SCARLATINA

SCARLATINA

Scarlatina este o boala infecto-contagioasa acuta, endemo-epidemica, cauzata de streptococul beta hemolitic grup A, manifestata clinic prin febra, enantem caracteristic (angina si ciclu lingual) si eruptie micropapuloeritematoasa, urmata de descuamatie, cu posibile complicatii severe.

Scarlatina este una dintre numeroasele infectii produse de grupul A de strep-tococi:

Spectrul larg de manifestari a infectiilor cu streptococi grup A este legat in buna masura de structura si proprietatile biologice ale microbului, conjugate cu raspunsul de aparare al gazdei.

F Etiopatogenie

Streptococcus pyogenes, este un coc Gram-pozitiv, dispus in lanturi, care pe geloza-sange produce hemoliza completa (beta) in jurul coloniei.

Antigenele streptococului se impart in:

a) antigene capsulare - capsula contine acid hialuronic care se opune fagocitozei;

b) antigene de perete - sunt cele mai importante, si sunt situate in cele trei straturi ale acestuia:

1. stratul exterior contine proteina M (antigen de virulenta, specific de tip, dupa care sunt tipate cele 70 serotipuri din grupa A), proteina T (marker de tip), acid lipo-teichoic.

2. stratul mijlociu contine antigenul C (specific de grup), un polizaharid comun cu cel din valvulele cardiace normale, pe baza caruia streptococii se impart in 19 grupe de la A la U.

3. stratul intern contine mucopeptidul (MP), un peptidoglican responsabil de rigiditatea peretelui; este comun multor bacterii.

Streptocii beta-hemolitici din grupa A produc si elibereaza in mediul inconjurator numeroase substante biologic active. Acestea includ: doua hemolizine majore (cu capa-citate distructiva asupra membranelor celulare), streptolizina O (stimuleaza productia de anticorpi), streptolizina S (slab imunogena), doua streptokinaze (convertesc plasminoge-nul in plasmina si cliveaza C3), patru ADN-aze (imunogene) s.a.

Toxinele eritrogene (SPE A, B si C) sunt superantigene codificate de fagi si au numeroase activitati bilogice: induc activarea celulelor T, supreseaza productia de anticorpi, potenteaza socul endotoxinic, induc febra, stimueaza productia de citokine.

Streptococul betahemolitic este sensibil la penicilina si eritromicina.

FEpidemiologie

Boala este raspandita pe intreg globul. #n tara noastra este mai frecventa intre 1-10 ani si apare mai ales in anotimpul rece.

Sursele de infectie sunt reprezentate de bolnavii cu angine streptococice, purtatorii sanatosi de streptococ beta-hemolitic grup A, bolnavii de scarlatina.

Calea de transmitere obisnuita este aerogena (contact direct sau indirect); rareori, se transmite si pe cale digestiva (lapte, creme contaminate); mult mai rar (astazi ) poarta de intrare este cutanata (plagi postoperatorii sau poate sa apara post abortum sau post partum).

Receptivitatea este generala, dar sugarul si copilul mic fac rar scarlatina.

Contagiozitatea bolii dureaza atat timp cat bolnavul este purtator de streptococ beta hemolitic, de obicei, cateva zile la cei tratati corect cu antibiotice.

Dupa boala se obtine o imunitate antitoxica durabila (motiv pentru care reimbolnavirile de scarlatina sunt foarte rare); imunitatea antibacterica este specifica de tip (bolnavul poate face infectii cu streptococi grup A de alt tip).

F Patogenie

Streptococul beta hemolitic se cantoneaza la poarta de intrare (faringe), unde se multiplica si dezvolta toxina eritrogena, care difuzeaza in sange, actionand in special asupra sistemului nervos vegetativ.

In scarlatina, toxinele sunt responsabile de febra, eruptia cutanata, tulburarile cardio-vasculare, digestive si nervoase, de blocarea sistemului reticuloendotelial. SPE A este asociata cu formele severe de boala si cu sindromul socul toxic streptococic..

Sindromul septic poate apare simultan sau la cateva zile de la sindromul toxic, datorita patrunderii streptococului in tesuturile vecine focarului primar sau difuzarii sale la distanta. Astfel, pot apare otite, sinuzite, adenite cervicale si, foarte rar, pneumonii, meningite, artrite, septicemii s.a.

Sindromul imunoalergic - Dupa 16-21 zile de boala, apar anticorpii fata de diversele antigene streptococice. Titrul anticorpilor antieritrotoxina creste progresiv, atingand titrul protector in a 3-a saptamana si titrul maxim in a 4-5-a saptamana. Anticorpii antieritrotoxine asigura imunitatea specifica antiscarlatinoasa.

F Tabloul clinic

Incubatia este in medie de 3-6 zile, cu extreme intre 1-10 zile.

Debutul bolii este brusc, cu febra de 38-40⁰ C, dureri in gat , greata, varsaturi, uneori dureri abdominale, astenie, insomnie, cefalee si /sau delir. Faringele este intens hiperemiat, amigdalele hipertrofiate.

Perioada de stare incepe cu exantemul, care apare dupa 12-48 ore de la debutul bolii, la baza gatului, pe fata si pe zona anterioara a toracelui si se generalizeaza in cateva ore.

G Exantemul este format din micropapule congestive pe un fond intens eritematos. El respecta fata, palmele si plantele, fiind mai accentuat la plicile flexiune, pe abdomen si pe fata interna a coapselor, unde apar dungi hemoragice (semnul Pastia). Uneori elementele eruptive sunt atat de numeroase incat conflueaza prin baza lor eritematoasa , tegumentele avand un aspect eritematos difuz (aspect de rac fiert

Faciesul bolnavului pare ''palmuit'', obrajii sunt congestivi, contrastand cu paloarea perioronazala si a fruntii si cu buzele rosii, carminate (masca Filatov).

La palpare, eruptia este aspra, rugoasa si dispare cateva clipe la presiune; pielea este uscata (inhibitia glandelor sudoripare). Exantemul este usor pruriginos.

G Enantemul este format din angina si din ciclul glositei descuamative.

Angina poate fi intens eritematoasa, rosie ca ''flacara'', cuprinzand istmul faringian (amigdale, pilieri, lueta si valul palatin) si oprindu-se brusc la limita palatului dur. Frecvent angina este insa alba, pultacee si, mai rar, pseudomembranoasa.

Angina se insoteste de adenomegalie angulo-mandibulara si latero-cerviocala, dureroasa, spontan si la palpare.

#n cazurile severe, pe suprafata amigdalelor sau pe pilieri apar pete albicioase, care se extind rapid, se necrozeaza si ulcereaza profund, cu margini neregulate, cu depozite cenusii sau cu false membrane. Ulceratiile pot perfora amigdalele, pilierii, lueta, valul palatin sau vase de sange cu producerea unei septicemii. Starea generala este grava, cu salivatie importanta, halena foarte fetida si adenopatie regionala importanta (angina ulceronecrotica -Henoch).

Asocierea anginei streptococice cu germeni anaerobi duce la necroze intinse si ulceratii adanci, acoperite cu depozite verzui, murdare sau hemoragice. Din nas si din gura se scurge o secretie abundenta foarte fetida, starea bolnavului fiind grava, cu evolutie de obicei letala (angina gangrenoasa).

Mucoasa linguala prezinta urmatoarele modificari: in prima zi, limba este intens saburala; in urmatoarele doua zile, depozitul sabural dispare in mod treptat, de la varf spre baza si de la margini spre centru. #n ziua a 4-5-a, descuamarea s-a terminat si limba este intens congestionata, cu papilele reliefate, cu aspect ''lacuit'' (limba de pisica). #n zilele a 10-12-a, limba isi recapata aspectul normal. Acest ciclu lingual este specific si prin dinamica lui sustine diagnosticul.

Simptomele generale din perioada de stare sunt: febra 38-40 ⁰C, astenie, cefalee, insomnie dureri in gat, agitatie, greata, dureri abdominale, tahicardie, asurzirea zgo-motelor cardiace, inapetenta, hepatomegalie cu subicter sau icter in formele severe, oligurie, hematurie, albuminurie, artralgii.

Sub tratament, simptomele sunt mult atenuate.

Perioada de descuamatie incepe dupa 7-14 zile de boala, prelungindu-se 2-4 saptamani. Caracteristic si precoce este clivajul periungheal. #n prezent, datorita tratamentului cu penicilina, descuamatia a pierdut caracterul spectaculos, lambourile mari sau in deget de manusa fiind rare.

Recaderile: reaparitia simptomelor in primele 6 saptamani de convalescenta se datoreste reinfectiei cu acelasi tip de streptococ sau cu alt tip din mediul spitalicesc sau familial. Acestea au scazut de la 10 % pana la 0,5 % , datorita utilizarii penicilinei si scur-tarii perioadei de izolare.

Reimbolnavirile datorate unei noi infectii cu streptococ beta hemolitic, dupa luni sau ani de la prima imbolnavire, sunt ceva mai frecvente la bolnavii tratati cu antibiotice (1,3-5,2 %).

F Formele clinice de boala sunt:

Formele maligne se caracterizeaza prin intensitatea sindromului toxic: stare generala grava, hemoragii cutaneomucoase, simptome nervoase, (delir, coma, convulsii), exantem hemoragic sau astacoid, nefrita hiperazotemica cu oligoanurie, colaps cardio-vascular.

#n forma septica, apar angina ulceronecrotica sau gangrenoasa si metastaze septice, adenoflegmoane s.a..

F Complicatii

De la 30-50 %, penicilinoterapia le-a redus incidenta la 5-15 % cat si gravitatea.

Complicatiile scarlatinei pot fi:

a) toxice in prima saptamana : miocardita, hepatita, nefrita, suprarenalita, artrita, encefalita;

b) septice ( in a doua saptamana) :

-de vecinatate : otita, mastoidita, nevrita acustica, rinita purulenta, sinuzita, conjunctivita, dacriocistita, flegmonul orbitei, meningita purulenta, abcesul cerebral

- la distanta : bronhopneumonii, pleurezii, apendicite, peritonite, nefrita

c) imuno-alergice (intre a 15-25-a zi de boala) : reumatismul articular acuta; glomerulonefrita difuza acuta, eritemul marginat, coreea.

F Prognosticul bolii : rezervat in formele toxice si septice, este actualmente benign, penicilinoterapia reducand letalitatea sub 0,1 %.

F Diagnosticul

1. Date epidemiologice: contact cu bolnavi cu infectii streptococice, in primul rand angine, sau cu purtatori sanatosi de streptococi grup A;

2. Date clinice: debut brusc, cu febra, disfagie, varasaturi; exantem micro -papulos; enantem: angina rotie si ciclu lingual; descuamatie in perioada de defervescenta;

3. Diagnostic etiologic :

-Evidentierea streptococului beta hemolitic in secretiile nazo-faringiene ale bol- navului prin insamantarea acestora pe geloza-sange sau prin tehnica imuno-fluorescenta. Un rezultat negativ, nu exclude scarlatina. 

Detectarea antigenului streptococilor grup A in exudatul faringian se poate face printr-un test rapid de latex-aglutinare, dar sensibilitatea sa este de numai 70%. Un rezultat negativ este, deci, prezumtiv, si trebuie confirmat prin cultura.

-Titrarea antistreptolizinelor in serul bolnavului in dinamica (in primele 10 zile si dupa 20 zile); o crestere de cel putin 4 ori a titrului initial (normal 150-200 u) este semnificativa.

Exista teste rapide pentru evaluarea diferitelor categorii de anticorpi indusi de streptococul beta hemoltic grup A (Streptozym, Streptex, Phadirect StreptA)

4. Date nespecifice de laborator. Leucograma arata leucocitoza (15000-25000/mmc leucocite), cu polinucleoza si eozinofilie ( 5-10 % in 3/4 din cazuri).

Fenomenul de stingere Schutz-Charton: injectarea intradermica a 0,2 ml imunoglobuline standard in regiunea cu maxima intensitate a eruptiei produce stingerea sau palirea eruptiei de scarlatina pe o suprafata de 1-2 cm in timp de 8-12 ore.

Intradermoreactia Dick cu toxina eritrogena- pozitiva la inceputul bolii si negativa dupa 2 saptamani, demonstreaza aparitia anticorpilor antitoxici.

F Diagnosticul diferential

1. #n perioada de invazie este posibila confuzia cu angine primare bacteriene sau secundare din rujeola, oreion sau cu meningita meningococica.

2. #n perioada eruptiva, diagnosticul diferential se face cu rubeola, boala Kawasaki, rujeola, rozeola infantum si mai rar cu rash-ul preeruptiv din varicela, variola, infectii stafilococice localizate, hepatita virala acuta, cu exanteme alergice medica-mentoase, cu dermite artificiale (dupa petrol, DDT, raze Roentgen, ultraviolete).

Scarlatina in perioada de descuamatie, se diferentiaza de : rujeola, acrodinia infan-tila, dishidroza palmoplantara, descuamatiile traumatice sau toxice.

F Tratament

Bolnavul de scarlatina se izoleaza obligatoriu in spital 7 zile

1. Tratament igienico-dietetic: repaus la pat in primele 7-10 zile, regim lacto-hidro-zaharat in perioada febrila, apoi alimentatie obisnuita.

2.Tratamentul etiologic vizeaza suprimarea agentului cauzal.

#n formele usoare si medii, tratamentul etiologic urmareste asigurarea unei penicilinemii eficiente timp de 10 zile prin : penicilina G, intramuscular la 6-12 ore, 0,8-1,6 MU.I./zi timp de 6 zile si Moldamin ( 0,6 MU.I. la copii sub 10 ani si 1,2 MU.I. la cei peste 10 ani).

La bolnavii alergici la penicilina se foloseste eritromicina propionil in doza de 30-40 mg/kgc/zi, timp de 10 zile.

In convalescenta, se repeta administrarea de Moldamin (in a 15-a zi si 21-a zi de la debutul terapiei).

La copiii cu masa musculara redusa, injectia de moldamin (Retarpen) poate fi inlocuita prin administrarea de penicilina V ( 0,8 MU.I./zi), eritromicina 30-40 mg/ kg/zi, timp de 12-21 de zile.

3. Tratament simptomatic : antitermice, antialgice, igiena cavitatii bucale.

#n formele toxice si toxice-septice, pe langa antibioticoterapie in doze mai mari, se administreaza de urgenta imunoglobuline standard in doza unica de 0,4 ml/kg si hemisuccinat de hidrocortizon in perfuzie endovenoasa (10-30 mg/kg/zi), timp de 1-2 zile, apoi prednison 1-2 mg/kg/zi oral pana la iesirea din starea critica.

Fostul bolnav se dispensarizeaza timp de 3 luni de zile, cu controlul clinic lunar si examene de laborator ( ex. urina - saptamanal in prima luna; ASLO, VSH, fibrinogen la 30 de zile) in vederea depistari unor sechele poststreptococice.

F Lupta in focar urmareste: izolarea bolnavilor in spital minim 7 zile in conditiile unui tratament etiologic adecvat; raportare nominala a cazului; supravegherea contactilor timp de 10 zile de la izolarea ultimului caz; investigatii bacteriologice pentru persoanele din sectoarele cu risc; sterilizarea purtatorilor (in conditii de ambulator); dezinfectie in focar (formol 5%, cloramina, bromocet); ancheta epidemiologica.

F Profilaxia vizeaza: supravegherea epidemiologica (inclusiv triaj periodic), clinica si bacteriologica a colectivitatilor cu risc crescut; depistarea precoce si tratarea bolnavilor cu angine streptococice si a purtatorilor sanatosi; educatie sanitara a populatiei privind riscurile si posibilitatile de prevenire a infectiilor cu streptococi beta hemolitci grup A.