RADIODIAGNOSTICUL IN URGENTELE MEDICO-CHIRURGICALE

1. Consideratii preliminarii

Urgentele medico-chirurgicale au ocupat un loc important inca in medicina clasica;

In medicina moderna actuala, cu siguranta si in medicina viitorului, importanta problemei urgentelor medico-chirurgicale va spori considerabil;

Acest lucru se datoreste cresterii numarului persoanelor afectate prin accidente de circulatie (in continua crestere), intoxicatii accidentale, profesionale ;

Cresterii mortalitatii prin boli cardio-vasculare;

Cresterii mortalitatii prin boli cerebo-vasculare;

Bolii canceroase, cu cele mai diverse localizari;

Eficacitatea terapiei, in orice urgenta medico-chirurgicala, este conditionata esential de diagnosticul cat mai precoce si cat mai exact, examenul radiologic si imagistic avand un aport remarcabil:

in urgentele aparatului locomotor (traumatisme osteoarticulare, fisuri sau fracturi, luxatii, artrite traumatice inclusiv complicatiile acestora etc.), diagnosticul radiologic este foarte prompt si exact;

in cazul unor urgente abdominale, pacientii cu simptome abdominale severe incluzand durere, greata cu debut acut, voma si obstructie de tranzit, prezinta indicatie absoluta de examen pentru a determina cauza acestora;

daca leziunile la nivel de perete intestinal sau obstructia sunt suspicionate, examinarea radiologica simpla este adesea urmata de explorarea cu contrast opac (sulfat de bariu), pentru a putea verifica permeabilitatea lumenului intestinal si pentru a aprecia tranzitul substantei de contrast;

un rol important revine explorarii ecografice si CT, care pot aduce date de maxima importanta pentru masele abdominale palpabile, pentru organele parenchimatoase, pentru structurile retroperitoneale, peretii abdominali si regiunile inghinale;

examinarea toracelui este adesea indicata la pacientii la care simptomatologia este data de semne si simptome ale abdomenului superior, zona fiind de granita, greu de evaluat si interpretat;

privind tehnica de examinare nu este necesara pregatirea bolnavului;

bolnavul va fi examinat in ortostatism si in clinostatism, iar daca este nevoie si in pozitii oblice, pentru a putea explora regiunea diafragmatica si inghinala, pentru a putea evalua spatiile subfrenice, paracolice si parahepatice.

2. Anatomie radiologica

Pentru a putea face o interpretare corecta a patologiei, este necesara o foarte buna cunoastere a anatomiei normale toraco-abdomino-pelviene:

ariile de calcificari, masele de la nivelul tesuturilor noi si colectiile fluide trebuie sa fie interpretate cunoscand bine toate datele anamnestice ale bolnavului, colaborand strans cu clinicianul care a trimis cazul;

tesutul grasos de impachetare este mai radiotransparent decat sangele, muschii si organele solide (ficat, splina, rinichi etc.), aparand ca si arii de culoare gri inchisa pe radiografii;

grasimea se gaseste de-a lungul peretelui abdominal si a muschilor iliopsoas, in spatiile paracolice, retroperitoneu si mezenter ; de aceea implicarea acestui tesut de impachetare, cu deplasarea si abolirea spatiilor grasoase, indica prezenta unor procese patologice;

gazul este evidentiat sub forma unor arii de culoare neagra inchisa, fiind prezent in mod normal in stomac, intestinul gros si rect; gazele mai pot fi prezente si in intestinul subtire in cazuri patologice.

colectiile gazoase se pot intalni intraluminal sugerand o ocluzie intestinala, dar si in afara acestuia, ca rezultat al perforatiei, cand dau nastere la pneumo-peritoneu, sub forma unor hipertransparente subdiafragmatice;

in privinta calcificarilor, partea condromatoasa a cutiei toracice poate contine arii de calcificare la adultii tineri sanatosi ; examinarea in incidente multiple va pune in evidenta localizarea extra-abdominala a acestora:

la nivel intraabdominal, calcificarile sunt bine definite, luand aspectul unor "coji" situate median, reprezentand ganglioni calcificati;

calcificari punctiforme pot fi prezente in prostata la barbatii in varsta;

flebolitii de la nivel pelvian trebuie diferentiati de calculii tractului urinar, cu structura omogena si forma ovala;

la bolnavii in varsta, calcificari mai pot fi observate in peretele aortei, artera splenica si arterele iliace.

Continutul intestinal :

este recunoscut prin continutul lui bogat in mici bule de aer, aparand sub forma unor mase amorfe in partea dreapta a colonului, dar si in partea stanga (colon si rect), sub forma unor colectii bine formate ; de aceea trebuie facuta o distinctie clara fata de un abces, care poate avea acelasi aspect (multiple vezicule aeriene mici);

intestinul subtire si cel gros de asemenea va fi evaluat adecvat;

diametrul colonului este mai mare decat al intestinului subtire, localizat la nivelul etajului mijlociu abdominal, fiind inconjurat de colon;

cand intestinul subtire este umplut cu aer, el este recunoscut datorita faldurilor de 1-2 mm. dispuse spiral, de la un capat al altul, in vreme ce faldurile intestinului gros sunt intrerupte, formand haustrele tipice;

conturul extern al intestinului normal este convex.

Organele parenchimatoase :

ficatul apare ca o structura omogena de tesut moale, dispusa dedesubtul hemidiafragmului drept ; varful lui inferior drept se intinde in jos spre creasta iliaca, fiind delimitat de tesutul grasos;

rinichii sunt delimitati de grasimea pararenala;

splina este situata lateral, imediat sub hemidiafragmul stang, uneori fiind mascata de stomac si flexura colica;

pancreasul normal, glandele suprarenale si prostata sunt invizibile pe filmul radiografic conventional daca sunt prezente leziuni calcare.

Explorarea radiologica de urgenta pune in evidenta aspecte foarte variate privind aspectele legate de calcificari, ascita, pneumoperitoneu, inflamatii ale colecistului, pancreasului etc.

3. Patologie

3.1. Calcificarile

calculii calcificati

sunt radioopaci, gri stralucitori (pe radiografie), bine delimitati si rotunzi.

calculii multipli fatetati si multistratificati pot fi gasiti in vezicula biliara si urinara la pacientii cu cateter a la long.

calculii unici sau multipli pot fi observati in pelvisul renal si uretere si ocazional in arborele si ductul pancreatic.

leziunile benigne, cum sunt miomul uterin, adenomul de suprarenala, hematoamele organizate, leiomioamele, chisturile renale (peretii lor) si chisturile dermoide, toate se pot calcifica; calcificarea maligna este o entitate rara, de obicei localizata la periferia unui hepatom sau central in partile necrotice ale unui neoplasm.

ariile de calcificare asociate cu leziunile inflamatorii

de obicei multiple si mici, gasindu-se in pancreas, ca semn al pancreatitei cronice; calcificarea de aspectul unei coji poate fi observata la pacientii cu echinococoza hepatica;

calcificarile vasculare apar in fleboliti, placi aterosclerotice si in anevrisme unde obisnuit au aspectul de tip coaja (ex. anevrismul arterei splenice).

3.2. Ascitele  

Planurile grasoase din jurul vezicii urinare si a rectului sunt obliterate, adesea produse de prezenta unei cantitati crescute de fluid in cavitatea abdominala, fiind observate ca o densitate semilunara in pelvis:

volumele mari de ascita separa ansele intestinale si oblitereaza liniile grasoase in santurile paracolice;

volume mai mari de 1 litru deplaseaza ansele intestinale cu continut aerian centrat in abdomen, obliterand contururile grasoase ale rinichiului si muschiului psoas;

ascita este eliminata din suspiciunea de diagnostic prin ecografie abdominala sau CT, care pot detecta cantitati foarte mici de lichid liber.

3.3 Pneumoperitoneul

perforarea ansei intestinale permite trecerea aerului in cavitatea abdominala, cu aparitia de pneumoperitoneu:

se colecteaza in locuri non-dependente;

este cel mai bine detectat pe filmul radiografic;

centrat la nivele cum sunt spatiul subfrenic la un pacient in pozitie ortostatica sau la nivelul portiunii cele mai inalte a cavitatii abdominale;

daca s-a scurs doar o cantitate redusa de aer printr-o perforatie, ea poate fi pusa in evidenta doar prin examen CT;

	Fig. 15.1. Pneumoperitoneu bilateral prin perforatie de organ : hiper-transparente semilunare, bazale, bilaterale ; 2 - ficat ; 3 - camera cu aer a stomacului.

volume mari de aer pot fi gasite dupa chirurgia pe abdomen deschis sau ca urmare a perforatiei intestinului gros; in aceste circumstante aerul liber poate fi demonstrat pe imaginile radiografice, delimitand vezicula biliara si marginea exterioara seroasa a peretelui intestinal care vor fi observate ca linii curbe subtiri;

aerul aparut postoperator dispare in decursul a doua saptamani daca nu apar complicatii; uneori se produce pleurita prin resorbtia aerului , care simuleaza un proces acum pleuro-pulmonar;

aerul intraperitoneal poate fi de asemenea observat la pacientii cu dializa peritoneala si ca urmare a histerosalpingografiei, endoscopiei percutanate sau procedurilor interventionale;

localizarea colectiilor aerice : desi un abces este o leziune inlocuitoare de spatiu, el nu este de obicei diagnosticat pe filmele radiografice pana cand nu contine aer, fie ca o colectie de bule mici sau cand acestea s-au unit intr-o bula mare, ca un nivel extins aer-fluid; ultimul este observat adesea in spatiile subfrenice, omentul mic;

CT-ul si ecografia sunt utile:

in deosebirea abceselor continand aer fata de entitati avand un aspect similar cum sunt continutul intestinului gros si emfizemul retroperitoneal sau cutanat;

procedurile de drenaj ale abcesului sunt conduse cu usurinta sub ghidaj ecografic sau CT;

necroza intestinului poate fi pusa in evidenta prin colectii mici, numeroase in peretele intestinal; acest aer poate patrunde in venele mezenterice de drenaj si sa se colecteze intrahepatic in sistemul port dand un aspect radiografic cu prognostic sever;

prezenta aerului intramural nu indica in mod variabil o patologie severa; aparitia idiopatica a pneumatozei colice, constatata la varstnici este o situatie reversibila.

3.4. Afectiunile inflamatorii

Inflamatiile localizate produc peritonita limitata cu paralizia secundara a anselor intestinale vecine in care se colecteaza aer si fluid.

planurile adiacente adipoase sunt obliterate datorita edemului;

peritonita lateralizata la tinerii adulti produce uneori o contractie de decomprimare a muschiului psoas ipsilateral si o scolioza controlaterala;

la pacientii cu semne si simptome localizate, produse de o posibila colecistita, pancreatita, apendicita, salpingita sau sigmoidita, CT si ecografia trebuie considerate ca metode imagistice de prima alegere.

3.5. Colecistita  

Important : In prezent pacientii cu suspiciune de colecistita sunt supusi examenului ecografic al veziculei biliare si a cailor biliare ca o investigatie de prima alegere.

in cazurile acute, vezicula biliara este dilatata si globuloasa ( o margine de fluid se observa ocazional);

vezicula biliara este de obicei sensibila la palpare;

calculii reflecta si absorb intreaga energie ultrasonica, creand o umbra acustica in spatele lor (con de umbra);  

in cazurile cronice se observa de asemenea un perete gros al veziculei biliare;

colecistita gangrenoasa este cauzata de bacteriile producatoare de gaz, fiind constatata ca prezenta de aer liber in vezicula sau ca emfizem marginal in perete.

3.6. Pancreatita

produce edematierea pancreasului, iar planurile adipoase din jur sunt obliterate, infiltrate;

in cazurile severe edemul se va raspandi in mezocolonul transvers, spre stomac si rinichiul stang;

peritonita secundara paralizeaza duodenul si colonul transvers de deasupra acestuia;

boala se poate complica prin formarea de chiste si abcese in omentul mic si spatiile subfrenice, pleurita stanga, atelectazie si pneumonie;

desi examenul ecografic poate fi utilizat, CT-ul este o alegere mai buna ca modalitate imagistica, deoarece acesti pacienti au frecvent durere severa rezultata din acumularea de aer intestinal care interfera cu studiul ultrasonic;

pancreatita cronica poate da nastere la multiple arii de calcificare care sunt usor detectate prin CT si examenul ecografic.

3.7. Peritonita generalizata

este acompaniata de un exudat purulent care produce infiltrarea planurilor grasoase si un ileus secundar, cu nivele hidroaerice inalte;

ecografia este adesea utila in confirmarea diagnosticului de apendicita la pacientii la care istoricul sau contextul clinic este atipic;

pacientii cu gastroenterita si sigmoidita sunt de obicei examinati radiologic;

daca sunt efectuate examinari , ele vor evidentia un numar de nivele hidro-aerice de marime mica pana la medie, atat in intestinul subtire cat si in cel gros ; pacientii cu sigmoidita se vor supune investigarii in mod normal, doar daca boala este complicata prin perforatie sau obstructie;

atat colita pseudomembranoasa cat si colita toxica ulcerativa pot produce abdomen acut;

colita pseudomembranoasa este indusa de medicamente si produsa de toxine (clostridium dificille)care pot da nastere peritonitei; colonul in ambele entitati este paralizat, iar peretele este ingrosat prin edem, observandu-se o indentatie polipoida - "amprenta degetului mare" in coloana de aer din lumen;

pacientii cu colita toxica, dilatatie toxica sau megacolon trebuie monitorizati prin examinari repetate pana cand reapare motilitatea normala; daca apare dilatarea colonului sau emfizem al peretilor colonului, exista un risc mare de perforare si trebuie luata in considerare o eventuala colectomie imediata;

ulcerele stomacului, pilonului si bulbului duodenal se pot vindeca prin formarea de cicatrici, stenoza secundara, retentie gastrica si dilatatie; pe imaginile in ortostatism aceasta apare ca un nivel hidro-aeric inalt, situat la nivelul fundusului, aproape de hemidiafragmul stang; ulcerul se poate complica de asemenea cu perforatia in cavitatea abdominala si omentul mic;

ulcerul perforat este de fapt substratul patologic , la 4 pacienti din 5 fiind prezent aer liber intraabdominal; daca perforatia este rapid acoperita de epiploon, doar un mic volum de gaz poate scapa, greu de detectat radiografic ; daca este utilizat CT-ul, sau daca perforatia insasi este marginita de material de contrast solubil, cum ar fi gastrografinul, exista sansa diagnosticului pozitiv;

perforare a peretelui dorsal poate umple bursa omentala cu continut gastric si induce o pancreatita secundara cu complicatiile ei. Aceasta este usor evidentiata prin CT;

3.8. Ocluziile intestinale mecanice

3.8.1. Consideratii generale

obstructiile intestinului produc un ileus mecanic sau dinamic, care poate fi intermitent in cazurile in care obstructia este incompleta;

exista o varietate de cauze ce includ:

aderentele postoperatorii;

benzile peritoneale;

obstructia tumorala intestinala;

infiltrarea intestinului de la o tumora maligna adiacenta;

invaginarea;

strangularea;

hernia interna sau externa;

obstructia prin materiale ingerate;

leziuni inflamatorii;

sangerarea in peretele intestinal;

continutul intestinului distal de leziunea obstructiva este de obicei evacuat prin acumularea proximala de aer si de fluid;

activitatea peristaltica in intestinul proximal este crescuta pentru a invinge obstacolul si se manifesta auscultatoric, ca o modificare a inaltimii zgomotelor intestinale;

la inspectia filmelor abdominale, ansele intestinale proximale, umplute cu aer apar drept arii inchise, radiotransparente;

pe filmele in ortostatism nivelele hidro-aerice, marginile acestor arcuri pot atinge inaltimi diferite ca semn al activitatii peristaltice in intestin;

	Fig. 15.2. Nivele hidro-aerice de intestin subtire, dispuse in centrul ariei abdominale prin supraetajare, cu dimensiuni caracteristice : inaltimea lor este mai mica decat lungimea in sens orizontal.

3.8.2. Consideratii speciale

retentia gastrica este de obicei produsa de o stenoza secundara unui ulcer peptic; alte cauze mai putin obisnuite sunt obstructia duodenala produsa de sangerarea intramurala secundara traumatismului sau terapiei anticoagulante.

la pacientii cu obstructie duodenala, aerul este prezent atat in stomac cat si in bulbul duodenal;

alta cauza de obstructie mecanica inalta este invaginarea ansei aferente dupa rezectie de stomac tip Billroth II.

3.8.3. Ileusul intestinului subtire

este cauzat de obstructia organica a intestinului subtire, care duce la dilatatia proximala, cu lipsa de evacuare a intestinului (inclusiv a intestinului gros distal de obstructie);

cu cat sunt mai putine anse dilatate observate, cu atat mai inalt este nivelul obstructiei;

prezenta a multiple nivele hidro-aerice in intestinul subtire indica obstructie localizata distal;

in obstructia indelungata a intestinului subtire, acesta se poate dilata enorm, ajungand sa semene cu colonul.

aspectul mucoasei dat de plicile lui Kerkring care traverseaza intestinul intr-o directie spirala, poate ajuta la diferentierea intre intestinul subtire dilatat si colon.

	Fig. 15.3 Nivele hidroaerice de colon, care fac cadrul abdomenului, prezenand haustratii, si dimensiunile caracteristice: inaltimea fiind mai mare decat latimea lor (invers decat nivelele de ileon)

3.8.4. Invaginatia distala

Invaginatia ileo-cecala la copii nu produce in mod necesar vreo anomalie.

suspiciunea clinica trebuie totdeauna sa duca la examinarea intestinului gros, utilizand atat bariu cat si insuflatia cu CO₂ (pneumocolon);

ca in orice metoda de examinare cu contrast, intestinul subtire invaginat va fi detensionat de contrastul introdus;

aceasta situatie poate fi de asemenea diagnosticata prin ecografie, in care aspectul caracteristic este formarea unei structuri de tipul bulbului de ceapa;

invaginatia poate fi redusa prin cresterea presiunii intraluminale cu bariu, sau cu CO₂, la o presiune corespunzand la o coloana de 1,5 m de apa, manipuland cu blandete abdomenul;

daca pacientul prezinta vreun semn de ileus, inductia trebuie efectuata cu extrema prudenta pentru a evita ruptura unei anse intestinale, posibil strangulate; multi autori considera   aceasta manevra radiologica a fi contraindicata in asemenea circumstante.

3.8.5. Ileusul prin calculi biliari

la pacientii cu colecistita cronica un calcul biliar poate eroda peretele producand fistula bilio-intestinala;

in functie de dimensiunea calculului si de nivelul comunicatiei fistuloase (duoden, ileon sau flexuri colica dreapta) calculul se poate fixa la unul dintre diferitele nivele, cum ar fi bulbul, colonul sigmoid sau cel mai frecvent in ileonul distal, cand realizeaza imaginea de sarpe cu capul radiotransparent"

aerul poate trece spontan prin fistula in vezicula biliara si arborele biliar, aceasta combinatie de aer biliar si obstructie mecanica fiind patognomonica pentru ileusul prin calcul biliar.

	Fig. 15.4. Ileus prin calcul biliar voluminos, oprit intr-o ansa proximala sau distala de ileon - administrarea de sulfat de bariu se opreste la nivelul bariului si realizeaza imaginea de "sarpe cu capul transparent".

3.8.6. Strangulatia

scaderea aprovizionarii cu sange oxigenat la nivelul intestinului creeaza simptome clinice alarmante si ansele intestinale afectate se umplu curand cu lichid hemoragic;

examinarea filmelor abdominale simple, evidentiaza o masa rotunda asociata cu semne de obstructie. dar adevarata cauza este rar diagnosticata preoperator;

3.8.7. Volvulusul intestinului subtire

este dat de rotatia intestinului subtire in jurul mezenterului, fiind o entitate rara;

ansele intestinale dilatate sunt observate la nivelul abdomenului mijlociu, fiind orientate intr-o "nebuloasa spirala";

3.8.8. Volvulusul intestinului gros

este mai des intalnit decat volvulusul intestinului subtire;

cauza este incompleta fixare a intestinului care poate forma din acest motiv corzi;

forma cea mai comuna de volvulus apare la nivelul sigmoidului si este observata la pacientii varstnici si debilitati;

radiologic:

se evidentiaza o ansa sigmoida umpluta cu aer, care poate fi situata pe ascendent pana la nivelul cadranului superior drept;

partile proximale ale intestinului gros sunt umplute cu aer si materii fecale;

volvulusul poate fi redus prin utilizarea unui tub semirigid, cu un varf neted rotunjit si cu gauri de drenaj;

tubul este introdus sub control fluoroscopic si inaintat cu prudenta dincolo de torsiune in ansa dilatata;

cand gazul si fluidul urat mirositor sunt evacuate subit prin tub, intestinal colabeaza si pacientul isi revine imediat;

exista insa o mare tendinta de recidiva in asemenea cazuri.

Fig. 15.5. Volvulus sigmoidian: distensie marcata a colonului supraiacent, cu aspect de sigmoid in "cioc de pasare" la examenul irigoscopic.

3.8.9. Volvulusul cecului

este rar complet si adesea neglijat;

cauza este un cec mobil la un pacient cu obstructie distala;

carcinomul de colon in colonul stang poate produce volvulusul colonului drept pana la flexura dreapta;

			Fig. 15.6. Volvulus de cec: imagine hidroaerica in pozitie inalta, de forma ovoidala, alungita, cu aspect de balon sau "in desaga".

Comentarii

filmele de examen abdominal simplu prezinta o ansa dilatata a intestinului care seamana cu un rinichi, care poate fi localizat oriunde in abdomen;

aerul si materiile fecale mai pot fi inca constatate in colonul distal, indicand ca torsiunea este incompleta;

toate tipurile de volvulus de colon sunt verificate prin intermediul clismei baritate, care releva o deformitate in forma de cioc corespunzand locului de torsiune;

evaluarea viitoare a pacientilor cu abdomen acut si filmele anormale la examinare trebuie totdeauna sa constituie un motiv de consultatie intre radiolog si clinician;

daca pacientul trebuie supus unor viitoare examinari cu ultrasunete, CT si/sau angiografie, atunci orice examinare cu bariu trebuie amanata;

pacientii cu diagnostic definitiv de obstructie mecanica sunt foarte probabil beneficiarii unor examene CT, care adesea nu numai confirma diagnosticul dar stabilesc cauza - cum ar fi un abces sau o leziune maligna;

daca o cauza nu este stabilita atunci probabil cauza obstructiei este o aderenta;

ecografia transabdominala poate fi de asemenea luata in considerare, dar aceasta tehnica este mult mai dependenta de operator decat CT - cantitatea mare de aer prezenta la pacientii cu ileus dinamic, contribuie de asemenea la dificultatile de stabilire a diagnosticului prin ecografie;

invaginatia este usor de pus in evidenta ecografic.

este o practica normala de a verifica nivelul si tipul oricarei obstructii fie prin urmarirea progresiei bolului baritat inghitit sau prin clisma;

daca nivelul obstructiei este incert, intotdeauna va fi efectuata in primul rand o clisma baritata.

in vederea stabilirii diagnosticului, cand se efectueaza o examinare prin urmarirea bolului baritat, Gastrografinul poate fi adaugat sulfatului de bariu in proportie de 1:4.

examinarea radiografica trebuie sa inceapa la 15 minute dupa ingestia acestuia si va fi repetata la intervale regulate, cand substanta de contrast a ajuns la nivelul obstructiei; sunt efectuate filme tintite in cursul fluoroscopiei pentru evaluarea mai detaliata a obstructiei.

3.8.10. Ileusul paralitic

este adesea observat dupa chirurgia abdomenului ca o complicatie secundara a peritonitei si insuficientei circulatorii, dar poate de asemenea aparea ca o sechela dupa un ileus dinamic indelungat;

intoxicatia sau dezechilibrele glucozo-electrolitice pot de asemenea cauza ileus adinamic;

filmele de examinare abdominale arata ansele intestinului subtire usor destinse de gaz, cu nivele hidro aerice inalte, semnificand oprirea activitatii intestinale - "abdomen mut";

daca exista si peritonita, este prezent lichidul in cavitatea peritoneala;

pseudoobstructiile fara o etiologie cunoscuta pot fi observate la varstnici - sunt fatale daca intestinul nu e decomprimat prin chirurgie sau colonoscopie.

3.9. Ischemia

ischemia intestinala acuta poate fi cauzata de embolia sau tromboza in vasele mezenterice, dar mai adesea este cauzata de un nivel scazut al sangelui arterial fara evidentierea unei obstructii;

insuficienta circulatorie cauzeaza edem si sangerare in peretele intestinal;

radiologic se observa umflaturi polipoide localizate ale peretilor intestinali, asemanatoare amprentei degetului mare;

segmentul ischemic devine paralizat si umplut cu fluid, producand o crestere a presiunii intraluminale;

aceasta poate duce la ulcerarea si necroza mucoasei, iar gazul poate trece prin peretele intestinal in venele splanchnice si portale, situatie adesea fatala prin necroza extinsa a intestinului;

ingrosarea peretelui intestinal este adesea usor demonstrata prin CT si ecografie, ambele putand fi utilizate pentru monitorizarea evolutiei bolii.

3.10. Anevrismul aortei abdominale

bolnavii varstnici si de varsta medie care prezinta o durere acuta abdominala, la care se constata o masa pulsatila, palpabila in centrul abdomenului, situatie in care trebuie suspectati de un anevrism de aorta abdominala;

cel mai rapid si mai usor mod de a detecta un anevrism al aortei abdominale este explorarea ecografica ce arata nu doar o cresterea a marimii ci si daca sangele a disecat sau nu invelisul intimal de cel seros al vasului;

CT reprezinta o metoda preferabila datorita superioritatii sale, cat si monitorizarii atat a anevrismului cat si a complicatiilor lui posibile;

disectia este delimitata prin injectia i.v. de contrast, depinzand de statusul si de functia rinichilor.

3.11. Sarcina extrauterina

femeie tanara, avand capacitate fertila, care prezinta o durere severa, subita in partea inferioara a abdomenului trebuie suspectata de o sarcina extrauterina;

dupa ce graviditatea a fost confirmata prin examen de urina (prin prezenta HCG) pacienta trebuie supusa unui examen ecografic, pentru a detecta sau exclude prezenta unei sarcini extrauterine;

daca o sarcina ectopica este prezenta, ea poate fi de obicei vizualizata direct datorita maririi trompei uterine, adesea acompaniata printr-o sangerare in cavitatea peritoneala;

alta cauza de durere in partea inferioara a abdomenului la o femeie fertila este un abces tubo-ovarian, care poate fi detectat la nivel pelvian prin examen ecografic, ca o masa hipoecogenica plina cu lichid.

3.12. Traumatismele abdominale

traumatismele abdominale deschise pot cauza o sangerare a peretelui intestinal, dar pot de asemenea cauza o ruptura a organelor solide si vaselor, iar pacientii avand in anamneza asemenea traume , trebuie examinati cu ajutorul CT;

filmele abdominale pot evidentia largirea organelor sau pierderea contururilor normale datorita infiltrarii tesutului grasos inconjurator prin ascita, sange, bila si edem; pacientul poate de asemenea prezenta peritonita;

ruptura de rinichi sau de vezica urinara poate fi detectata in timpul urografiei i.v printr-o extravazare a urinei opacefiate;

pacientii care au suferit traumatisme abdominale deschise si au simptome de leziune intraabdominala, trebuie examinati CT; este necesara o pregatire, dar avand montata o sonda gastrica care   va fi introdusa inainte de explorare CT;

contrastul intravenos este esential,(contrastul oral nu este necesar in aceste circumstante);pentru ca o fisura sau o arie de sangerare intr-un organ parenchimatos este vizualizata ca o arie cu atenuare scazuta, iar diagnosticul unei astfel de leziuni este adesea dependent de demonstrarea unui defect de incarcare a unei astfel de arii;

sangerarea in marea cavitate peritoneala poate fi vizualizata uneori ca o colectie fluida, cu atenuari densitometrice relativ mari;

cavitatea toracica trebuie intotdeauna examinata CT, deoarece sunt posibile leziuni toracice cu rasunet de la nivel abdominal;

pacientii care au suferit traumatisme penetrante pot avea leziuni ale organelor parenchimatoase si/sau perforari ale intestinului;

leziuni similare pot fi de asemenea cauzate prin traumatisme abdominale deschise si trebuie excluse prin explorare CT de urgenta.

3.13. Sangerarile gastrointestinale

pacientii cu sangerari la nivelul tractului gastrointestinal, trebuie supusi unor examinari amanuntite;

la pacientii cu sangerari cronice sunt recomandate urmatoarele examene : endoscopia esofagului, stomacului si duodenului, colonoscopie si scintigrafie;

daca aceste examinari sunt negative, examinarea cu bariu a intregului tract gastrointestinal trebuie facuta si uneori poate fi necesara si o angiografie;

in cursul unei hemoragii trebuie luata in considerare si o angiografie de urgenta;

examinarea trebuie facuta prin cateterizarea selectiva a trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare si inferioare, asociind explorari suplimentare, supraselective;

examinarea adesea complicata la aceasta categorie de bolnavi are un prognostic foarte rezervat;

cea mai frecventa sursa de sangerare la pacientii varstnici este reprezentata de malformatiile arterio-venoase din aria ileocecala (cel mai adesea);

sursa sangerarii poate fi detectata atat prin demonstrarea scurgerii mediului de contrast intr-un lumen intestinal sau prin identificarea unei leziuni vasculare, ce poate fi responsabila de aceasta sangerare;

alta cauza de sangerare este ischemia intestinala frecvent observata la nivelul colonului; ischemia intestinala este frecvent produsa de o presiune de perfuzie scazuta, cauzata de o sangerare secundara, datorata unei hipoxii non-ocluzive ce nu poate fi detectata prin angiografie;

sangerarea tractului gastro-intestinal este adesea intermitenta si angiografia poate fi incercata in unele cazuri inainte de stabilirea unui diagnostic corect.

4. Procedurile interventionale

sangerarile gastrointestinale pot fi tratate prin embolizare folosind laturi metalice, bucati mici de spongostan, alcool polivinilic sau alti agenti;

pacientii pot fi de asemenea tratati printr-o perfuzie i.v. de vasopresina;

pacientul cu un abces in cavitatea peritoneala este adesea cel mai bine tratat prin instalarea unui cateter de drenaj sub anestezie locala, folosind fie un ghidaj ecografic, fie un ghidaj CT;

invaginatia ileo-colica si volvulusul colonului sigmoid pot fi de asemenea rezolvate prin folosirea tehnicilor radiologice amintite anterior.

Concluzionand, este important sa retinem urmatoarele :

evaluarea radiologica de urgenta a abdomenului acut este adesea dificila si este esential ca radiologul sa fie familiarizat cu aspectul abdomenului normal;

descoperirea oricarei anormalitati se bazeaza pe variatele observatii radiologice ce includ detectarea unor colectii anormale de gaz sau de fluid in interiorul sau exteriorul tractului gastrointestinal, de demonstrarea calcificarilor, a maselor, a largirii sau dizlocarii organelor, pe recunoasterea oricarei stergeri a structurilor anatomice normale sau a contururilor;

orice interpretare radiologica va trebui intotdeauna facuta in lumina unor cunostinte detaliate privind anamneza pacientului si contextul clinic de evolutie pe care il prezinta fiecare in parte.