Presiunea de perfuzie Abdominala

Presiunea de perfuzie Abdominala

Rezumat

Cresterea presiunii intra-abdominale (IAP) este intalnita in mod obisnuit la pacientii critici si se asociaza cu o morbiditate si mortalitate semnificativa. 'IAP critica ce produce disfunctie de organ difera de la pacient la pacient in functie de fiziologia si comorbiditatile preexistente ale fiecaruia. Prin urmare, o singura valoare-prag a IAP nu poate fi folosita pentru luarea deciziilor clinice la toti pacientii critici. Calcularea Presiunii de perfuzie abdominala' (APP), definita ca Presiunea arteriala medie (MAP) minus IAP, estimeaza nu numai severitatea IAP existente, dar si daca debitul sanguin al pacientului este adecvat. APP este superioara si fata de IAP si fata de end-point-urile generale de resuscitare ca pH-ul, deficitul de baze si lactatul din sangele arterial, in ce priveste capacitatea sa de a stabili prognosticul si de a fi un parametru util pentru ghidarea resuscitarii si managementului pacientului cu IAH sau ACS.

Introducere

Desi au fost observate acum aproape 150 de ani, implicatiile fiziopatologice ale presiunii intra-abdominale crescute au fost de fapt redescoperite doar in deceniul trecut. IAP crescuta sau 'Hipertensiunea intra-abdominala' (IAH) este acum in mod obisnuit identificata la pacientii critici, si recunoscuta drept cauza a unei morbiditati si mortalitati semnificative. IAH a fost recunoscuta ca un sir de modificari fiziopatologice incepand cu perturbarea fluxului sanguin regional si in final culminand cu insuficienta organica indusa de IAP, denumita 'Sindrom de compartiment abdominal' (ACS). Un studiu epidemiologic multicentric recent a descoperit ca IAH (definita ca IAP≥12 mmHg) a fost prezenta la 51 din pacientii medicali si chirurgicali de la terapie intensiva (ICU), iar ACS (definita ca IAP≥20 mmHg cu una sau mai multe insuficiente de organ) a fost gasit la 8%. Prevalenta IAP crescute la pacientii care ajung la insuficienta organica sugereaza ca IAH poate foarte bine sa joace un rol major in dezvoltarea insuficientei organice multiple (MSOF), o cauza majora a mortalitatii in ICU.

Faptul ca IAH este greu de descoperit numai prin examenul fizic, complica si mai mult diagnosticul si managementul acestor pacienti critici. IAP crescuta poate usor sa ramana nedescoperita, rezultand o importanta disfunctie si insuficienta organica. Masurarea IAP, cel mai adesea prin masurarea surogat a presiunii intravezicale, a fost identificata ca esentiala pentru diagnosticul si tratamentul corect al pacientilor cu IAH sau ACS. Avand in vedere prevalenta IAH in ICU, dificultatea diagnosticului, si morbiditatea si mortalitatea asociate, trebuie subliniata importanta masurarii IAP, identificarii prezentei insuficientei de perfuzie, si a restabilirii perfuziei sistemice si regionale la nivel de organ la pacientii cu IAH sau ACS.

the detrimental effects of elevated IAP has evolved, so has our understanding of what constitutes IAH.

Desi primele studii au sugerat ca o IAP de 30 pana la 40 mm Hg ar fi acceptabila, acum se recunoaste ca si cresteri mici ale IAP la 10-15 mmHg pot sa aiba un impact enorm asupra perfuziei organelor si asupra prognosticului pacientului. Prin urmare, definitia IAH a necesitat o ajustare continua de-a lungul anilor, iar valoarea 'IAP critice' care necesita interventia terapeutica a fost micsorata. De asemenea au fost extinse categoriile de pacienti cu risc pentru IAH si ACS. Considerate initial ca apar la pacientii cu traumatisme, acum se stie ca IAH si ACS apar practic la toate categoriile de pacienti. Rapiditatea instalarii si prezenta comorbiditatilor s-a constatat ca au un impact semnificativ asupra prezentarii clinice si managementului IAP crescute. Varsta, obezitatea, sarcina, mecanismul injuriei, difunctia sau insuficienta pulmonara, cardiaca sau renala, necesitatea ventilatiei mecanice si aparitia SIRS, au fost recunoscute ca factori ce influenteaza evolutia si tratamentul acestor bolnavi critici.

La inceputul procesului de intelegere a IAH si ACS s-a incercat gasirea unei singure valori-prag a IAP care sa poata fi folosita simplu si universal pentru luarea deciziilor la pacientii critici cu IAH. 'IAP critica' ce necesita interventia terapeutica poate fi considerata 'graalul' cercetarii IAH si ACS. Totusi, o astfel de abordare simplifica prea mult un proces fiziologic care de fapt este foarte complex si variabil. Desi IAP este un factor determinant major al prognosticului pacientului critic, IAP care defineste IAH si ACS in mod evident difera de la pacient la pacient si chiar in cazul aceluiasi pacient, in functie de evolutia bolii. In intervalele acceptabile clinic, IAP este un predictor specific, dar insensibil al severitatii bolii si al caracterului adecvat al resuscitarii. Cresterea sensibilitatii diagnostice a IAP ar necesita ca pacientii sa fie lasati sa aiba valori ale IAP mai mari. Dar se stie ca astfel de valori ale IAH produc tulburari de perfuzie organica, si o astfel de practica ar fi inacceptabila clinic, avand in vedere nivelul actual de intelegere a morbiditatii si mortalitatii IAH. Astfel, cu toate ca este o metoda utila de screening, IAP nu are o sensibilitate suficienta pentru a fi folosita ca enpoint al resuscitarii. Tinand cont de variabilitatea marcata a valorilor IAP la pacientii critici, este putin probabil ca se putea folosi vreodata o singura valoare-prag la toti pacientii critici.

O abordare alternativa pentru imbunatatirea sensibilitatii IAP este incorporarea ei in modul de evaluare a perfuziei abdominale ca endpoint al resuscitarii. Asemanator cu notiunea unanim acceptata de presiune de perfuzie cerebrala (CPP), calculata ca presiunea arteriala medie (MAP) minus presiunea intracraniala (ICP), presiunea de perfuzie abdominala (APP), calculata ca MAP minus IAP, a fost propusa drept un marker mai precis al bolii critice si endpoint al resuscitarii.

APP = MAP - IAP

Acest capitol evalueaza suportul stiitific si potentialul folosirii clinice a APP in managementul pacientilor cu IAH si ACS.

Fiziologie

IAP crescuta produce o deteriorare semnificativa a functiei cardiace, pulmonare, renale, gastrointestinale si hepatice, fiecare organ avand o vulnerabilitate particulara. IAP care poate tulbura perfuzia unui organ poate avea un efect mult mai mic asupra altuia. Acest raspuns diferentiat, impreuna cu susceptibilitatea crescuta la IAP observata la pacintii cu hipovolemie si comorbiditati asociate, complica managementul acestor pacienti critici si impune folosirea IAP ca endpoint al resuscitarii. Este importanta determinarea presiunii de perfuzie si nu doar a presiunii din compartiment. Efectul daunator al IAP asupra fiecarui organ in parte este discutat in detaliu in alte capitole in continuare sunt rezumate aspectele proeminente care justifica folosirea IAP si APP ca endpointuri ale resuscitarii.

Cardiovascular

Dupa cum a descris-o initial Emerson in urma cu peste 80 de ani, cresterea IAP mareste presiunea intratoracica prin deplasarea cefalica a diafragmului. Presionea intratoracica crescuta reduce semnificativ intoarcerea venoasa si debitul cardiac, si comprima aorta si parenchimul pulmonar, cu cresterea rezistentei vasculare sistemice. S-a demonstrat ca aceste modificari apar la o IAP de numai 10 mmHg. Pacientii hipovolemici, cei cu contractilitate cardiaca scazuta si cei care necesita ventilatie mecanica cu presiune pozitiva par sa sufere reduceri ale debitului cardiac la valori mai mici ale IAP decat pacientii normovolemici.

Pulmonar

Cresterile presiunii intratoracice, prin ridicarea diafragmului, duc la compresiunea extrinseca asupra parenchimului pulmonar cu aparitia atelectaziei alveolare, scaderea difuziunii oxigenului si a dioxidului de carbon prin membrana alveolo-capilara si cresterea fractiei de sunt intrapulmonar si a spatiului mort alveolar. Aceste disfunctionalitati incep la o IAP de 15 mmHg si sunt accentuate de prezenta hipovolemiei. Combinate, aceste efecte duc la hipoxemia arteriala si hipercarbia care caracterizeaza ACS.

Renal

IAP crescuta reduce semnificativ fluxul arterial renal si comprima vena renala, ducand la disfunctie si insuficienta renala. Oliguria apare la o IAP de 15 mmHg si anuria la 30 mmHg in prezenta normovolemiei, si la valori mai mici ale IAP la pacientul cu hipovolemie. Presiunea de perfuzie renala (RPP) si gradientul de filtrare renala (FG) au fost propusi ca factori-cheie in aparitia insuficientei renale indusa de IAP. FG este forta mecanica de la nivelul glomerulului si este egala cu diferenta dintre presiunea de filtrare glomerulara (GFP) si presiunea din tubul proximal (PTP).

FG = GFP - PTP

In prezenta IAH se poate admite ca PTP este egala cu IAP, si GFP se calculeaza ca MAP - IAP. FG se calculeaza dupa formula:

FG = MAP - 2 x IAP

Astfel, modificarile IAP au un impact mai mare asupra functiei renale si a productiei de urina decat modificarile tensiunii arteriale medii (MAP). Astfel nu este surprinzator ca scaderea functiei renale, evidentiata de aparitia oliguriei, este unul dintre primele semne vizibile ale IAH.

Gastrointestinal

Intestinul pare sa fie deosebit de sensibil la IAH, si practic toate organele intraabdominale si retroperitoneale prezentand scaderea fluxului sanguin in prezenta IAP crescute. Reduceri ale fluxului sanguin mezenteric apar la o IAP de numai 10 mmHg. Fluxul sanguin in artera celiaca este redus cu pana la 43%, iar in artera mezenterica superioara cu pana la 69% in prezenta unei IAP de 40 mmHg. Efectele negative ale IAP asupra perfuziei mezenterice sunt amplificate de prezenta hipovolemiei sau a hemoragiei. Ischemia intestinului si perfuzia inadecvata initiaza un cerc vicios de inrautautatire a perfuziei, permeabilitate capilara crescuta, scaderea pH-ului mucoasei, si acidoza metabolica sistemica. O IAP de 20 mmHg diminua perfuzia mucoasei intestinale si a fost propusa ca posibil mecanism pentru aparitia ulterioara a translocatiei bacteriene, a sepsisului si a MSOF. S-a demonstrat ca translocatia bacteriana in nodulii limfatici mezenterici apare in prezenta hemoragiei la o IAP de numai 10 mmHg.

Hepatic

Fluxul in artera hepatica este afectat direct de scaderea debitului cardiac indusa de IAP, iar fluxul sanguin al venei hepatice si al venei porte este redus prin compresiune extrinseca. Aceste modificari au fost observate la cresteri ale IAP de numai 10 mmHg si in prezenta unui debit cardiac si a unei presiuni arteriale medii normale.

Teorie

Presiunea de perfuzie dintr-un compartiment anatomic depinde de trei factori:

1. Presiunea influxului arterial

2. Presiunea afluxului venos

3. Complianta sau abilitatea compartimentului de a se dilata ca raspuns la cresterea volumului. Probabil ca cea mai acceptata exemplificare a presiunii de perfuzie este in cazul traumatismului cranian. Deoarece creierul este inchis intr-o 'cutie' osoasa si in general nu poate poate sa se expandeze dincolo de limitele craniului, complianta craniana este nesemnificativa si CPP se calculeaza ca influx arterial (MAP) minus eflux venos (ICP). MAP este determinata de volumul intravascular, contractilitatea cardiaca, si rezistenta vasculara sistemica, iar ICP depinde de volumul creierului, al lichidului cefalorahidian, al sangelui intracranian si al oricarui proces inlocuitor de spatiu, cum ar fi un hematom sau o tumora. Dupa Doctrina Monro-Kellie, o crestere a volumului uneia sau mai multora din aceste patru componente ale craniului va duce la o crestere a ICP. Optimizarea CPP se face fie prin cresterea MAP (prin folosirea adecvata a rescitarii lichidiene si a vasopresoarelor), sau prin scaderea ICP (prin administrarea de diuretice, drenajul LCR, sau evacuarea proceselor inlocuitoare de spatiu). Este interesant faptul ca studii recente au readus in discutie conceptul de hemicraniectomie (indepartarea unei portiuni mari din calota craniana) pentru a mari complianta craniana, asa cum decompresiunea abdominala creste complianta cavitatii abdominale. Perfuzia abdominala poate fi considerata asemanatoare cu a creierului (Tabelul 1).

Tabelul 1. Compartimentele cranian si abdominal

ICP: presiunea intracraniana; IAP: presiunea intraabdominala; CPP: presiunea de perfuzie cerebrala; MAP: presiunea arteriala medie; APP: presiunea de perfuzie abdominala

Abdomenul contine mai multe organe solide (ficatul, rinichii, splina, etc) si fluide (sange, urina, continut intestinal) cu complianta limitata, dar si organe cavitare care contin aer (stomacul, intestinul subtire, colonul) cu distensibilitate marcata, si spatii potentiale (peritoneul, retroperitoneul) care pot sa se mareasca semnificativ ca raspuns la o leziune sau boala. Abdomenul poate sa contina si procese patologice inlocuitoare de spatiu, cum ar fi sange, aer, ascita, sau o tumora. La fel ca in creier si conform cu doctrina Monro-Kellie, o crestere a volumului continutului cavitatii abdominale va duce la o crestere a IAP. Desi nu este inchis intr-un invelis rigid cum este creierul, abdomenul nu este nici pe departe perfect compliant si expansibil. Unele parti din abdomen, cum ar fi coloana vertebrala, pelvisul si arcurile costale sunt rigide, in timp ce altele, ca diafragmul si in special peretele abdominal, sunt compliante numai pana la un punct determinat de diversi factori.

Varsta, obezitatea, musculatura peretelui abdominal, sarcina si chirurgia abdominala pot sa altereze complianta peretelui abdominal. Durerea si edemul spatiului 3 de asemenea reduc complianta si maresc efectele negative ale IAP crescute. Toti acesti factori pot sa aiba un impact semnificativ asupra capacitatii pacientului de a tolera IAH, ca si asupra adecvabilitatii perfuziei abdominale.

Studii clinice

In 2000, Cheatham et al au propus pentru prima data folosirea APP ca factor predictiv al supravietuirii la pacientii cu IAH sau ACS. A fost facut un studiu retrospectiv care a evaluat toti pacientii admisi intr-o unitate de terapie intensiva cu profil chirurgical / traumatologic, care prezentau semne ale IAH (definita ca IAP ≥ 15 mmHg). S-a instituit monitorizarea IAP atunci cand au fost prezente unul sau mai multe semne ale disfunctiei organice induse de IAH, aici fiind incluse distensia abdominala, oliguria refractara la resuscitarea volemica, hipercarbia, hipoxemia refractara la cresterea FiO₂ si a PEEP, presiuni inspiratorii de varf mari, sau hipotensiunea refractara. Monitorizarea IAP a fost instituita si in absenta acestor semne daca clinicianul banuia prezenta unei IAP crescute. A fost masurata presiunea intravezicala din 4 in 4 ore folosind tehnica descrisa de Cheatham and Safcsak, pana cand IAP s-a normalizat sau masuratorile au fost constante si nu s-a mai considerat ca pacientul risca sa faca disfunctie organica din cauza IAH. S-au urmarit endpointurile obisnuite ale resuscitarii: pH-ul, deficitul de baze, lactatul arterial, si diureza orara. Decompresiunea abdominala deschisa si inchiderea temporara a abdomenului au fost facute in cazul IAH simptomatice sau aparitiei ACS (definit ca IAP ≥ 25 mmHg insotita de unul sau mai multe semne de insuficienta organica indusa de IAH). Analiza regresiei logistice multivariate a identificat acele variabile fiziologice si endpointuri ale resuscitarii care se coreleaza in mod semnificativ cu supravietuirea.

In cele 25 de luni cat a durat studiul, la 144 de pacienti (68% pacienti cu traumatisme, 14% de chirurgie generala, 14% chirurgie vasculara, 2% chirurgie colorectala, si 2% de obstetrica-ginecologie) le-au fost facute 2298 de masurari ale IAP in timpul tratamentului IAH si ACS. IAP medie pentru toti pacientii a fost de 22 8 mm Hg (interval 2-94), in ciuda aplicarii liberale a decompresiunii abdominale. Pacientilor li s-a monitorizat IAP in medie 2-3 zile (interval 1-11 zile), timp in care s-au facut 16 14 masuratori (interval 1-61). Mortalitatea totala a fost de 53%. Un numar semnificativ mai mic de pacienti au facut ACS in a doua jumatate a studiului (64% fata de 43%; p = 0.01) si mortalitatea a scazut semnificativ (44% fata de 28%; p = 0.049) ca rezultat al educarii medicilor si al cresterii acceptabilitatii decompresiunii abdominale.

Analiza regresiei logistice multivariate a demonstrat ca IAP, MAP, APP, lactatul arterial, pH-ul arterial, deficitul de baze si debitul urinar pe ora influenteaza supravietuirea pacientilor cu IAH, iar debitul urinar pe ora si APP au valoarea predictiva cea mai mare (Tabelul 2).

Tabelul 2. Parametrii resuscitarii in IAH ACS aranjati dupa supravietuire

MAP: tensionea arteriala medie; IAP: presiunea intra-abdominala; APP: presiunea de perfuzie abdominala

O analiza care a folosit valorile cele mai rele ale parametrilor masurati in timpul resuscitarii a gasit ca valoarea cea mai mica a APP este semnificativ mai buna fata de alti parametri pentru stabilirea prognosticului pacientului cu IAH (Tabelul 3).

Au fost calculate curbele ROC (Receiver operator characteristic, curba caracteristica performantei unui test) pentru IAP si APP pentru a identifica acele valori prag ale fiecarui parametru - care au valoarea predictiva cea mai mare pentru prognostic. Curba ROC consta in reprezentarea pe un grafic a sensibilitatii unui test diagnostic (procentul de rezultate real pozitive) pe abscisa, fata de 1-specificitate (procentul de rezultate fals pozitive) pe ordonata - si este apreciaza bine valoarea discriminatorie a unui test, deoarece curbele ROC iau in consideratie toate valorile prag posibile. Un test diagnostic cu valoare predictiva de 100% are suprafata de sub curba ROC egala cu 1,0 , iar un test care prezice supravietuirea din intamplare are suprafata de sub curba ROC egala cu 0,5. Se considera ca punctul de pe curba ROC situat cel mai aproape de coltul din stanga-sus optimizeaza sensibilitatea si specificitatea testului.

In acest studiu, aria de sub curba ROC a fost 0.726 pentru APP si 0.748 pentru IAP (Figura 1; IAP a fost trasata in functie de mortalitate si nu fata de supravietuire cum era in studiul original

Figura 1. Curbele ROC pentru IAP si APP si punctele importante pentru luarea deciziilor clinice.

Desii ariile de sub curbele ROC pentru APP si IAP nu sunt diferite statistic, aceste curbe demonstreaza ca sensibilitatea si specificitatea APP sunt superioare fata de IAP pentru luarea deciziilor clinice. (Tabelul 4).

Tabelul 4. Sensibilitatea si specificitatea APP, MAP si IAP pentru prognosticul supravietuirii la pacienti cu hipertensiune intraabdominala si sindrom de compartiment abdominal.

Mentinerea unei APP de cel putin 50 mmHg pare sa maximizeze sensibilitatea (76%) si specificitatea (57%) APP ca predictor al supravietuirii. MAP de 70 mmHg, utilizata de obicei ca parametru al resuscitarii are o sensibilitate de numai 57% si o specificitate de 61%. Desi o valoare a IAP de 30 mm Hg are o sensibilitate de 70% si o specificitate de 72%, acest endpoint depaseste valorile care sunt considerate acum acceptabile clinic, si ar supune pacientul unui risc de perfuzie organica insuficienta. In intervalul acceptat actual de 10 pana la 25 mm Hg, IAP a avut specificitate, dar nu si sensibilitate pentru stabilirea prognosticului. APP pare sa fie superior clinic ca endpoint al resuscitarii si predictor al supravietuirii in tratamentul IAH si ACS, deoarece ea are legatura nu numai cu severitatea IAH, dar si cu caracterul adecvat al perfuziei organelor.

Pentru a evalua validitatea clinica a diferitilor parametri ai resuscitarii la pacientii cu IAH, inclusiv a APP, Malbrain et al au evaluat prospectiv 8 pacienti tratati de catre chirurgi cu un corset abdominal pentru a reduce dehiscenta postoperatorie si hernia incizionala. S-a observat ca IAP creste semnificativ dupa aplicarea braului abdominal, cu scaderi semnificative ale debitului cardiac si cresteri ale presiunii venoase centrale si a presiunii de ocluzie a arterei pulmonare dupa 30-45 de minute. Odata cu cresterea IAP perfuzia viscerala s-a inrautatit, fapt indicat de scaderea APP, FG, a pH-ului arterial, a pH-ului intramucos (pHi) si a diferentei dintre PCO arterial si gastric (CO₂-gap). Adaugarea unui PEEP de 15 cm H₂O combinat cu IAP crescuta are un si mai mare efect negativ asupra APP si a perfuziei viscerale. Aceste efecte au fost reversibile la desfacerea corsetului abdominal (simuland decompresiunea abdominala) si la scaderea PEEP. Acest studiu a confirmat impactul negativ semnificativ al IAP crescute si al presiunii intratoracice asupra APP si a perfuziei viscerale. Decompresiunea abdominala a marit APP li a scazut IAP, restabilind perfuzia abdominala. S-a observat ca markerii regionali ai perfuziei adecvate cum ar fi APP, FG, pHi si CO₂-gap se modifica mai repede decat indicii generali ca MAP, pH-ul arterial, deficitul de baze si bicarbonatul calculat (HCO₃), ceea ce sugereaza ca markerii regionali sunt superiori ca si parametri ai resuscitarii.

Ulterior Malbrain et al au studiat prospectiv aparitia IAH la 405 pacienti internati intr-o unitate de TI mixta, intr-o perioada de 12 luni. IAP a fost evaluata de rutina la toti pacientii si au fost notate valorarea IAP maxime si valoarea cea mai mica a APP din primele 72 de ore. IAH (definita ca IAP>12 mm Hg) a fost asociata cu o valori semnificativ mai mari ale mortalitatii in Terapie Intensiva (65% vs. 8%; p<0.0001) si ale mortalitatii intraspitalicesti (69% vs. 18%; p<0.0001). APP a fost semnificativ mai mica la cei care nu au supravietuit (61 23 vs. 76 23 mm Hg; p<0.0001), la fel a fost si MAP (72 22 vs. 83 22 mm Hg; p<0.0001), in timp ce IAP a fost semnificativ mai mare (11 5 vs. 74 mm Hg; p<0.0001). S-a constatat ca o APP de 60 mm Hg are o sensibilitate de 55% si o specificitate de 76% pentru prezicerea supravietuirii, iar o MAP de 70 mm Hg are o sensibilitate de 58% si o specificitate de 64% (Tabelul 4).

Tabelul 3. Parametri care influenteaza prognosticul in IAH/ACS aranjati in functie de supravietuire.

MAP: presiunea arteriala medie; IAP: presiunea intra-abdominala; APP: presiunea de perfuzie abdominala.

O IAP de 9 mm Hg a avut cea mai buna sensibilitate (65%) si specificitate (72%) pentru stabilirea prognosticului pacientului, totusi aceasta valoare a IAP poate sa fie nerealista pentru o populatie de pacienti cu stare mult mai grava. Cum numai 18% din pacientii din acest studiu au avut semne de IAH si numai 2% au avut ACS (definit ca IAP>20 mm Hg), rezultatele acestui studiu sugereaza faptul ca APP se poate folosi ca endpoint al resuscitarii nu numai la pacientii cu IAH sau ACS, ci si la categoria mai larga a tuturor pacientilor din Terapie Intensiva.

Grupul de studiu CIAH (The Critically Ill and Abdominal Hypertension) a facut ulterior un studiu prospectiv multicentric international in care la 257 pacienti s-a facut screening pentru IAH (definita ca IAP≥12 mm Hg). Au fost 47% pacienti medicali, 28% chirurgie programata, 17% chirurgie de urgenta si 9% traumatisme. Mortalitatea generala a pacientilor in spital a fost 35% (48% la pacientii medicali, 11% la cei cu operatii programate, 44% in chirurgia de urgenta, si 18% la traumatisme). Situatiile care s-au asociat cu aparitia IAH includ acidoza, hipotermia, transfuziile multiple, resuscitarea volemica, tulburarile de coagulare, sepsisul, chirurgia abdominala, ileusul, si disfunctia hepatica. IAP a fost corelata semnificativ cu aparitia insuficientei organice si cu mortalitatea. APP a fost semnificativ mai mica la pacientii care nu au supravietuit (54 16 vs. 69 23 mm Hg; p<0.0001); la fel a fost si MAP (68 15 vs. 81 23 mm Hg; p<0.0001), in timp ce IAP a fost semnificativ mai mare (15 6 vs. 12 5 mm Hg; p<0.0001). In subgrupul celor 145 de pacienti cu IAH, APP a fost de asemenea semnificativ mai mica la cei care nu au supravietuit (52 14 vs. 65 23 mm Hg; p<0.001), in timp ce IAP nu a mai fost diferita (17 5 vs. 17 4 mm Hg), confirmand superioritatea folosirii APP ca predictor al prognosticului clinic. Aria de sub curba ROC a fost 0,732 pentru APP si 0,678 pentru IAP. O APP de 60 mm Hg a avut cea mai buna sensibilitate (79%) si specificitate (62%), in timp ce o MAP de 70 mm Hg a avut o sensibilitate de 69% si o specificitate de 61%. O valoare-prag a IAP de 12 mm Hg a avut o sensibilitate de 75% si o specificitate de 59%.

Pe baza acestor studii grupul de studiu CIAH a recomandat mentinerea APP peste 60 mm Hg si a IAP sub 12 mm Hg pentru optimizarea prognosticului pacientului.

Studiul CIRFAH (Critically Ill Renal Failure and Abdominal Hypertension) a evaluat prospectiv IAP si APP ca predictori ai prognosticului la 60 de pacienti cu insuficienta renala acuta (IRA) (definita de o creatinina serica > 2 mg/dL). Intr-o perioada de 12 luni, pacientilor admisi cu, sau care au facut IRA in timpul stationarii in Terapie Intensiva, li s-a facut screening pentru IAH (definita ca IAP>12 mm Hg) prin masurarea presiunii intravezicale. IAP a fost notata de doua ori pe zi impreuna cu valoarea APP maxime si minime, balanta hidrica, si scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Au fost 78% pacienti medicali si 22% pacienti chirurgicali. Scorul renal SHARF-II (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure) a fost 67 22 la admisie si 76 24 dupa 48 de ore. Scorul SOFA in prima zi a fost 9,4 3,5 cu 1,7 1,1 insuficiente organice. IAP in prima zi a fost 12 5 mm Hg, iar APP a fost 55 18 mm Hg. IAP maxima dupa 48 de ore (IAPmax) a fost 14 6 mm Hg. IAH > 12 mm Hg in primele 48 de ore de la includerea in studiu a fost gasita la 63% dintre pacienti. Datele de la 46 de pacienti indica o mortalitate la 28 de zile de 63%. Prognosticul nu a fost diferit prin prezenta IAH, desi cei care nu au supravietuit au avut o IAP semnificativ mai mare si o APP mai mica in ziua a treia (Figura 2).

Figura 2. Evolutia IAP si APP la pacientii cu insuficienta renala acuta clasificati in supravietuitori si nesupravietuitori.

A existat o tendinta spre o balanta hidrica zilnica pozitiva si o balanta hidrica neta cumulativa pozitiva la cei care nu au supravietuit. Astfel incidenta IAH este mare la pacientii cu IRA si se asociaza cu o mortalitate semnificativa care este subestimata de scorurile de gravitate clasice. Scorul SHARF-II prezice mai bine prognosticul acestor pacienti. Persistenta IAH si a unei APP mici pana in ziua a treia a facut distinctia dintre supravietuitori si nesupravietuitori. Monitorizarea indeaproape a IAP si APP este astfel justificata la pacientii cu IRA.

Aplicatii clinice

Tratamentul inceput devreme cu scopul de a restabili perfuzia prganelor si aportul de oxigen la nivel celular este esential pentru reducerea morbiditatii si mortalitatii. Deoarece IAP critica difera de la pacient la pacient, doar IAP singura nu poate fi folosita ca scop terapeutic la aceasta categorie de pacienti. APP, calculata ca MAP minus IAP, evalueaza nu numai severitatea IAP, dar si caracterul adecvat al perfuziei abdominale. APP este o marime usor de calculat care s-a demonstrat ca depaseste rata de predictie clinica a IAP in primele trialuri clinice. APP imbunatateste sensibilitatea IAP mentinand specificitatea diagnostica, si pare sa se coreleze bine cu perfuzia viscerala. Timpul si studiile viitoare vor stabili daca APP sau poate un alt parametru al resuscitarii inca nedefinit, isi vor dovedi utilitatea in studii clinice mari.

Coreland rezultatele studiilor de mai sus cu literatura deja disponibila referitoare la consecintele fiziopatologice ale IAH si managementul ACS, se poate propune un algoritm pentru managementul adecvat al pacientului cu IAP crescuta (Figura 3).

Figura 3. Algoritm pentru resuscitarea IAH / ACS.

In primul rand, masuratorile seriate ale IAP trebuie facute cu generozitate la pacientii critici, din cauza incidentei crescute a IAH la acesti pacienti si a morbiditatii si mortalitatii sale. Din cauza ca examinarea fizica este insuficienta pentru identificarea IAP crescute, in prezent masuratorile seriate ale IAP sunt singura metoda disponibila prin care IAH se poate diagnostica cu acuratete si se poate directiona tratamentul. Monitorizarea presiunii intravezicale poate fi facuta rapid si necostisitor fara echipament specializat de monitorizare, folosind materiale disponibile in orice Terapie Intensiva.

In al doilea rand, decompresiunea abdominala imediata trebuie facuta la orice pacient care prezinta cresteri semnificative ale IAP sau semne de ACS. La pacientii chirurgicali asta se poate face fie prin crearea sau prin redeschiderea inciziei de laparotomie si inchiderea temporara a abdomenului. In functie de stabilitatea hemodinamica, acest lucru se poate face fie in sala de operatie sau la patul pacientului din Terapie Intensiva. Nu trebuie sa ne temem de o astfel de procedura sau sa o amanam, deoarece decomprimarea facuta rapid dupa diagnosticarea ACS imbunatateste dramatic functia organelor si supravietuirea. Un studiu recent al prognosticului pe termen lung a demonstrat lipsa unor deficite reziduale fizice sau mentale semnificative, si revenirea la o functionalitate normala la 12 luni la pacientii care au necesitat decomprimarea abdominala de urgenta. La pacientii medicali la care IAH este secundara acumularii lichidului de ascita sau a fluidelor folosite la resuscitare, paracenteza trebuie considerata drept o alternativa viabila la decompresiunea abdominala deschisa. Lasarea cateterului de paracenteza pe loc pana cand starea pacientului se stabilizeaza permite drenajul continuu al lichidului peritoneal, reducerea IAP si o incidenta redusa a ACS tertiar sau recurent. Pacientii la care IAH este secundar hemoragiei retroperitoneale, edemului visceral, sau ileusului vor beneficia cel mai mult de pe urma decompresiunii abdominale, pentru ca paracenteza nu va reduce eficient severitatea IAH si nu va restabili perfuzia organelor.

In al treilea rand, la pacientii cu IAH care nu necesita decomprimarea imediata, APP trebuie mentinuta peste 50-60 mm Hg prin resuscitare volemica si medicatie vasoactiva. Volumul intravascular trebuie optimizat, iar vasopresoarele sunt rezervate pentru acei pacienti care continua sa aiba o APP inadecvata in ciuda resuscitarii volemice corespunzatoare. Poate fi luata in considerare masurarea statusului volumului intravascular prin Indicele volumului ventriculului drept la sfarsitul diastolei (right ventricular end-diastolic volume index RVEDVI) sau prin masurarea volumului sanguin intratoracic (intrathoracic blood volume ITBU). Masuratorile traditionale ale presiunilor de umplere intracardiace cum ar fi Presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP) si Presiunea venoasa centrala (PVC) sunt inexacte in prezenta IAH si a presiunii intratoracice crescute si a pune baza pe acesti parametri poate conduce la o resuscitare insuficienta.

In al patrulea rand, imposibilitatea mentinerii unei APP de cel putin 50 mm Hg este indicatie pentru decomprimarea abdominala deschisa si inchiderea temporara a abdomenului pana cand starea clinica a pacientului se imbunatateste. Odata ce abdomenul a fost deshis, IAP trebuie monitorizata in continuare deoarece IAH si ACS, contrar aparentelor pot sa apara si intr-un abdomen deschis. La un pacient cu abdomenul deschis, imposibilitatea mentinerii unei APP adecvate este indicatie pentru o si mai mare decomprimare a abdomenului fie printr-o laparotomie mai mare sau inchiderea temporara a abdomenului mai laxa, mai complianta.

Cinci, tentativele de inchidere a abdomenului dupa decompresiune trebuie ghidate de IAP si APP. APP se poate folosi nu numai pentru a lua decizia dificila de a efectua laparotomia decompresiva, dar si pentru a rezolva problema adesea si mai grea a alegerii momentului si a modului de inchidere a abdomenului. In cazul cresterii persistente a IAP cu valori la limita ale APP trebuie facuta grefarea cu piele a viscerelor expuse, si nu trebuie incercata inchiderea peretelui abdominal sub tensiune. Inchiderea sub tensiune va duce cu siguranta la recurenta IAH, scaderea perfuziei viscerale si cresterea riscului dehiscentei.

In concluzie estimarea APP este superioara folosirii numai a IAP ca endpoint al resuscitarii la pacientii cu IAH sau ACS, deoarece APP evalueaza si severitatea IAH si perfuzia organelor. APP este superioara si markerilor generali ai resuscitarii cum ar fi pH-ul arterial, deficitul de baze, si acidul lactic arterial, prin capacitatea sa de a identifica rapid perfuzia viscerala inadecvata. O APP de 50 mm Hg sau mai mare este endpointul resuscitarii la pacientul cu IAP crescuta.

Comentarii

Rao R Ivatury

Cheatham and Malbrain, distinsii mei co-editori si campioni ai cauzei hipertensiunii intraabdominale si sindromului de compartiment abdominal, descriu in acest capitol notiunea de presiune de perfuzie abdominala, care in viitor poate sa revolutioneze modul cum interpretam presiunea intra-abdominala.

Autorii aduc dovezi puternice despre motivele pentru care 'presiunea transmurala' efectiva (presiunea de perfuzie, presiunea de perfuzie dintr-un compartiment, presiunea transabdominala, presiunea trans-toracica si altele asemenea), inspirate dupa modelul presiunii de compartiment de la nivelul membrelor, este important sa nu fie pierduta din vedere. Autorii argumenteaza convingator ca APP este superioara masurarii aleatorii numai a IAP. Ei propun si o secventa de 5 pasi terapeutici pentru a corecta o APP anormal scazuta. Daca credem in conceptul de presiune transmurala sau presiune de perfuzie care determina perfuzia, ca in cazul toracelui sau rinichiului, atunci este logic sa urmarim aceste presiuni de perfuzie (APP), si nu doar valorile absolute ale presiunii (IAP).

Evident, valabilitatea unui concept, oricat de solid ar fi el, consta in validarea clinica. Studiile viitoare, pe baza unor rezultate solide, vor stabili valoarea acestui concept. Pana atunci este logic sa consideram APP drept cel mai potrivit indicator.