PARAZITI

Clasificare

Parazitii se clasifica in doua subregnuri:

1. Protozoa - organisme unicelulare: Amoebae, Ciliate, Coccidia (sporozoa), Flagelate.

2. Metazoa - organisme multicelulare: Nematode (viermi rotunzi), cestode (viermi plati), Trematode (flukes?).

PROTOZOARE

Clasificare. Protozoarele se clasifica in 4 grupe in functie de structura si ciclul evolutiv (Tabel 21.1).

Tabel 21.1 Protozoare de importanta medicala

Amoebe

Clasificare. Multe amoebe sunt comensale ale organismului uman. (Entamoeba coli, Endolimax nana). Entamoeba histolytica este un important patogen uman. Naegleria fowleri si Acanthamoeba sp. sunt amoebe oportunist patogene.

Structura/fiziologie. Amoebele sunt microorganisme unicelulare cu un ciclu evolutiv in doua stadii: trofozoit (stadiul activ, mobil, pleomorf) si chist (stadiul inactiv).

Diviziunea se face prin fuziunea binara a trofozoitilor. Mobilitatea amoebelor se datoreaza emiterii de pseudopode.

Entamoeba histolytica

Epidemiologie. E. histolytica este raspandita in lumea intreaga, mai frecvent in regiunile tropicale si subtropicale. Transmiterea se face prin consumul de apa sau alimente contaminate cu chisti.

Patogenitate. Chistii sunt ingerati si aciditatea sucului gastric favorizeaza eliberarea trofozoitilor in intestinul subtire. Trofozoitii se multiplica si pot produce necroze si ulceratii la nivelul intestinului. Invadarea cavitatii peritoneale duce la peritonita iar a torentului sanguin poate prinde diverse organe (mai ales ficatul).

Manifestari clinice: amoebiaza intestinala cu colita si diaree, abcese hepatice, abcese pulmonare si cerebrale.

Diagnostic de laborator. Microscopia materiilor fecale arata prezenta trofozoitilor si a chistilor. Este importanta diferentierea chistilor de Entamoeba histolytica de chistii altor amoebe nepatogene. Testele serologice (ELISA) au valoare limitata in zonele endemice.

Tratament. Tratamentul amoebiazei intestinale si hepatice se face cu metronidazol. Cazurile asimptomatice se trateaza cu diloxanid.

Amoebe care traiesc libere

Infectiile apar la innotatorii in apele contaminate cu Naegleria si Acanthamoeba.

Naegleria fowleri produce rar meningo-encefalite. Amoeba colonizeaza nazofaringele si apoi invadeaza SNC. Examinarea LCR arata prezenta amoebelor mobile si polimorfe. Infectia este frecvent fatala, cu toate ca unele cazuri pot fi tratate cu succes cu amfotericina.

Acanthamoeba sp. produc rar meningo-encefalite la pacientii imunocompromisi. Infectiile oculare, in special keratite si ulceratii corneene apar ca urmare a dezinfectarii lentilelor de contact cu solutii contaminate cu Acanthamoeba sp.

Ciliate

Singura specie patogena pentru om este Balantidium coli, patogen obisnuit al porcului.

Patogenitate. B. coli produce citotoxine proteolitice care faciliteaza invadarea tisulara si ulceratii ale mucoasei intestinale.

Epidemiologie. B. coli este raspandit in lumea intreaga, porcii si cornutele fiind rezervoare importante. Contaminarea se face pe cale fecal-orala, sau prin contactul direct interpersonal. Chistii de B. coli sunt ingerati, iar trofozoitii care se formeaza invadeaza mucoasa intestinala si ileumul terminal.

Manifestari clinice. Pe langa stadiul asimptomatic, B. coli produce infectii gastrointestinale cu durere abdominala si diaree apoasa cu sange si puroi. Ulceratiile mucoasei sunt rare si apar ca urmare a infectiei invazive.

Diagnostic de laborator. Examinarea microscopica a materiilor fecale arata prezenta trofozoitilor si a chistilor.

Tratamentul se face cu tetraciclina sau metronidazol.

Coccidia

Clasificare. Coccidiile includ Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Plasmodium sp., Toxoplasma gondii si Pneumocystis carinii. Reproducerea lor este asexuata (schizonti) si sexuata (gametogoni) si au o multitudine de gazde inclusiv omul.

Cryptosporidium parvum

Structura si ciclu evolutiv. Oochistii maturi care contin sporozoiti sunt ingerati, apoi sporozoitii sunt eliberati, se ataseaza de epiteliul intestinal si se matureaza (schizogoni). Se dezvolta formele sexuate (gametogoni) si fertilizarea oochistilor se produce in timpul trecerii prin fecale.

Diagnostic de laborator. Microscopia materiilor fecale arata prezenta oochistilor.

Isospora belli este un parazit coccidian care produce diaree si malabsorbtie la pacientii imunocompromisi.

Toxoplasma gondii este un parazit coccidian.

Structura si ciclu evolutiv. Gazda definitiva este pisica. Ciclul asexuat si sexuat rezulta din formarea oochistilor. Oochistii se transforma in trofozoiti care disemineaza prin torentul sanguin spre muschi si creer. Multiplicarea acestora duce la distructii tisulare.

* Gazda definitiva (pisica) (ciclu sexuat in intestin)→chisti in fecale→gazda intermediara (vaca)→trofozoiti dezvoltati in tesuturi (ciclu asexuat)→omul se infecteaza prin consumul de carne insuficient preparata termic care contine trofozoiti→om (ciclu asexuat)←chisti in fecale ingerati de om←pisica-gazda definitiva *

Epidemiologie. Infectia umana cu T. gondii este raspandita in lumea intreaga. Omul se poate infecta prin:

ingestia de carne insuficient preparata termic contaminata cu trofozoiti;

ingestia de oochisti infectati proveniti din materiile fecale ale pisicii;

transmitere transplacentara;

transplant cardiac (recipientul in care se gaseste cordul contine chisturi de toxoplasma).

Manifestari clinice.

Majoritatea infectiilor sunt asimptomatice.

La gazda imunocompetenta: sindrom febril glandular.

La pacientii imunocompromisi: miocardita, coroidoretinita, meningoencefalita.

Infectie congenitala: coroidoretinita, hidrocefalie si calcificari intracerebrale.

Diagnostic de laborator

Diagnostic serologic (ELISA): cresterea IgG pe seruri perechi sau determinarea IgM pentru diferentierea intre o infectie activa si o infectie in antecedente.

Histologic: examinarea chisturilor prin biopsie.

Tratament: primetamina asociata cu sulfonamida.

Pneumocystis carinii

Clasificare. Histologic, P. carinii este plasat alaturi de sporozoiti, dar studii recente de ADN sugereaza ca ar face parte din categoria fungilor.

Epidemiologie. Transmiterea se face probabil prin inhalarea picaturilor. Una dintre teorii ar fi ca P. carinii colonizeaza plamanii la numeroti indivizi iar infectia la imunocompromisi reprezinta o reactivare.

Manifestari clinice. Infectia pulmonara este oportunista la pacientii imunocompromisi, formele severe aparand la copiii malnutriti; infectiile extrapulmonare sunt rare (cord, ficat, rinichi si ochi).

Diagnostic. Prin examinarea directa a produselor (fragmente de tesut bioptic al bronhiilor, lichid de aspirare, fragmente bioptice pulmonare). Parazitul se identifica prin coloratii histopatologice sau cu anticorpi marcati specific cu fluoresceina. Uneori se utilizeaza si teste serologice.

Tratament si preventie. Pentru tratament se recomanda cotrimoxazolul sau pentamidina iar masurile de prevenire se aplica grupelor de pacienti imunocompromisi (cei cu SIDA, cei cu transplante de organe).

Plasmodium

Plasmodiile sunt paraziti coccidieni cu doua gazde: tantarul unde are loc stadiul de reproducere sexuata (gametogoni) si omul sau alte animale unde are loc stadiul de reproducere asexuata (schizogoni). Exista 4 specii de plasmodii (Tabel 21.2) cu cicluri evolutive si manifestari clinice variate.

Tabel 21.2 Specii de Plasmodium care infecteaza omul

Ciclul evolutiv. Toate plasmodiile au un ciclu comun, dar cu importante variatii.

Tantarul anofel inteapa omul si plasmodia infectata (sporozoitii) patrunde in torentul sanguin.

Sporozoitii sunt transportati spre celulele parenchimatoase hepatice unde are loc reproducerea asexuata (schizonti) cu formarea merozoitilor (ciclul exoeritrocitar care dureaza 7-28 de zile).

Ruperea hepatocitelor elibereaza merozoitii care se ataseaza de eritrocitele penetrante. P. vivax si P. ovale au o faza inactiva hepatica cu sporozoiti denumiti hipnozoiti care nu se divid si pot aparea recaderi dupa ani de zile de la boala initiala.

Reproducerea asexuata are loc in eritrocite; merozoitii sunt eliberati si infecteaza noi eritrocite. Unii merozoiti se dezvolta in afara eritrocitelor in gametociti masculi si femele. P. falciparum se asociaza cu nivele crescute de parazitemie (pana la 30% eritrocite circulante); nivele scazute (<5%) sunt intalnite la alte specii.

Tantarul inteapa gazda si ingereaza gametocitul matur mascul si femel.

Ciclul de reproducere sexuata are loc in aparatul digestiv al tantarului. Sporozoitii formati, migreaza in glandele salivare si sunt inoculati in noi gazde.

Epidemiologie. P. falciparum este responsabil de>80% din cazurile de plasmodii in zonele tropicale. In zonele endemice vizitatorii sunt frecvent afectati. Transmiterea prin transfuzii de sange contaminat este rara.

Manifestari clinice. Boala se numeste malarie sau paludism.

Perioada de incubatie variaza intre 10-40 de zile dar poate fi si mai lunga.

Febra/transpiratia: simptome care apar ca urmare a eliberarii toxinelor cand schizontii se sparg, intervalul dintre spargerea schizontilor si pirexie este dependent de ciclul eritrocitar al speciilor de Plasmodium (tabel 21.2).

Anemia apare ca urmare a hemolizei eritrocitare. Este severa in cazul malariei produsa de P. falciparum si poate duce la hemoglobinurie.

Malaria cerebrala: nivele crescute de parazitemie asociate cu P. falciparum pot duce la blocarea capilarelor de catre eritrocitele debridate, rezultatul este hipoxia urmata de confuzie si coma, cu un grad ridicat de mortalitate.

Diagnostic de laborator. Examenul sangelui in picatura groasa. Morfologia tipica a parazitului in interiorul eritrocitelor permite diferentierea Plasmodium sp.

Tabel 21.3 Manifestari clinice ale diferitelor tipuri de malarie

Tratament.

Clorochina este tratamentul malariei cu P. vivax, P. ovale si P. malariae. Tratamentul suplimentar cu primaquina este important pentru distrugerea stadiilor de hipnozoiti hepatici ai P. vivax si P. ovale. Cloroquina este utilizata si in tratamentul malariei cu P. falciparum dar s-a constatat rezistenta la acest preparat in diferite zone ale lumii (America de Sud, Africa Centrala si S-E Asiei). Medicatia alternativa include quinina si combinatia pirimetamina cu sulfadoxina.

Preventie. Protectia fata de intepaturile de tantari. Profilaxia antimalarica cu cloroquina, pirimetamina cu dapsona (Maloprim).

Flagelate

Clasificare. Flagelatele patogene umane sunt Giardia lamblia (tractul gastrointestinal), Trichomonas vaginalis (tractul genital), Trypanosoma sp. (sange/tesuturi) si Leishmania sp. (sange/tesuturi).

Giardia lamblia

Patogenie si ciclul evolutiv. Chistii sunt ingerati iar aciditatea sucului gastric favorizeaza eliberarea trofozoitilor in intestinul subtire unde se multiplica prin fuziune binara. Urmarea este inflamatia epiteliului. Invazia sistemica este rara. In urma fuziunii binare se formeaza chistii.

Epidemologie. Giardioza este raspandita in lumea intreaga. Transmiterea se face prin ingestia de apa sau alimente contaminate sau direct de la persoana la persoana pe cale fecal-orala.

Manifestari clinice. Forma asimptomatica este frecventa. Infectia activa se manifesta prin diaree si ocazional prin malabsorbtie.

Diagnostic de laborator. Examenul microscopic al scaunului arata prezenta chistilor si a trofozoitilor. Cand examenul scaunului este negativ, se practica examenul aspiratului duodenal sau al produselor obtinute prin biopsie.

Trichomonas vaginalis

Structura. T. vaginalis este un protozoar in forma de para cu patru flageli. Nu exista stadiul de chist.

Epidemiologie. Este raspandit in lumea intreaga.

Patogenie/manifestari clinice. T. vaginalis este un parazit al aparatului urogenital uman, nu exista rezervor animal. Infectia se caracterizeaza prin secretii vaginale apoase, inflamatie extinsa si eroziuni ale epiteliului. La barbati pot aparea forme de uretrite si prostatite.

Diagnostic de laborator. Microscopia secretiei vaginale sau uretrale releva prezenta trofozoitilor, izolarea presupune utilizarea unor medii speciale.

Tratament. Metronidazol.

Trypynosoma sp.

Trypanosomele sunt hemoflagelate si traiesc in sangele sau tesuturile umane.

Ciclul evolutiv implica doua gazde: insectele hematofage si mamiferele. Cauzeaza doua tipuri de afectiuni:

trypanosomiaza africana (boala somnului) cauzata de T. brucei gambiense si T. brucei rhodesiense si se transmite prin musca tete.

Trypanosomiaza americana (boala Chagas) cauzata de T. cruzi si se transmite prin capusa.

Trypanosoma brucei gambiense (boala somnului vest africana)

Ciclul evolutiv

Trypomastigotul (stadiul infectant) este prezent in glandele salivare ale mustei tete. Trypomastigotul are un flagel si o membrana ondulanta de-a lungul corpului, asigurandu-I mobilitatea.

Trypomastigotul patrunde in organismul gazdei prin intepatura de insecta si ajunge in sistemul limfatic, sange si SNC. Formele neflagelate (amastigoti) se dezvolta in anumite tesuturi (cord, muschi).

Musca tete se hraneste din gazda infectata si preia trypomastigotele care se multiplica in intestin; epimastigotele se formeaza in glandele salivare si se transforma in trypomastigote infectante.

Musca tete ramane infectanta toata viata.

Epidemiologie. Boala se limiteaza in Africa centrala si de vest. Rezervorul este reprezentat de animalele domestice si de om.

Manifestari clinice. Perioada de incubatie variaza de la cateva zile la mai multe saptamani. La locul intepaturii se formeaza un nodul sau un sancru care se reabsoarbe spontan. Parazitul trece in torentul circulator rezultand limfadenopatie, febra neregulata si mialgie. Prinderea SNC (boala somnului) se manifesta cu letargie si encefalita, convulsii, hemiplegie, coma si ocazional moarte.

Diagnostic. Microscopia picaturii groase, a aspiratului din nodulii limfatici, LCR depisteaza prezenta trypomastigotelor; uneori se practica si serologia (ELISA).

Tratament. Suramina; melarsoprolul in cazul atingerii SNC.

Trypanosoma brucei rhodesiense (boala somnului est africana)

Ciclul evolutiv. Este similar cu cel al T. brucei gambiense, cu stadiul de trypomastigote si epimastigote. Transmiterea se face prin musca tete.

Epidemiologie. Este raspandita in estul Africii. Rezervorul este reprezentat de animalele salbatice (antilope si mistreti

Manifestari clinice. Perioada de incubatie este scurta. Boala este severa cu prinderea rapida a cordului, rinichilor si SNC. Mortalitatea este mai ridicata decat in forma vest africana.

Diagnostic si tratament. Similare cu T. brucei gambiense.

Trypanosoma cruzi (boala Chagas tripanosomiaza americana)

Ciclul evolutiv.

Epimastigotele se multiplica in intestinul insectei, apoi se diferentiaza in tripomastigote metaciclice, formele infectioase pentru gazda vertebrata. Acestea sunt eliminate odata cu fecalele insectei in apropierea locului in care a intepat insecta. Patrund in organismul gazdei prin leziunea provocata de insecta sau prin mucoasele contaminate, Odata ajunse in organismul gazdei vertebrate, tripomastigotele metaciclice patrund in circulatie. Majoritatea intra in tesuturi sau in celulele sistemului monocito-macrofagic, unde se tranforma in amastigote intracelulare, care se reproduc rapid, formand un pseudochist. Pe masura ce pseudochistul se umple de paraziti, acestia evolueaza in forma epimastigota, apoi tripomastigota. Tripomastigotele sunt eliberate in circulatia sanguina. Majoritatea acestora reinvadeaza tesuturile, cele ramase in circulatie pot fi preluate de insecta vectoare.

Epidemiologie. T. cruzi este intalnita in America Centrala, de nord si de Sud. Rezervorul este reprezentat de om si de animale domestice.

Manifestari clinice. Boala Chagas poate evolua asimptomatic, acut sau cronic. La locul intepaturii se formeaza un nodul dureros. Infectia acuta se manifesta cu febra, rash eritematos, edem si miocardita. Infectia cronica apare la ani de zile de la infectia initiala. Microorganismul prolifereaza in diverse organe cum sunt creerul, splina, ficatul, inima si nodulii limfatici rezultand limfadenopatie, hepatosplenomegalie, miocardita si cardiomegalie. In creer se formeaza granuloame si chisturi. Forma cardiaca este cea mai comuna cu insuficienta cardiaca congestiva.

Diagnostic de laborator. Examenul microscopic al produselor de la biopsie; examenul picaturii groase pentru evidentierea trypomastigotelor in faza acuta; teste serologice (ELISA).

Tratament. Nifurtimox.

Preventie. Insecticide

Leishmania sp.

Leishmania sp. sunt paraziti obligatoriu intracelulari transmise mamiferelor prin insecte hematofage. Se estimeaza un numar de 12 milioane de oameni infectati in intraga lume.

Clasificare. Exista trei specii care produc afectiuni umane: Leishmania donovani, L. tropica si L. braziliensis. Aceste specii se asociaza cu diferite sindroame clinice. (Tabel 21.4).

Tabel 21. 4. Sindroame produse de Leishmania sp.

Structura. Leishmaniile sunt protozoare flagelate.

Ciclul evolutiv.

Promastigotul este prezent in saliva insectei infectate si este inoculat prin intepatura.

Promastigotul paraseste flagelul, intra in stadiul de amastigot, este inghitit de catre macrofagele tisulare si apoi trece prin sistemul reticulo-endotelial in maduva osoasa, splina si ficat. Multiplicarea amastigotelor duce la distructii tisulare.

Amastigotele sunt preluate de catre insectele hematofage, se transforma in promastigote, se multiplica in intestin si apoi migreaza spre glandele salivare.

Leishmanioza viscerala - produsa de L. donovani.

Manifestari clinice. Poate evolua asimptomatic. Semnele clinice sunt reprezentate de febra, pierdere in greutate, diaree, hepatosplenomegalie si implicare renala. Apare innegrirea tegumentului, predominant la nivelul fetei si mainilor (Kala-azar), malabsorbtia si anemia. Majoritatea infectiilor se rezolva fara terapie.

Diagnostic. Examinarea histologica a biopsiilor tisulare; examinarea maduvei osoase si a nodulilor limfatici pentru depistarea amastigotelor; serologie.

Tratament. Stibogluconat de sodiu sau pentamidina isetionat.

Leishmanioza cutanata - produsa de L. tropica si L. major.

Manifestari clinice. La locul intepaturii apar papule urmate de necroze si ulceratii ale epidermului. Infectia ramane localizata, cu toate ca leziunile pot fi multiple.

Diagnostic. Examinarea histologica a materialelor bioptice sau a frotiului permite evidentierea amastigotelor; serologie.

Tratament. Stibogluconat de sodiu.

Leishmanioza mucocutanata - cauzata de L. braziliensis.

Manifestari clinice. Infectia se localizaza frecvent la mucoasa tractului respirator (palat, nas) si produce ulceratii si distructii tisulare.

Diagnostic. Examinarea histologica a materialelor bioptice; serologie.

Tratament. Stibogluconat de sodiu sau amfotericina B.