Granulomatoza Wegener (GW)

Granulomatoza Wegener (GW)

Definitie

GW este o angeita necrotizanta granulomatoasa asociata cu ANCA, ce afecteaza vasele de calibru mic, in care domina afectarea cailor aeriene superioare, inferioare si afectarea renala.

Etiopatogenie

Etiologia bolii este necunoscuta, fiind implicate antigene bacteriene (portajul nazal de stafilococ aureu este considerat cauza principala) ^[7], deficitul de alfa-1 antitripsina (inhibitor al proteinazei 3 din citoplasma neutrofilelor) ^[8], inhalarea prafului de siliciu. Mecanismul patogenic este cel al inflamatiei produsa prin complexe immune sau prin ANCA.^[9]

Anatomie patologica

GW este o vasculita necrotizanta si granulomatoasa ce afecteaza arterele mici, arteriolele, venulele si unele capilare ^[9]. In rinichi se remarca necroze fibrinoide focale si segmentare, glomerulare si la nivelul arteriolelor aferente, arterelor si venelor interlobulare ^2] Depozitele de complement nu sunt rare in vasculitele ANCA si se asociaza cu o afectare renala severa. ^[26]

Tablou clinic

Debuteaza cu afectare in sfera ORL sau pulmonara in absenta infectiilor, cu agravare progresiva, rezistenta la antibiotice

Afectarea renala: sediment urinar activ cu hematurie, >5 eritrocite/camp, proteinurie, cilindri eritrocitari sau granulosi, insuficienta renala rapid progresiva;

Afectarea ORL: obstructie nazala, rinoree cronica, cu cruste si hemoragii; ulceratii nazale, faringiene si bucale; deformarea nasului in sa; sinuzita frontala, etmoidala si sfenoidala (de la o forma banala la una extensiva, cu distructie osoasa) perforatia septului nazal otalgii, otita

Afectarea pulmonara dispnee, hemoptizii, tuse noduli si infiltrate pulmonare adesea excavate, multiple, bilaterale;sindroame lichidiene pleurale

Afectarea cardiaca pericardita acuta sau cronica, infarct miocardic;

Afectarea neurologica multinevrita, polinevrita, hemoragii cerebro-meningee, AVC ischemice

Afectarea cutanata purpura vasculara, ulceratii, noduli subcutanati, livedo, papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor vasculare. Biopsia din piele vasculita leucocitoclazica. Biopsia din noduli granulom

Afectarea articulara artralgii/poliartrita neeroziva si nedeformanta;

Altele: vasculita retiNefropatii interstitiale acutena, stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii rectale, colice sau intestinale, hemoragii si perforatii digestive, miozita.^[4]

Explorari paraclinice

Sindromul inflamator: VSH accelerata si trombocitoza sunt singurele elemente aproape constante leucocitoza, anemie inflamatorie

Factor reumatoid  pozitiv in 50% din cazuri,

CIC prezente

Sindromul nefritic proteinurie, hematurie >5 eritrocite/camp, cilindrii granulocitari sau eritrocitari

ANCA, de obicei, de tip c-ANCA, cu specificitate anti-PR3. Numai 10% din pacienti sunt ANCA negativi. Sunt importanti atat pentru diagnostic cat si pentru evolutie. Ca si in PAM, cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune indica risc mare de recadere.  Negativarea ANCA se asociaza cu un risc mic de recadere. Pana la 40% din pacienti pot asocia anticorpi anti-MBG ce se preteaza la confuzii de diagnostic cu sindromul Goodpasture.

Examenul histologic permite diagnosticul de certitudine. Biopsiile se practica in organele afectate pulmonara (nodul, parenchim), nazo-sinusala, cutanata, renala sau neuromusculara. Biopsia renala evidentiaza o glomerulonefrita necrozanta focala pauci-imuna cu proliferare extracapilara si precizeaza extinderea leziunilor si a caracterului acestora (acute, inflamatorii sau cronice, fibroase).

Modificari radiologice specifice: sinuzita, eroziuni osoase ale piramidei nazale, leziuni pulmonare (noduli, infiltrate, cavitati ^[2]

Criterii de diagnostic (American College of Rheumatology,

Afectarea  orala sau nazala: ulceratii nazale, bucale sau secretie nazala sangvinolenta sau purulenta;

Anomalii radiologice pulmonare noduli, infiltrate, caverne

Afectare renala hematurie microscopica, cilindri hematici

La biopsia de artera, inflamatie granulomaloasa granuloame vasculare, perivasculare sau extravasculare.

Prezenta a doua dintre aceste patru criterii permite diagnosticul de GW (cu o sensibilitate de si o specificitate de

Evolutie. Prognostic

Fara tratament evolueaza spre exitus in cateva luni. Boala cronica de rinichi in stadiul final apare la 25% din cazuri. Sub tratament imunosupresor, supravietuirea la an este > 80%. [^2] Predictori pentru o evolutie nefavorabila sunt varsta, sexul masculin, valorile creatininei serice la debut si severitatea diagnosticului conform cu scorul de activitate Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) ^[11]. Valoare predictiva o au biopsia renala initiala: leziunile acute se recupereaza mai bine, iar leziunile cornice se coreleaza cu prognosticul negativ. De asemenea, nivelul anticorpilor PR-3 ANCA de la debut au valoare predictiva cu privire la declinul functiei renale. ^[13] Evolutia este marcata de recaderi care sunt mai frecvente decat in PAM si de complicatii (insuficienta respiratorie, complicatii infectioase legate de tratamentul imunosupresor).