. Dureaza aproximativ 15 minute si este eliminata cu ajutorul unor contractii usoare.

Nasterea prin cezariana reprezinta nasterea chirurgicala a unui copil printr-o incizie la nivelul abdomenului si uterului mamei. Ea salveaza vietile multor bebelusi si gravide cu sarcini cu probleme. Studiile au demonstrat, insa, ca se fac multe fara a fi indicatie de nastere prin cezariana. In cazurile in care indicatia este cu semnul intrebarii, cei mai multi medici aleg cezariana pentru siguranta bebelusului si a mamei.

Indicatiile de cezariana sunt numeroase. In cazul placentei previa, placenta blocheaza colul uterin si ar determina o hemoragie masiva in timpul unui travaliu. Indicatie de cezariana este si abruptio placenta (dezlipire de placenta), in unele cazuri facandu-se chiar de urgenta. Infectia genitala herpetica a mamei este o contraindicatie a nasterii pe cale vaginala. De asemenea, si infectia cu virusul HIV a mamei. Prin cezariana, se previne infectia bebelusului in vaginul mamei.

Prolapsul de cordon ombilical este alta indicatie de nastere prin cezariana de urgenta. Daca membranele se rup precoce, cordonul ombilical poate ajunge prin colul uterin in vagin, in timp ce fatul este inca in uter, iar in timpul contractiilor uterine, fatul este privat de oxigen. Ruptura uterina care apare la 1 din 1500 de nasteri duce la o hemoragie masiva, amenintatoare de viata, facandu-se cezariana de urgenta.

Prezentatia pelvina, adica fatul este cu picioarele sau funduletul in jos, este o alta indicatie de nastere prin cezariana. Daca la monitorizarea fatului apar probleme care denota scaderea cantitatii de oxigen care ajunge la fat, denumita stres sau suferinta fetala, se indica nasterea prin cezariana. Cand travaliul se opreste in evolutie si cand este prelungit si dificil denumit distocie de dinamica uterina, se naste prin cezariana. Colul uterin nu se dilata complet, travaliul se incetineste sau se opreste.

Disproportia cefalopelvina, adica dintre diametrele craniului fetal si al pelvisului mamei necesita nasterea prin cezariana. Desi nasterea anterioara prin cezariana nu impune o a doua nastere tot prin cezariana, pentru a se evita ruptura uterina care apare in 0.2-1.5% din cazurile cu nastere vaginala dupa cezariana, se opteaza pentru varianta mai sigura. De asemenea, o alta indicatie reprezinta sarcinile gemelare.

In cazurile severe de preeclampsie, se indica tot cezariana. Diabetul gestational poate determina un fat cu greutate mare sau alte complicatii. Sansele de a necesita nastere prin cezariana sunt mari. Daca fatul a fost diagnosticat cu anomalii congenitale, se opteaza pentru cezariana pentru a reduce riscul altor complicatii din timpul travaliului.

Durata interventiei este intre 45 de minute si 1 ora, bebelusul fiind scos in primele 5-15 minute, restul de timp fiind dedicat suturii inciziilor mamicii.

Inainte de inceperea procedurii, gravida este consultata de un medic anestezist si se alege tipul de anestezie: generala, rahianestezie sau epidurala. In general, se alege anestezia epidurala sau rahianestezia, amandoua avand in comun anestezierea abdomenului. Doar in cazuri de urgenta se mai foloseste anestezia generala, pentru ca efectul se instaleaza imediat si mama este sedata. Se monteaza o sonda urinara pentru drenarea urinei, aceasta fiind, de asemenea, anesteziata si o perfuzie pentru cazul in care ar fi nevoie administrarea unor medicamente.

Dupa toaleta zonei pubiene si abdominale, prima incizie se face la nivelul peretului abdominal. Cea mai comuna incizie este cea orizontala, imediat sub linia chilotului, denumita incizia bikini, deoarece ulterior nu va mai fi vizibila, ci va fi acoperita de parul pubian si chilot.

In cezarienele de urgenta, incizia este orizontala, de la osul pubian pana la ombilic, deoarece permite scoaterea mai rapida a copilului. Apoi, se incizeaza uterul, orizontal sau vertical. Nu este obligatoriu ca inciziile peretului abdominal si uterului sa fie la fel. In majoritatea cazurilor, incizia uterina este transversala joasa. Are riscuri si complicatii mai putine decat inciziile verticale.

In cazul urgentelor, placentei previa sau anomaliilor la fat, se opteaza pentru incizia uterina clasica, verticala. Dupa acest tip de incizie, la o sarcina ulterioara nu se mai poate naste pe cale vaginala, in timp ce incizia transversala joasa permite majoritatii femeilor o nastere pe cale vaginala la o sarcina ulterioara, cu risc mai mic de ruptura uterina.

Dupa incizii, este aspirat lichidul amniotic si scos nou nascutul. Mai intai i se scoate capul, astfel incat sa poate fi aspirate nasul si gurita pentru a putea respira pentru prima oara. Dupa ce bebelusul este scos complet, este extrasa placenta si mai ramane de facut doar sutura inciziilor.

Imediat dupa operatie, lauza este mutata in sectia de reanimare pentru supraveghere si tratament. Dupa aproximativ 4 ore, este mutata in salon. Monitorizarea pe urmatoarele 24 de ore este foarte importanta pentru prevenirea complicatiilor. Se vor administra medicamente antialgice pentru durerile abdominale. Pot aparea efectele adverse ale anesteziei, si anume ameteli, greata, hipotensiune arteriala etc care vor fi tratate simptomatic.

Se incurajeaza mobilizarea pe distante scurte la 24 de ore dupa nastere, chiar daca initial este dureroasa. Perioada medie de spitalizare este de 3-5 zile. Mama isi poate alapta bebelusul imediat ce se simte in stare, fiind recomandat cat mai repede posibil, pentru a stimula lactatia, care se porneste mai tarziu decat in cazul nasterii pe cale vaginala. Inciziile se vindeca in aproximativ 4 saptamani, dar este posibil ca o jena sa persiste in zona respectiva pana la un an post-operator.

I.7 Lehuzia

Lehuzia constituie perioada de 40 de zile dupa nastere( mai precis perioada incepand imediat dupa nastere si pana la aparitia primei menstruatii)
Este impartita in 3 etape: lehuzia imediata(4 ore dupa nastere)
lehuzia propriu zisa- 10 zile dupa nastere si lehuzia tardiva-restul de pana la 40 de zile.
In perioada lehuziei:
-sangerarea vaginala trebuie sa fie fara cheaguri
-volumul uterului nu trebuie sa depaseasca linisa ombilicala
-temperatura poate fi usor ridicata
-proaspata mamica simte nevoia sa bea lichide dulci
-urinarea trebuie sa se produca la 2-4 ore dupa nastere
-centura se poate purta incepand cu a doaua zi dupa nasterea normala

I.7.1 Particularitati anatomo-fiziologice ale femeii dupa nastere

Dupa nasterea normala, in general, mama se simte usurata si buna dispozitie revine dupa cateva ore. Dupa o nastere prelungita si laborioasa, mama se simte obosita si are tendinta la somn. Inmod normal o mama sanatoasa si care a nascut normal isi imbunatateste starea generalade la o zi la alta.

Aparatul circulator, dupa usoara crestere a volumului sanguin, imediat dupa nastere, prin resorbtia edemului (lichidului iesit in tesuturi), ajunge in cateva zile la valori normale. Pulsul si tensiunea arteriala devin normale.

Aparatul respirator, fiind eliberat de stanjenirea uterului gravid, isi reia amplitudinea normala, marindu-si capacitatea.

Aparatul digestiv. De obicei apetituleste bun, senzatia de sete este mai accentuata, iar constipapia, fenomen obisnuit in sarcina, persista prin tonusul scazut al tubului digestiv. Hemoroizii sunt umflati si se manifesta sub forma de criza hemoroidala, consecinta a efortului depus la nastere.

Aparatul urinar este caracterizat printr-o eliminare crescuta de urina, ce atinge valori pana la 1600 ml, uneori si mai mult.

Sistemul nervos isi recapata reactivitatea, fiind eliberat de multiplele solicitari ale graviditatii.

Sistemul endocrin. Placenta fiind eliminata, hormonii placentari,mai ales foliculina si progesteronul, se metabolizeaza. Prin corelatie apar noi hormoni, cu functii noi (prolactina care stimuleaza lactatia), iar spre sfarsitul lauziei, hipofiza si ovarul isi reiau treptat activitatea ciclica si, in ultima instanta, poate apararea o noua sarcina.

Sistemul muscular si articular se debaraseaza de inbibitia de sarcina, cu relaxarea tesuturilor si ligamentelor.
Tonusul musculaturii abdominale revine la normal.

Vergeturile aparute in timpul sarcinii, capata o culoare alba-sidefie,iar coloratia de la nivelul fetei (masca gravidica) etc. dispare treptat.

Metabolismul revine la normal.
Greutatea corpului scade, datorita eliminarii continutului uterin: fat, lichid amniotic, placenta, precum si a dezinbibitiei tisulare,proprii starii de graviditate.

Organele genitale externe revin la starea initiala:

• vulva isi reia tonicitatea, edemul dispare, iar orificiul vulvar se reface chiar a doua zi
• vaginul mult destins in urma actului nasterii revine destul de repede, iar micile fisurise cicatrizeaza. Canalul vaginal este congestionatsi ramane ceva mai destins, iar pliurile vaginale sunt mai putin reliefate decat inainte de sarcina.

Perineul,de asemenea, destins la maximum la nastere, poate prezenta leziuni traumatice, de la fisuri neinsemnate pana la rupturi de diverse grade.

Membrana himenala,la prima sarcina, prezinta dupa nastere rupturi profunde.

Organele genitale interne

Revenirea la starea normala a uterului se produce printr-un proces lent si progresiv, interesand volumul, greutatea, consistenta, structura, situatia si functiile uterului.

Odata cu volumul uterului, scade progresiv si greutatea sa,care de la 1000-1300 g la sfarsitul nasterii, ajunge la 60 g la sfarsitul lauziei.

Refacerea colului incepe imediat dupa nastere, iar dupa 6-8 zile colul are o consistenta ferma, ,,cauciucoasa'.
Orificiul internse inchide progresiv fiind reconstituit dupa 24 ore, dar ramane permeabil. Dupa 5-6 zile, nu permite decat trecerea unei pulpe de deget, iar dupa 12 zile, orificiul intern este bine inchis.

Muschiul si mucoasa uterina

Dupa nastere muschiul si mucoasa uterina, mult dezvoltate in cursul sarcinii, sufera un proces lent de involutie si transformare.

Miometrul (muschiul uterin).Fibrele musculare, foarte mult dezvoltate, isi revin la dimensiunile obisnuite.

Edemulprodus de imbibitia gravidica se resoarbe.

Endometrul (mucoasa uterina).Dupa eliminarea placentei si a membranelor mucoasa uterine se detaseaza. Dupa aproximativ 6-7 saptamani, intreaga suprafata uterina este acoperita de endometru regenerat. Acest proces dureaza pana la sfarsitul lauziei, cand mucoasa uterina este deplin formatasi femeia poate din nou sa ramana gravida.

Aparitia menstruatiei este in functie de alaptare si se manifesta astfel:

• amenoree (lipsa menstruatiei),cat timp dureaza alaptarea la 85% dintre mame
• menstruatii neregulate,cat dureaza alaptarea, la 7-10% din mame
• menstruatii regulatedesi alapteaza la 5% din mame

DEPRESIA POST PARTUM       

A avea un bebelus poate fi una dintre cele mai mari si mai fericite evenimente din viata unei femei. In timp ce viata cu un nounascut poate fi palpitanta, poate fi la fel de bine grea si stresanta. Multe schimbari fizice si emotionale apar in timpul sarcinii si dupa nastere. Aceste schimbari pot determina noua mama sa se simta trista, anxioasa, tematoare si confuza. Pentru multe femei aceste stari (numite si Baby blues) dispar repede. Dar cand aceste stari nu dispar, dimpotriva se accentueaza, o femeie poate suferi o depresie postnatala sau postpartum. Este o situatie dificila care recomanda un tratament de specialitate.

Depresia postpartum (DPP) reprezinta conditia de extindere a schimbarilor fizice si emotionale pe care multe femei le pot avea dupa nastere. PPD poate fi tratata cu medicamente si consiliere.

Exista 3 tipuri de DPP pe care femeia le poate dobandii imediat dupa nastere:

1. Baby blues este o stare pe care o au multe femei in zilele imediat urmatoare nasterii. Noua mamica poate avea brusc o stare schimbatoare, cum ar fi sentimentul de fericire care se schimba in cel de tristete si nefericire. Poate plange fara motiv, este nervoasa, iritata, obosita, anxioasa, singura si trista. Baby blues poate dura cateva ores sau se poate prelungii la 1 sau 2 saptamani dupa nastere. Baby blues nu recomanda intotdeauna tratament din partea medicului dumneavoastra sau specialistului. Totusi un grup de suport sau discutia cu alte mame poate fi de un real ajutor.
2. DPP poate dispare repede sau poate dura luni de zile dupa nastere. Poate apare dupa nasterea oricarui copil, nu numai la prima nastere. O femeie poate avea o stare similara de tristete, disperare, anxietate, iritabilitate, dar mult mai accentuate decat starea de baby blues. PPD o opreste pe femeie de la activitatile cotidiene. Cand functionarea normala este afectata, este sigur un semn ca trebuie consultat imediat medicul de specialitate.Daca nu se trateaza, simptomele se pot inrautati si prelungi pana la 1 an. Cu toate ca PPD este o problema serioasa, poate fi tratata cu medicatie si consiliere.
3. Psihoza postpartum este o serioasa afectiune psihica care poate afecta noua mama. Aceasta afectiune poate apare repede, in primele 3 luni de la nastere. Femeia poate pierde contacul cu realitatea, poate avea halucinatii auditive, delir (vede lucrurile diferit decat sunt in realitate). Halucinatiile vizuale sunt cele mai des intalnite. Alte simtome pot fi, insomnia, agitatie si furie, sentimente si trairi stranii. Femeia care sufera de psihoza postpartum are nevoie de tratament imediat, aproape in toate cazurile, medicatie. Uneori femeia este internata intr-un spital cand riscul de a se rani si de a rani pe altcineva este prezent.

Care sunt semnele depresiei postpartum

oboseala si iritare

• tristete, anxietate, plange mult
• lipsa de energie
• dureri de cap, de sani, palpitatii, amorteala, hiperventilatie
• insomnie si in cazurile de obosela pronuntata lipsa poftei de mancare, slabire
• probleme de concentrare, memorie sau luare a deciziilor
• coplesita
• neinteresata de copil
• sentimente de vinovatie si inutilitate
• teama de a rani copilul si pe ea insasi
• dezinteresata de orice activitati
• lipsa apetitului sexual

Femeia poate avea stari de anxietate, dar nu depresie postnatala. Am putea incadra aceste stari ca anxietate postpartum sau atacuri de panica.

Semnele sunt multiple: teama, respiratie rapida, ritmul cardica crescut, tremuraturi si ameteala.

Nimeni nu stie sigur care sunt factorii determinanti pentru aceasta afectiune. Schimbarile hormonale in organismul femeii poate fi una din cauze. In timpul sarcinii, cantitatea de hormoni, estrogenul si progesteronul, creste considerabil. In primele 24 de ore dupa nastere, scade foarte mult si ramane la nivelul dinainte de sarcina. Cercetatorii cred ca aceste variatii puternice conduc la depresie. Este cunoscut faptul ca o mica variatie hormonala poate schimba starea femeii in perioada premenstruala.
Functionarea tiroidiana este influentata puternic imediat dupa nastere. Acest lucru poate determina stari de indispozitie, oboseala, agitatie, insomnie si anxietate. Un simplu test tiroidian poate demonstra daca este cauza depresiei postnatale.

Este important de stiut ca depresia postpartum este tratabila si va dispare. Tratamentul depinde de cat de severa este depresia. Poate fi tratata cu medicatie (antidepresive) si psihoterapie. In aceasta situatie este recomandat sa se stea de vorba cu alte femei care au trecut prin aceasta afectiune. Daca mamica hraneste la san trebuie sa se sfatuiasca cu specialistul in grija caruia este. Unele din medicamentele antidepresive afecteaza laptele mamei si nu trebuie folosite

I.8 Procedee si metode kinetoprofilactice in maternitate

 Exercitiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutându-le sa depaseasca problemele ivite în timpul sarcinii si nasterii. În timpul lauziei ajuta la refacerea mai rapida a organismului la starea anterioara.

 Pentru a întâmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie începute din timp, astfel încât femeia sa dispuna de o musculatura bine dezvoltata si supla. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei vieti normale pe care îl are gravida care, în absenta unor probleme medicale, ramâne activa prin practicarea exercitiilor fizice.

 Practicarea anumitor exercitii fizice în perioada pre si postnatala are ca scop prevenirea unor afectiuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipatia, anxietateai si depresia.

 Ca urmare a dezvoltarii sarcinii, se modifica raportul dintre presiunea intratoracica si cea intraabdominala si în consecinta este afectata expansiunea pulmonara. Referitor la acest ultim aspect, se recomanda anumite exercitii fizice ce au ca scop prevenirea instalarii insuficientei respiratorii.

 Un alt beneficiu al exercitiilor fizice este reprezentat de usurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificari posturale pot afecta desfasurarea normala a miscarilor, ajungându-se astfel la solicitarea inadecvata a articulatiilor, fapt ce produce scaderea randamentului acestora. Consecinta este aparitia precoce a oboselii.

 Utilitatea unui program kinetic rezulta din importanta tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului si zonei lombare atragând în mod obisnuit aparitia hiperlordozei lombare si, prin compensare, a cifozei dorsale. În plus, odata cu cresterea în greutate a femeii gravide apare tendinta la aplatizare a boltii plantare.

 Se impun totusi anumite limitari ale efortului fizic, datorita modificarilor fiziologice ce survin în timpul sarcinii.

 Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitari fizice mari se poate solda cu tulburari ale echilibrului datorita modificarilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate.

 Trebuie tinut cont de faptul ca în sarcina oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai scazut, capacitatea maxima respiratorie fiind diminuata. În schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar si în repaus, fapt ce contribuie la aparitia senzatiei de oboseala si a dispneei.

 În timpul sarcinii femeia suporta o greutate aditionala, care împreuna cu laxitatea articulara predispune la accidente.

 Mai trebuie tinut cont de faptul ca dupa luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu aparitia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scaderea fluxului sangvin uterin si aparitia vertijului.

 Ca mecanism de adaptare menit sa protejeze fatul, în sarcina disiparea caldurii corporale se face cu o eficienta sporita. Astfel, în afara sarcinii, dupa 20 de minute de exercitiu fizic, temperatura corporala creste cu 1,6° C, pe când la gravide ramâne constanta sau chiar scade usor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul ca în primele 3 luni de sarcina cresterea temperaturii peste 39° C, creste riscul pentru aparitia defectelor de tub neural. Interventia mecanismului de adaptare respectiv, explica probabil de ce la sportivele de performanta gravide incidenta malformatiilor fetale nu este crescuta. Concluzia este ca în timpul sarcinii supraîncalzirea în timpul exercitiilor trebuie evitata.

 Cu exceptia sportului de performanta, efortul fizic poate fi mentinut pe toata perioada sarcinii si a lehuziei la acelasi nivel ca si în afara sarcinii, fiind diferentiat pe cele doua perioade pre si postpartum si efectuându-se dupa o serie de indicatii metodice specifice fiecarei perioade.

 Programele de gimnastica recomandate în timpul sarcinii sunt diferentiate în functie de stilul de viata avut anterior.

 Astfel, o femeie sedentara nu trebuie determinata sa înceapa un program agresiv de gimnastica în timpul sarcinii, ci un program de exercitii usoare care cresc flexibilitatea si tonusul muscular.

 Institutul National de Sanatate din SUA a recomandat în 1996 un stil de viata activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp sa urmeze un program de exercitii, stil de viata, ce presupune 30 de minute pe zi de activitate fizica moderata, adica plimbare, ciclism, gradinarit sau activitate casnica .

 Exercitiul fizic moderat nu afecteaza nici gravida si nici fatul. Cu toate ca la animale activitatea fizica intensa materna poate sa afecteze nutritia si oxigenarea fetala si se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evidentiat aceste efecte negative (decât cel mult unele efecte tranzitorii asupra fatului).

 Exista un studiu, efectuat la Case Western University în 1996, care arata ca nou - nascutii ai caror mame au avut o activitate fizica intensa în cursul sarcinii, desi se situeaza în limitele normale de greutate, cântaresc cu 220 de grame mai putin decât nou - nascutii mamelor sportive care si-au încetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferenta este nesemnificativa si se realizeaza exclusiv pe seama tesutului adipos. În schimb, evaluati la vârsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligenta si o dezvoltare a vorbirii superioare celorlalti copii, iar proportia de tesut adipos a ramas în continuare mai mica. 

 Efecte benefice

1. Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat ca avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere);
2. Reverseaza rezistenta la insulina existenta în trimestrul al treilea de sarcina, acest fapt având drept consecinta scaderea riscului de feti mari pentru vârsta gestationala prin ameliorarea tolerantei la glucoza si prin reducerea depozitelor de grasimi. Din acest motiv programul kinetic este parte componenta a modului de viata la gravida cu diabet zaharat gestational;
3. Scade riscul de feti mici pentru vârsta gestationala;
4. Realizeaza o conditionare fizica aeroba, adica antrenamentul si adaptarea la efort, cu modificarea raspunsurilor aparatelor si sistemelor în repaus si la solicitare;
5. Scade riscul de depresie si starea de anxietate a viitoarei mame, cu influentarea favorabila a starii psihice postpartum, în acest mod mentinându-se tonusul psihic al femeii în aceasta perioada;
6. Reduce riscul de incontinenta urinara postpartum.

Apreciata in toata lumea, de la dansatori si actori celebri, pana la fiziokinetoterapeuti si medici, metoda Pilates tonifiaza musculatura si creste mobilitatea articulara.

Elementul principal in metoda Pilates este concentrarea. Prin concentrare, constientizam fiecare muschi sau grupa de muschi care realizeaza miscarea.

Pilates este o metoda de gimnastica ce se bazeaza pe calitate, nu pe cantitate. Miscarile sunt realizate lent, controlat si sunt corelate cu respiratia, astfel incat consumul energetic sa fie ponderat. Exercitiile fiind realizate lent si nu sub influenta inertiei si a automatismului, autocontrolul creste progresiv, iar constientizarea miscarii fiecarui muschi poate aduce o stare de bine si satisfactie. Dupa o ora de gimnastica Pilates nu te vei simti epuizata ci, mai degraba, plina de energie. Metoda Pilates tonifiaza musculatura in general, dar in special pe cea abdominala. Ajuta la o mai buna mobilitate articulara, dezvolta capacitatea pulmonara prin imbunatatirea respiratiei, ajuta sistemul limfatic ceea ce duce la detoxifierea organismului, inlatura durerile de spate prin corectarea posturii vicioase si reeducarea atitudinii posturale. In cele ce urmeaza, voi prezenta cateva dintre cele mai cunoscute exercitii Pilates ce au oferit rezultate impresionante pentru majoritatea mamelor care le-au incercat in scopul de a-si recapata silueta dupa nastere.

Ridicarea bazinului

Acest exercitiu sigur ti se va parea cunoscut, dar modul in care il vom executa este foarte diferit. Stai intinsa pe spate cu genunchii indoiti si talpile pe sol, aproape de bazin, intr-o pozitie naturala. Genunchii si talpile trebuie sa fie departate la o latime de sold. Incordeaza abdomenul astfel incat coloana lombara sa fie lipita de sol. Din aceasta pozitie, incordeaza foarte puternic fesierii si muschii abdominali, astfel incat bazinul ascensioneaza, se dezlipeste de sol, apoi, vertebra cu vertebra, ridica-ti trunchiul si sprijina-te pe omoplati. Dupa aceea, cobori pe acelasi drum, vertebra cu vertebra, cat mai lent, astfel incat ultimul care se asaza pe sol este bazinul. Repeta aceasta miscare de zece ori. Apoi mentine bazinul sus, in sprijin pe omoplati si apropie genunchii. Pastreaza aceasta apropiere doua secunde, dupa care departeaza genunchii. In acest fel, lucram musculatura abdominala, paravertebrala si pe cea a membrelor inferioare.

„O suta“ ( The Hundred)

Exercitiul „The Hundred“ este cel mai cunoscut element descris de Pilates. Stai intinsa pe spate si incordeaza abdomenul pentru a lipi coloana lombara de saltea. Ridica talpile de pe saltea, indoaie genunchii, astfel incat intre coapse si gambe sa fie un unghi de 90 de grade. Apoi, ridica omoplatii si capul, privirea sus si bratele intinse pe langa trunchi. Mentine aceasta pozitie si imagineaza-ti un punct deasupra saltelei, pe care il lovesti scurt cu mainile ferm intinse. Pentru cinci miscari ale bratelor expira pe gura, iar pentru alte cinci miscari inspira pe nas. Poti numara pana la 100 aceste exercitii, ceea ce este si recomandat. Daca musculatura abdominala nu este suficient de tonica, este posibil sa apara tensiune la nivelul gatului. Pentru a evita acest lucru, poti face acest exercitiu lasand capul pe saltea, dar stai cu genunchii intinsi si picioarele inclinate oblic. Ai grija ca portiunea lombara a coloanei vertebrale sa ramana lipita de saltea.

Cosulet

Stai intinsa pe spate cu genunchii indoiti, talpile pe sol, abdomenul incordat, portiunea lombara lipita de sol, umerii relaxati si barbia usor in piept. Cu piciorul stang intins descrie controlat si lent cercuri mici. Sunt necesare cate zece cercutele in fiecare sens. Apoi realizeaza acelasi lucru si cu piciorul drept. Acest exercitiu necesita o buna coordonare si control asupra intregului corp.

Educatia prenatala Lamaze este asociata cu lectiile de respiratie pentru travaliu si nasterea normala. Daca aceasta metoda a avut ca punct de plecare importanta respiratiei in travaliu, de-a lungul zecilor de ani s-a dezvoltat si astazi cuprinde mult mai multe informatii pentru ca viitorii parinti sa fie cu adevarat pregatiti.

Acest curs dedica o lectie intreaga cezarienei, astfel incat experienta acestei interventii chirurgicale sa nu fie una traumatizanta, iar recuperarea cat mai rapida.

Indiferent de modul in care vei naste, este extrem de important sa intelegi procesele petrecute in organismul tau in timpul sarcinii si la nastere, ce efecte pot avea unele decizii asupra copilului tau in viata intrauterina dar si mai tarziu.

La prima lectie Lamaze vei cunoaste si alte cupluri ce se pregatesc sa devina parinti, fiind un curs interactiv si dinamic in care vei afla de ce te doare spatele poate mai mult decat inainte, de ce ti se umfla picioarele, de ce respiri mai greu in ultima vreme, de ce ai perioade de somnolenta sau poate de insomie etc. , dar si metode de combatere a acestor mici „efecte secundare” ale sarcinii. Apoi vei intra in intelegerea nasterii ca mecanism natural, deloc intamplator, in drumul spre statutul de mamica.

In cadrul urmatoarelor doua lectii vei afla detalii exacte despre travaliu si nastere, despre fiecare etapa petrecuta acasa sau la spital. Iti vei face o imagine despre sistemul medical, care sunt pasii de urmat de la camera de garda, in sala de travaliu si nastere, care sunt practicile medicale, astfel incat intalnirea cu personalul medical, necunoscut tie, sa reprezinte o colaborare stransa si placuta.

Si pentru ca am pomenit mai devreme de respiratie, iata ca vei invata metode de relaxare si confort in travaliu printre care: - metode de respiratie; - hidroterapia – apa exercita presiune hidrostatica asupra organismului si astfel creste nivelul de endorfine „ hormonii fericirii” – mecanismul natural de analgezie si combatere a durerii; - masajul – cu efect relaxant, este indicat in zonele lombar si sacral; viitorii tatici invata cum se face acest masaj pentru o sustinere eficace si o implicare completa; - posturi si exercitii ce favorizeaza progresul travaliului; - vizualizarea. Toate acestea pentru un travaliu usor si o experienta pozitiva.

Cea de-a patra intalnire este rezervata cezarienei si anesteziei epidurale cu avantaje si dezavantaje. Asa cum dupa o interventie chirurgicala intraabdominala recuperarea dureaza, este esential sa invatam ce ne poate ajuta sa reintram in forma pentru ingrijirea copilului. Asadar, invata ce este bine sa faci pentru a-ti ajuta organismul in procesul de refacere.

A cincea intalnire detaliaza alaptarea. Fie ca nasti normal sau prin cezariana, copilul tau are nevoie de lapte matern pentru anticorpi si substante nutritive. Cum nu ai mai alaptat vreodata si lucrurile se pot complica, trebuie sa cunosti unele reguli si principii de urmat pentru evitarea angorjarii sanilor ( „furia laptelui”), dar si pentru certitudinea ca bebe se satura si are cat mai putini colici. Ca si noi, adultii, copiii au nevoie de ingrijire si mentinerea igienei.

In cea de-a sasea lectie viitorii parinti invata cum se pune un scutec, cum se face igiena locala si baita, si nu in ultimul rand masajul bebelusului pentru o dezvoltare armonioasa.

Principiul acestei metode de nastere naturala creata de catre doctorul Robert Bradley este ca o mamica sanatoasa sa aduca pe lume un nou-nascut sanatos, fara ajutorul medicamentelor sau al interventiilor chirurgicale, ci doar folosind relaxarea ca o forma de a scapa de durerile nasterii.

Ca si la cursurile prenatale Lamaze, si la cursurile Bradley, partenerii invata despre sarcina, alimentatia corecta in timpul sarcinii, metode de relaxare si de respiratie in timpul travaliului, procedurile medicale din timpul nasterii, despre cezariana, anestezie si alte medicamente folosite pentru minimizarea durerilor, dar se axeaza mai mult pe invatarea tehnicilor de inlaturare a durerilor nasterii, folosindu-se mult de implicarea sotului, care are rol de “antrenor”, sustinandu-si partenera.

Studiile efectuate in randul gravidelor care au nascut prin aceasta metoda, au aratat ca aproape 90% dintre viitoarele mamici au reusit sa se descurce foarte bine si fara ajutorul medicamentelor care amelioreaza durerile.

hoptonomia nu este foarte cunoscuta, in special in Romania. Daca termenul nu iti suna cunoscut, nici nu este  de mirare, avand invedere cat de putin este discutat. Denumirea de haptonomie provine din limba greaca, unde hapsis inseamna contact, atingere, simt, sentiment, iar nomos inseamna lege, regula, norma. Hapto inseamna “stabilesc o relatie prin atingere pentru a vindeca, pentru a intregi, pentru a confirma existenta cuiva”.

Haptonomia ca stiinta a fost creata dupa cel de-al doilea razboi mondial de catre doctorul olandez Frans Veldman, cu scopul de a restabili contactul intre oameni. Principiile ei se pot folosi in multe domenii ale medicinei, insa cel mai adesea sunt aplicate in obstetrica, ca modalitate de a stabili un contact intre mama si fat, sau chiar intre tata si fat.

Scopul haptonomiei este acela de a ne ajuta sa ne dam seama de ceea ce simtim, de experientele pe care le acumulam cu ajutorul corpului nostru si de sentimentele asociate cu aceste experiente, sentimente fata de noi insine sau fata de alte persoane. Avand in vedere viata atat de aglomerata pe care o ducem in viteza, tindem sa devenim practici si eficienti si sa ne lasam condusi de ganduri, idei, de ratiune. Se pare  ca ne bazam mult mai mult pe ratiune decat pe sentimente si pe ceea ce ne transmite corpul nostru, ceea ce nu este neaparat un lucru rau, dar tinde sa ne departeze unii de altii.

Haptonomia prenatala este destinata atat mamei cat si tatalui. Simtul tactil este primul pe care fatul il dobandeste in uter. Dupa nastere, increderea se construieste prin atingeri. Bebelusul are nevoie sa fie luat in brate, sa fie mangaiat si atins de parinti, pentru a se linisti, pentru a se simti in siguranta. Se pare ca nevoia de atingeri si contact social incepe inca din primele stadii ale dezvoltarii fetale. In timpul unei sedinte, viitorii parinti invata cum pot sa-si foloseasca sentimentele pentru a interactiona cu fatul.

Exercitiile Kegel sunt utilizate în scopul ameliorarii controlului vezicii urinare, prin tonifierea (întarirea) musculaturii planseului pelvin.
Aceste exercitii sunt utilizate cu succes la femeile care sufera de incontinenta de efort (pierderi de urina în timpul tusei, stranutului sau în timpul efortului fizic)

Masajul este foarte bine venit, avand urmatoarele efecte benefice:

-decontracturare musculara paravertebrala (eliminarea durerilor de spate);
-drenaj limfatic si facilitare a circulatiei venoase in vederea prevenirii si tratarii edemelor (umflarea picioarelor);
-prevenirea aparitiei spasmelor musculare (cunoscute sub numele de carcei), frecvente in perioada de sarcina;
-obtinerea unei relaxari musculare generale si, in consecinta, a unei stari de bine pe toata perioada sarcinii.

In sarcina trebuie executat un masaj special, prenatal

Daca vrei sa faci masaj in perioada sarcinii, gandeste-te ca trebuie sa gasesti un specialist care are experienta in masajul prenatal, pentru a nu avea surprize neplacute care sa pericliteze viata copilului tau in plina dezvoltare.

Masajul prenatal se adreseaza intregului organism, evitand zona abdominala si mamara. Masarea burticii este contraindicat in perioada de sarcina datorita faptului ca poate provoca contractii uterine si chiar declansarea travaliului prematur.

Sofrologia este o tehnica de relaxare, inrudita cu hipnoza, in sensul ca aduce pacientul intr-o stare de constienta modificata. Astfel, pacientul este capabil sa se concentreze intr-un mod exceptional asupra unei idei precise. Poate fi vorba de atenuarea durerilor cauzate de un tratament medical, de pregatirea pentru un examen sau o competitie, de renuntarea la o stare de dependenta sau de reducerea efectelor stresului.

Fiind bazata pe tehnicile de autohipnoza, yoga si meditatie, tehnicile sofrologiei cuprind exercitii mentale si respiratorii, vizualizari si anumite exercitii corporale.

Sofrologia este foarte utila in ameliorarea durerilor din timpul travaliului. Aceasta tehnica ii permite femeii sa isi poata controla nasterea, si se imbina foarte bine cu tehnicile de diminuare a durerii invatate la cursurile Lamaze pentru gravide. Tehnicile din sofrologie specifice pentru pregatirea nasterii sunt puse in practica in ultimul trimestru de sarcina cu ajutorul unei persoane pregatite in aceasta 'stiinta'.

Psihofonia sau cantecul prenatal
inseamna crearea unei relatii privilegiate intre mama si copil, prin intermediul cantecului. Bebelusul din uter este sensibil la sunete si mai ales la frecventele grave (sunete joase). El reactioneaza la cantecul mamei, care percepe reactiile bebelusului, dupa cum sunetele sunt ascutite sau grave. Aceasta practica favorizeaza in plus, la mama, respiratia si determina prin alternanta contractarea si destinderea muschilor abdominali si ai perineului.
Meloterapia
Aceasta metoda asociaza exercitiile de relaxare cu o conditionare de natura muzicala, prin care se urmareste constientizarea corpului si o destindere mai buna a lui.

Oricare ar fi metoda aleasa, in afara sedintelor de pregatire, aveti interesul sa efectuati acasa, zilnic, exercitii de respiratie, de antrenare a perineului si de relaxare.

I.9 Continutul si particularitatile kinetoprofilaxiei in maternitate

 Gravidele cu sarcina normala si prognostic bun stabilit de medic beneficiaza de unele recomandari privind siguranta exercitiului fizic în sarcina, elaborate în anul 1994 de catre Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor (2). 

Aceste recomandari sunt:

• Camera în care se executa exercitiile fizice sa fie bine aerisita;
• Costumul de gimnastica sa fie adecvat vârstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcina trebuie sa prezinte sustinatoare abdominale;
• Trebuie evitata supraîncalzirea organismului prin îmbracaminte inadecvata ce nu permite dispersia caldurii în primul trimestru de sarcina si în zilele calduroase. De asemenea trebuiesc evitate baile fierbinti si sauna;Se evita exercitiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului;
• Programul kinetic trebuie efectuat de cel putin 3 ori pe saptamâna, tinând cont de particularitatile de sarcina sau de cele de lehuzie;
• Programul kinetic trebuie efectuat cu o ora înainte de masa sau la 2 ore dupa;
• Efortul fizic trebuie sa fie moderat, fara solicitarea fortei, rezistentei si vitezei de lucru excesive;
• Pragul de efort nu trebuie depasit, exercitiile trebuie oprite când apare senzatia de oboseala;
• Numarul de repetari creste progresiv odata cu adaptarea organismului la efort;
• Exercitiile în decubit dorsal trebuie reduse în ultimele doua trimestre de sarcina pentru ca reduc fluxul sangvin uterin;
• Se recomanda exercitii cu îngreuieri mici sau exercitii la bicicleta ergometrica, situatii în care se pot doza bine îngreuierea si timpul de lucru;
• Exercitiile se coreleaza cu o dieta alimentara adecvata (cel putin 300 calorii suplimentare pe zi);
• Sporturile indicate sunt înotul si tirul;
• Sporturi contraindicate: ski, patinaj, calarie, înot subacvatic;
• Exercitiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat daca apar: oboseala, cefalee, dispnee, astenie musculara, greata, dureri toracice, contractii uterine, metroragii;
• Pentru cazurile patologice aparute dupa nastere se folosesc mijloace fizice speciale.

 Este cunoscut faptul ca femeia gravida este tot atât de apta de a face exercitii fizice ca si o femeie negravida. Raspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemanator cu al femeii negravide (de exemplu se înregistreaza aproximativ 70 -75% din alura ventriculara maxima). În general parametrii cardio - respiratori variaza la fel ca si la femeia negravida.

 Sunt indicate aproape toate tipurile de exercitii, totusi exista retineri cu privire la sporturile cu impact mare asa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizica a femeii gravide trebuie sa fie în concordanta ca tip si intensitate cu cea de dinaintea starii de graviditate, de aceea nu se recomanda începerea unui sport solicitant în timpul sarcinii.

 Pentru femeia gravida care nu a practicat în mod constant exercitii fizice înaintea sarcinii se poate începe cu mers pe jos în ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se executa de trei ori pe saptamâna.

 Poate fi practicat înotul, cu efecte benefice ale descarcarii de greutate a organismului constând în usoare diminuari ale frecventei cardiace fetale si ale tensiunii arteriale materne.

 Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie sa nu depaseasca 37°C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen.

 Se pot efectua exercitii la bicicleta ergometrica, cu atentie însa la pozitia adoptata, în sensul ca se va evita flexia anterioara a trunchiului, care poate genera durere lombara.

 Joggingul, tenisul, antrenamentul de forta, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de catre atletele antrenate si cu o conditionare buna la efort, cu atentie însa la eventualele accidente ce pot surveni.

 În sarcina avansata este recomandata prudenta la exercitiile din ortostatism deoarece acestea prezinta riscul scaderii frecventei cardiace datorita compresiunii venei cave inferioare de catre uterul gravid. 

 În stabilirea metodologiei programului de exercitii se tine cont de urmatoarele prescriptii:

• sedintele de exercitii fizice vor avea frecventa de cel putin 3 pe saptamâna si durata de minim 20 de minute;
• sedintele de exercitii fizice se încep cu 5 - 10 minute de încalzire (mers pe jos, bicicleta ergometrica cu rezistenta mica);
• oprirea efortului fizic nu se face brusc – sunt necesare 5 - 10 minute de “racire” (exercitii respiratorii);
• durata unui exercitiu cu efort intens nu trebuie sa depaseasca 15 minute;
• se vor evita perioadele lungi de repaus în special ortostatismul prelungit fara miscari asociate;
• dupa a treia luna de sarcina se vor evita exercitiile din decubit dorsal;
• exercitiile fizice nu se vor practica în atmosfera calda si umeda;
• se contraindica efortul fizic în timpul febrei sau al altor afectiuni intercurente;
• vor fi evitate activitatile fizice care necesita simulari, împingeri bruste, flexie completa de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip sarituri) si aplecarile complete cu flexie de sold (de tip “atinge degetele de la picioare cu mâinile”);
• în timpul exercitiului fizic este indicata masurarea frecventei contractiilor cardiace care în mod normal nu trebuie sa depaseasca 140 batai/minut;
• sarcina si efortul fizic necesita o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi;
• este contraindicata cura de slabire în cursul sarcinii;
• se recomanda un sutien potrivit pentru a sustine sânii modificati în timpul sarcinii si o încaltaminte comoda care sa asigure un spijin corect al plantei pe sol;

  Contraindicatii pentru efectuarea exercitiilor fizice în sarcina (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor) (2):

• Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina;
• Insuficienta coronariana;
• Întârzierea în cresterea intrauterina a fatului;
• Hemoragiile de trimestru 2 sau 3;
• Insuficienta cervico - istmica;
• Iminenta de nastere prematura;
• Nastere prematura în antecedentele obstetricale;
• Ruperea spontana prematura a membranelor;
• Placenta praevia (placenta jos inserata);
• Sarcina multipla;
• Abdomenul cicatricial;
• Câstig ponderal insuficient (sub 1 kg/luna în ultimele trimestre).

 Trebuie avut în vedere faptul ca în timpul parcurgerii programului de exercitii pot sa survina unele evenimente care sa necesite oprirea acestuia, asa cum sunt:

• scurgerile de lichide din vagin (în caz de ruptura de membrane) sau hemoragie vaginala;
• contractii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe ora, care pot sugera debutul unei nasteri premature;
• durere brusca abdominala, sau lombara joasa, sau în regiunea pubiana;
• încetarea miscarilor fetale;
• tumefierea fetei si a extremitatilor;
• durere în gambe (sugereaza debutul unei flebite);
• durere toracica;
• cefalee;
• tulburari vizuale;
• vertij;
• oboseala accentuata;
• cresterea frecventei contractiilor cardiace;
• aparitia aritmiilor;
• cresterea tensiunii arteriale, care se mentine si dupa încetarea efortului fizic.

I.9.1 Kinetoprofilaxia in timpul sarcinii

I.9.1.1 Continutul si particularitatile kinetoprofilaxiei in primul trimestru de sarcina

. Kinetoterapia în primul trimestru de sarcina

 Cu toate ca în primul trimestru de sarcina capacitatea de efort a organismului nu este afectata, gradul de solicitare prin exercitii fizice trebuie sa fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece exista posibilitatea ca embrionul sa nu fie bine fixat în uter.

 Având în vedere acest fapt, programul kinetic trebuie sa cuprinda exercitiile globale de mentinere a sanatatii fizice si psihice a gravidei, cu obiective specifice si contraindicatii (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie

• Deprinderea unui autocontrol prin care gravida sa îsi mentina o postura corecta si implicit un aliniament corporal fiziologic;

• Refacerea tonusului si elasticitatii muschilor si articulatiilor;
• Adaptarea prin exercitii de respiratie a miscarilor respiratorii toracice si diafragmatice la noile conditii fiziologice impuse de sarcina;
• Educarea musculaturii pelviperineale în vederea îmbunatatirii autocontrolului;
• Profilaxia vergeturilor;
• Mentinerea unei greutati corporale adecvate vârstei sarcinii – în primele doua saptamâni este permisa o crestere de maximum 2 kg;
• Mentinerea unei capacitati de efort adecvate.

Mijloace folosite

1. Exercitii libere;
2. Exercitii de stretching, si mai ales metoda Bob Anderson;
3. Exercitii cu îngreuieri reduse cum ar fi gantere usoare, benzi elastice;
4. Exercitii cu obiecte de gimnastica (mingi, bastoane);
5. Exercitii la aparate, fiind recomandata în mod special bicicleta ergometrica;
6. Jogging, plimbari în aer liber;
7. Masaj plantar cu ajutorul placii cu role si masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sâni pentru prevenirea aparitiei vergeturilor.

Indicatii metodice

1. Pentru evitarea dezechilibrarilor, se vor adopta pozitii de lucru cu baza largita;
2. Se vor evita:

• sariturile;

• exercitiile în care este solicitat excesiv abdomenul;
• exercitiile de forta sau de rezistenta;
• exercitiile de viteza;
• supra încalzirea organismului (poate fi afectat fatul);

3. Se pune accent pe exercitiile de respiratie (se reeduca respiratia diafragmatica si respiratia costala pe regiunile superioara, medie si inferioara), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru:

• adaptarea ventilatiei si implicit a hematozei pulmonare la necesitatile crescute din timpul sarcinii (se adauga consumul de oxigen al fatului);
• utilizarea ritmica, în mod constient, a miscarilor respiratorii, atât în cursul nasterii (fazele de dilatare si de expulzie) cât si în timpul lauziei, pentru refacerea musculaturii abdominale si pelviperineale.

 Respiratia diafragmatica se îmbunatateste cu ajutorul exercitiilor de respiratie abdominala:

1. în inspiratie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce usureaza coborârea diafragmului;
2. în expiratie, suctiunea abdomenului prin contractia musculaturii, ceea ce determina un plus de ascensiune diafragmatica.

Aceste exercitii de respiratie diafragmatica se executa dupa urmatoarea tehnica: subiectul sta în decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe sol, o palma pe torace si alta pe abdomen si executa miscari respiratorii ample, a caror amplitudine este urmata de mâna asezata pe abdomen, în timp ce mâna asezata pe torace ramâne fixa. Dupa însusirea acestei tehnici se poate trece la constientizarea respiratiei toraco - abdominale inferioare.

4. Reeducarea miscarilor respiratorii se face si în vederea coordonarii acestora cu miscarile de distensie, în cursul ultimei luni de sarcina. Din acest motiv se recomanda învatarea unor pozitii din care se poate realiza usor autocontrolul pelvin:

1. contractiile voluntare ale muschilor pelviperineali se realizeaza din decubit lateral, dorsal sau din asezat (sedestatism); aceste contractii ale musculaturii planseului pelvin, cu durata de 6 sec. urmând o pauza de 12 sec. (se efectueaza 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determina micsorarea distantei dintre simfiza pubiana si coccis precum si a celei dintre tuberozitatile ischiatice prin auto înaltari ale planseului pelvin;

2. controlul distensiei perineale se face din pozitii ce împreuna cu gravitatia faciliteaza coborârea fatului:

• pe genunchi, cu sprijin pe palme;
• pe genunchi cu antebratele sprijinite pe un scaun;
• asezat cu trunchiul înclinat înainte si bratele sprijinite pe un suport;
• pozitia genupectorala: sedestatism, spatele rezemat, coapsele în abductie, genunchii flectati, talpile pe sol.

 La controlul distensiei perineale contribuie si diafragmul, de aceea este indicat urmatorul exercitiu: inspiratie cu bombarea abdomenului urmata de contractia muschilor abdominali, realizând o împingere de sus în jos însotita de o senzatie de distensie perineala;

3. Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglinda împreuna cu kinetoterapeutul vor cauta prin examen din fata si din profil, eventualele pozitii vicioase sau chiar deformatii ale corpului.

 Se vor recomanda anumite pozitii de lucru, odihna si de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axiala nefortata a corpului.

• pozitia de lucru: asezat, coloana dreapta (spatele sprijinit) si talpile pe un suport; genunchii trebuie sa fie plasati putin mai sus decât soldurile;
• pozitia de odihna: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici în regiunea toracala pentru a preveni aparitia cifozei;
• pozitia de relaxare: decubit dorsal, genunchii în usoara flexie, membrele superioare în abductie usoara si cu palmele sprijinite pe pat. Capul si genunchii se vor sprijini pe o perna mica si respectiv pe un sul.

4. Programul kinetic trebuie adaptat în functie de urmatorii factori:

• vârsta;
• stare de sanatate;
• mobilitatea articulara.

5. Sunt indicate exercitiile de stretching dupa metoda Bob Anderson. Se începe cu o întindere musculara usoara ce dureaza 10 –30 sec., urmând o întindere mai pronuntata, timp de 30 sec. Se tine cont de faptul ca întinderea musculara nu trebuie sa provoace durere (se are în vedere elasticitatea musculara individuala a gravidei).  
    

Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcina:

1.  Variante de mers:

• mers pe marginea externa a plantei, halucele atingând podeaua;
• mers încrucisat;
• mers cu extensia verticala si orizontala a bratelor;
• mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridica bratele la verticala si concomitent flecteaza un genunchi la piept;
• mers fandat cu trunchiul aplecat si bratele în extensie;
• mers cu miscari de respiratie, folosit dupa alergari. Inspiratia se face cu ridicarea bratelor pentru largirea diametrelor toracice.

   2.  Variante de alergare:

• alergare obisnuita;
• alergare cu pendularea succesiva a gambelor înapoi;
• lergare cu genunchii întinsi;
• alergare cu pasi laterali;
• alergare cu pasi încrucisati;
• alergare cu opriri si adoptarea atitudinii corporale corecte.

3.  Exercitii destinate partii superioare a corpului:

• Pozitia initiala: stând
1. adoptarea unei pozitii corecte;
2. exercitii destinate centurii scapulo-humerale: ridicari si coborâri ale umerilor; rotatii ale umerilor în ambele sensuri, atât alternative cât si simultane, cu sau fara îngreuiere;
3. exercitii pentru cap si gât: flexii; extensii; înclinari; rotatii.
4. exercitii pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat.
• Pozitia initiala: asezat pe mingea Physioball, se executa:
1. fandari laterale cu trunchiul drept si palmele pe umeri;
2. translari laterale ale bazinului, precum si translari în plan sagital, cu bratele întinse.

Se recomanda ca aceste exercitii sa se faca în fata oglinzii. 

4.  Exercitii de stretching pentru partea superioara a corpului:

• Pozitia initiala: stând departat:

1. înclinarea laterala a trunchiului, cu bratele sus; bratul din directia miscarii tragând de bratul opus si mentinând astfel întinderea. Se face apoi aceeasi miscare în sens invers;

2. cu palmele pe torace, pacienta rasuceste trunchiul mentinând pozitia obtinuta si insistând pe alungire, apoi miscarea se face si în celalalt sens;

• Pozitia initiala: quadrupedica, (pe genunchi, cu sprijin înainte pe palme) cu genunchii departati: gravida se asaza pe calcâie simultan cu extensia trunchiul, bratele întinse

    5.   Exercitii de respiratie

• Pozitia initiala: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu talpile pe sol. Din aceasta pozitie se vor executa exercitiile de reeducare a respiratiei toraco- abdominale si diafragmatice descrise anterior;

6.    Exercitii de reeducare a musculaturii pelviperineale

• Pozitia initiala: decubit lateral si apoi din asezat (pentru contractiile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectati se pot face contractii ale musculaturii planseului pelvin urmate de contractii ale muschilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor si mentinerea lor un timp în aceasta pozitie;
• Pozitia initiala: ortostatism, asezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare);

    7. Exercitii de stretching pentru musculatura laterala a trunchiului si pentru membrele inferioare:

  Pozitia initiala: decubit dorsal cu un membru superior întins oblic pe sol si capul rasucit în directia acestuia, gravida flecteaza genunchiul homolateral si apoi îsi roteste corpul în partea opusa, mentinând întinderea cu bratul corespunzator directiei rotirii; aceeasi miscare se face apoi si pe cealalta parte;

  Pozitia initiala: aseazt cu un membru inferior întins având talpa în extensie si cu celalalt membru inferior în flexie si abductie, bratele sus; se executa înclinarea laterala a trunchiului, de partea piciorului întins, mentinând întinderea bratelor si revenire; aceeasi miscarea se executa si în partea opusa;

  Pozitia initiala: aceeasi ca mai sus, gravida executa aplecari ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului întins, mentinerea întinderii si apoi relaxare; exercitiul se executa si cu celalalt picior întins. 

6. Exercitii pentru tonusul muscular

• Pozitia initiala: decubit dorsal cu genunchii flectati si talpile pe sol, se executa:

• cu sprijin pe coate, flexii ale capului si umerilor pâna la ridicarea omoplatilor de pe sol si aplatizarea zonei lombare;
• rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, pâna când palma heterolaterala ajunge la genunchiul heterolateral. Miscarea se face apoi în sens invers;
• ridicarea bazinului si a zonei lombare de pe sol cu mentinerea pozitiei si revenire lenta mai întâi cu zona lombar;
• Pozitia initiala: “lotus” sau „mahomedana” se întinde banda elastica în înaintea sau în spatele trunchiului;
• Pozitia initiala: decubit ventral cu bratele pe lânga corp, gravida face extensia capului si a umerilor concomitent cu tragerea spre înauntru si în jos a omoplatilor; contractiile izometrice dureaza 5-6 sec;
• Pozitia initiala: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida executa extensia trunchiului si a capului (mentinut la acelasi nivel cu trunchiul) cu bratele pe lânga corp. Se mentine contractia izometrica a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Daca pacienta prezinta hiperlordoza, se aseaza un sul sub abdomen;
• Pozitia initiala: decubit dorsal cu bratele pe lânga corp si palmele asezate pe abdomen, gravida îsi roteste bratele extern, adducând astfel omoplatii si micsorând curburile cervicale si lombare; contractia izometrica se mentine 5-6 sec;
• Pozitia initiala: stând; gravida se ridica pe vârfuri si duce bratele înainte; se mentine contractia izometrica. Se executa acelasi exercitiu, dar cu rotatia bratelor spre exterior.

7. Exercitii la aparate (Swing, bicicleta ergometrica).

8. Exercitii de relaxare musculara

• Pozitia initiala: decubit dorsal:

• scuturari ale membrelor;
• exercitii de respiratie;
• Mers cu rotatii de trunchi;
• Mers cu pendulari ale membrelor;
• Mers cu exercitii de respiratie;
• Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).

I.9.1.2 Continutul si particularitatile kinetoprofilaxiei in al II-lea trimestru de sarcina

 Al doilea trimestru de sarcina are ca principala caracteristica faptul ca dupa a treia luna de sarcina aceasta este bine implantata în uter, precum si disparitia fenomenelor neurovegetative. Modificarile ce se petrec în corpul femeii încep sa necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar daca au existat modificari ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui în timp cifoza dorsala sau hernia discala L₅-S₁. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipatie.

 Scaderea volumului expirator si a celui de rezerva poate duce la dispnee si astenie. Marirea greutatii corporale poate determina aparitia platfusului si a modificarilor circulatiei venoase (1).

 Obiectivele programului de kinetoterapie

• Realizarea mentinerii tonusului musculaturii posturale prin:

• exercitii destinate mentinerii tonusului muschilor paravertebrali;
• redobândirea pozitiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de forte între doua mari grupe musculare, si anume musculatura abdominala si fesiera de o parte si muschii lombari si psoas-iliacul de cealalta;

• Constituirea unui autocontrol postural si folosirea lui permanenta;

• Prevenirea aparitiei aplatizarii plantei;
• Profilaxia modificarilor circulatiei venoase;
• Prevenirea obezitatii, printr-o dieta adecvata. În acest trimestru cresterea greutatii corporale trebuie sa fie de maximum 5 kg;
• Continuarea reeducarii respiratiei;
• Continuarea reeducarii muschilor perineului;
• Asuplizarea musculaturii si mentinerea tonicitatii;
• Profilaxia aparitiei vergeturilor.

Mijloace folosite:

 1. Exercitii libere;

2. Exercitii cu obiecte de gimnastica (mingi, bastoane);

3. Exercitii la aparate;

4. Exercitii tip stretching;

5. Gimnastica vasculara (Bürger);

6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic).

7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea aparitie varicelor si eventual de talonete în cazul prabusirii boltii plantare. 

 Indicatii metodice:

1. Vor fi utilizate pozitii cu baza de sustinere mare;
2. Se va avea grija sa adopte o delordozata;
3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca pozitie de lucru, deoarece uterul marit apasa pe vena cava inferioara, ceea ce determina scaderea întoarcerii venoase si în consecinta umplerea cardiaca insuficienta. Urmarea este scaderea debitului cardiac si deci insuficienta irigare cu sânge a muschilor dar si a fatului. La aceasta se adauga fenomene neurovegetative: hipotensiune cu ameteala, tulburari ale ritmului cardiac etc.;
4. Se începe antrenarea muschiului transvers abdominal, muschi de presiune care are rol în expulzia fatului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exercitii pentru musculatura abdomenului corelate cu exercitii respiratorii;
5. Nu sunt recomandate exercitiile cu ridicarea membrelor inferioare si în special forfecarile deoarece favorizeaza eventratiile;
6. Gravida va face exercitii de tip stretching;
7. Se va insista pe tonifierea muschilor paravertebrali (“scoala spatelui” dupa Marianne Zachrison);
8. Se continua reeducarea respiratiei;
9. Se fac în continuare exercitii pentru prevenirea caderii boltii plantare;
10. Se recomanda masajul membrelor inferioare, cu miscari usoare, centripete, ce favorizeaza întoarcerea venoasa si prevene aparitia edemelor sau a varicelor. La masaj se adauga mobilizari pasive ale piciorului.

 Dupa masaj este recomandata gimnastica vasculara Bürger: - din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45° si sprijinite, gravida face 2-3 minute miscari ale gleznei si ale degetelor;

• acelasi exercitiu se executa apoi din asezat;
• urmeaza 3-6 minute de odihna cu membrele inferioare întinse orizontal;
• numarul de repetari al ciclului de exercitii este de 4-5 o data, sau de mai multe ori pe zi.

 În cazul aparitiei edemelor se recomanda masaj reflexogen: - masaj pe fata dorsala a piciorului de la degetul II pâna la glezna si de la degetul V pâna la glezna, precum si punctul “tâsneste din nou” situate la trei CUNi deasupra maleolei interne;

• în final se executa miscari de masaj de o parte si de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcina:

 1. Variantele de mers si de alergare prezentate în cadrul programului precedent. 

2. Exercitii pentru partea superioara a corpului:

• Pozitia initiala: stând
• flexii, extensii si rotatii ale capului si ale gâtului, la fel ca în programul pentru trimestrul I;
• pentru centura scapulo-humerala se efectueaza ridicari si coborâri, adductii si abductii, rotatii, atât alternativ cât si simultan;
• Pozitia initiala: asezat
• pentru brate si torace, exercitii pe diagonalele Kabat,
• exercitii cu obiecte,
• exercitii la aparate.

 Aceste exercitii se fac în fata oglinzii. 

3. Exercitiile pentru spate – (scoala spatelui - dupa Marianne Zachrison):

1. Gravida îsi va însusi urmatoarea pozitie de odihna: decubit lateral, capul sprijinit pe o perna mica, membrul inferior heterolateral în tripla flexie si sprijinit pe o perna, bratele în flexie usoara (fig 17);
2. Pozitia initiala: stând, asezat sau decubit; gravida executa basculari ale bazinului cu scopul delordozarii, sub asistenta kinetoterapeutului (fig 18)
3. Pozitia initiala: asezat cu picioarele îndoite, talpile pe sol, bratele înapoi, palmele sprijinite pe sol; se efectueaza autoânaltari cu greutati pe cap (sezuta se desprinde de sol), mentinere 5-6 sec. în scopul stimularii proprioceptorilor muschilor paravertebrali si a tonifierii acestora, (fig 19;

 Indicatii metodice pentru mentinerea morfofunctionala a mecanismului de zavorâre caracteristic apofizelor vertebrale, si pentru profilaxia deformarilor coloanei:

1. gravida executa genuflexiuni cu genunchii departati în timpul carora ridica cu ambele mâini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului;
2. transportarea greutatilor se face cu ambele maini, distributia fiind egala;
3. aplecarea la masa sau la chiuveta se va face cu coloana dreapta, din asezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm înaltime;
• gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral si odata ajunsa la marginea patului, cu împingere în brate, va aseza pe sol ambele membre inferioare concomitent;
• ridicarea din asezat o va face tot prin împingere în brate, cu translarea înainte a trunchiului, si apoi extensia genunchilor.

4. Exercitii de stretching pentru umeri si spate:

4. Pozitia initiala: stând departat, cu un membru superior flectat cu palma pe umarul opus si bratul mentinut orizontal, se prinde cotul cu cealalta mâna si se executa tractiuni în cursul carora are loc îndepararea omoplatului de coloana, apoi miscarea se face si în celalalt sens;
5. Pozitia initiala:asezat cu un cot flectat si palma pe scapula heterolaterala, se prinde cotul respectiv cu cealalta mâna si se trage de el. Se face apoi aceeasi miscare în sens invers;
6. Pozitia initiala: stând departat cu mâinile la spate si degetele înclestate, se face extensia maximala a membrelor superioare;

  5. Exercitiile pentru muschii planseului pelvin

Sunt aceleasi ca pentru semestrul I de sarcina. 

6. Se continua exercitiile de reeducare respiratorie

  7. Exercitii de streching pentru trunchi si membrele inferioare:

  Pozitia initiala: asezat cu picioarele în flexie si abductie, gravida executa aplecari alternative ale trunchiului catre un genunchi si catre celalalt, cu întindere si mentinerea pozitiei;

  Pozitia initiala: din aceeasi pozitie ca mai sus, se împing genunchii cu ambele coatele, realizând astfel întinderea rotatorilor interni;

  Pozitia initiala: decubit dorsal, gravida flecteaza un genunchi la piept, insistând pe intinderea muschilor posteriori ai coapsei, întinzând celalalt picior cu talpa în flexie dorsala; miscarea se face alternativ;

  Pozitia initiala: pe genunchiul stâng, cu membrul inferior drept înainte, îndoit cu talpa pe sol, cu mâinile pe genunchiul drept; se apleaca trunchiul si se extinde mult membrul inferior stâng pâna când calcâiul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) miscarea se executa idem si cu membrul inferior opus;

  Pozitia initiala: decubit lateral, stânga, se prinde glezna piciorului drept si se executa extensia acestuia; acelasi exercitiu se executa si din decubit lateral dreapta; 

  8. Exercitii pentru tonusul muscular

 Exercitii pentru muschii abdominali

 Pozitia initiala: decubit dorsal cu genunchii flectati si talpile sprijinite pe sol, palmele la ceafa:

• flexii ale trunchiului si revenire (variante: cu bratele pe lânga corp)
• flexii cu rasuciri ale trunchiului si ducerea unui membru superior la genunchiul opus si revenire;
• flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exercitiul se poate executa si cu flexia alternativa a membrelor inferioare;
• pedalari;
• flexia coapselor pe bazin cu o minge tinuta între picioare, urmata de rasuciri ale trunchiului;

 Pozitia initiala: quadrupedica sau stând, gravida efectueaza contractii voluntare ale muschiului transvers abdominal în timpul miscarilor respiratorii (fig 24);

• Exercitii pentru muschii fesieri:

a) Pozitia initiala: quadrupedica cu sprijin pe antebrate; se întinde un membru inferior la acelasi nivel cu trunchiul. Miscarea se face alternativ, evitându-se lordozarea sau rotatia trunchiului;

b) Pozitia initiala: quadrupedica cu sprijin pe antebrate, se executa acelasi exercitiu cu membrul inferior în flexie la 90º.

• Exercitii pentru abductori si pentru rotatorii externi ai membrelor inferioare

a) Pozitia initiala: decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng în flexie; se executa abductia membrului inferior heterolateral la 45º cu talpa flectata dorsal si mentinerea pozitiei;

b) Pozitia initiala: aceeasi pozitie ca mai sus; rotatii în sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral.

• Exerciti pentru muschii spatelui

a) Pozitia initiala: quadrupedica; gravida ridica orizontal membrul superior, cu atebratul flectat, executând o rotatie externa si mentinând întinderea musculaturii; miscarea se face alternativ (fig 27);

b) Pozitia initiala: „pozitia lotus” (asezat cu picioarele îndoite si încrucisate) ridica orizontal bratele, coatele flectate efectuând o rotatie externa izometrica. Exercitiul se poate efectua si izotonic (cu îngreuiere);

c) ) Pozitia initiala: stând, cu membrele inferioare usor îndoite (delordozare), un brat sus celalalt înapoi jos,extensorul tinut de capete: se executa întinderea extensorului si revenire. Se poate folosi si o banda elastica (fig 28);

• Exercitii la aparate

- Exercitii pentru musculatura plantara

a) Pozitia initiala: stând, ridicare pe vârfuri, coborâre pe marginea externa a plantei si flectarea degetelor;

b) Pozitia initiala: asezat, membrele inferioare îndoite, talpile pe sol: se apuca cu degetele de la picioare un prosop, urmând strângerea acestuia.

• Exercitii de relaxare musculara.

a) Masaj si gimnastica vasculara Bürger. 
 

I.9.1.3 Continutul si particularitatile kinetoprofilaxiei in al III-lea trimestru de sarcina

 În trimestrul al treilea de sarcina fatul se dezvolta mult, ceea ce solicita aparatele cardiovascular si respirator ale gravidei, al carei organism trebuie sa asigure si oxigenul necesar fatului. Din cauza dificultatilor de oxigenare, efortul fizic nu poate fi sustinut mult timp. Pe de alta parte, greutatea corporala marita solicita articulatiile cu un grad crescut de laxitate datorita imbibitiei apoase produse de estrogeni si de relaxina, ceea ce predispune la accidente.

 Din aceste motive în trimestrul III de sarcina programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor conditii fiziologice dar si particularitatilor pacientei. Se are în vedere scaderea progresiva a dificultatii exercitiillor pe masura ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregatirea corpului gravidei pentru nastere (1). 

Obiectivele programului de kinetoterapie

  Însusirea de catre gravida a posturilor ce trebuiesc adoptate în cursul diferitelor activitati. Gravida va fi informata si asupra metodelor de nastere naturala. La pregatirea fizica si psihologica pentru actul nasterii va contribui o echipa compusa din medic, psiholog, kinetoterapeut si tata;

Mentinerea elasticitatii musculare si articulare;

Mentinerea tonusului musculaturii posturale;

Profilaxia producerii platfusului;

Profilaxia tulburarilor circulatorii (tulburarile întoarcerii venoase);

Educarea perineului în sensul formarii reflexelor de distensie si de expulzie concomitent cu o respiratie adecvata. Gravida va învata si pozitiile ce faciliteaza coborârea fatului. 

Mijloace folosite:

• Exercitii libere;
• Exercitii de streching;
• Exercitii cu obiecte;
• Exercitii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj reflexogen si cea pentru muschii plantari);
• Masaj si automasaj;
• Plimbari (gravida va purta încaltaminte comoda si talonete).

Indicatii metodice:

1. Pe masura ce se apropie termenul nasterii intensitatea, durata si volumul de lucru se reduc, astfel ca în luna a 9-a gravida va face doar exercitii de respiratie necesare travaliului, exercitii usoare destinate membrelor si plimbari;
2. Pentru pregatirea fizica necesara actului nasterii gravida va învata:
1. respiratia pe care o va utiliza în timpul contractiilor: toracica superficiala, gâfâita, cu gura deschisa, toate acestea pentru a evita coborârea diafragmului si deci cresterea presiunii intraabdominale atunci când nu este cazul;
2. reflexele necesare nasterii:

• reflexul de împingere – gravida insipira adânc, bombându-si abdomenul, utilizand apoi presiunea intraabdominala marita pentru o împingere de sus în jos prin contractia muschilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzatia relaxarii vezicii si rectului);
• reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, în decubit dorsal sau în pozitie obstetricala, sprijinita pe coate, executa o inspiratie cu bombarea abdomenului urmata de contractia acestuia si de contractia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiratia este blocata, gravida ridicând capul si punând barbia în piept. Se va exersa blocarea respiratiei, atât în inspiratie cât si în expiratie, timp de un minut.

Fixarea acestor reflexe se poate face din urmatoarele pozitii:

6. obstetricala;
7. stând pe genunchi cu picioarele departate si sezutul coborât spre calcâie, cu trunchiul aplecat si antebratele sprijinite pe un scaun;
8. stând departat cu trunchiul aplecat înainte si antebratele sprijinite;
9. în decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus si sprijinit.

Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcina:

 1. Variante de mers. Sunt aceleasi ca si la programele precedente dar, pentru a se evita aparitia oboselii unor grupe de muschi sau dezechilibrarile, dupa 12 pasi se schimba varianta. 

 2. Exercitii pentru partea superioara a corpului

 Se repeta exercitiile din programul precedent care se vor efectua în fata oglinzii, cu mai putine repetari si preferabil din asezat. 

3. Exercitii de streching

 Se repeta exercitiile din programul precedent mai putin cele care se efectueaza din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cava inferioara si a se reduce astfel umplerea cardiaca. 

4. Exercitii pentru partea inferioara a corpului:

1. Pozitia initiala: stând, tinându-se cu mâinile de bara de gimnastica, gravida se ridica pe vârfuri si apoi efectueaza semigenuflexiuni;
2. Pozitia initiala: aceeasi pozitie de mai sus, se efectueaza rotatii externe ale gleznelor;
3. Pozitia initiala: stând departat; fandari laterale spre stânga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat;
4. Pozitia initiala: quadrupedica (cu antebratele sprijinite pe mingea Physioball) se executa miscari alternative de abductie a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ;
5. Pozitia initiala: aceeasi pozitie de mai sus, gravida efectueaza extensii alternative ale membrelor inferioare;
6. Pozitia initiala: asezat; se executa alternativ flexia si apoi abductia unui membru inferior (ajutând cu mâinile), celalalt picior având talpa în flexie;
7. Pozitia initiala: decubit lateral, capul sprijinit cu mâna homolaterala, se prinde glezna heterolaterala si se abduce coapsa mult în sus;
8. Pozitia initiala: „pozitia lotus”, cu calcâiele apropiate de sezut, gravida se tine cu mâinile de glezne si realizeaza basculari laterale ale bazinului, realizând astfel întinderea adductorilor coapsei si rotatorilor interni;
9. Pozitia initiala: asezat, exercitii la pedalier;
10. Pozitia initiala: asezat, exercitii pentru profilaxia caderii boltii plantare.

5. Însusirea reflexelor de distensie perineala si expulzie

1. Pozitia initiala: quadrupedica, cu antebratele spijinite de un scaun, cu genunchii departati, gravida efectueaza translarea bazinului spre calcâie concomitent cu relaxarea muschilor diafragmei pelvine (obtine senzatia de distensie pelviperineala, de detensionare a organelor pelvine);
2. Pozitia initiala: asezat, cu spatele rezemat si picioarele în flexie si abductie, gravida efectueaza exercitii de respiratie:
1. respiratie superficiala si gâfâita, pe gura. Acest tip de respiratie va fi folosit în timpul contractiilor;
2. exercitii de blocarea a respiratiei, în timpul inspirului si în timpul expirului;

6. Exercitii de relaxare musculara.

Se repeta exercitiile din programele precedente. 

7. Masaj terapeutic si reflexogen, automasaj.

Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role 

8. Gimnastica vasculara Bürger.

 Kinetoterapia la domiciliu a femeii însarcinate presupune eliminarea variantelor de alergare si a exercitiilor executate la aparate, însa rezultatele, apreciate prin testarea functiei musculare, sunt comparabile (4).

I.9.2 Kinetoprofilaxia in perioada de lehuzie

 Programul kinetoterapeutic postpartum îsi propune refacerea estetica a organismului femeii, în special a musculaturii ce mentine un aliniament postural corect, refacerea perineului (daca acesta a avut de suferit) si refacerea dezechilibrelor musculare de dupa sarcina. Efectul psihic benefic este dat de faptul ca femeia stie ca poate beneficia de o refacere usoara si completa dupa nastere (1).

 Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi împartite în doua grupe:

• Lehuze care nu prezinta afectari anatomofunctionale si au testul muscular 3 sau mai mare;
• Lehuze cu diferite afectiuni, care vor beneficia de programe recuperatorii individualizate.

 Pentru prima categorie programul kinetic este împartit în doua perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) si lehuziei tardive (30 de zile). 
 

 Obiectivele sunt:

• profilaxia trombozelor si
• refacerea muschilor diafragmei pelvine.

  Programul kinetic în lehuzia propriu-zisa : 

 Ziua 1: exercitii de respiratie diafragmatica, apoi costala inferioara, medie si superioara, apoi lehuza executa contractia musculaturii abdominale si perineale, pe toata durata executiei bazinul fiind mentinut în pozitie delordozata;

 ziua 2: programul din ziua 1 + exercitii de membre superioare si inferioare executate lent si alternativ;

ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se adauga însusirea tehnicii de oprire a jetului urinar în timpul mictiunii;

ziua 4: programul din ziua 3 + rasuciri de trunchi si exercitii pentru gât si coloana, executate din pozitia sezând;

ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exercitii destinate muschilor perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectati si talpile pe sol;

ziua 6: programul din ziua 5 + exercitii pentru muschii abdominali, coloana vertebrala (din decubit dorsal, sezând, ortostatism);

în ziua a 7-a se reiau exercitiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a coloanei vertebrale (1). 

 În lehuzia tardiva este indicat un program kinetic ce cuprinde variante de mers si alergare, exercitii pentru aliniamentul postural, muschii abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exercitii pentru muschii spatelui, bratelor si picioarelor, combinate cu exercitii de relaxare musculara. Se poate relua practicarea unui sport. 
 

 V.5.1. Kinetoterapia lauzei cu perineotomie (epiziotomie) 

 În scopul evitarii ruperii perineului, sfincterului anal si a rectului, se poate efectua în cursul perioadei de expulzie a fatului o perineotomie oblica (sectionarea oblica a tesuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectueaza în dreapta, iar dintre muschii regiunii sunt lezati ridicatorii anali. Operatia are caracter profilactic, vindecarea facându-se fara consecinte functionale, spre deosebire de o ruptura cu margini anfractuoase a musculaturii perineale.

 Operatia este indicata în caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite boli asociate sarcinii, afectiuni fetale (3).  

Obiective:

• ameliorarea durerilor;
• îmbunatatirea respiratiei;
• profilaxia trombozelor; 
• îmbunatatirea respiratiei;
• refacerea musculaturii pelvi-oerineale;
• obtinerea unui aliniament postural corect;
• îmbunatatirea rezistentei la efort.

 Pentru recuperarea postoperatorie lauza va urma un program kinetic ce va tine cont de urmatoarele indicatii metodice:

• sedinta de kinetoterapie începe cu efectuarea unui masaj stimulant;
• nu se lucreaza pe fond dureros;
• exercitiile se executa înainte de masa sau la doua ore postprandial;
• se întrerup exercitiile daca apar oboseala, dispnee, metroragie;
• se evita exercitiile cu îngreuiere;
• în primele trei zile se executa exercitii de constientizare a contractiei muschilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se încep exercitiile Kegel;
• se vor alterna efortul si relaxarea, programul încheiindu-se cu o sedinta de relaxare.

 Program kinetic pentru lauza cu epiziotomie

 Prima zi: lauza sta în pat cu picioarele apropiate, se fac evaluarile si testul tusei. Daca programul kinetic nu prezinta contraindicatii se fac exercitii de reeducare a respiratiei din decubit dorsal, cu genunchii flectati si din pozitie delordozata. Se mai poate face masaj, presopunctura. Se pot efectua si exercitii usoare, în urmatoarea ordine: exercitii de încalzire, exercitii de respiratie abdominala, exercitii de respiratie toracica, exercitii de respiratie completa. Se încearca adoptarea decubitului ventral, acesta favorizând eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal în decubitul lateral se va face astfel: plecând din decubit dorsal, se flecteaza membrul inferior opus directiei rostogolirii si membrul superior homolateral se adduce peste trunchi, cu cotul flectat si palma sprijinita pe saltea în dreptul toracelui; apoi se schimba pozitia în decubit lateral prin adductia coapsei flectate si împingere în brate. Urmeaza trecerea din decubit dorsal în decubit ventral: prin rostogolire, se trece din decubit dorsal în decubit lateral, se extinde membrul inferior si apoi se ajunge în decubit ventral.

 A doua zi: se efectueaza programul din prima zi, adaugându-se apoi exercitii de activare a circulatiei, exercitiu de înclinare laterala din decubit dorsal cu genunchii îndoiti, exercitiu pentru prevenirea aplatizarii boltii plantare, tehnica de relaxare Macagno, exercitiu de constientizare a diferentei dintre starea de contractie si cea de relaxare a musculaturii pelviperineale, exercitiu de respiratie.

 Se învata ridicarea în sezut la marginea patului: din decubit dorsal cu membrele superioare abduse si flectate din cot, cu genunchii flectati si talpile asezate pe pat se îndreapta mâna corespunzatoare directiei în care care se efectueaza miscarea de ridicare spre soldul contralateral concomitent cu înclinarea genunchilor spre directia de ridicare. Apoi pacienta se ridica apucând marginea patului si împingând în mâini, simultan cu coborârea gambelor si rotatia pe soldul dinspre marginea patului, astfel încât sezutul sa fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel încât sa îl încruciseze pe celalalt.

 Ridicarea în ortostatism: se porneste din asezat pe un sold cu membrul inferior addus peste celalalt, ridicarea efectuându-se prin împingere în brate.

 În aceasta zi femeia se ridica, merge putin cu pasi mici, se îngrijeste de igiena personala.

 Se pot în cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson).

 A treia zi: se efectueaza programul din ziua precedenta la care se adauga gimnastica Burger, un exercitiu de încalzire cu distensie perineala indirecta, exercitiile Kegel din decubit lateral si decubit ventral, exercitii usoare de streching, un exercitiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un exercitiu de tonifiere a musculaturii posturale.

 A patra zi: se face programul din ziua precedenta la care se adauga exercitii pentru muschii adductori ai soldului, exercitii de autocontrol postural, exercitii pentru tonifierea tricepsului sural si pentru prevenirea platfusului, exercitii pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exercitiu destinat asuplizarii coloanei vertebrale, constientizarea posturii corecte si mers pe jos 400 m., ca antrenament la efort.

 A cincea zi: se adauga la exercitiile din ziua precedenta un exercitiu de distensie perineala combinat cu educarea respiratiei, exercitii Kegel pentru reeducarea planseului pelviperineal, un exercitiu pentru tonifierea muschilor abdominali superiori, un exercitiu pentru tonifierea muschilor extensori cervicali si dorsali, exercitii pentru muschii fesieri, exercitii pentru muschii lantului triplei extensii, constientizarea aliniamentului postural corect iar ca antrenament la efort – 500 m. mers plus urcarea si coborârea unui etaj.

 A sasea zi: programul din ziua precedenta, plus: exerciti Kegel pentru musculatura pelviperineala, un exercitiu pentru adductorii scapulei si pentru musculatura extensoare cervico-dorsala, un exercitiu pentru asuplizarea muschilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii plantare, iar ca antrenament de efort - mers de voie. Se face o evaluare finala a aliniamentului posturali si o testare a muschilor perineali (3). 

 Indicatii metodice:

• din a doua zi, odata cu efectuarea primilor pasi de catre lauza, creste progresiv durata de timp în care aceasta adopta pozitii înalte (sedestatism, ortostatism – plimbari);
• adoptarea pozitiei asezat se face treptat, devenind uzuala atunci când ajunge sa fie comoda.

 V.5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloza (relaxarea dureroasa a simfizelor pelviene) 

 În timpul graviditatii este secretat un hormon placentar- relaxina.

 Datorita lui si în mai mica masura hormonilor corticosuprarenalieni, are loc o imbibitie apoasa la la nivelul tuturor articulatiilor si mai ales la nivelul articulatiilor bazinului (simfiza pubiana, articulatia sacroiliaca, însotita de relaxarea acestora. Aceasta laxitate articulara permite o usoara marire a diametrelor obstetricale în cursul nasterii.

 Atunci când modificarile morfofunctionale produse la nivelul simfizelor pelviene sunt pronuntate, are loc relaxarea dureroasa a acestora, datorita ramolirii (înmuierii) cartilagiilor.

 La producerea acestui fenome intervine si hipocalcemia (este puisat calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic îl are aportul de calciu adecvat perioadei graviditatii si suplimentarea cu vitaminele C si D.

 Simfizioloza se manifesta clinic prin dureri la nivelul articulatiilor bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, si prin mobilitatea redusa la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate în cursul mersului.

 Aceasta simptomatologie devine manifesta fie în trimestrul III de sarcina fie în lauza imediata sau propriu-zisa. Daca afectiunea apare în cursul graviditatii evolueaza spre agravare. În caz ca apare în timpul lauziei evolutia este spre vindecare, proces care se realizeaza în mai multe saptamâni.

 Examinatorul constata distantarea anormala a oaselor pubiene.

 Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau prin îndepartarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui si semnul lui Boudin: pacienta adopta pozitia stand departat iar examinatorul introduce indexul în vagin, cu fata palmara pe marginea inferioara a simfizei pubiene; în timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene, uneori putându-se percepe chiar cracmente.

 Diagnosticul diferential vizeaza în special iminenta de nastere prematura, nevralgia sciatica sau lombo-abdominala.

 Conduita terapeutica consta în purtarea centurii trohanteriene sau chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum si instituirea unui program kinetic adecvat (3). 
 

 Obiectivele programului kinetic:

• reeducarea respiratiei, cu accent pe respiratia costala si pe cea diafragmatica;
• îmbunatatirea cirulatiei sangvine;
• tonifierea musculaturii pelviperineale si lombare;
• redobândirea mobilitatii coxo-femurale normale si reeducarea mersului.

V.5.3. Kinetoterapia lehuzei dupa operatia cezariana

 Se vor efectua exercitii usoare, mobilizarea fiind precoce. Executia va fi lenta si cu amplitudine mare. La aparitia durerii, exercitiile se vor opri, la fel si la aparitia oboselii. 

 Obiective:

• ameliorarea durerii;
• tonifierea musculaturii abdomenului si implicit a presei abdominale si a digestiei;
• tonifierea musculaturii planseului pelviperineal;
• profilaxia aderentelor abdominale;
• reducerea tesutului adipos;
• îmbunatatirea starii psihice.

 Indicatii metodice:

1. Vor fi utilizate contractii izometrice urmate de relaxari, precum si exercitii libere;
2. Se poate asocia masajul;
3. Se va face gimnastica respiratorie, cu actiune selectiva asupra inspiratiei si expiratiei, dar si asupra raportului celor doua faze;
4. Este recomandata gimnastica abdominala, ce va cuprinde exercitii de “membre inferioare pe trunchi”, “cap pe trunchi”, “trunchi pe membrele inferioare”, dar numai dupa vindecarea completa a cicatricei operatorii;
5. Se recomanda exercitii adresate diafragmului, trunchiului si membrelor inferioare, si mai ales reeducarea pelviperineala prin exercitii Kegel. Reeducarea planseului pelviperineal se poate face si printr-o serie de exercitii executate prin tuseu vaginal (kinetoterapeutul va purta manusi chirurgicale si este obligatoriu acordul pacientei):

1. se pun în tensiune muschii diafragmei urogenitale prin apasare în jos si îndarat; întindrea cu putere în jos a acestei musculaturi (strech reflexul) determina un reflex miotatic de întindere (contractia reflexa a muschilor planseului pelvin);

2. pacienta fiind în pozitie ginecologica, se introduc profund indexul si mediusul în vagin, îndepartându-le apoi: se fac contractii împotriva rezistentei timp de 6 sec, cu pauze de 12 sec, 3 serii a câte 20 de repetari. Concomitent se fac si exercitii respiratorii.

6. Relaxare Jacobson;

7. Masajul, realizat prin efleuraj, frictiune, framântat, tapotament, vibratii. Efleurajul si vibratia, efectuate în regiunea plagii cicatriceale, deasupra pansamentului, amelioreaza durerea.

Program kinetic al lauzei dupa operatia cezariana

 Ziua 1 - miscari din articulatiile membrelor, pentru activarea circulatiei;

 Ziua 2 - exercitiile din ziua 1 plus:

• exercitii Kegel executate dintr-o pozitie comoda;
• exercitii de încalzire, executate din decubit dorsal;
• exercitii de respiratie toracica.

În cursul acestei zile lauza se ridica din pat si face câtiva pasi.

 Ziua 3 - exercitiile din ziua 2 plus:

• exercitii de respiratie abdominala;
• exercitii de respiratie completa.

 Ziua 4 - exercitiile din ziua 3 plus:

• exercitii de încalzire din pozitiile: decubit dorsal, decubit lateral si din sedestatism la marginea patului
• exercitii pentru musculatura abductoare a soldului, executate din decubit lateral, cu genunchii flectati;
• din sedestatism la marginea patului, cu genunchii usor flectati, se executa exercitii pentru muschii plantari.

 Ziua 5 - exercitiile din ziua 4 plus:

• exercitii de încalzire efectuate din ortostatism;
• exercitii de stretching efectuate din decubit lateral;
• exercitii de reeducare a planseului pelviperineal;
• autocontrol postural.

 Ziua 6 – în aceasta zi are loc externarea, dar lauza continua exercitiile precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3).

 Din experienta noastra rezultatele obtinute prin kinetoterapia practicata la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitatii recuperarii cu cele obtinute la sala de fitness (5).