RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

1. Imaginea radiologica normala a scheletului

imaginea radiologica a oricarui segment scheletic se datoreaza prezentei componentei minerale, fosfo-calcice, a osului;

indiferent de forma si dimensiunile sale, o piesa scheletica este constituita la periferie din tesut osos compact, iar in interior cuprinde tesut osos spongios si tesuturi moi (tesut conjunctiv, maduva, vase, nervi);

radiologic se evidentieaza numai tesuturile osoase, compact si spongios, in masura in care cuprind saruri minerale radioopace; maduva, tesutul conjunctiv, vasele si nervii nu au o reprezentare directa, iar periostul devine vizibil numai in conditii patologice;

tesutul osos compact, care intra in componenta compactei si corticalei, este un tesut dens si dur, constituit din lamele concentrice formand sisteme tubulare care inconjoara canalele Havers;

 

tesutul osos compact se traduce radiologic printr-o imagine intens opaca, lipsita de structura;

tesutul osos spongios care se intilneste in epifizele oaselor lungi, scurte si plate este format din lamele de os haversian care sint legate intre ele, formind o retea cu o arhitectura complexa; spatiile conjunctive sint mult mai largi decit la osul compact, cu o abundenta mai exprimata a tesutului moale;

imaginea radiologica a tesutului spongios este realizata de opacitati lineare fine care realizeaza o retea cu ochiuri fine radiotransparente, al caror continut in saruri minerale este in functie de actiunea mecanica la care acestea sint supuse;

grosimea si orientarea traveelor osoase depind de actiunea factorului mecanic.

2. Anatomia radiologica a pieselor scheletului

prin structura sa tesutul osos este puternic radioopac absorbind o mare cantitate de radiatii, care nu trebuie sa fie confundata cu opacitatea calcara produsa prin impregnare calcara heterotopa, care este lipsita de structura;

absorbtia inegala a radiatiilor se datoreste structurii chimice a diferitelor componente anatomice care dau contrastul natural, permitind evidentierea elementelor osoase in cele mai bune conditii.

2.1. Macrostructura osului

osul este format din tesut osos spongios si compact, reprezentate variat in functie de segmentul scheletic considerat;

periostul este reprezentat de o lama de tesut conjunctiv ce inconjoara oasele si care la extremitati se continua cu capsula articulara;

canalul medular la oasele lungi este reprezentat de o membrana conjunctiva fina denumita endost;

maduva osoasa ocupa canalul medular si spatiile intratrabeculare ale spongioasei osului, fiind formata dintr-un tesut mezenchimatos reticulat, continind in ochiurile sale la virsta tinara celule din seria hematopoetica, maduva care dupa virsta de 15-16 ani este inlocuita cu maduva grasoasa.;

la adult maduva hematopoetica este localizata in oasele plate craniene, vertebre, coaste, stern si in epifizele proximale ale femurului si humerusului;

aspectul radiografic prezinta unele particularitati in raport cu forma oaselor care pot fi lungi, scurte si plate.

o   Oasele lungi

la adult sint alcatuite din diafiza si doua epifize;

zona diafizo-epifizara sau metafiza reprezinta regiunea de unire a diafizei cu epifizele, considerata de catre Lannelongue "bulbul osos";

la limita diafizo-epifizara se poate observa o linie transversala opaca, groasa de citiva mm, care reprezinta cicatricea cartilajului de crestere;

la copii, oasele lungi sint reprezentate radiografic de diafize, care prezinta la extremitati cite o linie radioopaca transversala groasa de 2 mm, care traduce zona de calcificare provizorie;

in cursul cresterii la diferite virste, caracteristic pentru fiecare os apar nucleii de osificare epifizari, care au o forma rotunda;

intre nucleii epifizari si diafiza se afla cartilajul de crestere, reprezentat radiografic de o zona transparenta avind cele doua contururi(superior si inferior) neregulate si care isi reduce grosimea treptat pe masura ce se termina procesul de crestere in lungime, osificindu-se in final;

elementele de macrostructura ale oaselor lungi sunt compacta, corticala si spongioasa;

compacta osului lung seamana cu un cilindru de os dens, care pe radiografie apare sub forma a doua dungi radioopace longitudinale, situate la periferia osului, de intensitate mare, omogena, lipsita de structura, a caror grosime variaza in raport cu osul considerat si cu modul de proiectie fata de fascicolul de radiatii;

conturul extern al compactei are o delimitare neta, conturul intern fiind mai putin precis delimitat, cu aspect sters;

corticala oaselor lungi se subtiaza progresiv spre regiunile epifizare unde are forma unui contur opac, fin, liniar, net delimitat;

spongioasa oaselor lungi se afla preponderent la nivelul epifizelor, fiind alcatuita dintr-o retea de trabecule osoase, care prin intretaiere delimiteaza spatii transparente de maduva osoasa;

dispozitia trabeculelor osoase este in raport direct cu sarcinile mecanice suportate de osul respectiv.

o   Oasele scurte

sint alcatuite din spongioasa, avind o delimitare periferica subtire care reprezinta corticala;

oasele scurte sunt alcatuite dintr-o corticala periferica subtire si o spongioasa interna, cu o structura similara celei a epifizelor;

spongioasa calcaneului, os supus unor solicitari mecanice deosebite, prezinta o orientare functionala a traveelor foarte exprimata, asemanatoare celor evidentiate la nivelul colului femural.

o   Oasele plate

sint formate din doua compacte paralele, intre care se afla dispus tesut spongios;

spongioasa oaselor plate este diferita in functie de segmentul examinat;

la nivelul omoplatului traveele osoase au o dispozitie radiara;

la nivelul coxalului structura spongioasei este similara epifizei oaselor lungi;

oasele cutiei craniene au spongioasa poroasa, areolara, cu ochiuri fine (diploia oaselor craniene);

oasele copilului prezinta din punct de vedere radiologic particularitati notabile, in functie de varsta la care se practica examenul;

formarea oaselor lungi implica aparitia si dezvoltarea unor puncte sau nuclee de osificare primara, din care rezulta diafiza si a unor nuclee de osificare secundara, situate la extremitatile osului, din care vor rezulta epifizele si apofizele;

nucleele de osificare primara ale tuturor oaselor lungi apar in viata intrauterina, incat ele pot fi evidentiate chiar de la nastere;

nucleele de osificare secundara, care intregesc formarea diverselor piese scheletice, apar la varste diferite: unele sunt prezente la nastere; epicondilul humeral este evidentiat numai aproape de pubertate;

din prima categorie face parte in primul rand nucleul de osificare al epifizei superioare a tibiei;

aparitia nucleului de osificare secundara al epifizei inferioare a femurului (nucleul lui Beclard) precede intotdeauna cu cateva zile nasterea la fete si intotdeauna la baieti;

prezenta nucleului lui Beclard in imaginea radiologica are importanta medico-legala in aprecierea nasterii la termen;

in cursul dezvoltarii oaselor lungi, nucleele primare diafizare raman separate de cele secundare, epifizare, prin cartilajele diafizo-epifizare (de crestere sau de conjugare), care asigura cresterea osului in lungime;

dezvoltarea in grosime este realizata de stratul intern al periostului, care produce apozitii succesive, concentrice, de tesut osos compact;

cartilajul de crestere apare radiologic sub forma unei linii transparente, de largime ce variaza de la o piesa scheletica la alta (in medie 2-3 mm), care strabate osul de la o margine la cealalta.

contururile, usor ondulate, sunt intotdeauna nete, iar la oasele pereche aspectul este simetric,

structura histologica a cartilajului de crestere, in portiunea lui vecina cu epifiza, este de tip hialin (celule fara capsula, fibrile colagene orientate transversal); dedesubt se situeaza o zona cu celule dispuse in grupe formand corpusculi cartilaginosi;

in stratul urmator celulele se dispun in serii paralele, dupa care urmeaza o zona in care celulele cu dimensiuni mult crescute, precum si substanta fundamentala prezinta semne evidente de degenerescenta, realizand zona cartilajului hipertrofic;

subiacent cartilajul se impregneaza cu saruri calcice, formand o retea in jurul elementelor celulare, corespunzand cartilajului calcificat;

cavitatile cartilajului sunt invadate de vase si tesut conjunctiv tanar provenind din tesutul osos diafizar, care prin metaplazie va realiza o zona de osificare primitiva, responsabila de cresterea in lungime a osului;

la examenul radiografic zona cartilajului calcificat corespunde unei imagini lineare opace, cu contur net si regulat, care delimiteaza banda de transparenta corespunzatoare celorlalte straturi ale cartilajului de crestere - se delimiteaza regiunea de tranzitie diafizo-epifizara sau metafiza, sediul unor procese metabolice importante pentru os denumita de catre Lannelongue "bulbul osos" (prin comparatie cu bulbul rahidian);

cartilajul diafizo-epifizar dispare odata cu terminarea cresterii, vestigiile sale sub forma de opacitati lineare discrete se pot observa uneori pana la varsta de 30 ani;

oasele scurte au ca origine nuclee de osificare ce pot fi echivalate ca moment de aparitie, aspect radiologic si mod de dezvoltare cu nucleele de osificare secundara ale oaselor lungi, aparitia si dezvoltarea lor fiind supuse la numeroase variatii individuale;

in general se admite ca, nucleele de osificare apar la fete cu 1-2 ani mai timpuriu decat la baieti, in vreme ce sudarea lor la diafiza se produce cu 3-4 ani mai devreme.

2.2. Imaginea radiologica normala a articulatiilor

articulatiile reprezinta formatiuni anatomice complexe, care realizeaza legatura dintre oase, asigurand in acelasi timp un anumit grad de mobilitate;

din punct de vedere morfofunctional se disting:

diartroze: caracterizate prin prezenta unei cavitati in care extremitatile oaselor acoperite de cartilaje si legate prin capsula si ligamente pot efectua miscari de amplitudine in sensuri diferite, asigurand un grad ridicat de mobilitate a pieselor scheletice pe care le unesc (exemplu articulatia genunchiului);

amfiartroze: reprezinta tipuri de articulatii care leaga segmentele osoase invecinate prin intermediul unor structuri fibro-cartilaginoase, miscarile pe care le permit fiind limitate la producere intr-un singur sens (exemplu articulatiile inter-tarsiene);

sinartroze: se caracterizeaza prin realizarea de legaturi intre oase prin intermediul unor formatiuni cartilaginoase fibro-conjunctivale sau osteofibroase (exemplu : sutura fronto-parietala).

capsula articulara, cartilajele, ligamentele si celelalte tesuturi moi periarticulare nu au expresie radiologica proprie in mod normal;

conturul segmentelor osoase intraarticulare este reprezentat de linii opace fine, regulate, formate din corticala subcondrala a epifizelor, fiind caracterizate printr-un paralelism perfect, care asigura uniformitatea in inaltime a spatiului articular, traducand in acelasi timp congruenta suprafetelor osoase necesara unor miscari normale;

spatiul articular la examenul radiografic este reprezentat sub forma unor benzi transparente, omogene, cu largime sensibil egala pe toata intinderea, in general de ordinul catorva mm, cu forma variabila in functie de articulatia examinata;

pentru interpretarea corecta a starii normale sau patologice a spatiului articular este indicata obligativitatea efectuarii de radiografii bilaterale comparative;

in orientarea diagnosticului, cu ocazia interpretarii vom utiliza urmatoarele criterii (dupa Schintz) :

Numarul segmentelor osoase afectate:

procesul patologic, poate interesa un singur os, doua oase vecine, doua oase simetrice, doua oase la distanta, mai multe oase, afectarea sistematizata si generala a scheletului;

localizarea poate fi monoostica (un singur os), sau poliostica (mai multe oase), monotopa (localizare unica pe un os) si politopa.

Modificarile de forma si dimensiune ale osului:

osul poate fi alungit;

scurtat;

deformat;

incurbat (scoliostoza);

suflat (oedostoza);

ingrosat (hiperostoza);

subtiat (hipostoza).

Modificarile de macrostructura osoasa

osteoporoza;

osteoliza;

osteoscleroza;

osteonecroza;

periostoza;

atrofie prin compresie, etc.

Modificarile spatiului articular

largit;

ingustat;

disparut.

Localizarea procesului patologic in raport cu lungimea osului:

diafiza;

metafiza;

epifiza;

articulatie;

in grosimea osului (medulara, spongioasa, corticala, subperiostala, paraosoasa).

Forma procesului patologic

rotund;

oval;

neregulat;

lobat, etc.

Conturul procesului patologic

bine delimitat;

imprecis delimitat;

sters;

infiltrativ.

Important de retinut:

pe baza criteriilor, stabilirea diagnosticului comporta integrarea sistematica a informatiilor radiologice in contextul datelor clinice si paraclinice;

interpretarea imaginilor normale intampina o serie de dificultati, legate de aparitia nucleilor secundari de osificare la copii produc uneori aspecte bizare pentru medic, care in timpul studiilor nu s-a ocupat decat de scheletul adult);

radiologia descopera o multime de variante care nu corespund tipului normal studiat la anatomie, variante care se preteaza la confuzii;

varianta reprezinta mici abateri cantitative de la dezvoltarea normala a caror cunoastere este utila din punct de vedere practic.

3. Leziunile elementare osoase

leziuni elementare osoase distructive;

leziuni elemntare osoase reconstructive.

3.1. Leziuni elementare osoase distructive

leziunile elementare osoase care distrug osul sunt:

osteoporoza;

osteoliza;

osteonecroza;

atrofia prin compresie.

3.1.1. Osteoporoza

leziune elementara osoasa care consta in diminuarea cantitatii de saruri fosfocalcice, cu pastrarea matricei conjunctive, respectiv a traveelor osoase;

aspectul radiologic evidentiaza subtierea traveelor osoase si a compactei;

ochiurile spongioasei devin mai mari, iar compacta care se subtiaza, incat poate apare uneori fasciculata;

spongioasa se rarefieaza, iar compacta se spongiozeaza; osul este mai transparent, translucid, cu aspect sticlos, iar canalul medular largit;

poate fi localizata sau difuza, interesand un os, mai multe oase sau toate elementele scheletice;

uneori este neomogena, patata, insulara, aspect intalnit in osteomielita acuta, precum si in imobilizari dupa fracturi; alteori osteoporoza este omogena;

in producerea osteoporozei intervin diversi factori:

1. Factorul sanguin

este un fin element de reglare a homeostaziei mediului intern;

scaderea calcemiei este rapid reechilibrata datorita rezervei calcice a organismului de la nivelul scheletului, prin interventia parathormonului si prin hiperemia declansata intraosos:

• osteoporoza prin lipsa reconstructiei osoase - la batrani, casectici, in afectiuni osoase carentiale, demineralizarea care se produce, nu mai este urmata de reconstructie osoasa;
• osteoporoza prin aport calcic insuficient: aport exogen nesatisfacator; tulburari de absorbtie intestinala (enterocolite);
• osteoporoza prin pierdere exagerata de calciu: drenaj biliar extern indelungat;
• osteoporoza prin hiperfunctie paratiroidiana: boala Recklinghausen.

2. Factorul circulator

hiperemia intraosoasa modifica pH-ul intraosos, in sensul acidozei;

favorizeaza astfel desprinderea sarurilor fosfocalcice.

3. Factorul conjunctiv

intervine prin starea celulelor osoase si a matricei conjunctive, care este influentata de vitamine (vit C. si vit. D) si hormoni (hormonul tiroidian) in sensul de a fixa sarurile fosfo-calcice;

in avitaminoza C (scorbut), precum si in avitaminoza D (rahitism), se constata demineralizari importante ale scheletului.

4. Factorul mecanic

are importanta particulara in pastrarea structurii si functiei tesutului osos:

• suprimarea sarcinilor mecanice determina pe cale nervoasa accentuarea circulatiei in segmentul afectat, avand drept urmare demineralizarea;
• in imobilizarile de durata se constata demineralizarea segmentelor respective ;
• presiunea exercitata perpendicular pe un segment osos lung, determinata de un proces patologic din vecinatate, irita formatiunile nervoase din periost, care produc vaso-dilatatia reflexa locala;
• are loc demineralizarea locala, cu atrofie osoasa prin compresiune(anevrisme de aorta descendenta cu distructii importante ale corpilor vertebrali, procese proliferative ganglio-neurinoame);
• presiunea produsa in interiorul osului, in spatiile medulare, determina aspectul de "os suflat" sau oedostoza ;
• tractiunea produce un dublu proces prin osificari la nivelul insertiilor ligamentare si rarefactii ale osului vecin.

rarefactiile osoase determinate de tractiunile osoase produc zonele de resorbtie Looser si de fracturile de "oboseala":

• solicitarile mecanice care nu depasesc gradul maxim de elasticitate a osului, determina linii de forta care au ca urmare zone de resorbtie osoasa, perpendiculare pe axul lung al osului sau zonele Looser;
• in cazul in care intensitatea solicitarii depaseste un anumit grad, pe os se produc "fracturi de oboseala";
• radiologic se traduc prin imagini transparente sub forma de benzi, dispuse transversal sau oblic, groase de cativa milimetri. Limitele sunt destul de precise.

osteoporoza poate fi intalnita in: osteoartropatii inflamatorii acute si cronice, osteoartropatii dismetabolice, osteoartropatii discrinice, tumori.

1. Osteoporoza in procesele inflamatorii osoase

Osteomielita acuta

• prezinta osteoporoza cu aspect insular, patat, neomogen la nivelul metafizei;
• aspectul apare la 14-21 zile de la debutul clinic al bolii.

Tuberculoza osoasa

• boala ostoporozanta;
• demineralizarea afecteaza epifizele oaselor, de obicei fiind interesate doua elemente osoase ale unei articulatii cu solicitare mecanica mare (scapula si humerusul in osteoartrita tuberculoasa scapulo-humerala; un cuplu vertebral sau mai multe vertebre adiacente, in cazul morbului Pott).

2. Osteoporoza in osteoartropatiile dismetabolice

Rahitismul (hipovitaminoza D)

• caracterizata prin demineralizarea difuza, cu aspectul fasciculat, disecat al compactei, cu spongiozarea compactei;
• demineralizarea marcata determina fragilitatea oaselor, avand loc curbarea oaselor si frecvente fracturi in aceste cazuri.

Scorbutul (hipovitaminoza C, boala Mőller-Barlow)

• are loc o demineralizare, cu tulburarea sintezei colagenului;
• se asocieaza imaginea caracteristica de prabusire a zonei de calcificare provizorie si de osificare primitiva;
• apare aspectul in "chenar de doliu".

Osteomalacia (rahitismul adultului

• se produce osteoporoza generalizata si accentuata care determina stergerea aproape completa a macrostructurii oaselor;
• oasele fragile se curbeaza (scoliostoza) si apar frecvent fracturi, foarte greu de consolidat;
• in regiunile metafizare apar zone Looser;
• explorarile biologice evidentieaza hipocalcemie si hipofosforemie.

3. Osteoporoza in osteoartropatii discrinice

Osteodistrofia fibroasa generalizata (boala Recklinghausen sau hiperparatiroidismul primar)

• determinata de adenomul paratiroidian, se caracterizeaza prin resorbtie osoasa, datorita extragerii masive a calciului din os, matricea conjunctiva eliberata nefiind capabila sa fixeze calciu;
• compacta este fasciculata, sticloasa, subtiata, iar trabeculele sunt subtiate si reduse numeric;
• canalul medular este largit;
• in epifize si metafize apar chiste numeroase.

Sindromul suprareno-metabolic (boala Itenko-Cushing)

• se manifesta prin osteoporoza difuza a intregului schelet, predominant a coloanei vertebrale ai carei corpi sunt tasati cu aspect de lentila biconcava;
• discurile bombeaza avand aspect de lentila biconvexa;
• uneori se constata vertebre tasate cu aspect de triunghi, pana sau plate.

4. Osteoporoza in procese tumorale

Osteosarcomul osteolitic central

• se caracterizeaza in principal printr-o zona de osteoliza centrala;
• in vecinatatea acesteia apare o demineralizare de grade variate, reflectand caracterul invaziv al procesului.

Osteosarcomul Ewing

• caracterizat prin osteoliza diafizara, se insoteste de deminearalizare difuza;
• caracter invaziv al tumorii bogat vascularizate.

Plasmocitomul

• prezinta o forma caracterizata prin demineralizare difuza, afectand diverse segmente osoase si in special corpii vertebrali;corpi vertebrali cu rezistenta scazuta, producandu-se tasari ale acestora.

3.1.2. Osteoliza

osteoliza reprezinta procesul de distructie a tesutului osos, interesand toate componentele sale, sarurile fosfatice si distructia matricei conjunctive.

osteoliza se produce prin osteoclazie, fenomen efectuat de o celula specializata: osteoclastul;

se considera ca fenomenul de osteoclazie este de natura enzimatica si se petrece lent;

osteoclazia se poate produce in situatii fiziologice (osteoliza fiziologica) si in stari patologice (osteoliza patologica).

• osteoliza fiziologica se produce in cazurile in care factorii mecanici noi necesita o reorientare a traveelor osoase si procesul se petrece in special in timpul formarii oaselor (organogeneza);
• osteoliza patologica se produce in cazurile in care diverse procese patologice (embolii, neoplazii, inflamatii, hemoragii, etc. ) au drept urmare necroze osoase;

eliminarea se realizeaza prin fagocitoza si prin osteoclazie.

aspectul radiologic este variat:

• osteoliza fiziologica difuza din cursul organogenezei nu are o expresie radiologica;
• osteoliza patologica, circumscrisa, intereseaza intr-o anumita zona, toate elementele tesutului osos, fiind inlocuit cu un tesut de neoformatie - macrostructura este intrerupta la nivelul osteolizei, constatandu-se zone de transparenta crescuta, fara travee osoase, cu dimensiuni, numar si forme variate;
• in jurul osteolizei structura osului poate sa fie normala, aspect intalnit in tumori benigne osoase; alteori se constata demineralizare, de exemplu in leziunile TBC, sau dimpotriva condensari osoase (abces Brodie, goma sifilitica);
• conturul osteolizei poate sa fie delimitat, (ca in abcesul Brodie) sau imprecis delimitat, sters (in caz de osteosarcom osteolitic);
• zona osteolitica poate sa fie localizata marginal in spongioasa, in interiorul compactei, pe conturul extern sau intern.

Osteoliza in artropatii inflamatorii

Osteomielita

• prezinta in cursul evolutiei imagini de osteoliza cu forme, numar si dimensiuni variate, traducand procesele necrotice determinate de procesul supurativ;
• contextul clinic si inlantuirea dinamica a celorlalte leziuni elementare osoase permit stabilirea diagnosticului.

Tuberculoza osteoarticulara

• osteolizele pot sa fie marginale la nivelul corticalei, de dimensiuni mici (eroziuni) sau de dimensiuni mai mari (caria osoasa);
• zonele osteolitice situate in interiorul osului traduc cavernele tuberculoase;
• osteolizele apar in majoritatea cazurilor pe fondul de demineralizare difuza ale extre-mitatilor epifizare;
• cavernele sunt situate epifizar;insa uneori pot avea sediul metafizar.

Sifilisul osos

• in sifilisul congenital precoce se pot observa zone osteolitice, traducand procesul de osteomielita sifilitica;
• in sifilisul prin contaminare zonele de osteoliza reflecta gomele sifilitice, cu numar, forme si dimensiuni variate, insotite de o bogata reactie de condensare osoasa in vecinatate, realizand tabloul de sifilis sclerogomos;
• R.B.W. pozitiva si datele anamnestice permit precizarea diagnosticului.

. Osteoliza in artropatii discrinice

Osteodistrofia fibroasa generalizata (boala Recklinghausen)

• zone osteolitice unice sau multiloculare, expresie a chisturilor osoase si a tumorilor brune.

3. Osteolize in distrofii osoase

Chistul osos esential (chistul primar solitar)

• distrofie monostica si monotopa, ce apare intre 6 si 10 ani si se caracterizeaza printr-o imagine osteolitica uniloculara, rareori multiloculara;
• sediu in electie in extremitatea proximala a diafizelor oaselor lungi, cu tendinta de dezvoltare diafizara;
• prin dezvoltare lenta dar progresiva, subtiaza compacta osului, dand aspectul de cupa si realizand o discreta imagine de os suflat;
• osul din vecinatate nu este afectat si nu se produce reactie periostala.

Tumora cu mieloplaxe

• considerata de unii autori distrofie, de altii tumora semimaligna, apare la tineri intre 20 si 30 ani;
• imagine de osteoliza brazdata de lame opace ce realizeaza aspectul polichistic;
• alteori aspectul este unilocular, sediul central sau periferic (cortical);
• localizarile periferice produc deformari, cu imagine de os suflat (oedostoza);
• compacta este uneori subtiata, nu se insoteste de reactie periostala, septurile dispar si conturul osului este sters sugerand caracter de malignitate, ceea ce face in asemenea cazuri dificil diagnosticul diferential.

Osteomul osteoid

• distrofie monostica si monotopa, caracterizata prin osteoliza (sau nidus) situata la nivelul compactei sau spongioasei, cu diametru care de obicei nu depaseste 1 cm, prezinta in jur reactie periostala marcata.

Osteodistrofia fibroasa localizata Jaffe-Lichtenstein

• distrofie poliostica, de obicei unilaterala, intalnita mai frecvent la femei;
• sunt afectate oase lungi care sunt deformate, ingrosate, usor suflate, cu prezenta de imagini pseudochistice, neregulate ca forma si dimensiuni.
• in cazuri de localizare femurala, acesta are aspect de "carja episcopala", marele trohanter avand con-tact cu osul iliac cu care formeaza o noua articulatie;
• compacta este fasciculata;
• modificarile osoase sunt mai accentuate proximal, diminuand in sens distal.

4. Osteolize in tumorile osoase

Tumori osoase benigne

• exceptand osteomul, toate celelalte tumori benigne se traduc prin imagini de osteoliza bine circumscrise, cu dimensiuni si localizari diverse;
• Fibromul: se prezinta ca imagine osteolitica, cu contur bine delimitat; uneori se constata o fina reactie de osteoscleroza in jur cu aspect multilocular.
• Condromul solitar:

se manifesta prin imagini de osteoliza situate central (encondrom) sau periferic (eccondrom), care subtieaza compacta si sufla osul (oedostoza);

in unele cazuri de condroame mari situate periferic pot apare incurbari ale osului respectiv (scoliostoza);

prin crestere, se sparge compacta osului cu fracturi multiple.

• Condromatoza:

prezinta acelasi aspect radiologic ca si condromul;

este poliostica si politopa;

in cazuri in care afecteaza o jumatate de corp, este cunoscuta sub numele de sindrom Ollier.

Tumorile osoase maligne

• Se manifesta prin osteolize variate ca sediu, forma si dimensiuni:
• Osteosarcomul

forma osteolitica cu doua variante: periferica, situata in compacta si centrala, situata in spongioasa;

zona de osteoliza are dimensiuni variate, contur imprecis, sters, iar in vecinatate osul este demineralizat;

prin dezvoltarea tumorii, aceasta erodeaza compacta pe care o sparge, invadand tesuturile moi.

Sarcomul condroblastic (Geschickter-Copeland, 1938)

tumora maligna ce apare la tineri, afectand epifizele oaselor lungi;

se caracterizeaza prin resorbtie osoasa, pe fondul careia apare osteoliza, care se mareste progresiv;

tumora distruge epifiza si invadeaza partile moi.

• Sarcomul osos Ewing

se manifesta prin osteoliza, imprecis conturata, cu sediul diafizar, in jurul careia osul este demineralizat;

procesul osteolitic se extinde rapid, erodeaza compacta si invadeaza tesuturile moi;

se produce o reactie periostala in lamele suprapuse la nivelul diafizei, realizand aspect 'in bulb de ceapa'.

• Fibrosarcomul periostal

se manifesta prin osteolize marginale la nivelul compactei osului;

• Metastazele osteolitice

se caracterizeaza prin zone osteolitice imprecis delimitate, ca numar si dimensiuni;

sedii variate, cel mai frecvent constatandu-se la nivelul oaselor boltii craniene, coloanei vertebrale, coastelor, sternului, claviculei, bazinului si mai rar pe oasele membrelor;

metastazele osteolitice solitare apar in special in cancerul tiroidian si in hipernefrom (tumori inalt diferentiate);

metastaze osteolitice multiple se produc la femei in special, in cancerul mamar primar.

• Plasmocitomul osos

ca boala de sistem, se manifesta radiologic prin zone de osteoliza unice sau, mai frecvent, multiple;

de dimensiuni diferite, bine delimitate;

localizate la nivelul oaselor craniene, coaste, oasele bazinului, oasele lungi ale membrelor.

5. Osteolize in reticuloze lipoidice sau nelipoidice

Lipoidozele (tezaurismoze)

• se manifesta prin intinse zone de osteoliza, interesand predominant oasele calotei craniene, cat si baza craniului;
• aspect de 'harta geografica'.

Boala Hand-Schuller-Christian (tulburarea metabolismului colesterinic)

• se manifesta prin triada: diabet insipid, exoftalmie si imagini osteolitice la nivelul craniului, cu aspect de 'harta geografica';
• zonele osteolitice au diferite dimensiuni, unele depasind 6-7 cm, cu contur neregulat, fara reactie de oseteoscleroza;
• leziunile pot afecta si alte oase (bazin, maxilar).

Granulomul osos eozinofilic

• reticuloza nelipoidica, care apare la tineri sub 20 ani;
• se manifesta prin zone de osteoliza net circumscrise, fara reactie perifocala;
• localizari de electie in oasele plate: calota, coaste, bazin, maxilar inferior;
• este caracteristica vindecarea spontana - unii autori incadreaza granulomul eozinofilic in categoria tumorilor benigne.

3.1.3. Osteonecroza

leziune osoasa care se produce in cazul obstruarii unui vas sanguin din os;

se poate instala in cazul unor procese infectioase (necroze septice) care determina embolii in vasele intraosoase, sau in cazuri de traumatisme, care au drept urmare spasme vasculare durabile cu ischemie consecutiva (necroze aseptice).

Necrozele osoase septice

• se produc in procesele inflamatorii septice;
• embolia microbiana obstrueaza vase de dimensiuni variate;
• embolia produsa in vase cu dimensiuni reduse (iriga o zona restransa din os), da osteonecroza limitata;
• intervin osteoclastele care prin fenomenul de fagocitoza elimina elementele necrozate, determinand o imagine de osteoliza;
• daca vasul obliterat prin embolie a fost de calibru mare, se produce o necroza osoasa mai intinsa;
• datorita intreruperii circulatiei sanguine, in zona necrozata elementele celulare mor, iar sarurile fosfo-calcice raman in regiune, nemaiexistand torent circulator;

• emboliile septice de la periferia zonei necrozate determina fenomene inflamatorii locale;
• hiperemia care se instaleaza are drept urmare o resorbtie fosfocalcica din zona de os limitrofa portiunii necrozate, avand ca urmare demineralizarea;
• in zona din jurul segmentului necrozat intervin osteoclastele care prin fagocitoza elimina micile necroze din zona;
• odata realizata osteoporoza si osteoliza din jurul zonei necrozate, se creeaza conditiile fizicale pentru vizualizarea radiografica a segmentului necrozat, care isi pastreaza opacitatea cunoscuta ca sechestru osos.
• radiologic, sechestrul apare sub forma unui fragment osos dens, inconjurat de o zona radio-transparenta;
• in osteomielita zona radio-transparenta este delimitata de obicei prin scleroza osoasa.
• sechestrele au dimensiuni, localizari si numar variat, avand dimensiuni mici, sau intereseaza aproape integral diafiza unui os lung;
• dimensiunea sechestrului este in functie de bogatia vascularizatiei, precum si de numarul si sediul emboliilor - in cazuri in care osul are o vascularizatie abundenta cu numeroase anastomoze, sechestrele prezinta dimensiuni mici;
• daca vascularizatia este saraca, sechestrele pot fi de dimensiuni mari;
• necrozele osoase septice se intalnesc in cazuri de osteomielita si de tuberculoza osoasa;
• in osteomielita, sechestrele pot sa fie situate in spongioasa sau in compacta;
• sechestrele osoase in osteomielitele severe devin vizibilie radiologic in interval de 4-6 saptamani, iar in formele obisnuite apar dupa cateva luni
• sechestrele coexista cu leziuni de osteoliza, de osteocondensare si cu reactii periostale;
• in tuberculoza osoasa, sechestrele au dimensiuni mici, fiind constatate mai frecvent pe oasele scurte ale mainii;
• este cunoscut faptul ca leziunea elementara osoasa initiala in tuberculoza este osteoporoza, fapt care explica aspectul demineralizat al sechestrelor din cursul tuberculozei osoase.

Necrozele osoase aseptice

• afecteaza spongioasa epifizelor sau oasele scurte, aparand de obicei la persoane in varsta tanara;
• mecanismul de producere al osteonecrozelor aseptice nu este elucidat;
• radiologic, se constata modificari de structura a spongioasei oaselor mici (scafoid, semilunar) sau spongioasei epifizelor (femur), constand in demineralizare, urmata de mici zone osteolitice, cu prabusiri de travee osoase;
• in stadii mai avansate epifiza este deformata, cu aspect fragmentat;
• vindecarea se produce lent, in cativa ani, reconstituindu-se epifiza care insa va avea un aspect deformat;
• spatiul articular in tot timpul evolutiei procesului va fi usor largit;
• dupa vindecare, incongruenta articulara se va instala, va favoriza dezvoltarea leziunilor degenerative ale articulatiei respective, constituindu-se modificari artrozice;
• localizarile cele mai frecvente ale necrozelor aseptice sunt: necroza capului femural denumita boala Calv -Legg-Perthes-Waldenstr m, necroza capului metatarsianului II denumita boala K hler-Freiberg, necroza scafoidului tarsian sau boala K hler, necroza semilunarului sau boala Kienboeck, necroza apofizei tibiale anterioare sau boala Osgood-Schlatter-Lannelongue, necroza aspetica vertebrala sau boala Calv , apofizita vertebrala Scheuermann Mau.

3.2. Leziuni ososase reconstructive

leziunile elementare osoase care reconstruiesc osul sunt osteoscleroza, periostoza, osificarile heterotope si distrofiile osoase.

3.2.1. Osteoscleroza

osteoscleroza este o leziune elementara radiologica, reprezentata de depunerea de saruri fosfo-calcice in exces in anumite regiuni ale unuia sau mai multor oase, constand in ingrosarea traveelor pana la stergerea spongioasei si uneori a canalului medular;

in interiorul osului spatiile conjunctive, inclusiv in cele din canalele Havers, unde exista o circulatie limfatica, se realizeaza conditiile necesare osteogenezei, cu aparitia unor focare de osteoscleroza. In raport cu sediul osteogenezei se produce spongioscleroza si endostoza.

Spongiosleroza

• reprezinta producerea de os nou la nivelul spongioasei;
• datorita incetinirii circulatiei limfatice, intr-o regiune a spongioasei, are loc metaplazia tesutului conjunctiv din spatiile spongioasei, care devine osificabil;
• traveele osoase se ingroasa, prin apozitii de saruri minerale, pe de alta parte se formeaza noi travee osoase pentru ca in final sa se produca o densificare a osului, pana la disparitia spatiilor spongioasei, cu os compact, eburnat;
• procesul poate interesa o singura zona din spongioasa unui os, mai multe zone din acelasi os sau din oase diferite, astfel ca spongiosleroza poate sa fie monostica si monotopa, monostica si politopa sau poliostica si politopa.

Endostoza

• reprezinta formarea de os nou la nivelul compactei - procesul de scleroza osoasa se produce pe fata interna a compactei, unde exista conditiile favorabile osteogenezei in spatii largi cu tesut conjunctiv osificabil;
• endostoza poate determina obstruarea canalului medular.

1. Osteoscleroza in procesele inflamatorii osoase

Osteomielita

• se insoteste de formarea unei osteoscleroze abundente care se traduce prin modificari de structura (stergerea spongioasei si disparitia canalului medular);
• modificari de dimensiuni (osul este ingrosat);
• modificari de forma (osul este deformat);
• osteoscleroza se produce dupa cateva saptamani de la inceputul bolii si este rezultatul inversarii ritmului circulator din os, care este incetinit datorita modificarilor cicatriceale locale.

Tuberculoza osoasa

• produce o slaba reactie osteogenica, fapt explicat prin modificarile distrofice de tip lipoidic ale tesutului conjunctiv intraosos, care devine impropriu calcificarii;
• scleroza osoasa se produce in perioada de stabilizare a procesului si este putin abundenta.

Sifilisul osos

• este o inflamatie cronica, ce se insoteste de o bogata scleroza osoasa;
• sifilisul congenital tardiv, prezinta o puternica reactie de scleroza osoasa pe anumite segmente scheletice, in special la nivelul tibiei;
• tibia este ingrosata, curbata si cu puternica remaniere structurala, cu disparitia spongioasei, cu aspectul de "tibie in iatagan";
• sifilisul prin contaminare se manifesta prin osteoscleroza (in stadiul tertiar al bolii), asociata cu numeroase gome, realizand forma sclero-gomoasa a sifilisului osos.

2. Osteoscleroza in distrofiile osoase

Osteomul osteoid

• are loc condensarea osoasa in jurul unei mici zone osteolitice care este denumita nidus (cuib);
• poate afecta orice os, exceptand craniul;
• mai frecvent se localizeaza la femur si tibie.

Osteodistrofia deformanta Paget

• distrofie osoasa caracterizata prin resorbtia complexului fosfo-calcic din anumite zone ale oaselor afectate si mutatia acestuia in vecinatate, in alte zone ale osului;
• nu se insoteste de eliminarea din organism a sarurilor fosfo-calcice, cu aspect anarhic al structurii osoase;
• are loc o rarefactie masiva (compacta fasciculata, spongioasa porozata), care alterneaza in zone invecinate cu osteocondensare neregulata, dezordonata.
• modificarile fac ca osul sa fie fragil, mai putin rezistent, fapt reflectat de incurbarile segmentelor afectate si tasarea corpilor vertebrali.

Meloreostoza Leri

• (melos=membru, reo= a curge) este o hiperostoza care apare mai ales la baieti, intre 6 si 10 ani;
• proces de endostoza, caracterizat prin imagini de scleroza in forma de benzi, dispuse in lungul unor segmente osoase ale unui membru;
• uneori leziunile sunt poliostice si politope.

Osteopoichilia

• denumita si osteopatia condensata diseminata, sau boala oaselor patate (poikilos= patat);
• afectiune de etiologie necunoscuta cu caracter familial, adeseori manifestata prin procese de osteoscleroza;
• exista sub doua forme: opacitati nodulare (tipul Albers-Schnberg) si opacitati liniare in forma de striuri (tipul Voorhoeve).

Osteopoichilia Albers-Schnberg

• caracterizata prin opacitati nodulare cu diametru cuprins intre 3 si 10 mm, situate in spongioasa;
• mai frecvente in oasele mainii, piciorului si in epifizele oaselor lungi.

Osteopoichilia Voorhoeve

• se manifesta prin opacitati in forma de benzi paralele dispuse in lungul osului, conferind un aspect striat segmentelor afectate;
• sediu de predilectie in metafizele si epifizele oaselor lungi.

Osteopetroza Albers-Schonberg (boala oaselor de marmura)

• afectiune ereditara si familiala caracterizata prin cresterea considerabila a densitatii oaselor, datorita unui dezechilibru intre procesele de resorbtie si constructie osoasa;
• oasele au aspect eburnat (fildes) sau de marmura;
• canalele medulare sunt disparute, ca si ochiurile spongioasei;
• oasele lungi pot fi curbate usor si prezinta imagini de fracturi consolidate;
• la nivelul oaselor craniene, osteoscleroza realizeaza aspect de masca;
• scleroza osoasa produce micsorarea orificiilor de trecere a formatiunilor neuro-vasculare craniene, producand grave tulburari de deglutitie, de fonatie, atrofia nervilor optici, paralizie faciala;
• corpii vertebrali sunt osteocondensati;
• uneori se constata un aspect stratificat, etajat al condensarii osoase.

Boala Camuratti-Engelmann

• se manifesta prin osteoscleroza produsa prin tulburarea procesului de tubulatie osoasa;
• afectiune rara, ereditara, caracterizata prin ingrosarea fusiforma a diafizelor;
• procesul de osteoscleroza, care oblitereaza canalul medular;
• zona de scleroza osoasa este net delimitata spre epifize care nu sunt afectate.

Hiperostoza frontala interna (sindromul Morel-Morgagni-Stuart)

• intereseaza in 90% sexul feminin, cu etiologie neprecizata;
• radiologic se constata hiperostoza neregulata a frontalului care poate ajunge la grosimea de 2 cm;
• clinic se manifesta cu ameteli, pareze, tulburari psihice;
• este necesar diagnosticul diferential cu tumorile cerebrale.

3. Osteoscleroza in bolile sanguine

in unele anemii cu splenomegalie, apare osteomieloscleroza;

se observa mai ales la copii;

se manifesta cu scleroza osoasa care inlocuieste maduva osoasa;

modificarile evidente apar la nivelul oaselor lungi si corpilor vertebrali.

4. Osteoscleroza in intoxicatii cu metale si metaloide

Osteosleroza bismutica

• se caracterizeaza prin benzi opace la nivelul metafizei oaselor lungi ale membrelor;
• apar dupa tratamente cu preparate de bismut.

Osteoscleroza in saturnism

• are loc o intoxicatie cu plumb;
• aparitia benzilor de osteoscleroza la nivelul regiunii diafizo-epifizare .

Osteoscleroza in intoxicatii cronice cu fosfor

• se caracterizeaza prin osteo-condensare sub forma de inele la nivelul oaselor tarsiene;
• osteocondensare sub forma de benzi la nivelul metafizelor oaselor lungi.

5. Osteoscleroza in tumorile osoase

Condensarea osoasa poate aparea in cursul tumorilor benigne si a celor maligne.

Osteomul

• tumora benigna care se manifesta prin condensare osoasa de dimensiuni variate, omogena, bine conturata, avand sediul de electie la nivelul sinusurilor frontale;
• alteori osteomul este localizat pe oasele boltii craniene.

Osteosarcomul osteocondensant

• se caracterizeaza printr-o neoformatie osoasa anarhica, interesand o anumita portiune din os;
• pune dificile probleme de diagnostic diferential cu forma condensanta a osteomielitei;
• trasaturile particulare ale osteosarcomului sunt reprezentate de cresterea rapida, nelimitata a procesului, care depaseste compacta;
• invadeaza partile moi cu formarea de os nou atat la nivelul compactei, cat si a periostului.

Metastaze osoase condensate

• se intalnesc in special in cancerele de prostata si in cancerele cu celule mucipare (cancere bronsice si cancere de tub digestiv);
• radiologic se constata zone de condensare osoasa in numar si forme variate.

3.2.2. Periostoza

periostoza (apozitie osoasa periostala) este o leziune elementara osoasa reprezentata de formarea de os la nivelul periostului;

in mod normal, periostul (membrana fibro-elastica prezentand o vascularizatie bogata care inveleste osul) nu are expresie radiologica.

vascularizatia periostului are legaturi stranse cu vascularizatia osului si cu vascularizatia musculaturii adiacente;

solidaritatea circulatorie se evidentieaza si in cazuri patologice, tulburarile circulatorii intraosoase, respectiv din musculatura, reflectandu-se la nivelul periostului;

staza venoasa in cazuri de varice, ca si hiperemia de tip inflamator de la nivelul osului, au repercursiuni la nivelul periostului, traduse prin aparitia periostozei.

daca se produce o congestie periostala datorita traumatismelor sau inflamatiilor, tesutul fibros al periostului se edematieaza, devenind un mediu osificabil;

osteogeneza periostala este favorizata de faptul ca in vecinatatea periostului edematiat exista din abundenta saruri fosfocalcice;

concomitent cu congestia periostala la nivelul osului se produce hiperemie;

congestia periostala se soldeaza cu edemul periostal, iar hiperemia osoasa cu resorbtia sarurilor fosfo-calcice;

se realizeaza cele doua conditii necesare osteogenezei: edemul preosos periostal si surplus calcic la nivelul osului, care va fi transmutat la nivelul periostului.

Radiologic:

• la inceput apozitia periostala are un aspect de opacitate calcara destramata, neomogena, nestructurata;
• imaginea de periostoza devine evidenta radiologic dupa 2-3 saptamani de la inceputul tulburarilor circulatorii periostale;
• reactia periostala poate fi locala, regionala sau generala;
• periostoza monoostica sau poliostica, cu aspect regulat sau neregulat;
• periostoza cu apozitii lamelare suprapuse amintind imaginea bulbului de ceapa;
• reactia periostala este sub forma de spiculi perpendiculari pe diafiza oaselor lungi sau pe oasele craniene;
• reactia periostala poate sa ingroase osul si sa realizeze aspect de hiperostoza;
• procesul de periostoza poate persista intreaga viata;
• in cazuri de osteomielita periostoza este inglobata in compacta osului alaturi de osteoscleroza pe o perioada variabila (luni-ani);

• in cadrul periostozelor, trebuie amintite osteofitele.

Osteofitul

• este o osificare formata la nivelul unei insertii ligamentare;
• prin actiuni mecanice puternice se produc rupturi de fibre ligamentare, inclusiv ale unor mici vase sangvine, urmate de vasodilatatie reflexa, edematierea tesuturilor conjunctive, cu creerea conditiilor de osteogeneza;
• surplusul calcic este asigurat prin solidaritatea circulatorie os-periost, iar vasodilatatia periostala se reflecta si in os unde determina demineralizare si astfel se poate produce o transmutatie fosfo-calcica din os la nivelul tesutului periosos edematiat;
• osteofitul are tendinta de a resorbi, dar persistenta solicitarilor mecanice contribuie la mentinerea conditiilor necesare osteogenezei;
• osteofitul apare sub aspecte variate : in varf de lance, in forma de carlig, de cioc;
• cand au dimensiuni mari, dau aspect caricatural (imagine de corn de rinocer, in flacara);
• osteofitele posterioare ale coloanei cervicale produc ingustari ale gaurii de conjugare si compresiuni vasculo-nervoase;
• osteofitul este o leziune caracteristica si proceselor degenerative artrozice;
• trebuie deosebit de sindesmofit care este o punte osoasa dispusa vertical intre unghiurile a doua vertebre adicente;
• sindesmofitul se produce prin osificarea inelului fibros al discului;
• este caracteristic spondilitei anchilopoetice cand se realizeaza aspectul in "coloana de bambus".

1. Periostoza in inflamatii osoase

Osteomielita stafilococica

• in osteomielita apare o reactie periostala care imbraca aspecte variate;
• reactia periostala este regulata, dubland compacta osului, alteori este neregulata sub forma unor calcificari spiculare, unghiulare si cu creneluri;
• aspectele pseudo-tumorale, cu mici spiculi dispusi perpendicular sau cu dispozitie diafizara, uni sau multistratificata, pun probleme de diagnostic diferential cu osteosarcomul si cu sarcomul Ewing;
• la nivelul oaselor late atinse de osteomielita, se constata rareori reactie periostala.

Sifilisul osos

• se insoteste de o marcata reactie periostala;
• Sifilisul congenital precoce

prezinta o reactie periostala poliostica care se constata imediat dupa nastere;

reactia periostala este separata de compacta diafizara pe care o dubleaza, de obicei simetrica;

in dactilita sifilitica apare o marcata reactie periostala;

diagnosticul diferential al periostozei sifilitice trebuie facut cu periostoza din rahitism si scorbut;

prin tratament antiluetic se produce stergerea reactiei periostale.

• Sifilisul congenital tardiv

intre 5 si 15 ani prezinta de asemenea reactie periostala;

se realizeaza imaginea de tibie "in iatagan" care reflecta osteosleroza si periostoza.

• Luesul prin contaminare

se poate asocia cu periostoza;

periostoza intereseaza coastele, tibia, sternul, oasele mainii;

in sifilisul tertiar, in forma sclerogomoasa se constata de asemenea periostoza.

Tuberculoza osteoarticulara

se insoteste rar de reactie periostala;

periostoza poate fi intalnita in special la varsta tanara, la oase in crestere;

localizarea cea mai frecventa a periostozei in leziunile osoase tuberculoase este reprezentata in special de oasele scurte ale mainilor, realizand forma denumita spina ventoza;

sunt afectate metacarpienele, metatarsienele, falangele si uneori radiusul;

osul afectat este sediul unor demineralizari si osteolize, care se asociaza cu o reactie periostala "in manson";

• reactia periostala poate fi constatata in tuberculoza articulara, in special la nivelul soldului, genunchiului si cotului.

Actinomicoza

• poate determina leziuni osoase si respectiv periostale, prin extensia procesului prin contuguitate;
• in actinomicoza pulmonara se pot produce reactii periostale pe coastele din vecinatate.

Procesele inflamatorii periosoase (miozite, celulite)

• au uneori repercursiuni asupra periostului, pe care il congestioneaza si il edematieaza;
• favorizeaza osteogeneza periostala variata: spiculi sau lamele care dubleaza compacta.

2. Periostoza in leziuni traumatice

in traumatisme cu formarea de hematoame subperiostale sau musculare se pot produce periostoze.

3. Periostoze in afectiuni reumatismale si colagenoze

Poliartrita cronica evolutiva

• se insoteste de reactie periostala sub forma de spiculi sau de lamele la nivelul falangelor, metacarpienelor si metatarsienelor, precum si la nivelul oaselor antebratului si gambei;
• nodulii Hebenden reprezinta osteofite (reactii periostale).

Spondilita anchilozanta

• se asociaza cu reactie periostala la nivelul ischioanelor si oaselor iliace, unde realizeaza o periostoza destramata in forma de spiculi.

Artrozele

• se insotesc frecvent cu reactii periostale, mai ales la nivelul articulatiei coxofemurale, genunchilor, articulatiilor sacroiliace;
• la calcaneu, se manifesta sub forma de pintene periostal.

4. Periostoze in afectiuni dismetabolice

Rahitismul (avitaminoza D)

• modificarile radiologice apar intre luna a 6-a si 18 de viata;
• se pot insoti de reactie periostala, sub forma de lamele care dubleaza compacta diafizelor.

Scorbutul infantil (avitaminoza C)

• apare ca si rahitismul dupa a 6-a luna de viata;
• se asocieaza cu reactie periostala indusa de hematoamele subperiostale.

Guta (hiperuricemie)

• se manifesta alaturi de zonele osteolitice cu reactie periostala la nivelul falangelor.

5. Periostoze in discrinii

Acromegalia

• se insoteste de periostoza la nivelul falangelor si pe crestele de insertie muscu-lara ale altor oase.

Osteodistrofia fibroasa generalizata (boala Recklinghausen, hiperparatiroidismul primar)

• se asociaza uneori cu reactie periostala sub forma de proeminente la nivelul oaselor care prezinta imagini de chiste si de tumori cu mieloplaxe.

6. Periostoze in tulburari circulatorii

Varicele membrelor inferioare

• se insotesc cu leziuni de periostoza si hiperostoza;
• se constata reactii periostale sub forma de spiculi sau de calcificari neregulate la nivelul oaselor gambei, care apar deformate, ingrosate.

Arteritele diabetice si arteritele senile

• se pot manifesta prin reactii periostale neregulate la nivelul oaselor piciorului.

7. Periostoza in tumorile osoase

Osteosarcomul

in cele doua variante osteolitica si osteocondensanta se poate asocia cu reactie periostala, care imbraca mai multe aspecte;

in cazurile de osteosarcoame osteolitice care distrug compacta osului si invadeaza partile moi, periostul din vecinatatea zonei tumorale este deslipit de os si reactioneaza realizand imaginea de pintene periostal, cu forma triunghiulara ("triunghiul mortii" descris de Coodmann).

• in unele cazuri, reactia periostala este sub forma de spiculi, perpendiculari pe diafiza osului realizand varianta radiara a osteosarcomului: in acest caz calcificarile se produc paralel cu traiectele vaselor osului care sunt perpendiculare pe diafiza;

• alteori osteosarcomul se insoteste de reactie periostala in lamele suprapuse in forma de "bulb de ceapa" la nivelul diafizei, realizand varianta diafizara a osteosarcomului.

Sarcomul Ewing

• dominat de o simptomatologie de tip inflamator;
• radiologic se caracterizeaza prin osteoliza diafizara, asociata cu reactie periostala sub forma de lamele suprapuse, cu aspect in "bulb de ceapa";
• aspectul clinic sugereaza o osteomielita, dilema diagnostica fiind inlaturata prin tabloul radiologic net diferentiat in cele doua afectiuni.

Sarcoamele periostale

• produc calcificari in tesuturile moi situate in vecinatatea osului, cu reactie periostala si osteolize marginale.

Metastazele osoase

• se pot asocia cu reactii periostale;
• in cancere mamare, apar zone osteolitice asociate cu reactii periostale.

8. Periostoza in alte procese tumorale si in boli de sistem

Meningioamele boltii craniene

se insotesc de reactii periostale.

Limfogranulomatoza maligna

• se poate manifesta intr-o proportie redusa de cazuri cu reactie periostala;
• intereseaza mai ales oasele lungi (humerus, femur).

Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)

• leziunile principale sunt reprezentate de mici imagini osteolitice, se asocieaza uneori cu reactie periostala diafizara.

Leucemiile

• se pot insoti cu reactii periostale diafizare, datorita infiltratiilor leucozice care decoleaza periostul.

Cancerul pulmonar

• se insoteste uneori de reactie periostala la nivelul oaselor, aspect care se include in cunoscuta osteoartropatie hipertrofianta pneumica (boala Pierre-Marie);
• bolnavii prezinta degete hipocratice, expresie a tulburarilor circulatorii;
• dupa exereza tumorii reactia periostala regreseaza;
• alte procese pulmonare care se asociaza cu tulburari circulatorii periferice si consecutiv de reactii periostale: supuratii pulmonare cronice, bronsite cronice, bronsiectazii.

3.3. Tulburari distrofice osoase

distrofiile osoase se caracterizeaza prin tulburari cantitative si calitative care modifica profund macrostructura compactei si spongioasei oaselor;

osul este alcatuit din insule de tesut de slaba calitate, alternand cu insule de fibroza;

leziunea initiala este constituita de demineralizarea osoasa dezordonata, produsa prin hiperemie;

procesul de reconstructie nu mai are loc si tesutul conjunctiv eliberat de complexul fosfo-calcic va suferi alterari distrofice, cu fibrozarea sau/si lichefierea sa, cu aparitia de formatiuni chistice.

sarurile fosfocalcice desprinse de pe matricea conjunctiva osoasa pot sa fie vehiculate pe cale vasculara si apoi eliminate prin fluxul urinar, modalitate intalnita in distrofiile osoase cu eliminare de saruri fosfocalcice (boala Recklinghausen);

in alte situatii, complexul fosfocalcic nu este eliminat din organism, depunandu-se in mod dezordonat in acelasi os, pe zone osificabile, aspect constatat in distrofii osoase, dar fara eliminarea sarurilor calcice (boala Paget).

distrofiile osoase pot fi:

• monostice si monotope: chistul solitar si osteomul osteoid ;
• poliostice: osteodistrofia fibroasa Jaff - Lichtenstein ;

• generalizate: osteita deformanta Paget.

aspectul radiologic al distrofiilor osoase este variabil in functie de tipul leziunii;

sunt afectate oricare dintre elementele macrostructurii: compacta, spongioasa, canalul medular;

osul este demineralizat, translucid, sticlos, cu opacitate redusa;

compacta este subtiata, infoiata, fasciculata;

spongioasa prezinta retea de trabecule cu ochiuri mari, cu travee subtiate, cu aparitia de formatiuni chistice sau polichistice;

canalul medular este largit;

alaturi de modificarile de resorbtie osoase, se constata si fenomene de reconstructie osoasa sub forma de insule calcare, anarhice, dezordonate, conferind osului aspectul vatos, destramat, in unele cazuri cu producere de reactii periostale;

datorita modificarilor macrostructurii, osul este mai putin rezistent la actiunile mecanice si apar deformari, modificari de contur, de forma si dimensiune ale oaselor afectate.

Tulburari de forma ale oaselor:

• modificarile macrostructurii osoase reprezentate de leziunile elementare osoase (osteoporoza, osteoliza, osteoscleroza, periostoza, osteonecroza), precum si leziunile de tip distrofic osos, cand afecteaza zone intinse ale unor piese scheletice si leziunile sunt accentuate, pot apare modificari de forma ale segmentelor respective;
• modificari elementare de forma ale oaselor sunt reprezentate de scoliostoza si edostoza.

3.3.1. Scoliostoza

se caracterizeaza prin curbarea axului osului respectiv;

modificari de tip scoliotic intalnim intr-o serie de afectiuni osoase caracterizate in prin-cipal prin tulburarea resorbtiei osoase, ceea ce determina o scadere a rezistentei la soli-citari mecanice ale osului respectiv.

1. Scoliostoze in osteoartropatii dismetabolice

Osteoartropatia rahitica

manifestata prin scoliostoze ale oaselor lungi;

expresie a demineralizarii accentuate si a diminuarii rezistentei osoase.

Osteomalacia (rahitismul adultului)

• se produce o marcata osteoporoza cu stergerea macrostructurii;
• se constata frecvent scoliostoze ale oaselor lungi.

2. Scoliostoze in distrofii osoase

Osteodistrofia fibroasa localizata (boala Jaffe-Lichtenstein)

• se manifesta prin scoliostoza unilaterala a femurului;
• profunda dezorganizare a macrostructurii osoase.

Osteodistrofia fibroasa generalizata Recklinghausen

• demineralizare cu leziuni chistice si polichistice;
• incurbarea oaselor lungi ale membrelor.

3. Scoliostoze in procese tumorale

Condroamele oaselor mainilor

• in special eccondroamele, pot determina scoliostoze ale metacarpienelor si falangelor.

4. Scoliostoze in displazii encondrale

Boala Bassel-Hagen

• este o condrodisplazie, manifestata prin incurbarea radiusului si lipsa de dezvoltare a extremitatii inferioare a cubitusului .

Boala Madelung

• este o condrodisplazie complexa tradusa prin radius incurbat, cu dezvoltarea dorsala marcata a fetei articulare a acestuia.

5. Scoliostoze in displazii conjunctive

Osteopsatiroza Lobstein

• se manifesta prin hipostoza, scoliostoza si fracturi in os patologic reflectand rezistenta redusa a oaselor.

3.3.2. Edostoza

edostoza sau osul suflat este o leziune elementara de forma reprezentata de cresterea localizata a dimensiunilor unui os, in legatura cu presiuni marite din interiorul osului, determinate de procese care se dezvolta in canalul medular;

presiunea este urmata de desprinderea unei cantitati de saruri fosfocalcice de pe trabeculele osoase rezultand resorbtie osoasa;

conturul zonei de resorbtie osoasa este imprecis;

daca presiunea este intermitenta, se poate produce in perioada de acalmie osteogeneza in zona respectiva, relizandu-se aspectul de os suflat.

3.3.3. Displazii osoase

displaziile osoase se produc datorita tulburarilor de organogeneza, fiind reprezentate de modificari de forma si de structura care au loc in perioada de crestere si de osificare, respectiv de modelare si tubulatie osoasa;

este cunoscut faptul ca piesele scheletice se dezvolta prin doua mecanisme de crestere, cel encondral (prin care osul creste in lungime) si periostal (prin care osul creste in grosime);

tulburarea in crestere si osificare poate interesa oricare din cele doua mecanisme mentionate, dand nastere la displazii encondrale si periostale;

mai exista grupa displaziilor determinate de tulburarea mecanismului de modelare si tubulatie osoasa, caracterizate prin osteocondensare.

A. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de crestere in dimensiune ale oaselor (modificari de forma si dimensiune ale oaselor)

1. Displazii osoase cu mentinera echilibrului intre cresterea encondrala si cea periostala

hiperplazia caracterizata prin cresterea in dimensiune a tuturor segmentelor osoase cunoscuta sub denumirea de gigantism, existind si posibilitatea cresterii numai a unor segmente (gigantism partial);

hipoplazia definita prin oase de dimensiune redusa, care isi pastreaza forma si structura, realizind aspectul de nanism.

2. Displazii osoase cu ruperea echilibrului intre cresterea encondrala si cea periostala, in favoarea unuia din ele.

1. Displazii periostale (conjunctive)

sunt expresia tulburarii mecanismului de osificare periostala, cresterea encondrala fiind normala;

oasele afectate au lungime normala, insa sunt subtiri, gracile, osteoporotice;

aspect de os hipostotic, cu compacta subtire si spongioasa osteoporotica, fapt pentru care rezistenta la incarcare osoasa este redusa, osul incurbindu-se (scoliostoza) sau fractu-randu-se frecvent.

• osteogeneza imperfecta Vrolick, sau boala sclerelor albastre;

manifesta de la nastere, cu prognostic fatal;

caracterizata prin oase scurte ale membrelor datorita frac-turilor multiple, urmate de calusuri exuberante, care le ingroasa.

• osteopsatiroza Lobstein

prognostic favorabil;

caracterizata prin prezenta unor oase ale membrelor de lungime normala, dar cu diafize subtiri, translucide, hipostotice, incurbate, cu compacta foarte subtire si spongioasa osteoporotica;

fracturari frecvente, a caror consolidare se face cu dificultate;

la nivelul incurbarilor mai accentuate se produc zone Looser, sub forma unor benzi de transparenta transversala, iar corpii vertebrali sunt demineralizati, tasati,cu aspect biconcav.

Fig 12.1. Osteopsatiroza Lobstein cu fracturi multiple si calusuri ; bolta craniului subtiata, turtita in sens vertical, deformata "in bereta" cu depasirea bazei craniului.

2. Displazii encondrale (condro-displaziile)

sunt afectiuni osoase determinate de tulburarile care apar in dezvoltarea cartilajelor de crestere, mecanismul periostal desfasurindu-se normal;

ruperea echilibrului intre cresterea encondrala si cea periostala in favoarea primului se soldeaza cu aspectul de nanism dizarmonic: oasele lungi ale membrelor sunt groase, avind numai jumatate din lungimea normala, cu epifize latite, cu aspect de epifize in paleta, craniul are o baza larga, vertebrele sunt turtite, biconcave, conducind la scolioze, nucleii epifizari sunt fragmentati;

in ansamblu vor prezenta deformari de ax, cu incurbari, incongruente articulare, urmate de formarea de artroze. In aceasta categorie sunt cuprinse:

	Fig 12.2. Sindrom Morquio : corpi vertebrali turtiti, cu aspect biconcav datorita afectarii cu predilectie a punctelor de crestere si osificare vertebrala, realizand platispondilie generalizata ; epifizele oaselor lungi au nuclei epifizari, fragmentati, cu epifizele deformate.

sindromul Morquio caracterizat prin platispondilie gene-ralizata si deformari ale epifizelor;

sindromul Hurler caracterizat prin nanism dizarmonic: cap mare, cifoza, brate scurte, miini groase si late, abdomen proeminent, torace in clopot, hepato-splenomegalie; craniul are dimensiuni marite, oasele boltii ingrosate, orbitele indepartate; vertebrele sunt turtite determinind cifoza sau cifoscolioza, cu coaste latite, nucleii epifizari sunt neomogeni, oasele carpului sunt hipostotice, mici, cu metacarpiene de forma conica, fiind groase diafizar si subtiri la extremitatea carpiana .

	Fig 12.3. Sindrom Phaundler-Hurler (gargoilism) : metacarpiene de aspect conic ; nuclei ososi epifizari, fragmentati, cu deformarea epifizelor

acondroplazia Parrot este o displazie determinata de tulburarea functiei cartilajului de crestere diafizo-epifizar, osificarea periostala fiind normala, ceea ce conduce la un nanism disproportionat; bolnavii acondroplazici prezinta un torace normal, cu oasele membrelor inferioare scurte cu grosime normala, dar cu epifize hipertrofiate, cu aspect de maciuca; tibia este mai scurta decit peroneul; capul are dimensiuni mari; bazinul este deformat cu strimtoarea pelvina diminuata, iar vertebrele turtite, determina cifoza sau cifoscolioza

Fig 12.4. Acondroplazia Parrot : metafize largite si ingrosate, cu epifize hipertrofiate si deformate "in paleta".

3. Displaziile directionale

sunt constituite din afectiunile osoase in care cartilajul de crestere se dezvolta normal cantitativ, dar in sens aberant si nu in lungimea osului;

uneori, cartilajul de crestere migreaza subperiostal si determina excrescente cartilaginoase care ulterior se calcifica rezultand exostoze multiple.

• Boala exostozanta (exostoze cartilaginoase multiple) se manifesta prin excrescente osoase cu dimensiuni si forme variate: in ciuperca, in forma de carlig, etc;

exostozele se constata numai pe oasele care au dezvoltare encondrala;

osul nu mai creste in lungime, deoarece cartilajul migreaza subperiostal si formeaza excrescente marginale, care initial sunt osificate, central si cartilaginoase periferic;

ulterior au structura analoaga osului;

Fig 12.5. Exostoze osteogenice: excrescente osoase, multiple, bilaterale, simetrice, in forma de carlig

se produc pe oasele lungi: femur si tibie, radius si cubitus, alteori, portiuni din cartilajul de crestere migreaza aberant in osul respectiv.

• Condromatoza osoasa

este expresia migrarii cartilajului de crestere in os, determinand insule cartilaginoase care se manifesta radiologic prin zone de osteoliza rotunde, cu sediul in plin os (encondroame) sau in periferie (eccondroame);

condromatoza este localizata la oasele extremitatilor membrelor si in oasele lungi ale membrelor;

formatiunile cartilaginoase produc "suflarea" osului (edostoze).

• Boala Ollier

varietate de condromatoza care afecteaza o jumatate din schelet, oasele respective avand lungime mai mica decat cele din jumatatea controlaterala;

pot prezenta scolioze si fracturi.

B. Displazii determinate de tulburarea mecanismelor de tubulatie si de modelare ale oaselor

apar in perioada de crestere;

traduse prin modificari de forma si de structura.

1. Displazii prin tulburarea procesului de tubulatie

se caracterizeaza prin absenta sau dimensiunile reduse ale canalului medular;

se datoresc lipsei resorbtiei osoase pe conturul intern al compactei.

• Boala Camuratti -Engelmann

este tipul de displazie prin tulburarea procesului de tubulatie;

diafiza oaselor este deformata, cu condensare masiva, canalul medular fiind disparut;

osificarea periostala determina ingrosari ale segmentelor respective, cu diafiza fusiforma;

boala este ereditara si se constata la copii intre 1 si 5 ani.

Fig 12.6. Boala Camurati-Engelmann : condensare masiva a diafizei, cu canal medular disparut

2. Displazii prin tulburarea procesului de modelare osoasa

actiunea modelanta osoasa este perturbata ereditar, prin lipsa de adaptare a celulelor mezenchimale pentru actiunea osteoclastica;

• Boala oaselor de marmura (osteopetroza) sau boala Albers-Schnberg

se caracterizeaza prin osteocondensare masiva datorita actiunii osteoblastice cu endostoza si spongioscleroza interesand oasele lungi, bazinul, coloana vertebrala, coastele, claviculele, craniul;

canalul medular al oaselor lungi este ingustat sau disparut;

spongioasa este inlocuita cu os eburnat;

extremitatile oaselor lungi sunt ingrosate in maciuca;

uneori se constata un aspect striat al oaselor alcatuit din alternante de benzi de opacitate diferita;

oasele bazinului prezinta condensari curbilinii paralele cu creasta iliaca;

oasele sunt fragile si se fractureaza frecvent.

Fig 12.7. Boala Albers-Schonberg (boala oaselor de marmura) - metafize deformate "in maciuca", cu striatii transversale la nivel metafiziar (sagetile) ; vertebre cu aspect "in sandwich", linii opace acciforme, paralele cu crestele iliace.

 

3.4. Osteoartropatii traumatice

3.4.1. Fracturi osoase

reprezinta intreruperea continuitatii unui os, determinata de actiunea unor agenti traumatici a caror intensitate a depasit rezistenta segmentului scheletic (frango = a rupe);

examenul radiologic are o importanta deosebita in stabilirea diagnosticului, prognosticului si in urmarirea evolutiei fracturii in timpul tratamentului, pana la vindecare;

examenul radiografic se va efectua in cel putin doua incidente perpendiculare una pe cealalta, uneori fiind necesare si incidente suplimentare;

examenul radiologic:

furnizeaza informatii valoroase in traumatismele osoase;

confirma supozitia clinica de fractura, evidentiind solutia de disconstinuitate osoasa;

precizeaza sediul fracturii, numarul fragmentelor si deplasarea acestora;

aspectul traiectului fracturii permite aprecierea mecanismului de actiune al agentului traumatic, aducand informatii importante din punct de vedere medico-legal;

da informatii privind structura osului fracturat, permitand stabilirea tipului de fractura, in os sanatos sau patologic;

arata daca reducerea si cooptarea fragmentelor fracturate s-a efectuat in pozitie corecta sau vicioasa;

permite urmarirea evolutiei fracturii, respectiv studiul formarii calusului.

	Fig 12.8.Tipuri de fracturi:1,2, - fisuri, 3 - fractura in Y, 4 - fractura in T, 5 - fractura "in lemn verde"

1.Fracturile oaselor sanatoase

pot sa fie: fracturi inchise (fragmentele fracturate nu comunica cu exteriorul) sau fracturi deschise (datorita leziunilor partilor moi comunica cu exteriorul);

fracturile produse in oase sanatoase sunt grupate in functie de intensitatea si durata traumatismului in:

fracturi de forta care sunt produse de un traumatism unic violent;

fracturi de oboseala sau de durata, produse datorita unor solicitari mecanice, de intensitate redusa dar de durata, care actioneaza mereu asupra aceleiasi regiuni;

Fig 12.9. Fractura de mars metatarsianul II si cu calus postfractura de oboseala, pe metatarsianul III.

fracturile de oboseala mai sunt denumite si fracturi spontane (de primul tip) si trebuie diferentiate de fracturile spontane de tipul al doilea, respectiv de fracturile in os patologic.

fractura se poate produce la locul de aplicare al agentilor traumatici (fracturi directe) sau la distanta (fracturi indirecte);

fracturile directe se produc la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia);

fracturi indirecte sunt cele mai frecvente si se produce la distanta de locul de aplicare al agentului traumatic;

in caz de cadere, prin sprijinire pe mana, fractura se poate produce la nivelul radiusului sau la nivelul extremitatii distale a humerusului;

fracturile indirecte depind de o serie de factori: violenta traumatismului, directie, punctul de aplicare, precum si rezistenta osului;

fracturile indirecte se produc in regiunea cea mai fragila a osului, care reprezinta locul de electie;

deseori se asocieaza cele doua feluri de fracturi

un agent traumatic aplicat pe un os al boltii craniene determina o fractura la acest nivel prin mecanism direct, dar traiectul de fractura poate iradia la oasele bazei craniului (mecanism indirect).

Fig 12.10. Fracturi prin mecanism direct - aspecte ale fragmentelor de fractura : 1 - deplasare laterala, 2 - angulare cu pozitie in unghi, 3 - fragmente incalecate, 4 - fragmente distantate.

mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot sa fie prin:

flexiune: agentul patogen produce fie apropierea, fie indepartarea celor doua extremitati, realizand exagerarea sau diminuarea curburii osului; osul incurbat se fractureaza, avand un traiect oblic;

compresiune verticala: determina rareori fracturi, de obicei localizate la jonctiunea epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei in epifiza spongioasa;

tractiune: determina smulgerea unui fragment osos la nivelul de insertie al unor tendoane.

Aspectul radiologic

fracturile oaselor pot sa fie complete sau incomplete;

fracturile complete sunt constituite de solutii de continuitate in care fragmentele osoase sunt complet separate, unice sau multiple;

fracturile incomplete sunt cele in care fragmentul fracturat nu este complet separat de restul segmentului osos;

fracturile complete comporta analiza traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase fracturate si deplasarea fragmentelor.

sediul fracturii poate sa fie diafizar, diafizo-epifizar;

o fractura epifizara care afecteaza sinoviala devine o fractura articulara;

daca linia de fractura nu patrunde in articulatie fractura este juxtaarticulara;

numarul traiectelor de fractura

fracturi unice cand exista un singur traiect de fractura;

fracturi cominutive cand traiectul de fractura prezinta o serie de ramificatii, izoland fragmente osoase mici, denumite eschile;

fracturi multiple cand exista mai multe traiecte situate la distanta unul de altul pe acelasi os sau pe oase diferite;

fracturi simultane: se constata concomitent fracturi pe doua oase simetrice;

directia liniei de fractura se aprecieaza in raport cu axul longitudinal al oaselor - liniile de fractura pot avea directie: transversala, oblica, spiroidala, longitudinala;

fracturile transversale sunt produse prin mecanism direct sau prin flexiune,

prezinta traiect perpendicular pe axul longitudinal al osului;

linia de fractura poate fi dintata sau regulata;

fracturile oblice se produc prin flexiune, realizand uneori imaginea de "cioc de clarinet";

fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentand o varianta de fractura oblica;

fracturile longitudinale sunt extrem de rare.

Fig 12.11. Directia traectului de fractura : 1 - transversal, 2 - oblic, 3,4 - spiroid, 5 -longitudinal.

Fragmentele osoase fracturate:

sunt variate numeric;

de obicei sunt doua, dar uneori sunt numeroase si au dimensiuni diverse;

forma suprafetei fracturii are importanta practica: uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu dintaturi; acestea creeaza dificultati in manevrele de reducere, dar odata repuse la locul lor se mentin perfect;

alteori fragmentele au suprafata de fractura neteda, regulata fara asperitati.

Deplasarile (dislocarile) fragmentelor fracturate:

se pot produce longitudinal (in axul osului), lateral (transversal) sau prin rotatie;

deplasarile depind de forta si directia traumatismelor, precum si de actiunea muschilor care actioneaza asupra fragmentelor;

deplasarea se poate instala imediat si sa fie fixa, in cazul in care fragmentele sunt inca in contact prin o parte a suprafetei lor, producandu-se astfel o angrenare;

alteori deplasarea se accentueaza progresiv, sub actiunea musculaturii si manevrelor intempestive;

aceasta deplasare secundara reprezinta un obstacol in manvrele de reducere;

de aceea este indicat ca tratamentul fracturilor sa se efectueze imediat dupa accident;

deplasarile prezinta schematic mai multe varietati in functie de cele trei directii ale spatiului, dar in realitate deplasarile sunt de obicei mixte;

Deplasarile longitudinale (in sensul axului osului) se pot produce in doua feluri: cu scurtare si cu indepartare sau diastaza;

	Fig 12.12. Fractura Dupuytren a extremitatii inferioare a tibiei si peroneului, cu deplasare externa a astragalului.

Scurtarea se produce prin incalecare sau penetratie:

incalecarea reprezinta alunecarea unui fragment osos fracturat pe langa celalalt,

se constata frecvent in fracturile cu traiect oblic;

penetratia reprezinta intrepatrunderea fragmentelor fracturate;

se constata mai ales in fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi;

diafiza care este mai subtire si mai densa, patrunde in epifiza care este mai larga si mai spongioasa; scurtarea in acest caz este redusa;

penetratia difera de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezinta numai acrosarea fragmentelor osoase datorita neregularitatilor liniei de fractura, fara penetratie si fara scurtare.

indepartarea fragmentelor se constata la nivelul segmentelor osoase pe care se insera muschii puternici: rotula, olecran.

Deplasarea laterala a fragmentelor fracturate poate sa fie partiala sau totala, fiind constatata in fracturile transversale;

se realizeaza angulare sau imaginea "in baioneta" a osului fracturat.

Rotatia in jurul axului longitudinal determina decalarea fragmentelor;

Fig 12.13. Masurarea deplasarii fragmentelor de fractura : 1 - deplasare laterala, trasand axele longitudinale ale fragmentelor, 2 ,3 - incalecarea fragmentelor cu angulatie, trasand axele longitudinale ale fragmentelor, 4 - masurarea separarii fragmentelor, cu deplasare laterala.

rotatia in jurul axului transversal determina aspectul de angulare a osului; varful unghiului poate sa fie orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral.

Fracturile incomplete

sunt apanajul varstei tinere, oasele copiilor avand o mare elasticitate.

Se pot constata mai multe aspecte:

Fractura in "lemn verde":

se produce prin incurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convexa;

Fractura subperiostala:

are sediul diafizar, insa sunt afectate ambele compacte;

oasele fracturate sunt mentinute in pozitie anatomica datorita integritatii periostului

fractura se produce mai ales la jonctiunea diafizei cu metafiza;

Fig 12.14. Fracturi "in lemn verde" : A - fractura Poutteau-Colle ; B,C - proeminenta in burelet, a compactei osoase.

uneori diafiza patrunde in metafiza, determinand o usoara neregularitate a conturului la acest nivel.

Infundarea:

este o fractura caracteristica oaselor boltii craniene, interesand numai tabla externa;

la oasele lungi fractura cu infundare se traduce prin linie mai opaca, datorita sumatiei trabeculare.

2.Fracturile in os patologic

se produc cu usurinta sub actiunea unor agenti traumatici de mica intensitate, datorita fragilitatii oaselor;

sunt intalnite in rahitism, osteomalacie, in fragilitate osoasa congenitala, in boala oaselor de marmura, in tumori.

Fig 12.15. Fractura spontana a femu-rului in os patologic (osteosarcom osteogenic).

Turtirea:

este o fractura care se produce la nivelul spongioasei epifizelor si oaselor scurte, compacta ramanand neafectata;

in acest tip de fractura se incadreaza sindromul Kummel-Verneuil;

in cazul de turtiri (tasari) se constata o deformare si o ondulare a trabeculelor osoase, fara a se decela un traiect de fractura;

Fisurile:

reprezinta linii de fractura incomplete;

fara deplasari de fragmente osoase.

Diagnosticul diferential al fracturilor:

se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxatii, contuzii;

examenul radiologic furnizeaza informatiile necesare pentru stabilirea diagnosticului.

radiologic trebuie avute in vedere imaginile care pot simula existenta unor fracturi:

canalele vasculare osoase, cartilajele de crestere si unele creste osoase;

anomalii congenitale osoase;

imagini de sumatie la nivelul oaselor (musculatura, grasime) care determina imaginea de lizereu care intretaie structura osului;

nucleii de osificare nesudati, persistenti ai unor oase.

3.4.2. Evolutia fracturilor

Poate sa fie normala sau anormala.

Evolutia normala:

se caracterizeaza prin aparitia calusului, care, trecand printr-o serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate;

radiologic, primele imagini ale calusului apar dupa 20 zile sub forma de opacitati neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractura; concomitent se constata demineralizarea fragmentelor fracturate.

calusul provizoriu se constata in primele 6 luni de la fractura si se manifesta ca o opacitate ovalara neomogena, situata in jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat;

calusul definitiv se realizeaza dupa 6 luni; prezinta dimen-siuni reduse, opacitate intensa, contururi regulate, nete.

Evolutia anormala:

se caracterizeaza fie prin calusuri anormale, vicioase;

aparitia unor complicatii.

1. Calusurile anormale imbraca mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor facandu-se in pozitii vicioase:

calus cu sudarea oaselor in forma de baioneta, aspect consemnat in fracturi cu deplasare laterala sau incalecare;

calusuri cu sudarea oaselor in forma de unghi, axul osului aparand frant si determinand tulburari de statica;

calusuri anormale cu sudarea fragmentelor in pozitie de rotatie ;

calusuri cu scurtarea osului.

2. Calusuri cu evolutie anormala a consolidarii:

calusuri exuberante, care isi mentin dimensiuni mari dupa remanierea definitiva si pot produce compresii ale trunchiurilor nervoase (dureri, paralizii) si vaselor (edem); uneori determina impotenta functionala;

intarzierea consolidarii calusului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli, carente) - este o stare tranzitorie, prin tratament se ajunge la consolidare;

pseudoartroza este o stare definitiva necesitand tratament chirurgical; se poate manifesta sub doua forme anatomo-patologice principale:

pseudoartroza fibroasa in care nu exista pierdere de substanta; fragmentele osoase desi apropiate sunt independente unul fata de celalalt; extremitatile osoase sunt condensate, prezentand osteofite; canalele medulare sunt obstruate prin tesut de osteoscleroza, iar intre fragmentele osoase exista tesut fibros, dens si dur;

pseudoartroza libera flotanta cu pierderea de substanta osoasa, existand un interval variat intre cele doua fragmente, care sunt efilate si demineralizate.

Radiografic, in pseudoartroza se constata :

spatiul liber intre cele 2 fragmente fracturate si absenta calusului;

extremitatile oaselor sunt ingrosate si latite sau ascutite in forma conica;

osteoporoza fragmentelor osoase;

canalul medular obliterat prin osteoscleroza;

fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constata pseudoartroza cu pierderi considerabile de substanta osoasa.

3. Osteoporoza dureroasa post-traumatica se traduce clinic prin dureri care survin dupa vindecarea unei fracturi osoase.

4. Calcificari anormale si miozita osificanta posttraumatica:

se datoreaza transmutatiei calcice;

aspectele decelate sunt variabile :

calcificari neregulate in jurul unei articulatii;

osificari la nivelul unui muschi - de exemplu osteomul in brahialul anterior ;

osificari posttraumatice in vecinatatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda) care se caracterizeaza prin calcificare ce dubleaza conturul osului, separat printr-o mica zona transparenta.

3.4.3. Radiodiagnosticul in traumatologia maxilo-faciala

Examenul radiologic este fundamental indispensabil in traumatismele cranio-faciale deoarece:

evidentieaza fractura si o localizeaza;

evidentieaza traiectul fracturii: trasversal, oblic, spiroid, longitudinal si mixt;

precizeaza numarul si marimea fragmentelor (unice, multiple, cominutive), daca sunt sau nu dislocate;

precizeaza structura osului din jurul fracturii, daca s-a produs sau nu in os patologic;

precizeaza daca sunt sau nu asociate fracturi ale dintilor sau ale regiunilor invecinate la distanta;

permite stabilirea atitudinii terapeutice privind alegerea metodelor de reducere si imobilizare de urgenta definitiva;

descopera corpii straini radioopaci proiectati in tesuturile moi, focare de fractura, cavitati osoase;

aprecieaza corectitudinea tratamentului ortopedic si evolutia normala/anormala a procesului de consolidare osoasa.

Fracturile masivului maxilar

de cele mai multe ori sunt asociate cu fracturi ale oaselor din etajul mijlociu al fetei;

fracturile limitate numai la masivul maxilar sunt rare;

format in general din os spongios, cu corticala subtire, avand in interior o serie de cavitati (sinusuri, fose nazale, orbite), maxilarul superior prezinta cateva zone de ingrosare, sub forma unor stalpi de rezistenta: alveolo-palatin, zigomatic si nazo-frontal;

organizati pentru a face fata actiunii fortelor verticale, acesti stalpi cedeaza relativ usor la actiunea fortelor traumatice, care in marea majoritate actioneaza transversal.

Fig 12.16. Stalpii de rezistenta ai maxilarului : 1 - alveolo-palatin, 2 - zigomatic, 3 - nazo-frontal.

pentru justa evaluare a traiectelor de fractura, de un real folos sunt liniile lui Campbell si McGregor XE 'liniile lui Campbell si McGregor' reprezentate de:

curba orbitara superioara XE 'curba orbitara superioara' (linie imaginara ce trece prin extremitatile superioare ale orbitelor);

curba orbitara inferioara XE 'curba orbitara inferioara' (linie imaginara care trece prin extremitatile inferioare ale orbitelor);

curba palato-nazala XE 'curba palato-nazala' (linie imaginara care trece prin apexurile dentare si extremitatea inferioara a foselor nazale);

curba ocluzala XE 'curba ocluzala' (corespunzatoare planului de ocluzie dentar).

	Fig 12.17. Liniile lui Campbel : 1 - curba orbitara superioara, 2 - curba orbitara inferioara, 3 - curba palato-nazala, 4 - curba ocluzala.

alaturi de liniile lui Campbell in aprecierea traiectelor de fractura mai utilizam liniile lui Le Dinh, Ginestet si Robert Buchet XE 'liniile lui Le Dinh, Ginestet si Robert Buchet' , a caror conformatie este urmatoarea:

linia fronto-zigomatica superioara XE 'linia fronto-zigomatica superioara' (linie imaginara care uneste osul frontal cu apofiza zygomatica portiunea superioara;

linia orbitara infero-laterala XE 'linia orbitara infero-laterala' (linie imaginara care uneste marginea laterala si inferioara a orbitei);

Fig 12.18. Liniile lui Ginestet Le Dinh si R. Buchet : 1 - linia fronto-zigomatica superioara, 2 - linia orbitara infero-exterioara, 3 - linia maxilo-zigomatica inferioara.

linia maxilo-zygomatica inferioara XE 'linia maxilo-zygomatica inferioara' (linie imaginara care uneste peretele extern maxilar cu apofiza zigomatica portiunea inferioara;

in caz de fracturi maxilo-faciale aceste linii imaginare prezinta discontinuitati si denivelari de diferite grade, unice sau asociate, fiind in raport direct cu forta, directia si zona de actiune a traumatismului.

tinand cont de clasificarea clasica, examenul radiografic pune in evidenta urmatoarele tipuri de fracturi maxilo-faciale:

Fracturi totale XE 'fracturi totale'

a. Fracturi orizontale

inferioare (tip Le Fort I) pe linia subnazo-pterigoidiana;

mijlocii (tip Le Fort II) pe linia nazo-zigomo-pterigoidiana;

superioare (tip Le Fort III XE 'fracturi Le Fort' pe linia orbito-nazala, denumite si disjunctie cranio-maxilara.

b. Fracturi verticale si oblice

medio-sagitale (sau disjunctia intermaxilara)

laterale

c. Fracturi combinate

fractura Richet XE 'fractura Richet'

fractura Walther XE 'fractura Walther'

d. Fracturi cominutive

Fracturi partiale XE 'fracturi partiale'

creasta alveolara

bolta palatina

pereti sinusali

tuberozitate

apofiza zigomatica

impartirea este mai mult didactica, pentru ca nu trebuie pierdut din vedere faptul ca aceste tipuri de fracturi pot fi intricate.

	Fig 12.19. Fractura orizontala inferioara : fractura Le Fort I sau Guerin (pe linia subnazo-pterigoidiana).

	Fig 12.20. Fractura orizontala mijlocie : fractura Le Fort II (pe linia nazo-zigomo-pterigoidiana)

	Fig 12.21. Fractura orizontala superioara: fractura Le Fort III (pe linia orbito-nazala).

Fracturile mandibulei

XE 'fracturile mandibulei'

sunt cele mai frecvente, frecventa ce se ridica la 50-80% din totalul fracturilor maxilo-faciale;

frecventa crescuta a fracturilor este datorata si de o serie de factori care se refera la forma multirecurbata a mandibulei, la situatia sa proeminenta si la mobilitatea ei deosebita;

localizari de predilectie ale fracturilor sunt regiunea simfizei, a unghiului, ramura orizontala, apofiza coronoida, condilii;

fracturile sunt de regula totale, unice sau multiple si intereseaza osul in totalitate, fiind insotite de dislocari importante ale fragmentelor de fractura;

dislocarile XE 'dislocari' care se produc se datoreaza fortei agentului traumatic, dar si tractiunilor musculare, ceea ce duce la producerea anumitor tipuri de deplasare, care sunt caracteristice pentru fiecare localizare a fracturii;

examenul clinic pune in evidenta puncte dureroase, denivelari osoase, decalaje interdentare, tulburari de ocluzie, plagi ale mucoasei gingivale fixe, tulburari nervoase de diverse tipuri;

examenul radiografic furnizeaza date importante in ceea ce priveste traiectul de fractura, directia acestuia, existenta unor fracturi multiple, raporturile focarului de fractura cu dintii, starea osului fracturat.

traiectul de fractura are un aspect radiologic, diferit in functie de tipul de fractura si unghiul sub care este strabatuta de fascicolul de radiatii;

linia de fractura simpla poate apare dubla pe filmul radiografic in masura in care fragmentele de fractura decalate fata de directia fascicolului, se proiecteaza la nivele diferite pe film.

de regula, ambele linii de fractura ale unei fracturi unice, au un punct comun la nivelul marginii bazilare; pentru a obtine detalii suplimentare in cazul unor fracturi cu dublu traiect radiografia axiala cu film in plan ocluzal puncteaza diagnosticul;

examenul radiografic evidentiaza deplasarea fragmentelor de fractura in cele trei planuri, concomitent cu scurtarea si angularea fragmentelor;

Fig. 12.22. Ilustrarea posibilitatilor de fracturare a mandibulei in functie de directia de actiune a agentului traumatic : A - impact latero-lateral cu fractura mediana de menton, B - impact mentonier si latero-lateral cu fractura paramediana a mentonului, C - fractura paramediana dreapta de menton si de ramura orizontala, D - impact cu directie caudo-craniala la nivelul mentonului cu fractura unghiului mandibular

Fracturile arcadei temporo-zigomatice XE 'fracturile arcadei temporo-zigomatice'

formata din osul zigomatic XE 'osul zigomatic' (malar) si apofiza zigomatica XE 'apofiza zigomatica' a temporalului, arcada temporo-zigomatica formeaza relieful portiunii latero-superioare a fetei, intre orbita si conductul auditiv extern, fiind o punte de legatura intre craniul visceral (maxilar) si craniul neural (temporal, frontal, sfenoid);

reprezinta 15% din totalul fracturilor masivului facial;

examenul clinic pune in evidenta deformatia faciala caracteristica (infundarea marginii infraorbitare, a umarului obrazului), palpatoric depistandu-se traiectele de fractura la marginea infraorbitara, apofiza fronto-malara, creasta zigomatico-alveolara, la care se mai asocieaza blocajul mandibulei, anestezia nervului infraorbitar, diplopie, epistaxis, echimoza "in monoclu";

clasic se descriu doua fracturi: fracturi anterioare (orbito-sinusale) si fracturi posterioare (ale arcadei subtiri).

Fracturile oaselor nazale

se pot produce izolat daca intensitatea traumatismului nu este prea mare;

dar pot fi si asociate fracturilor masivului facial daca traumatismul este puternic;

traiectele de fractura sunt variate, producindu-se uneori detasarea oaselor proprii nazale de osul frontal si de apofizele ascendente ale maxilarului, cu cedarea concomitenta a septului nazal;

in urma traumatismului se produc prabusiri in bloc ale piramidei nazale, devieri laterale si infundari limitate sub forma unor santuri transversale pe dorsumul nazal sau versante;

examenul radiografic in incidente de ansamblu si regionale releva date importante pentru diagnostic prin efectuarea unor radiografii in incidenta pentru oasele proprii nazale, radiografii in incidenta semiaxiala a masivului maxilar, precum si radiografia oaselor proprii nazale cu film in plan ocluzal;

fracturile patologice au loc in cadrul unor procese inflamatorii sau degenerative care determina scaderea rezistentei osului asa cum se intimpla in cazul osteitelor, tumorilor benigne, a celor maligne, etc;

examenul radiografic este deosebit de important si de util, indeosebi in cazurile in care forta traumatismului nu explica si nu este in concordanta cu simptomatologia clinica, ce este prea saraca in elemente pentru diagnosticul fracturii;

imaginea radiografica se deosebeste de cea obisnuita in leziunile traumatice, deoarece acestea poarta amprenta procesului patologic care le-a generat.

Traumatismele articulatiei temporo-mandibulare

intalnite in traumatismele cranio-faciale complexe pe care le acompaniaza, indeosebi la politraumatizati, pot fi si localizate strict numai la articulatie;

semnele clinice ale luxatiei temporo-mandibulare sunt destul de evidente si caracteristice;

daca suspectam asocierea unei fracturi, se indica radiografii in mai multe incidente;

cel mai des intalnita este luxatia XE 'luxatia' anterioara simpla (fara fractura) a apofizei articulare, care se produce de obicei bilateral;

in pozitia cu gura deschisa, condilul mandibular insotit de discul articular aluneca inainte, pentru a se aseza sub tuberculul articular; in cazul unei des-chideri excesive a gurii, condilul depaseste tuberculul, si nu mai poate reveni la loc;

mai rar se intalnesc luxatii simple posterioare, cand condilul se aseaza sub conductul auditiv extern cu semnele clinice absolut evidente;

daca in regiunea temporo-mandibulara actioneaza un traumatism puternic, in functie de forta si directia socului, se pot produce luxatii asociate cu fracturi diverse:

luxatia centrala cu infundarea condilului in cavitatea glenoida;

luxatia mandibulei si fractura stancii, cand traumatismul actioneaza in axul ramurii ascendente mandibulare;

luxatia posterioara cu fractura canalului auditiv extern;

Fig 12.23. Luxatie anterioara (A) si posterioara (B - punctat) a articulatiei temporo-mandibulare

luxatia interna a condilului mandibular, totdeauna asociata cu fractura.

evolutia acestor luxatii si fracturi este in general satisfacatoare; totusi uneori se dezvolta tardiv o artroza deformanta la nivelul articulatiei traumatizate.

3.4.4. Luxatiile

luxatiile sunt leziuni traumatice traduse prin indepartarea durabila a extremitatilor osoase ale unei articulatii, cu modificarea permanenta a raporturilor articulare;

Fig 12.24. Luxatie : A - de cot cu paleta humerala situata anterior de olecran, B - de cap humeral cu fractura concomitenta de tubercul

radiologic se evidentieaza noua pozitie a oaselor luxate, directia de deplasare a segmentelor osoase interesate.

luxatiile pot fi dobandite (patologice sau traumatice) si congenitale.

luxatiile patologice se produc in cazurile in care extremitatile osoase articulare sunt distruse prin diverse procese:

artrite acute nespecifice,

artrita tuberculoasa,

artrite cronice,

poliartrita cronica evolutiva;

luxatiile traumatice se produc intr-o articulatie normala, in urma actiunii unor factori mecanici mai ales la nivelul membrelor: scapulo-humerala, cot, coxo-femurala;

radiologic se evidentieaza gradul de indepartare a oaselor, directia deplasarii elementelor osoase, precum si, eventual, mici fragmente osoase fracturate;

uneori, leziunile traumatice sunt mai complexe, coexistand fracturi si luxatii.

Luxatia congenitala a soldului

luxatia congenitala a soldului reflecta un proces anormal de dezvoltare al articulatiei coxo-femurale sau al hemibazinului in viata intrauterina;

este mai frecventa la fete, fiind mai des unilaterala;

radiologic se constata urmatoarele modificari:

nucleul capului femural se proiecteaza in cadranul infero-extern Ombredanne, in caz de luxatie coxo-femurala la copiii care nu au inceput sa mearga si in cadranul supero-extern la copiii care merg;

cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul in "Y" (zona de unire a celor trei componente ale hemibazinului respectiv) si de verticala care este tangenta la conturul extern al sprancenei cotiloide;

normal, nucleul de osificare a capului femural se proiecteaza in cadranul infero-intern Ombredanne ;

planul cavitatii cotiloide, care este turtit, are o oblicitate in sus si in afara, descriind un unghi mai mare de 30 de grade la varsta de un an; normal, linia tangenta la planul acetabular realizeaza cu orizontala care trece prin cartilajul in "Y" (linia lui Hilgenreiner), un unghi de 34 de grade la nastere si de 24 de grade la un an ;

nucleii ososi ischiopubieni sunt mai indepartati de partea luxata, realizand aspect in "ghiara de rac";

intreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se continua cu conturul superior al gaurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) formand arcul Shenton-Menard ;

nucleul de osificare al capului femural de partea luxata apare mai tarziu si are dimensiuni mai mici;

sincondroza ischio-pubiana se inchide mai tarziu de partea luxatiei;

normal, sincondroza ischiopubiana este osificata la 6 ani;

femurul de partea luxata este hipoplazic, cu o grosime si o opacitate mai redusa;

colul femural este mai indepartat de acetabul, de partea luxata, distanta d este mai mare de 16 mm;

femurul de partea luxata este mai aproape de linia Hilgenreiner (distanta h mai mica de 6 mm)

in cazuri de luxatie congenitala netratata, leziunile progreseaza, capul femural se deplaseaza cranial si ajunge in fosa iliaca externa unde se poate produce o neoarticulatie;

capul femural se turteste, luand aspect de tampon, spranceana cotiloida dispare, cotilul continuandu-se fara nici o delimitare cu fosa iliaca.

Fig 12.25. Luxatia congenitala de sold - evaluare radiologica : nucleul capului femural proiectat in cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia orizontala Hilgenreiner si tangenta la planul acetabular masoara 340 la nastere si 240 la varsta de 1 an ; nuclei ososi, ischipubieni dehiscenti, cu aspect "in ghiara de rac" ; arcul cervico obturator Shenton-Menard intrerupt de partea luxata ; distanta h (normal de 6 mm) lipseste din partea luxata ; distanta d este mai mare 16 mm de partea luxata, datorita lateralizarii femurului, al carui ax central nu mai trece prin spranceana cavitatii cotiloide.

3.4.5. Entorsele

entorsele sunt leziuni traumatice produse prin miscari fortate sau in miscari de rasucire, caracterizate clinic prin dureri vii;

se produc rupturi sau intinderi ale ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase;

uneori se asocieaza cu smulgeri de mici fragmente osoase din zona de insertie a ligamentului respectiv;

entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografica;

in cazurile in care concomitent cu ruperea unui ligament este smuls si un mic fragment osos din zona de insertie a ligamentului respectiv, acesta devine vizibil radiografic.

4. Osteonecrozele aseptice

osteonecrozele aseptice reprezinta o categorie de afectiuni osoase de etiologie inca imcomplet precizata, caracterizate prin lezarea epifizelor oaselor lungi, apofizelor sau unor oase scurte.

4.1. Patogeneza osteonecrozelor aseptice

Patogenetic, se considera, ca necrozele osoase aseptice sunt determinate de traumatisme cu intensitate care nu depaseste gradul de elasticitate al osului respectiv si care determina tulburari durabile ale vascularizatiei intraosoase;

studiile anatomice au evidentiat ca prin sinusurile venoase intraosoase prevazute cu pereti subtiri trec artere;

in cazul in care afluxul venos creste foarte mult, se poate produce comprimarea pana la obliterare a arterei din interiorul sinusului venos, fapt care intrerupe circulatia si duce la necroza aseptica.

Fig 12.26. Sediul osteonecrozelor aseptice (dupa Coffey modificat) : 1 – osteonecroza capului humeral Hass, 2 – osteonecroza condilului humeral Panner, 3 – osteonecroza scafoidului carpian (boala Köhler-Mouchet), 4 – osteonecroza septica de semilunar (boala Kienbock), 5 – osteonecroza septica a capului metacarpienelor (boala Mauclaire), 6 – osteonecroza simfizei pubiene (boala Pierson), 7 – osteonecroza septica a ischionului (boala Van Neck-Opfelberg), 8 - osteonecroza capului femural (boala Legg-Calve-Perthes-Waldenström), 9 – osteonecroza septica a rotulei (boala Sinding-Larsen-Johansohn), 10 – tibia varum (boala Blount), 11 – osteonecroza septica a tuberozitatii anterioare a tibiei (boala Schlatter-Osgood-Lannelongue), 12 – osteonecroza septica a epifizei calcaneului (boala Sever-Hass-Haglund), 13 – osteonecroza septica de astragal (boala Diaz), 14 – osteonecroza septica a scafoidului tarsian (boala Köhler I), 15 – osteonecroza septica metatarsian V (boala Iselin), 16 – osteonecroza septica a capului metatarsianului II (boala Köhler II : Köhler-Freiberg).

radiologic modificarile devin evidente numai dupa un rastimp, in momentul in care zona necrozata este detasata de osul normal vascularizat;

boala dureaza intre cateva luni si cativa ani, iar refacerea regiunii se constituie in unele cazuri dupa 4-5 ani.

4.2. Principalele osteonecroze aseptice

4.2.1. Necroza aseptica a capului femural (boala Legg-Calve-Perthes-Waldenstrm)

boala afecteaza mai des baietii intre 6 si 12 ani;

clinic simptomatologia este saraca;

semnele radiologice apar dupa o perioada variabila.

radiologic se evidentieaza :

structura neomogena a capului femural, constand in zone de densificare (prabusiri de travee) a spongioasei, cu rarefactie in vecinatate, uneori cu aspect chistic (hemoragii);

interlinia coxo-femurala este normala sau largita de partea bolnava;

nucleul cefalic poate fi discret aplatizat;

cartilajul de crestere poate fi neregulat;

mai tarziu, in evolutie capul femural apare turtit, fragmentat; aceste fragmente pot apare densificate;

Fig 12.27. Osteonecroza aseptica a capului femural (boala Legg-Calve-Perthes-Waldenstrm) : structura neomogena a capului femural datorita prabusirii tra-veelor, cu deformarea capului femural in "tampon de vagon" sau "bereta".

in perioada de refacere, dupa 4-5 ani, epifiza reapare cu aspect rotunjit; in cele mai multe cazuri insa capul femural ramane usor deformat, iar colul femural scurtat;

in cazul unui tratament neadecvat vindecarea se produce cu deformarea accentuata a capului femural, care are aspect "de basca" sau "tampon de vagon";

persista o incongruenta articulara, care in timp va favoriza instalarea unei artroze;

diagnosticul diferential se face cu tuberculoza coxofemurala: in necroza capului femural, interlinia articulara se pastreaza, chiar se largeste, in timp ce in tuberculoza procesul afecteaza cartilajele articulare producand pensarea sau disparitia interliniei articulare la care se adauga caracterul osteoporozant al tuberculozei osoase, ca si afectarea tuturor elementelor articulatiei.

4.2.2. Osteonecroza metatarsianului II (boala Freiberg-Kohler)

procesul afecteaza epifizele distale ale metatarsienelor II si III, aparand mai des la fete;

radiologic se constata turtirea capului metatarsianului II si/sau III, cu densificarea neomogena a structurii;

vindecarea se produce cu refacerea structurii capului metatarsianului, care insa va ramane deformat.

interlinia articulara ramane mai larga, producandu-se o incongruenta articulara, a carei consecinta in timp va fi o artroza locala.

Fig 12.28. Boala capului celui de-al doilea metatarsian Freiberg-Kohler II : fragmentare necrotica si turtirea capului cu rezorbtia fragmentelor si recon-stituirea unui cap deformat ; in spatiul articular , uneori "soarece articular"

4.2.3. Boala Scheuermann-Mau (cifoza juvenila)

este o necroza aseptica care afecteaza coloana vertebrala;

se intalneste la tineri intre 12-16 ani;

radiologic se constata neregularitati ale platourilor vertebrale, hernii intraspongioase, turtirea corpilor vertebrali in jumatatea anterioara cu instalarea unei cifoze;

spatiile discale sunt ingustate;

nucleii epifizei de la nivelul unghiurilor anterioare a corpilor vertebrali nu apar;

uneori boala nu este decelata in faza evolutiva, incat diagnosticul se stabileste retrospectiv pe baza modificarilor radiologice constatate la varsta adulta: vertebre de aspect cuneiform, neregularitati ale platourilor vertebrale, hernii intraspongioase (noduli Schmorl), discuri pensate.

Fig 12.29. Osteocondrita vertebrala (boala Scheuermann-Mau) : modi-ficari la nivelul inelului marginal de osificare al corpilor vertebrali, cu scaderea rezistentei placilor epifi-zare, aparitia de fisuri prin care se produc hernii intraspongioase si retro-marginale ale nucleului pulpos-discal, cu aparitia de cifoza cu raza mare de curbura.

4.2.4. Osteocondrita tuberozitatii anterioare a tibiei (boala Schlatter-Osgood-Lannelongue)

este o boala care se intalneste la varsta de 12-16 ani, preponderent la baieti, ca o consecinta a repetatelor traumatisme la acest nivel;

clinic se traduce prin tumefactia regiunii, insotite de dureri.

radiologic se evidentiaza fragmentarea tubercului anterior al tibiei, largirea spatiului ocupat de cartilajul de crestere dintre tuberculul anterior si metafiza, cu decalcificarea fetei corespunzatoare a metafizei si departarea varfului.

radiologic se evidentiaza:

fragmentarea tubercului anterior al tibiei;

largirea spatiului ocupat de cartilajul de crestere dintre tuberculul anterior si metafiza;

decalcificarea fetei corespunzatoare a metafizei si departarea varfului tuberozitatii tibiale care ia aspect "in trompa de tapir"

Fig. 12.30. Osteocondrita tuberozitatii anterioare tibiare (boala Schlatter-Osgood-Lane-longue) - fazele de evolutie, cu realizarea aspectului de "trompa de tapir"