Auditul repartizarii pe Categorii Majore de Rezultate

In Capitolul 6 am explicat ideea schimbarii Categoriei - inregistrand ziua in care un pacient este transferat de la o categorie de ingrijire in spital la alta (cum ar fi de la ingrijirea pentru boli acute la reabilitarea pacientului) pe timpul unei singure perioade de internare.

Problema care urmeaza sa fie supusa auditului din aceasta Sectiune are in vedere inregistrarea incorecta a categoriei de pacient (terapie intensiva, boli acute, reabilitare, calmare temporara sau mentinerea asistentei unui pacient). Un risc evident este acela ca spitalele vor raporta o Categorie Majora de Rezultate care beneficiaza de o rata mai mare de plata (precum ingrijirea pentru boli acute mai degraba decat IMNC).

Am discutat despre oportunitatea unei internari a unui bolnav acut in Sectiunea 1 iar despre internarea la terapie intensiva in Sectiunea 5. In aceasta Sectiune vom descrie un mod de a rezolva toate problemele.

Metoda propusa pentru audit

Nu este posibil sa se realizeze acuratete de 100% atunci cand se inregistreaza Categoria. Telul ar trebui sa fie simpla asigurare ca erorile nu sunt excesive ca numar si ca nu exista preferinte sistematice. In particular, vrem sa evitam situatia in care erorile sunt intotdeauna intr-o singura directie - de la o categorie cu costuri mici la una cu costuri mai mari.

Din fericire erorile sistematice sunt usor de identificat daca exista acces la statisticile de rutina de la toate spitalele. In general, abordarea este aproximativ aceeasi ca pentru alte cateva sarcini de audit si contine urmatorii pasi in acest caz.

Sarcini de volum

Daca sarcinile de volum sunt stabilite pentru fiecare Categorie Majora de Rezultate atunci exista un risc mic de supraestimare. Un spital poate decide sa inregistreze ingrijirea pentru bolnavi acuti ca fiind terapie intensiva, dar, in cele din urma, va depasi sarcinile de volum pentru terapie intensiva - dupa care niciun fond aditional nu va mai fi acordat daca spitalul nu prezinta evidente detaliate de o schimbare neasteptata in necesitatile de ingrijire ale unui pacient.

Reguli si indicatii

Pot fi facute o multime de greseli, cel putin la inceput, deoarece definitia Categoriile Majore de Rezultate nu sunt in mod adecvat intelese. Am dat definitii scurte in Capitolul 6 si am propus un test pilot pentru a stabili daca aceste definitii sunt adecvate sau nu si daca este posibil sa fie aplicate corect de catre personalul din spitalele Romaniei.

Nu anticipam nicio dificultate dar aceasta se va verifica prin evaluarea testului pilot. Ce putin ne asteptam ca aceasta categorizare sa fie posibila si cu putine greseli relative si nicio greseala sistematica.

Esantion de auditare bazat pe analiza sablon

Ca in cazul altor chestiuni de auditare, va fi nevoie de auditare externa a categoriilor. Ideile cheie sunt dupa cum urmeaza.

o           Distribuirea pacientilor internati pe categorii este analizata folosind datele curente oferite de pacient care sunt cerute pentru stabilirea DRG-ului ca parte a procesului de plata.

o           Atunci cand sabloanele sunt diferite, in mod semnificativ, fata de ceea ce se astepta, ar trebui ca spitalele sa-si verifice datele si metodele de inregistrare a categoriilor. In aceasta faza scopul este acela de a atrage atentia spitalelor ca s-ar putea sa existe iste probleme care necesita atentie. Scopul principal este acela de a rezolva problemele mai degraba decat acela de a pedepsi furnizorii de servicii de ingrijire pentru proasta ingrijire.

o           Acolo unde sabloanele continua sa fie o problema, atunci spitalelor care trateaza cazuri extreme li se cer sa dea o explicatie. Pot exista factori locali care ar trebui sa fie luati in considerare - cum ar fi o schimbare recenta in aranjamentele de referinta cu alte spitale invecinate.

o           Acolo unde sabloanele continua sa fie o problema iar explicatia spitalelor nu este plauzibila, ar trebui sa existe o inspectie a cazurilor esantion accidentale pentru care categorizarea este foarte probabil sa fie eronata. De exemplu, daca numarul de episoade de terapie intensiva a crescut in mod neasteptat, esantionul ar trebui sa contina cazuri stabilite pentru acea categorie.

o           In final, daca problemele nu sunt rezolvate ar trebui sa fie aplicate penalitati. Este de preferat ca ele sa fie aplicate in perspectiva (de exemplu prin reducerea clasa de servicii care urmeaza sa fie acoperite in noul contract) decat retrospectiv (de exemplu prin neefectuarea platilor pentru servicii deja asigurate).

O ilustrare a tipului de tabel care este cerut pentru analiza sablon este redata in Figura 11. Prezinta datele a doi ani consecutivi de la un singur spital. Un tabel similar poate fi realizat comparand spitalul cu media de la alte spitale similare.

In acest exemplu analiza va conduce in mod evident la concluzia ca spitalul poate sa faca erori sistematice in scopul cresterii veniturilor sale. Volumul total a scazut de fapt la 435 in 2008 dar volumul din categoriile bine platite a crescut - si de aceea totalul platilor a crescut.

Asa cum a fost mentionat mai sus, aceasta nu ar fi o problema majora daca volumele contractate ale spitalelor nu s-ar schimba si daca nu ar exista plati suplimentare in ceea ce priveste cresterea de categorii bine platite. Totusi, daca regulile de categorizare sunt "jucate" va exista o lipsa de informatii si, in consecinta, o lipsa de control si intelegere.

Acelasi tip de probleme exista si pentru stabilirea unui DRG pentru bolnavii acuti (asa cum s-a discutat in Sectiunea 8 a acestui Raport). Daca exista un "DRG alunecos" adica o stabilire sistematica a cazurilor catre DRG-uri mai bine platite acest lucru nu va conduce la plati suplimentare pe timpul anului daca platile totale sunt prevazute in perspectiva prin contract. Si totusi, in acelasi fel, va exista o lipsa de intelegere si cu timpul vor exista o multime de lipsuri in ceea ce priveste eficienta in serviciile de ingrijire si in impartialitatea platilor catre spitale.