Pneumoniile dobandite in comunitate

Pneumoniile dobandite in comunitate

Se diferentiaza mai multe tipuri de pneumonii:

- dobandite in comunitate (cu pneumococ, hemophilus, influezae)

- dobandite in spital (infectii nosocomiale): mai frecvent cu germeni gramm (-)

- pneumonia de aspiratie.

Cea mai frecventa pneumonie dobandita in comunitate este cea prin pneumococ.

Manifestari clinice

In general, in pneumonia pneumococica:

- frison unic, puternic, solemn, cu durata lunga, 30 minute (specifice in pneumonia pneumococica) sau frisoane repetate, multiple, in alte tipuri de pneumonii

- febra inalta (39-40s)

- junghi toracic

- tuse, initial seaca, apoi productia, cu sputa mucopurulenta sau ruginie (in P. Pneumococica)

- stare generala alterata, dispnee, tahipnee, hta

- transpiratie abundenta

- deshisratat din cauza febrei

- uneori colaps

Examenul obiectiv

- reducerea ampliatiilor costale de partea bolnava (din cauza durerii, pacientul nu-si duce inspirul pana la capat)

- vibratii vocale accentuate la nivelul hemitoracelui respectiv

- la auscultatie: submatitate + focar de raluri crepitante (cu particularitatea ca apar in a 2-a parte a expirului si se inmultesc dupa tuse) + suflu tubar = semnele sindromului de condensare

Investigatii de laborator

- leucocitoza cu neutrofilie

- Rx evidentiaza:

- pneumonie segmentara/lobara (cu opacitate triunghiulara, cu varful spre hil si baza spre periferie)

- bronhopneumonie (opacitati multiple, de obicei bilaterale)

- examen de sputa (frotiu + culturi, eventual hemoculturi).

Desi o pneumonie este o urgenta medicala, poate apare deces in primele 24 ore, motiv pt care pt initierea tratamentului de antibioterapie nu se ateapta rezultatul examenului de sputa, ci se instituie tratamentul empiric (dupa anumite criterii).

• Pneumonia pneumococica

= cea mai frecventa pneumonie dobandita in comunitate

- se caracterizeaza prin frison unic, solemn, cu durata de 30 min, sputa ruginie

- laborator - leucocitoza cu neutrofilie

- Rx: imaginea de opacitate omogene, triunghiulara, cu baza spre hil, baza spre periferie (pneumonie segmentara/lobara), exceptional aspect de bronhopneumonie

La examenul sputei → se poate face:

- frotiul (coloratie Gramm) → rezultatul este semnificativ daca pneumococii sunt in numar foarte mare (pneumococii fac parte din flora saprofita la 50% din populatie)

- culturile din sputa pot fi fals negative; daca hemoculturile sau cultura din lichidul pleural sunt pozitive se stabileste diagnostic de certitudine.

Complicatiile pneumoniei pneumocice

1. Complicatiile locale

- pleurezie parapneumonica (insoteste pana la 50% din cazurile de pneumonie);

- empiem pleural (puroi)

- abces pulmonar

- atelectazie

- bronsiectazii

- rezolutie lenta

- fibroza pulmonara.

2. Complicatiile sistemice

- meningita

- abces cerebral

- endocardita

- pericardita

- peritonita (cirotici, persoane cu sindrom nefrotic)

- artrita

Tratament

De electie, se administreaza penicilina G.

Determina scaderea brusca a febrei ("in lizis").

Se administreaza inca 3-5 zile din momentul in care febra a scazut (dupa defervescenta), nu mai putin de 7 zile.

Monitorizarea pneumoniei (si administrarea tratamentului) se face dupa curba febrei.

! La cei alergici la penicilina se administreaza eritromicina sau bancomicina.

• Pneumonia cu germeni Gram - negativi

- Klesiella pneumoniae

- Pseudomonas

- Aeruginoza

- Proteus

- E. Coli

(desi se pot gasi in tractul respirator ca flora saprofita).

Cele mai frecvente sunt pneumoniile la pacientii spitalizati (pneumonii nosocomiale).

Pot fi din comunitate la pacienti varstnici, tarati, imunodeprimati (alcoolici, diabetici, bronsitici, cirotici, neoplazici).

Radiologic - bronhopneumonie.

Pneumonia prin Klebsiella are o particularitate - pneumonia este situata la nivelul lobului superior drept, frecvent are tendinta la abcedare (abces pulmonar) si determina o bombare a scizurilor.

Complicatii → empiem.

Tratament → penicilina cu spectru larg.

Cel mai frecvent se administreaza o combinatie de antibiotice: cefalosporina de generatia a III-a + aminoglicozid.

Mortalitatea e mare.

Vindecarea este lenta, cu sechele (fibroza importanta).

Tratamentul se continua 10-12 zile dupa defervescenta.

• Pneumonia stafilococica

Caracteristica: apare frecvent dupa epidemiile de gripa, existand un interval liber, asimptomatic, intre gripa si aparitia simptomatologiei pneumoniei.

Mai frecvent apare la pacientii spitalizati, sau la cei care utilizeaza droguri intravenoase.

Rx: bronhopneumonie.

Complicatii frecvente: empiem (abcedeaza frecvent, cu aparitie de multiple abcese mici).

La copii, caracteristic, aparitia de pneumatocele (rar la adulti) = chiste rotunde, subpleurale, cu continut aeric.

Tratament: oxacilina sau bancomicina.

Exista si forme cu simptomatologie atipica = sindrom pneumonic atipic, in care germenele incriminat nu e nici bacterie nici virus.

Etiologia pneumoniilor atipice este determinata de: mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila, clamidia pneumoniae.

• Pneumonia cu legionella

Se transmite frecvent prin intermediul aparatelor de aer conditionat.

Apare atat in comunitate cat si in mediu spitalicesc.

Pe langa manisfetarile respiratorii asociaza si manifestari degestive (diaree) si posibil manifestari neurologice (confuzie).

Diagnosticul se stabileste pe baza unor teste serologice (evidentierea unor anticorpi) - test imunofluorescent al sputei.

Rx - pneumonie lobara /bronhopneumonie.

Tratament: eritromicina sau doxiciclina

• Pneumonia cu mycoplasma

= un organism intermediar, intre virus si bacterie, transmis pe cale aeriana.

Pacientii infectati dezvolta traheobronsita, faringita.

Doar 10% din cei infectati fac pneumonie.

Apare ca o infectie tractului respirator superior, in special la tineri, cu subfebrilitate, cu/fara faringita, uneori cu bronsita severa.

Clinic

- febra mica (<38s), frisoane, cefalee, mialgii, tuse seaca, stare generala proasta

- rar dispnee, junghi toracic, hemoptizii

- la unii pacienti poate apare uneori miringita buloasa (infectia tipanului).

Rx - nu apare sindromul de condensare

- poate apare un aspect reticular, dinspre hil spre baza

- foarte rar lichid pleural sau abces.

Diagnosticul prin teste serologice.

Se suspecteaza aceasta etiologie cand exista o crestere a aglutininelor la rece.

Culturile dureaza intre 2 saptamani si 3 luni.

Tratament: macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina) sau tetracicline (doxicilina).

Criterii terapeutice generale:

- pacient sub 60 de ani, venit de acasa (din comunitate), fara boli asociate - suspiciunea cea mai mare de pneumonie cu pneumococ, mycoplasma sau legionella → macrolide (eritromicina)

- pacient peste 60 de ani, din comunitate, cu boli asociate - pneumonie cu pneumococ sau cu germeni Gram negativi → cefalosprina II (zinacef) + macrolid (eritromicina) ; sau augmentin; sau biseptol.

- pacienti din comunitate, in stare foarte grava (necesita internare in unitate de ATI) → cefalosporina generatie III + macrolid

- pneumonii nosocomiale (dobandite in spital) → cefalosporina III + aminoglicozid (gentamicina).