TUMORI BENIGNE COLONICE

TUMORI BENIGNE COLONICE

1. Clasificarea formatiunilor protruzive (polipoidale) colonice:

- tumori benigne:

- epiteliale (adenom vilos, tubulos, tubulo-vilos),

- polipi hamartomatosi (contin toate structurile peretelui),

- nonepiteliale (mezenchimale): lipom, fibrom, neurinom, leiomiom;

- formatiuni netumorale:

- pseudopolipi,

- polipi hiperplazici,

- pneumatoza chistica (emfizem intestinal);

- cancer colonic.

Polipul intestinal este definit, in linii mari, ca o elevatie a suprafetei mucoase [Gr. polypous = excrescenta morbida, de la polys = numeros + pous = picior]. Stricto senso, reprezinta o proliferare de tip benign a uneia sau mai multor componente celulare ale peretelui intestinal.

Prevalenta estimata a polipilor asimptomatici in populatia generala variaza intre 1.6-12 %, in timp ce, la populatia de peste 70 de ani, poate ajunge  la 40 %.

2. Clasificarea polipilor:

- polipi "nonneoplazici":

- polipi hamartomatosi, care pot fi intalniti sub urmatoarele forme: sindrom Peutz-Jeghers, sindrom Cronkhite-Canada, boala Cowden, polipi juvenili (de retentie);

- polipi inflamatori: polipi limfoizi benigni, polipi inflamatori propriu-zisi (pseudopolipi);

- polipi metaplazici sau hiperplazici;

- polipi "neoplazici": polipi adenomatosi (tubulari, tubulo-vilosi, vilosi).

Polipii "neoplazici" sunt leziuni premaligne (cu potential malign) si necesita tratament adecvat!

3. Tablou clinic

Desi majoritatea polipilor sunt asimptomatici, ei sunt adesea intr-un proces de crestere continua, putand necesita 10 ani pentru a-si dubla diametrul; astfel, pot ajunge sa produca simptome prin inducerea invaginatiei intestinale sau prin ulcerare cu sangerare.

Rareori pot atinge marime sau numar suficiente pentru a produce obstructie.

Mai putin obisnuit, polipii mari pot secreta suficient mucus pentru a produce diaree sau enteropatie cu depletie proteica.

Polipii pot fi:

- unici (polip solitar),

- multipli (2-100),

- in cadrul unei polipoze difuze ( > 100).

4. Conduita terapeutica

Polipii simptomatici sunt obisnuit tratati prin indepartare endoscopica, rezectie locala sau colectomie segmentara. Polipii asimptomatici pot sa necesite deasemenea interventie pentru indepartare; este obligator ca, in cazul oricarui polip asimptomatic, sa se determine tipul histologic prin biopsie, iar, in cazul clasificarii in grupul polipilor neoplazici, acesta sa fie indepartat corespunzator, pentru a fi eliminat riscul progresiei la carcinom invaziv (fazele degenerarii unui polip adenomatos sunt urmatoarele: carcinom in situ = nu depaseste membrana bazala; microcancer = nu depaseste muscularis mucosae; carcinom invaziv = ajunge la muscularis mucosae).

5. Situatii particulare:

1. Sindromul Peutz-Jeghers: este o conditie autozomal-dominanta in care numerosi polipi hamartomatosi sunt prezenti de-a lungul intregului tract gastro-intestinal (intestin subtire, intestin gros, stomac); in 95 % din cazuri, se asociaza cu pigmentare bruna a buzelor, mucoasei bucale, pielii perioculare si regiunii perianale; rar, se pot intalni exostoze, tumori ovariene si polipi ai vezicii urinare.

Polipii hamartomatosi pot creste si sa determine sangerare, obstructie sau invaginare. Indepartarea polipilor gastrici si ai intestinului subtire este practicata doar pentru tratarea complicatiilor. Polipii colonici trebuie indepartati endoscopic chiar daca sunt asimptomatici datorita riscului crescut de asociere cu elemente adenomatoase.

N.B.! Hamartom = proliferare tumorala a unor elemente histologice de origine diferita, dezvoltata pe fondul unei malformatii preexistente.

2. Boala Cowden: este o conditie autozomal-dominanta, constand in multiple hamartoame intestinale asociate cu leziuni hiperkeratozice cutanate si gingivale. Acesti bolnavi prezinta risc crescut pentru cancer de san, cancer tiroidian si cancer al pielii.

3. Polipii juvenili sau de retentie: apar in principal la copii mici (2-4 ani), rareori la adolescenti sau adulti, si reprezinta retentii epiteliale hamartomatoase compuse din glande dilatate chistic pline cu mucus si resturi inflamatorii. Devin manifesti in jurul varstei de 5-6 ani, cand apar sangerari, pierderi de mucus, diaree, durere abdominala si, mai rar, invaginare sau prolaps rectal. Polipii hamartomatosi nu se malignizeaza, dar se pot asocia frecvent cu polipi adenomatosi, ceea ce necesita indepartarea polipilor.

4. Sindromul Cronkhite-Canada: este o conditie non-familiala, caracterizata prin polipi hamartomatosi difuzi de tip juvenil asociati cu distrofii unghiale, alopecie si hiperpigmentare cutanata; se pot intalni pierdere ponderala, diaree si malnutritie; terapia este suportiva si de sustinere nutritiva; nu exista potential de malignizare.

5. Polipii inflamatori: sunt obisnuit multipli si asociati cu colita ulcerativa sau boala Crohn. Cei mai multi sunt mici si sesili, dar uneori pot creste si obstrua colonul. Pot sangera, ducand la anemie. Tratamentul consta in rezolvarea bolii inflamatorii de baza.

6. Polipii hiperplazici: reprezinta cele mai obisnuite tumori mici benigne ale colonului si sunt produse de replicarea excesiva a epiteliului mucoasei care duce la mici elevari sesile ale mucoasei; microscopic se observa glande cu aspect dilatat stelat prin proliferarea epiteliala intraglandulara. Sunt polipi izolati, rareori multipli, fara potential de malignizare; daca sunt numerosi, pot determina sangerare sau diaree. Un mic numar de polipi nu pot fi clasificati strict ca hiperplazici sau adenomatosi, acestia trebuind indepartati iar bolnavii urmariti ca in cazul polipilor adenomatosi.

7. Polipii adenomatosi sau "neoplazici": pot fi sporadici (apar mai ales la peste 60 de ani, incidenta crescand cu varsta) sau asociati cu sindroame polipozice mostenite (apar la pacienti tineri).

Histologic, se clasifica (functie de pattern-ul glandular) in:

- tubulari (risc de malignizare de 5%),

vilosi (risc de 40%),

tubulo-vilosi (risc de 22%).

Studii epidemiologice, clinice si histologice, ca si observatii genetice, arata existenta unei secvente adenom-carcinom:

- exista o incidenta crescuta a asocierii de polipi adenomatosi cu carcinomul invaziv (o treime din carcinoamele rezecate, respectiv 75 % din carcinoamele sincrone, asociaza cel putin un polip);

- prezenta polipilor adenomatosi dubleaza riscul dezvoltarii de carcinoame metacrone.

N.B.! Cancerul multiplu poate fi sincron sau metacron; cancerele sincrone sunt cancere dezvoltate concomitent pe diferite segmente ale colonului, nefiind toate in acelasi stadiu evolutiv; cancerele metacrone sunt cancere dezvoltate succesiv, explicatia constand fie in malignizarea succesiva a unor polipi adenomatosi, fie in insamintarea endolumenala distala a unei tumori primare.

Potentialul de malignizare al polipilor adenomatosi este considerat a fi de 1 % in cazul polipilor mai mici de 1 cm, de 10 % in cazul polipilor de 1-2 cm si de 50 % in cazul polipilor mai mari de 2 cm.

Tratamentul polipilor adenomatosi consta in polipectomie urmata de supraveghere endoscopica: prima colonoscopie la 1 an, apoi periodic la 2 ani interval.

8. Polipii mezenchimali: se dezvolta sub mucoasa, pe care o imping, fiind de obicei sesili; in faze avansate pot determina obstructie, sau se pot ulcera si sangera. Diagnosticul se pune obisnuit prin colonoscopie cu biopsie in maini antrenate (risc mai mare de perforatie), urmata de examen histopatologic. Tratamentul consta in rezectie efectuata pe cale endoscopica, laparoscopica, sau prin chirurgie deschisa.

6. Tratament chirurgical:

- in cazul polipilor pediculati (pedicul <1,5 cm in diametru), cel mai bun tratament este polipectomia endoscopica, care asigura indepartarea completa a polipului si recuperarea lui in vederea examenului histopatologic;

- polipii sesili au o baza de implantare >1,5 cm in diametru; pot fi rezolvati endoscopic, polipectomia realizandu-se bucata cu bucata ("piece by piece") in una sau mai multe sedinte; posibilele complicatii ale polipectomiei endoscopice sunt reprezentate de perforatie (daca este minima, se poate trata expectativ sub tripla protectie antibiotica, dar riscurile dezvoltarii peritonitei hiperseptice stercorale sunt foarte mari; cea mai buna conduita este laparotomia cu reparare a perforatiei prin colectomie segmentara) si hemoragie (imediata sau la 7-10 zile, cand escara de pe vas se detaseaza; se poate rezolva prin recauterizare endoscopica sau poate necesita colectomie segmentara);

- colectomie segmentara in cazul tumorilor benigne mari, situate in grosimea peretelui, ca si a celor care prezinta zone de malignizare si necesita indepartare in limite de siguranta oncologica.