INTRODUCERE

Peritonitele sunt afectiuni extrem de grave si uneori dificil de diagnosticat; afectiuni carora trebuie sa li se acorde o deosebita atentie, pentru ca, de promptitudinea tratamentului si de acordarea ingrijirilor optime depinde starea bolnavului respectiv.

Actul operator in sine se identifica pentru majoritatea bolnavilor ca un veritabil traumatism psihic, care include in el elemente ce tin de riscul operator, de riscul anestseziei, de accidentele care pot surveni.

Cu cat interventia chirurgicala este mai precoce, tratamentul va avea o focalizare prevalent locoregionala.

Intarzierea interventiei chirugicale poate duce la "protezarea", functiilor vitale, care este obiectul primordial.

Ingrijirea post operatorie a acestor bolnavi pune probleme delicate si complexe echipei de ingrijire.

Datorita mijloacelor moderne de reanimare si combatere a infectiei, mortalitatea postoperatorie in peritonita a scazut, variind de la 5-15%.

SCOPUL SI MOTIVATIA LUCRARII

'Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil'. (Virginia Henderson).

In aceasta lucrare, doresc sa scot in evidenta rolul deosebit de important ce le revine cadrelor medii in supravegherea bolnavilor cu peritonita acuta; iar ca asistent medical sa aprofundez cunostintele privind cauzele si mecanismele de producere a peritonitei acute si gravitatea acestei boli cu implcatii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizio, psihio si sociale; precum si masurile de urgenta care trebuie luate si tratamenunl ce trebuie aplicat bolnavilor ce prezinta peritonita acuta.

NOTIUNI STIINTIFICE DESPRE PERITONITA

Peritonita- este un sindrom de urgenta foarte frecvent intalnit in cadrul abdomenului acut chirurgical.Este provocata de inflamatia seroasei peritoneale si caracterizata la inceput prin durere violenta, continua localizarea in focar, prin contractura 'de lemn' a peretelui, iar intr-un stadiu mai avansat prin difuzarea contracturii, iar in general prin starea de soc-colaps septic si pierderi masive hidro-electrolitice.

Gravitatea peritonitei depinde de natura si de virulenta germenilor, de terenul bolnavilor si de indicele imunitar biologic.

In stadiul de inceput al peritonitei, seroasa viscerala se congestioneaza, isi pierde luciul

In stadiul evolutiv de stare al peritonitei, se constata in cavitatea peritoneala o secretie seroasa sau seropurulenta, in cantitate mai mare sau mai mica, in raport cu virulenta si reactivitatea bolnavului.

In stadiul terminal al peritonitei se constata exudate masive muco-fibrinoase, false membrane interviscerale care favorizeaza localizarea procesului inflamator.

Definitie -Prin peritonita se intelege o infectie acuta (rareori cronica) a seroasei peritoneale ca urmare a actiunii agentilor microbieni sau chimici patrunsi de la exterior, pe cale endogena, hematogena sau limfatica.

Notiuni de anatomie si fiziologie a peritoneului

Peritoneul, una dintre cele mai importante seroase, este format din doua foite parietala, care captuseste peretii cavitatii abdominale si pe cei ai cavitatii pelviene, iar cea de a doua foita viscerala inveleste o serie de organe numite din aceasta cauza organe intraperitoneale.

Intre foita parietala si cea viscerala a peritoneului se gaseste cavitatea peritoneala. Intre peretii cavitatilor abdominala si pelviana, pe de o parte si intre foita parietala a peritoneului pe de alta parte se gaseste spatiul extraperitoneal. Acest spatiu contine un tesut conjunctiv lax si adipos numit fascia extraperitoneala si o serie de organe, care nefiind invelite de peritoneu se numesc organe extraperitoneale.

Peritoneul este cea mai intinsa si mai complexa membrana seroasa a organismului. Suprafata lui este de circa 2mp, cu ceva mai mare ca a pielii.

Aceasta cavitate contine in mod normal 75-100ml lichid peritoneal care este resorbit permanent de catre peritoneu. Lichidul peritoneal usureaza alunecarea organelor abdominale unul fata de altul dar si in raport cu peretii abdomenului.

Cavitatea peritoneala este spatiul cuprins intre peritoneul parietal si peritoneul visceral.

In stare normala cavitatea peritoneala este virtuala. Ea este un spatiu capilar, continand o pelicula de lichid seros care se interpune intre peritoneul parietal si cel visceral, aplicate una peste cealalta. Spatiul capilar al cavitatii peritoneale se realizeaza datorita presei abdominale exercitata de muschii peretilor abdomenului.

Existenta spatiului capilar este demonstrata de faptul ca lichidele patologice colectate in portiunea inferioara a cavitatii, se deplaseaza antigravitational, in portiunea superioara a acestuia.

In prezenta marilor colectii lichidiene, cavitatea peritonea1a devine reaJa.

La barbat, cavitatea peritoneala e complet inchisa.

La femeie, ea comunica prin orificiu abdominal al tubelor uterine, iar prin intermediul acestora cu uterul, cu vagina si cu exteriorul.

Peritoneul trimite o serie de "prelungiri' care compartimenteaza incomplet cavitatea peritoneala in spatii secundare. Aceste prelugiri au o reala valoare clinica, deoarece in cazuri patologice ele izoleaza si limiteaza extinderea peritonitelor. Compartimentarea cavitatii peritoneale nu impiedica insa deplasarea, prin capilaritate, a lichidelor patologice colectate in cavitate. Aceste prelungiri peritoneale sunt-plicele, ligamentele si mezourile.

Dintre prelungirile peritoneale mai mentionam si mezocolonul travers, care imparte cavitatea peritoneala intr-un etaj supramezocolic si altul submezocolic.

Resorbtia peritoneala e funtia primordiala si se implineste prin intermediul unor bogate retele limfatice, maximale si zonele diafragmatice si la nivelul marelui epilon, si se explica repercursiunea generala rapida a eventualei stari septice peritoneale.

Procesele inflamatorii ale peritoneului sunt peritonitele. Peritonitele sunt urmarea unor afectiuni ale viscerelor abdominale.

In peritonite apare intotdeauna durerea.

Etiopatogenie

Peritonitele acute difuze ca efect al contaminarii cavitatii peritoneale pot aparea primar (fara o cauza de contaminare) sau secundar (datorita contaminarii dintr-un sediu anatomic cunoscut, intraabdominal).

Peritonitele primitive sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorie; apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti (contrar celor afirmate pana acum). Mai frecvent sunt afectati adultii cu ascita si copii cu nefroza. Spre deosebire de peritonitele secundare la care asocierea microbiana este regula, peritonitele primitive sunt de origine monomicrobiana. Agentul microbian cel mai frecvent intalnit la adulti este E. coli urmat in ordinea incidentei de coci gram pozitivi si anaerobi, iar la copil streptococul hemolitic si pneumococul.

Peritonitele secundare se datoresc unei surse de contaminare intraperitone-ala.Aproximativ 80% apar in perforatiile organelor cavitare sau in afectiuni inflamatorii ale altor organe intraperitoneale, iar 20% apar ca o complicatie posto-peratorie.

Cauzele peritonitelor secundare sunt:

perforatia stomacului si duodenului;

contaminarea biliara cu sau fara perforatia colecistului;

peritonita apendiculara;

perforatia intestinului subtire (traumatica, tifica si de alte cauze mai rare);

perforatia colonului in afectiuni inflamatorii (diverticulite,colite) sau tumorale (supuratii perineoplazice difuzate in peritoneu, perforatii ale tumorii sau diastatice);

peritonitele din pancreatita acuta - datorate translocatiei microbiene dinspre intestin determinata de procesul chimic de autodigestie (sunt in general mascate de manifestarile pancreatitei);

peritonitele de origine genito-urinara;

peritonitele postoperatorii, considerate ca o categorie separata, au acelasi mecanism de contaminare si evolutie ca orice peritonita secundara cu exceptia mecanismului de contaminare peritoneala: contaminare directa in timpul interventiei - mai rar - sau complicatia unei anastomoze digestive;

peritonitele posttraumatice: un traumatism inchis poate determina ruptura oricarui organ enumerat mai sus, iar o plaga penetranta abdominala, in arafa posibilitatii de a fi perforanta pentru un organ, poate contamina peritoneul direct, in afara leziunilor viscerale.

Studiul bacteriologic al peritonitelor acute difuze are o importanta deosebita in tratamentul fiecarui bolnav in parte. Identificarea germenului ridica probleme practice deoarece multi germeni scapa izolarii in laborator consecutiv conservarii si transportului inadecvat al probelor catre laborator. De aceea este de preferat, ori de cate ori cantitatea de lichid peritoneal o permite, sa se recolteze probe cu seringa, fara aer supernatant si sa trimita ca atare (seringa) la laborator;folosirea compreselor si tampoanelor imbibate este nerecomandabila. Acest mod de recoltare permite insamantarea atat pe medii aerobe cat si anaerobe. Daca transportul la laborator nu este posibil imediat, proba poate ramane pentru cateva ore (si nu mai mult) la temperatura camerei fara riscul de a pierde vreuna din tulpnile microbiene, de obicei multiple. Peste jumatate din probe vor pune in evidenta E.coli ca germen aerob, dupa care in ordinea frecventei, unici sau in asociere urmeaza enterococul si B.proteus. In functie de capacitatea laboratorului, pana la 80% din probe contin si flora anaeroba: bacteroides (B. fragilis), clostridii si coci anaerobi. Septicitatea continutului peritoneal depinde de virulenta florei contaminate (cea mai virulenta flora, intotdeauna asociata, provine din colon si de aceea peritonita stercorala este una din cele mai grave forme), extensia si durata contaminarii, raspunsul imunologic al gazdei precum si o serie de factori "adjuvanti".

Dintre factori adjuvanti care favorizeaza sepsisul sunt: bila, mucusul, hemoglobina, bariul.

Dintre factorii inhibitori: HCl (sucul gastric).

Fiziopatologie

Fenomenele locale se datoresc interferentei infectie - tesuturi si organe.

Agresiunea bacteriana , indiferent de sursa contaminarii detrmina un raspuns initiat de mastocitele membranei peritoneale. Eliberarea de histamina in principal precum si de alte citokine determina o hiperpermeabilitate a peretilor vasculari cu excudarea in interiorul cavitatii peritoneale a plasmei bogate in fibrinogen. Concomitent se produce si un intens proces de diapedeza a polimorfonuclearelor. In aceasta faza precoce, in afara excudarii exista si reversul fenomenului: reabsorbtia partiala a lichidului peritoneal impreuna cu numerosi produsi toxici. Metabolismul celular al membranei peritoneale este perturbat cu cresterea consumului de oxigen si gluciza si cresterea productiei de lactat. Dupa un interval variabil, necesitatile sporite de oxigen si modificarile microcirculatiei determina hipoxia tisulara care sta la baza formarii de aderente (impreuna cu coagularea fibrinei exudante) si creaza conditii pentru dezvoltarea eventuala a florei anaerobe. Tubul digestiv propriu-zis este afectat direct prin procesul inflamator care afecteaza peretele intestinal. Dupa o prima faza scurta de hipermotivitate, se instaleaza pareza cu distensie si acumulare de lichide atat in perete (edem) cat si intraluminal (diminuarea absorbtiei).

Raspunsul general al acestui proces initial local este dominat de hipovolemie.Pierderea de lichid intravascular inspre cavitatea peritoneala, in tesutul lax subperitoneal si in peretele tubului digestiv poate atinge in primele ore 10 litri. Hipovolemia este accentuata si de acumularea de lichide in lumenul intestinului dilatat si aton. In functie de virulenta susei microbiene si de calitatea raspunsului gazdei, hipovolemia se insoteste mai devreme sau mai tarziu de soc hipovolemic. Datorita acumularii de lichid intraperitoneal si distensiei intestinale, presiunea intraabdominala creste. Aceasta crestere a presiunii intraabdominale influenteaza negativ mecanica respiratorie precum si circulatia in marile vase abdominale (scaderea returului venos in cava inferioara, scaderea debitului arterial in aorta cu consecinte asupra rinichiului). Tot datorita hiperpresiunii inconjuratoare scade perfuzia tisulara in ficat si peretii intestinali. Conjugarea tulburarilor macro - si microcirculatorii in teritoriul splahnic initiaza procesul de insuficienta multiorganica si sindromul de detrea respiratorie a adultului care poate conduce la deces.

Raspunsul inflamator general al gazdei se desfasoara prin aparitia, actiunea si efectul unor produsi circulanti si prin componenta celulara. Produsii circulanti implicati in raspunsul inflamator general sunt: imunglobulinele, sistemul complement si citokinele. Componentele celulare cele mai importante sunt: macrofagele, mastocitele si celulele endoteliale.

In final, distrugerea bacteriilor are loc printr-un proces de citotoxicitate in care sunt implicati radicalii de oxigen, oxidul de azot, proteazele si lizozimul. Efectul favorabil al acestui proces inflamator poate scapa de sub controlul factorilor autoregulatori si poate determina el insusi insuficienta multiorganica conducand la deces. In cadrul acestor modificari fiziopatologice de ordin general, exista modalitati specifice de raspuns din partea diverselor aparate si organe.

1.Raspunsul metabolic apare ca o consecinta a agresiunii si este coordonat de sistemul neuroendocrin. In linii mari, ciclurile metabolice sunt accelerate si creste nevoia tisulara de oxigen, in conditii in care capacitatea plamanilor si cordului de a satisface aceste nevoi crescute este diminuata. Se instaleaza o stare de hipoxie relatica care determina transfomarea ciclurilor aerobe (mai ales in metabolismul glucidelor) in cicluri anaerobe si drept consecinta, producerea de acid lactic cu aparitia acidozei. La accentuarea starii de acidoza contribuie si produsii metabolici rezultati din dezvoltarea florei microbiene in peritoneu si rezorbtia acestora. Rezervele de glicogen hepatic sunt mobilizate sub forma de glucoza, desi metabolizarea acestui compus este deficitara in periferie.Lipoliza si catabolismul proteic accentuat supleeaza intr-o masura partiala deficitul energetic rezultat din incompleta ardere a glucozei.

2.Raspunsul cardiac se datoreste la 2 cauze: hipovolemia si acidoza.

a.Hipovolemia determina scaderea returului venos si tulburari de perfuzie a miocardului, cu atat mai evidente cu cat exista eventuale leziuni coronariene preexistente. Consecinta este hipotensiunea, cresterea pulsului si chiar aparitia tulburarilor de ritm. Aceste manifestari cedeaza dupa o umplere adecvata a patului vascular.

b.Acidoza perturba echilibrele de membrana a fibrei miocardice si drept consecinta scade forta de contractie a pompei cardiace, modificari mai greu de corectat. Efectele hipovolemiei si deficitului de pompa sunt partial asigurate de vasoconstrictie.

3.Raspunsul respirator este conditionat de:

factorul mecanic (distensia abdominala si durerea pertoneala in timpul excursiilor inspiratorii);

hipoxie;

acidoza;

Efectul este tahipneea si perturbarea raportului ventilatie/perfuzie.

Circulatia sanghina in teritorii pulmonare neventilate (atelectazie bazala) sau prost ventilatie, realizeaza efectul de shunt cu cu accentuarea hipoxiei si acidozei. Lezarea endoteliului vascular din parenchimul pulmonar creste interstitial si sindromul de umplere alveolara compromite si mai mult hematoza cu aparitia detresei respiratorii (ARDS).

4.Raspunsul renal se datoreste atat hipovolemiei si scaderii debitului cardiac cat si hipersecretiei de ADH si aldosteron, specifica in peritonite. Efectul este scaderea filtratului golmerular, cresterea reabsorbtiei la nivelul tubilor, scaderea si pierderea ionilor de K⁺ cu conservarea apei si ionilor de Na⁺. Acest mecanism de insuficienta renala este initial functional si contribuie la instalarea starii de acidoza metabolica. Ulterior celulele tubilor renali se pot necroza iar insuficienta renala devine organica.

Clasificarea

Peritonitele pot fi acute sau cronice.

Cele acute pot fi secundare (cel mai frecvent) si primare sau primitive.

In functie de cuprinderea de catre procesul infecios a intregii cavitati peritoneale sau numai a unor zone, putem vorbi de peritonite acute generalizate sau localizate.

Peritonitele acute generalizate

Infectia acuta este difuza, cuprinzand in totalitate seroasa peritoneala. Este de mare gravitate.

In functie de poarta de intrare a germenului microbian se pot izola trei tipuri de peritonite generalizate, in ordinea descrescanda a frecventei:

- prin perforatia unui organ cavitar (apendice, stomac, duoden,vezica biliara) san efractia peritoneului parietal (plagi)

- prin difuziune, de la un organ primitiv infectat dar neperforat macroscopic (microperforatie)

- hematogene, clasic, considerate ca localizari peritoneale ale unei stari septice.

Diagnosticul pozitiv

Anamneza poate oferi: informatii asupra unei suferinte ulceroase, biliare, anexiale in antecedente.

Semne functionale

1.Durerea:

-prezenta intotdeauna ca simptom major si relevant al suferintei:

- debut - brusc- in perforatiile de organe

-insidios- in peritonitele primare si secundare

- caracter de lovitura de pumnal, de arsura intensa, progresiva., accentuata de mobilizare, de tuse.

- intensitate - mare, in aria peritoneala cea mai inflamata ( la locul de debut)

-violenta-uneori atroce

- se exacerbeaza la miscarile peretelui abdominal, tuse, voma, sau palpare transparietoabdominala sau rectala.

- poate fi indicata de bolnav pe tot abdomenul; cand este indicata intr-un punct fix, cu varful degetului' bolnavul arata si sediul perforatiei'.

2. Varsaturile -la debut reflexe , au la inceput un caracter alimentar, apoi bilios. Prezenta lor la debut nu este obligatorie( nu trebuie asteptate pentru a confirma diagnosticul)

3. Tulburarile de tranzit intestinal- se asociaza de la inceput sau survin mai tatziu. Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale

( ileus paralitic), semn de mare valoare, este de mai putin interes in perioada de debut. Ea trebuie confirmata si cautata in perioada de tranzit a peritonitei. Uneori poate fi inlocuita cu diareea.

4. Febra - este prezenta de la debut, atunci cand cauza peritonitei este o inflamatie septica de organ (apendicita, colecista acuta), cu valori de 38-39 grade Celsius.

- este progresiva in perforatii urcand de la 37 la 39C, cu subfebrilitati matinale si cresteri vesperale in peritonitele localizate;

- in mod obisnuit este mai mare la tineri si mai redusa la copii si varstnici.

5.Frisonul- solemn in peritonitele primare

6. Sughitul- datorita iritatiei frenice, mai ales in abcesele subfrenice.

7.Hipotermia - se poate intalni in peritonitele supurative grave c-o evolutie supraacuta si sac toxico-septic.Bolnavul este palid, polipneic, transpirat, evita sa tuseasca.

Semne obiective

1.Inspectia- in peritonitele prin perforatii de organ cavitar, abdomenul nu

participa la respiratie sau este excavat, cu muschii drepti abdominali contractati

- in peritonitele primare, abdomenul este destins, starea generala este alterata, mobilizarea, tusea accentueaza durerea

2. Palparea- hiperestezie cutanata

- contractura musculara

- in peritonitele generalizale prin perforatie de organ cavitar,

- apararea musculara- este intalnita in mod constant, dar intensitatea cea mai mare se afla pe zona de proiectie a organului initial afectat, maxime la limitele de extindere ale procesului inflamator

- reflexele cutanate abdominale sunt abolite,

- tehnic palparea trebuie facuta cu finete, fara brutalitate, la un bolnav asezat in decubit dorsal, cu mainile de-a lungul corpului, coapsele usor flectate pe bazin. Se va incepe cu zonele mai putin dureroase, continuand spre partea mai afectata; in timpul manevrei vom privi faciesul bolnavului.

3.Percutia- accentueaza durerea si este de mai mare acuratete decat

palparea, in stabilirea punctului de maxima sensibilitate (iritatie)ca si a

limitelor de extindere a inflamatiei peritoneului se poate observa

disparitia matitatii prehepatice normale, inlocuita de o sonoritate

anormala (prezenta aerului in cavitatea peritoneala = pneumoperitoneu)

4. Auscultatia-cateva zgomote intestinale pot fi sesizate cateodata in

stadiile precoce.

- tacere absoluta cel mai frecvent, absenta zgomotelor intestinale timp de 5 minute constituie o indicatie pentru interventia chirurgicala

5. Tuseul vaginal si/sau tuseul rectal - fundul de sac Douglas foarte dureros, sensibil - poate bomba

Semne clinice generale

a)     Temperatura - poate fi crescuta de la debut, sau normala, pentru a

creste progresiv in urmatoarele zile

b)    Pulsul- este in general accelerat, pe masura ce starea toxica

peritoneala avanseaza, el este din ce in ce mai frecvent,

ajungand sa depaseasca 130-150 batai/ minut, in final el devine

slab batut, filiform.

c)     Tensiunea arteriala - se mentine normala in primele 24-48 ore de la

debut, ea scade apoi, fiind greu de remontat

daca peritonita depaseste 2-3 zile de la debut.

d)    Starea generala - se altereaza pe parcursul evolutiei, bolnavul este

palid,figura ii exprima durere si spaima, in forma

avansata de peritonita bolnavul este nelinistit,imobil

sau agitat, faciesul este alterat caracterizandu-se prin

subtierea aripilor nasului, respiratie rapida, ochii

stralucitori.

Explorari paraclinice

a) Examene biologice

- leucocitoza peste 12000/mmc, cu neutrofilie este obisnuita, o leucograma normala nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonita, la bolnavii varstnici este un semn de gravitate si se datoreste sechestrarii intraperitoneale a neutrofilelor cu incapacitatea organismului de a produce noi contingente leucocitare;

- Hb.Ht- hemoconcentratia se intalneste in cazurile de peritonita veche, neglijata

- ureea crescuta peste 40mg% in formele grave de deshidratare

- glicemia moderat crescuta este comuna in starile toxico -septice, poate diferentia o pseudoperitonita la diabeticii decompensati

- probe de coagulare (TQ, TH, TS, TC) sunt obligatorii

- ECO la varstnici

- Enzimele TGO si TGP, fosfataza alcalina, bilirubina sunt crescute in

starile de soc endotoxinic

b) Examene radioloice

-Radiogrfia toracica - pentru a exclude cauzele toracice ale sindromului de abdomen acut fals; pneumonie bazala, pleurezie bazala, mediastinita.

-Radiografia abdominala- =simpla= pneumoperitoneul in 75% din

cazurile de ulcer gastro-duodenal perforat ,

-cu substanta radio-opaca fluida

c) Punctia peritoneala- efectuata in unul sau mai multe cadrane -permite

diferentierea intre un transudat simplu (proteine sub 3% - reactia Rivalta negativa). un transudat din ascita carcinomatoasa (celule maligne), exudatul inflamator (proteine peste 3%- reactia Rivalta pozitiva).

- extrage - sange care nu coaguleaza- hemoperitoneu

- lichid intestinal- perforatie intestinala

- bila- colaperitoneu

- urina- uroperitoneu

Contraindicatiile punctiei sunt ocluzia intestinala, sarcina, operatii abdominale multiple ( cicatrici abdominale)

d)Punctia + lavaj peritoneal- este indicata in cazurile cu examen clinic

neconcludent si punctia negativa. Se vor efectua:

- examen citologic

- examen bacteriologic- bacterioscopie directa: germeni, morfologie,

antibiograma

- examen biochimie - amilaze

e)Explorari moderne

-Scintigrafia abdominala - cu 67 Ga I. V. - radioizotopul se acumuleaza

si persista in membrana inflamatorie care inconjoara abcesul scintigrama

se efectueaza la 48-72 ore sensibilitate 60-100%

- cu leueocite antologe marcate, prin incubatie si reinjectate i. v.;se acumuleaza in zona colectiei, scintigrama se poate efectua la 3-20 ore; este mai putin clara decat prima dar de mai mare specialitate Ga putandu-se fixa si in ficatul normal, rinichi.. tract gastrointestinal

-Echografia (ultrasonografia)

- localizarea abceselor- sensibilitate 85-95%

- diferentiaza abcesele de alte colectii intraperitoneale(ascita, hematoame, limfocitele)

- depisteaza ascita minima(peste l00ml)

- dirijeaza punctia aspirativa a colectiilor

-Tomografia computerizata (tomodensitometria)

- localizeaza abcesele intraperitoneale

- aspectul tomodensimetric al abceselor poate fi confundat cu alte colectii, tumori solide

Diagnosticul diferential

-cu afectiuni medicale extraabdominale: perforatia ulceroasa, pleurezii, unele infarcte miocardice, infectii acute ale organelor toracice, pericardita, pneumonii bazale

-cu afectiuni medicale abdominale: colica hepatica, colica neftotica., crizele gastrice tabetice.

- cu afectiuni chirurgicale abdominale: ocluzia intestinala torsiunile viscerale (chist ovarian, fibrom pediculat), hemoperitoneu.

Forme clinice ale peritonitelor acute generalizate

a) Peritonita mascata de antibiotice. Administrarea antibioticelor la un bolnav cu o suferinta abdominala nediagnosticata, duce la aparitia unui tablou clinic frust, cu semne mai pntin evidente si reactie peritoneala neconcludenta. Intreaga simptomatologie este mascata, provocand greutati diagnostice, intarziind sanctiunea terapeutica chirugicala.

Alterarea starii generale, pe langa descoperirea unor semne manifestate local, duce la un diagnostic de peritonita ajunsa intr-un stadiu evolutiv avansat si grav.

b)Peritonita toxica apare la bolnavii cu o rezistenta scazuta, pe langa o virulenta microbiana deosebit de mare. Evolutia este foarte rapida. Semnele clinice generale stau pe prim plan: faciesul peritoneal, dispneea, pulsul tahicardic, hipotensiune, pe cand semnele locale sunt estompate.,inselatoare.

c) Peritonitele primitive generalizate afecteaza mai mult copii si tinerii. Insamantarea microbiana se face fie pe cale hematogena, de la un focar situat la distanta, fie pe cale limfatica sau prin continuitate de la infectii de vecinatate. Flora microbiana este reprezentata de un singur germen( streptococul sau pneumococul). Nu necesita tratament chirurgical.

d) Peritonita streptococica este rara, cauza frind mai frecvent o angina streptococica,scarlatina, erizipelul sau la noi nascuti o infectie a plagii ombilicale. Debuteaza cu o simptomatologie alarmanta: agitatie, febra cu frison polipnee, uneori convulsii, diaree. Local: durere intensa difuza, balonare, leucocitoza crescuta.

e) Peritonita pneumococica este intalnita mai frecvent la fetite, infectia se poate produce pe cale hematogena de la un focar situat la distanta ( pneumonie), pe cale limfatica, de la intestin sau o leziune genitala inflamatorie. Debutul este brusc, cu durere continua, difuza de la inceput, varsaturi, temperatura ridicata, tabicardie. diaree. Contractura abdominala este discreta. Faciesul vultuos, uneori herpes labial. Starea generala se altereaza rapid, astenie, adinamie.leucocitoza e foarte crescuta (40-80000 leucocite)

Peritonitele acute localizate

Sunt infectii peritoneale localizate si inchistate intr-o regiune a cavitatii peritoneale( lojii anatomice cu declivitate), secundare unui proces infectios visceral abdominal ( tub digestiv, organe genitale interne, organe parenchimatoase), insamantari pe cale hematogena sau limfatica cat si prin inoculare directa posttraumatica accidentala sau chirurgicala.

Cele mai frecvente localizari sunt in spatiile subfrenice sau fundul de sac Douglas. Abcesul subfrenic este o supuratie dezvoltata sub cupolele diafragmatice, putand insa fi incluse sub aceasta denumire si cele dezvoltate antero-inferior(subhepatic sau perisplenic), posterior (perinefrotic), sau in bursa omentala.

Este caracterizat printr-un continut purulent sau piogazos si un continator (otganele din zona, cu pliurile peritoneale aglutinate de neomembranele inflamatorii).

Abcesul tipic este cel localizat inter-hepatodiafragmatic. Debutul cel mai adesea este lent, insidios, prin dureri in hipocondrul drept si epigastru la care se adauga starea febrila.

In perioada de stare (abces constituit): semnele functionale sunt centrate la baza hemitoracelui. Durerea continua, exagerata, de inspiratie, este insotita de tuse seaca dispnee. uneori semne de iritatie a freniculului ( sughit, durere pe traiectul freniculului)

Semne generale: alterarea starii generale, facies feros, tahicardie, insomnie.

Semne fizice: hipomobilitate respiratorie, matitate la baza, mascate uneori de revarsatul pleural de reactie.

Semne la laborator: hiperleucocitoza marcata (20-30000). Radiografia pe gol descopera opacitatea subfrenica cu limita superioara convexa, depasind unele o0gane din jur. Uneori este prezenta imaginea hidroaerica (anaerobi o mai dificil de depistat.

Radioscopia evidentiaza imobilitatea cupolei: diafragmatice si ascensionarea ei fata de cea controlaterala. Punctia exploratorie depisteaza colectia.

Evolutia spontana duce la complicatii, prin migrare sau ruptura in cavitatea toracica, abdominala sau deschidere la piele, fie la generalizare septicemica si moarte.

Abcesul fiundului de sac Douglas ( abcesul pelvin, pelviperitonita supurata), secundar al unei peritonite generalizate sau a unor organe pelviene are urmatoarele semne functionale si fizice : durere in hipogastru iradiaza spre regiunea inghinala si anus, sunt prezente tenesme vezicale si rectale. Tuseul pelvin exacerbeaza durerea, depistand bombarea, uneori fluctuenta., fundului de sac. Semnele generale sunt cele ale unei infectii cu rasunet sistemic: febra de tip septic. astenie. tahicardie. transpiratii '

Leucocitoza 15-20000. Evolutia spontana spre fistulizare rectala sau vaginala, mai rar spre cavitatea peritoneala libera cu instalatea unei peritonite generalizate grave.

Tratament

Tratamentul este chirurgical in marea majoritate a cazurilor (cu exceptia peritonitelor primitive). Ca orice urgenta chirurgicala pentru care tratamentul este in principal operator, peritonitele necesita si un tratament medical preoperator. Perioada preoperatorie trebuie sa fie scurta si intens folosita.

Daca de exemplu, pentru majoritatea cazurilor de ocluzie pregatirea in vederea interventiei se poate intinde pe parcursul mai multor ore - chiar 24 de ore - pentru peritonite, pregatirea preoperatorie trebuie sa fie intensiva, energica si de scurta durata. Explorarile se efectueaza rapid, iar diagnosticul se stabileste in paralel cu masurile de tratament specific si anume:

reechilibrarea hidroelectrolitica;

oxigenoterapie;

antibioterapie;

suport ventilator (la nevoie);

suport renal;

suport vasoactiv;

combaterea durerii;

combaterea febrei

a.Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima masura instituita. Se insta-leaza o linie de perfuzie - de preferinta prin cateter central - pe care se administrwaza in ritm rapid cantitati mari de solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer). Riscul hiperhidratarii este practic nul datorita pierderilor mari de fluide prin mecanismele deja discutate. Eficienta resuscitarii hidrice si cantitatea de lichide perfuzate, se apreciaza prin monitorizarea :

pulsului;

tensiunii arteriale;

presiunii venoase centrale;

presiunii capilare pulmonare cu sonda Swan-Ganz (daca este posibil);

debitul urinar orar.

b.Oxigenoterapia se administreaza la toti bolnavii, pe masca sau sonda nasofaringiana, in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic.

rata si eficienta miscarilor respiratorii;

cianoza tegumentelor (perioro-nazal);

Daca exista si persista suspiciunea hipoxiei, se efectueaza analiza gazelor sanghine. Cand PaCO₂ este peste 50 mm Hg iar PaO₂ sub 55 mm Hg, bolnavul necesita suport ventilator (intubatie si respiratie mecanica).

c.Antibioterapia este masura medicala principala cu viza etiologica. In mod corect (dar numai teoretic) antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie dupa criterii calculat empirice. Exista totusi anumite principii care trebuie sa guverneze inceperea antibioterapiei:

germenii teoretic specifici tipului de peritonita presupun alegerea antibioti-celor la care acesti germeni sunt in general sensibili;

au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului;

eventualele efecte adverse ale antibioticului sunt avute in vedere (in special asupra functiei renale);

Aceste trei principii rezulta din studii pe loturi mari de bolnavi, care au condus la urmatoarele concluzii:

1.Peritonitele acute difuze sunt determinate de o asociere microbiana reprezentata in marea majoritate a cazurilor de germeni aerobi (dintre care E.coli in peste trei sferturi de cazuri) si anaerobi (dintre care B.fragilis este cel mai frecvent). La aproximativ un sfert din cazuri s-au izolat Klebsiella, Proteus sau/si Enterococi (dintre aerobi) si Clostridii si/sau Peptostreptococi (dintre anaerobi).

2.Dintre antibioticele la care acesti germeni sunt in general sensibili si care realizeaza o concentratie bactericida in peritoneu sunt cefalosporinele (pentru flora aeroba) si metronidazolul (pentru flora anaeroba).

3.La alegerea antibioterapiei initiale trebuie avut in vedere ca unele antibiotice pot avea efecte secundare uneori grave, mai ales la bolnavul dezechilibrat la infectia peritoneala. Astfel:

unele cefalosporine (cefoperazona) pot determina tulburari de coagulare;

aminoglicozidele sunt nefrotoxice;

cloramfenicolul este toxic pentru maduva hematopoietica.

Aplicand aceste principii, rezulta ca antibioterapia se instituie de indata ce diagnosticul de peritonita acuta difuza a fost stabilit, atat in cazurile de peritonita primitiva (spontana) cat si secundara. Pentru peritonita primitiva, antibioterapia impreuna cu celelalte masuri de tratament medical ramane singura metoda de tratament. Pentru peritonitele secundare, urmeaza la scurt timp, tratamentul chirurgical. In timpul interventiei, se efectueaza prelevari bacteriologice si, in primele 24 - 48 de ore, tratamentul este ajustat in functie de sensibilitatea germenilor testata in laborator.

Formula de antribioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia (sau ampicilina in unele cazuri de peritonita primitiva la copii) asociata cu metronidazolul. Ritmul de administrare este in functie de perioada de injumatatire a antibioticului ales, in general in doza la 8 sau 12 ore. Suportul aparatelor si sistemelor afectate in peritonitele grave si care au determinat diverse forme de soc septic, este in functie de sistemul afectat.

d.Suportul ventilator cu intubatie orotraheala este indicat ori de cate ori exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO₂ peste 50 mm Hg si PaO₂ sub 55 mm Hg.

e.Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze (soc hipovolemic, soc septic, nefrotoxicitatea anumitor antibiotice); daca semnele clinice si de laborator ale insuficientei renale nu se amelioreaza la o resuscitare volemica energica si eficienta, se folosesc diureticele, iar cazurile refractare, hemofiltrarea.

f.Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunii arteriale, fara a forta vasoconstrictia pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc droguri alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste dopamina sau dobutamina.

g.Tratamentul chirurgical (operator) ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze. Principiile de tratament au fost stabilite cu mult timp in urma (in primele doua decade ale acestui secol) si constau in:

a.tratamentul leziunii cauzale;

b.debridarea tuturor spatiilor peritoneale si compartimentarilor datorate fibrinei coagulate;

c.toaleta cavitatii peritoneale - care consta din spalatura cu volume mari de lichid;

d.drenaj larg peritoneal;

a.La deschiderea cavitatii peritoneale, dupa eventuala aspirare a lichidului purulent, se pune in evidenta si se trateaza leziunea are a provocat peritonita. Tratamentul poate fi:

radical (ex. apendicectomie);

paleativ (ex. infundarea perforatiei ulceroase);

Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt valabile in functie de:

organul afectat;

anatomia patologica a leziunii;

stadiul peritonitei;

b.Debridarea cavitatii peritoneale este prost definita din punct de vedere tehnic, datorita diversitatii aspectelor anatomopatologice si pericolului sangerarii. Uneori nu este necesara, cand lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari; alteori, compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple, iar desfacerea acestor acolari si indepartarea fibrinei coagulare si aderente produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic, debridarea si inlaturarea fibrinei coagulate si a tesuturilor este indispensabila, dar trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii.

c.Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze. Dupa tratamentul leziunilor cauzale si debridarea cavitatii peritoneale, intreaga cavitate peritoneala se spala cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperatura corpului. Se introduc dintr-o data 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care se aspira. Manevra se repeta pana ce lichidul aspirat este aproape, sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice).

d.Drenajul larg peritoneal este ultimul timp chirurgical dupa care urmeaza inchiderea peretelui. El trebuie sa asigure :

evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie;

posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule.

Drenajul se asigura cu tuburi de dren plasate in :

spatiile anatomice ale cavitatii peritoneale (fundul de sac Douglas, spatiile parieto - colice, facultativ interhepato - frenic sau loja splenica) si in vecinatatea leziunilor care au determinat peritonita si care au fost tratate in timpul anterior : subhepatic pentru perforatiile gastrice sau duodenale, fosa iliaca pentru perforatiile apendiculare, etc.

Se evita plasarea tuburilor de dren in spatiile mezenterico-colice, intre ansele subtiri. Inchiderea peretelui abdominal este functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Oricum, peretele se considera contaminant, incat se evita suturile excesiv de etanse. Variantele pot fi:

plan total cu fire rare;

sutura planului musculo-aponevrotic cu pastrarea tegumentelor si tesutului celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care e strang dupa 4-5 zile);

evitarea oricarei suturi (laparostomie) in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici: sutura unui camp sau plase sintetice la marginile plagii sau sutura unui "fermoar" care permite reinspectia cavitatii peritoneale la nevoie).

Aceste procedee au doua avantaje:

1.un drenaj mai facil al intregii cavitati peritoneale;

2.posibilitatea toaletei repetate in situatia cloazonarilor peritoneale sau a colmatarii tuburilor de dren.

Evolutia locala nefavorabila a peritonitelor difuze se poate prelungi cu abcese ale spatiilor peritoneale sau peritonite tertiare. Aceste forme evolutive se datoresc cloazonarilor si necesita aceleasi principii de tratament.

Rolul asistentei in pregatirea postoperatorie

Ingrijirea si urmarirea postoperatorie a bolnavului vor incepe imediat ce acesta ajunge in pat .

Asistenta medicala va supraveghea permanent pacientul pana la completa sa trezire. Pozitia bolnavului aflat inca sub influenta anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal, fara perna.

In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor si aparatelor.

-Aspectul general- culoarea fetei, a tegumentelor si a mucoaselor, care indica de multe ori aparitia unar complicatii postoperatorii Ea va supraveghea si intretine in perfecta stare de curatenie pielea prin bai partiale, ferind insa regiunea pansata si va lua toate masurile pentru a preveni aparitia escarelor.

-Monitorizarea si urmatirea functiilor vitale respectiv T.A. temperatura- deoarece in primele zile dupa interventie se intalnesc des stari subfebrile. persistenta febrei sau ridicarea ei treptata indica de cele mai multe ori o complicatie in evolutia postoperatorie ( infectie. supuratie), pulsul la inceput creste si devine curand dupa interventie normal; respiratia (ritm. amplitudine.tip) , diureza respectiv :frecventa si caracterul mictiunilor.

-Restabilirea functiei tubului digestiv - deoarece intarzierea eliminarii gazelor provoaca balonari si dureri abdominale, in aceste cazuri se introduce tubul de gaze sterilizat si uns cu o substanta lubrefianta.In general functiile digestive se restabilesc in a doua zi dupa interventie si se manifesta prin eliminari spontane de gaze.Primul scaun spontan are loc in general in ziua a treia. Frecventa si caracterul scaunului se noteaza de asistenta medicala in foaia de temperatura a bolnavului

Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se recomanda provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedata de o clisma uleioasa.

-Supravegherea pansamentului, a evolutiei plagii si a drenajului- se face imediat dupa ce bolnavul e adus in salon de la sala de operatie.

Daca pansamentul s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o fasa noua suprapusa. fara sa se desfaca cel aplicat in sala de operatie. Se controleaza de mai multe ori pe zi, daca plaga nu sangereaza, daca pansamentnl nu s-a udat cu puroi.Daca mai jos in regiunea lezata apar endeme sau cianoza, se va largi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburarilor de circulatie,(daca bolnavl are febra, se plange de dureri, are hemoragii sau plaga supureaza, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba la intervalele fixate de medic).

Daca pansamentul ramane curat si uscat si bolnavl nu prezinta dureri sau febra, el va fi desfauot numai dupa 6-7 zile cand se scot firele. Cu ocazia schimbarii pansamentelor se va lucra cu grija si cu blandete pentru a evita provocarea durerilor inutile.

Plagile drenate din timpul operatiei vor fi controlate zilnic pentru a urmari eficacitatea si calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secretiilor drenate. Atunci cand secretiile din interior se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate, fixate cu ace de siguranta si indepartate de asistenta la indicatia cbhirurgului.

Combaterea durerilor postoperatorii si psihoterapia bolnavului

Durerile cele mai intense apar in primele 24 de ore dupa operatie, ajungand la intensitate maxima noaptea, dupa care ele se atenueaza treptat si dispar in decurs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii asistenta va folosi un complex de masuri: linistirea bolnavului,asezarea lui in pozitii de menajare a partilor dureroase, utilizarea agentilor mecanici si fizici ( se aplica local punga cu gheata) si tratamentul medicamentos calmant ( la indicatia medicului) respectiv morfina asociata cu atropina (1mg). mialgin etc.

-Rehidratarea si alimentarea bolnavului

Este absolut interzisa administratrea de alimente si lichide inainte de reluarea

tranzitului intestinal. Dupa reluarea tranzitului, se incepe progresiv alimentatia orala- daca bolnavul nu prezinta varsaturi. sau se administreaza perfuzie ( alimentatie parenterala) pana la disparitia varsaturilor cu regim hidric. La inceput se dau cantitati mici, apoi din ce in ce mai mari , apa fiarta si racita. ceai amar, apoi indulcit, supa strecurata, sucuri de fructe, apoi iaurt. lapte. piure de legume etc.Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavlui

lichide in cantitate suficienta pe cale parenterala, sau per os, dupa reluarea tranzitului in functie de starea bolnavului

-Mobilizarea bolnavului - trebuie initiata cat mai precoce. Se previn astfel complicatii: tromboflebite, escare etc.

Asistenta medicala are un rol deosebit in supravegherea bolnavului dupa interventia chimrgicala, ingrijirea lui, descoperirea cu usurinta a unor dereglari , care tratate la timp pot duce la evitarea complicatiilor postoperatorii.

Tipuri de complicatii postoperatorii

-Ocluzia dinamica - care are drept cauze prezenta de sange sau bila in cavitatea peritoneala , peritonita difuza sau localizata, hematomul retroperitoneal.

-Ocluzia mecanica - are ca si cauze aderentele nerezolvate la o interventie anterioara, obstacole in legatura cu interventia (peritonizare insuficienta, rasucirea anselor in jurul tuburilor de drenare)

-Peritonita postoperatorie precoce poate fi generalizata sau localizata (abcese). Cauzele sunt reprezentate de: dezunirea unor anastomoze digestive cu scurgerea continutului in peritoneu, deraparea unor ligaturi, hematoame suprainfectate etc. Tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei. Adesea diagnosticul este dificil, semnele de peritonita incurcandu-se cu cele de ocluzie (peritonita-ocluzie) .Tratamentul este complex: reinterventia chirurgicala pentru indepartarea sursei de insamantare a peritoneului, toaleta si drenajul cavitatii peritoneala, reechilibrarea hidroelectrotitica.

-Fistulele postoperatorii sunt consecinta unor dezuniri partiale ale anastomozelor digestive.

-Hemoragii postoperatorii intraperitoneale - prin deraparea unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau ale unor viscere parenchimatoase nerecunoscute intraoperator. Se impune reinterventia pentru hemostaza si reechilibrarea hematologica.

-Alte complicatii:Supuratii ale plagilor operatorii mergand pana la gangrena de perete abdominal,evisceratia postoperatorie (refacerea imediata a suturilor), escara de decubit

-Complicatii nespecifice: eventratii postoperatorii, granuloame de fir.

METODE SI MIJLOACE DE LUCRU

Pentru realizarea acestei lucrari am supravegbeat si ingrijit 3 pacienti cu diagnostic de peritonita acuta din sectia de chirurgie .

Ca metode de lucru pentru intocmirea planului de ingrijire am folosit:

1. Conversatia

-am efectuat anamneza pacientului privind nevoile fundamentale

- am obtinut informatii referitoare la antecedentele personate si heredo-colaterale; obiceiuri legate de alimentatie; la cunostintele pacientului despre boala.,regimul de viata la externare.

2. Observatia

- referitor la starea generala a bolnavilor , faciesul, aspectul, integritatea si culoarea tegumentelor si. mucoaselor, atitudinea bolnavilor, somnul si apetitul

- raspunsul pacientilor la ingrijirile autonome si delegate

3. Studiul dosarului actual al bolnavului:

- referitor la examenele clinice, paraclinice, de laborator, date referitoare la spitalizarile anterioare, tratamentul prescris de medic.

- Examen de laborator- ionograma. bilirubina, hemoleucograma, azotemia. lipide. colesterolemia, transaminaze. VSH

- Examen clinic- permite stabilirea diagnosticului prin examene fizice.

4.Munca in echipa: prin participarea la vizita medicala, primirea informatiilor despre pacienti in timpul desfasurarii stagiului practic precum si raportarea medicului a unor manifestari sesizate la pacienti in timpul ingrijirilor

CAZUL I

Nume, prenume: R.S.

Data nasterii: 19 mai 1941

Varsta: 67 ani

Domiciliul: Turda,

Nationalitatea: romana

Religia: ortodoxa

Ocupatia : pensionar

Starea civila: vaduv

Conditii de viata si munca: corespunzatoare

Diagnostic: peritonita acuta

Data internarii : 27 aprilie 2008,

Grupa sanguina: AII ,Rh pozitiv

Antecedente personale: -din 1999,cardiopatie ischemica

Alergii:-nu are

Motivele internarii- dureri foarte intense in regiunea abdominala,

-greturi,

-varsatri bilioasa,

-contractura musculara abdominala.

Istoricul bolii-Pacientul a prezentat brusc dureri deosebit de intense in regiunea

abdominala,cu 5 ore inaintea internarii, cu varsaturi bilioase si greturi.Durerile se localizeaza la nivelul flancurilor stang si drept, epigastru si hipogastru.

Examen local:-abdomen simetric, imobil,nu participa la miscarile respiratorii,

- cicatrice ombilicala normal situata,

-sensibilitate algica difuza la nivelul intregului abdomen superior.

-la palpare-aparatura musculara "abdomen de lemn"

-la percutie-se accentueaza durerea in etajul abdominal superior

Radiografia pulmonara-pneumoperitoneu bilateral

Respiratie-22 respir/min.

T.A.-180/100 mmHg

Puls-88 puls/min.

Inaltimea-170cm.

Greutatea-50kg.

Temperatura-36,5 grade C

Examen de laborator-Leucocite-12700/mmc

-Examen de urina-A.P.Z-negativ

-Ubg.pig.-negativ

-Urocultura-negativa

-VDRL-negativ

-Glicemia-99mg%

CULEGEREA DATELOR PE BAZA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1 . Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Toracele este normal conformat.

Bolnavul prezinta o respiratie de tip costal superior cu o frecventa

de 17 resp/min,

T A= 120/70mmHg,

Puls =90 batai /min.

Postoperator bolnavul are o stare de bine cu functiile vitale in limite

normale.

Se va monotoriza in continuare functiile vitale.

2.Nevoia de a se alimenta si hidrata

Postoperator pacientul este hidratat parenteral, pana la reluarea

tranzitului intestinal.

In acest timp i se permite umezirea buzelor , iar din a treia zi

ceai amar in cantitati mici.

3.Nevoia de a elimina

Pe parcursul a doua zile, dupa operatie diureza s-a incadrat in limite

normale 1100-1200ml/24h, aceasta fiind usor de observat in punga

colectoare atasata sondei urinare.

La 9 zile dupa operatie se reia tranzitul intestinal.

Pe tubul de dren se colecteaza apr.50 ml lichid sero-sangvinolent.

4.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

Aparatul locomotor este integru, mobil.

Pacientul nu se poate mobiliza din cauza operatiei.

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni

De obicei pacientul doarme 6-7 ore pe noapte.

Dupa operatie , el se poate odihni datorita calmantelor si sedativelor.

Prezinta o stare de somnolenta, datorita acestor sedative.

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Dupa a 3-a zi bolnavul se misca usor necesitand un ajutor la imbracare

si dezbracare.

Dar dupa a 5-a zi i-si satisface nevoile cu foarte putin ajutor.

7.Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale

Bolnavul prezinta o curba termica in limite normale,avand

temperature de T=36,8*C

8.Nevoia de a fi curat, de a-si proteja tegumentele

Pacientul este o persoana foarte ordonata, ingrijita.

Are o atitudine pozitiva fata de igiena corporala.

Zilnic i-am facut toaleta plagii pentru mentinerea tegumentelor curate

si o vindecare cat mai rapida.

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul prezinta o oarecare teama cu privire la vindecare ,dar

este linistit si incurajat sa spere ca se va face bine.

.Nevoia de a comunica

Pacientul comunica eficient cu echipa de ingrijire si coopereaza cu

aceasta.

Are o stransa legatura cu familia, care ii ofera o stare de siguranta.

11.Nevoia de a se realize

Bolnavul este nerabdator sa-si reia munca munca de acasa.

12.Nevoia de a se recreea

Pacientului ii place timpul petrecut in familie, iesirile in aer liber ,

calatoriile.

13.Nevoia de a acfiona conform credintelor si valorilor proprii

Pacientul este de religie ortodoxa, frecventeaza rar biserica, dar

incearca sa ajute pe cei aflati in nevoie.

14.Nevoia de a invata

Pacientul este interesat de boala sa, punand intrebari cu privire la

aceasta.Are o capacitate buna la de memorare.

Pe baza bilantului de independenta-dependenta am stabilit urmatoarele problemele ale pacientului:

1.Nevoia de a respira si a vea o buna circulatie

Posibila alterare a ritmului si frecventei respiratorii si circulatorii, posibil dezechilibru hidro-electrolitic.

2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Posibila alterare a irigarii tesuturilor periferice din cauza repausului la pat,tromboflebite.

3.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

Risc de aparitie a escarelor

4.Nevoia de a evita pericolele

-Durerea din cauza interventiei chirurgicale

- Anxietate

-Risc de complicatii la nivelul plagii operatorii.

5.Nevoia de a invata

-Deficit de cunostinte in legatura cu autoingrijirea dupa externare.

Nevoie afectata	Obiectve	Interventii Autonoome	Interventii Delegate	Evaluare
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie -Posibila alterare a ritmului si frecventei respiratorii si circulatorii, posibil dezechilibru hidro-electrolitic.	Pacientul sa-si mentina functiile cardio-respiratorii si sa,fie echilibrat hidroelectrolitic.	-am masurat functiile vitale la fiecare 4 ore(R.P.T.A.T)-am controlat plaga sa nu sangereze -am observat faciesul , tegumentele si unghiile pacientului Am administrat lichide a treia zi,o lingurita de ceai la 1-2 ore.	La indicatia medicului am hidrat pacientul primele 2 zile-parenteral prin perfuzie cu Ser glucozat 10%, 3000ml, Ser fiziologic, 3000ml.	Pacientul isi mentine functiile vitale,si este echilibrat hidro-electrolitic.
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Posibila alterare a irigarii tesuturilor periferice din cauza repausului la pat,tromboflebite Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre -Risc de aparitie a escarelor Nevoia de a evita pericolele Durerea din cauza interventiei chirurgicale - Anxietate -Risc de complicatii la nivelul plagii operatorii. Nevoia de a invata -Deficit de cunostinte in legatura cu autoingrijirea dupa externare.	Pacientul sa aibe o postura adecvata. -Prevenirea tromboflebitei Prevenirea escarelor Pacientul sa invete sa-si controleze durerea - sa se reduca treptat disconfortul si anxietatea -sa se vindece cu minimum de disconfort si fara complicatii la nivelul plagii operatorii Pacientul sa fie informat cu privire metodele de autoingrijire dupa externare	-instalez pacientul in pat respectand pozitiile anatomice. -observ membrele inferioare la nivelul moletului,daca apar zone rosii,temperatura locala ridicata,induratia de-a lungul venei,dureri severe. -mobilizez cat mai repede pacientul. -fac masaje ale membrelor inferioare in sensul circulatiei de intoarcere. -fac exercitii pasive si active ale membrelor inferioare -am evitat cutele lenjeriei de pat -am schimbat lenjeria de pat si de corp oridecate ori a fost nevoie -am spalat zilnic cu apa si sapun si am uns cu crema-oxid de zinc regiunile expuse umezelii -am masat atat cat s-a putut regiunile expuse escarelor -ajut pacientul sa-mi descrie durerea si sa sesizeze momentele de exacerbare sau de remisie -imi manifest intelegere fata de suferinta pacientului -asez pacientul intr-o pozitie antalgica -schimb pansamentul umed -sustin plaga cu mana in timpul tusei -distrag atentia pacientului de la durere prin meloterapie -ajut pacientul sa gandeasca pozitiv -incurajez pacientul sa-si exprime teama si sa inlature factorii care duc la anxietate -sustin moral pacientul -informez pacientul cu privire la durata spitalizarii -supraveghez plaga operatorie si o schimb ori de cate ori este nevoie -informez pacientul cu privire la timpul cat nu are voie sa faca eforturi fizice -nu are voie sa urce scari 1-2 saptamani iar apoi efortul se reia treptat -nu are voie sa ridice obiecte grele timp de 4 saptamani -sa anunte medicul daca apare febra sau refacerea este foarte lenta	-administrez la indicatia medicului Mialgin f.im. la 8 ore,Algocalmin f-iv. la 12 ore si Diazepam f.im. la 12 ore	Pacientul are o postura adecvata Pacientul nu a facut escare de decubit Durerea s-a ameliorat dupa 48 de ore Pacientul a exprimat o stare de bine de confort fizic si psihic dupa 5 zile. Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala   si la autoingrijirea dupa externare

CAZUL II

Nume, prenume: T.M.

Data nasterii: 17 iunie 1983

Varsta: 25 ani

Domiciliul: Tureni nr. 80,

Nationalitatea: romana

Religia: ortodoxa

Ocupatia : muncitor

Starea civila: necasatorit

Conditii de viata si munca: corespunzatoare

Diagnostic: peritonita acuta

Data internarii : 20 mai 2008,

Grupa sanguina: OI, Rh pozitiv

Antecedente personale: -fara importanta

Alergii:-nu are

Motivele internarii- dureri abdominal

-aparare musculara generalizata

-varsatri bilioasa,

Istoricul bolii - Pacientul a prezentat cu o zi inainte dureri in regiunea periombilicala care in scurt timp se localizeaza in fosa iliaca dreapta.Apar varsaturi initial alimentare ulterior capatand caracter bilios.In dimineata zilei internarii, starea generala se altereaza, abdomenul devenind imobil, apare musculatura generalizata.Este adus de apartinatori la serviciul de urgenta.

Examen local:-abdomen plat, imobil,

- cicatrice ombilicala normal situata,

-hiperestezie cutanata

-sensibilitate dureroasa difuza in intreg etajul abdominal.

- aparare musculara generalizata mai exprimata in fosa iliaca dreapta

Respiratie-22 respir/min.

T.A.-110/60 mmHg

Puls-98 puls/min.

Inaltimea-165cm.

Greutatea-60kg.

Temperatura-37,4 grade C

Examen de laborator-Leucocite-12800/mmc

-Examen de urina-A.P.Z-negativ

-Ubg.pig.-negativ

-VDRL-negativ

CULEGEREA DATELOR PE BAZA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1 . Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Toracele este normal conformat.

Bolnavul prezinta o respiratie de tip costal superior cu o frecventa

de 18 resp/min,

T A= 130/75mmHg,

Puls =80 batai /min.

Postoperator bolnavul are o stare de bine cu functiile vitale in limite

normale.

Se va monotoriza in continuare functiile vitale.

2.Nevoia de a se alimenta si hidrata

Postoperator pacientul este hidratat parenteral, pana la reluarea

tranzitului intestinal.

In acest timp i se permite umezirea buzelor , iar din a treia zi

ceai amar in cantitati mici.

3.Nevoia de a elimina

Pe parcursul a doua zile, dupa operatie diureza s-a incadrat in limite

normale 1100-1200ml/24h, aceasta fiind usor de observat in punga

colectoare atasata sondei urinare.

La 9 zile dupa operatie se reia tranzitul intestinal.

Pe tubul de dren se colecteaza apr.60 ml lichid sero-sangvinolent.

4.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

Aparatul locomotor este integru, mobil.

Pacientul nu se poate mobiliza din cauza operatiei.

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni

De obicei pacientul doarme 6-7 ore pe noapte.

Dupa operatie , el se poate odihni datorita calmantelor si sedativelor.

Prezinta o stare de somnolenta, datorita acestor sedative.

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Dupa a 3-a zi bolnavul se misca usor necesitand un ajutor la imbracare

si dezbracare.

Dar dupa a 5-a zi i-si satisface nevoile cu foarte putin ajutor.

7.Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale

Bolnavul prezinta o curba termica in limite normale,avand

temperature de T=36,9*C

8.Nevoia de a fi curat, de a-si proteja tegumentele

Pacientul este o persoana foarte ordonata, ingrijita.

Are o atitudine pozitiva fata de igiena corporala.

Zilnic i-am facut toaleta plagii pentru mentinerea tegumentelor curate

si o vindecare cat mai rapida.

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul prezinta o oarecare teama cu privire la vindecare ,dar

este linistit si incurajat sa spere ca se va face bine.

.Nevoia de a comunica

Pacientul comunica eficient cu echipa de ingrijire si coopereaza cu

aceasta.

Are o stransa legatura cu familia, care ii ofera o stare de siguranta.

11.Nevoia de a se realize

Bolnavul este nerabdator sa-si reia munca munca de acasa.

12.Nevoia de a se recreea

Pacientului ii place timpul petrecut in familie, iesirile in aer liber ,

calatoriile.

13.Nevoia de a acfiona conform credintelor si valorilor proprii

Pacientul este de religie ortodoxa, frecventeaza rar biserica, dar

incearca sa ajute pe cei aflati in nevoie.

14.Nevoia de a invata

Pacientul este interesat de boala sa, punand intrebari cu privire la

aceasta.Are o capacitate buna la de memorare.

Pe baza bilantului de independenta-dependenta am stabilit urmatoarele problemele ale pacientului:

1.Nevoia de a respira si a vea o buna circulatie

Posibila alterare a ritmului si frecventei respiratorii si circulatorii, posibil dezechilibru hidro-electrolitic.

2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Posibila alterare a irigarii tesuturilor periferice din cauza repausului la pat,tromboflebite.

3.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

Risc de aparitie a escarelor

4.Nevoia de a evita pericolele

-Durerea din cauza interventiei chirurgicale

- Anxietate

-Risc de complicatii la nivelul plagii operatorii.

5.Nevoia de a invata

-Deficit de cunostinte in legatura cu autoingrijirea dupa externare.

CAZUL III

Nume, prenume: M.O.

Data nasterii: 4 octombrie 1964

Varsta: 43 ani

Domiciliul: Turda-Str.Cernei nr.3,

Nationalitatea: romana

Religia: ortodoxa

Ocupatia : sofer

Starea civila: casatorit

Conditii de viata si munca: corespunzatoare

Diagnostic: peritonita acuta

Data internarii : 21 martie 2008,

Grupa sanguina: OI ,Rh pozitiv

Antecedente personale: -ulcer duodenal de 2 ani

Alergii:-nu are

Motivele internarii- durere abdominala generalizata cu intensitate maxima in

epigastru

-greturi

-contractura musculara abdominala

-varsaturi,

Istoricul bolii-Pacientul a prezentat un sindrom algic epigastric in urma cu 6 ore prezenta dureri intense urmate de o durere violenta care iradiaza spre fosa iliaca dreapta, insotita de greturi, varsaturi cu continut alimentar,pozitie antalgica ,de flexie a coapselor pe abdomen.

Examen local:-abdomen dureros in totalitate cu maximum de intensitate in

epigastru cu iradiere spre fosa iliaca dreapta,nu participa la

miscarile respiratorii

- cicatrice ombilicala normal situata,

-abdomen dureros la palpare cu contractura generalizata

Respiratie-21 respir/min.

T.A.-160/100 mmHg

Puls-100 puls/min.

Inaltimea-175cm.

Greutatea-70kg.

Temperatura-36,7 grade C

Examen histopatologic evidentiaza :fragment de perete gastric in care se constata un aspect de gastrita cronica

Examen de laborator-Leucocite-12800/mmc

-Examen de urina-A.P.Z-negativ

-Ubg.pig.-negativ

-Urocultura negativa

-VDRL-negativ

CULEGEREA DATELOR PE BAZA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1 . Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Toracele este normal conformat.

Bolnavul prezinta o respiratie de tip costal superior cu o frecventa

de 18 resp/min,

T A= 135/80mmHg,

Puls =82 batai /min.

Postoperator bolnavul are o stare de bine cu functiile vitale in limite

normale.

Se va monotoriza in continuare functiile vitale.

2.Nevoia de a se alimenta si hidrata

Postoperator pacientul este hidratat parenteral, pana la reluarea

tranzitului intestinal.

In acest timp i se permite umezirea buzelor , iar din a treia zi

ceai amar in cantitati mici.

3.Nevoia de a elimina

Pe parcursul a doua zile, dupa operatie diureza s-a incadrat in limite

normale 1100-1200ml/24h, aceasta fiind usor de observat in punga

colectoare atasata sondei urinare.

La 9 zile dupa operatie se reia tranzitul intestinal.

Pe tubul de dren se colecteaza apr.50 ml lichid sero-sangvinolent.

4.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

Aparatul locomotor este integru, mobil.

Pacientul nu se poate mobiliza din cauza operatiei.

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni

De obicei pacientul doarme 6-7 ore pe noapte.

Dupa operatie , el se poate odihni datorita calmantelor si sedativelor.

Prezinta o stare de somnolenta, datorita acestor sedative.

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Dupa a 3-a zi bolnavul se misca usor necesitand un ajutor la imbracare

si dezbracare.

Dar dupa a 5-a zi i-si satisface nevoile cu foarte putin ajutor.

7.Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale

Bolnavul prezinta o curba termica in limite normale,avand

temperature de T=37,1*C

8.Nevoia de a fi curat, de a-si proteja tegumentele

Pacientul este o persoana foarte ordonata, ingrijita.

Are o atitudine pozitiva fata de igiena corporala.

Zilnic i-am facut toaleta plagii pentru mentinerea tegumentelor curate

si o vindecare cat mai rapida.

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul prezinta o oarecare teama cu privire la vindecare ,dar

este linistit si incurajat sa spere ca se va face bine.

.Nevoia de a comunica

Pacientul comunica eficient cu echipa de ingrijire si coopereaza cu

aceasta.

Are o stransa legatura cu familia, care ii ofera o stare de siguranta.

11.Nevoia de a se realize

Bolnavul este nerabdator sa-si reia munca munca de acasa.

12.Nevoia de a se recreea

Pacientului ii place timpul petrecut in familie, iesirile in aer liber ,

calatoriile.

13.Nevoia de a acfiona conform credintelor si valorilor proprii

Pacientul este de religie ortodoxa, frecventeaza rar biserica, dar

incearca sa ajute pe cei aflati in nevoie.

14.Nevoia de a invata

Pacientul este interesat de boala sa, punand intrebari cu privire la

aceasta.Are o capacitate buna la de memorare.

Pe baza bilantului de independenta-dependenta am stabilit urmatoarele problemele ale pacientului:

1.Nevoia de a respira si a vea o buna circulatie

Posibila alterare a ritmului si frecventei respiratorii si circulatorii, posibil dezechilibru hidro-electrolitic.

2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Posibila alterare a irigarii tesuturilor periferice din cauza repausului la pat,tromboflebite.

3.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

Risc de aparitie a escarelor

4.Nevoia de a evita pericolele

-Durerea din cauza interventiei chirurgicale

- Anxietate

-Risc de complicatii la nivelul plagii operatorii.

5.Nevoia de a invata

-Deficit de cunostinte in legatura cu autoingrijirea dupa externare.

CONCLUZII

Peritonita este o boala destul de frecventa, care ameninta in fiecare

moment viata pacientului prin complicatiile ei.

De un diagnostic precoce, precedind aparitia complicatiilor- depinde interventia chirurgicala executata la timp si in cele mai bune conditii, asigurand viata tuturor pacientilor.

Avand in vedere cresterea riscului operator prin complicatii, este necesara o depistare precoce a peritonitei. Pentru aceasta trebuie avuta in vedere efectuarea unei educatii sanitare corespunzatoare.

O atentie deosebita trebuie acordata nevoilor fundamentale alterate. Pentru aceasta avem nevoie de o multitudine de date si infonnatii asupra dimensiunii bio-fiziologice, psihologice si socio-culturale, pentru a stabili echilibrul perturabat .Aceste date le obtinem prin comunicarea cu pacientul. In functie de datele obtinute putem intocmi dosarul de ingrijiri in care vom stabili obiectivele si interventiile adecvate, necesare pacientului.

Este foarte important acordarea ingrijirilor urgentei de catre asistenta medicala, cu un rationament lucid si corect si cu simtul datoriei.

Rolul esential a asistentei medicale consta in acordarea ingrijirii pacientului pe baza respectului fata de viata, de demnitatea umana si drepturile fundamentale ale omului.

Ingrijirile acordate pacientului cu peritonita au ca fundament (conform Virginiei Henderson) cele 14 nevoi fundamentale. Asistenta nu va uita psihicul pacientului, realizand un confort si echilibru interior pentru a-si accepta conditia sa prin pastrarea dorintei de a trai, adaptarea la impedimentele ce decurg din starea sa sau sa moara cu demnitate atunci cand decesul este inevitabil.

Asistenta medicala are cea mai nobila menire de a ingriji ranile trupesti fara a uita de sufletul omului. Ea trebuie sa imbine cunostintele sale teoretice cu cele practice, sa actioneze cu promptitudine, blandete, amabilitate si constiinciozitate.

BIBLIOGRAFIE

1. BORUNDEL, C. - 'Manual de medicina interna pentru cadre

medii'

Redactia ALL, 1996

2. 'REVISTA MEDICAIA UPDATE'

Publicatie sub licenta- Reed Healthcare Publiching, volumul II, 1996

3. FL .Marin - C. Popescu 'Boli interne pentru cadre medii'

Editura medicala, Bucuresti- 1980

4. G. Balta A. Metaxtaros 'Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor'

Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1983

5. Carol Mozes - 'Ingrijirea speciala a bolnavilor'

Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti 1977