RESTRICTIA DE CRESTERE INTRAUTERINA

RESTRICTIA DE CRESTERE INTRAUTERINA

Def: Se considera o restrictie de crestere intrauterina(IUGR sau RCIU) cand greutatea fatului la nastere este sub percentila 10 fata de greutatea corespunzatoare varstei gestationale (VG) .

Incidenta si riscuri:

ICIU este o anomalie ce afecteaza aproximativ 5% din sarcini, risc major de mortalitate si morbiditate perinatala , estimandu-se ca in aceste cazuri mortalitatea perinatala( inainte si imediat dupa nastere) este de 5 -10 ori mai mare in cazul acestor feti.

Cauze:

In aproape jumatate din cazuri cauza este necunoscuta.

Cauze materne :

1. uzul drogurilor (alcool, tutun, droguri ilicite- heroina)
2. anemia , malnutritia materna
3. boli cardiace cronice
4. HTA materna indusa de sarcina sau preexistenta
5. diabetul zaharat
6. malformatii uterine
7. insuficienta placentara idiopatica

Cauze fetale:

1. cauze genetice: trisomia 13, 18 , 21
2. infectii fetale : virale sau cu protozoare.

Tipuri de RCIU:

1. Simetric
2. Asimetric

1. Tipul simetric

Prognostic nefavorabil pentru ca este rezultatul infectiilor intrauterine (TORCH), rezultand malformatii fetale. Se poate datora unor cauze cromozomiale sau malformatii congenitale.

2. Tipul asimetric

Mentinerea in limite normale a dimensiunilor craniului( diametrul parietal si circumferinta craniului) si lungimii oaselor lungi care sunt masurate ecografic(femur, humerus, tibie), dar scade circumferinta abdominala ( discordanta cu dimensiunile craniului).

Reprezinta 80% din cazurile de RCIU.

Cele mai frecvente 2 cauze : insuficienta placentara idiopatica si HTA.

Prognosticul este mai bun decat al celei simetrice , fatul insa trebuie supravegheat atent, singura masura terapeutica fiind extractia fatului.

Diagnostic:

Se bazeaza pe ecografie , cu o singura conditie preliminara si anume sa se cunoasca cu exactitate varsta sarcinii.

Ecografia

efectueaza masuratori biometrice fetale

evalueaza cantitatea de lichid amniotic ( L.A)

se observa aspectul placentei evaluand gradul de maturare placentara( o placenta calcifiata inainte de 36 de saptamani , de ex., este sugestiva pentru RCIU)

oligoamnios(asociat cu RCIU)

Principala sursa de formare a L. A . este urina fetala deci , daca fatul nu este hranit, nu urineaza si scade cantitatea de L. A.

Examenul Doppler

este esential pentru monitorizarea fetilor cu RCIU pentru ca da informatii despre suferinta fetala

face analiza fluxului sangvin ( artera ombilicala, cerebrala)

RCIU este foarte frecventa , fiind unul dintre motivele majore ale investigarii sarcinii.

SARCINA MULTIPLA

Incidenta:

In trecut , incidenta sarcinii gemelare era de 1: 80 de nasteri .Azi, a crescut numarul sarcinilor gemelare si datorita fertilizarii in vitro.

Sarcinile gemelare pot fi :

1. monozigotice - un singur ovul fecundat de un singur spermatozoid clivat in fazele initiale rezultand gemeni identici, de acelasi sex.

-pot fi monoamniotice - monocoriale( un singur sac ovular, o singura placenta) sau pot fi monoamniotice -bicoriale (doua placente , doua cordoane ombilicale) sau pot fi si biamniotice -bicoriale( doi saci si doua placente).

2.bizigotice- doua ovule fecundate de doi spermatozoizi sunt biamniotice-bicoriale ( doi saci amniotici diferiti, doua placente, feti de acelasi sex sau sexe diferite).

Gemeni conjuncti = gemeni siamezi .

Factori de risc :

1. istoric familial sau personal de sarcina gemelara spontana ( nu conteaza linia paterna)
2. tehnici de reproducere umana asistata: fertilizare in vitro, tehnici de stimulare a ovulatiei
3. sarcina provenita in prima luna dupa incetarea anticonceptionalelor

Diagnostic:

1. semnul clinic cel mai sugestiv : marimea uterului fata de VG

2. auscultatia cu transductorul Doppler( se percep doua corduri cu FC diferite)

3. palparea transabdominala ( se palpeaza doua cranii fetale , de ex. )

Diagnosticul de certitudine : ecograful

Complicatii:

Sarcinile multiple au o contributie majora la mortalitatea si morbiditatea perinatala, riscul si mortalitatea fiind de 10 ori mai mare decat in cazul sarcinii unice.

Complicatii fetale:

1. prematuritatea 50% din gemeni si 88 % din tripleti se nasc inainte de 37 de saptamani de gestatie.

2. media lungimii evolutiei sarcinii scade invers proportional cu numarul fetilor (cu cat sunt mai multi cu atat se nasc mai repede)

3. anomalii de crestere fetala

4. aproximativ 47% din fetii din sarcini multiple sunt afectati de RCIU

5. discordanta dintre feti

6. anomalii congenitale ( de 3 ori mai multe ca in sarcina unica) gemenii conjuncti , de ex. , nu se separa de tot

7. sindromul transfuzat-transfuzor ( mai frecvent in sarcinile monocoriale cu o frecventa de 5-15 %) . La nivelul placentei se stabilesc in acest caz, anastomoze vasculare intre cele doua C.O. , astfel incat un fat va deveni voluminos , policitemic, cu polihidroamnios, iar celalalt va fi anemic , hipovolemic, sacul cu oligoamnios, cu RCIU.Transfuzatul " fura" sangele transfuzorului.

8. ruptura prematura de membrane prin hiperdistensie, poate afecta doar unul din saci in cazul sarcinilor biamniotice.

9. complicatii legate de nastere: Daca ambii feti sunt in prezentatie craniana - se poate si nastere naturala.Daca primul fat este in prezentatie pelviana si al doilea in craniana , cand se naste primul fat , al doilea se poate bloca cu barbia , si atunci este indicatie de operatie cezariana ( prezentatia pelviana este intotdeauna indicatie de cezariana)

10. suferinta fetala a celui de-al doilea fat ca urmare a desprinderii placentei dupa nasterea primului fat . Daca nasterea e monocoriala, se desprinde placenta si sufera al doilea fat.

11. atonia uterine postpartum si hemoragiile severepostpartum .Lauzia imediata la sarcina gemelara trebuie supravegheata atent.

Complicatii materne:

1. disgravidia din primul trimestru este exacerbata( HIPEREMESIS GRAVIDARUM)
2. anemia
3. diabetul gestational
4. ITU
5. HTA indusa de sarcina

Ingrijirea antepartum:

necesitati crescute nutritionale: suplimentare cu Fe si Ac. Folic in timpul sarcinii

in trimestrul III adm . de calciu pana la 1500-2000mg/zi

aport crescut de lichide

100 gr de proteine si 300 de calorii in plus fata de o gravida obisnuita.

SARCINA PREMATURA

Definitie:

Nasterea inainte de 37 de saptamani de gestatie complete.Este principala cauza de mortalitate si morbiditate perinatala.

Incidenta:

3-4% in tarile nordice, in Africa 25-30%, in Romania 9% in 2000.in Brasov 14,3% in 2004, intre 2000-2005 13,8%.

Cauze: foarte complexe

Cauze materne:

1. varsta mamei sub 20 de ani si peste 40 de ani.

2. talia mamei sub 1,45m si greutate mica

Cauze obstetricale:

malformatii uterine

uter fibromatos

incompetenta cervicala

Cauze fetale:

gemelaritatea

malformatiile fetale

izoimunizare Rh

Cauze sociale:

1. statut socio economic scazut
2. efort excesiv in sarcina
3. nerespectarea igienei sarcinii

Cauze necunoscute:

Pana la 30% din nasterile premature.

Diagnostic:

Amenintarea de nastere prematura:intre 28-34 saptamani de gestatie apar contractii uterine dureroase , insotite de modificari minime ale colului uterin cu sau fara sangerare. Fara tratament rezulta travaliul si nastere prematura.

Travaliul prematur:contractiile uterine dureroase (CUD) sistematice, cel putin una la 10 minute. Dilatatia cervicala de 2 cm .

Conduita la nasterea prematura:

profilaxia este foarte importanta.

se evalueaza factorii de risc si se incearca eliminarea lor( de ex. Efortul fizic, alcoolismul, tabagismul)

se respecta dieta si igiena corespunzatoare sarcinii

vor fi rezolvate medical acele cauze ce pot fi abordate terapeutic , de ex. Se face cerclaj( in caz de col deschis)

se trateaza afectiunile associate ( bolile renale, cardiace, D.Z )

Tratamentul in amenintarea de nastere prematura:

internare obligatorie, repaus la pat( in decubit lateral stang , de preferat)

tratament medicamentos (medicamente tocolitice):

-agenti betasimpatomimetici- Ginypral, Salbutamol

- blocanti de calciu: -Nifedipina

- progestative : Progesteron

-medicatie adjuvanta: antibiotice( in caz de infectii), antispastice ( papaverina , scobutil , No-spa)

Conduita la nasterea prematura este diferita , precautiunile obstetricianului sunt mai mari, prezenta neonatologului in sala de nastere este obligatorie.

Riscurile prematuritatii:

Fetale: - BMH( boala membranelor hialine), SDR ( sindromul de detresa respiratorie) cu tratament : administrare de surfactant imediat dupa nastere sau antenatal de corticosteroizi ( Dexametazona)

- HIC( hemoragie intracraniana) , prematurii avand o mare fragilitate vasculara la nivel cerebral.

-infectiile , prematurii avand o mare predispozitie la infectii

NASTEREA POSTMATURA

Definitie:

Sarcina peste 42 de saptamani.

Incidenta:

Aproximativ 10% din nasteri. In ziua de azi - un prognostic foarte bun acestor copii.

Complicatii:

1. macrosomi , copii cu greutate peste 4500 gr
2. oligoamnios ( L.A. redus) datorita suferintei fetale
3. L.A. meconial( verde)
4. aspiratia de L. A . meconial ceea ce duce la SDR severa

Clinic:

Postmaturul are un aspect tipic : tesut celular subcutanat redus, descuamari tegumentare, tegumente impregnate, hipotermie, hipoglicemie, policitemie.

Atitudine:

Asteptare sau provocare de nastere. Supraveghere ecografica , Doppler, teste de non-stres ( inregistrari simultane ale activitatii uterine si ale FC, dau informatii asupra aspectului BCF , despre starea fatului cu ajutorul cardiografelor.) Inducerea nasterii poate avea riscuri, ramanand varianta declansarii nasterii atent cantarita. Daca fatul e bine la 42 de saptamani se declanseaza nasterea chiar imediat dupa 40 de sapt.),sau se practica operatia cezariana.