Onicomicozele dermatologice (tinea unghium)

. Generalitati

Onicomicoza este o infectie micotica (ciuperca patogena umana) care apare atunci cand fungii invadeaza unghiile de la maini sau de la picioare, precum si pielea subiacenta (patul unghial). Sunt afectate mai frecvent unghiile membrului inferior, deoarece acestea cresc foarte incet, favorizand astfel dezvoltarea micozei. Astfel, onicomicoza cu localizare la nivelul piciorului necesita un tratament mai indelungat decat cea cu localizare la nivelul degetelor mainii. Exista 4 tipuri de infectii fungice ale unghiei, dintre acestea, cel mai frecvent tip intalnit in peste 90% dintre cazuri, este cel cu Dermatophytes (onicomicoza subunghiala distala).
Infectia fungica a unghiei este o boala relativ frecvanta. in toata lumea, 2% pana la 18% din populatie au o infectie fungica a unghiei la un moment dat. Se gasesc mai frecvent in randul persoanelor mai in varsta (peste 60 ani) si este rara in randul copiilor, aparand la mai putin de 1% din totalul copiilor de varste diferite.

Cauze :

Onicomicoza este cauzata de 3 tipuri diferite de fungi, independent sau in asociere, acestea fiind:
- tipul dermatophytes, este un fung care creste in mod obisnuit la nivelul pielii, parului si unghiilor si nu invadeaza straturile profunde ale pielii. Cel mai comun dermatofit, Trichophyton rubrum, este cauza infectiei fungice unghiale aparute la sportivi, cu localizare la nivelul unghiilor de la picioare. Acest tip de infectie fungica se transmite fie prin contact direct, fie indirect prin folosirea in comun a unor obiecte precum unele articole de imbracaminte si incaltaminte, obiecte folosite in igiena personala (unghiera, forfecuta pentru unghii, pila pentru unghii, prosop, etc), baile publice (dusumeaua, gratarul de lemn din saune, bazine de inot). Acest tip de micoza, produce aproximativ 90% din totalul onicomicozelor cu localizare la nivelul unghiilor piciorului .
- yeats este o ciuperca saprofita (care creste in mod obisnuit la nivelul pielii si unghiilor, facand parte din flora normala a organismului). Diferiti factori, precum unele boli, folosirea excesiva a antibioticelor, anticonceptionalele orale si probleme ale sistemului imun, pot favoriza aparitia infectiei .
- ciuperca de pamant, mucegaiul (cunoscut si sub numele de nondermatophytes), un tip de ciuperca gasita de obicei in pamant, dar care poate sa creasca si la nivelul pielii si unghiilor. In majoritatea cazurilor, aceasta boala nu se trasmite interuman .
Infectiile fungice sunt clasificate de obicei in functie de locarizarea la debut, precum si dupa localizarea finala. Majoritatea onicomicozelor afecteaza unghia si patul unghial (tesutul subunghial).
Onicomicoza localizata la nivelul unghiilor de la picior apare mai frecvent la persoanele cu unghie incarnata, leziuni la acest nivel sau taierea frecventa (exagerata) a unghiilor. O afectiune denumita onicoliza, in care apare desprinderea unghiei de pe patul unghial, creste riscul aparitiei infectiilor fungice la acest nivel.
Onicomicoza apare dupa contactul direct cu un fung, care incepe sa se dezvolte la nivelul unghiei si a patului unghial si este favorizata de caldura si umezeala locala. Cu toate acestea, prezenta ciupercii la nivelul pielii, nu conduce intotdeauna la aparitia onicomicozei, este nevoie de obicei de o anumita suscceptibilitate pentru a dezvolta infectia.   Persoanele predispuse pentru a dezvolta astfel de infectii trebuie sa stie ca acestea sunt recidivante (reapar), indiferent de tratamentul utilizat si in special daca nu se iau masuri profilactice (de preventie).
Nu se cunoaste exact motivul pentru care unele persoane sunt mai suscceptibile in a dezvolta boala decat restul populatiei.

 Factori de risc :

  Riscul de a dezvolta onicomicoza, depinde de susceptibilitatea fiecarei persoane pentru infectia fungica unghiala.
Factori de risc neinfluentabili (care nu se pot schimba):
- susceptibilitatea pentru infectia fungica unghiala (care nu este pe deplin inteleasa) sau un istoric de infectii micotice .
- sistem imun deficitar, consecinta infectiei cu HIV (virusul imunodeficientei umane), diabet zaharat, cancer sau tratament imunosupresiv cu corticosteroizi .
- insuficienta circulatiei periferice (secundara inaintarii in varsta, sau altor boli) .
- varsta, persoanele mai in varsta de 60 de ani sunt predispuse pentru a dezvolta onicomicoze .
- sexul masculin.

Factori de risc influentabili:
- incaltamintea stramta ,
- incaltamintea care pastreaza piciorul cald si umed ,
- folosirea unei incaltaminte uda, pentru mai multe zile la rand ,
- folosirea in comun cu alte persoane a unor obiecte de uz personal, precum, pantofi, sosete, unghiere sau forfecute pentru taierea unghiilor ,
- climatul cald si umed ,
- folosirea bailor sau dusurilor publice, fara utilizarea sandalelor, sau slapilor pentru dus ,
- lezarea unghiei si patului unghial (in special in cazul persoanelor care isi taie frecvent unghiile) ,
- persoane cu ,,ciuperca sportivului" (tip de infectie fungica unghiala aparuta la sportivi) ,
- conditii de viata si munca care mentin mainile, respectiv picioarele ude sau umede (de exempu spalatori) ,
- fumatul ,
- purtarea unghiilor artificiale. Infectia fungica poate sa apara la limita inserarii unghiei artificiale de unghia natuarala in special daca aceasta nu a fost dezinfectata cu alcool inaintea aplicarii adezivului special. De asemenea, unele produse sau manevre de manichiura pot creste riscul aparitiei onicomicozei .

 . Simptome :

Simptomele onicomicozei variaza de la un caz la altul, acestea depind in primul rand de tipul infectiei. Simptomul frecvent intalnit este disconfortul local, durerea fiind de obicei absenta Onicomicoza subunghiala distala, cea mai comuna forma de infectie fungica unghiala, este cauzata de dermatofiti. De obicei sunt interesate atat unghia cat si patul unghial. Dermatofitii cauzeaza peste 90% din totalul infectiilor fungice unghiale.
Semnele si simptomele includ:
- striuri galbene la nivelul unghiei si patului unghial ,
- depozite mici de fragmente cutanate si unghiale cu localizare subunghiala ,
- aparitia unei unghii noi, decolorate, subtiate, sub unghia afectata de infectie ,
- unghie fragila, sfaramicioasa, casanta si ingrosata.
Onicomicoza alba superficiala, este o infectie localizata la suprafata unghiei, fiind a doua cauza de infectie unghiala si este de asemenea cauzata de dermatofiti.
Semnele si simptomele includ:
- striuri sau puncte albicioase la suprafata unghiei ,
- suprafata unghiala moale si sfaramicioasa, fainoasa, odata cu cronicizarea infectiei ,
- suprafata unghiala casanta de culoare maronie, dar care nu se desprinde de patul unghial.
Celelalte tipuri de infectii fungice unghiale sunt rare. Onicomicoza candidozica apare in pana la 1% din totalul infectiilor fungice unghiale. Onicomicoza subunghiala proximala apare de asemenea intr-un procent de 1% din infectiile fungice unghiale, cu toate ca este frecventa in cazul persoanelor infectate HIV (virusul imunodeficientei umane).

Profilaxie :

Chiar si dupa un tratament aparent eficient cu antimicotice orale sau locale, in unele cazuri pot aparea recurente, fie ca acestea au aceeasi localizare, fie ca apar intr-o alta regiune si au un alt agent etiologic. Unele onicomicoze cu localizare aparte, (de exemplu degetul mare de la picior, halucele) sunt greu de tratat si prezinta recidive frecvente.
Profilaxia onicomocozei necesita urmarea unor pasi si anume:
- igiena corespunzatoare a picioarelor (spalarea si uscarea) si aplicarea unghiala si priunghiala a unui unguent antimicotic precum cel cu terbinafina (Lamisil), sau ciclopirox (Penlac),
- pastrarea uscata a picioarelor si aplicarea pudrei de talc dupa baie ,
- purtarea sosetelor din bumbac si schimbarea acestora ori de cate ori este nevoie (uneori chiar de 2-3 ori pe zi) ,
- evitarea pantofilor incomozi care produc leziuni la nivelul varfurilor degetelor, lucrul cel mai frecvent implicat in recurentele infectiilor de la acest nivel ,
- purtarea pantofilor lejeri care lasa piciorul sa respire (nu musama sau materiale care fac pielea piciorului sa transpire) ,
- purtarea sandalelor sau a slapilor in baile si dusurile publice ,
- evitarea folosirii in comun a pantofilor sosetelor sau a ustensilelor de manichiura personala ,
- evitarea leziunilor din regiunea periunghiala, sterilizarea ustensilelor de manichiura si pedichiura inaintea fiecarei folosiri,
- atentie sporita in cazul persoanelor cu diabet zaharat susceptibile la onicomicoze ,
- abandonul fumatului.
In cazul persoanelor cu infectii fungice unghiale usoare sau medii, care vor sa evite efectele adverse ale tratamentului oral antimicotic, este recomandata folosirea unguentelor antimicotice precum Lamisilul sau Penlacul.

. Diagnostic diferential :

Doar 50% dintre infectiile unghiale sunt de etiologie fungica. Boli cu semne si simptome asemanatoare includ:
- eczema, o afectiune cronica caracterizata prin tegumente ingrosate si crustoase. Cand este localizata la nivelul membrului superior, poate fi confundata cu onicomocoza ,
- psoriazisul, o afectiune cronica de natura imuna, caracterizata de leziuni albicioase si rosiatice, piele lucioasa care se descuameaza cu usurinta. Aceste leziuni pot aparea si in onicomicoza, insa nu apare descuamarea excesiva a tesuturilor ,
- sindromul Reiter, o infectie bacteriana care poate cauza modificari unghiale asemanatoare onicomicozei ,
- pachionichia (unghia de elefant), o afectiune caracterizata printr-o unghie foarte ingrosata ,
- boala Darier, o boala de natura genetica, in care apare ingrosarea progresiva a tegumentelor ,
- lichenul plan, o boala rara, recurenta, caracterizata prin prurit tegumentar (mancarime a pielii), pete rosii violacee si piele lucioasa
- scabia (raia) norvegiana, o forma rara dar severa de scabie, poate avea semne si simptome asemanatoare onicomicozei.

. Investigatii :

Pentru a determina etiologia infectiei unghiale si a confirma diagnosticul de onicomocoza, medicul specialist va trebui sa efectueze mai multe teste si investigatii, si anume:
- anamneza si istoricul medical pozitiv pentru infectii fungice unghiale sau boli care asociaza onicomicoza (infectia HIV-SIDA, diabet zaharat) ,
- examinarea atenta a regiunii unghiale si periunghiale ,
- prelevarea de tesut afectat de infectie, direct din zona subunghiala unde pielea este sfaramicioasa, sau cu ajutorul unui bisturiu fin. Mostrele sunt apoi analizate prin diferite metode si anume:
- KOH (hidrohidul de potasiu), este folosit pentru a determina daca leziunea cutanata are o etiologie fungica. Testul poate fi efectuat de medicul dermatolog, in laborator.
- cultura fungica, care poate evidentia tipul si tulpina fungica incriminate in infectie. Dezavantajele acestei metode sunt cresterea lenta a microorganismului, astfel ca sunt necesare cateva saptamani pentru obtinerea rezultatului dorit. Se stie ca peste 90% din onicomicozele piciorului sunt cauzate de dermatofiti, de aceea daca testul cu KOH este pozitiv, se presusupune ca acesta este agentul etiologic si se poate institui tratamentul antimicotic corespunzator. Totusi, in unele cazuri, dermatologul decide ca trebuie sa cunoasca exact etiologia infectiei, astfel ca este necesara cultura fungica.

Onicomicozele pot fi :

a ) onicomicoze dermatofitice ,

b ) onicomicozele candidozice .

a ) Onicomicoze dermatofitice :

. Descriere :

Onicomicoza cu dermatofiti este o afectiune cronica a unghiilor, determinata de invadarea lor de fungii patogeni .Ea afecteaza 2-18% din populatia globului .

Fungii dermatofiti sunt o categorie de fungi ce se caracterizeaza prin doua aspecte :au keratina ca nutrient electiv ,de unde tropismul lor pentru epiderma ,(par si unghii) ,au caractere morfologice aparte :hife in forma de candelabru ,de coarne de cerb ,uneori spiralate si macroconidii caracteristice .Peste 80% din onicomicoze sunt date de dermatofiti ,restul (5-17%) este determinat de levuri si de fungi non-dermatofitici .

Fungii dermatofiti apartin genurilor :Epidermophyton , Microsporum si Trichophyton .

Semnificatia clinica a fungilor dermatofiti depistati intr-un anume context lezional al fanerelor este indiscutabila ,iar zonele trebuie identificate .

Fungii dermatofiti determina afectiuni mai fregvent la unghiile de la picioare decat la cele de la maini .Ei pot interesa la maini unghiile unuia sau mai multor degete ,iar la picioare in special unghiile degetelor mari .

Sunt rare la copil ,dar sunt fregvente la adulti ,atat la tineri cat si la varstnici .La mineri si sportivi onicomicozele afecteaza 20% din randul acestora .

Onicomicozele au un impact important ,ca urmare a incidentei si prevalentei crescute ,potentialului de extindere a infectiei la alte zone cutanate si datorita posibilitatii aparitiei unor complicatii (celulita ,erizipel ) .Ea intervine asupra aspectului psiho-social ,emotional functional .

. Etiologie :

Ca etiologie pe primul loc se situeaza Tr. Rubrum (75-80%din cazuri) ,urmat de mentagrophytes interdigitale ,Tr. Violaceum .Mai fregvent sunt afectate unghiile picioarelor ,prin extinderea leziunilor de la pinea pedis .La nivelul mainilor ,este vorba de inocularea prin gratajul unor focare micotice de la distanta .

Invazia dermatofitica se produce de la capatul distal sau de la repliurile unghiale .

. Aspecte clinice :

Invazia fungica se manifesta initial la capatul distal al unghiei , cateodata la o margine laterala a acesteia ,prin aparitia unei modificari de coloratie a unghiei ,ca o pata opaca ,alba ,galbena ,cenusie sau cafenie , care se distinge usor prin transparenta tablei .In timp ce pata inainteaza din punctul initial invadat spre baza in sens opus directiei care progreseaza unghia in crestere ,tabla externa este decolata si ridicata de hiperkatoza patului si de progresiunea gramezilor keratinice subiacente , se deformeaza ,devine mata si friabila .

Fragmente din partea ei distala se detaseaza ,ceea ce face ca lungimea unghiei sa apara net diminuata .Cateodata tabla se exfoliaza aproape in intregime si in locul ei se vede patul unghial ,poros ,noduros , cu portiuni in relief alternand cu adancituri ,de culoare cenusie-negricioasa prin impregnare cu praf .O caracteristica importanta pentru diagnostic : o infectie unghiala cu dermatofiti nu se insoteste de perionixis si nici de fenomene dureroase ,ceea ce o deosebeste de onicomicozele provocate de Candida .

. Tratament :

Astazi exista posibilitatea de a aborda eficient toate dermatofitozele. Tratamentul topic va fi adaptat formei clinice ,regiunii topografice afectate ,intinderii leziunilor .De la clasicul alcool iodo-salicilic si pomada Dubreuilh ,inca eficinente ,s-a ajuns la noi antimicotice cu spectru mai larg si eficienta sporita :

- imidazoli :Clotrimazol (Canstrn ,Lotrimin) ,Miconizol (Daktarin) , Econazol (Pevaryl ) ,Ketoconazol (Nizoral ,Ketoderm ) ,Sulconazol (Myc) ,Isoconazol (Travogen ) ,Fenticonazol nitrat (Lomexin ).

- alilamine :Naftifina (Exoderil ), Terbinafina (Lamisil) .

- morfoline :Amorolfina (Loceryl ).

- diverse :Ciclopiroxolamina (Micoster ,Batrafen ) ,Tolnaftat (Miconaft ).

Tratamentul local consta in una ,doua aplicatii pe zi ,minim 4 saptamani . In ultimul timp ,tot mai multe studii releva rezultatele terapeutice bune in onicomicoze , cu Ciclopiroxolamina 8% (Batrafen -lac pentru unghii) , aplicatii zilnice cu Amorolfina 5% ( Loceryl) odata pe saptamana . Tratamentul dureaza mai multe luni .

Tratamentul general cu antimicotice este necesar in primul rand in pilomicoze si onicomicoze ,dar si atunci cand dermatofitozele pielii glabre intereseaza o suprafata importanta .Se administreaza unul din urmatoarele antimicotice :

- Griseofulvina (500-1000mg /zi) :acest medicament este utilizat de peste 40 de ani .Are actiune fungistatica pe dermatofiti ,fiind activ pe genurile Trichophyton ,Epidermophyton ,Microsporum .Nu este activ pe levuri .Ramane tratamentul de referinta in tinea capitis .Nu se administreaza la gravide ,insa la femeile care alapteaza poate fi administrat datorita faptului ca nu trece in laptele matern .Trebuie amintit ca determina reactii fototoxice .

- Ketoconazol (200-400 mg /zi) :la copii se administreaza 3 mg /kgc /zi .Este activ pe cele 3 genuri amintite mai sus ,dar si pe levuri . Ketoconazol-il se prezinta sub forma de comprimate de 200 mg .Ca reactii adverse mentionam inhibarea gonado-suprarenala (determina ginecomastie ,impotenta ,fenomene dezodependente ,dar reversibile), leucopeniile ,trombocitopenia , eozinofilia .Medicamentul este hepatotoxic ,mai ales in jurul zilei de 28 de tratament .Nu se administreaza la gravide .Trece in laptele matern .Subliniez faptul ca Ketoconazolul interactioneaza cu medicamente precum Terfenadina , Ciclosporina ,anticoagulantele orale .

- Terbinafina (250 mg /zi) :la copii Terbinafina (Lamisil , Terbisil ) , se administreaza 62,5 mg /zi pentru copiii de10-20 kg , 125 mg /zi pentru copiii de 20-40 kg .Ca reactii secundare s-a semnalat eruptii cutanate ,rere toxidermii buloase ,pustuloza exantematica generalizata ,eruptie psoriaziforma .Poate creste enzimel hepatice ,in special saptamanile 4-6 de tratament . Neutropenia si trombocitopenia au fost asemenea semnalate la anumite cazuri .

- Itraconazol (Orungal ) :se prezinta sub forma de caapsule de 100 de mg si solutie de10 md/zi (doua capsule dimineata doua capsule seara) timp de 7 zile .La copii doza este de 5 mg/kgc/zi . Medicamentul se absoarbe foarte bine cand e administrat in cursul meselor .Au fost semnalate urmatoarele reactii adverse :greata , diaree ,dureri abdominale ,flatulenta ,atingeri hepatice ,manifestari cutanate (prurit ,urticarie ), cefalee .Este contraindicata asocierea cu astemizol ,terfenadina ,simvastatina ,tacrolimus .Eficienta Orungal-ului scade pe teren diabetic ,arteriopat si sindrom post-trombotic .Nu se administreaza la gravide .

- Fluconazol (Diflucan ):este substanta hidrosolubila .Se administreaza in mod obisnuit 150 mg/saptamana .La copii doza este de 3 mg/kgc/saptamana .Nu se administreaza la gravide .

Durata tratamentului cu antimicotice pe cale generala depinde de forma clinica ,in general de 4 saptamani pentru dermatofitozele pielii glabre si pilomicoze si de 6 luni pentru micoza unghiilor .Vindecari mai repede se obtin cu Terbinafina si Itraconazol (2 x 200 mg/zi ,7 zile /luna ; 2 luni pentru onicomicoza maini si 3 luni pentru onicomicoza picioare ) comparativ cu ketoconazol ,diferentele fii mult mai evidente daca se compara cu Griseofulvina .

In pilomicozele inflamatorii se indica de asemenea epilarea mecanica si aplicatii cu solutie de Lugol .

In onicomicoze ,avulsia chirurgicala sau chimica (pensele ocluzive cu uree 50-60%) a unghiilor bolnave ,scurteaza tretamentul general .

Desigur ,rezultatele terapeutice sunt tranzitorii in situatia cand sursa de contaminare nu a fost depistata si nu s-a intrerupt lantul epidermiologic .In aceste scopuri ,in special in cazul pilomicozelor se vor examina copiii din colectivitate si ceilalti membri din famolie .In cazul micozelor inflamatorii ,o atentie deosebita trebuie acordata depistarii animalelor bolnave si tratarea acestora ,De asemenea ,in raport cu localizarea micozelor ,lenjeria se fierbe ,incaltamintea se dezinfecteaza .

b ) Onicomicozele candidozice :

. Descriere :

Sunt leziuni ale unghiilor determinate de infectii ale acestora cu ciuperci levuriforme apartinand genului Candida .Intereseaza indeosebi unghiile de la nivelul mainilor .Unghia este afectata initial , proximal ,iar zona periunghiala este inflamata (perionixis candidozic )si la compresiune se elimina o picatura de puroi alb-galbui-vascos .Lama unghiala este opaca ,friabila ,ingrosata ,de culoare galben-verzuie sau negricioasa ,cu onicoliza la nivelul marginilor laterale .

Candidoza unghiala poate fi insotita de intertrigo candidozic interdigital ,acesta fiind mai fregvent la cofetari ,spalatorese , bucatari .

. Tratament :

Tratamentul local :se face cu unul din imidazolii mentionati la tratamentul dermatofitozelor .In vulvovaginita candidozica sunt utile ovulele cu Econazol (Gyno-Pevaryl) ,Isconazol (Fazol G ) ,Tioconazol (Gyno-Trosyd 300) ,Miconazol (Gyno-Daktarin ,Gynozol 400) , Butoconazol (Gyno-Myc) ,Ciclopiroxolamina (Dafnegin 100) , Fenticonazol nitrat (Lomexin 600) ,Natamicina (Pimafucin) .

Tratamentul general :consta in administrarea de Ketoconazol ,Fluconazol sau Itraconazol .

In ultima perioada s-au gasit sute de candida albicans rezistente la triazoli (Fluconazol ,Itraconazol) ,la paciente infectate cu HIV ,tratate mai multe luni cu aceste antifungice pentru candidoze cutaneo-mucoase cronice .Din aceasta cauza sunt doctori care recomanda efectuarea antifungigramei pentru alegerea celui mai bun tratament .

In final ,subliniez faptul ca aceasta levura -candida albicas - facand parte din flora comensala a gurii ,tractului gastro-intestinal ,vaginului , scopul tratamentului nu este de a ,,steriliza" organismul de candida albicans ,ci de a trata candidoza boala .