RESTAURARI PROTETICE FIXE PLURIDENTARE RPFP - PUNTILE DENTARE

Definitie: Puntea dentara denumita si "bridge", "bruke" , "pod", "proteza conjuncta" sau "proteza partiala fixa" este o piesa protetica cu ajutorul careia se reface continuitatea arcadei dentare intrerupta prin absenta a 1 pana la 12 dinti, din care 3 maxim 4 dinti absenti pot fi succesivi. In mod exceptional, cu ajutorul puntii dentare se poate reface absenta tuturor dintilor unei arcade, suportul dentar fiind inlocuit de implanturile dentare. Este vorba de puntea pe implanturi.

Puntile dentare sunt fixate pe dintii restanti (prezenti in cavitatea bucala si denumiti dinti stalpi) sau pe implanturi. Fixarea puntilor se face prin cimentare sau alte mijloace (fixari adezive) facand dificila sau chiar imposibila mobilizarea puntii din cavitatea bucala de catre pacient, pentru a fi igienizata.

Caracteristicile puntilor dentare:

1- transmit presiunea masticatorie substratului subiacent (osul maxilar) prin intermediul parodontiului dintilor stalpi sau direct osului alveolar prin intermediul implanturilor;

2- sunt fixe, mobilizabile sau demontabile igiena lor facandu-se cu dificultate comparativ cu protezele mobilizabile;

3- volumul redus sau cel mult egal cu cel al dintilor pe care ii inlocuieste scurteaza integrarea lor in cadrul structurilor ADM;

4- adaptarea fonetica este usoara, imediata si totala;

5- stabilitatea pe campul protetic, volumul redus si eficienta masticatorie determina acceptarea lor cu usurinta de catre pacient ca solutie de tratament a edentatiei partiale;

6- necesita pregatiri speciale ale dintilor stalpi (prepararea bonturilor dentare), sacrificiul de substanta dentara fiind nebiologica si dureroasa pentru pacient;

7- executia puntilor dentare presupune conditii tehnice speciale privind dotarea atat a cabinetului de stomatologie cat si a laboratorului de tehnica dentara;

8- structuri continue, rigide, puntile dentare ingreuneaza sau fac imposibila rezolvarea in bune conditii a situatiilor clinice in care sunt prezente anomalii de pozitie ale dintilor, diasteme, tremele sau pierderi importante ale osului alveolar.

Alegerea protezarii partiale fixe ca solutie de tratament este conditionata de o multitudine de factori:

- intinderea bresei (spatiului edentat),

- topografia bresei (spatiului edentat),

- pozitia de implantare a dintilor ce delimiteaza bresa (dintii stalpi),

- valoarea de implantare a dintilor stalpi,

- varsta si sexul pacientului,

- starea generala de sanatate a pacientului,

- conditiile de dotare ale cabinetului si laboratorului,

- pregatirea profesionala a cuplului medic - tehnician,

- posibilitatile financiare ale pacientului

Proteza partiala fixa este rezultatul unui examen clinic amanuntit sustinut de examinarea radiografica a intregilor arcade dentare, precum si a modelelor de studiu, separat si montate in articulator.

Absenta unui dinte care a fost prezent pe arcada se numeste edentatie. Spatiul rezultat de intreruperea continuitatii arcadei ca urmare a edentatiei (pierderii unuia sau a mai multor dinti) se numeste bresa sau spatiu edentat.

Topografia, intinderea si numarul breselor sunt variabile, edentatia putand fi localizata pe arcada maxilara sau mandibulara cu afectarea consecutiva a functiilor de masticatie, fonatie, fizionomie, autointretinere si perturbarea dinamicii mandibulare.

STELICA DUMITRESCU si TRAIAN BIVOLARU au calculat ca, pentru un maxilar pot exista 65.535 de posibilitati de edentatii.

Edentatia partiala este considerata a fi absenta a 1 pana la 15 dinti de pe o arcada . In cazul ambelor arcade, cu 28 de dinti, se poate vorbi de prezenta a aproximativ 268 milioane de posibilitati (tipuri clinice) de edentatie.

Clasificarea edentatiilor

In 1921 CUMMER a utilizat ca si criteriu de clasificare, pozitia liniei crosetelor "fulcrum line " in jurul careia basculeaza protezele partiale mobilizabile. Sunt descrise:

- clasa I, linia crosetelor este in diagonala (oblica) fata de linia medio-sagitala a arcadei,

- clasa II, linia crosetelor este transversala (perpendiculara) fata de linia medio-sagitala a arcadei,

- clasa III, linia crosetelor este unilaterala, nu intersecteaza linia medio-sagitala a arcadei,

clasa IV, linia crosetelor este bilaterala fata de linia medio-sagitala realizand un poligon, (figura 3)

Fig.3 Clasificarea edentatiilor partiale dupa CUMMER

In 1923, KENNEDY a impartit edentatiile descriind urmatoarele clasificari:

- clasa I, reprezinta edentatia unei arcade la care lipsesc dinti la ambele extremitati distale ale acesteia (biterminala), bresa fiind marginita doar mezial,

- clasa II, reprezinta edentatia terminala unilaterala, edentatia este doar de o singura parte si este delimitata de dinti numai mezial,

- clasa III, este edentatia arcadei la nivelul zonei laterale, delimitarea acesteia facandu-se atat mezial cat si distal,

- clasa IV, reprezinta edentatia arcadei la nivelul zonei frontale, bresa fiind marginita doar distal de dintii restanti, (figura 4)

Fig.4 Clasificarea edentatiilor partiale dupa KENNEDY

Clasificarea EUGEN COSTA foloseste criterii topografice in denumirea edentatiei: - edentatie frontala, cand lipsesc unii sau toti incisivii sau caninii,

- edentatie laterala, cand lipsesc dinti din regiunea premolara si molara, bresa fiind delimitata de dintii restanti atat mezial cat si distal; poate fi uni sau bilaterala,

- edentatia terminala, cand lipsesc dintii zonei laterale, delimitarea bresei facandu-se numai mezial; poate fi uni sau biterminala,

- edentatie mixta, cand pe arcada coexista 2 sau 3 forme de edentatie frontala, laterala, terminala

- edentatie intinsa, cuprinde in totalitate un grup dentar sau mai mult de jumatate din numarul dintilor grupului,

- edentatie extinsa, cuprinde grupul frontal respectiv lateral, avand continuitate si in grupul dentar vecin,

- edentatie subtotala, cand pe arcada mai este un singur dinte,

- edentatie totala, cand lipsesc toti dintii unei arcade, (figura 5)

Fig. 5 Clasificarea edentatiilor partiale dupa COSTA.

Campul protetic reprezinta toate structurile morfologice cu care proteza partiala fixa (puntea) vine in contact. Este reprezentat de:

- dintii stalpi (1),

- dintii vecini dintilor stalpi (2),

- dintii antagonisti si relatia de ocluzie (3),

- creasta edentata (4),

- dintele omolog, in cazul edentatiilor din zona frontala si reprezentat de stalpul mezial al edentatiei, (figura 6)

Fig. 6 Elementele campului protetic in edentatia partiala redusa

Aparitia intreruperii arcadei dentare printr-o bresa, determina modificari la nivelul campului protetic:

- migrarea dintilor stalpi,

- migrarea dintilor antagonisti,

- modificarea rapoartelor ocluzale interdentare.

Cele mai frecvente posibilitati de migrare ale dintilor la nivelul arcadei sunt:

caninii pot suferi in proportie egala atat migrarea meziala cat si cea distala; - incisivilor le este proprie migrarea meziala; - premolarii cel mai frecvent se deplaseaza distal; - molarii se deplaseaza cel mai frecvent prin mezializare.

Deplasarile dintilor la nivelul arcadei pot avea loc intr-un plan orizontal, migrari cunoscute sub denumirea de translatie (corporeale) si migrari prin basculare. Migrarile in plan vertical ale dintilor se numesc egresiune si extruzie.

Translatia reprezinta migrarea dintilor intr-un plan orizontal. Intre axul de implantare initial al dintelui si noua pozitie de implantare exista un paralelism. Ecuatorul de implantare isi pastreaza pozitia l la nivelul coroanei dintelui, (figura 7)

Fig. 7 Migrarea orizontala-translatia.

Bascularea reprezinta migrarea dintilor intr-un plan orizontal avand ca rezultat o inclinare a axului longitudinal al dintelui in noua pozitie de implantare fata de axul de implantare al pozitiei initiale. Ecuatorul de implantare al dintelui se modifica devenind ecuator de malpozitie, de cele mai multe ori influentand negativ calitatile campului protetic, (fig.8)

Fig.8 Migrarea orizontala - bascularea .

In urma bascularii, molarii superiori (avand axul de implantare orientat in jos, spre distal si vestibular) pot capata o pozitie de implantare mai favorabila protezarii prin punte, inclinarea axului lor apropiindu-se de verticala. Molarii inferiori (avand axul implantarii orientat in sus, spre mezial si lingual) capata cel mai frecvent prin basculare, o pozitie de implantare si mai nefavorabila protezarii prin punte.

Egresiunea reprezinta migrarea dintilor intr-un plan vertical, deplasarea dintelui facand-se cu tot cu procesul alveolar, (figura 9)

Fig.9 Migrarea verticala-egresiunea.

Raportul intre coroana clinica si radacina clinica a dintelui respectiv nu se modifica, valoarea implantarii parodontale ramanand constanta. Denivelarea planului de ocluzie are ca si consecinte perturbarea dinamicii mandibulare cu posibilitatea aparitiei contactelor premature si/sau a interferentelor ocluzale cu intreaga simptomatologie asociata.

Extruzia reprezinta migrarea dintilor intr-un plan vertical, deplasarea dintelui facandu-se fara ca acesta (dintele) sa fie insotit de suportul osos de sustinere, (figura 10)

Fig.10 Migrarea verticala-extruzia.

Dimensiunea verticala a coroanei clinice se mareste in defavoarea dimensiunii verticale a radacinii clinice a dintelui care a suferit migrarea. Valoarea implantarii dintelui care a suferit migrarea se reduce proportional cu valoarea deplasarii verticale a acestuia. In afara consecintelor negative asupra rapoartelor ocluzale (denivelarea planului de ocluzie, interferente ocluzale, contacte premature, etc.) dintele migrat este frecvent supus imbolnavirii parodontale. Aceasta imbolnavire este consecinta directa a malpozitiei sale la nivelul arcadei, ce are drept urmare reducerea capacitatii sale de a rezista fortelor de masticatie si traumei ocluzale. Migrarile dentare considerate patologice in opinia lui SEVER POPA "se refera la modificarea pozitiei dintilor in urma tulburarii echilibrului dintre factorii care mentin pozitia fiziologica a acestora." Mecanismul migrarilor dentare patologice nu are pana in prezent o explicatie completa, fiind mai bine cunoscute formele clinice, factorii care le provoaca si efectele actiunilor acestora. Acelasi autor, SEVER POPA, prin cercetari personale efectuate pe modele experimentale, ajunge la concluzia: "ca migrarea patologica a dintilor s-ar datora procesului de eruptie continua, care in asociere cu actiunile fortelor ocluzale modifica pozitia dintilor in functie de raportul lor de contact interdentar si ocluzal". LERICHE considera ca: "migrarea patologica a dintilor s-ar datora actiunii fortelor bioreactionale eruptive si ocluzale, al caror efect devine evident in starile de edentatie". Aceasta opinie nu explica insa formele de migrare patologica produse la nivelul arcadelor integre. Migrarile patologice ale dintilor se produc in principal in vecinatatea edentatiei, dar si la distanta, conform legii diagonalei sau "fenomenul lui THILEMANN", (figura 11)

Fig. 11 Complicatii loco- regionale (dupa POPA SEVER) .