PLAMANII

PLAMANII

(Pulmo)

Plamanii sunt organele principale ale respiratiei. Sunt in numar de doi: unul drept, altul stang. La nivelul plamanilor are loc schimbul alveolar de gaze.

Plamanii sunt continuti in cele doua seroase pleurale, complet separate intre ele. Seroasele pleurale si plamanii, separati prin mediastin, sunt situati la randul lor, in cavitatea toracica. 58298bdq48zbu2p

Intre plamani, pleurele pulmonare si peretii cavitatii toracelui se stabilesc relatii reciproce, prin care se asigura mecanica respiratorie.

Dimensiunile si greutatea plamanilor variaza cu varsta, sexul, individul, in expiratie sau in inspiratie. La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul vertical este predominant.

La un adult normal, in starea intermediara dintre expiratie si inspiratie, plamanii au in medie urmatoarele dimensiuni: diametrul vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de 15 cm; diametrul transversal la nivelul, bazei de 10 cm.

Aceste dimensiuni depind nu atat de dimensiunile corpului, cat si de forma si dimensiunile toracelui. db298b8548zbbu

Greutatea medie a plamanilor la copilul care nu a respirat este de 50 g si de circa 90 g pentru copilul care a respirat. La adult cei doi plamani cantaresc aproximativ 1200 g, cel drept fiind cu ceva mai greu decat cel stang. De asemenea, la barbat plamanii sunt cu ceva mai voluminosi si mai grei decat la femeie.

Capacitatea totala, adica cantitatea maxima de aer pe care o contin cei doi plamani este in medie de 4500 - 5000 cmc.

Capacitatea vitala - reprezinta volumele de aer care pot fi utilizate in procesul de ventilatie pulmonara si exprima valoarea functiei respiratorii. Ea reprezinta, in conditii obisnuite 3500 - 4000 ml.

Consistenta si culoarea. Consistenta plamanilor este moale, spongioasa si foarte elastica. La nastere plamanii au culoare rosie, iar dupa primele respiratii roza. La nou-nascutul care nu a respirat, plamanii sunt gri-albiciosi si pusi intr-un vas cu apa cad la fund, spre deosebire de plamanii care au respirat si care plutesc la suprafata apei. Acest fapt are o deosebita valoare medico-legala, pentru a pune diagnosticul daca copilul s-a nascut mort, sau a murit dupa ce a respirat (docimazia hidrostatica).

La adulti culoarea plamanilor devine cenusie si prezinta depozite negricioase, deoarece in mediile viciate cu particule de carbune, siliciu, fier etc., tesutul reticuloendotelial al plamanilor se incarca cu aceste particule, dand in unele cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza, sideroza. Depozitul de particule de pulbere este variabil dupa diferitele portiuni ale plamanilor: este mai abundent, la varf si in portiunea vertebrala, acolo unde excursiunile respiratorii sunt mai reduse.

Comformarea exterioara si raporturi 

Cei doi plamani, suspendati prin pediculii lor, pot fi comparati cu doua jumatati ale unui con taiat de la varf spre baza. In acest mod, fiecare plaman prezinta o baza, un varf, doua fete si doua margini. Aceste elemente realizeaza raporturi de vecinatate prin intermediul pleurelor.

Baza (Basis pulmonis). Repauzeaza pe diafragma, motiv pentru care mai este numita si f a t a d i a f r a g m a t i c a (Facies diaphragmatica). Baza este puternic excavata (concava), deoarece se muleaza pe fata superioara, boltita, a diafragmei. Concavitatea bazei este inclinata: priveste nu numai in jos, dar in acelasi timp anterior si medial.

Diafragma este mai ridicata in dreapta din cauza ficatului. Ca urmare baza plamanului drept este situata pe un plan mai inalt decat baza plamanului stang.

Prin intermediul diafragmei, baza plamanului stang are raporturi cu splina, fundul stomacului si partial si cu lobul stang al ficatului. Baza plamanului drept raspunde, tot prin intermediul diafragmei, recesurilor subfrenice si fetei diafragmatice a ficatului. Asa se explica posibilitatea ca un abces subfrenic sa perforeze diafragma si sa se evacueze intr-o bronhie.

Virful (Apex pulmonis). Virful paraseste cavitatea toracica, depasind orificiul superior al acesteia cu 2-3 cm; raspunde fosei supraclaviculare mari de la baza gatului.

Varful este acoperit de cupola pleurala si raspunde prin intermediul acesteia primei coaste, arterei subclavii, care lasa o impresiune la acest nivel, ganglionului stelat, nervului vag, plexului brahial si muschilor scaleni. Uneori se mai gaseste pe varful plamanului drept un sant determinat de vena cava superioara.

Fata costala (Facies costalis). Este convexa, rotunjita; priveste inainte, lateral i, urmarind curba descrisa de coaste. De altfel, coastele imprima pe aceasta fata cateva santuri transversale.

Fata mediala (Facies medialis). Prezinta:

O zona posterioara, rotunjita, numita portiunea vertebrala (Pars vertebralis), care patrunde in santul pulmonar al toracelui osos. Raporturile acestei portiuni se realizeaza cu: fetele laterale ale corpurilor vertebrelor toracale, extremitatea posterioara a coastelor, spatiile intercostale, ganglionii simpatici toracali, nervii intercostali si vasele intercostale;

O zona anterioara, mai larga si usor concava, numita p o r t i u n e a m e d i a s t i n a l a (Pars mediastinalis), datorita raporturilor pe care le are cu organele din mediastin. Pe portiunea mediastinala este situat h i l u l p l a m a n u l u i (Hilus pulmonis). Acesta reprezinta locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar. Hilul este usor excavat si situat in treimea superioara a fetei mediale. La nivelul hilului pulmonar formatiunile pediculului realizeaza raporturi complexe intre ele. Astfel la nivelul hilului drept, bronhia este situata postero-superior, artera inaintea ei, iar venele pulmonare inferior fata de artera. La nivelul hilului stang elementul superior este artera, sub ea fiind situata bronhia; dintre venele pulmonare, una este situata inaintea bronhiei iar cealalta dedesubtul ei. Hilul imparte portiunea mediastinala a fetei mediale intr-o zona prehilara, situata inaintea hilului si alta retrohilara, situata inapoia lui.

Portiunea mediastinala a plamanilor realizeaza - cum s-a mai afirmat - raporturi cu organele mediastinale. Unele din aceste organe imprima forma lor pe plamani. La plamanul drept se intilnesc: impresiunea retrohilara a venei azigos; arcul acesteia este situat deasupra hilului; prehilar apare impresiunea venei cave superioare, situata in portiunea superioara a fetei; dedesubt apare impresiunea, putin accentuata, a inimii. La plamanul stang se intilnesc: impresiunea arcului aortic, situata deasupra si impresiunea aortei descendente, situata inapoia hilului. Dedesubtul hilului fata prezinta puternica impresiune cardiaca (Impressio cardiaca), determinata de inima si pericard.

Pe langa formatiunile mentionate, portiunea mediastinala realizeaza (prin intermediul pleurei) raporturi cu: esofagul, traheea, nervii vagi, nervii frenici si timusul (sau cu tesutul timic).

Fetele plamanilor prezinta arii poligonale, delimitate de linii pigmentate. Aceste arii sunt mai evidente pe fata costala. Ele reprezinta conturul lobulilor superficiali ai plamanilor.

Marginea anterioara (Margo anterior) separa fata costala de cea mediala. Ea este ascutita; la dreapta este usor convexa, in timp ce la stanga prezinta o scobitura situata sub nivelul coastei a patra, scobitura cardiaca (Incisura cardiaca pulmonis sinistri), determinata de prezenta inimii si a pericardului. Sub scobitura cardiaca, marginea anterioara trimite o prelungire mediala, numita l i n g u l a (Lingula pulmonis sinistri).

Marginea anterioara raspunde inainte sternului si inapoi pericardului, pe care repauzeaza.

Marginea inferioara (Margo inferior) circumscrie baza plamanului. Este subtire si taioasa. Separa baza de cele doua fete: costala si mediala. Baza plamanului fiind inclinata, marginea urmeaza acelasi plan, fiind mai coborata in portiunea ei posterioara.

Marginea inferioara patrunde in recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.

Pe fetele plamanilor se intalnesc fisuri sau scizuri adinci, care divid organul in lobi.

La plamanul stang se intalneste o scizura sau fisura oblica (Fissura obliqua). Ea porneste de pe fata mediala a plamanului, imediat deasupra hilului; se indreapta in sus si inapoi si trece pe fata costala, la circa 6 cm sub varf; strabate fata costala, mergand in jos si inainte si intersecteaza marginea inferioara si baza plamanilor; ajunge din nou pe fata mediala, pe care urca pana atinge limita inferioara a hilului. Fisura oblica porneste in consecinta de la nivelul hilului si se termina tot la nivelul acestuia.

Fisura oblica divide plamanul stang in doi lobi: superior si inferior (Lobus superior si Lobus inferior). Lobul superior are forma conica. El cuprinde varful, marginea anterioara, cea mai mare parte a fetei costale si mediale si putin din baza plamanului. Lobul inferior este cubic si formeaza cea mai mare parte a plamanului stang.

La plamanul drept fisura oblica are un traiect asemanator cu fisura oblica a plamanului stang. Aici apare insa si fisura orizontala (Fissura horizontalis). Ea porneste de pe fata costala a plamanului drept, desprinzandu-se din portiunea mijlocie a scizurii oblice; se indreapta medial, strabate marginea anterioara a plamanului, ajunge pe fata mediala a acestuia si se termina la nivelul hilului.

Fisurile plamanului drept separa trei lobi: superior, mijlociu si inferior (Lobus superior, Lobus medius, Lobus inferior). Cei trei lobi ai plamanului drept sunt inegali. Cel mai voluminos este lobul inferior, iar cel mai mic lobul mijlociu. Lobul superior are forma conica, iar lobul inferior forma cubica, la fel cu lobii corespunzatori de la plamanul stang. Lobul mijlociu al plamanului drept are forma unei prisme cu baza orientata lateral.

Fisurile plamanilor sunt adanci si ajung de la suprafata plamanilor pana in vecinatatea hilului. La nivelul fisurilor, lobii pulmonari au si cate o fata interlobara (Facies interlobaris), acoperita de foita viscerala a pleurei, patrunsa la acest nivel. Fetele interlobare nu sunt drepte si nici nu sunt situate intr-un singur plan: sunt fete sinuoase cu ridicaturi si depresiuni, iar planul lor se indeparteaza de cel orizontal. Din aceasta cauza, la examenul radiologic planul fetelor interlobare (numit si plan fisural) apare ca o intersectie de linii opace si ocupa o zona cu o inaltime de cativa centimetri, in cazul scizuritelor (procese inflamatorii care intereseaza pleurele fetelor interlobare), imaginea radiologica a planului fisural este bine evidentiabila. 

Structura plamanilor

Plamanii sunt constituiti in felul urmator:

- Componenta bronhiola, care se arborizeaza in ramificatii din ce in ce mai mici si are rol in conducerea aerului pina la nivelul parenchimului pulmonar.

- Componenta parenchimatoasa, reprezentata de totalitatea acinilor, cu rol in realizarea schimburilor respiratorii pulmonare.

- Stroma, care delimiteaza si uneste celelalte componente ale plamanilor.

- Vasele si nervii plamanilor.

Componenta bronhiala formeaza ramificatii intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare grupeaza in jurul lor celelalte componente ale plamanilor: parenchimul, stroma, vasele si nervii, realizind impreuna cu acestea teritoriile bronhopulmonare.

Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au in jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe masura ce bronhiile se impart in ramuri din ce in ce mai mici, in jurul lor se organizeaza si teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redusa.

Urmarind ramificatiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observa ca bronhia principala dreapta da trei bronhii lobare (Bronchus lobaris): superiora, mijlocie si inferioara (Bronchus lobaris superior dexter, Bronchuslobaris medius dexter, Bronchus lobaris inferior dexter), in timp ce bronhia principala stanga da doua bronhii lobare: superioara si inferioara (Bronchus lobaris superior sinister, Bronchus lobaris inferior sinister). Numarul bronhiilor lobare corespunde astfel numarului de lobi ai fiecarui plaman, bronhia lobara servind la aeratia parenchimului lobar corespunzator.

Bronhiile lobare se divid in continuare in bronhii segmentare (Bronchus segmentalis). Bronhiile segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare.

Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronchopulmonalia) se caracterizeaza prin: aeratie proprie, data de bronhia segmentara; pedicul arterial propriu; stroma intersegmentara care le delimiteaza de segmentele vecine; particularitati radiologice si clinice proprii.

Aceste caracteristici confera fiecarui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilatie, arteriala, topografica, radiologica si clinica). In acest fel sunt posibile interventii chirurgicale conservatoare, limitate numai la portiunile afectate ale plamanului. Cunoasterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebita valoare aplicativa medico-chirurgicala.

La nivelul plamanului drept se intilnesc zece bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor acelasi numar de segmente bronhopulmonare:

Componenta parenchimatoasa Ramurile bronhiilor segmentare continua sa se divida in bronhiole lobulare sau terminale (Eronchioli). Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezinta unitatile morfologice ale plamanilor, adica lobulii pulmonari.

Bronhiolele lobulare se ramifica apoi in bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii). Acestea continua sa se ramifice in duete alveolare (Ductuli alveolares), terminate prin dilatatii, numite saculeti alveolari (Sacculi alveolares). Saculetii se compartimenteaza in mai multe formatiuni veziculare, numite alveole pulmonare (Alveoli pulmonis).

Bronhiola respiratorie si ramificatiile ei (duetele alveolare, saculetii alveolari, alveolele pulmonare) formeaza acinii pulmonari. Totalitatea acinilor pulmonari alcatuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul caruia au loc schimburi de gaze. Acinul reprezinta in consecinta, unitatea morfo-funcfionala a plamanului.

Bronhiile intrapulmonare si alveolele pulmonare prezinta unele particularitati:

Calibrul bronhiilor descreste pe masura ramificarii lor. Astfel bronhiola lobulara are numai l-0,4 mm, iar ramificatiile ei intralobulare sunt si mai subtiri.

Structura bronhiilor se modifica de asemenea. Bronhiile lobare mai au, ca si bronhiile principale, arcuri cartilaginoase, dar pe masura ramificarii si descresterii calibrului bronhiilor, cartilajele se fragmenteaza si se raresc; la nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diametrul sub l mm, nu se mai intalnesc structuri cartilaginoase. Putem constata ca bronhiile (Lobare si segmentare) au inca pereti cartilaginosi, in schimb bronhiolele (lobulare si respiratorii), precum si duetele alveolare, formatiuni cu calibru mai mic de l mm, nu mai au cartilaje in peretii lor.

Pe masura ce structurile cartilaginoase se raresc dispar treptat si glandele mucoase.

Bronhiolele lobulare si respiratorii au pereti fibroelastici, peste care se dispun celule musculare netede. Elementele musculare devin abundente, formand la nivelul bronhiolelor lobulare o tunica musculara continua, dar care nu este compacta. Tunica musculara (Tunica muscularis), sau muschiul sfincterian al lui Reisseisen, se prezinta ca o retea cu ochiuri. Se pare ca spasmul acestei musculaturi produce crizele astmatice. La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele musculare incep sa se rareasca din nou, iar la nivelul duetelor alveolare dispar cu totul, in peretii duetelor alveolare intalnim numai membrana fibroelastica captusita cu epiteliu.

Alveolele pulmonare au peretii alcatuiti din epiteliul alveolar dispus pe o membrana bazala. Alveolele sunt incluse in substanta fundamentala reticulo-elastica si colagena a plamanului, care formeaza septele interalveolare. In aceste septe este cuprinsa si reteaua de capilare perialveolare. Trebuie subliniat faptul ca septele interalveolare - ca de altfel si stroma plamanilor - contin o mare abundenta de fibre elastice care permit retractarea alveolelor pulmonare in timpul expiratiei. Se remarca de asemenea bogatia fibrelor reticulinice, ele avind rolul de a proteja alveolele impotriva supraextensiei inspiratorii.

Formatiunile anatomice enumerate - peretii alveolelor pulmonare, septele interalveolare, reteaua de capilare - realizeaza un complex structural cu semnificatia unei bariere hemato-aeriene, numita complexul alveolo-capilar. Grosimea lui nu depaseste l micron.

Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sanguin, acest complex este format din urmatoarele structuri: 1) epiteliul alveolar, 2) membrana bazala a epiteliului, 3) substanta fundamentala dintre cele doua membrane bazale, alveolara si capilara, 4) membrana bazala a capilarului, 5) endoteliul capilarului perialveolar. Importanta functionala a acestui complex structural este ilustrata de unele cifre. La om exista in jur de 75 milioane de alveole cu suprafata totala de 80-120 mp, iar reteaua de capilare acopera 73-90% din suprafata alveolara, aducand la acest nivel sangele venos din ventriculul drept al inimii.

Stroma plamanilor. Tesutul conjunctivo-elastic al stromei formeaza la suprafata plamanilor o lama continua, membrana subpleurala, acoperita de pleura pulmonara. La nivelul hilului pulmonar acest tesut conjunctivo-elastic stromal patrunde in plaman impreuna ou tesutul conjunctiv mediastinal, insotind arboriza-tiile bronhice si pe cele ale arterelor pulmonare. Tesutul conjunctivo-elastic insoteste ramificatiile bronhopulmonare in interiorul lobilor si a segmentelor. El nu insoteste bronhiolele lobulare patrunde totusi in lobul pulmonar, insotind ramura arteriala pulmonara intralobulara. Prin faptul ca se opreste la nivelul bronhiilor segmentare, tesutul conjunctivo-elastic nu realizeaza legaturi cu septele interalveolare. Dupa ce a patruns prin hilul pulmonar, cea mai mare parte a tesutului conjunctivo-elastic nu urmeaza traiectul intraseg-mentar al bronhiilor si arterelor. El se organizeaza intersegmentar si delimiteaza in acest fel segmentele pulmonare vecine. Stroma intersegmentara se continua cu stroma perilobulara, slab reprezentata.

Din cele expuse rezulta urmatoarele: 1. legatura stransa dintre tesutul conjunctiv extrapulmonar (membrana subpleurala si tesutul conjunctiv mediastinal) si stroma intrapulmonara, legatura ce se realizeaza prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar; 2. gruparea stromei intrapulmonare intr-o componenta intersegmentara si perilobulara si o alta componenta, mai putin dezvoltata, intrasegmentara si intralobulara.

VASELE SI NERVII PLAMANILOR

Vascularizatia plamanilor este dubla: functionala si nutritiva.

Vascularizatia functionala este asigurata de trunchiul pulmonar cu cele doua ramuri ale lui: artera pulmonara dreapta si artera pulmonara stanga si de cele patru vene pulmonare: doua drepte si doua stangi.

Trunchiul pulmonar porneste din ventriculul drept al inimii si duce la plamani sange sarac in oxigen, iar venele pulmonare aduc sangele bogat in oxigen de la plamani la atriul stang al inimii. Trunchiul pulmonar si venele pulmonare alcatuiesc vasele circulatiei mici, prin care se asigura schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sange in aerul alveolar si trecerea oxigenului din aerul alveolar in sangele capilarelor perialveolare.

Artera pulmonara dreapta situata inaintea, apoi dedesubtul si in cele din urma postero-lateral fata de bronhia principala, se divide chiar inainte de patrunderea ei in hil, in patru ramuri:

Ramura superioara (a lobului superior) da cinci diviziuni segmentare: apicala, pentru segmentul apical; anterioara ascendenta si anterioara descendenta, pentru segmentul anterior; posterioara ascendenta si posterioara descendenta, pentru segmentul posterior.

Ramura mijlocie (destinata lobului mijlociu) da doua diviziuni segmentare: laterala si mediala pentru segmentul lateral, respectiv medial.

Lobul inferior primeste doua ramuri:

Ramura superioara, independenta, destinata segmentului apical.

Ramura inferioara, puternica, numita Pars basalis, care se distribuie celorlalte segmente ale lobului inferior, dand urmatoarele ramificatii: bazala mediala, bazala anterioara, bazala laterala, bazala posterioara.

Artera pulmonara stanga este situata anterior, deasupra, apoi postero-lateral fata de bronhia principala, in hil se divide in trei ramuri pentru cei doi lobi ai plamanului stang:

Ramura superioara (pentru lobul superior) cu cinci diviziuni segmentare: apicala si posterioara, pentru segmentul apico-posterior; anterioara ascendenta si anterioara descendenta, pentru segmentul anterior; lingulara, pentru cele doua segmente lingulare: superior si inferior.

Lobul inferior are o dispozitie arteriala identica cu cea din dreapta.

Ramura superioara, independenta, pentru segmentul superior.

Ramura inferioara, puternica, numita ca si la plamanul drept, Pars basalis; este destinata celorlalte segmente ale lobului inferior: bazala anterioara, bazala laterala, bazala posterioara; mai este prezenta si ramura bazala mediala, chiar in lipsa segmentului bronhopulmonar corespunzator.

Ramurile arterelor segmentare insotesc bronhiile si strabat impreuna segmentele bron-hopulmonare. Ramificatiile lor ajung la lobulii pulmonari unde se dezvolta in reteaua de capilare perialveolare. O parte din aceste capilare stabilesc legaturi cu capilarele arterelor din jurul bronhiolelor respiratorii.

Venele pulmonare se formeaza din reteaua de capilare, perialveolare, de unde transporta sangele bogat in oxigen. Aceste vene realizeaza legaturi cu reteaua capilara bronhica apoi formeaza vene perilobulare, intrasegmentare si intersegmentare (se remarca calibrul mare al venelor intersegmentare care strabat tesutul conjunctiv din jurul segmentelor).

Din unirea tuturor acestor afluenti se formeaza cate doua vene pulmonare la dreapta si la stanga: una superioara si alta inferioara, care fac parte din pediculii pulmonari.

Vena pulmonara dreapta superioara primeste sangele oxigenat din lobul superior si mijlociu,

Vena pulmonara dreapta inferioara primeste sange din lobul inferior;

Vena pulmonara stanga superioara primeste sangele din lobul superior;

Vena pulmonara stanga inferioara primeste sangele din lobul inferior.

Vascularizatia nutritiva este asigurata de catre arterele bronhice (din aorta toracica) si artera toracica interna, respectiv de catre venele bronhice (tributare venelor brahiocefalice la stanga si venei azigos la dreapta).

Arterele bronhice insotesc bronhiile si se distribuie peretilor acestora, peretilor vaselor pulmonare si stromei pulmonare. Arterele bronhice ajung numai pina la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici se termina in reteaua capilara din care pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigura nutritia parenchimului respirator, a acinilor pulmonari; nutritia parenchimului este asigurata de catre vasele circulatiei functionale, adica de ramurile pulmonarei.

Prin vasele bronhice trece circa l% din cantitatea de sange destinat plamanilor. In conditii patologice insa (de ex.: insuficienta cardiaca) aceste vase pot drena pina la 80% din totalul sangelui pulmonar. Derivarea sangelui se datoreste in aceste cazuri anastomozelor dintre retelele de capilare ale vaselor bronhice si ale vaselor pulmonare. Anastomozele sunt foarte numeroase la fat si la nou-nascut, dar ele se oblitereaza cu varsta.

Venele bronhice se formeaza din reteaua subpleurala, din stroma pulmonara si din reteaua capilara din jurul bronhiolelor intralobulare.

Limfaticele plamanilor. Se grupeaza subpleural si intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale, merg in profunzime si conflueaza cu limfaticele intrapulmonare, situate perilobular (in lobuli nu exista vase limfatice), interseg-mentar si peribronhovascular.

Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare si mediastinale posterioare. De aceea carcinomul pulmonar primar, metastazat dealungul acestor noduri, poate da paralizia nervului frenic.

Nervii plamanilor. Fibrele nervoase care deservesc plamanii formeaza la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior si altul posterior. Fibrele sunt parasimpatice (din nervul vag) si simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi si pina la ganglionii simpatici toracali cinci). Ele insotesc bronhiile intrapulmonare si arterele.

Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe traseul lor microganglioni intrapulmonari, la nivelul carora se realizeaza numeroase sinapse. Ele sunt destinate: a) musculaturii bronhiale, dand bronhoconstrictia si b) glandelor din mucoasa bronhica, determinind secretia acestora.

Fibrele simpatice sunt vasomotoare: regleaza calibrul vaselor si implicit, debitul sanguin pulmonar. Ele au in acelasi timp actiune relaxanta asupra musculaturii bronhice.

Exista fibre aferente (viscerosenzitive) care conduc stimulii porniti de la nivelul alveolelor pulmonare, de la mucoasa bronhiilor si de la nivelul afluentilor venosi.

Din cele expuse rezulta ca plamanii sunt formati dintr-o bogata arborizatie bronhiala si bronhiolara, in jurul careia se grupeaza elementele parenchimului, ale stromei, vasele si nervii. Se formeaza in acest fel teritoriile bronhopulmonare relativ bine delimitate: lobulii pulmonari, segmentele bronhopulmonare si lobii pulmonari.

Lobulii pulmonari. Reprezinta unitatile morfologice ale plamanilor. Lobulii de la suprafata plamanilor sunt mai evidenti din cauza desenului poliedric puternic impregnat cu pulbere, din tesutul perilobular. Lobulii situati in profunzime au forme variate, datorita compresiunii reciproce. Volumul lobulilor de la suprafata este in medie de l cmc; cei profunzi sunt mai mici. Lobulii sunt orientati in asa fel ca "pediculii' lor sa priveasca spre hilul plamanului.

Axul lobulului este strabatut de bronhiola lobulara, care se ramifica in 50-80 de bronhiole respiratorii, iar acestea se ramifica la randul lor in cate 2-10 duete alveolare.

Duetele alveolare se termina prin saculetii alveolari, in jurul carora se grupeaza alveolele pulmonare. Totalitatea saculetilor alveolari si a alveolelor alcatuiesc parenchimul respirator, acinii pulmonari. Acinii reprezinta unitatea morfo-functionala a plamanului, deoarece la acest nivel se grupeaza elementele morfologice care asigura schimburile de gaze de la nivelul plamanilor.

Bronhiola lobulara este insotita de o ramura intralobulara a arterei pulmonare. Ea se ramifica impreuna cu bronhiola si se rezolva prin reteaua de capilare perialveolare, alcatuind impreuna cu alveolele.

Segmentele bronhopulmonare sunt unitati mai mari. Cum s-a mai mentionat, segmentele bronhopulmonare au ventilatie proprie data de bronhia segmentara, au pedicul arterial propriu si pot prezenta particularitati radiologice si clinice individualizate.

Segmentele bronhopulmonare sunt delimitate si despartite de cele din vecinatate prin septe stromale intersegmentare. Aceste septe contin venele pulmonare intersegmentare, cateva artere si vene bronhice si vase limfatice. In timp ce ramurile arterelor pulmonare patrund in axul segmentelor bronhopulmonare, majoritatea afluentilor venelor pulmonare se dispun intersegmentar, contribuind in acest fel, impreuna cu stroma, la delimitarea segmentelor bronhopulmonare. Aceasta distributie venoasa are o deosebita importanta pentru delimitarea chirurgicala a segmentelor bronhopulmonare (in vederea segmentectomiilor).

Lobii pulmonari sunt cele mai mari unitati morfologice ale plamanilor; sunt in numar de 'trei la plamanul drept si de doi la plamanul stang. Lobii pulmonari reprezinta totalitatea parenchimului si stromei care se organizeaza in jurul unei bronhii lobare si a ramurilor ei. Un lob pulmonar este deservit de artere si vene proprii numai lui.

Uneori (in 0,5-l% din cazuri), plamanul drept poate avea un lob accesor. Acesta apare datorita traiectului aberant al venei azigos, care patrunde in lobul superior al plamanului drept, il strabate si apoi se varsa in vena cava superioara. Vena azigos antreneaza cu ea o portiune din foita parietala a pleurei, care ii formeaza astfel un mezou. Vena azigos si cu mezoul ei creeaza o fisura suplimentara si delimiteaza cel de al patrulea lob al plamanului drept, lobul accesor sau lobul venei azigos.

Rezulta ca plamanii sunt organizati sistematic: lobuli, segmente si lobi pulmonari. Cu toate acestea, reprezentarea sistematica este numai partial valabila, deoarece formatiunile constitutive nu sunt uniform repartizate in plamani. In plamani se intilnesc doua zone distincte:

1. La nivelul hilului se concentreaza bronhiile lobare, marile vase pline cu sange, numeroase noduri limfatice si o stroma conjunctivo-elastica foarte abundenta. De aceea la acest nivel este zona hilara, unde parenchimul pulmonar este mai putin dezvoltat.

2. In jurul hilului, bronhiile si vasele se ramifica, se disperseaza, in segmentele bronhopulmonare si in lobulii pulmonari. Stroma se organizeaza intersegmentar si perilobular. Este zona perihilara, in care structurile parenchimatoase sunt mai bine reprezentate.

Anatomie aplicata. Datorita, in primul rand, poluarii mediului inconjurator, au crescut cazurile de carcinoame primare ale plamanilor, metastazele pulmonare, pneumoconiozele (silicoza, sideroza etc.) si cazurile de abcese pulmonare. A crescut deasemenea frecventa leziunilor traumatice ale plamanilor, care pot fi uneori fatale.

Embolia pulmonara poate sa determine moartea subita in cazul blocarii mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, sau sa duca la infarctul pulmonar in cazul blocarii unui teritoriu arterial mai limitat.

Tuberculoza pulmonara poate imbraca diferite forme evolutive. Frecventa ei este in continua scadere, iar tratamentul din ce in ce mai eficace.

Afectiunile pulmonare mentionate pot fi tratate. Unele din ele: carcinomul primar, abcesul pulmonar, embolia pulmonara, tuberculoza cavitara, se pot bucura si de tratament chirurgical (pneumonectomia, lobectomia, segmehtectomia, rezectia subsegmentara).

Plamanii pot prezenta o serie de procese inflamatorii acute: pneumonie pneumococica, pneumonie virotica, bronhopneumonia, bronsiolita capilara. Unele afectiuni pulmonare au evolutie cronica: pneumocpnioza, tuberculoza, bronsiectazia (dilatatia arborelui bronhie), emfizemul pulmonar (dilatatia acinilor pulmonari), astmul bronhie (contractia spastica a sfincterului Reisseisen).

In afectiunile pulmonare, fie acute fie cronice, se intilnesc o serie de simptome care atrag atentia asupra suferintei plamanilor: durerea, dispnea (respiratie dificila), tusea si expectoratia. In unele din aceste afectiuni sunt interesate si pleurele.

O serie de afectiuni cronice (pneumoconioza, bronsiectazia, astmul bronhie) ingreuneaza circulatia sanguina in trunchiul pulmonar si in arterele pulmonare. Aceste afectiuni produc in consecinta dilatarea ventriculului si apoi a atriului drept, cointeresand astfel si inima. De pe alta parte, insuficienta cardiaca are repercusiuni asupra functiei plamanilor