PANCREATITA CRONICA

PANCREATITA CRONICA

Pancreatita cronica (PC se defineste pe criterii clinice, morfologice si functionale

-Din punct de vedere clinic PC se caracterizeaza prin dureri abdominale recurente sau persistente, iar cu timpul apar pe plan clinic semnele de insuficienta pancreatica: steatoree si diabet zaharat.

-Din punct de vedere morfologic PC consta dintr-un proces de scleroza neregulata, cu distrugerea si pierderea permanenta a parenchimului pancreatic exocrin, procesul fiind focal, segmentar sau difuz.

-Din punct de vedere functional modificarile ireversibile determina in timp deteriorarea functiei pancreatice exo- si endocrine.

EPIDEMIOLOGIE

Distributia geografica a PC este neuniforma si se suprapune cu cea a factorilor de risc major: alcoolismul si malnutritia. Boala este mai frecventa la barbati fata de femei.

ETIOLOGIE

Spectrul factorilor etiologici implicati in producerea PC este foarte larg iar ponderea lor variaza cu aria geografica.

-Alcoolul

-Etilismul este cauza majora a PC, determinand intre 38-85 % din totalul cazurilor.

Factorii de risc pentru PC etilica sunt reprezentati de: durata consumului (10-12 ani la femei, 17-18 ani la barbati), regularitatea consumului. Nu exista prag de toxicitate, subiectii susceptibili putand dezvolta boala chiar la un consum de 20 g/zi.

-Cauze metabolice

hipercalcemia

- hiperlipemia (I si V)

- insuficienta renala

-Cauze ereditare (pancreatita cronica ereditara)

-Cauze congenitale (pancreas divisum).

-Malnutritie -factori toxici (pancreatita tropicala).

- Factori obstructivi:

- leziuni dupa pancreatita acuta severa (pancreatita postacuta)

- carcinom, chistadenom

- traumatisme

- stenoze ampulare: carcinom, diverticul paravaterian, chist eterogen duodenal, polipi duodenali

- procese inflamatorii si infiltrative duodenale cronice: boala Crohn duodenala, tuberculoza, sifilis, limfoame, mielom, amiloidoza.

-Cauze neconoscute (pancreatita idiopatica)

-Cauze biliare .

PATOGENEZA

Principala forma clinico-morfologica de PC este pancreatita cronica calcifianta, care este de fapt o veritabila litiaza pancreatica.

In patogeneza bolii se pot identifica trei etape:

1. Modificarea biochimismului sucului pancreatic. Principala modificare biochimica in PC consta in scaderea concentratiei unei proteine (proteina calculilorpancreatici - 'pancreatic stoneprotein '-PSP, litostatina) al carei rol principal este cel de stabilizator al sarurilor de calciu. Nivelul PSP este o determinanta genetica, fara relatie cu factorii de mediu, fiind principalul factor pentru producerea calcifierilor in pancreatita ereditara, hiperlipemica, tropicala si pentru sensibilitatea pancreasului la alcool.

Formarea precipitatelor proteice reprezinta momentul central in litogeneza pancreatica, indiferent de tipul etiologic. Precipitatele proteice intracanalare sunt alcatuite din carbonati de calciu, PSP si alte proteine si enzime. Formarea precipitatelor proteice este strans legata de hiperconcentratia proteica si de scaderea secretiei de inhibitori ai tripsinei.

3. Formarea calculilor reprezinta etapa finala a procesului de litogeneza..

MORFOPATOLOGIE

Pancreatita cronica are ca substrat un proces inflamator cronic sclerozant, cu caracter progresiv, care duce la pierderea parenchimului functional si la distorsionarea structurii normale a glandei.

Leziunile histologice constau in:

-fibroza predominant peri-, dar si intralobulara;

-modificari parenchimatoase -atrofia lobulilor, dezorganizarea si inlocuirea cu tesut fibros);

-leziuni ale sistemului canalar (fibroza periductala, stenoze sau obstrctii canalare, chiste de retentie, precipitate proteice si calculi intracanalari);

-leziuni nervoase (infiltrat inflamator perineural)

-modificari vasculare. Insulele Langerhans isi conserva mult timp structura, dar in fazele avansate, fibroza mutilanta determina si distructia tesutului insular.

In functie de tipul si repartitia topografica a leziunilor morfologice se adopta trei termeni descriptivi:

- pancreatita cronica cu necroza focala.

- pancreatita cronica cu fibroza segmentara sau difuza

pancreatita cronica cu sau fara calculi.

Totodata se delimiteaza ca entitate distincta 'pancreatita cronica obstrctiva ' caracterizata prin dilatarea sistemului ductal proximal de ocluzia unuia dintre canalele mari (prin tumori, cicatrici, etc), cu atrofia parenchimului acinar si fibroza difuza si uniforma, in general fara calculi.

TABLOU CLINIC

Durerea este simptomul major al PC, dar absenta ei nu exclude boala. Sediul este mai frecvent in epigastru, dar ea poate fi localizata si in hipocondrul stang sau in regiunea subombilicala. Iradierea se face caracteristic de-a lungul rebordului costal stang, dar si interscapulo-vertebral sau in regiunea lombara. Este sugestiva iradierea posterioara, transfixianta la nivelul vertebrelor D₁₀ -D₁₂. Durerea are caracter continuu (ceea ce o individualizeaza de colicile viscerale) si durata in general de peste 24 de ore (ceea ce o deosebeste de colica biliara - 'durerea pancreatica se masoara in zile, cea biliara in ore'). Numerosi pacienti au durere de tip cronic, cvasicontinua, altii avand insa dureri intermitente, cu lungi perioade nedureroase. Intensitatea este mare, dar nu dramatica, ca in pancreatita acuta si contrasteaza cu lipsa modificarilor obiective abdominale. Intensitatea durerii impune uneori adoptarea depozitii antalgice (decubit lateral drept sau stang, pozitie genupectorala) sau necesita administrarea de antialgice.

Este sugestiva relatia durerii cu alimentatia sau consumul de alcool: durerea incepe la 12-48 de ore de la intreruperea consumului de alcool sau postprandial tardiv.

Sindromul de malabsorbtie se produce prin tulburari de digestie si se manifeasta prin pierdere ponderala si steatoree (prin deficit de lipaza, scaderea pH-ului duodenal - datorita scaderii debitului de bicarbonat in secretia pancreatica si precipitarea acizilor biliari la pH-.ul acid).

Malabsorbtia vitaminica intereseaza vitaminele liposolubile: A, D, E, K. Este prezenta si malabsorbtra vitaminei B_n din complexul B₁₂-proteina R prin deficit al activitatii proteazice pancreatice).

Diabetul zaharat apare tardiv in evolutia bolii si are o evolutie stadiala: scaderea rezervelor de insulina, scaderea tolerantei la glucoza si diabet manifest.

Manifestarile clinice sunt cele clasice, dominate de pierderea ponderala exprimata

Examenul obiectiv este sarac si evidentiaza deficitul ponderal, semnele carentei vitaminice, spasmofilie, rareori edeme hipoproteinemice si manifestari asociate complicatiilor. Uneori se evidentiaza o sensibilitate in punctul Mallet-Guy sub rebordul costal stang, corespunzator proiectiei cozii pancreasului.

EXPLORARI PARACLINICE

METODE IMAGISTICE

-Examenul radiologie poate evidentia calcificari pancreatice.

-Ultrasonografia arata modificari de ecogenitate.

-Ecoendoscopia permite obtinerea de detalii structurale, iar sonografia intraoperatorie face posibila localizarea precisa a chistelor.

-Tomografia computerizata poate evidentia semne care exprima cu certitudine o suferinta pancreatica cronica (chiste pancreatice, calcificari, litiaza pancreatica) sau semne incerte de afectare pancreatica cronica (modificari de volum, de forma si contur, de stretura). Aceasta examinare este indispensabila in stabilirea bilantului preoperator.

-Colangiopancreatografia retrograda endoscopica evidentiaza dilatari inegale ale Wirsung-ului si ale ramificatiilor sale laterale, prezenta de calcificari sau chiste pancreatice. Modificarile au o distributie difuza, segmentara sau focala.

Reprezinta cea mai sensibila si specifica metoda imagistica care certifica sau exclude diagnosticul de pancreatita cronica.

Scintigrafia secventiala pancreatica cu ⁷⁵Se - seleno-metionina are valoare limitata, datorita procentajului mare de rezultate fals negative. Modificarile constatate in PC constau in scaderea globala a captarii, absenta imaginii sau imagini lacunare.

Rezonanta magnetica nucleara are valoare in principal in diferentierea pancreatitei cronice de cancerul pancreatic.

EXPLORARI FUNCTIONALE

1.Functia exocrina pancreatica

In prezent exista o multitudine de teste de investigatie pancreatica cu valoare inegala si accesibilitate variata.

Testele de stimulare hormonala cu determinarea concentratiei si   a debitului enzimatic (amilaza, lipaza, tripsina, chimotripsina) in sucul duodenal dupa administrarea de secretagogi exogeni (secretina, CCK) constituie 'standardul de aur ' pentru aprecierea rezervei functionale pancreatice

Dintre testele de exploararea functionala indirecta, testele orale au cea mai larga raspandire

Ele se bazeaza pe administrarea unui compus care este scindat in duoden sub actiunea enzimelor pancreatice (BT-PABA - tripeptida sintetica: benzoyl-tyrosyl-paraaminobenzoic acid hidrolizata de chimotripsina sau testul pancreolauril: hidroliza specifica a esterului sintetic dilaurat de fluoresceina de catre colesterolesterhidrolaza pancreatica), unul dintre produsii de hidroliza fiind absorbit din intestin, conjugat la nivelul ficatului si excretat in urina. Rata eliminarii urinare este utilizata ca indice al functiei pancreatice.

Explorarea utilizarii lipidice face apel la determinarea steatoreei chimice (valoarea patologica > 7g / 24 h, la o ingestie de 100 g lipide / 24 h), sau teste radioizotopice. In practica se utilizeaza determinarea concomitenta a steatoreei si a excretiei urinare a D-xilozei. O crestere izolata a steatoreei pledeaza pentru maldigestie.

2.Functia endocrina

Se evalueaza prin efectuarea testului de toleranta la glucoza orala, a glicemiei, glicozuriei sau a insulinemiei radioimunologic.

Determinarea glucagonemiei si a polipeptidei pancreatice se rezerva pentru scopuri de cercetare.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul clinic de pancreatita cronica este sugerat de prezenta durerii cu caracter pancreatic, survenita in circumstantele etiologice cunoscute, la care se adauga steatoreea si diabetul zaharat. Diagnosticul definitiv impune asocierea metodelor de diagnostic morfologic si functional.

FORME CLINICE

In prezent se recunosc trei forme majore de pancreatita din punct de vedere etiopatogenetic si prezumptiv morfologic.

1. Pancreatita cronica calcifianta, forma dominanta, definita prin prezenta de precipitate proteice intracanalare sau de calculi calcificati in acini sau canale, avand o evolutie in doua stadii succesive: precalcifiant si calcifiant. PC calcifianta cuprinde doua subdiviziuni in functie de varsta, fiecare cu doua variante etiologice:

- Pancreatita cronica calcifianta la copil:

forma tropicala

- forma ereditara

- Pancreatita cronica calcifianta la adult:

- forma hipercalcemica

- forma alcoolica

Pancreatita cronica obstructiva, caracterizata prin dilatarea canalului pancreatic deasupra unui obstacol, fara prezenta de calculi, cu atrofie canalara secundara si fibroza difuza si cu reversibilitate dupa indepartarea obstacolului.

Pancreatita inflamatorie cu fibroza difuza, fara calculi, care survine la varstnici.

Din punct de vedere al simptomatologiei se pot individualiza forme nedureroase (la varstnici, dar si in pancreatita alcoolica - forma severa cu evolutie secundar nedureroasa dupa aparitia insuficientei exocrine pancreatice) si forme cu pusee acute pe fond cronic.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Formele dureroase pe PC se diferentiaza de numeroase afectiuni abdominale cu tablou clinic similar: litiaza biliara, ulcerul gastro-duodenal, ateroscleroza mezenterica cu sindrom malabsorbtiv ischemic, stenozele jejunale, bolile metabolice (porfiria acuta intermitenta) .

Diabetul zaharat asociat pancreatitei trebuie diferentiat de diabetul zaharat 'primar'.

Principala problema de diagnostic diferential este cea cu cancerul pancreatic si se bazeaza in special pe metodele imagistice. Un aport diagnostic semnificativ este adus de determinarea markerilor tumorali pancreatici in ser, sucul pancreatic sau in continutul duodenal.

Malabsorbtia din pancreatite trebuie diferentiata de alte sindroame malabsorbtive, in principal enteropatia glutenica si boala Crohn.

EVOLUTIE

Evolutia este cronica, putand fi punctata de posibile episoade de acutizare (in terminologia veche 'pancreatita cronica recurenta'), cu exacerbarea simptomatologiei dureroase si cresterea enzimelor pancreatice in ser si urina

In evolutia naturala a pancreatitei se pot distinge trei stadii:

- stadiul latent sau subclinic, cu modificari histologice, posibil functionale si radiologice;

- stadiul de pancreatita cronica dureroasa cu atacuri recurente sau cu durere persistenta

- stadiul complicatiilor si insuficientei pancreatice.

Evolutia depinde in general de etiologia pancreatitei, pancreatita etilica avand o evolutie mai rapida si marcata de complicatii.

COMPLICATII

Evolutia pancreatitei cronice este marcata de posibilitatea survenirii unor numeroase complicatii pancreatice si extrapancreatice.

Complicatiile pancreatitei cronice

Pancreatice

Diabetul zaharat

Calcificarile

Cancerul pancreatic (?)

Obstructia sistemului de drenaj pancreatic

Chiste,  pseudochiste

Fenomene de compresiune si stenoza a organelor adiacente

Coledoc, stomac, duoden, colon, aparat urinar

Complicatii vasculare

Hipertensiunea portala globala sau sectoriala

Macroanevrisme, eroziunea si necroza vasculara

Infarctarea si necroza viscerelor adiacente

Serozite enzimatice

Ascita

Pleurezie

Pericardita

Necroza grasoasa metastatica

Scaderea competentei imune

Ulcer duodenal

PROGNOSTIC

PC este o boala cronica, progresiva, practic nevindecabila, cu multiple complicatii survenite pe parcursul evolutiei sale.

Rata mortalitatii dupa 7 ani de observatie este de aproximativ 70%. Cauzele de deces sunt legate de evolutia naturala a bolii, prin complicatiile acesteia, boli maligne sau hepatopatii asociate.

In pancreatita cronica alcoolica, abstinenta dubleaza speranta de viata.

TRATAMENT

1. Excluderea factorilor cauzali priveste in principal excluderea consumului de alcool (principalul factor etiologic in aria noastra geografica), indepartarea obstacolului (cicatriceal - stenozant, tumoral sau inflamator) in cazul pancreatitei obstructive si eventual tratamentul unei litiaze biliare complicate.

2. Tratamentul patogenetic cuprinde o varietate de masuri: Alimentatia trebuie sa asigure 2500 - 3000 calorii si sa cuprinda 120 g proteine, 450 g.hidrati de carbon si 40-60 g.lipide.

Restrictiile privesc: alcoolul, alimentele netolerate, lipidele (eventual inlocuirea trigliceridelor cu lant lung cu trigliceride cu lant mediu), celulozicele grosolane si fumatul (scade secretia pancreatica de bicarbonat).

Tratamentul insuficientei exocrine pancreatice - Tratamentul substitutiv se bazeaza pe administrarea de preparate enzimatice cu scopul abolirii steatoreei si creatoreei, pentru pozitivizarea bilantului azotat si normalizarea greutatii corporale.

Preparatele sunt reprezentate in principal din extracte din pancreasul bovin. Ele sunt conditionate sub forma de tablete sau pulberi, cu dezavantajul inactivarii enzimatice la pH-ul acid al stomacului (Pancreatin, Zypan, Cotazym, Panteric), tablete enterosolubile {Festal, Metase, Nutrizym) sau microsfere enterosolubile (Pancrease, Kreon). in prezent s-au introdus in terapie enzune acido-rezistente de origine fungica (Nortase).

Preparatele se administreaza in cursul meselor, cu dezideratul asigurarii unei cantitati de minimum 25-40.000 unitati lipaza/masa care ar asigura o reducere cu 50 % a steatoreei

Pentru a proteja preparatele enzimatice de inactivarea gastrica se utilizeaza fie formele enterosolubile, fie administrarea de antiacide (cate 1 g bicarbonat de sodiu la inceputul si sfarsitul meselor) sau blocanti de receptori H (cimetidina) sau blocanti ai pompei de protoni (omeprazol).

- Stimularea secretiei exocrine si a regenerarii pancreasului se poate realiza teoretic prin administrarea de CCK-8 cu efect trofic pancreatic, hormoni anabolizanti, posibil acid aspartic, acid folic.

Disolutia calculilor pancreatici se realizeaza prin litotripsie extracorporeala, agenti de disolutie (dimetadiona sau trimetadiona), influentand componenta obstructiva si ameliorand insuficienta exocrina pancreatica.

- Tratamentul decompresiv - este indicat in pancreatita cronica obstructiva, suprimarea obstacolului favorizand regresiunea leziunilor morfologice si recuperarea functionala. Poate fi efectuat pe cale endoscopica sau chirurgicala (drenajul endoscopic al calculilor, sfincteroplastie transduodenala, pancreatico-j ejunostomia caudala sau longitudinala).

Tratamentul insuficientei endocrine pancreatice

Se suprapune cu tratamentul uzual al diabetului zaharat. Diabetul pancreatopriv este insulinodependent, iar dozele de insulina sunt relativ reduse.

3. Tratamentul simptomatic

Vizeaza corectia malabsorbtiei vitaminice si tratamentul durerii Pentru controlul durerii se apeleaza la administrarea de antialgice (aspirina, paracetamol, pentazocina), scaderea secretiei pancreatice (antiacide, blocanti de receptori H₂), tratament substitutiv enzimatic, blocajul plexului celiac (alcoolizare), drenaj edoscopic al precipitatelor proteice/calculilor sau proceduri chirurgicale de drenaj/rezectie.

Tratamentul complicatiilor

Se adreseaza complicatiilor majore: pseudochiste, obstructia caii biliare principale, complicatii hemoragice.

PROFILAXIE

-Profilaxia primara vizeaza corectarea si combaterea factorilor de risc (alcoolism, cauze endocrino-metabolice, biliare, etc),

-cea secundara presupune masurile corective mentionate pentru prevenirea agravarii bolii si a instalarii complicatiilor, acordand un rol deosebit prevenirii puseelor acute.

-profilaxia tertiara cuprinde masurile adoptate pentru surprinderea complicatiilor si tratamentul lor.