SISTEMUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI

SISTEMUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI

Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie a corpului omenesc. Atentia mai deosebita ce i se acorda se intemeiaza pe cateva observatii de ordin general medical, si anume: 1) comparativ cu alte articulatii mari (sold, scapulo-umerala), este mai putin acoperita si protejata de parti moi, ceea ce explica frecventele sale expuneri la actiunea factorilor nocivi externi; 2) este foarte mult solicitata in statica si locomotie, fapt ce grabeste uzura mai accentuata a elementelor sale componente; 3) articulatia genunchiului are numeroase implicatii in patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme si a unor procese inflamatorii si tumorale.

Unii autori o considera intre articulatiile trohleene.

SUPRAFETELE ARTICULARE apartin: epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei si patelei. Fibula nu ia parte la alcatuirea ei. Pentru intelegerea biomecanicii articulare, pe langa elementele osteologice cunoscute anterior, vom adauga unele detalii privitoare la conformatia si orientarea condililor femurali. Astfel, va trebui sa observam ca: a)suprafata articulara a epifizei inferioare femurale, reprezentata prin cei doi condili, este recurbata inapoi si de aceea partea sa cea mai mare este situata inapoia axului osului; b) fiecare condil este oblic orientat, si axul sau de invartire este oblic de sus in jos si din spatiul intercondilian inspre fata cutanata; c) condilul medial este mai proeminent decat cel lateral; d) condilul medial se afla pe un plan inferior celui lateral; e) privind din profil se observa cum raza de curbura a celor doi condili descreste dinainte-inapoi (in partea anterioara ea are aproximativ 45 mm, iar in cea posterioara aproximativ 16 mm), ceea ce face ca suprafata articulara condililor sa apara nu ca un segment de cerc ci ca o curba spiral;

f) condilul medial este mai ingust si mai lung (aproximativ 10 mm) decat cel lateral (aproximativ 8 mm); g) cei doi condili diverg dinainte-inapoi, astfel ca diametrul transversal extremitatii inferioare femurale este mai mare in partea posterioara decat in cea anterioara. Condilii femurali sunt acoperiti de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

Epifiza superioara a tibiei prezinta fata superioara articulara cu cele doua fose articulare(cavitati glenoide) separate prin eminenta intercondiliana sau spina tibiei. Cartilajul care acopera fosele articulare este mai subtire in partea periferica a acestora si mai gros in partea centrala (6-7 mm). El este foarte elastic si are rolul de a atenua presiunile si traumatismele produse de miscarile ce se efectueaza in mers, fuga sau sarituri.

Corespunderea suprafetelor articulare se face astfel: fata laterala a femurului raspunde fetei posterioare a patelei( creasta si fetisoarele sale); fetele articulare ale condililor raspund foselor articulare ale platoului tibiei; eminenta intercondiliala continua creasta patelei. In aceasta articulatie nu exista o concordanta perfecta intre suprafetele oaselor.

Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvolta fibro-cartilajele semilunare. Aici ligamentele si muschiicontribuie, in special, la soliditatea articulatiei.

MENINSCURILE INTRAARTICULARE: sunt doua fibro-cartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecareia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai buna concordanta intre suprafetele condiliene femurale si fosele articulare ale tibiei insuficient excavate. Pe sectiune verticala, fiecare menisc prezinta: a) doua fete: dintre care una superioara concava care raspunde condilului femural, si alta inferioara plana, aplicata pe fosa articulara corespunzatoare tibiei; b) o baza (circumferinta laterala) ce raspunde capsulei articulare de care adera; c) o creasta (circumferinta mediala) cu mult mai subtire si intinsa inspre centrul articulatiei, de care ramane separata printr-o distanta de 6-8 mm; d) cate doua extremitati : una anterioara si alta posterioara, numite coarne. Meniscurile ( fibro-cartilaje)se insera pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile (aluneca) pe platoul tibial in timpul miscarilor.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet; el este intrerupt doar pe o mica intindere la nivelul eminentei intercondiliene. Se insera prin cornul anterior si cel posterior la nivelul eminentei intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o intrerupere medial mult mai mare. El prezinta insertii mai indepartate, si anume: prin cornulanterior, pe marginea anterioara a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliana posterioara. Cele doua meniscuri sunt unite in partea anterioara printr-o bandeleta transversala, numita ligamentul transvers al genunchiului. Formula mnehotehnica pentru forma meniscurilor este Oe - Ci (O-extern; C-intern).

MIJLOACE DE UNIRE sunt reprezentate printr-o capsula si o serie de ligamente.

Capsula se prezinta ca un manson care uneste cele teri oase femurul, tibia si patela. In partea anterioara capsula este perforata de patela pe marginile careia se si insera. Insertia femurala a capsulei are urmatorul traiect: pleaca din depresiunea de deasupra fetei patelare la circa 10-20 mm de suprafata articulara si descinde pe laturile condililor pana sub epicondili. Acestia raman extracpsulari. De acolo, capsula se afunda in fosa intercondiliana, unde se confunda cu ligamentele incrucisate. Deci, ligamentele incrucisate reprezinta portiunea profunda de invaginare intercondiliana a capsulei.

Insertia tibiala urmareste conturul condililor tibiali incepand de la aria intercondiliana anterioara si terminandu-se in aria intercondiliana anterioara, pe ligamentele incrucisate. Linia de insertie se afla la o distanta e aproximativ 2-5 mm sub

cartilajul articular. Ea nu cuprinde articulatia tibiofibulara. Stratul fibros al capsulei genunchiului reprezinta doua orificii mari: unul anterior, pentru patela pe ale carei margini se si insera, si altul posterior, la  nivelul scobiturii intercondiliene, unde se afla acea portiune a capsulei ce se contopeste cu ligamentele incrucisate. Exista si alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulara mai prezinta o particularitate importanta: ea adera de baza (circumferinta externa) meniscurilor si astfel, este impartita in doua portiuni: una suprameniscala si alta submeniscala.

Structura capsulei este constituita din fibre longitudinale, mai evidente pe partile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur pana la tibie, iar altele sunt intrerupte de meniscuri. Pe langa fibrele longitudinale mai exista fibre transversale si oblice. Capsula este slaba inainte si pe fetele marginale, dar mai densa pe partea posterioara; la acest nivel este intarita de doua calote fibroase, care se muleaza pe condilii femurali.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian se prezinta ca o formatiune fibroasa, puternica, lunga de 5-6 mm si lata de 2-3 cm, situata inaintea articulatiei. Are forma unui triunghi si se insera prin baza sa pe varful patelei, iar prin varf, pe partea inferioara a tuberozitatii tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al muschiului cvadriceps, patela ar fi in acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezinta doua fete si doua margini. Prin fata sa anterioara raspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioara, unei mase celuloadipoase, numita corpul adipos infrapatelar, si mai jos, unei burse seroase, numita bursa infrapatelara profunda. Marginile ligamentului vin in raport cu formatiunile de intarire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate vedea si palpa sub piele (mai usor in semiflexiune).

Ligamentele posterioare. Pe partea posterioara a articulatiei se gaseste un plan fibros, avand diferite proveniente. El este asezat asemenea unei punti peste scobitura intercondiliana si e format din trei parti: una in mijloc si doua pe laturi. Acestea din urma sunt calotele fibroase si au fost amintite la structura capsulei. In afara de ele, gasim doua formatiuni numite: ligamentul popliteu oblic si ligamentul popliteu arcuat. Ligamentul popliteu oblic reprezinta o expansiune larga a condilului lateral. Acest ligament care porneste din tendonul muschiului semimembranos, indreptandu-se in sus si afara, spre a se termina pe calota fibroasa corespunzatoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut in miologie sub numele de tendonul recurent al muschiului semimembranos. Ligamentul popliteu arcuat este inteles si descris in mod diferit de autori, deoarece el prezinta dispozitiuni individuale foarte variate. De obicei, se prezinta ca o banda fibroasa cu concavitatea superioara ce pleaca de pe condilul lateral ai merge inauntru catre fosa intercondiliana, trecand pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se prinde in capsula. Descris in felul acesta, ligamentul politeu arcuat prezinta o margine superioara concava si alta inferioara convexa. De la aceasta margine inferioara pleaca o banda fibroasa numita retinaculul ligamentului arcuat, care se insera pe capul fibulei.

Ligamentul colateral fibular se insera in partea superioara pe epicondilul lateral al femurului, iar in partea inferioara pe partea anterolaterala a capului fibulei, inaintea varfului capului. In extensiune, acest ligament este intins; in flexiune, relaxat. Ligamentul nu adera de capsula. Prin fata sa profunda vine in raport cu tendonul muschiului popliteu si artera articulara superoexterna, iar prin cea superficiala, cu fascia femurala.

Ligamentul colateral tibial se prezinta ca o formatiune fibroasa mai aplatizata care in mare masura se confunda cu capsula. El se insera in partea superioara a epicondilului medial al femurului, iar in cea inferiaora pe fata mediala a tibiei. In grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre: verticale, situate in partea cea mai anterioarasi intinse de la femur la tibie; oblice descendente, care plecate de la femur se indreapta in jos, rasfirandu-se pe meniscul medial; oblice ascendente, indreptate de la tibie inspre meniscul medial. Acest ligament se confunda in partea posterioara cu capsula articulara, pe cand in cea anterioara este bine individualizat. Prin fata sa profunda vine in raport cu meniscul articular, cu tendonul orizontal al semimembranosului si cu artera articulara inferointerna. Fata lui superficiala este acoperita de fascia femurala si tendoanele ce participa la formarea complexului aponevrotic, numit " piciorul gastei ". ligamentele laterale fibular si tibial au rol de a asigura stabilitatea articulara in extensiunea genunchiului.

Ligamentele incrucisate sunt in numar de doua si se gasesc posterior in fosa intercondiliana. Se insera, pe de o parte, pe fetele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe aripile intercondiliene ale tibiei. Desi profund situate, aceste ligamente se gasesc in realitate in afara articulatiei, deoarece sunt in afara membranei sinoviale. Dupa situatia lor, dar mai ales dupa insertia lor tibiala, au fost denumite unul anterior si altul posterior.

Ligamentul incrucisat anterior se insera prin capul inferior pe aria intercondiliana anterioara a tibiei, iar prin cel superior pe fata intercondiliana a condilului lateral (partea posteroara). Are o directie oblica in sus, inapoi si in afara.

Ligamentul incrucisat posterior se insera pe aria intercondiliana posterioara a tibiei (inapoia insertiilor meniscurilor). De aici se indreapta in sus, inainte si inauntru, pentru a se fixa pe fata intercondiliana a condilului medial (partea ei anterioara). Pe partea anterioara si posterioara a acestui ligament se distinge cate un afscicul, numit ligament menisco-femural anterior, respectiv posterior. Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alatura ligamentuluiposterior si dupa un traiect variabil se confunda cu el. Uneori, ele raman izolate (independente mergand sa se insereze pe condilul medial).

Raporturile ligamentelor incrucisate intre ele. Cele doua ligamente prezinta o dubla incrucisare: una in sens antero-posterior si alta in sens frontal. Intr-adevar, ligamentul "anterior" este anterior prin insertia tibiala si "extern" prin cea femurala, iar cel "posterior" este posterior prin insertia tibiala si "intern" prin cae femurala.

Ligamentele incrucisate se ating prin marginile lor axiale pe cand prin cele marginale dau insertie capsulei. Din cele doua fete pe care le prezinta (anterioara si posterioara), numai cea anterioara este tapetata de sinoviala, pe cand cea posterioara este extraarticulara si vine in raport cu grasimea fosei intercondiliene.

Pentru considerentul ca ligamentele incrucisate imping stratul sinovial inaintea lor, ele ne apar ca fiind portiunea cea mai profunda a capsulei si sunt de fapt formatiuni extraarticulare. Totodata, ligamentele incrucisate sunt partti ingrosate ale portiunii invaginate, intercondiliene a capsulei.

Formatiuni aponevrotice de intarire ale capsulei. In partea anterioara, capsula articulara este intarita de teri formatiuni aponevrotice care se succed dinainte inapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitala cu retinaculele patelei si aripioarele patelei.

1) Fascia genunchiului acopera articulatia ca un manson, se continua in sus cu fascia femurala, iar in jos cu cea crurala. Pe partea laterala, aceasta fascie este intarita de tractul iliotibial.

2) Expansiunea cvadricipitala este o latura fibroasa ce se desprinde din tendoanele terminale ale muschiului cvadriceps (mai ales vastilor ), trece ca o perdea inaintea articulatiei genunchiului, spre a se fixa pe circumferinta epifizei proximale tibiale. Aceasta expansiune este consolidata  pe marginile patelei si ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie doua formatiuni numite retinaculele patelei medial si lateral. Fiecare retinacul pleaca din tendonul vastului si de la marginea respectiva a patelei si se fixeaza pe circumferinta condilului tibial subjacent, de o parte si de cealalta a tuberozitatii tibiei.

3) aripioarele patelei sunt doua bandelete fibroase intinse in plan orizontal si acoperite de expansiunea cvadricipitala. Ele se insera, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv. Retinaculele verticale se pot compara cu niste sine ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor frauri. Chirurgii inteleg sub numele de "aripioare rotuliene" intreg aparatul fibros situat pe laturile patelei, cuprins intre ea si ligamentul patelar inainte, si condilii femurali, inapoi. Aceste formaatiuni sunt complexe, fiind formate din: fascia genunchiului cu piciorul gastei, expansiunea cvadricipitala, retinaculele verticale si aripioarele orizontale. Spre a evita confuziile, s-a propus ca unele sa fie numite "aripioare anatomice", iar celelalte "aripioare chirurgicale". Acestea din urma au un rol important in traumatisme (fracturi, luxatii ale patelei).

Sinoviala. Articulatia genunchiului prezinta o sinoviala vasta si complicata. Prin marea ei intindere ea ofera o suprafata apreciabila pentru resorbtia de toxine in infectii. In mod schematic, se admite ca are aceeasi dispozitie ca pretutindeni; adica, dupa ce acopera fata profunda a capsulei, se insera la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patela si tibie. De aici rezulta ca in punctele unde capsula se departeaza de cartilaj, cum ar fi, de exemplu, in depresiunea de deasupra fetei patelare si pe laturile condililor, ea se reflecteaza, spre a acoperi suprafata osoasa, cuprinsa intre insertia capsulei si cartilaj. Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se insera pe

fata superioara a acestor fibrocartilaje. Dupa cum vedem, pe laturile articulatiei exista doua sinoviale: una suprameniscala ce corespunde articulatiei femuromeniscale, si alta

inframeniscala ce corespunde articulatiei meniscotibiale. Cum in partea anterioara si posterioara sinoviala descinde direct de la femur pe tibie, trebuie sa o consideram ca o singura sinoviala subdivizata in doua portiuni.

Sinoviala articulatiei genunchiului prezinta cateva detalii importante.

Bursa supralaterala , "fundul de sac" sau recesul subcvadricipital este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muschiul cvadriceps, intre fata profunda a acestui muschi si femur. Am vazut ca in partea anterioara stratul fibros al capsulei se

insera pana la 2 cm deasupra marginii superioare a fetei patelare a femurului. Sinoviala, tapetand stratul fibros, formeaza aici un "fund de sac" reprezinta portiunea anterioara si superioara a sinovialei. In mod obisnuit, la adult, acest "fund de sac" e cu mult mai mare, deoarece comunica partial sau in totalitate cu bursa seroasa subcvadricipitala. In acest caz, el este format astfel: sinoviala pleaca de la limita cartilajului de pemarginea superioara a fetei patelare a femurului se indreapta in sus, fata anterioara a diafazei pe o intindere de circa 2-6 mm, apoi se reflecta si tapeteaza fata profunda a muschiului cvadriceps ajungand la marginile patelei, pe care se insera. Pe acest "fund de sac" se prind cateva fascicule musculare ce formeaza muschiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului. Raporturile acestui "fund de sac" cu sinoviala se prezinta in doua feluri: a) "fund de sac" ce comunica cu sinoviala; b) independent, formand bursa seroasa, destinata sa favorizeze alunecarea muschiului cvadriceps. In general, la fat si copil, exista o bursa subcvdricipitala independenta; mai tarziu, in cursul dezvoltarii ea intra in comunicare cu articulatia. Acest "fund de sac" permite o alunecare usoara a tendonului; cand el este lezat, miscarile sunt mult diminuate. Tot el apara tendonul de uzura in timpul miscarilor mai intinse ale patelei (6 cm de la flexiune la extensiune).

Raporturile dintre sinoviala si ligamentele incrucisate:

Sinoviala plecata de pe partea posterioara a capsulei se reflecta inauntru pe laturile ligamentelor incrucisate, formand doua foite cu directie sagitala: una pe partea mediala, iar cealalta pe partea laterala a acestor ligamente. Inaintea ligamentelor incrucisate, cele doua foite se unesc restabilind continuitatea sinoviala. De aici vedem ca sinoviala nu se interpune intre aceste ligamente, ci le aplica unul pe celalalt si ca ele sunt in realitate in afara sinovialei si a cavitatii articulare. Tot in afara articulatiei ramane si eminenta intercondiliana a tibiei.

Corpurile adipoase ale genunchiului. In partea anterioara a articulatiei exista o masa grasoasa, dispusa ca un colt intrecondilii femurali si platoul tibial; ea poarta numele de corpul adipos infrapatelar. Pe o sectiune sagitala, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelar si varful in spatiul intercondilian. De la varf pleaca un cordon celulos care merge pana in scobitura intercondiliana. Sinoviala inveleste corpul adipos

anterior; in acelasi timp, ea formeaza o teaca a cordonului ei, care acum ia numele impropiu de "plica sinoviala infrapatelara". Inapoia ligamentelor incrucisate, deci inapoia sinovialei, intre ea si ligamentul posterior exista o alta masa grasoasa numita corpul adipos

posterior al genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt niste formatiuni de umplutura. Corpul adipos anterior in flexiune ocupa spatiul cuprins intre condili si platoul tibial; in extensiune el este impins inainte formand o proeminenta bilobata ca doua pernite de fiecare parte a tendomului patelei.

Prelungirile sinoviale. In afara de bursa suprapatelara, sinoviala trimite in partea posterioara prelungiri analoge: una sub muschiul politeu, una sub gemenul medial si alta sub muschiul semimembranos. De obicei, toate trei comunica cu cavitateasinoviala. In plus, sinoviala mai prezinta o multime de apendici sau ciucuri care au rol de a umple spatiilece s-ar forma in interiorul articulatiei prin diferitele miscari. Printre aceste

apendice, doua sunt mai caracteristice; ele au fost denumite plicele alare. Ele apar ca doua cute curbe, care pleaca de la laturile patelei si se termina inainte pe plica sinoviala infrapatelara.

Raporturile articulatiei. Inainte si pe laturi, articulaiia este acoperita de planurile fibroase descrise anterior, de tesut celular si de piele. Inapoi, raspunde planurilor regiunii poplitee si diferitelor organe care se gasesc in aceasta regiune.

Raporturile dintre sinoviala si cartilajele de conjugare. Cartilajul de conjugare al femurului prezinta raporturi intime cu sinoviala inainte si inapoi; pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai indepartate. De aceea propagarea osteomielitei la articulatie este posibila prin partea anterioara si posterioara(mai putin pe laturi). Cartilajul de conjugare al extremitatii superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

Bursele seroase ale genunchiului au fost sistematizate astfel:

Bursele prepatelare:

Bursa subcutanata prepatelara situata intre piele si fascia genunchiului.

Bursa subfasciala prepatelara se gaseste intre fascie si tendonul muschiului cvadriceps(inconstanta).

Bursa subtendinoasa prepatelara este asezata sub tendonul terminal al cvadricepsului, intre el si patela(variabila, inconstanta).

Bursele pretibiale, in numar de trei: doua superficiale si una profunda.

Bursa subcutanata infrapatelara se gaseste inaintea tendomului patelei, in tesutul celular subcutanat.

2) Bursa subcutanata a tuberozitasii tibiei este situata la nivelul tuberozitatii tibiei, tot in tesutul celular subcutanat.

3) Bursa infrapatelara profunda se afla intre ligamentul patelei si tibiei. 

MISCARILE ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

Articulatia femuropatelotbiala, fiind o articulatie cu un singur ax(grad de libertate), se va prezenta doua miscari principale: 1) flexiunea; 2) extensiunea. Pe langa acestea sunt inca posibile miscari secundare, de rotasie mediala si laterala. Desi foarte reduse ca amplitudine, in aceasta articulatie se mai pot produce si miscari de inclinare marginala, nediala si laterala. Le vom analiza pe rand.

1) Flexiunea este miscarea prin care gamba se apropie de fata posterioara a coapsei. Ea se executa in jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. De fapt, aceasta miscare se executa in jurul mai multor axe. Acestea sunt impuse de forma suprafetelor articulare ale condililor femurali care este spiroidala. Ele prezinta mai multe raze de curbura ale caror dimensiuni descresc dinainte inapoi. In miscarea de flexiune a genunchiului trebuie luate in consideratie trei eventualitati: 1) a deplasarii tibiei pe femur; 2) a deplasarii femurului pe tibie; 3) a deplasarii simultane a ambelor oase, unul pe altul. Daca in analiza miscarii de flexiune se admite ca punct de miscare deplasarea femurului pe tibie, se constata ca aceasta miscare mai redusa de invartire, urmata de alta mai ampla, de alunecare. Aceasta din urma este mai intinsa, datorita disproportiei existente intre suprafata condiliana femurala, mai alungita cavitatea articulara tibiala, mai scurta. Un alt factor care explica intinderea mai mare a miscarii de alunecare este cel amintit: forma spiroida a condilului femural care in partea anterioara prezinta o raza de curbura de circa 45 mm, iar in partea posterioara, raza descreste ajungand pana la maximum 16-17 mm.

Aceste fenomene, de invartire si alunecare din cursul miscarii de flexiune, au fost demonstrate de catre fratii WEBER. Acesti autori au pornit de la pozitia de repaus in extensiune si au fixat doua repere osoase simetrice: unul pe condilul femural (superior) si altul pe cel tibial (inferior). In momentul in care incepe flexiunea, curand dupa declansarea miscarii, aceste repere isi pierd simetria, in sensul ca punctul tibial (b) ajungand in (b1) [conform desenului pag 160 ] parcurge o distanta mai mica decat punctul femural (a) care, prin invartire si alunecare, parcurge o distanta cu mult mai mare, ajungand in (a1). Se apreciaza ca miscarile de flexiune pana la 70º sunt miscari "pure", adica necombinate cu vreo altfel de miscare. De la amplitudinea de 70º mai departe, aceste miscari se combina cu o miscare de rotatie interna a gambei si de aceea ele sunt denumite miscari "terminale". Flexiunea gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130º. In mod pasiv, gamba poate fi flectata si mai mult, pana ce ajunge in contact cu coapsa. Miscarea de flexiune se produce in articulatia femuromeniscala. Articulatia femurotibiala lucreaza dupa

principiul unei parghii de gradul III, atat in miscarea de flexiune cat si in cea de extensiune.

Principalii muschi care produc flexiunea in articulatia genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul si semitendinosul. In mod secundar, mai intervin: gemenii, gracilisul si croitorul.

Limitarea miscarii de flexiune este realizata de intalnirea fetei posterioare a gambei cu cea similara acoapsei. In acest moment, muschiul cvadriceps femural se afla intins la maximum si el poate fi considerat ca un factor frenator activ al miscarii de flexiune. In aceasta miscare, ligamentul colateral fibular se relaxeaza total, iar cel colateral, tibial, foarte putin; ligamentul incrucisat posterior este intins.

2) Extensiunea este miscarea opusa flexiunii, adica de indepartare a fetei posterioare a gambei de fata corespunzatoare a coapsei. Ea se executa in jurul aceluiasi ax transversal ca si flexiunea. In efectuarea acesteia se deosebesc, de asemenea, aceleasi momente: unul initial de invartire, urmat de altul de alunecare care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact in prelungirea axului longitudinal al coapsei. Miscarii de extensiune i se asociaza si o miscare de rotatie externa. Miscarea de extensie se petrece

in articulatia meniscotibiala. Miscarea de extensie este produsa in primul rand de muschiul cvadriceps, ajutat de tensorul fasciei lata. In limitarea extensiunii intervin: ligamentele posterioare ale genunchiului si ligamentul incrucisat anterior. Extensiunea maxima poate ajunge pana la 180º.

3) Rotatia este miscarea de rasucire a gambei pe coapsa sau a coapsei pe gamba. Ea este executata in jurul unui ax vertical care trece prin centrul eminentei intercondiliene tibiale. Se asociaza dupa cum am vazut, miscarilor de flexiune - extensiune. Sensul rotatiei poate fi inauntru sau in afara. In rotatia inauntru, varful piciorului se apropie de linia mediana (adductie). In rotatia in afara, el se deplaseaza lateral (abductie). Executarea miscarii de rotatie poate avea loc numai cand gamba este flectata si cand ligamentele colaterale se relaxeaza.

Muschii care produc rotatia in afara sunt: muschiul semimembranos, semitendinosul, croitorul si in mod secundar, popliteul si gracilisul. Dintre aceste doua grupe de muschi, rotatorii inauntru sunt mai roattorii puternici decat rotatorii in afara (aproximativ 40º), ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind. In rotatia inauntru (5-10º), dimpotriva, ligamentele incrucisate se intind, iar cele laterale se relaxeaza.

4) Inclinarea laterala si mediala este o miscare pasiva care se executa in felul urmator: se fixeaza coapsa, iar gamba este dusa in semiflexiune. Din aceasta pozitie se imprima gambei miscari oscilatorii pendulate, atat sens lateral cat si in sens medial. Aceste miscari sunt de amplitudine foarte redusa (2-2,5 cm). Ele sunt limitate de ligamentele colaterale si de cele incrucisate.

Pentru o mai buna intelegere a biomecanicii articulatiei genunchiului este necesar sa amintim rolul altor elemente anatomice.

Meniscurile sau fibrocartilajele intraarticulare au o mare importanta in dinamica articulatiei, in sensul ca ele se deplaseaza intotdeauna cu platoul tibial, gasindu-se in acea parte a platoului care suporta presiunea condililor femurali.

In flexiune, meniscurile sunt impinse dinainte inapoi, apropiindu-se intre ele prin extremitatile lor posterioare.

In extensiune, meniscurile sunt deplasate invers, adica dinapoi inainte, apropiindu-se prin extremitatile lor anterioare.

In miscarea de rotatie in afara gambei, meniscul medial aluneca dinapoi inainte si dinauntru in afara. In acelasi timp, extensiunea sa posterioara este impinsa inapoi de catre condilul femural respectiv. Consecinta acestei deplasari este distensia puternica a meniscului. In rotatia interna, meniscul lateral se deplaseaza dinainte inapoi si din afara inauntru. De retinut faptul ca meniscul lateral este mai rezistent si mai mobil si de aceea deplasarile lui sunt mai intinse. Desi meniscurile articulare urmaresc cu mare fidelitate directia pe care le-o impune condilii forta lor de presiune, se intampla uneori ca unul sau chiar ambele meniscuri sa fie prinse sub condil, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.

Ligamentul patelei este formatiunea ce realizeaza legatura dintre tibie si patela si care include acest os considerat ca un os sesamoid sau ca un "olecran" detasat din

extremitatea inferioara a femurului. Patela, fiind actionata de un tendon puternic si inextensibil, aluneca pe condilii femurali, coborand in flexiunea genunchiului si ridicandu-se in extensiune. In extensiunea maxima, baza patelei ajunge in scobitura intercondiliana de acre este despartita doar prin bursa suprapatelara. In flexiunea maxima, patela paraseste spatiul intercondilian, acopera condilii femurali ajungand astfel in contact cu tibia. De fapt, intre tibie si condili se interpune corpul adipos infrapatelar. In prezentarea dinamica a raporturilor dintre patela si condilii femurali se impun urmatoarele precizari: a) la inceputul miscarii de flexiune, patela vine in raport cu condilii numai prin treimea sa inferioara; b) cand flexiunea atinge 45º, patela ajunge in raport cu condilii prin treimea sa medie; c) cand, in sfarsit, flexiunea depaseste 60º, patela ajunge in raport cu condilii prin treimea sa superioara.

Ligamentele incrucisate. Pozitia ligamentelor incrucisate in miscarile de flexiune si extensiune este o problema controversata. Unii autori sunt de parere ca, in aceste miscari, tensiunea acestor ligamente nu este uniforma. In ambele ligamente incrucisate (anterior si posterior) ar exista portiuni intinse si portiuni relaxate. Daca se sectioneaza ligamentele incrucisate cand articulatia se afla in pozitie de flexiune, rezultatul ce se obtine este o compromitere a soliditatii acesteia, deoarece articulatia devine foarte mobila, "balanta". Sectionarea acelorasi ligamente in pozitia de extensiune a articulatiei nu este urmata de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus in mod logic ca ligamentele incrucisate sunt

elemente ce asigura soliditatea articulatiei in flexiune, pe cand ligamentele colaterale servesc pentru mentinerea soliditatii articulatiei in extensiune.

Studiile de biomecanica a articulatiei genunchiului au mai aratat ca dispozitia ligamentelor incrucisate constituie unul din factorii care explica combinarea "miscarilor terminale" ale genunchiului cu miscari de rotatie. Dupa cate se cunoaste, la sfarsitul unei miscari de extensiune "pura" ligamentul incrucisat anterior este intins. Aceasta extensiune poate fi accentuata daca femurul executa o miscare de rotatie inauntru sau tibia o rotatie in afara. In aceste situatii, ligamentul se relaxeaza permitand accentuarea extensiunii anterioare. Aceste miscari zise "terminale" care insotesc in acest caz

extensiunea maxima confera o mai mare siguranta locomotiei, indeosebi pe terenuri accentuate.