PARODONTITE APICALE CRONICE

PARODONTITE APICALE CRONICE

Definitie: parodontitele apicale cronice sunt leziuni ale parodontiului apical cu caracter necrotic si distuctiv.

Este un proces resorbtiv, ce se dezvolta la nivelul apexului dintilor si a osului apical, sub actiunea unui tesut de granulatie reactional. Tesutul de granulatie este format din vase de neoformatie, infiltrat limfo-histio-plasmocitar si tesut conjunctiv tanar (fibroblasti).

PAC este datorata in cea mai mare parte patologiei pulpare. Clinic, semnele sunt putine - este nedureroasa. Radiologic, semnele sunt mai multe, datorita participarii timpurii a osului la procesul de resorbtie. Pe radiografie se observa leziunile situate la nivelul parodontiului apical si osului cand minim 30% din sarurile minerale sunt fugite din os.

Etiopatogenie:

- factori generali = factori favorizanti (care pregatesc terenul): tulburari metabolice, avitaminoze, tulburari circulatorii, colagenoze, infectii bacteriene, viroze.

- factori locali = factori determinanti: sunt aceiasi ca in PAA: traumatici, chimici, microbieni.

PAC sunt in ultima instanta consecinta factorilor bacterieni care actioneaza prin toxinele microbiene: endotoxine (prin distrugerea corpului bacterian) si exotoxine.

O serie dintre bacterii sunt aceleasi din cavitatea bucala, unde sunt saprofite, dar in camera pulpara sunt patogene: streptococ viridans, enterococ, stafilococ auriu, bacili Gram pozitivi si Gram negativi, E. coli, lactobacili, difteroizi, treponeme, ciuperci. Sreptococii cei mai frecventi au un bogat echipament enzimatic: streptodornaza, streptokinaza (actioneaza pe proteine), hialuronidaza (actioneaza pe acidul hialuronic), dezoxiribonucleaza, hemolizine (pe sange), leucocidine (pe elementele albe).

Enzimele distrug tesutul parodontal si inhiba mecanismele de aparare locale de la nivelul parodontiului apical.

Caile de patrundere a factorilor etiologici in parodontiu:

- endodontica - cea mai frecventa - din gangrena pulpara pot trece germeni si toxine in parodontiu; in acest caz, parodontita se instaleaza treptat;

- din PAA se poate instala brusc;

- in timpul tratamentului endodontic: tratamentul mecanic incorect (nu se indeparteaza dentina alterata si germenii din canal sau nu se sterilizeaza canalul corespunzator), obturatii de canal incomplete (mai mult de 60% din obturatiile de canal incomplete se complica cu o PAC);

- pungi parodontale - unele avanseaza spre apex, producand o liza in jurul radacinii, care, impreuna cu complicarea cu o parodontita, dau o parodontita totala; pe radiografie dintele parca pluteste (in jur se vede o banda neagra);

- calea hematogena - mai putin frecventa - apar mici focare de necroza in parodontiul apical, date de traumatizarea mecanica a apexului, traumatizarea chimica (prin utilizarea unor spalaturi fara aspiratie, cu presiune mare, fara retragerea acului din canal pentru ca substanta sa reflueze sau prin utilizarea unor substante permeabilizante pistonate dincolo de apex sau utilizarea unor mese imbibate in exces in solutii antiseptice);

- instalarea unor mici focare de necroza in cazul unor injectii plexale in scop anestezic;

- traumatisme ocluzale - orice tulburare a functiilor ocluzale: blocaje, interferente - pot da mici zone de necroza;

- luxatiile - pot duce la instalarea unor mici zone de necroza; zonele de necroza sunt un apel catre germenii microbieni circulanti, constituind de un mediu bun de dezvoltare a lor;

- calea de vecinatate: osteite, periostite, PA ale dintilor vecini, foliculite ale dintilor inclusi - pot duce la instalarea unor PAA la inceput, apoi cronice.

Pentru instalarea PAC s-a descris si un mecanism imun - argumente:

- in canalele dintilor cu PAC se gasesc antigene, iar in procesele apicale cronice se gasesc anticorpi, deci se poate presupune ca exista o reactie antigen-anticorp ce participa la instalarea unei PAC;

- dovezi experimentale: presararea de saruri de ovine, bovine duce la cresterea titrului de anticorpi serici = raspuns umoral imun;

- experimente la pisici: injectand antigene in sange, se formeaza anticorpi; daca se aplica acelasi antigen in canalul radicular, la apex, au loc reactii dramatice de resorbtii osoase, cu instalarea parodontitei;

- introducerea antigenului la animalele sensibilizate nu produce nimic;

- raspunsul imun se pare ca intervine la agravarea inflamatiei prin anticorpii pe care ii produce; se declanseaza o reactie de aglutinare si precipitare pentru a distruge antigenul care i-a creat; astfel, celulele fagocitare distrug mai usor si elimina materialul strain de la nivelul apexului; din reactia Ag-Ac apar niste substante vasoactive ce stimuleaza fagocitarea prin chemotactism; fagocitele sunt activate de Ig E si Ig M si se instaleaza un cerc vicios: acumularea de fagocite duce la distructii celulare, apar Ag ce genereaza aparitia Ac si procesul se autointretine - este asa-zisa latura autoimuna a unui proces inflamator;

- efectele lezionale produse prin raspunsul imun à este un mecanism defensiv favorabil, care poate duce si la unele fenomene distructive; pot aparea reactii de hipersensibilizare alergice imediate sau intarziate; - hipersensibilizarea imediata este mediata de Ig E si Ig M ce pot actiona separat sau impreuna si duce la eliberarea substantelor vasoactive cu liza celulelor-gazda;

- intereseaza mai mult in PAC hipersensibilizarea de tip intarziat: exista o imunitate celulara; in zona periapicala se acumuleaza macrofage, se elibereaza limfokine, care duc la accentuarea procesului inflamator cu autointretinerea inervatiei procesului inflamator cronic pe cale imuna; la nivelul apexului se acumuleaza majoritatea factorilor ce intretin o reactie imuna, fagocite, Ag, tesut autohton necrotic;

- componentele sistemului imun sunt umorale (plasmocite, Ac) si celulare (limfocite, limfokine);

- mecanismele imune in procesul cronic se suprapun peste procesele infectioase si este foarte greu de distins care mecanism este cel dominant.

Imunitatea umorala (data de Ac) - anticorpii sunt de 5 clase:

- Ig M - apare prima in organismul-gazda;

- Ig G - apare ulterior; proprietati: sunt circulante, se cupleaza cu macrofagele, actioneaza cu complementul, accentuand procesul inflamator;

- Ig A - se gaseste in saliva si are un efect antimicrobian;

- Ig E - se gaseste in eozinofile si este responsabil de reactia de hipersensibilizare;

- Ig D - receptor de suprafata al limfocitelor B.

Imunitatea celulara:

- limfocitele T - sunt implicate in raspunsul imun celular: T_supresoare, T_citotoxice, T_helper, T_d secreta limfokine si activeaza macrofagele;

- T_h si T_s declanseaza raspunsul imun local;

- limfokinele actioneaza asupra macrofagelor direct, modificand procesul inflamator deja existent.

PAC pot sa se instaleze pe un tesut indemn sau pe un tesut lezat anterior. Atunci cand se instaleaza pe un tesut indemn, procesul inflamator este concentrat in spatiul periodontal si la nivelul apexului.

Fortele ocluzale activeaza osteoclastele si macrofagele, care determina un proces lent de resorbtie a ligamentelor alveolo-dentare si a corticalei interne a osului alveolar. Se creaza niste spatii in urma actiunii osteoclastelor, umplute de tesut conjunctiv fibros si tesut de granulatie - se constata metaplazie regresiv.

Tesutul de granulatie este responsabil de procesul expansional.

Daca osul este compact, individul are o buna reactivitate, difuziunea tesutului de granulatie este grea, deci PAC va fi circumscrisa, bine delimitata, situata in jurul apexului = granulom.

Daca osul este slab mineralizat, exista spatii medulare largi, trabecule putine, reactivitate individuala slaba, resorbtia osoasa este facila, tesutul de granulatie invadeaza spatiul in directii diferite, deci caracterul va fi difuz = PAC difuza.

Daca procesul inflamator se dezvolta pe parodontiul lezat anterior, cuprinde de la inceput zone mai largi, difuzeaza in spatiile medulare, leziunile capata caracter difuz, neregulat, cu aspect extensiv.

Indiferent de instalare, se pot instala acutizari (obstruarea accidentala cu resturi alimentare a canalelor creeaza conditii de anaerobioza, producand PAA).

Clinic: se poate instala dupa o gangrena simpla, dupa o PAA, dupa o obturatie incompleta de canal (spatiu ramas gol à germenii patrund dinspre apex è inflamatie cronica). Uneori pot aparea PAC si dupa obturatii de canal corecte (pasta se resoarbe, creand un spatiu ce genereaza PAC).

Aceste leziuni apicale pot imbraca mai multe forme: frecvent circumscrise, difuze, in continuarea varfului, uneori lateral, usor condensate, fara contur (au zone diferite de resorbtie osoasa, pot avea volum diferit).

Exista mai multe clasificari, forme diferite:

Schefer-Heine-Levi descriu:

- granulomul periapical;

- chist radicular periapical;

- abces periapical cronic;

- osteomielita supurativa cronica cu mai multe forme: sclerozanta focala cronica (la tineri), sclerozanta difuza cronica (varstnici), cronica cu o periostita proliferativa.

Ingle clasifica:

- osteite condensante;

- periodontite apicale;

- chistul apical;

- periodontite apicale supurative.

Zerosi:

- parodontita apicala cronica;

- parodontita difuza cronica;

- parodontita plastica Pordes;

- parodontita granulomatoasa (granulom simplu si granulom epitelial).

Universitatea Weine din SUA propune:

- osteoscleroza pulpoperiapicala;

- periodontita apicala cronica - are o faza incipienta si o faza avansata, care are 3 tipuri:

* granulom periapical;

* chist periapical;

* abces periapical cronic.

Scoala Romaneasca - clasificarea se bazeaza pe unele elemente de morfopatologie, pe care le asociaza cu aspectele clinico-radiologica. Exista 2 mari grupe:

1. PAC cu contur bine delimitat:

- PAC fibroasa;

- granulom simplu conjunctiv;

- granulom epitelial - cu 2 forme: fungoasa sau chistica;

- granulom chistic;

- PAC cu hipercementoza;

- abces apical cronic;

- osteita parodentara Melchior;

- PAC specifice - TBC, actinomicoza (fistula tegumentara cu puroi galben bine legat).

PAC cu imagine radiologica difuza:

- PAC difuza progresiva granulomatoasa de tip Partch;

- PAC condensanta.

Semne clinice comune:

Subiectiv:

- dureri in antecedente;

- edeme;

- tentative de tratament (nefinalizate).

Starea prezenta:

- nu doare;

- pot exista dureri vagi, inconstante, cu caracter nevralgiform;

- senzatia de "oboseala" a dintelui;

- senzatia de egresiune discreta;

- pacientul afirma ca este constient de prezenta dintelui.

Obiectiv:

*inspectie:

- pe dinte se observa semne de gangrena (mai rar un dinte cu obturatie coronara cu modificari de culoare, cu pierderea transluciditatii, aspect de dinte devital - din discutie reiese ca dintele a fost tratat pe canal);

- mucoasa poate fi modificata de culoare, cu congestie usoara si cu accentuarea desenului vascular;

- in functie de evolutia parodontitei si momentul examenului, se poate gasi o fistula, un nodul sau cicatrici; acestea se pot observa si pe tegumente (submentonier, subangular).

*palpare:

- daca camera pulpara este deschisa, nu apare sangerare, nici sensibilitate;

- in zona apexului se poate percepe o usoara ingrosare periostala si, uneori, in chisturile de maxilar, se poate observa o bombare de consistenta ferma;

- daca a evoluat subperiostal, da senzatia de minge de celuloid (infundare si revenire);

- daca a intrerupt corticala - crepitatii;

- daca a ajuns submucos - fluctuenta (se simte lichidul subiacent);

- ganglionii sunt mariti de volum, mobili, nedurerosi è afectiune cronica; nu sunt mobili in afectiunile acute sau mai grave (cancer);

- percutia in ax negativa;

- percutia orizontala poate da unele informatii despre evolutie: la frontalii superiori, care au apexul aproape de corticala externa, evolutia procesului poate ajunge sub corticala; daca tinem degetul in dreptul apexului, se poate percepe o vibratie.

Examene complementare:

- teste de vitalitate negative;

- teste de laborator:

* VSH: normal, intr-o ora 2-4 la barbati, 6-8 la femei; in inflamatii se sedimenteaza mai mult;

* hemoleucograma (4.000.000.-5.000.000.); infectiile cronice au mai multe mononucleare (limfocite, monocite), iar infectiile acute au mai multe PMNuri; eozinofilele sunt crescute in alergii;

* titrul ASLO (antistreptolizina) - crescut in reumatism;

- toate PA sunt socotite ca focare de infectie; de aceea se vor face teste specifice pentru infectia de focar; testele care determina focarul specific se fac pe fiecare dinte;

Radiografia:

* se poate face initial - pentru depistarea si diagnosticul PAC;

* se poate face in timpul tratamentului - pentru determinarea lungimii de lucru;

* dupa obturatia de canal;

* la distanta (6 luni, 1 an) - pentru a observa evolutia procesului apical, care ar trebui sa se micsoreze pana la disparitia petei negre; daca dupa 2 ani nu exista semne ca procesul se micsoreaza è esecul tratamentului endodontic.

a) radiografia initiala ne da informatii despre:

- forma, numarul, angulatia radacinilor;

- tentative de tratament: obturatii incomplete; resturi de ace, freze, pivoti; cai false;

- leziuni apicale: forma (conturat sau difuz), volumul;

- implantarea dintilor.

b) radiografia in timpul tratamentului:

- pentru depistarea canalelor;

- eliminarea pericolului de cai false;

- lungimea canalelor;

- corectitudinea obturatiei.

c) radiografia dupa tratament:

- tendinta de vindecare;

- scaderea sau cresterea de volum a leziunilor apicale;

- se face la 3-6 luni de la tratament.

In functie de tipul PAC, pe radiografie se va observa:

- in PAC fibroasa exista largirea spatiului periapical la varf;

- in granulomul simplu conjunctiv - porneste din spatiul periodontal si are aspect ovalar sau rotund;

- in granulomul epitelial - liza in spatiul periodontal: in forma fungoasa spatiul periodontal nu este foarte clar; in forma chistica se distrug elementele interioare, iar centrul devine foarte clar (sarurile ingroasa periferia si este albicioasa);

- abcesul apical cronic - se resoarbe si o parte din varful radacinii;

- PAC cu hipercementoza - depunere in exces de cement la apex è aspect de ingrosare a apexului ("bat de tobosar");

- osteita Melkior - leziunea se gaseste paradentar (porneste de la un canal secundar);

- PAC difuze - pete neconturate;

- PAC condensanta - micsorarea spatiului.

Confuzii pot fi facute cu:

- gaura mentoniera (rotunda, cu contur de jur-imprejur);

- sinusul maxilar (cu convexitatea in jos; in PAC convexitatea este in sus);

- fosele nazale;

- gaura interincisiva.

Aspectul dupa rezectia apicala:

- se vindeca in 6 luni-1 an;

- se observa o mineralizare la apex;

- daca nu este corecta, se reface granulomul chistic.

1. PARODONTITE APICALE CRONICE CU CONTUR BINE DELIMITAT

1.1. PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA:

Etiologie:

- survine dupa o gangrena pulpara simpla, dupa PAA de natura chimica (arsenic, spalaturi cu presiune, fara a asigura refluarea, substante demineralizante in exces, mese imbibate in tricrezol, formol) à se produce necroza usoara in spatiul periapical, unde se grefeaza germeni microbieni, toxine, care au o evolutie cronica si produc un tesut de granulatie;

- traumatizari repetate in timpul tratamentului endodontic cu instrumentarul trecut dincolo de constrictia apicala;

- una din cele mai frecvente modalitati prin care apare este obturatia de canal incompleta.

Morfopatologie:

- leziunile intereseaza spatiul periapical si corticala interna;

- in parodontiul apical apare tesut de granulatie, care este format din retea fibrilara (fibroblasti, fibrociti) si infiltrat celular (histiocite, limfocite, monocite);

- raportul ce exista intre fibre si celule da detalii despre evolutia procesului cronic: cand predomina fibrele, evolutia este favorabila; cand predomina celulele, evolutia este nefavorabila, spre acutizare;

- apar modificari vasculare; vasele au peretii ingrosati sau sunt strangulati; dispar pernitele vasculare Schweitzer (care au rol de amortizare);

- apar modificari fibrilare, ligamentele sunt comprimate, depolarizate, fragmentate;

- apar modificari ale fibrelor nervoase: fibrele senzitive din trigemen pierd teaca de mielina (se fragmenteaza), uneori se fragmenteaza chiar fibrele nervoase si se pierde conductibilitatea nervoasa.

Semne clinice:

Subiectiv:

- nedureros;

- uneori dureri trecatoare, vagi, cu caracter nevralgiform;

- senzatie de egresiune;

- modificare de culoare a dintelui - isi pierde transluciditatea, devine mat;

- mucoasa fara modificari;

- antecedente: tentative de tratament sau chiar tratamente incheiate (scurte).

Obiectiv:

- dinte cu semne de pierdere a vitalitatii;

- teste de vitalitate negative;

- percutia in ax negativa;

- semnul cel mai important este semnul radiologic: largirea spatiului periodontal in dreptul apexului (spatiul normal este de 0,5-1 mm);

- lipsa tratamentului endodontic in cazul gangrenei;

- frecvent obturatii de canal incomplete;

- instrumentar endodontic rupt pe canal (ace, freze);

- obturatie completa dupa devitalizare (arsenic).

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne de mortificare pulpara;

- dinte cu tratament de canal incorect - cel mai frecvent;

- semn radiologic capital - largirea spatiului periodontal.

Diagnostic diferential:

- gangrena simpla (radiologic: nu exista modificari dincolo de apex);

- granulom simplu conjunctiv (rotund-ovalar, ce se continua cu );

- PAC difuza (radiologic: demineralizare cu contur nelimitat);

- pulpite cronice (testele de vitalitate pozitive la intensitati mari; la palparea in camera pulpara: sensibilitate, sangerare).

Evolutie, complicatii:

- stationara mult timp;

- poate evolua spre un granulom;

- se poate constitui intr-un focar de infectie.

Tratament:

- cand este urmarea unei obturatii de canal incomplete, se dezobtureaza si se reobtureaza corect;

- gangrena: tratament corect si obturare corecta;

- corpi straini pe canal: se incearca indepartarea lor si tratamentul de canal;

- cand parodontita s-a constituit in focar de infectie, trebuie apreciata gravitatea infectiei; daca este cazul, se indeparteaza focarul (extractie si antibioterapie); daca fenomenele generale ale bolii de infectie sunt sterse, se aplica tratamentul conservativ.

1. GRANULOMUL CONJUNCTIV:

Este o osteita cronica a osului alveolar si se caracterizeaza prin constituirea unei formatiuni granulomatoase la apexul unui dinte.

Etiologie:

- dupa o gangrena simpla;

- prin evolutia unei PAC fibroase.

Morfopatologie:

Microscopic:

- tesut de granulatie format din retea de fibre conjunctive (fibroblasti, fibrociti), infiltrat celular (limfocite plasmocite, histiocite, rare leucocite, poliblasti), capilare de neoformatie;

- la periferie: aglomerare de fibre de colagen, celule, constituind o falsa membrana.

Macroscopic:

- volum variabil (3-4 mm);

- forma rotunda sau usor ovalara;

- este in continuarea spatiului periodontal;

- uneori se poate reacutiza, datorita cresterii patogenitatii germenilor sau scaderii rezistentei organismului; in acest caz apar leucocite (PMNuri), se sterge conturul.

Mecanismul de formare a granulomului conjunctiv (Fish):

Exista 4 zone caracteristice granulomului, care pornesc de la apex si se dezvolta concentric in os:

1. zona de necroza - porneste din canalul radicular;

zona exudativa de inflamatie;

3. o zona ce le inconjoara pe celelalte = zona de iritatie, unde are loc o proliferare granulomatoasa;

4. zona de stimulare.

1. zona de necroza (zona de infectie):

In canal se gasesc:

- tesut necrozat;

- tesut infectat;

- toxine microbiene;

- germeni;

- adevarat puroi cu: leucocite vii si moarte, celule moarte, PMNuri, germeni microbieni si produsi ai proteolizei intermediari si finali;

- factori de iritatie toxici si infectiosi;

- antigene;

- enzime baceriene;

- factori chemotoxici.

zona exudativa (de continuare):

- sunt primele reactii de raspuns inflamator defensiv, la inceput acut, apoi se cronicizeaza;

- vasodilatatie;

- exudat inflamator cu edem si infiltratie celulara (histiocite din tesuturi, macrofage din sange, PMNuri din sange - prezenta lor semnifica existenta puroiului);

- exudatul actioneaza prin dilutia exotoxinelor microbiene; contine, in fazele acute, principii plasmatice microbiene, iar in faza cronica, factori de fixare a complementului (opsonine, aglutinine).

3. zona de iritatie (de proliferare granulomatoasa):

- se formeaza tesutul de granulatie;

- toxinele eliberate din canal se dilueaza; cu cat ne indepartam de focarul de infectie din canal, toxinele se dilueaza è se mobilizeaza posibilitatile locale defensive ce lupta (reparatie, vindecare); daca nu dispare cauza, apare tesutul de granulatie (vase de neoformatie prin inmugurire capilara, fibroblasti, fibrocite, infiltrat limfo-histio-plasmocitar, celule mezenchimale nediferentiate); aceste celule elibereaza mediatori chimici:

* plasmocitele elibereaza anticorpi;

* limfocitele elibereaza limfokine;

* bazofilele elibereaza serotonina, histamina;

* plasmocitele elibereaza corpusculii Russel (incluzii de anticorpi);

* eozinofilele apar in procesele cronice alergice si distrug elementele vasoactive: factorii de activare plachetara si substantele de reactie anafilactica;

* celulele spumoase = macrofage ce au inglobat celule cu degenerescenta grasa - inglobeaza resturile celulare;

- este o zona favorabila proceselor de osteoliza - este data de osteoclaste, de presiunea data de tesutul de granulatie si de presiunea vasculara;

4. zona periferica (zona de stimulare):

- toxinele sunt si mai mult diluate, au efect stimulativ;

- activitatea fibroblastica creste, se sintetizeaza fibre de colagen, ce se depun spre periferie;

- odontoblastele incep sa produca os è se produce osteosinteza, chiar in exces, producand o hiperostoza periferica.

Simptomatologie:

Subiectiv:

- simptomatologia este stearsa;

- senzatii vagi dureroase;

- senzatia de alungire a dintelui.

Obiectiv:

* inspectie:

- dinte cu gangrena;

- dinte cu obturatie veche;

- mucoasa de aspect normal, fistule, cicatrici (urmare a fistulelor).

* palpare:

- dinte insensibil;

- mucoasa uneori dureroasa in fazele subacute;

- percutia in ax negativa;

- testele de vitalitate negative.

* radiografia:

- zona radiotransparenta, culoare inchisa ce inconjoara apexul, contur rotund sau ovalar, dimensiuni variabile, se continua cu spatiul periodontal;

- la reacutizare, delimitarea nu mai este neta è este difuza;

- se pot produce reacutizari repetate è in jur apare o ingrosare, o dunga albicioasa (abces Phoenix);

- se pot observa: obturatii de canal incomplete, corpi straini, numarul si forma radacinilor;

- pe radiografie trebuie sa se faca diagnosticul diferential cu formatiunile anatomice invecinate: sinusul maxilar (are convexitatea in jos, iar granulomul are convexitatea in sus), fosele nazale, gaura interincisiva, gaura mentoniera (contur de jur-imprejur; granulomul se continua cu spatiul periodontal).

Diagnostic pozitiv:

- aspectul dintelui;

- aspectul mucoasei;

- testele de vitalitate negative;

- radiografia stabileste diagnosticul.

Diagnostic diferential:

- PAC fibroasa (largire usoara a spatiului periodontal);

- granulomul epitelial (este mai mare, centrul este mai clar, mai negru);

- PAC difuza (conturul nu este bine delimitat).

Evolutie, complicatii:

- acutizari;

- supuratia partilor moi sau a oaselor maxilare;

- evolueaza spre granulom epitelial sau chistic;

- PAC difuza;

- se poate constitui in focar de infectie.

1.3. GRANULOMUL EPITELIAL:

Morfopatologie:

- este un granulom conjunctiv ce contine si celule epiteliale;

- celulele epiteliale patrund accidental si provin din: resturile epiteliale Malassez (din teaca Hertwig), din mucoasa sinusala sau din mucoasa bucala pe traiestul unei fistule;

Are 2 forme: fungoasa sau chistica.

Forma fungoasa - structura microscopica:

- retea de fibre conjunctive;

- benzi de celule epiteliale dispuse in grilaj; in ochiurile retelei se gasesc celule: fibroblasti, fibrociti, histiocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite;

- caracteristica este prezenta unor plasmocite = corpusculi Russel, degenerate, cu granulatii (considerate a fi anticorpi).

Forma chistica:

- este o varianta a formei fungoase;

- este o forma evolutiva;

- caracteristica este cresterea spatiilor dintre benzile celulare;

- celulele epiteliale sufera procese de degenerescenta grasa, capata un aspect spumos sau fungos;

- celulele cresc, se poduce fenomenul de autoliza, apar spatii vacuolare ce se unesc; la periferia procesului se aglomereaza celule epiteliale, fibre conjunctive, fibre de oxitalan;

- osul inconjurator este normal, doar in acutizari creste volumul si demineralizarea, pierde conturul net, bine delimitat.

Simptomatologie:

- este asemanatoare granulomului conjunctiv.

Subiectiv:

- anamneza: tentative de tratament;

- stare prezenta: semne vagi, discrete.

Obiectiv:

*inspectie:

- dinte cu semne de pierdere a vitalitatii;

- dinte cu gangrena;

- dinte cu tentative de tratament;

- obturatie coronara;

- mucoasa de aspect normal;

*palpare:

- dinte asimptomatic, nu doare, nu sangereaza, uneori apare lichid din chist, la mucoasa nu apare nimic;

- percutia in ax negativa;

- percutia transversala poate da unele indicii la dintii frontali superiori, in cazul formei chistice;

- testele de vitalitate negative;

* radiografia:

- ca la granulomul conjunctiv, dar volumul este mai mare, radiotransparenta este mai mare (mai ales in forma chistica).

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne de pierdere a vitalitatii;

- radiotransparenta crescuta, format rotund sau ovalar mai mare de 3-4 mm.

Diagnostic diferential:

- granulom conjunctiv;

- granulom chistic (volum mai mare).

Evolutie, complicatii:

- reacutizari - isi pierde conturul bine delimitat, creste in volum; pot da infectii ale partilor moi inconjuratoare sau ale lojilor fetei;

- sinuzite odontogene;

- nevralgii etichetate ca nevralgii de trigemen;

- daca se constituie intr-un focar de infectie - poate determina boala de focar.

1.4. GRANULOMUL CHISTIC:

Reprezinta stadiul final al granulomului epitelial netratat.

Morfopatologie:

- vacuolizarile se generalizeaza, conflueaza, se unesc intr-o cavitate;

- la periferie se gasesc celule epiteliale (epiteliu pavimentos);

- in afara se gasesc fibre conjunctive si fibre de oxitalan;

- in interior: lichid clar, cu cristale de colesterina, ce rezulta din procesele de degenerescenta grasa;

- in acutizari, aspectul lichidului devine tulbure, purulent, hemoragic;

- are loc o intrerupere a peretilor (nu mai este bine delimitat);

- zone de demineralizare cu contur neregulat.

Simptomatologie:

Subiectiv:

- modificari de culoare ale dintelui;

- dureri vagi in antecedente;

- tentative de tratament;

- ace rupte;

- obturatii incomplete;

- acutizari repetate.

Obiectiv:

*inspectie:

- dinte cu semne de gangrena sau de tentative de tratament;

- mucoasa bombeaza, deformand regiunea apicala in vestibul; tesuturile acoperitoare bombarii sunt de aspect normal;

*palpare:

- dinte insensibil;

- uneori apare lichid chistic in canal (daca s-a depasit constrictia apicala);

- mucoasa poate fi surprinsa in diferite etape de evolutie a chistului:

etapa incipienta: senzatia de os dureros;

chist sub periost: usor depresibila (minge de celuloid);

daca a evoluat si mai mult si s-au produs intreruperi ale continuitatii osoase: crepitatii date de frecarea capetelor osoase intre ele;

cand evolutia a distrus corticala osoasa si periostul si se gaseste sub mucoasa: fluctuenta (semn de lichid);

*radiografia:

- radiotransparenta mai accentuata ca la celelalte forme;

- marime variabila (5-6 mm);

- centru mai clar;

- datorita demineralizarii masive din focar, sarurile minerale se aglomereaza la periferia procesului è dunga albicioasa observata pe radiografie;

- la suprainfectare se pierde conturul si are tendinta de marire.

Diagnostic pozitiv:

- dinte fara semne vitale;

- teste de vitalitate negative;

- mucoasa, la palpare, are aspect caracteristic functie de faza evolutiva;

- radiologic: imagine bine conturata, rotunda, cu diametrul mai mare de 5 mm, centru clar, margini albicioase la periferie.

Diagnostic diferential:

- granulom simplu conjunctiv;

- granulom epitelial (nu are centru clar, nu are dunga albicioasa);

- formatiuni anatomice (sinusuri, fose nazale, gaura incisiva sau mentoniera).

Evolutie, complicatii:

- suprainfectare è supuratia partilor moi, a lojilor;

- daca este localizata la mandibula, poate subtia osul, producand fracturi spontane in os patologic.

1.5. ABCESUL APICAL CRONIC:

Morfopatologie:

- este un focar osteitic cronic (reactie subacuta);

- la periferie se gaseste o membrana conjunctiva groasa, aderenta de os;

- in interiorul focarului osteitic: leucocite vii si moarte, resturi celulare, germeni microbieni, limfocite;

- caracteristica este aderenta mare a granulomului de dinte; la extremitate: o punga ce ramane atasata de apex.

Semne clinice:

- ca la granulomul simplu conjunctiv.

Obiectiv:

- dinte cu gangrena;

- la explorarea endodontica cu ace Kerr apare secretie purulenta;

- dinte asimptomatic;

- radiologic: aspect asemanator granulomului conjunctiv, dar apare in plus resorbtia apexului.

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne ce gangrena;

- prezenta secretiei pe canal;

- aspect radiologic caracteristic.

Diagnostic diferential:

- granulom conjunctiv;

- granulom epitelial.

Evolutie, complicatii:

- acutizari - evolueaza spre procese supurative ale partilor moi;

- focar de infectie.

1.6. OSTEITA PARADENTARA MELKIOR:

Este o forma rara.

Morfopatologie:

- este un focar osteitic cu geode osoase ce intereseaza spongioasa;

- in geode: tesut de granulatie cu tendinta la metaplazie fibroasa (predomina fibrele);

- nu are tendinte evolutive.

Semne clinice:

Subiectiv:

- nedureroasa;

- antecedente: acutizari, tentative de tratament.

Obiectiv:

- dinte cu gangrena;

- mucoasa: aspect de hiperemie, fistula;

- radiologic: zona albicioasa, ovalara, paradentara.

Diagnostic pozitiv:

- dinte cu semne de gangrena;

- modificari ale mucoasei;

- examenul radiologic caracteristic.

1.7. PARODONTITA APICALA CRONICA CU HIPERCEMENTOZA:

- este o forma particulara;

- caracteristica este depunerea exagerata de cement in zona apicala;

- se datoreaza hiperfunctiei cementoblastilor.

Semne clinice:

- sunt neconcludente;

- nu doare;

- dinte devital;

- tentative de tratament;

- percutia in ax negativa;

- testele de vitalitate negative;

- radiologic: radacina mai mare, in forma de limba de clopot sau de bat de tobosar; spatiu periodontal micsorat.

1.8. PARODONTITE APICALE CRONICE SPECIFICE:

- apar in cazul unor imbolnaviri generale ce dau parodontite cu germeni specifici: TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza, teluroza.

Semne clinice:

- in actinomicoza: fistula la tegument (in stropitoare);

- in TBC: infiltratie bacilara.

PARODONTITE APICALE CRONICE

CU IMAGINE RADIOLOGICA NECONTURATA (DIFUZA)

1. PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA PROGRESIVA GRANULOMATOASA DE TIP PARTSCH:

Se poate instala dupa o gangrena simpla sau ca o complicatie a granulomului conjunctiv sau a abcesului apical cronic.

Morfopatologie:

- distrugerea tesutului osos apical si inlocuirea cu tesut de granulatie;

- tesutul de granulatie are caracter invaziv, depasind regiunea apicala a dintelui afectat;

- caracterul invaziv se datoreaza multiplicarii celulare si este favorizat de resorbtia osoasa (data de presiunea tesutului de granulatie sau de presiunea vaselor dilatate = demineralizare de tip vascular);

- in interiorul tesutului de granulatie se gasesc numeroase leucocite, celule necrozate, spatii lacunare cu puroi;

- caracterul invaziv al tesutului de granulatie face ca acesta sa se orienteze spre corticala externa, dand o fistula la mucoasa (in dreptul dintelui) sau la tegument;

- puroiul dreneaza pe cale endodontica sau prin fistula;

- traiectul fistulos are peretii captusiti cu tesut de granulatie ulcerat;

- fistula se poate deschide in dreptul apexului sau la distanta (serpinginoasa) sau la tegumente;

- dupa indepartarea cauzei, fistula se epitelizeaza; poate ramane o cicatrice retractila sau un papilom = excrescenta.

Semne clinice:

Subiectiv:

- nedureros;

- functie de stadiul de evolutie, se poate observa fistula;

- anamneza: in antecedente dureri repetate, tumefactia partilor moi.

Obiectiv:

- dinte cu semne de gangrena;

- percutia in ax negativa sau usoara sensibilitate;

- testele de vitalitate negative;

- mucoasa: hiperemie (in fazele incipiente), rosie-violacee, nedureroasa la palpare, nodul ce precede deschiderea fistulei;

- cand se deschide fistula, tesutul de granulatie burjoneaza, are culoare rosie, sangereaza, apare o picatura de puroi;

- daca evolueaza la tegument: nodul, apoi fistula - se face diagnostic diferential cu adenitele geniene sau submentoniere, actinomicoza (fistula in stropitoare);

- ganglionii submandibulari usor crescuti de volum, nedurerosi, mobili;

- radiografia da diagnosticul de certitudine:

* radiotransparenta in jurul apexului, cu contur neregulat, mai intensa in centru, scade spre periferie, alterneaza zonele intens mineralizate cu zone mai putin mineralizate;

* obturatii de canal incomplete;

* dinte cu gangrena;

* corpi straini.

Diagnostic pozitiv:

- dinte devital;

- noduli, fistule la mucoasa sau la tegument;

- imagine radiologica caracteristica.

Diagnostic diferential:

* fistula la mucoasa poate sa apara si in:

- granulomul conjunctiv;

- osteita paradentara Melkior;

- osteomielita (aspect de zahar topit);

* fistula la tegument poate sa apara si in:

- adenita geniana;

- actinomicoza;

- granulom TBC (fistula are o bordura mai mare, aspect violaceu);

- epiteliom spinocelular (sunt prinse, indurate tesuturile din jur, ganglionii imobili, durerosi, mari).

Evolutie:

- este cronica;

- netratat - duce la osteomielita sau la supuratia partilor moi sau a lojilor;

- vindecare spontana sau dupa tratament - raman cicatrici retractile;

- se poate constitui in focar de infectie.

PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSANTA:

Caracteristica este reducerea spatiului parodontal apical.

Morfopatologie:

- os spongios, cu trabecule reduse, spatii medulare crescute in volum;

- infiltrat limfo-histio-plasmocitar, tendinta extensiva;

- alternanta tesutului osos de aspect normal cu tesut osos caracteristic afectiunii.

Simptomatologie:

- evolutie asimptomatica, se descopera intamplator (radiologic);

- dinte cu semne de gangrena sau de tratamente endodontice vechi;

- radiologic: cresterea opacitatii tesutului osos spongios cu o hiperemie apicala; leziunea are caracter difuz.

Diagnostic pozitiv:

- aspectul dintelui;

- teste de vitalitate negative;

- radiografia caracteristica (reducerea spatiului periodontal).

Diagnostic diferential:

- condensare osoasa cicatriciala dupa tratament (reactie de condensare) - apare dupa obturatia de canal corecta, la cateva luni dupa tratament;

- osteofibroza periapicala - insoteste unele pulpite cronice (testele de vitalitate sunt pozitive).

Evolueaza timp indelungat.