RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Resuscitarea cardio-respiratorie este un sistem standardizat de manevre, tehnici ºi droguri, care se aplica in cazul opririi cardio-circulatorii ºi care au ca scop livrarea artificiala a singelui oxigenat catre paturile vasculare sistemice, pentru protejarea funcþiei organelor vitale ºi pentru crearea condiþiilor favorabile reluarii circulaþiei spontane.

Cind se aplica resuscitarea cardio-respiratorie?

=oprirea respiratorie

-inima ºi plaminii vor continua livrarea singelui oxigenat la þesuturi timp de citeva minute (pina se epuizeaza "rezerva" alveolara de oxigen), permiþind in acest timp pastrarea funcþiei creierului ºi a celorlalte organe vitale; de obicei, aceºti bolnavi au puls arterial prezent;

-necorectata in timp util, oprirea respiratorie se transforma in oprire cardio-respiratorie (cordul se opreºte secundar, datorita hipoxiei);

-cauzele cele mai frecvente ale opririi respiratorii sint:

inecul

obstrucþia cailor aeriene prin corpi straini

inhalarea de fum sau substanþe toxice

epiglotita

intoxicaþia medicamentoasa

electrocutarea

traumatisme

infarctul miocardic acut

coma de orice origine

-cum se recunoaºte oprirea respiratorie:

semnul patognomonic este absenþa miºcarilor respiratorii; progresiv se instaleaza cianoza generalizata (poate fi absenta la bolnavul anemic) ºi tulburarile de conºtienþa (obnubilare, apoi coma); hipotonie musculara;

cind bolnavul prezinta respiraþii superficiale, rare, neregulate, insoþite de miºcari de extensie ale capului (gasping) cu puls prezent, este in iminenþa de oprire respiratorie; se indica acelaºi tratament de urgenþa ca in oprirea respiratorie, pentru a evita agravarea in continuare a situaþiei;

-tratamentul de urgenta al opririi respiratorii inseamna suplinirea ventilaþiei pentru a preveni oprirea cardiaca.

=oprirea cardiaca

-cauza este primar cardio-circulatorie; in primele minute poate exista respiraþie agonica (in acest caz bolnavul prezinta miºcari respiratorii rare ºi ineficiente, dar nu are puls prezent la arterele mari); in scurt timp, respiraþia spontana dispare ºi se instaleaza oprirea cardio-respiratorie.

-cauzele cele mai frecvente ale opririi cardiace sint:

infarctul miocardic acut

tulburarile acute de ritm

hipovolemia

embolia pulmonara

tamponada cardiaca,º.a.

-tratamentul de urgenþa al opririi cardiace consta in suplinirea atit a respiraþiei cit ºi a circulaþiei, pina la reluarea activitatii spontane.

-forme de oprire cardiaca: fibrilaþia ventriculara, asistolia ºi disociaþia electromecanica nu pot fi diferenþiate decit eletrocardioscopic sau -grafic (au acelaºi aspect clinic).

FAZELE SI OBIECTIVELE RESUSCITARII CARDIO-RESPIRATORII

suportul vital bazal -prima faza a RCR aplicata de salvator "cu miinile goale"(fara ajutorul insrumentarului, drogurilor sau aparaturii specifice), avind ca scop menþinerea artificiala a circulaþiei singelui oxigenat ºi protejarea funcþiei organelor vitale.

suportul vital avansat- faza a doua a RCR care apeleaza la echipament ºi tehnici speciale pentru realizarea ºi menþinerea unei ventilaþii ºi circulaþii adecvate, avind ca scop reluarea ºi menþinerea circulaþiei spontane;

suportul vital prelungit- faza de terapie intensiva ºi monitorizare complexa a bolnavului resuscitat, avind ca scop principal protecþia cerebrala ºi optimizarea homeostaziei organismului.

Algoritm de resuscitare_(Safar,1981)____________________ 

suport vital bazal: A (airway control) libertatea cailor aeriene

B (breathing support) asigurarea respiraþiei

C (circulation support) asigurarea circulaþiei

suport vital avansat: D (drugs and fluids) medicaþie ºi perfuzie iv

E (electrocardioscopy) monitorizare ECG

F (fibrillation treatment) tratamentul fibrilaþiei

suport vital prelungit G (gauging) diagnosticarea ºi tratarea cauzei,

evaluarea ºanselor de supravieþuire

H (human mentation) protecþia cerebrala

I (intensive care) terapia intensiva postresuscitare.

(acest algoritm este util datorita formulei mnemotehnice a resuscitarii)

Conferinþa de consens privind resuscitarea cardio-respiratorie ºi tratamentul cardiologic de urgenþa, þinuta in 1992 ºi care face o serie de recomandari din partea experþilor, considera RCR ca fiind formata din doua faze: suportul vital bazal ºi suportul vital avansat;

-suportul vital bazal este faza primara de resuscitare, fara ajutorul instrumentarului, medicaþiei sau aparaturii;

-toate celelalte faze ale resuscitarii, inclusiv tratamentul de urgenþa al tulburarilor de ritm cardiac sint cuprinse in faza de suport vital avansat.

In insuºirea tehnicii de RCR vom urma recomandarile acestei conferinþe de consens.

SUPORTUL VITAL BAZAL

Elementul esenþial in suportul vital bazal (SVB) este aplicarea prompta ºi corecta. Deci, elementul timp este premisa principala a succesului manevrelor de resuscitare. Iniþierea SVB in primele 4 minute de la instalarea opririi cardiace ºi a suportului vital avansat in primele 8 minute creºte ºansele de reluare a circulaþiei spontane ºi a unei funcþii neurologice adecvate postresuscitare.

In resuscitare, adult este considerat orice subiect peste 8 ani.

Secvenþa SVB:

1.aprecierea starii victimei

-raspunsul victimei la stimulul verbal ºi tactil

-aprecierea contextului (leziuni traumatice, urme de violenþa, cadere, etc)

2.chemarea in ajutor a serviciului specializat (in condiþii extraspitaliceºti -Salvarea

(in spital- echipa de terapie intensiva

-salvatorul va alerta alte persoane din jur pentru solicitarea ajutorului ºi el se va ocupa de victima; daca salvatorul este singur cu victima, recomandarea actuala este sa parasesca victima ºi sa alerteze telefonic serviciul specializat, dupa care se intoarce la victima ºi incepe manevrele de resuscitare.

-salvatorul trebuie sa ofere cu calm urmatoarele informaþii:

localizarea urgenþei (strada, nr, intersecþie, etc.);

numarul de telefon al postului de unde suna;

ce s-a intimplat (accident rutier, inec, etc);

cite persoane necesita asistenþa medicala;

starea victimei;

alte informaþii cerute de dispecer.

Salvatorul inchide telefonul ultimul (deci, atunci cind dispecerul nu mai solicita alte informaþii).

3.poziþionarea victimei

-cu faþa in sus, pe un plan tare;

-daca este in alte poziþii, rostogolire in bloc;

-salvatorul se plaseaza lateral de victima, in dreptul extremitaþii cefalice.

4.eliberarea cailor aeriene

-extensia capului ºi inchiderea gurii;

-luxarea anterioara a mandibulei;

-daca exista contextul traumatic, nu se face extensia capului; imobilizarea extremitaþii cefalice;

-controlul vizual al libertatii cavitaþii bucale; daca exista material solid se scoate cu degetul cirlig, daca este lichid in cavitatea bucala, se intoarce capul lateral (NU cind exista suspiciune de fractura de coloana cervicala);

5.evaluarea respiraþiei spontane

-salvatorul plaseaza obrazul deasupra extremitaþii cefalice a victimei cu ochii indreptaþi spre torace;

-evaluare vizuala -expansiunea toracica; auditiva -zgomotul respiraþiei; sensitiva -cu obrazul se simte fluxul expirator al victimei;

-in cursul evaluarii se menþin manevrele de eliberare a cailor aeriene;

-durata evaluarii 3-5 secunde

daca victima este inconºtienta, dar respira spontan este indicata plasarea ei in "poziþia de siguranþa" (cind nu exista suspiciunea fracturii de coloana cervicala);

daca victima este inconºtienta ºi cu absenþa respiraþiei spontane, se incepe imediat

6.respiraþia artificiala

-tehnici: "gura-la-gura" se menþine libertatea cailor aeriene;

se penseaza nasul victimei;

salvatorul face un inspir profund;

aºeaza gura etanº pe gura victimei ºi expira.

"gura-la-nas" cu o mina se þine gura inchisa (susþinerea mandibulei);

gura salvatorului se aplica pe nasul victimei.

"gura-la-stoma" (folosita la persoanele cu traheostomie)

comentarii la tehnicile de respiraþie artificiala: tehnica "gura-la-gura" este preferata; tehnica "gura-la-nas" se foloseºte cind nu se poate deschide gura victimei, nu se poate realiza etanºeitatea sau gura e traumatizata;

-recomandari pentru respiraþia artificiala:

=se incepe cu doua insuflaþii succesive;

=durata unei insuflaþii este de 1,5-2 secunde;

=fluxul expirator trebuie sa fie moderat, pentru a evita insuflarea stomacului;

=volumul livrat unei victime adulte este intre 800-1200ml;

=se verifica eficienþa respiraþiei artificiale prin urmarirea expansiunii toracice ºi a fluxului expirator; daca toracele nu se destinde, se repoziþioneaza capul victimei pentru libertatea cailor aeriene, se reverifica prezenþa unor corpi straini; uneori pentru favorizarea expirului este necesara deschiderea gurii victimei;

=frecvenþa insuflaþiilor este 10-12/minut, indiferent daca RCR este efectuata de unul sau doi salvatori;

=expirul este un act pasiv, favorizat de compresia toracelui.

7.evaluarea pulsului

-se cauta la arterele mari, de preferat carotida (se palpeaza laringele cu doua degete, care apoi alunca lateral, median de sternocleidomastoidian)

-pulsul se cauta timp de 5-10 secunde;

-cind pulsul este absent se incep imediat compresiile toracice.

8.masajul cardiac extern

-poziþia salvatorului: cu o mina se identifica rebordul costal, apoi extremitatea inferioara a sternului, palma salvatorului se plaseaza la doua laturi de deget le extremitatea inferioara a sternului, cu cealalta palma deasupra, degetele stau in extensie sau intrepatrunse, coatele in extensie, umerii deasupra miinilor;

-compresiile trebuie sa deplaseze sternul cu ~4-5cm; eficienþa comresiilor se verifica prin prezenþa pulsului la carotida (sint necesari doi salvatori); decompresia toracelui se face spontan; miinile nu se ridica de pe torace in cursul decompresiei;

-compresia dureaza 50% din ciclu;

-frecventa compresiilor 80-100/minut;

RCR efectuata de un salvator: 2 insuflaþii / 15 compresii

doi salvatori: 1insuflaþie /5 compresii

SUPORTUL VITAL AVANSAT

include:1.suportul vital bazal;

2.folosirea de echipament ºi tehnici speciale pentru stabilirea ºi menþinerea

ventilaþiei ºi circulaþiei adecvate;

3.monitorizarea ECG ºi recunoaºtera aritmiilor;

4.stabilirea ºi menþinerea accesului venos;

5.tratamentul de urgenþa al opririi cardiace, tulburarilor de ritm ºi stabilizarea in

faza postresuscitare

6.terapia pacienþilor cu suspiciune de infarct miocardic acut.

Echipamentul pentru menþinerea libertaþii cailor aeriene ºi ventilaþie

-sursa de oxigen (in cursul RCR, in faza SVA este indicata ventilaþia cu O2 100% pentru combaterea hipoxiei);

-maºti de diverse dimensiuni ºi forme, balon autogonflabil;

-ventilator automat transportabil;

-pipe nazo-faringiene, orofaringiene;

-obturatorul esofagian;

-sonde de intubaþie traheala de diverse dimensiuni, laringoscop.

Monitorizarea cardiaca ºi recunoaºterea aritmiilor

-trebuie iniþiata cit mai rapid (de preferinþa, prin electrozii defibrilatorului -dureaza mai puþin culegerea informaþiilor);

-monitorizarea ºi recunoaºterea tulburarilor de ritm trebuie sa se faca in context clinic (evaluarea pulsului, respitaþiei, nivelului de conºtienþa, TA);

-este esenþiala recunoaºterea urmatoarelor aritmii:

tahicardia sinusala

bradicardia sinusala

extrasistolele atriale

tahicardia paroxistica supraventriculara

flutter-ul atrial

fibrilaþia atriala

ritmurile joncþionale

blocurile atrio-ventriculare de toate gradele

extrasistolele ventriculare

tahicardia ventriculara ºi torsada virfurilor

fibrilaþia ventriculara

asistolia

-este esenþiala pentru tratament recunoaºtera sediului supraventricular/ ventricular al aritmiei;

-este importanta recunoaºterea artefactelor.

Terapia medicamentoasa in SVA

-in oprirea cardio-respiratorie, administrarea drogurilor ocupa un loc secund, dupa suportul vital bazal ºi defibrilare, in cazul fibrilaþiei ventriculare.

-administrarea drogurilor se face prin:

þcale venoasa periferica -de preferat, datorita rapiditaþii instalarii, uºurinþei abordului, complicaþii reduse; dupa fiecare administrare medicamentoasa se administreaza un bolus de cel puþin 20ml lichid pentru a uºura circularea drogului sau se ridica membrul respectiv;

þcalea venoasa centrala -cind nu se poate stabili un acces periferic de urgenþa; este tehnica consumatoare de timp, impune oprirea temporara a masajului cardiac, risc de complicaþii;

þadministrarea intratraheala -cind nu exista cale venoasa; doze de 2-2,5 ori mai mari decit intravenos; pe cale traheala se pot administra adrenalina, xilina, atropina.

þadministrarea intraosoasa -la copil cind nu exista abord venos; aceleaºi doze ca i.v.

Droguri folosite in suportul vital avansat

-adrenalina: are efecte sigur favorabile in cursul RCR, mai ales datorita efectului -stimulant, care produce creºterea fluxului sanguin cerebral ºi coronarian.

doza recomandata e 1mg repetat la fiecare 3-5 minute in cursul RCR;

administrata pe vena periferica va fi urmata de 20ml ser fiziologic pentru vehicularea mai rapida;

daca doza de 1 mg nu are efect, se pot incerca ºi doze mai mari (de ex., 5mg) la administrarile ultirioare;

se poate administra intratraheal, dar in doze de 2-2,5ori mai mari;

administrarea intracardiaca este permisa in cursul masajului cardiac intern; administrarea intracardiaca de rutina este descurajata, deoarece exista riscul lacerarii coronarelor, pneumotoraxului sau tamponadei cardiace; de asemenea, necesita intreruperea masajului ºi ventilaþiei.

-lidocaina (xilina): este drogul antiaritmic de elecþie pentru ectopiile ventriculare;

se administreaza in bolus iniþial de 1-1,5mg/kg; se pot repeta bolusuri de 0,5-1,5mg/kg la fiecare 5-10minute, pina la doza totala de 3mg/kg; bolusurile pot fi urmate de administrarea in perfuzie continua de 2-4mg/minut;

in oprirea cardiaca se foloseºte numai administrarea in bolus ºi NU in perfuzie continua (intervalul intre concentraþiile terapeutice ºi toxice este foarte mic);

in oprirea cardiaca, atunci cind adrenalina sau defibrilarea au eºuat in restabilirea ritmului cardiac, xilina 1,5mg/kg poate fi incercata la toþi pacienþii;

administrata periferic, ajunge in circulaþia centrala in ~2minute;

-atropina: antogonizeaza efectele colinergice de scadere a frecvenþei cardiace, tensiunii arteriale ºi rezistenþei vasculare sistemice;

se administreaza in asistolie sau in blocul av;

doza recomandata este 1 mg iv ºi repetata la 3-5minute pina la doza totala de o,04mg/kg; doza totala de 3mg produce blocare vagata totala la om; doze de atropina mai mici de 0,5mg au efect parasimpaticomimetic ºi pot agrava bradicardia;

se poate administra pe cale traheala;

se foloseºte cu prudenþa in infarctul miocardic acut, caci poate agrava ischemia (creºte consumul de oxigen miocardic) ºi creºte zona de infarct;

-oxigenul: concentraþii cit mai crescute, de preferinþa 100%

se instituie cit mai precoce posibil

-perfuzia intravenoasa: indicata in toate cazurile de resuscitare

in hipovolemie, refacerea volumului sanguin efectiv devine obiectiv principal, concomitent cu continuarea masurilor de RCR; alegerea tipului de lichide administrat se face in funcþie de natura pierderilor;

cind bolnavul nu este hipovolemic, perfuzia intravenoasa are rolul de a pastra cale venoasa pentru administrarea drogurilor ºi de a le vehicula in circulaþie;se evita soluþiile glucozate (chiar glucoza 5%), pentru ca frecvent bolnavii cu stop cardio-respirator prezinta hiperglicemie, iar aceasta intuneca prognosticul neurologic; se prefera soluþiile electrolitice, de ex. serul fiziologic sau soluþia Ringer lactat; se evita incarcarea volemica de rutina a bolnavilor in stop cardio-respirator fara suspiciune de hipovolemie, pentru ca poate scadea perfuzia cerebrala ºi coronariana;

-bicarbonatul de sodiu: nu se indica de rutina in RCR;

administrarea sa poate avea efecte defavorabile: nu creºte rata defibrilarii ºi supravieþuirea in experimentul la animale; scade eliberarea oxigenului la þesuturi prin devierea curbei de disociere a O2 de pe Hb; induce hiperosmolaritate ºi hipernatremie; produce acidoza paradoxala prin producþia de CO2, ce difuzeaza liber in celula nervoasa ºi miocardica ºi deprima funcþia; produce alcaloza extracelulara; inactiveaza catecolaminele administrate simultan;

are efecte favorabile sigure la bolnavii cu acidoza metabolica preexistenta, hiper-K-mie; poate avea efecte favorabile in stopul cardiac prelungit;

doza iniþiala 1mEq/kg, repetat 1/2 din doza la 10 minute;

este bine ca administrarea ºi efectul sa fie ghidate de determinarea gazelor sanguine ºi a pH-ului;

Alte droguri administrate in SVA in tratamentul urgenþelor cardiologice:

procainamida, tosilatul de bretiliu, locantele,verapamil, diltiazem, isoproterenol, adenosina, sulfatul de magneziu, noradrenalina, dopamina, dobutamina, nitroglicerina, º.a.

Defibrilarea

-practicarea defibrilarii in timp cit mai scurt este factorul esenþial in supravieþuirea dupa oprire cardiaca prin fibrilaþie ventriculara;

--avind in vedere ca:= fibrilaþia ventriculara este cea mai frecventa forma de oprire cardiaca la adult,  = fibrilaþia ventriculara este forma de oprire cardiaca cu cele mai mari

ºanse de resuscitare,

=progresele tehnice au permis crearea de defibrilatoare automate externe cu manipulare simpla,

=progresul economic a permis dotarea serviciilor ambulante de urgenþa cu defibrilatoare,

in oprirea cardiaca defibrilarea trebuie facuta cit mai precoce (chiar inaintea intubaþiei). Astazi exista tendinþa de a fi asimilata suportului vital bazal.

- necesarul de energie: in defibrilarea iniþiala se recomanda 200J; a doua tentativa de defibrilare se practica cu energii intre 200-300J; daca primele doua tentative au eºuat, se pracþica o a treia defibrilare cu 360J;

-daca in cursul RCR apare recurenþa fibrilaþiei ventriculare,defibrilarea se practica cu energia ultimei defibrilari reuºite;

-defibrilarea se practica in fibrilaþia ventriculara imediat ce aparatul este accesibil, inaintea intubaþiei sau accesului venos; daca dupa trei tentative de defibrilare realizate cit mai rapid, fibrilaþia persista, se practica intubaþia, accesul venos,administrarea de adrenalina ºi apoi se repeta ºocurile; bineinþeles, in tot acest timp (dar nu in timpul defibrilarii) se continua masajul cardiac ºi ventilaþia;

-in fibrilaþia atriala energia recomandata iniþial este de 100J; in flutter-ul atrial 50J.

-poziþia electrozilor de defibrilare: poziþia standard este un electrod in dreapta extremitaþii superioare a sternului, sub clavicula ºi celalalt electrod la stinga mamelonului, cu centrul pe linia medio-axilara;

-pentru a reduce impedanþa transtoracica este indicata aplicarea ferma a electrozilor pe torace ºi folosirea unei creme/gel/soluþie salina intre torace ºi electrozi.

Algoritmul general al suportului vital avansat:

-vezi algoritmul nr.1

Algoritmul fibrilaþiei ventriculare ºi al tahicardiei ventriculare fara puls:

-vezi algoritmul nr.2

Algoritmul disociaþiei electro-mecanice:

-vezi algoritmul nr.3

Algoritmul asistoliei:

-vezi algoritmul nr.4

Algoritmul bradicardiei:

-vezi algoritmul nr.5

Algoritmul tahicardiei

-vezi algoritmul nr.6

Recomandari clinice in aplicarea tuturor algoritmelor:

-in primul rind, trataþi pacientul ºi nu tulburarea de ritm de pe monitor!!!

-algoritmul pentru oprirea cardiaca presupune ca in cursul diveºilor paºi succesivi, masajul cardiac ºi ventilaþia artificiala sint practicate fara intrerupere;

-realizarea corecta a libertaþii cailor aeriene, ventilaþiei, oxigenarii, compresiilor toracice ºi a defibrilarii sint mult mai importante decit administrarea medicaþiei ºi se practica inaintea accesului venos;

-in lipsa accesului venos, adrenalina, xilina ºi atropina pot fi administrate intratraheal, dar in doze de2-2,5ori mai mari;

-in majoritatea cazurilor, medicaþia iv se administreaza in bolus rapid;

-dupa fiecare administrare de drog, se administreaza 20-30ml perfuzie in ritm rapid pentru a favoriza patrunderea in circulaþia centrala (care dureaza 1-2minute);

-in ultimul rind, trataþi pacientul ºi nu tulburarea de ritm de pe monitor!!!

Particularitaþi ale RCR la copil

la sugar:

-libertatea cailor aeriene: extensia capului ºi inchiderea gurii, cind nu exista leziuni traumatice; subluxarea anteriora a mandibulei;

-respiraþia artificiala: durata insuflaþiei 1-1,5 secunde; volumul unei insuflaþii -cit sa determine ridicarea toracelui (datorita marii variabilitaþi greutaþii victimelor copii, nu se pot face recomandari de volum); frecvenþa insuflaþiilor cel puþin 20/min;

-evaluarea pulsului se face la artera brahiala sau femurala;

-compresiile toracice se fac in 1/3 inferioara a sternului cu doua degete, cu o amplitudine de 1-2cm; frecvenþa compresiilor cel puþin 100/min;

-rata compresii/insuflaþii 5/1

la copil:

- libertatea cailor aeriene: extensia capului ºi inchiderea gurii, cind nu exista leziuni traumatice; subluxarea anteriora a mandibulei;

- respiraþia artificiala: durata insuflaþiei 1-1,5 secunde; volumul unei insuflaþii -cit sa determine ridicarea toracelui (datorita marii variabilitaþi greutaþii victimelor copii, nu se pot face recomandari de volum); frecvenþa insuflaþiilor cel puþin 20/min;

- evaluarea pulsului se face la artera carotida;

- compresiile toracice se fac in 1/3 inferioara a sternului cu podul unei palme; cu o amplitudine de 1-2cm; frecvenþa compresiilor cel puþin 100/min;

- rata compresii/insuflaþii 5/1

Medicaþia folosita in resuscitare -tabel cu dozele folosite la copil.

Clinica Anestezie-Terapie Intensiva

Asist.univ.dr.Ioana Grigoraº