Placenta praevia

Placenta praevia  |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Evaluare si diagnostic

5.1 Suspiciunea clinica de placenta praevia

5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia

5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentara

5.2.1.1 Ecografia obstetricala transabdominala

5.2.1.2 Ecografia obstetricala transvaginala

5.2.1.3 Rezonanta magnetica nucleara

5.2.2 Examenul clinic obstetrical

5.3 Diagnosticul de placenta acreta

5.4 Diagnosticul diferential al placentei praevia

5.5 Evaluarea statusului maternofetal

6 Conduita

6.1 Asistenta prenatala

6.1.1 Consilierea

6.1.2 Conduita in cazul pacientelor cu placenta praevia asistate

prenatal in conditii de ambulator

6.1.3 Conduita conservatoare in cazul gravidelor cu hemoragie usoara

sau moderata asociate placentei praevia

6.1.3.1 Masuri nespecifice

6.1.3.2 Corticoterapia

6.1.3.3 Profilaxia izoimunizarii Rh

6.1.3.4 Tocoliza

6.1.3.5 Cerclajul cervical

6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice

6.1.3.7 Reaparitia sau continuarea hemoragiei

6.2 Nasterea la pacienta cu placenta praevia

6.2.1 Consiliere preoperatorie

6.2.2 Alegerea caii de nastere

6.2.2.1 Operatia cezariana

6.2.2.2 Nasterea pe cale vaginala

6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice

6.2.4 Masuri medicale in postpartum

6.3 Conduita in cazul gravidelor cu hemoragii severe asociate placentei

praevia

6.3.1 Masuri urgente

6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii severe asociate

placentei praevia

7 Urmarire si monitorizare

7.1 Monitorizarea ecografica a placentei praevia

7.2 Monitorizarea materna in hemoragiile usoare-moderate asociate

placentei praevia

7.3 Monitorizarea materna in hemoragiile severe asociate placentei

praevia

7.4 Monitorizarea fetala

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Anexe

16.1. Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

16.2. Algoritm de conduita in placenta praevia

16.3. Medicatia mentionata in ghid

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientei, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ATI Anestezie-terapie intensiva

BCF Bataile cordului fetal

beta-HCG beta-Human chorionic gonadothropin (gonadotropina corionica umana)

CTG cardiotocografie

gama-GT Gamma-glutamil transpeptidaza

hCG Human chorionic gonadothropin (gonadotropina corionica umana)

l litru

MAF Miscari active fetale

mg miligrame

OG Obstetrica-Ginecologie

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

Rh Rhesus (factor)

ROC Risc obstetrical crescut

SA Saptamani de amenoree

TA Tensiune arteriala

UI Unitati internationale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

1 INTRODUCERE

Placenta praevia, reprezinta placenta implantata in totalitate sau partial la nivelul segmentului uterin inferior (1), fiind o cauza majora de hemoragie antepartum.

Mortalitatea materna prin hemoragie antepartum in placenta praevia este scazuta in tarile dezvoltate (4 cazuri intre 2000 - 2002 raportate in Marea Britanie). (3) In schimb, in tarile cu nivel socio-economic scazut si numeroase restrictii in sistemele de sanatate publica, placenta praevia continua sa ramana o cauza importanta de deces matern. (1)

Decesul fetal intrapartum este mai frecvent in cazul nasterilor premature asociate cu hemoragie intrapartum.

Mortalitatea perinatala asociata cu placenta praevia este in jur de 2 - 3%. (1)

Cresterea incidentei operatiei cezariene, combinata cu varsta materna avansata la nastere, determina o continua crestere a cazurilor de placenta praevia si a complicatiilor sale. (4)

Dupa gradul in care orificiul cervical intern este acoperit de placenta praevia, entitatea se clasifica in:

- centrala - zona de implantare a placentei acopera in intregime orificiul cervical intern

- partiala - placenta acopera partial orificiul cervical intern

- marginala - placenta este in contact cu marginea orificiului cervical intern

- laterala - acest termen este utilizat pentru a descrie:

- o placentatie joasa in trimestrul al II-lea de sarcina

- o placenta inserata pe segmentul inferior si avand marginea inferioara a tesutului placentar la 2 - 3 cm de orificiul cervical intern. (5, 6, 7, 8, 9)

Clasificarea de mai sus, dificila uneori de aplicat in practica curenta, este importanta in aprecierea riscului de morbiditate si mortalitate materno-fetala. (3)

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie, pe tema 'Placenta praevia', este conceput pentru aplicare la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie, pe tema 'Placenta praevia', precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita adecvata antepartum si peripartum in cazurile cu placenta praevia pentru a imbunatati prognosticul matern si fetal.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita in cazurile cu placenta praevia, se adreseaza personalului de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalului medical din alte specialitati (medicina de urgenta, terapie intensiva, neonatologie) ce se confrunta cu problematica abordata.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline si Ovid intre anii 1970 - 2006, precum si ghidul in vigoare al Societatii Britanice de Obstetrica si Ginecologie privind placenta praevia. Exista un numar mic de studii prospective, studii clinice randomizate si metaanalize privind placenta praevia. Majoritatea publicatiilor sunt studii retrospective, studiu de caz si revizuiri sistematice.

Cuvintele cheie utilizate au fost: placenta praevia, hemoragie antepartum.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati.

Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sinaia, in perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost facuta utilizand instrumentul AGREE elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 30 noiembrie 2008.

3.2 Principii

Ghidul clinic 'Placenta praevia' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

- Conduita

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Suspiciunea clinica de placenta praevia

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze clinic placenta praevia E

| in urmatoarele cazuri:

| - pacienta cu sangerare pe cale vaginala dupa

| 24 saptamani de amenoree, neprovocata

| asociata cu:

| - absenta contractiilor uterine dureroase

| - tonus uterin normal

| - prezentatie distocica

| - MAF si BCF prezente, normale

| - conditii asociate:

| - ruptura prematura de membrane

| - intarziere de crestere intrauterina

| - factori de risc materni (de ex. antecedente

| de placenta praevia) (1)

> Recomandare | Se recomanda medicului ca suspiciunea de placenta E

| praevia sa fie crescuta odata cu asocierea mai multor

| criterii din cele mentionate anterior, indiferent de

| examinarile ecografice anterioare. (1)

5.2 Diagnosticul pozitiv al placentei praevia

Standard | In cazul suspiciunii clinice de placenta praevia, C

| medicul trebuie sa stabileasca diagnosticul pozitiv

| pe baza examenului ecografic obstetrical.

Argumentare Examenul ecografic obstetrical va fi luat in | IV

considerare in sustinerea diagnosticului. (1) |

5.2.1 Metode paraclinice de localizare placentara

5.2.1.1 Ecografia obstetricala transabdominala

Standard | Medicul care practica examinarea ecografica E

| obstetricala transabdominala a placentei trebuie

| sa o cuprinda pe aceasta in sectiuni sagitale,

| parasagitale si transverse.

Argumentare Pentru a putea aprecia raportul intre marginea |

inferioara a placentei si orificiul cervical intern. |

> Recomandare | Se recomanda medicului identificarea insertiei E

| cordonului ombilical.

Argumentare In absenta insertiei centrale, distributia vaselor la |

periferia placentei este inalt sugestiva pentru |

insertia velamentoasa a cordonului ombilical.

Optiune | Medicul poate opta pentru utilizarea ecografiei B

| Doppler color.

Argumentare Ecografia Doppler color poate ajuta in precizarea | IIb

insertiei velamentoase de cordon ombilical. (2, 3, 4) | III

5.2.1.2 Ecografia obstetricala transvaginala

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice examinarea B

| ecografica transvaginala pentru diagnosticul

| placentei praevia.

Argumentare Examinarea ecografica transvaginala pentru | Ib

diagnosticul placentei praevia, constituie o metoda | III

sigura si mai fiabila decat cea transabdominala, in |

localizarea ariei placentare. (5 - 11) Transductorul |

vaginal poate oferi o imagine clara fara a veni in |

contact cu colul uterin. |

> Optiune | Medicul care incepe transabdominal examinarea B

| ecografica in cazul suspiciunii de placenta praevia

| poate sa o continue cu ecografie transvaginala.

> Argumentare Schimbarea transductorului permite o stabilire mai | III

exacta a pozitiei placentei. (12, 13) |

Recomandare | Se recomanda medicului indicarea examinarii E

| ecografice obstetricale preoperatorii.

Argumentare Pentru aprecierea limitei inferioare a placentei, in |

relatie cu nivelul inciziei ulterioare a uterului. |

5.2.1.3 Rezonanta magnetica nucleara

Optiune | Rezonanta magnetica nucleara poate fi indicata de B

| medic in diagnosticul placentei praevia, atunci cand

| imaginile ecografice transabdominale si transvaginale

| ale acesteia sunt nesatisfacatoare.

Argumentare Rezonanta magnetica nucleara s-a dovedit a fi utila | III

mai ales in localizarile placentare posterioare, dar | IV

in acest moment ea este utilizata doar in context de |

cercetare. (14, 15, 16) |

5.2.2 Examenul clinic obstetrical

Standard | In cazul unitatilor medicale ce nu dispun de un E

| echipament ecografic corespunzator sau al

| hemoragiilor abundente ce nu permit asigurarea

| deplasarii rapide a gravidei spre o astfel de

| facilitate, medicul trebuie sa formuleze diagnosticul

| de placenta praevia pe baza examenului clinic

| obstetrical si in special a celui vaginal.

> Recomandare | In cazul suspiciunii de placenta praevia, se E

| recomanda ca medicul sa realizeze examenul vaginal

| concomitent cu:

| - determinarea grupului sangvin si a Rh-ului al

| gravidei

| - pregatirea mijloacelor:

| - de reanimare

| - de transfuzie

| - de interventie chirurgicala

| - salii de operatie

| - personalului necesar operatiei cezariene

| de urgenta

> Argumentare Examinarea trebuie efectuata cu pacienta avand abord |

venos prezent, cu sange izogrup-izoRh pregatit, in |

sala de operatii, cu echipa operatorie pregatita |

pentru o operatie cezariana de urgenta. |

> Standard | Medicul trebuie sa efectueze cu blandete examenul cu E

| valve/specul.

> Argumentare Examenul cu valve/specul permite diagnosticul |

diferential al placentei praevia cu entitatile |

descrise la cap. 5.4. Prezenta acestora totusi, nu |

inlatura diagnosticul de placenta praevia. Examenul |

cu valve/specul poate permite vizualizarea tesutului |

placentar daca cervixul uterin este partial dilatat. |

> Standard | In cazul unui col nedilatat, medicul trebuie sa E

| palpeze cu prudenta fornixurile vaginale.

> Argumentare Daca se palpeaza tesut spongios, diagnosticul de |

placenta praevia este confirmat. Palparea capului |

fetal indeparteaza diagnosticul de placenta praevia |

centrala. |

> Optiune | In cazul dubiului diagnostic, in prezenta unui col E

| dilatat, medicul poate sa practice cu prudenta

| explorarea digitala intracervicala.

> Argumentare In cazul dubiului diagnostic se practica explorarea |

digitala intracervicala (doar cu conditia |

indeplinirii prealabile a masurilor de la |

recomandarea 2/cap. 5.2.2) si daca se palpeaza tesut |

spongios intracervical, diagnosticul de placenta |

praevia centrala este confirmat. Palparea |

intracervicala a membranelor si/sau partilor fetale |

atat central cat si marginal indeparteaza |

diagnosticul de placenta praevia centrala sau |

marginala. (17) |

> Standard | Medicul trebuie sa nu repete: E

| - tuseul vaginal

| - explorarea digitala intracervicala

5.3 Diagnosticul de placenta acreta

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice examinarea B

| ecografica Doppler color la toate pacientele cu

| placenta praevia pentru confirmarea sau excluderea

| diagnosticului de placenta acreta.

Argumentare Pacientele cu placenta praevia au un risc crescut de | III

placenta acreta mai ales in urmatoarele situatii: |

- uter cicatricial (cu interval scazut intre operatia |

cezariana si momentul conceptiei) |

- placenta praevia cu localizare anterioara (18 - 23) |

Standard | Diagnosticul de placenta acreta trebuie confirmat C

| intraoperator.

Argumentare Pentru a evita un tratament inadecvat deoarece | IV

diagnosticul ecografic de placenta acreta poate fi |

unul fals pozitiv. (24) |

5.4 Diagnosticul diferential al placentei praevia

Standard | Medicul trebuie sa efectueze diagnosticul diferential E

| al placentei praevia cu urmatoarele entitati:

| - decolare prematura de placenta normal inserata

| - ruptura uterina

| - cervicite

| - polipi cervicali

| - neoplasm cervical

| - leziunile traumatice ale colului uterin

| - ruptura prematura de membrane

| - travaliu prematur

| - vasa praevia

| - leziunile traumatice ale peretelui vaginal

| - avort spontan

| - sangerare pe cale vaginala, de etiologie

| nonobstetricala

5.5 Evaluarea statusului maternofetal

Standard | Medicul trebuie sa evalueze statusul matern si E

| fetal astfel:

| Evaluarea statusului matern se efectueaza prin:

| - examen clinic

| - examen ecografic obstetrical

| - teste de laborator

| Evaluarea statusului fetal se efectueaza prin:

| - examen clinic-auscultarea BCF

| - examen ecografic obstetrical

| - examen cardiotocografic (vezi cap. Urmarire

| si Monitorizare)

Standard | Medicul trebuie sa indice evaluarea urmatorilor E

| parametrii biologici:

| - Grup sangvin, factor Rh (Rhesus)

| - hemoleucograma cu nr. trombocite

| - coagulograma

Standard | In cazul maternitatilor in care nu poate fi asigurata E

| evaluarea paraclinica maternofetala, medicul trebuie:

| - sa evalueze prin criterii clinice statusul

| hemodinamic matern si importanta hemoragiei

| - sa evalueze prin criterii clinice statusul fetal

6 CONDUITA

6.1 Asistenta prenatala

6.1.1 Consilierea

Standard | De la 24 SA, medicul trebuie sa consilieze pacienta E

| cu placenta praevia pentru ca aceasta:

| - sa scada intensitatea activitatilor zilnice

| - sa evite:

| - contactul sexual

| - exercitiul fizic

| - sa se adreseze imediat medicului in cazul

| aparitiei:

| - sangerarii pe cale vaginala

| - contractiilor uterine (1)

6.1.2 Conduita in cazul pacientelor cu placenta praevia

asistate prenatal in conditii de ambulator

Recomandare | Se recomanda medicului sa acorde asistenta prenatala E

| pacientelor cu placenta praevia, in conditii de

| ambulator, doar daca:

| - pacienta se poate prezenta la un serviciu medical

| de specialitate, in cel mai scurt timp posibil

| - pacienta poate respecta repausul la pat la

| domiciliu

| - pacienta este informata asupra adresarii imediate

| in serviciul medical in caz de:

| - sangerare vaginala

| - contractii uterine dureroase

| - pacienta este informata asupra riscurilor pe

| care le presupune absenta spitalizarii. (2)

Standard | In trimestrul III de sarcina medicul care asigura A

| asistenta prenatala a unei gravide cu placenta

| praevia trebuie sa:

| - indice confirmarea ecografica a localizarii

| placentare in cazul suspiciunii preexistente de

| placenta praevia

| - evite tuseul vaginal

| - internarea in spital de a gravidei cu placenta

| praevia centrala sau partial centrala si cu

| antecedente de hemoragie antenatala.

Argumentare La pacientele cu placenta praevia este cunoscut | Ia

riscul major al unei sangerari masive, brutale in |

trimestrul III de sarcina, care necesita de cele mai |

multe ori interventie chirurgicala de urgenta. (3) |

6.1.3 Conduita conservatoare in cazul gravidelor cu

hemoragie usoara sau moderata asociate placentei praevia

6.1.3.1 Masuri nespecifice

Standard | Medicul trebuie ca, in tratamentul pacientei cu E

| placenta praevia cu sangerare usoara sau moderata,

| internate in spital, sa vizeze urmatoarele aspecte:

| - repausul la pat

| - evitarea constipatiei printr-o dieta bogata in

| fibre vegetale

| - asigurarea de sange izogrup, izoRh disponibil

| - corectarea anemiei prin:

| - administrarea unui preparat de fier parenteral

| si/sau oral

| - administrarea transfuziei in cazul in care

| hematocritul ramane </= 30%

> Standard | La paciente cu particularitati de craza sangvina C

| (de ex. Trombofiliile, Sindromul anticorpilor

| antifosfolipidici) medicul trebuie sa colaboreze cu

| medicul de specialitate hematolog.

> Argumentare Pacientele cu particularitati de craza sangvina si | IV

placenta praevia reprezinta un grup particular cu |

risc inalt tromboembolic. (2) |

6.1.3.2 Corticoterapia

Standard | Medicul trebuie sa indice administrarea de E

| corticosteroizi, la paciente cu varsta gestationala

| sub 34 saptamani de amenoree si cu sangerare

| vaginala. (4) (vezi Ghidul 20 'Ruptura prematura si

| precoce de membrane')

6.1.3.3 Profilaxia izoimunizarii Rh

Standard | Medicul trebuie sa indice administrarea a E

| 300 micrograme imunoglobulina anti-Rh la paciente

| cu sangerare vaginala antepartum, fara izoimunizare.

| (vezi Ghidul 03 'Conduita in sarcina cu

| incompatibilitate in sistem Rh')

> Optiune | Medicul poate sa nu indice readministrarea de E

| imunoglobulina anti-Rh daca nasterea sau un nou

| episod hemoragic survin in urmatoarele 3 saptamani.

| (5)

6.1.3.4 Tocoliza

Standard | Medicul trebuie sa indice tocoliza in urmatoarele A

| conditii:

| - intre 24 - 37 saptamani de amenoree in caz de

| membrane intacte.

| - orificiu uterin dilatat sub 3 cm

| - corioamniotita absenta

| - contractii uterine dureroase

| - sangerare vaginala absenta sau moderata

| - valori tensionale normale

| - daca nu exista indicatii materne sau fetale de

| finalizare a sarcinii

Argumentare Etiologia sangerarii in placenta praevia este | Ib

datorata atat procesului dinamic de formare a |

segmentului inferior cat si dinamicii uterine. |

Se justifica astfel administrarea medicatiei |

tocolitice in contextul acestei patologii. (6, 7, 8) |

> Standard | In cazul rupturii premature de membrane, medicul E

| trebuie sa indice tocoliza, pentru a permite

| administrarea de corticosteroizi:

| - la paciente stabile hemodinamic

| - sub 34 saptamani de amenoree

| - in absenta corioamniotitei. (vezi Ghidul 20

| 'Ruptura prematura si precoce de membrane')

6.1.3.5 Cerclajul cervical

Standard | Medicul nu trebuie sa efectueze cerclajul cervical A

| pentru a reduce sangerarea in placenta praevia si

| a prelungi sarcina.

Argumentare In prezent, numarul redus de trialuri clinice si | Ib

rezultatele discordante nu sustin includerea metodei |

in conduita standard. (3)

6.1.3.6 Profilaxia bolii tromboembolice

Recomandare | Se recomanda medicului sa efectueze profilaxia bolii E

| tromboembolice la pacientele internate multa vreme si

| cu repaos la pat. (vezi Ghidul 04 'Boala

| tromboembolica in sarcina si lauzie')

Argumentare In cazul pacientelor internate pe o perioada lunga, |

imobilizarea prelungita la pat creste riscul de |

tromboembolism. Se recomanda: |

- mobilizare usoara |

si |

- utilizarea contentiei elastice a membrelor |

inferioare |

> Recomandare | La pacientele cu risc tromboembolic inalt se recomanda E

| medicului sa indice anticoagulare profilactica

| individualizata (vezi Ghidul 04 'Boala tromboembolica

| in sarcina si lauzie').

| In aceasta situatie este preferata heparina

| nefractionata in locul actiunii heparinei cu greutate

| moleculara mica cu timp de actiune prelungit. (2)

6.1.3.7 Reaparitia sau continuarea hemoragiei

Standard | Medicul trebuie sa aprecieze riscurile si beneficiile E

| materno-fetale ale conduitei ulterioare conservatoare

| fata de finalizarea sarcinii.

6.2 Nasterea la pacienta cu placenta praevia

6.2.1 Consiliere preoperatorie

Standard | Inainte de momentul nasterii medicul trebuie sa C

| consilieze pacienta cu placenta praevia asupra

| urmatoarelor aspecte:

| - alegerea caii de nastere

| - implicatiile hemoragiei

| - acceptul pentru o posibila transfuzie

| - acceptul pentru o interventie chirurgicala majora

| eventual necesara (de ex. histerectomie)

Argumentare Diagnosticul preoperator de placenta praevia si in | IV

special acreta, increta si percreta implica un risc |

crescut de hemoragie, necesitate de transfuzie si |

histerectomie. (2) |

6.2.2 Alegerea caii de nastere

Standard | Calea de nastere trebuie decisa de medic pe baza E

| examenului clinic si a examinarii ecografice

| obstetricale. (2)

> Recomandare | Se recomanda medicului ca in decizia asupra caii de E

| nastere sa ia in considerare:

| - amploarea hemoragiei

| - raportul intre marginea placentei si orificiul

| cervical intern

| - dilatatia orificiului uterin

6.2.2.1 Operatia cezariana

Standard | Operatia cezariana trebuie aleasa de medic ca si B

| cale de nastere in urmatoarele situatii:

| - indicatiile de la cap. 6.3.2.

| - raport intim intre marginea inferioara a placentei

| si orificiul cervical intern

Argumentare Raportul intim se defineste atunci cand marginea | III

inferioara a placentei se afla la mai putin de 2 cm |

de orificiul cervical intern, mai ales in |

localizarile posterioare. (2, 9, 10, 11, 12, 13) |

> Recomandare | In absenta indicatiei chirurgicale de urgenta, se C

| recomanda medicului sa indice operatia cezariana

| electiva la 38 de saptamani de amenoree.

> Argumentare Morbiditatea neonatala creste semnificativ dupa | IV

aceasta varsta de gestatie. (2) |

>> Standard | Medicul trebuie sa evite dilacerarea tesutului C

| placentar.

>> Argumentare Aceasta manevra poate agrava sangerarea la nivelul | IV

patului placentar. (14) |

>>> Standard | In cazul imposibilitatii asigurarii hemostazei, E

| medicul trebuie sa efectueze manevre chirurgicale

| aditionale particularizate pacientei (de la cele

| conservatoare pana la histerectomia totala de

| hemostaza) (2)

Optiune | In cazuri individualizate si la solicitarea informata B

| a pacientei cu placenta praevia acreta, medicul poate

| opta si pentru o conduita conservativa.

Argumentare In vederea pastrarii fertilitatii pacientei, medicul | III

poate decide in cazul placentei praevia acreta: |

- lasarea pe loc a placentei in timpul operatiei |

cezariene, asociat cu embolizarea selectiva a |

arterelor uterine sau ligatura arterelor iliace |

interne |

- monitorizarea seriata saptamanala in postpartum a |

beta-HCG seric |

- administrarea postpartum de methotrexatum (15 - 19) |

> Standard | Medicul trebuie sa informeze preoperator pacienta E

| asupra riscurilor conduitei conservative.

> Argumentare In cazul conduitei conservative, exista riscul unei |

hemoragii tardive care poate necesita practicarea |

histerectomiei de necesitate. |

6.2.2.2 Nasterea pe cale vaginala

Optiune | Nasterea pe cale vaginala poate fi luata in E

| considerare de catre medic atat timp cat statusul

| hemodinamic matern este stabil, in urmatoarele

| situatii:

| - placenta praevia laterala, cand capul fetal

| depaseste marginea inferioara a placentei

| - placenta praevia marginala, cand capul fetal poate

| comprima placenta, prevenind hemoragia (48)

6.2.3 Alegerea tehnicii anestezice

Standard | Medicul ATI in colaborare cu medicul OG trebuie sa E

| aleaga tehnica optima de anestezie particularizata

| cazului si acest lucru trebuie comunicat pacientei,

| pentru obtinerea consimtamantului ei.

> Standard | In cazul pacientelor instabile hemodinamic, operatia B

| cezariana trebuie efectuata de medic sub anestezie

| generala. (20, 21, 22, 23)

> Argumentare Anestezia generala permite un abord chirurgical | IIb

rapid concomitent cu corectarea parametrilor |

hematologici. (20, 21, 22, 23) |

> Recomandare | Se recomanda medicului practicarea operatiei A

| cezariene sub anestezie regionala in cazul

| pacientelor stabile hemodinamic, in absenta

| urgentei obstetricale.

> Argumentare Necesitatea administrarii de sange post-partum s-a | Ib

dovedit a fi mai crescuta la pacientele la care s-a | IIb

practicat operatia cezariana sub anestezie generala. |

(23, 24)

6.2.4 Masuri medicale in postpartum

Recomandare | Post-partum, in caz de hemoragie masiva se recomanda E

| medicului sa indice administrarea agentilor

| uterotonici.

Argumentare In scopul reducerii pierderilor de sange datorate |

hipotoniei uterine. (25) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice administrarea C

| profilactica de antibiotice in caz de:

| - operatie cezariana

| - extractie manuala de placenta (vezi Ghidul 02

| 'Profilaxia cu antibiotice in obstetrica-

| ginecologie')

Argumentare Morbiditatea infectioasa materna creste semnificativ | IV

in aceste situatii. (26, 27) |

6.3 Conduita in cazul gravidelor cu hemoragii severe

asociate placentei praevia

6.3.1 Masuri urgente

Standard | Medicul trebuie sa indice asigurarea unui abord venos E

| multiplu.

Standard | Medicul trebuie sa solicite sange izogrup/izoRh. E

6.3.2 Finalizarea sarcinii gravidelor cu hemoragii

severe asociate placentei praevia

Standard | Medicul trebuie sa indice nasterea in urmatoarele E

| situatii:

| - traseu cardiotocografic de alarma care nu raspunde

| la:

| - administrarea de oxigen la mama

| - decubit lateral stang si

| - refacerea volemiei materne

| - hemoragie materna nestapanita prin mijloacele

| mentionate

| - hemoragie survenita dupa 34 de saptamani de

| amenoree, cand se considera prezenta maturarea

| pulmonara fetala

> Standard | Medicul trebuie sa indice ca nasterea sa se E

| desfasoare prin operatie cezariana.

>> Recomandare | Se recomanda ca interventia chirurgicala sa fie E

| efectuata cat mai rapid, de un medic experimentat.

Standard | In fata unei suspiciuni de placenta acreta medicul E

| trebuie sa anticipeze orice conduita chirurgicala.

7 URMARIRE SI MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie sa monitorizeze statusul matern si E

| fetal. (vezi Cap. Evaluare si Diagnostic)

Standard | In cazul maternitatilor fara linie de garda ATI, in E

| conditiile diagnosticarii clinice sau ecografice de

| placenta praevia, medicul trebuie:

| - sa determine statusul hemodinamic matern (vezi

| Cap. Evaluare si Diagnostic)

| - sa asigure stabilitatea hemodinamica materna

| (vezi Cap. Conduita)

| - sa aprecieze statusul fetal (vezi Cap. Evaluare si

| Diagnostic)

| - sa asigure transferul de urgenta al pacientei in

| cea mai apropiata unitate de nivel superior

7.1 Monitorizarea ecografica a placentei praevia

Recomandare | In fata diagnosticului de placenta praevia precizat E

| dupa 24 SA, se recomanda ca medic sa indice urmarirea

| acesteia prin examinari ecografice seriate dupa cum

| urmeaza:

| - la pacientele cu placenta praevia laterala sau

| marginala, asimptomatica - examinarea trebuie

| repetata lunar

| - la pacientele cu placenta praevia centrala si

| partial centrala, asimptomatica - examinarea

| ecografica trebuie repetata la intervale de

| 2 saptamani

| - pacientele cu placenta praevia si sangerare

| vaginala - vor fi monitorizate ecografic la

| intervale individualizate, in functie de

| importanta hemoragiei

Argumentare Examinarea ecografica seriata este utila pentru a | III

clarifica diagnosticul si a putea stabili conduita in | IV

trimestrul al III-lea de sarcina si la nastere precum |

si pentru a modifica atitudinea terapeutica in |

functie de importanta hemoragiei. (1, 2) |

7.2 Monitorizarea materna in hemoragiile usoare-

moderate asociate placentei praevia

Standard | Medicul trebuie sa monitorizeze statusul hemodinamic E

| matern prin determinarea:

| - zilnica a TA, pulsului

| - saptamanala a investigatiilor de laborator -

| (vezi Cap. Evaluare si Diagnostic)

7.3 Monitorizarea materna in hemoragiile severe

asociate placentei praevia

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice monitorizarea TA E

| si a frecventei cardiace materne.

Standard | Medicul trebuie sa indice monitorizarea debitului E

| urinar.

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice evaluarea periodica E

| a urmatorilor parametri biologici:

| - hemoglobina, hematocrit, coagulograma

| - ionograma serica, creatinina, acid uric, clearence

| creatinina

Standard | Medicul OG si medicul ATI trebuie sa indice ca la E

| pacienta aflata in postpartum-ul imediat sa fie

| urmarite urmatoarele aspecte:

| - statusul hemodinamic matern

| - corectarea tulburarilor de coagulare

| - retractia uterina

| - sangerarea vaginala

7.4 Monitorizarea fetala

Standard | In cazul conduitei conservatoare la gravidele cu E

| placenta praevia, medicul trebuie sa indice

| monitorizarea cardiotocografica fetala, concomitent

| cu cea materna in absenta sangerarii vaginale.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E

| efectueaza tratamentul pacientelor cu placenta

| praevia, sa isi redacteze protocoale proprii bazate

| pe prezentele standarde.

Standard | Medicul trebuie sa considere placenta praevia ca o E

| sarcina cu ROC si ca pe o urgenta obstetricala.

Standard | Medicul din ambulator sau din unitatile fara linie de E

| garda ATI, trebuie sa indice supravegherea pacientelor

| cu diagnostic de placenta praevia, pe toata durata

| sarcinii si a travaliului intr-o unitate de nivel

| superior.

Recomandare | In cazul maternitatilor fara linie de garda ATI, in E

| conditiile unei suspiciuni clinice sau ecografice de

| placenta praevia cu sangerare, se recomanda ca medicul

| sa indice transferul de urgenta al pacientei in cea

| mai apropiata unitate obstetricala de nivel superior.

> Recomandare | In cazul maternitatilor fara linie de garda ATI, E

| atunci cand transferul intr-o unitate de nivel

| superior nu poate fi asigurat in conditii optime,

| medicul trebuie:

| - sa consemneze in foaia de observatie a pacientei

| motivul mentinerii pacientei in unitatea

| spitaliceasca respectiva

| - sa decida conduita obstetricala optima vizand un

| risc vital matern minim

Standard | Medicul trebuie sa indice ca gravida cu placenta E

| previa si hemoragie severa sa fie preluata direct in

| sala de operatii.

> Standard | Medicul trebuie sa anunte seful sectiei (sau al E

| garzii), alti medici OG disponibili, medicul ATI si

| neonatolog despre caz, iar echipa formata va decide

| planul terapeutic, metodele de reanimare, momentul

| si calea de nastere.

Standard | Medicul trebuie sa consilieze pacienta referitor la E

| monitorizarea si tratamentul tulburarilor de

| coagulare, prognosticul fetal, decizia alegerii

| caii de nastere.

Standard | In foaia de observatie a pacientei medicul curant OG E

| trebuie sa mentioneze toate aspectele legate de

| vaccinarea cu imunoglobulina anti-D (conform ghidului

| 03/2007 'Conduita in sarcina cu incompatibilitate in

| sistem Rh'

ANEXE

16.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

16.2 Algoritm de conduita in placenta praevia

16.3 Medicatia mentionata in ghid

16.1. Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|

| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |

16.2. Algoritm de conduita in placenta praevia

__________

| EVALUARE |

|__________|

|

___________________|_____ _______ ______ ___________

| - Evaluare semne vitale/intensitatea durerii |

| - Estimarea cantitatii de sange pierdut |

| - Istoric |

| - Evaluarea tonusului uterin |

| _____ _______ ______ ______________

| | MASURI IMEDIATE |

| | - Acces venos (16 G) |

| <--------| - Recoltare sange pentru |

| | determinarea: Hemoglobina,|

| | grup sangvin si Rh |

| |_____ _______ ______ ______________|

v

__________ ______ ____ _____ _______ ______ _______

| TRASEU CTG DE ALARMA SAU SEMNE DE AFECTARE MATERNA? |

|__________ ______ ____ _____ _______ ______ _______|

| |

____|___ ___|____

| DA | | NU |

|________| |________|

| |

________________|____________________ _________________|_________________

| Mobilizarea personalului medical | | Conduita va tine cont de VG si de |

| - Seful clinicii/sectiei | | diagnostic |

| - Alti ginecologi disponibili | | - Evaluare istoric |

| - Anestezist  | | - Examen cu valve |

| - Neonatolog  | | - Examen ecografic pentru |

| | | confirmarea pozitiei placentei |

| | | - Diagnostic diferential |

| | | - Placenta praevia |

| | | - Dezlipire prematura de |

| | | placenta normal inserata |

| | | - Etc. |

|__________ ______ ____ ______| |__________ ______ ____ ____|

| |

________________|____________________ __________________|________________

| Masuri de reanimare | | Conduita ulterioara va fi |

| - Acces venos (16 G) | | stabilita tinand cont de varsta |

| - Recoltare sange pentru | ->| gestationala, diagnostic si |

| - hemoleucograma | | | statusul materno-fetal. |

| - grup sangvin si Rh | | |__________ ______ ____ ____|

| - coagulograma | | | 24-34 SA |

| - Administrare sange izogrup izoRh | | |__________ ______ ____ ____|

| - Administrare oxigen | | | - Administrare corticosteroizi |

| - Sondaj vezical  | | | - Supraveghere fetala |

| - Monitorizare CTG continua | | | - Administrarea imunoglobulinei |

| - Monitorizare materna continua: | | | anti-Rh daca pacienta este Rh - |

| - semnele vitale, | | | fara izoimunizare. |

| - cantitate de sange pierdut | | | |

|__________ ______ ____ ______| | |__________ ______ ____ ____|

| | | > 34 SA |

_________________|___________________ | |__________ ______ ____ ____|

| Confirmarea diagnosticului si a | | | - Conduita expectativa |

| varstei gestationale prin: | | | |

| - Examen ecografic  | | | |

| - Examen cu valve | | | |

|__________ ______ ____ ______| | |__________ ______ ____ ____|

| | | 38 SA |

_________________|___________________ | |__________ ______ ____ ____|

| STATUS MATERN SI FETAL STABIL? | | | - Operatie cezariana electiva |

|__________ ______ ____ ______| | | |

| | | | |

_|__ __|_ | | |

| NU | | DA |______________| | |

|____| |____| |__________ ______ ____ ____|

|

___________|_____ _______ ______ __________

| Momentul si calea de nastere se |

| vor stabili tinand cont de varsta |

| gestationala/statusul materno-fetal.|

16.3 Medicatia mentionata in ghid

__________ ______ ____ __________ ______ ____ __

| Numele medicamentului | Methotrexatum  |

| Indicatia  | Placenta praevia accreta |

| Doza (regim) | 200 mg in 4 prize (50 mg/zi) intramuscular |

| (1, 2, 3, 4, 5) |

| Contraindicatii | Alaptare, imunodeficienta, boala pulmonara activa, |

| ulcer gastric, afectare hepatica renala sau |

| hematologica semnificativa, hipersensibilitate la |

| methotrexatum |

| Interactiuni | Riscul toxicitatii methotrexatum-ului creste odata cu|

| administrarea concomitenta de salicilati, |

| phenytoinum, probenecidum si sulfonamide. |

| Methotrexatum-ul scade nivelul seric si efectul |

| terapeutic al digoxinum-ului in cazul administrarii |

| simultane. |

| Sarcina | Categoria D |

| Monitorizare | - beta-hCG saptamanal pana la o concentratie de |

| 10 - 15 UI/l |

| | - Hemoleucograma, grup sangvin si Rh, trombocite si |

| enzime hepatice, functie renala - inaintea |

| debutului si in timpul tratamentului |

| - Examinarea ecografica saptamanala