PILOROPLASTIILE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Piloroplastiile constau in incizia muschiului piloric si reconstruirea canalului piloric (defunctionalizarea pilorului) in vederea golirii stomacului aton.

II. ISTORIC

Heinecke, in 1886, si Miculicz, in 1888, au descris independent piloroplastia care consta in incizia longitudinala a pilorului, extinsa la antrul distal si duodenul proximal, urmata de inchiderea transversala in doua planuri, in scopul intreruperii continuitatii sfincterului piloric si cresterii diametrului canalului piloric. Veinberg a modificat tehnica in sensul refacerii intr-un singur plan cu fire separate de ata, fapt ce mareste diametrul canalului de evacuare a stomacului. Dupa 1943, cand Dragstedt a introdus vagotomia tronculara, piloroplastia s-a practicat frecvent ca metoda de golire a stomacului denervat, aton.

III. ANATOMIE

Canalul piloric este portiunea terminala stramta a stomacului. Are aproximativ 5 cm lungime si contine sfincterul piloric, care circumscrie orificiul piloric. Sfincterul este format din ingrosarea fibrelor circulare ale musculaturii gastrice. Orificiul piloric prezinta o valvula, care, vazuta din duoden, are aspect de diafragm, iar privita din stomac are aspect de palnie. Valvula este formata dintr-o plica a mucoasei. Prin orificiul piloric deschis poate trece pulpa inelarului. Pilorul se proiecteaza anterior la 2-3 cm deasupra ombilicului si posterior pe vertebra L₁, cand stomacul este golit. Se identifica prin palpare si prin vena prepilorica a lui Mayo.

Duodenul este prima portiune fixa a intestinului subtire si este situat profund pe coloana vertebrala, in portiunea duodenala. Este inconjurat de colonul transvers. Are forma de potcoava, cu concavitatea orientata in sus si spre stanga, in care patrunde capul pancreasului. Incepe la nivelul pilorului, corespunzator vertebrei L₁, se indreapta in sus si spre dreapta pana la nivelul colului vezicular, unde formeaza genunchiul superior. De aici descinde de-a lungul capului pancreasului, culcat pe vertebrele L₂-L₃, pana la polul inferior al rinichiului drept, unde se recurbeaza formand genunchiul inferior. In continuare, se indreapta transversal peste a 4-vertebra lombara, dupa care urca pe flancul stang al coloanei, sub mezocolonul transvers pana la unghiul duodeno-jejunal.

Duodenul are, astfel, patru portiuni: prima portiune superioara, subhepatica, se intinde de la pilor la genunchiul superior; a doua portiune, descendenta, tine de la genunchiul superior la cel inferior; a treia portiune, orizontala, prevertebrala; a patra portiune, ascendenta.

Prima portiune a duodenului are patru fete si prezinta urmatoarele raporturi: fata anterioara vine in raport cu lobul patrat al ficatului si colul vezicular; fata posterioara este incrucisata de coledoc, vena porta si artera gastro-duodenala si corespunde vestibulului bursei omentale; fata superioara ofera insertie epiploonului gastro-hepatic si delimiteaza in jos hiatusul lui Winslow; fata inferioara vine in raport cu capul pancreasului si cu marele epiploon. Prima portiune a duodenului are un segment initial mobil, inconjurat de peritoneu, bulbul duodenal (notiune radiologica) si un segment postbulbar fix, delimitat de artera gastro-duodenala.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele principale ale piloroplastiilor sunt (7):

evacuarea stomacului aton, cu dilatatie si absenta peristaltismului,

defunctionalizarea, suprimarea pilorului spastic (efect al vagotomiei).

Interventiile chirurgicale asupra pilorului sunt pilorotomii piloroplastice (Heinecke-Mikulicz) si pilorectomii piloroplastice (antropiloroduodenectomie anterioara tip Starr-Judd, piloroplastia Finney) (Fig. 1). Suprimarea completa a pilorului se realizeaza si prin bulbantrectomie sau hemigastrectomie.

Fig. 1 - Diverse tipuri de piloroplastii (1)

Principiile piloroplastiilor sunt (2):

- o piloroplastie corecta trebuie sa fie cat mai decliv situata si cat mai larga, dar calibrata;

- trebuie sa fie interventii simple (Heinecke-Miculicz).

Unele piloroplastii indeparteaza si leziunea ulceroasa (Starr-Judd) si mentin duodenul in circuitul digestiv.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatii sunt (6):

a. piloroplastiile simple se practica dupa o antroduodenotomie exploratorie si ca modalitate de drenaj gastric dupa vagotomiile tronculare sau selective;

b. pilorectomia este indicata in ulcerul duodenal perforat anterior, asociata vagotomiei.

Piloroplastia de sine statatoare nu este indicata, nefiind o interventie patogenica in tratamentul ulcerului.

Contraindicatiile se refera la: stenoze ulceroase cu stomac dilatat; ulcere postbulbare; ulcere duodenale multiple, cu stenoze etajate (se recomanda vagotomie tronculara asociata unei rezectii de excludere).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Nu este necesara o pregatire speciala, ci doar cea pentru afectiunea de baza. In urgenta se fac pregatirile corespunzatoare. In ulcer este necesara investigarea profilului secretor al bolnavului. Se recomanda dozarea gastrinei (3).

Pregatirea preoperatorie consta intr-o pregatire generala (viscerala si biologica, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, corectarea anemiei si hipoproteinemiei) si una locala (spalatura gastrica, igiena cavitatii bucale).

VII. ANESTEZIA

Se prefera anestezia generala deoarece confera avantajele unei anestezii de calitate.

VIII. INSTRUMENTAR

In afara instrumentarului comun pentru laparotomie si pentru chirurgia viscerala, sunt necesare cateva instrumente speciale: pense fine pentru disectie, pense hemostatice mici, fine, aspirator, ace atraumatice de sutura intestinala etc.

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu un sul sub baza toracelui. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu primul ajutor si un instrumentist in fata sa.

X. TEHNICA OPERATORIE

A. Pilorotomia piloroplastica Heinecke - Miculicz (Fig. 2)

Laparotomia mediana xifo-ombilicala, explorarea intraoperatorie, decizia operatorie si vagotomia decurg in mod obisnuit.

Se evidentiaza pilorul vizual (dupa vasele pilorice) si palpator si se repereaza cu doua fire, superior si inferior, catre mica si marea curbura, care se innoada realizand hemostaza venei pilorice. Se practica manevra Kocher pentru a mobiliza duodenul, ceea ce permite o mai buna expunere si elimina tensiunea la nivelul viitoarei suturi.

Se sectioneaza in axul longitudinal peretele anterior al stomacului si duodenului, cu centrul inciziei la nivelul pilorului, pe o lungime de 3-4 cm, astfel incat versantul gastric sa fie egal cu cel duodenal.

In caz de deformare a regiunii, incizia incepe pe duoden; se trece o pensa prin pilorul stenozat, care serveste de ghid, pe care se practica sectiunea portiunii mijlocii a pilorului si a fetei anterioare a stomacului. Eventuala sangerare se controleaza prin aplicarea unor pense de hemostaza si ligatura cu fir 4-0. Se exploreaza intralumenal antrul gastric si duodenul. Tractiunea exercitata pe firele angulare expune incizia longitudinala facilitand sutura transversala.

Se realizeaza sutura transversala a peretelui gastro-duodenal, dinspre mica spre marea curbura gastrica, extremitatile inciziei axiale fiind suturate la mijlocul piloroplastiei, la sfarsit, fiind cele mai tensionate fire; se prefera sutura in plan total cu fire separate sau sutura monoplan cu fire extramucoase, pentru a nu diminua calibrul piloroplastiei. Uneori, se mai poate executa un al doilea plan cu fire in "V" (fig. 3). Dupa terminarea suturii se controleaza permeabilitatea piloroplastiei intre police si index. Se lasa un dren peritoneal; se reface peretele abdominal.

Fig. 2 - Piloroplastie Heinecke-Mikulicz:

A. Incizie longitudinala centrata pe pilor;

B. Trecerea firelor comisurale pentru sutura transversala;

C. Planul sero-seros cu fire separate trecut peste surjet-ul inversat (4)

Fig. 3. Piloroplastie Heinecke-Mikulicz cu fire separate inversate si plan sero-seros de acoperire (6)

B. Pilorectomia piloroplastica Starr - Judd

Se repereaza pilorul cu fire plasate catre marginile canalului piloric, se excizeaza din peretele anterior piloro-duodenal o rondela elipsoida sau rombica, cu marele ax longitudinal, incluzand si leziunea ulceroasa. Se efectueaza sutura piloroplastica transversala cu fire separate totale, astfel incat extremitatile axului lung (punctele cele mai indepartate ale sectiunii) devin punctul mijlociu al suturii (punctul de maxima tensiune) (Fig. 4).

Fig. 4 - Piloroplastie Judd-Starr: a - excizie pilorica ovalara, orizontala, ingloband ulcerul; b -pilorul centreaza elipsa rezultata, situata la egala distanta de marginile duodenului; c - sutura verticala cu fire separate

Aceasta tehnica are avantajul ca permite ridicarea leziunii ulceroase anterioare, fapt ce convine mai ales ulcerelor perforate si are dezavantajul ca deformeaza regiunea care, la nivelul colturilor suturii ia aspect de "urechi de pisica", vizibil la explorarile radiologice ulterioare.

XI. VARIANTE TEHNICE

Piloroplastia Finney

Pilorul este identificat prin reperarea venei pilorice. Este important de a elibera toate aderentele si a mobiliza pilorul, prima si a doua portiune a duodenului prin manevra Kocher. Se plaseaza un fir de tractiune pe marginea superioara a pilorului, in portiunea mijlocie, iar altul se trece prin doua puncte plasate la 5 cm de inelul piloric (un punct in apropierea marii curburi gastrice si altul pe a doua portiune a duodenului).

Fig. 5 - Piloroplastie Finney in "U" inversat (6)

Peretele gastric si duodenal sunt apropiate cu fire separate 2-0, trecute cat mai aproape de marea curbura gastrica si marginea interna a duodenului. Se practica o incizie in U pe peretele gastric incepand de la firul de reper inferior pana la nivelul pilorului pe care-l sectioneaza si coborand pe duoden adiacent liniei de sutura. Se mai poate efectua cate o incizie de o parte si de alta a pilorului, care apoi se reunesc intr-o potcoava cu deschidere caudala (Fig. 5). Un eventual ulcer anterior poate fi excizat. Se realizeaza hemostaza prin pensarea si ligaturarea cu fir 4-0 a vaselor din submucoasa. Se poate exciza sfincterul piloric de fiecare parte.

Patura submucoasa posterioara, dintre stomac si duoden este suturata cu fire separate de ata 4-0. Acest plan posterior se efectueaza pornind de la unghiul superior si poate fi un plan total. Peretele anterior este suturat cu puncte inversante de ata 4-0. Pe peretele anterior se efectueaza un al doilea plan cu fire capitonante seromusculare. Sutura poate fi acoperita cu epiploon.

O alternativa a piloroplastiei Finney este gastro-duodenostomia Jaboulay care lasa, insa, pilorul intact, deci nu este o piloroplastie (Fig. 6).

Fig. 6 - Antro-duodenostomie latero-laterala Jaboulay (6)

Aceasta tehnica presupune, de asemenea, practicarea manevrei Kocher pe o zona intinsa pentru a mobiliza prima si a doua portiune a duodenului. Marea curbura gastrica antrala este apropiata de a doua portiune a duodenului pe o distanta de 6-8 cm sub pilor. Se efectueaza o incizie verticala pe peretele gastric si pe peretele duodenal, in apropierea liniei de sutura seroasa. Se realizeaza hemostaza celor doua transe, deci se practica o gastro-duodenostomie latero-laterala cu fire separate in doua planuri.

Antro-duodenostomia cu rezectie segmentara ventrala pilorica (Burlui)

Se degajeaza si se mobilizeaza zona piloro-duodenala si genunchiul superior al duodenului. Se elibereaza de eventualele aderente zona antrala si marea curbura gastrica in vecinatatea pilorului.

Se realizeaza, mai intai, un plan sero-musculo-seros intre antru si duoden, pe o lungime de 3-4 cm, cu 5-6 fire separate de ata subtire. Cu doua fire de reper se marcheaza extremitatea craniala a pilorului si punctul cel mai distal al suturii antro-duodenale. Paralel cu acest plan si la 3-4 mm de acesta, atat pe versantul gastric, cat si pe cel duodenal, se efectueaza cate o incizie pe peretele anterior al antrului si al duodenului. Operatorul introduce indexul stang prin bresa duodenala si il exteriorizeaza prin bresa antrala realizand un "calus" digital care pune in tensiune zona antro-piloro-bulbara facilitand astfel piloro-duodenectomia anterioara sectoriala (Fig. 7).

Se sectioneaza cu foarfecele peretele antro-duodenal in forma rombica, ovoidala sau eliptica, in functie de localizarea leziunii ulceroase care trebuie indepartata. Dupa sectionarea peretelui antro-duodenal, peretele care urmeaza a fi sectionat se mai tine distal in inelul piloric, la nivelul la care acesta se curbeaza posterior. Se aplica o pensa hemostatica la acest nivel si se excizeaza cu foarfecele peretele de deasupra. Se asigura hemostaza vaselor de pe transa de sectiune gastrica si duodenala si se exploreaza si peretele posterior al antro-piloro-duodenului. Se realizeaza al doilea plan posterior al anastomozei gastro-duodenale cu fire totale separate, care au si rol hemostatic. Urmeaza inchiderea transei anterioare a anastomozei antro-duodenale si a fantei antro-bulbare (ramase dupa piloro-duodenectomie anterioara) cu fire separate de ata innodate inafara sero-musculo-submucos.

Fig. 7 - Antro-duodenostomie latero-laterala cu piloro-duodenectomie sectoriala anterioara Burlui (1)

Acest tip de interventie poate fi executat ca tip de operatie asociata vagotomiei anterioare in ulcerul duodenal anterior, in hipertrofiile pilorice la adult, prolapsul de mucoasa gastrica in duoden si ca reinterventie corectoare dupa diferite tipuri de piloroplastii ineficiente.

Piloroplastiile executate cu staplerul

Piloroplastia Finney se realizeaza foarte simplu cu staplerul linear (Fig. 8)

Fig. 8 - Piloroplastie Finney cu staplerul dupa (4)

Pentru piloroplastia Heineke-Mikulicz se realizeaza o incizie longitudinala de 2-3 cm de o parte si de alta a pilorului, pe peretele anterior gastric si duodenal. Se controleaza hemostaza pe transa de sectiune si se examineaza endolumenal peretele posterior al regiunii antro-piloro-duodenale. Tractionand firele de reper superior si inferior, se trece un fir pe mijlocul inciziei, ceea ce apropie punctele cele mai indepartate ale inciziei. Cu trei fire se apropie transversal marginile inciziei, fapt ce permite montarea unui stapler RL 90^TM, care aplica doua randuri de agrafe ce inchid etans piloroplastia (Fig. 9).

Fig. 9 - Piloroplastie Heineke-Mikulicz cu staplerul (4)

Piloroplastia laparoscopica

Pilororoplastia laparoscopica dobandeste teren in tratamentul stenozelor hipertrofice, multi autorii subliniind avantajele certe ale abordului laparoscopic (5).

Piloroplastia Heinecke-Miculicz poate fi realizata si laparoscopic; este indicata ca metoda de drenaj dupa vagotomia tronculara bilaterala laparoscopica pentru ulcer duodenal sau la bolnavii cu gastropareza de diferite cauze.

Piloroplastia Finney, care se foloseste mai rar astazi, este dificila laparoscopic deoarece necesita mobilizarea celei de a doua portiuni a duodenului.

Piloroplastia Heinecke-Miculicz necesita ca instrumentar, inafara celui obisnuit, port-ace de 5 mm, pense atraumatice Babcock, o sonda Foley, ace de sutura cu fir neresorbabil.

Optica este introdusa subombilical printr-un trocar de 11 mm. Se plaseaza doua trocare de lucru pe linia semilunara, la nivelul ombilicului si un trocar in hipocondrul drept pe linia axilara anterioara.

Stomacul va fi golit printr-o sonda nazogastrica. Pentru a preveni scurgerea de bila in timpul piloroplastiei se poate folosi un cateter Foley introdus in prima portiune a duodenului.

Lobul patrat si lobul drept al ficatului sunt ridicate prin intermediul ligamentului falciform. Se identifica pilorul prin vena lui Mayo.

Se sectioneaza peretele gastro-duodenal cu un hook in forma de "L". Sectiunea este orizontala, jumatate pe duoden, jumatate pe antru, lunga de 4 cm. Vasele care sangereaza vor fi electrocoagulate pe pensa.

Se repereaza mijlocul inciziei si se practica o sutura transversala cu fire separate sau cu surjet intrerupt. Inainte de a trece ultimele fire, se retrage cateterul Foley. Etanseitatea suturii se controleaza prin administrare de albastru de metilen pe sonda.

Se mentine sonda nazogastrica, se administreaza inca o doza de antibiotic la 12 ore postoperator si analgezice. A 4-a zi postoperator se efectueaza un tranzit gastroduodenal cu gastrogafin pentru a verifica daca nu exista o fistula anastomotica. Pana la acest examen, bolnavii nu se alimenteaza per os.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele si accidentele intraoperatorii sunt destul de rare:

- sangerare sau desirarea planurilor prin diverse procese patologice;

- neidentificarea cu precizie a canalului piloric, care duce la realizarea unei false piloroplastii pe duoden care lasa pilorul intact;

- in alte situatii, piloroplastia lasa o lipsa de substanta greu de inlocuit, ce impune suturi sub tensiune, riscante, caz in care se recomanda a recurge la rezectii limitate.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii se refera la sonda de aspiratie, mobilizarea precoce, reechilibrare volemica, hidroelectrolitica, sanguina, proteica, combaterea distensiei abdominale si reluarea precoce a tranzitului.

Complicatiile posibile sunt:

- hemoragia din transa de sutura; daca nu se realizeaza hemostaza spontana obliga la reinterventie pentru hemostaza chirurgicala;

- dehiscenta suturii poate sa fie mica (inchidere spontana) sau mare (care poate determina peritonita generalizata grava); incercarea de resutura este sortita esecului, motiv pentru care se recomanda, uneori, practicarea altui tip de montaj (gastro-jejunal);

- peritonite inchistate, abcese subfrenice, supuratii parietale;

- piloroplastii nefunctionale, care impun reinterventie corectoare.

XIV. SECHELE

Sechele postoperatorii sunt: o piloroplastie exagerat de larga poate determina sindrom dumping (evacuarea precipitata); o piloroplastie stransa poate antrena diverse grade de stenoza, cu aparitia ulcerului postoperator secundar stazei gastrice prin evacuare dificila.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea este redusa (aproape de 0), iar prognosticul este favorabil.

Bibliografie

1. Juvara I., Burlui D., Setlacec D. - Chirurgia stomacului. Ed. Medicala, 1984, pg. 83-86

2. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg. 122-125

3. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 96-102

4. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 251-261

5. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 119-120, 140

6. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 40-43

7. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. II. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 147-151