PIELONEFRITA

PIELONEFRITA

DEFINITIE:

Pielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice care afecteza tesutul interstitial renal (spatiul dintre nefroni). Importanta lor se datoreste frecventei mari si in continua crestere a infectiilor urinare (cauza obisnuita a infectiilor interstitiale)

EREDITATEA arata ca, copii nascuti de la mame ce sufera de pilenonfrita sunt predispusi sa dezvolte patologii renale.

(Circa 15-20% din cadravele autopsiate prezinta leziuni de pielonefrita.

STATISTICA :

Ø       dupa varsta : copii sub 10 ani sunt afectati in proportie de 10 % ; populatia tanara de virsta medie este afectata in proportie de 7-10 %; varstnici si batrani

Ø       dupa sex : femeile tinere pana la 40 de ani se imbolnavesc mult mai frecvent decat barbat Pana la 40 de ani - 75% bolnavi sunt femei. Barbatii mai fercvent se imbolnavesc la varsta de 50 de ani.

La copii raportul fetite-baietii este de 8:1. La varsta reproductiva raportul femei barbatii este de 7:1 ; la varstnici raportul este 1:1

ETIOPATOGENIE:

Germenii cei mai frecventi intalniti sunt: Escherichia Colli (85-90%), Proteus, Klebsiella, Piocianic, Stafilococ, Levuri. La pacientii sondati predomina Klebsiella si Proteus, Pseudomonas, in timp ce Piocianicul este intotdeauna semn de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc adesea asocieri microbiene care agraveaza prognosticul.

Obisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor excretoare renale: afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene, la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la barbati, hidronefroza, cistita, litiaza urinara, unele manevre urologice (cateterisme repetate).

Cultura De Escherichia Colli

ANATOMIE PATOLOGICA:

In pielonefrita acuta, mucoasa cailor urinare este inflamata, rinichii sunt mari si congestionati, la suprafata capsulei se intalnesc microabcese.

In formele cronice, rinichii sunt mici, atrofici cu cicatrici parenchimatoase care deformeaza suprafata renala, insotita de deformarea calicelor adiacente. Microscopic se observa o inflamatie acuta cu edem interstitial si infiltratie cu polimorfonucleare, neutrofile.

Pielonefrita cronica a rinichiului

CLASIFICARE

Pielonefrita se gaseste sub forma acuta si cronica.

1. PIELONEFRITA ACUTA

DEFINITIE: afectiune bacteriana (uni-sau bilaterala) a tesutului inerstitial renal si a bazinului adiacent.

TABLOUL CLINIC

Pielonerfita acuta are un debut brutal, cu febra inalta, frisoane repetate, alterarea starii generale (cefalee, transpiratii, varsaturi), durere lombara sau in flancuri, uneori cu caracter colicativ si sindrom cistic.

Examenul obiectiv prin palpare sau percutie (manevra Giordano) releva accentuarea durerii lombare, dureri la palparea unghiului costo-vertebral si a punctelor ureterale; colici abdominale, disurie, polakiurie, nicturie, tenesme vezicale.

Pacientul este anxios, tahicardic, febril sau apatic.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Se bazeaza pe simptomatologia caracteristica, examenul de urina (inclusiv urocultura) si pe semnele bilolgice de inflamatie ( VSH crescut leucociturie)

Examenul de urina: in sedimentul urinar se pune in evidenta leucociturie (peste 4000/min.), hematurie minima, mult inferioara leucocituriei. Urocultura constata bacteriurie semnificativa si precizeaza agentul etiologic.

Examenele sanguine: pun in evidenta sindromul inflamator biologic VSH crescut, leucocitoza. Nu se constata anemie

Examinarile radiologice: radiografia renala simpla poate pune in evidenta o usoara marire de volum a umbrelor renale.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu infectiile urinare joase (cistite, pileocistite), cu proceste de cacutizare ale pielonefritei cronice, cu glomerulo nefritele, litiaza renala, tuberculoza renala si bolile febrile extrarenale (pneumonia bazala, pancreatita acuta, stari septicemice)

EVOLUTIE, PROGNOSTIC SI COMPLICATII

Sunt in general favorabile, cu conditia aplicarii unui tratament corect; exista si un procent de vindecari spontane, dar si posibilitatea unei evolutii latente sau cu frecvente recidive si trecerea spre pielonefrita cronica si uremie. Controalele clinice si urinare repetate sunt necesare, miniun 6 luni de la puseul acut.

In urma aplicǎrii tratamentului, desi toate semnele bolii au dispǎrut, nu se poate vorbi de vindecare decat dupǎ controlul repetat al bacteriuriei in urmǎtoarele sǎptǎmani sau luni.

S-a observat cǎ pielonefrita acutǎ, chiar atunci cand nu este tratatǎ se amelioreazǎ, febra si piuria dispar in cateva zile insǎ boala poate duce la cronicizare.

In evolutia pielonefritei este posibilǎ aparitia urmǎtoarelor complicatii care sunt de fapt foarte rare: I.R.A. necrozǎ papilarǎ, pionefroza, flegmonul perinefritic, septicemia.

Cea mai frecventǎ complicatie este insǎ pielonefrita cronicǎ.

TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE

Tratamentul cuprinde masuri generale si terapie specifica, etiologica (cu antibiotice.)

Masurile generale sunt reprezentate de repausul la pat pana la disparitia febrei (8 -10 zile), caldura lomdara la nivelul regiunii lombare, asigurarea unui aport lichidian adecvat ( aprox. 2l / zi ), cu sare in cantitati normale daca nu exista insuficienta renala si o dieta echilibrata: taratament simptomatic (analgetice-antispastice, antiemetice.)

Tratamentul etiologic, antimicrobian se face cu antibiotice si chimioterapie, alese in functie de sensibilitatea germenului testat prin antibiograma. Infectiile grave care impun un tratament de urgenta, inaintea antibiogramei, reclama administratera unui amtibiotic cu spectru larg (de tipul Ampicilinei 2-4 g/zi timp de 1-2 saptamani sau cu Biseptol 4 tablete/zi timp de 2 saptamani, cu remaniere terapeutica ulterioara dupa antibiograma.)

In stabilirea conduitei terapeutice se va tine seama de eventuala insuficienta renala si de nefrotixicitatea drogurilor administrate.

Se folosesc: acid nalidixic (Negram) 4g/zi, nitrofurantion 300-500mg/zi, neoxazol 4 g / zi, ampicilina 2-4 g/zi, gentamicina 60-240 mg/zi,

cefalosporine /cefalotina, ceftazin ) parenteral sau pe cale orala.

Eficienta tratamentului se va controla prin examnene de urina si uroculturi repetate

Durata tratamentului antibiotic este de 10-14 zile sau mai mult.

2. PIELONEFRITA CRONICA

DEFINITIE:

Afectiune renala cronica caracterizata prin prezenta, timp indelungat, a germenilor microbieni la nivelul parenchimului renal, determinand inflamatia tesutului renal cu afectarea concomitenta a tubilor renali si producerea de leziuni secundare glomerulare.

Infectia este propagata pe cale:

-hematogena (rara);

-ascendenta (frecventa).

Este una dintre cele mai intalnite afectiuni renale si apare in special la femei dupa 40 de ani.

Pieolnefrita cronica

ETIOPATOGENIE:

Germenii cei mai frevent implicati sunt bacili gram negativi: Escherichia coli, klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas; mai pot fi intalniti enterococi, stafilococi, bacterii anaerobe (Clostridium perfringenes, Bacteriodes, Fusobacterium), mycobacterii, Brucella, Fungi.

Mecanicmele cronicizarii pielonerfitelor nu sunt inca bine cunoscute. Se presupune implicarea unor mecanisme autoimune, a fenomenului de toleranta imuna sau a unor variante microbiene numite persistente (sferoblasti, forme L , proteoblasti); un rol ar putea juca si refluxul vezico ureteral precum si alti factori care permit aparitia pieloneritei cronice in ciuda indepartarii germenilor microbieni

TABLOUL CLINIC:

Pielonefita cronica se poate manifesta sub forma unor atacuri repetate de pielonefrita acuta sau doar prin simptome generale, nespesifice: fatigabilitate, cefalee, scadere ponderala, astenie; o parte din bolnavi au simptomatologie clinica de afectare renala: febra frisone, dureri lombare, polachidisurie, insotite eventual de bacteriurie; uneori se constata hipaetensiune arteriala; foarte rar poate exista edem.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Rezulta din examenul de urina, a testului concentratiei maxine Volhard si a urografiei intravenoase.

Examenul urinei dovedeste o proteinurie usoara (1-2 g/zi) leucociturie importanta (peste 10.000/min la testul ADDIS), rareori hematurie, intotdeauna inferioara leucocituriei, bacteriurie semnificativa cu precizarea germenului si a sensibilitatii sale la antibiotice prin uroculturi.

Examenul sanguin: VSH crescut, anemie normocroma; ureea, acidul uric, creatinina crescute in fazele avansate de insuficienta renala.

Probele functionale renale: scaderea densitatii urinare la proba concentratiei maxime (Volhard) sub 1025, acidoza hipercloremica (cloremia poate atinge 120-125 mEq/l) cu cresterea eliminarilor urinare de sodiu.

Examenul radiologic: cel mai important examen este urografia intra-venoasa care pune in evidenta reducerea dimensiunilor renale, frecvent asimetrica, cu turtirea, neregualaritatea si dilatatia sistemului pielo-caliceal.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Trebuie facuta diferentierea intre puseul al pielonefritei croncie si pielonefrita acuta (pe baza modifiarii densitatii urinare prezentei anemiei si istoricul indelungat de afectiune renala); se exclud apoi glomerulonefritele, nefroangioscleroza si alte afectiuni renale (infarctul renal, abcesul perinefretic, necroza palilara.)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia este indelungata, ducand la insufieienta renala si deces la multi ani de la debut. Prognosticul este mai bun decat in afectiunile glomerulare si depinde de precocitatea diagnosticului, de tratamentul antibiotic administrat, de prezenta hipertensiunii arteriale. In timpul evolutiei este posibilǎ insǎ izbucnirea unei infectii grave, care poate evolua rapid, in cateva zile spre exitus.

Trebuie subliniat faptul cǎ aparitia H.T.A. reprezintǎ un factor important care duce cǎtre dezvoltarea rapidǎ a insuficientei renale

In general, evolutia si prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului si eficacitatea tratamentulului medical.

Complicatiile pielonefritei cronicei apar odatǎ cu progresiunea leziunilor anatomice. HTA din PNC poate evolua cǎtre malignitate.

Uneori este posibilǎ instalarea unor leziuni grave de necrozǎ papilarǎ.

TRATAMENTUL PIELONFRITEI CRONICE

Vizeaza suprimarea infectiei urinare, corectia factorilor favorizanti (diabet zaharat, guta, malformatii congenitale, obstructia mecanica.) tratarea hiperensiunii arteriale si a tulburarilor caracteristice insuficientti renale.

Dieta va fi echilibrata, cu un aport hidric de 2-3 l/zi (apa, ape minerale, ceaiuri diuretice.)

Tratamentul antimicrobian urmareste eradicarea infectiei si prevenirea proceselor de acutizare. Se face cu antibiotice si chimioterapice alese dupa antibiograma, in functie de sensibilitatea germenului

Se folosesc: acid nalidixic (Negram) 4g/zi, nitrofurantion 300-500mg/zi, neoxazol 4 g / zi, ampicilina 2-4 g/zi, gentamicina 60-240 mg/zi, cefalosporine /cefalotina, ceftazin / parenteral sau pe cale orala.

Dupa un tratamentul de atac de 3-4 saptamani cu doze mai mari, urmeaza un tratament indelungat de ani de zile, care se poate administra fie continuu cu doze reduse, fie intermitent, 7-10 zile/luna cu doze mari. Urmarirea rezultatelor tratamentului se face prin controlale bacteriologice repetete ale urinei.

Tratamentul antimicrobian se face intotdeauna concomitent cu tratamentul hipertensiunii arteriale (cand aceasta exista)- cu hipotensoare si diuretice- si tratamentul insuficientei renale. Succes terapeutic se obtine totusi numai in 30% din cazuri, de unde reiese importanta profilaxiei pielonefritei cronice.

3. SEMNE, SIMPTOME, MANIFESTARI DE DEPENDENTA

1. Semne nefrourinare

polakiurie, disurie, nicturie

dureri lombare, mai frecvente, unilaterale, surde, sau cu caracter de colica renala.

2. Semne generale

transpiratii

febra: debuteaza violent cu frison, febra (39-40C). Uneori febra creste la 3-4 zile dupa debut.

cefalee

astenie, anxietate

scaderea apetitului si greutatii

3. Tulburari digestive intense

4. Hipertensiune arteriala

PROBLEME:

Ø     Alterarea ritmului cardiac si circulator;

Ø     Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ;

Ø     Eliminare urinara insuficienta calitativ si cantitativ;

Ø     Dificultatea de a se odihni;

Ø     Deficit de autoingrijire;

Ø     Alterarea imaginii de sine;

Ø     Dificultate in a indeplini activitati recreante;

Ø     Lipsa cunostiintelor fata de afectiunea sa.