POLITRAUMATISME

POLITRAUMATISME

Definitie: reprezinta acele accidente in care victima prezinta leziuni traumatice in cel putin doua regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen si membre), iar una dintre leziuni prezinta risc vital, prezent sau potential.

Termenul de politraumatism nu este unanim acceptat in lumea medicala si nu exprima peste tot acelasi lucru. Scoala franceza, in general Europa continentala, au impus termenul de politraumatism cu definitia de mai sus, dar scoala americana si cea engleza folosesc termenul de "traumatizat cu leziuni multiple". Este important de a deosebi un politraumatism de un poliranit (plagi superficiale) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat de gradul V, etc.).

Etiopatogenie:

Frecventa politraumatismelor este direct proportionala cu cea a traumatismelor in general. Asistam azi la o epidemie traumatica, consecinta industrializarii excesive, a cresterii vitezei de deplasare si a cresterii violentei umane.

Mecanismele de producere a leziunilor traumatice in politraumatisme sunt multiple:

  in plagi (traumatisme deschise): leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ulti-mele de o complexitate si gravitate foarte mare in functie de caracteristicile proiec-tilului (viteza, structura) si de structurile anatomice lezate;

  in contuzii (traumatisme inchise ):

- lovitura directa: corpul contondent loveste direct corpul uman;

- contralovitura: in timpul acceleratiei sau deceleratiei continutul cavitatilor corpu-lui se proiecteaza pe peretele acestora producand leziuni traumatice;

- compresiune (duce la eclatari de organe cavitare sau leziuni traumatice);

- forfecare (duce la rupturi de mezouri si alte leziuni);

- mecanisme complexe: in accidente de circulatie, precipitari de la inaltime, etc..

Este foarte importanta cunoasterea circumstantelor de producere a accidentului pentru imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor, cu posibila imaginare inca inainte de examinarea clinica a probabilelor leziuni traumatice; exemplu: in timp ce conduca-torul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufera leziuni toraco-abdominale prin proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufera leziuni cranio-cerebrale sau fractura de bazin sau de membre inferioare.

Diagnosticul politraumatizatului → 2 etape distincte:

A. Etapa prespitaliceasca incepe la locul accidentului si se continua pe timpul trans-ferului la spital, fiind asigurata de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre persoane necalificate, echipe paramedicale sau personal tehnic sanitar specializat in traumatologie.

Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa:

- excluderea posibilitatii existentei de fracturi ale coloanei vertebrale;

- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau nervoase, cu combaterea acestora;

- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii;

- evaluarea gradului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.

Deci diagnosticul la locul accidentului este numai un diagnostic functional si se bazeaza numai pe examenul clinic. Continuarea evaluarii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul sau, si mai bine, transmise prin radio spitalului.

B. Etapa spitaliceasca → realizeaza evaluarea diagnostica in 3 secvente distincte:

- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; tre-buie sa precizeze daca politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie, cardio-circulatorie sau nervoasa (in cazul existentei unei astfel de insuficiente se incep ma-suri de resuscitare si bolnavul este transportat in sala de operatie unde se continua explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii optime pentru bolnav si medic);

- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic si paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in functie de particularitatile cazului;

- ierarhizare lezionala (functie de gravitatea lezionala) in vederea tratamentului chirur-gical specific.

Elaborarea diagnosticului in politraumatisme are urmatoarele principii:

a) examinarea clinica sa fie rapida si completa;

b) sa nu se agraveze leziunile existente;

c) sa se faca concomitent cu masurile de resuscitare;

d) reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca periodic la intervale impuse de ca-racteristicile cazului;

e) examinarea sa se faca de o echipa de medici, fiecare cu sarcini precise;

f) toate constatarile diagnostice si recomandarile terapeutice sa fie consemnate exact in fisa bolnavului.

Examinarea clinica a politraumatizatului incepe odata cu intrarea brancardului pe usa camerei de garda, moment cand trebuie sa se realizeze aprecierea rapida a stari generale a bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate, inaltime, aspectul imbraca-mintei, etc.).

Anamneza: este foarte importanta, dar trebuie sa fie bine dirijata (datele de anamneza se pot lua de la traumatizat sau de la insotitor) → se solicita si se noteaza urmatoarele:

- data exacta a accidentului (ora, minut),

- locul accidentului,

- circumstantele accidentului cu toate amanuntele posibile,

- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.),

- starile morbide preexistente,

- consumul de alcool sau droguri,

- pierderea de constienta.

Trebuie acordata o atentie deosebita acestei anamneze deoarece ea se face in conditii speciale de stress, anxietate, stari confuzionale, fiind important a se semnala si unele date cu implicatie medico-legala (in cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).

Inspectia incepe cu aspectul tegumentelor si mucoaselor, al imbracamintei, etc.; se inspecteaza orificiile naturale pentru a evidentia eventualele urme de sange (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza faciesul, regiunea cervicala, toracele (respira-tia), abdomenul, membrele → se urmaresc eventuale deformari, plagi, alte semne de impact traumatic; evaluare a miscarilor active si apoi a celor pasive.

Palparea incearca sa evidentieze puncte dureroase, crepitatii osoase, aparare sau con-tractura musculara, matitate deplasabila, etc..

Auscultatia furnizeaza informatii pretioase despre functionarea aparatului cardio-res-pirator si a organelor abdominale.

In plus, se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala, numarul respiratiilor, gradul de oxigenare.

Examene de laborator:

  in sange:

- hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunzatoare prin hemodilutie in cazul hemoragiilor;

- numarul leucocitelor: crestere moderata in traumatism, dar semnificativa in cazul aparitiei infectiilor;

- grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine;

- ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticu-lui lezional;

- glicemia: de obicei crescuta dupa traumatism, poate releva insa un diabet zaharat necunoscut;

- alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori necesara);

in urina: sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de substante cu eliminare cunoscuta urinara (droguri, substante toxice);

lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.

Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic:

- punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau pneumotorax);

- punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%, respectiv 95%);

- punctie pericardica (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc).

Investigatii imagistice:

  Examene radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile in cazul bolnavilor stabili hemodinamic):

- radiografii osoase (pentru evidentierea posibilelor fracturi);

- radiografii toracice

- radiografii abdominale simple ("pe gol") si cu substanta de contrast (cistografii, uro-grafii, fistulografii, etc.);

- angiografii selective (pentru evidentierea surselor de sangerare, daca timpul permi-te).

Echografie (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizati): se poate folosi la patul bolnavului in varianta extracorporeala sau intraluminala; furnizea-za date importante privind posibila existenta a revarsatelor in cavitatile seroase, preci-zeaza volumul, aspectul si structura organelor parenchimatoase, etc..

Computertomografie: desi mai costisitoare, este folosita din ce in ce mai mult in ex-plorarea politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie si folosirea substantelor de contrast permit obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pret de cost ridicat, perioada temporala mai mare necesara examinarii, imposibilitatea examinarii bolnavi-lor cu instabilitate hemodinamica.

Rezonanta magnetica nucleara (MRI = magnetic resonance imaging): ofera date de finete privind structura organelor si vaselor.

Scintigrafie: metoda diagnostica buna mai ales pentru precizarea leziunilor vascula-re si a surselor de sangerare.

Laparoscopie, toracoscopie si endoscopie (cu scop diagnostic): intrate in uzul cu-rent de diagnostic in centrele de traumatologie.

Tratament

Traumatismul reprezinta boala organismului cu debutul cel mai precis (ca moment de aparitie si mecanism patogenic). Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si leziu-nilor anatomice induse de traumatism (adesea se agraveaza cu trecerea timpului) si tra-tamentul adecvat al acestora in timp util pot conduce la vindecare si redarea bolnavu-lui pentru familie si societate.

Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp de catre echipa de interventie in urgenta, atat la locul accidentului cat si pe parcursul transportului si la spital. Au fost elaborate o serie de scheme de examinare si tratament (protocoale cu algoritmi precisi pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse in aplicare contracronometru de catre echipe prestabilite in care fiecare membru are sarcini precise (aceste scheme au avantajul ca obliga la luarea in considerare a tuturor etapele respective de reanimari).

In cursul aplicarii gesturilor de reanimare trebuie avute in vedere doua aspecte funda-mentale: evitarea agravarii leziunile existente si punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza in fata unor eventuale sechele).

Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putand fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu (preliminar, de urgenta) sau definitiv.

Protocolul clasic de diagnostic si tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoare-le etape:

Masuri de reanimare:

  reanimare respiratorie (in insufucienta respiratorie acuta):

- excludere a posibilei fracturi de coloana cervicala (in cazul prezentei acesteia se impune imobilizare cu guler);

- dezobstructia cailor respiratorii prin hiperextensia capului, extractia corpilor stra-ini din cavitatea bucala si faringe, fixarea unei pipe Gueddel;

- in caz de fracturi craniofaciale cu sangerare mare se impune intubare orotraheo-bronsica (IOT), in obstructii laringotraheale se instituie de urgenta traheotomie (precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidiana);

- in caz de pneumotorax sufocant → pleurostomie de urgenta;

- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plagilor toracice des-chise, administrare de antialgice;

- toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv;

reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta cardiocirculatorie acuta):

- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuala) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare "oarba" de pense) in cazul plagilor cu hemoragie externa;

- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale (unul in sistemul cav superior si celalalt in sistemul cav inferior);

- in caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardi-ca → ingrijiri specifice: punctie pericardica, pericardotomie, monitozare cardia-ca, etc..

Instituire de aspiratie nazogastrica pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare (sin-dromul Mendelsohn) si ameliorarea respiratiei diafragmatice (exista adesea o aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a "stomacului plin").

Sondare vezicala transuretrala (cu sonde demeurre = indwelling catheters); in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii urinare la un pacient cu uretroragie se reco-manda uretrocistografie, cu instalarea unui cateter vezical suprapubian in cazul pre-zentei rupturii uretrale.

Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sang-vin, hemoglobina, hematocrit, alcoolemie, dozare produsi toxici si medicamentosi, uree, glicemie, amilaze, etc.).

Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenarii, diurezei, EKG.

Imobilizarea fracturilor, "pansarea" plagilor.

Transportul bolnavului din camera de garda in sala de operatie sau in salonul de te-rapie intensiva al politraumatizatilor (avantajul transferarii pacientului in sala de ope-ratie consta atat in posibilitatea continuarii explorarii clinice si paraclinice pentru defi-nitivarea diagnostricului, cat si in executarea intr-un timp minim a interventiilor chi-rurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuparii pe o perioada mai lunga de timp a unei sali de operatie).

Reevaluare a pacientului din punct de vedere diagnostic si terapeutic pe baza evo-lutiei clinice, a datelor de laborator si imagistice (se examineaza in dinamica sistema-tic fiecare regiune anatomica, cu notarea datelor recoltate in foaie; bolnavii stabili he-modinamic pot fi explorati radiologic si angiografic, tomodensitometric cu substanta de contrast, ultrasonografic, etc.).

Consulturi interdisciplinare (cardiolog, neurolog, ORL-ist, etc.).

Stabilire de indici de gravitate lezionala care sa permita deciderea prioritatilor terapeutice chirurgicale.

Exista astazi doua concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor:

tratamentul in etape ce respecta prioritatile:

- prima urgenta: leziuni toracice generatoare de insuficienta respiratorie acuta (tampona-da cardiaca, plagi de cord si vase mari, pneumotorax compresiv); compresiune intra-craniana; hematom extradural;

- a doua urgenta: hemoperitoneu prin ruptura de organ parenchimatos, perforatii trauma-tice de organ cavitar, fracturi deschise, luxatii;

- urgenta amanata: fracturi inchise, contuzii si plagi superficiale.

tratamentul complet de la inceput, cu mai multe echipe de specialisti care lucreaza con-comitent sau consecutiv; argumente: pacientul este operat inaintea instalarii posttraumatice a tulburarilor functionale si metabolice ale diverselor aparate si sisteme, operatiile se exe-cuta mai usor din punct de vedere tehnic si au o evolutie de obicei simpla fara sechele, timpul de spitalizare este redus metoda foarte buna in cazuri atent selectionate.

Tratamentul ierarhizat dupa gravitate in politraumatisme este cel mai adoptat de lumea medicala, desi este insotit de un pret de cost ridicat prin morbiditatea insumata a operatii-lor esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgicala a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale patologiei chirurgicale.

Fracturile de bazin (mai ales cele pe bazin instabil) prezinta o gravitate aparte ce merita subliniata; se complica adesea cu sangerari subperitoneale masive si rupturi viscerale (ve-zica, uretra, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esential si se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiologice; in fracturile de bazin fara deplasare este suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat; in fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere si imobilizare cu mijloace externe (aparate de contentie, hamac, extensie continua) sau interne (osteosinteza - greu de realizat si riscanta). Stapanirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificila si se poate face prin mijloace externe (corset pneumatic antisoc sau reducere si fixare a fracturii de bazin cu fixator extern Hoffman sau Wagner), mijloace angiografice si vizualizare selectiva a vase-lor respective sau hemostaza directa (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcatie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmata de supuratii de obicei grave.

Accidentele rutiere reprezinta in majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, in peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane (acestea tin in 60% din cazuri de driver). Factorii precipitanti tin atat de sofer (consum de alcool, viteza mare de deplasare, experienta insuficienta, hiporeactivitate datorata oboselii sau starii psi-hice inadecvate) cat si de pieton (traversare prin locuri nepermise, ebrietate, nesuprave-gherea copiilor). Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, dece-leratie brusca, accelerare (proiectare); contribuie de asemenea prezenta sau absenta dota-rii cu centura de siguranta si air-bag-uri frontale si laterale. Mecanismele de producere a leziunilor in cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de parti com-ponente ale vehiculului (cu fracturi osoase, contuzii, plagi cu localizare diversa in functie de pozitia ocupata in masina si directia de impact; printre cele mai grave se citeaza frac-turile de coloana vertebrala, traumatismele cranio-cerebrale, rupturile de organe interne cu hemoragii masive, etc.); in cazul victimei-pieton se enumera impactul direct, proiectarea, calcarea, comprimarea pe un obiect dur).

Antibioticoterapie cu spectru larg → prevenire a infectiilor ce au ca sursa fie flora intrinseca (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, cai biliare), fie cea extrin-seca (contaminare produsa in timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor mane-vre diagnostice sau terapeutice).

Altele: crestere a rezistentei nespecifice a organismului, reechilibrare hidro-elec-trolitica, metabolica, antialgice, etc..