PLANUL DE TRATAMENT restaurator

Aspecte generale

Tratamentul restaurator dentar poate fi realizat prin mijloace multiple:

Pentru leziunile tesuturilor dure dentare:

o      Obturatii (cu materiale aplicate in stare plastica)

o      Proteze fixe unitare

Pentru tratamentul edentatiilor

o      Punti dentare

o      Proteze partiale mobilizabile

o      Proteze totale

o      Supraproteze[1] mobilizabile, partiale sau totale

o      Restaurari protetice din tipurile mentionate mai sus, agregate pe implanturi dentare

In cazul in care, la aceeasi arcada dentara, se realizeaza atat o proteza mobilizabila cat si una sau mai multe proteze fixe, vorbim despre protezare "combinata", "fixa-mobilizabila", "mixta" sau "hibrida", care pune probleme legate de secventa etapelor terapeutice si de pregatirile necesare la nivelul protezelor fixe.

In cazul in care, la acelasi pacient, se realizeaza o proteza totala mandibulara si protezare fixa sau fixa (cel putin in zona frontala)-mobilizabila maxilara, vorbim despre un "sindrom de combinatie protetica", care pune probleme legate de stabilitatea protezei mandibulare.

In general, planul de tratament restaurator trebuie sa ofere raspunsuri la urmatoarele intrebari:

Leziunile tesuturilor dure dentare se trateaza prin obturatii sau proteze fixe unitare?

Protezele fixe unitare de pe dintii alaturati se realizeza separate sau solidarizate?

Bresele edentate se trateaza sau se mentin neprotezate?

In cazul raspunsului afirmativ la intrebarea precedentaa, ce tip de restaurari vor fi utilizate?

Cum asigura restaurarile propuse stabilitatea parodontala?

Cum asigura restaurarile propuse stabilitatea ocluzala?

Care este secventa etapelor terapeutice?

Care va fi secventa interventiilor terapeutice?

Care sunt resursele (financiare, temporale, tehnice etc.) necesare realizarii tratamentului restaurator? In cazul in care aceste resurse nu pot fi gasite intr-o singura etapa, care este partea tratamentului restaurator strict necesara?

Ce interventii presupune intretinerea si dispensarizarea restaurarilor?

In mod specific, planul de tratament restaurator prin punte dentara trebuie sa precizeze:

Care vor fi dintii stalpi ai puntii?

Ce elemente de agregare vor fi utilizate, incluzand aici:

alegerea materialului (materialelor)

tipul generic al PFU

variatiile de preparatie in raport cu modelul tipic - de ex. modificarile impuse preparatiilor de afectarea furcatiilor radiculare, distructiile subgingivale, anomalii de morfologie sau pozitie a dintilor stalpi etc.

variatiile de geometrie a PFU in raport cu modelul tipic - de ex. plasarea atipica a componentelor fizionomice/metalice la o coroana mixta, realizarea unor praguri linguale si/sau lacasuri pentru pintenii ocluzali ai unei proteze partiale mobilizabile etc.

Ce corp de punte va fi utilizat - tip (forma), raport cu creasta edentata?

Ce tip de conectori va prezenta puntea: rigizi obtinuti prin turnare unica, rigizi obtinuti prin lipire, non-rigizi?

Ce tip de contacte si ghidaje ocluzale va asigura puntea?

Cum vor fi rezolvate problemele estetice?

Pentru realizarea corecta a restaurarilor dentare cuprinse in planul de tratament, sunt necesare, de cele mai multe ori interventii prealabile parodontale, endodontice, chirurgicale, ortodontice, de echilibrare ocluzala sau chiar controlul terapeutic prealabil al unor afectiuni sistemice ce influenteaza tratamentul stomatologic. Aceste interventii sunt grupate sub denumirea de interventii pregatitoare ale tratamentului restaurator, tratament "pregatitor" sau "preprotetic" (in engleza - mouth preparation). In legatura cu ultima denumire (tratament preprotetic) pot fi formulate obiectii cu privire la sensul pe care il sugereaza, de subordonare a tuturor interventiilor terapeutice stomatologice restaurarilor protetice. Obiectia este justificata in cazurile in care patologia dominanta nu este reprezentata de brese edentate si/sau distructii coronare/radiculare extinse; de exemplu, in cazul unor pacienti cu parodontite marginale cronice, restaurarile protetice fixe pot fi realizate avand drept scop principal solidarizarea dintilor cu mobilitate patologica - putem vorbi, in astfel de situatii, despre tratament protetic "preparodontal". Similar, restaurarile protetice fixe pot avea rol de stabilizare ortodontica sau chirurgicala (protezele maxilo-faciale).

Gruparea interventiilor terapeutice in situatiile in care patologia dominanta este cea cu rezolvare restauratoare, poate fi urmatoarea:

Tratamentul sistemic (uneori)

Tratamentul urgentelor medicale stomatologice (uneori)

Interventiile pregatitoare

Tratamentul restaurator

Interventii terapeutice elective (optionale)

Interventii privind mentinerea restaurarilor

Tratamentul sistemic

Dupa cum aratam anterior, unele afectiuni generale:

interzic formal interventiile stomatologice, cu exceptia celor de urgenta sau paleative

impun tratament premergator si/sau concomitent interventiilor stomatologice, condus de medicul de medicina generala sau specialist

Tratamentul urgentelor stomatologice

Simptomele / afectiunile care impun tratament de urgenta, pot fi grupate in urmatoarele categorii:

Durerea

Afectiuni premaligne sau maligne

Infectii

Traumatisme

Modificari estetice acute

Tratamentul preparator - FAZA 1

Interventii terapeutice initiale:

Terapia parodontala initiala (non-chirurgicala)

Controlul cariilor dentare

Extractii - evaluarea preliminara a breselor edentate

Indepartarea - inlocuirea restaurarilor defectuoase

Tratamentul endodontic, inclusiv interventii chirurgicale auxiliare

Restaurarea dintilor devitali si/sau cu distructii coronare/radiculare severe

Protezarea provizorie / tranzitorie - fixa / mobilizabila

Echilibrarea ocluzala preprotetica

Evaluarea post-terapeutica initiala

raspunsul parodontal la terapia initiala

modificarea planului de tratament chirurgical parodontal

Echilibrarea ocluzala preprotetica

Conservator vs Reorganizare

Obiective generale:

respectarea principiilor ocluziei functionale

masticatie bilaterala si comfortabila

absenta tasarii interdentare a alimentelor

Tratamentul preparator - FAZA 2

Parodontal chirurgical I (controlul inflamatiei, interventii regenerative):

Scaling, chiuretaj parodontal in camp deschis

Interventii regenerative

Ortodontic (eventual interventii chirurgicale ortodontice si/sau ortognatice) - 6 luni

Parodontal chirurgical II (controlul pungilor parodontale):

Interventii de chirurgie parodontala pentru pungi parodontale persistente, cu sau fara defecte osoase (in general interventii rezective)

Interventii chirurgicale premergatoare fazei restauratorii finale :

Cresterea inaltimii coroanelor clinice

Remodelarea estetica a coletului clinic

Tratamentul retractiilor gingivale

Tratamentul defectelor muco-gingivale

Tratamentul afectarilor furcale

Interventii asupra crestelor edentate

Interventii chirurgicale pre-implantare si implantare

Augmentarea crestelor edentate

Sinus lift

Implante

Tratamentul parodontal initial (non-chirurgical)

Controlul cariilor dentare active

Tratament

Profilaxie - ESENTIALA

Fluorizare

Igiena buco-dentara - controlul placii microbiene

Regimul alimentar

Volumul si calitatea secretiei salivare

Carii agresive

Importanta incidentei Bitewing

Carii proximale incipiente

Decizia de extractie

Factori locali (viitorul pe termen scurt)

distructia coronara,

implantarea parodontala,

modificarile de pozitie (primare sau secundare)

Factori regionali (strategici) - modul in care va fi rezolvata terapeutic bresa aparuta

Factori generali - status medical, psiho-social, economic

Consecintele absentei protezarii

stabilitatea dintilor pe arcade este dependenta de:

fortele transmise la nivelul contactelor ocluzale si proximale

suportul parodontal

fortele exercitate de partile moi (obraji, buze, limba)

Evaluarea preliminara a breselor edentate - spatiul protetic redus:

Creasta edentata ideala:

Indepartarea si inlocuirea restaurarilor defectuoase

Identificare

Amploarea interventiei

Protezarea provizorie

Tratamentul endodontic, interventii chirurgicale auxiliare

Rezectia apicala / chiuretajul periapical

Rezectia radiculara - premolarizarea

Replantarea / transplantarea dentara

Atitudinea fata de dintii devitali

Susceptibili la fractura:

9% pierdere de apa

Slabirea fibrelor de colagen

Structuri dure dentare fara suport

Morfologie modificata

100 FRACTURI DENTARE

Cu tratament endodontic: 69

29 din 69 aveau coroane de invelis total

Din 69

dupa 1 an 24%

1-5 ani 35%

5-20 ani 41%

Gher et al; JADA, vol. 114, Feb 1987

LOCALIZARE?

Maxilar Anterior 7%

Mandibular Anterior 3%

Maxilar Posterior 42%

Mandibular Posterior 48%

SOLUTIA

"Armarea dintelui"

"Protectia dintelui" prin acoperire

ARMAREA:

Probleme legate de pivoturile radiculare

Cand este necesara?

Creste rezistenta la fractura a dintelui?

Rolul pivotului radicular vis--vis de reconstituirea coronara?

Lungimea optima a pivotului radicular?

Forma optima a pivotului radicular?

Metoda optima pentru preparatia spatiului radicular?

Materialul optim pentru cimentare?

Armeaza pivoturile radiculare dintii cu tratament endodontic?

CIMENTARE vs. COLARE

"There is no difference in torsional resistance of a composite core supported by a prefabricated post when bonded or cemented with ZNPO4"

Cohen et al; J prosthet Dent 1999; June

PROTECTIA DINTILOR ANTERIORI DEVITALI

Acoperirea coronara NU imbunatateste semnificativ reusita tratamentului la dintii cu tratament endodontic.

Mai multe studii arata ca structura dentara restanta are o mai mare importanta pentru prevenirea fracturii dentare si mentinerea restaurarii decat utilizarea si tipul pivoturilor radiculare.

PROTECTIA PREMOLARILOR DEVITALI

Pot fi supusi unor forte laterale importante

Dupa prepararea pentru o coroana metalo-ceramica volumul dentinei restante este redus

Un onlay fizionomic poate fi luat in considerare daca ramane suficienta dentina restanta.

daca nu. RCR (eventual gingivectomie pentru a asigura colereta)

PROTECTIA MOLARILOR DEVITALI

Cele mai frecvente fracturi.

Daca exista contacte ocluzale, acoperirea cuspidiana prin restaurare este recomandabila

In general nu sunt necesare RCR

Colereta

ACOPERIREA CUSPIDIANA CU AMALGAM

Batran, urat si demodat!

Lipsesc studiile privitoare la obturatii de amalgam cu agregare intrapulpara si acoperire cuspidiana.

Totusi, obturatii de amalgam complexe se comporta bine, sunt conservatoare si bine tolerate parodontal.

Factorii determinanti sunt estetica si ocluzia.

AU NEVOIE TOTI DINTII TRATATI ENDODONTIC DE "PROTECTIE" PRIN ACOPERIRE?

COLERETA CERVICALA

DA !!!!!

Creste rezistenta la fractura

Element antirotational

Uneori poate fi realizata numai prin gingivectomie / extruzie accelerata

EFECTUL DE INCERCUIRE

FARA INCERCUIRE

INALTIME CORONARA MARITA

DIMENSIUNILE PIVOTULUI

9mm ideal (Turner)

3/4 din lungimea radacinii (Sorenson)

> inaltimea coroanei (Shillingburg)

5mm de inchidere apicala

DIAMETRUL PIVOTULUI

INCHIDEREA APICALA

VIITORUL

Cimentarea adeziva.

RCR de culoarea dentinei

FRC (Ribbond)

FRC (Ribond)

Protezarea provizorie - temporara

Evaluarea postterapeutica initiala

raspunsul parodontal la terapia initiala

modificarea planului de tratament chirurgical parodontal

Interventii de chirurgie parodontala:

Pungi parodontale persistente, cu sau fara defecte osoase

Interventii rezective

Interventii regenerative

Interventii chirurgicale premergatoare fazei restauratorii finale :

Afectare furcala

Modificarea arhitecturii gingivale

Defecte muco-gingivale si retractii

Cresterea inaltimii coroanelor clinice

Remodelarea estetica a coletului clinic

Tratamentul retractiilor gingivale

Exemplu - afectare furcala

Recapitularea etapelor planului de tratament

Sistemic

Urgente

Preparator (preprotetic)

Restaurator

Electiv

Mentinere

Tratamentul preparator (recapitulare)

Interventii chirurgicale parodontale la nivelul dintilor restanti

Interventii asupra crestelor edentate

Interventii chirurgicale pre-implantare si implantare

Tratament ortodontic (eventual interventii chirurgicale ortodontice si/sau ortognatice)

Exemplu - chiuretaj parodontal

lambou Widman modificat

Exemplu - chiuretaj parodontal

lambou Widman modificat

Exemplu - chiuretaj parodontal

lambou Widman modificat

Exemplu - chiuretaj parodontal

lambou Widman modificat

Exemplu - chiuretaj parodontal

lambou Widman modificat

Exemplu - chiuretaj parodontal

lambou Widman modificat

Exemplu - chiuretaj parodontal

camp deschis

Exemplu - interventie regenerativa

Exemplu - interventie regenerativa

Exemplu - interventie regenerativa

Exemplu - pungi parodontale

interventie rezectiva

Exemplu - cresterea inaltimii coroanei clinice

Exemplu - remodelarea coletului clinic

Exemplu - retractii, defecte muco-gingivale

Exemplu - afectare furcala

Exemplu - afectare furcala

Exemplu - afectare furcala

Exemplu - afectare furcala

Creasta edentata

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:

Interventii de mentinere a arhitecturii gingivale (corpul de punte intramucos - intraalveolar):

Interventii chirurgicale pre-implantare si implantare:

Augmentarea crestelor edentate

Sinus lift

Implante

Tratamentul preprotetic ortodontic

Realizarea unor restaurari protetice in conditii ideale, atunci cand exista probleme de:

Spatiu protetic mezio-distal

Aliniere - inclinare a dintilor stalpi - vecini

Spatiu protetic vertical (inter-ocluzal)

Definitie

Totalitatea interventiilor care privesc miscarile dentare terapeutice in vederea usurarii altor proceduri necesare controlului afectiunii si restaurarii functionale - tratament ortodontic ajutator

Premise

mentinerea sanatatii dentare un interval de timp cat mai lung

nu toate malocluziile implica afectarea starii de sanatate orala (ex. sind. de ocl. adanca)

ocluzie fiziologica: tip de contacte dento-dentare adaptate stress-ului functional si care se pot mentine nedefinit in timp (nu neaparat cls.I) vs.

ocluzie patologica: care duce in timp la modificari care depasesc capacitatea de adaptare - autodistrugere (Amsterdam,1974)

Ocluzia patologica

uzura dentara excesiva care depaseste mecanismele compensatorii

TCM - durere

modificari pulpare (de la hiperemie la necroza)

afectare parodontala

Cand e necesar tratamentul ortodontic preprotetic ?

tratamentul restaurator protetic (sau parodontal) nu poate controla sau corecta singur afectarea produsa de o ocluzie patologica

tratamentul restaurator poate produce situatii patologice daca pozitia dintilor nu este modificata ortodontic

Scopuri

facilitarea tratamentului restaurator prin pozitionarea corecta a dintilor - tehnici restauratorii conservative

imbunatatirea sanatatii parodontale prin eliminarea zonelor expuse la formarea placii - parodontiu marginal sanatos

stabilirea unor rapoarte favorabile coroana/radacina - forte ocluzale transmise fiziologic

Indicatii clinice ale tratamentului ortodontic preprotetic

repozitionarea dintilor in axe normale pentru a suporta fiziologic solicitarile

reimpartirea spatiului pentru protezare

reducerea unor brese edentate

crearea unor noi dinti stalpi

deblocarea ocluziei

inaltarea ocluziei

Limite

modificari ortodontice limitate doar la sectoare de arcada

TCM nu sunt tratate prin tratament ortodontic ajutator

de obicei aparate ce se adreseaza numai unor zone ale arcadelor dentare

Principii - diagnostic

1) producerea unei baze de date adecvate

2) realizarea unei liste de probleme care sa ajute medicul in etapizarea planului de tratament si sa permita pacientului sa inteleaga desfasurarea acestuia, permitand totodata si evaluarea pretentiilor si asteptarilor pacientului

Principii - diagnostic

Setul de investigatii paraclinice radiografice in vederea unui tratament ortodontic difera la un adult fata de un copil:

ortopantomograma (panoramica) este obligatorie

cu cat gravitatea cazului creste, cu atat se indica noi radiografii

Principii - diagnostic

Principii - diagnostic - recomandari Rx

US Public Health Service, 1988

Rezolvarea problemelor

Intrebare cheie: este posibila restaurarea ocluziei fara modificarea pozitiei dintilor ?

Scopul tratamentului ortodontic ajutator este de a asigura o ocluzie fiziologica si de a facilita alte tratamente dentare fara a avea o legatura stricta cu cls.I Angle

Posibilitati ortodontice

mezio-/disto-inclinari

mezio-/disto-pozitii

extruzii/intruzii

egresiuni/ingresiuni

spatieri post-parodontopatie

Tratamentul este subordonat:

situatiei clinice

posibilitatilor ortodontului si proteticianului

compliantei pacientului

Principii - secvente de tratament

Controlul bolii parodontale este foarte important la adult (spre deosebire de copil si tanar unde boala este aproape inexistenta)

tratamentul ortodontic poate fi benefic si in cazul unor dinti cu probleme parodontale (Boyd,1989) daca se asigura un tratament parodontal eficient

Consideratii biomecanice

Tipul aparatului ortodontic folosit depinde numarul de dinti care trebuie miscati

efectul miscarilor ortodontice este dependent de calitatea osului

Consideratii biomecanice - continuare

LPD echilibreaza presiunile intre exteriorul si interiorul arcurilor dentare in conditii de normalitate

Raspunsul ligamentului periodontal la deplasarea ortodontica

LPd se remodeleaza, de obicei, deplasandu-se in aceeasi directie si cu aceeasi amplitudine cu dintele

De obicei, intruzia ortodontica nu determina scurtarea coroanei clinice iar extruzia ortodontica, pentru a fi eficienta (cu marirea coroanei clinice), trebuie dublata de sectionarea repetata a insertiei epiteliale (altfel se obtine egresiune)

Consideratii biomecanice - continuare

modificarea echilibrului

deplasarea dentara se bazeaza pe resorbtie si apozitie osoasa

Consideratii biomecanice - continuare

Tipuri de miscari dentare :

- inclinari

- rotatii

- extruzii

- intruzii

- translatii (deplasari corporeale)

Consideratii biomecanice - continuare

Fortele ortodontice - caracteristici:

- intensitate

- durata

- directie de actiune

- sens

Consideratii biomecanice - continuare

Forte ortodontice - principii de deplasare ortodontica:

1) deplasari minime

2) respectarea ritmului resorbtie/apozitie osoasa

3) deplasare apicala cat mai redusa

4) respectarea axelor de exercitare a fortelor ocluzale

Consideratii biomecanice - continuare

Fortele ortodontice - efecte secundare:

- la nivelul pulpei

- la nivelul radacinii

- la nivelul procesului alveolar

- durere si mobilitate

- ocluzal (blocaje)

Situatii clinice

Situatii clinice - continuare

Situatii clinice - continuare

Situatii clinice - continuare - indreptarea unui molar (1)

Situatii clinice - continuare - indreptarea unui molar (2)

Situatii clinice - continuare - indreptarea unui molar (3)

MICRODONTIE - INCISIV LATERAL MAXILAR

ABSENTA INCISIVILOR LATERALI MAXILARI

RESTAURARI LATERALE

CAZUL 1

Agenezie - Incisiv Lateral Maxilar

Optiuni Terapeutice

Restaurarea caninului de forma incisivului lateral

Distalizarea ortodontica a caninului si crearea spatiului protetic mezio-distal pentru restaurarea incisivului lateral

CAZUL 2

Agenezie - Microdontie - Incisivi Laterali Maxilari

Lista problemelor

Deficit de dezvoltare in plan transversal al maxilarelor

Canini inclusi bilateral

Absenta 22

Microdontia 12

Forma usoara de anomalie - clasa a III-a

Inghesuirea grupului frontal mandibular

Plan de Tratament

Alinierea ortodontica 13 si23 dupa expunere chirurgicala

Extractia primilor premolari mandibulari

Tratament ortodontic de "camuflaj"

Restaurarea protetica 12 si 22

CAZUL 3

Uzura severa in zona frontala, maxilar si mandibular

Lista problemelor

Defect muco-gingival 31

Uzura semnificativa si egresiune

Coroane clinice scurte

Plan de tratament

Tratament parodontal al defectului muco-gingival de la 31

Intruzia ortodontica a frontalilor maxilari si mandibulari

Restaurarea protetica a frontalilor maxilari si mandibulari

Raspunsul ligamentului periodontal la deplasarea ortodontica

LPd se remodeleaza, de obicei, deplasandu-se in aceeasi directie si cu aceeasi amplitudine cu dintele

De obicei, intruzia ortodontica nu determina scurtarea coroanei clinice iar extruzia ortodontica, pentru a fi eficienta (cu marirea coroanei clinice), trebuie dublata de sectionarea repetata a insertiei epiteliale (altfel se obtine egresiune)

CAZUL 4

FRACTURA RADICULARA SI EXTRUZIE ORTODONTICA

Sumarul Cazului

Pacient, 14 ani, traumatism la nivelul dintelui 21

Examinarea indica fractura corono-radiculara imediat sub creasta osului alveolar

Optiuni terapeutice:

Extractia, gingivo-alveolotomia, extruzia ortodontica

Concluzii

evaluarea corecta a cerintelor (asteptarilor) pacientului si a posibilitatilor stomatologului

investigatii complexe si riguroase

explicarea corecta a etapelor tratamentului si acceptul informat al pacientului

desi este aparent accesibil unui cabinet de stomatologie generala, este de preferat colaborarea cu ortodontul

Recapitularea etapelor planului de tratament

Sistemic

Urgente

Preparator (preprotetic)

Restaurator

Electiv

Mentinere

Intrebari frecvente referitoare la planul de tratament prin proteze fixe

CUM TRATAM LEZIUNILE CORONARE SEVERE, PRIN OBTURATII SAU COROANE ?

CUM TRATAM BRESELE EDENTATE REDUSE (UNIDENTARE) ?

CUM TRATAM BRESELE EDENTATE INTINSE, PRIN PUNTE SAU PROTEZA MOBLIZABILA ?

CARE ESTE SECVENTA TERAPEUTICA PENTRU PROTEZAREA FIXA ?

Tratamentul restaurator al leziunilor coronare

Obturatii (materiale inserate in stare plastica)

Restaurari unitare:

metalice turnate

intracoronare (inlay)

extracoronare

coroanele mixte metalo-acrilice metal-compozit sau metalo-ceramice

coroane cu agregare intraradiculara (variante ale tipurilor anterioare)

coroane din materiale compozite armate cu fibre de sticla sau polietilena

coroane integral ceramice (coroane, inlay-uri, fatete)

Este necesara solidarizarea restaurarilor unitare?

Sunt necesare pregatiri speciale pentru PPM?

Tratamentul restaurator protetic al breselor edentate

Este necesar?

Ce tip de restaurare va fi folosit?

Punti dentare

Protezele partiale mobilizabile - protezare combinata

Protezele totale

Supraprotezele - protezare combinata

Restaurarile protetice agregate pe implante

Ce tip de schema ocluzala vor asigura restaurarile protetice?

Care este secventa tratamentului protetic complex?

Este necesar consultul medical de specialitate?

Tratamentul prin proteze partiale fixe (punti dentare)

Alegerea dintilor stalpi

Alegerea elementelor de agregare

alegerea tipului generic de proteza unitara pentru fiecare dinte stalp

cea mai simpla si profilactica solutie functionala pentru cazul dat

o solutie accesibila tehnic si dpdv al pregatirii medicului si tehnicianului

alegerea materialului / materialelor utilizate

decizia asupra variatiilor de preparatie in raport cu modelul tipic (de ex. limita cervicala, distructii coronare, elemente suplimentare de mentinere si stabilizare, agregarea radiculara etc.)

decizia asupra variatiilor de geometrie a protezei unitare in raport cu modelul tipic (de ex. extinderea componentei fizionomice, grosimea peretilor, etc.)

Alegerea corpului de punte (tip, raport cu creasta edentata)

Alegerea conectorilor (jonctiunea elemente de agregare - corp de punte)

puntea prin turnare unica (conectorii sunt realizati concomitent cu elementele de agregare si corpul de punte)

punte obtinuta din elemente separate:

conectori ficsi, rigizi (prin sudare si / sau lipire)

conectori mobilizabili (rigizi sau non-rigizi)

Alegera tipului de pregatiri la nivelul protezelor fixe pentru asigurarea MSS protezelor mobilizabile

Factori semnificativi pentru conceperea puntilor dentare - alegerea dintilor stalpi si a elementelor de agregare

Alegerea dintilor stalpi de punte

SUPRAFATA PARODONTALA (LEGEA LUI ANTE)

Gradul de solicitare ocluzala (amplitudine, durata, directie):

Solicitarile parafunctionale trebuie reduse INAINTEA TRATAMENTULUI PROTETIC FINAL

SUPRAFATA PARODONTALA

Evaluarea dintilor stalpi cu pierderea suportului periodontal

Alegerea dintilor stalpi de punte: criterii suplimentare

forma si angulatia radiculara

spatiul protetic (directia, lungimea, latimea, inaltimea bresei edentate)

bresele edentate multiple (de ex. zona incisiva mandibulara)

absenta tuturor incisivilor mandibulari - maxilari

utilizarea incisivilor mandibulari ca dinti stalpi

risc de supraconturare

controlul placii microbiene este dificil

resorbtia severa a crestei edentate in zona incisiva maxilara

Alegerea dintilor stalpi de punte

Principiul general: CEA MAI SIMPLA SOLUTIE FUNCTIONALA

Folosirea nejustificata a mai multor dinti stalpi, a conectorilor non-rigizi, a dintilor stalpi intercalati intre brese edentate complica procedurile tehnice si conduce frecvent la erori.

Alegerea dintilor stalpi de punte

Esentiala evaluarea diagnostica riguroasa:

Parodontal (clinic si radiologic)

Dupa indepartarea in totalitate a dentinei cariate:

Gradul de distructie coronara

Starea pulpei dentare (teste de vitalitate) sau a tratamentului endodontic

Evaluarea riguroasa a dintilor stalpi

Evaluarea riguroasa a dintilor stalpi

Alegerea dintilor stalpi de punte

Atitudinea fata de dintii integri

reprezinta dintii stalpi ideali

utilizarea lor ca dinti stalpi poate determina rezistenta din partea pacientului - SE EVALUEAZA STAREA GENERALA DE SANATATE DENTARA

Atitudinea fata de molarii secunzi basculati (mezial)

preparatii atipice

elemente de agregare atipice

conectori atipici

redresare ortodontica

Consecintele edentatiei neprotezate

Alegerea dintilor stalpi de punte

Atitudinea fata de resorbtia osoasa orizontala

Alegerea dintilor stalpi de punte

Atitudinea fata de resorbtia osoasa orizontala

Alegerea dintilor stalpi de punte

Atitudinea fata de resorbtia osoasa orizontala

CUM TRATAM BRESELE EDENTATE REDUSE (UNIDENTARE) ?

Alegerea dintilor stalpi pentru brese edentate unidentare:

Regula generala: utilizarea celor doi dinti limitanti ai bresei

EXCEPTII:

INTOTDEAUNA: edentatia de canin

UNEORI: edentatia molarilor de sase ani

UNEORI: puntile in extensie:

Extensia meziala pentru IL de pe C;

Extensiile din cazul unor brese multiple intercalate;

Extensiile puntilor agregate pe implante

Extensia meziala pentru PM1 de pe M1PM2;

Extensia distala pentru M1(de dimensiunile unui PM) de pe PM1PM2;

SOLUTII DE TRATAMENT PENTRU EDENTATIILE UNIDENTARE:

Punti simple

Punti complexe

Protezarea mai multor dinti absenti:

Problemele:

Brese edentate intinse sau in zonele de curbura ale arcadelor

Brese edentate numeroase

Rezolvarea solicita evaluare diagnostica riguroasa (eventual modelare diagnostica preliminara)

SOLUTII DE TRATAMENT PENTRU EDENTATII PLURIDENTARE:

Punti simple, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, mai mult de doi dinti absenti

Punti complexe, edentatii intercalate

Alegerea elementelor de agregare pentru punti dentare

Metalice, intracoronare (inlay) - prognostic rezervat, dupa unii autori

Metalice, extracoronare (elemente colate, coroane partiale, coroane ecuatoriale, coroane de invelis total metalice)

Mixte metalo-ceramice

Mixte metalo-acrilice / metal-compozit

Coroane metalice sau mixte cu agregare intraradiculara (substitutie, mixte cu pivot)

Restaurari din materiale compozite armate cu fibre de sticla sau polietilena

Restaurarile integral ceramice (coroane, inlay-uri, fatete)

Alegerea elementelor de agregare pentru punti dentare

In raport cu pregatirea pentru coroane izolate, apar unele diferente:

Conditii mai riguroase privind rezistenta mecanica

Conditii legate de paralelism

Tipul elementelor de agregare alese trebuie sa permita insertia puntii

Slefuirea mai accentuata

Devitalizare mai frecventa a dintilor stalpi

Mijloace suplimentare de mentinere si stabilizare

Mijloace suplimentare de mentinere si stabilizare

Solutii de Tratament prin Punti Dentare:

Punti simple, edentatii unidentare

Punti complexe, edentatii unidentare

Punti simple, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, mai mult de doi dinti absenti

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, PPM

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti Simple, Edentatii Unidentare

Punti complexe, edentatii unidentare

Punti complexe, edentatii unidentare

Punti simple, doi dinti absenti

Punti simple, doi dinti absenti

Punti simple, doi dinti absenti

Punti simple, doi dinti absenti

Punti simple, doi dinti absenti

Punti simple, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, doi dinti absenti

Punti complexe, mai mult de doi dinti absenti

Punti complexe, mai mult de doi dinti absenti

Punti complexe, mai mult de doi dinti absenti

Punti complexe, mai mult de doi dinti absenti

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, edentatii intercalate

Punti complexe, edentatii intercalate

O varianta conservatoare: puntea colata

Alegerea corpului de punte si a conectorilor

Evaluarea bresei edentate este adesea neglijata:

caracteristici geometrice

lungime (M-D)

latime (V-L)

inaltime (C-O)

forma - modificari de contur

caracteristici biologice

mucoasa

grosime, rezilienta

mobilitate

troficitate

osul alveolar

Alegerea corpului de punte si a conectorilor

corpul de punte nu se limiteaza la duplicarea formei dintilor absenti

faciliteaza controlul placii microbiene

contribuie la stabilitatea ocluzala

asigura rezistenta mecanica si longevitatea restaurarilor

Clasificarea corpurilor de punte (forma):

Clasificarea corpurilor de punte (raport cu creasta edentata):

intra-alveolar, intra-mucos (ovat)

sa

semi-sa - cel mai frecvent utilizat

tangent (la versantul vestibular)

tangent, cu prelungire vestibulara

semi-sa - cel mai frecvent utilizat

tangent (la versantul vestibular)

tangent, cu prelungire vestibulara

semi-sa - cel mai frecvent utilizat

tangent (la versantul vestibular)

tangent, cu prelungire vestibulara

punctiform (conic, ovoidal)

suspendat (igienic, igienic modificat)

Consideratii biologice:

Consideratii mecanice:

Arcuirea, indoirea, dezlipirea sau ruperea

Consideratii mecanice:

Consideratii estetice:

Consideratii estetice:

Consideratii estetice:

Consideratii estetice:

Consideratii estetice:

Consideratii estetice:

Conectorii:

Terminologie

Calitatile aliajelor de lipire

Observatii generale cu privire la puntile realizate din elemente separate

Indicatii - contraindicatii

Lipirea clasica

Lipirea clasica

Lipirea clasica

Lipirea clasica

Lipirea clasica

Lipirea clasica

Remodelarea proximala

Alte aplicatii

Am incheiat prezentarea planului de tratament prin proteze fixe

Tratamentul restaurator al leziunilor coronare

Obturatii (materiale inserate in stare plastica)

Restaurari unitare:

metalice turnate

intracoronare (inlay)

extracoronare

coroanele mixte metalo-acrilice metal-compozit sau metalo-ceramice

coroane cu agregare intraradiculara (variante ale tipurilor anterioare)

coroane din materiale compozite armate cu fibre de sticla sau polietilena

coroane integral ceramice (coroane, inlay-uri, fatete)

Este necesara solidarizarea restaurarilor unitare?

Sunt necesare pregatiri speciale pentru PPM?

Tratamentul restaurator protetic al breselor edentate

Este necesar?

Ce tip de restaurare va fi folosit?

Proteze partiale fixe (punti dentare)

Protezele partiale mobilizabile - protezare combinata

Supraprotezele - protezare combinata

Protezele totale

Restaurarile protetice agregate pe implante

Ce tip de schema ocluzala vor asigura restaurarile protetice?

Care este secventa tratamentului protetic complex?

Este necesar consultul medical de specialitate?

Tratamentul prin proteze partiale fixe (punti dentare)

Alegerea dintilor stalpi

Alegerea elementelor de agregare

alegerea tipului generic de proteza unitara pentru fiecare dinte stalp

cea mai simpla si profilactica solutie functionala pentru cazul dat

o solutie accesibila tehnic si dpdv al pregatirii medicului si tehnicianului

alegerea materialului / materialelor utilizate

decizia asupra variatiilor de preparatie in raport cu modelul tipic (de ex. limita cervicala, distructii coronare, elemente suplimentare de mentinere si stabilizare, agregarea radiculara etc.)

decizia asupra variatiilor de geometrie a protezei unitare in raport cu modelul tipic (de ex. extinderea componentei fizionomice, grosimea peretilor, etc.)

Alegerea corpului de punte (tip, raport cu creasta edentata)

Alegerea conectorilor (jonctiunea elemente de agregare - corp de punte)

puntea prin turnare unica (conectorii sunt realizati concomitent cu elementele de agregare si corpul de punte)

punte obtinuta din elemente separate:

conectori ficsi, rigizi (prin sudare si / sau lipire)

conectori mobilizabili (rigizi sau non-rigizi)

Alegera tipului de pregatiri la nivelul protezelor fixe pentru asigurarea MSS protezelor mobilizabile

CUM TRATAM BRESELE EDENTATE REDUSE (UNIDENTARE) ?

Non interventia

Probleme estetice

Migrarea dintilor vecini si dificultati la protezarea tardiva

Probleme parodontale prin bascularea dintilor vecini

Migrarea verticala a dintilor antagonisti cu probleme ocluzale ulterioare

Proteza partiala mobilizabila redusa

"Fluture" "Kemenny" "Flipper"

Rezolvare provizorie sau de tranzitie

Mentinerea indelungata determina leziuni gingivale si parodontale ale dintilor invecinati

Puntea colata

"Maryland"

"aripioare" de metal ale corpului de punte, fixate adeziv la nivelul dintilor limitanti ai edentatiei

in general prezinta retentie redusa

pot determina discromii la nivelul dintilor stalpi

Proteza partiala fixa (punte) "clasica"

Mentinere buna

Estetica acceptabila

Fixa

Protejeaza dintii stalpi cu restaurari voluminoase

Fiabilitate demonstrata

Pretind preparatii importante

Coroana pe implant

Frecvent sub forma de surub

Sunt necesare adesea 4-6 luni pentru osteointegrare

Dintii limitanti nu sunt afectati

Indicatia este dependenta de factori estetici, de timp, cost, suport osos etc.

CUM TRATAM BRESELE EDENTATE INTINSE, PRIN PUNTE SAU PROTEZA MOBLIZABILA ?

INTINDEREA BRESEI(LOR) EDENTATE

SOLICITARILE OCLUZALE

STATUS-UL DINTILOR RESTANTI

STATUS-UL REGIONAL

STATUS-UL GENERAL MEDICAL, PSIHO-EMOTIONAL, ECONOMIC

Prognosticul restaurarilor protetice fixe

Maryniuk: "Longevity of restorations: Survey results of dentists' estimates and estimates and attitudes. JADA 1986; 112:39356

Walton: "A survey of crown and fixed partial denture failures: Length of service and reasons for replacement". JPD 1986; 56:416-421

Linquist: Success rate and failure for fixed partial dentures: After 20 years- IJP 11:2:98 133-138

Scurria: "Meta-analysis of fixed partial denture survivial: prostheses and abutments". - JPD 1998 79;4;459-64

Libby: "Longevity of fixed partial dentures". JPD:78:2127-131, 1997

Prognosticul restaurarilor protetice fixe

"durata de viata" a protezelor conjuncte: 10 - 21 de ani

"durata de viata" medie 8.3 ani

esec determinat de:

carii 24%

probleme mecanice 65%

fractura ceramicii 5.7 ani 17%

descimentarea 5.8 ani 15%

estetica nesatisfacatoare 11%

punti in extensie cu un dinte stalp - medie 3.7 ani

punti (coroane solidarizate) canin - canin - medie 10.4 ani

elemente de agregare metalo-ceramice 6.3 ani

punti colate 74% succes la 5 ani

Prognosticul restaurarilor protetice fixe

Libby: "Longevity of fixed partial dentures". JPD:78:2127-131, 1997

Radiografii periapicale la nivelul dintilor stalpi

Indepartarea in totalitate a obturatiilor de la nivelul dintilor stalpi

Utilizarea titrurilor mari de aur

Limite cervicale sub forma de prag

Margini juxta- sau supra-gingivale

Margini cervicale metalice

Stopuri ocluzale metalice

Radiografia lucrarii protetice inserate pe preparatii

Cimentare cu FOZ

Dispensarizare pentru profilaxie parodontala

Evaluarea

Se urmaresc:

Satisfactia pacientului

Rezultatele terapeutice

Starea de sanatate orala

Sumar postterapeutic

Motivele principale ale prezentarii

Probleme curente

Tratamente sau teste suplimentare

Instructiunile pentru pacient