SOCUL

SOCUL

Definitie: Socul este un proces hemodinamic si metabolic, cu alura acuta, rezultat dintr-un DEZECHILIBRU dintre lichidul intravascular si patul vascular

Cauze:

infectii

traumatisme

hemoragii

deshidratari

intoxicatii

Semne clinice:

extremitati reci, cianotice, palide, umede.

puls ungheal absent

modificari ale TA, pulsului, PVC

tulburari de ritm cardiac

tulburari respiratorii (frecventa, amplitudine)

tulburari de constiinta (irigare cerebrala)

oligurie, anurie

febra (absenta)

In cadrul tulburarilor hemodinamice sistam la la:

a) Faza catabolica: cand se produce o simpaticotonie cu reglare endocrina si secretie de ADH = eliberare de catecolamine → vasoconstrictie arteriolara si venulara cu centralizarea circulatiei → tesuturi ischemiate.

Sunt sacrificate o serie de organe:

Primul organ sacrificat este RINICHIUL, prin scaderea perfuziei renale si il caracterizeaza prin:

oligurie

retentie azotata

acidoza

hiper K

urmeaza FICATUL si INTESTINUL SUBTIRE, apoi urmeaza celelate organe.

b) Faza anabolica: (de recuperare), cu reglare neuroendocrina, cand debitul tisular se amelioreaza, se indeparteaza metabolitii acizi, se instaleaza anabolismul proteic si prin tratament adecvat de reechilibrare hidroelectrolitica, in cateva saptamani, socul dispare.

K SO4 PO4 Mg

In cadrul tulburarilor metabolice, asistam la modificarea metabolismului hidroelectrolitic cu retentie de cationi si fenomenul de transmineralizare

fiind afectata pompa de sodiu => eliberarea din celula a enzimelor proteolitice → autoliza celulei.

Raportul lactat pirurvat inversat = 10/1

Daca nu se intervine rapid in tratamentul corect al socului, el devine ireversibil (soc tardiv), cand intervine moartea celulei → deces.

Clasificarea socului

Broock hemoragii

Hipovolemic (scade V sanguin) deshidratari

Soc

plasmoragii

toxic

Normovolemic alergic

(scaderea functiei inimii neurogen

sau patului vascular) metabolic

Alta clasificare:

Dupa cauza de producere

cauze centrale insuficienta de pompa cardiaca

socul cardiogen

tromboze

infarct miocardic

aritmii

embolii

cauze periferice scaderea intoarcerii venoase prin:

o       pierdere de lichide

socul hipovolemic

o       pierderi sanguine

socul hemoragic

o       pierderi plasmatice

socul traumatic

arsuri

o       pierderi de apa + electroliti

socul hipovolemic

Redistribuirea sangelui in patul vascular (pooling)

socul septic (infectii bacteriene si virale)

socul vasogenic (anafilactic, anestezic)

socul neurogen (durere, spaima, calduri, afectiuni ale maduvei spinarii)

Socul neurogen

Se produce prin scaderea brusca a tonusului arteriolar → colaps → vasodilatatie → hipotermie arteriala → stagnarea sangelui in vene (pooling)

Sechestrarea sangelui → reactie simpatoadrenergica → vasoconstrictie → scaderea perfuziei tisulare → scaderea fluxului cerebral.

Semne clinice:

paloare

transpiratii reci

slabiciune

sindrom dispeptic

TA ↓

bradicardie

Tratament:

pozitie Trendelenburg

izoproterenol

reechilibraare hidroelectrolitica

Anestezia rahidiana → soc neurogen, prin blocajul fibrelor preganglionare :

Tratament:

pozitie Trendelenburg

reechilibrare hidroelectrolitica

vasopresoare (efedrina, dopamina)

ventilatie pulmonara eficienta

Socul cardiogen

Se produce prin scaderea brusca a D.C. fara o modificare a volumului sanguin total.

Se produce prin insuficienta de pompa cardiaca.

Etiologie:

I.M.

tamponament

defect septal intra ventricular

anevrism ventricular

pneumotorax

tahicardii severe

bradicardii severe

Semne clinice:

tegumente palide, reci, cianotice

puls filiform

hipotensiune arteriala

oligurie

tulburari de constiinta tardiva

PVC = N sau ↓

Tratament:

O₂

cardiotonice

analgetice

punctie pericardica

xilina in aritmii

digitala in aritmii atriale

pronestil in aritmii ventriculare

vasoconstrictoare: Izoproterenol 0,5mg in 500ml, gluc 5%

Socul septic

Etiologie:

Infectii severe: gram negativ (ginecologice, urinare)

: gram pozitiv

Soc septic

hipovolemic

insuficienta cardiaca, prin leziuni toxice

Mecanismul de producere:

a) prin sechestrarea de lichide in sp III extracelular, cu hipovolemie prin pooling si extravazare de lichid.

Semne clinice:

D.C ↓

neliniste

agitatie

tahicardie

tahipnee

hipotensiune arteriala

tegumente reci, cianotice

PVC scade

Diureza ↓

Catecolaminele cresc rezistenta periferica vasculara → perfuzie tisulara scade →, scade consumul de O₂ → acidul lactic  → consumarea factorilor de coagulare → hemoragii

Tratament:

Dextran 70

fenoxibenzamina

cortizon

combaterea infectiei prin antibioterapie masiva

b) prin actiunea directa a toxinelor asupra aparatului C-V, cu eliberarea unui polipeptid, factorul depresor miocardic (F.D.M)

Mecanismul de producere

Se deschid sunturile a v, →  DC, cu supraincarcarea inimii → dilatarea inimii

Semne clinice:

tegumente reci

diureza normala apoi oligurie

PVC normala

febra

frison

leucocitoza

hemoconcentratie

tahicardie

insuficienta cardiaca

Tratament:

eliminarea focarului

reechilibrare H E, hematica

corticoterapie 100-200 mg, la 6 ore

trofice hepatice

anti H₂ (Axid, quamatel)

tonicardiac (digitala)

vasodilatatoare (Isoproterenol)

vasoconstrictoare (Dopamina)

corectarea modificarilor echilibrului A-B

transfuzie sanguina

corectarea acidozei (bic de sodiu 14 )

Socul anafilactic

Este expansiunea brusca a patului vascular cu vasodilatatie generalizata ( nu se mai umplu vasele)

Reactie atg - atc

Intereseaza 4 sectoare: dermul

aparatul respirator

tractul gastro-intestinal

sistemul cardio-vascular

Semnele clinice: se datoreaza eliberarii de:

histamina → vasodilatatie arteriolara

serotonina → vasoconstrictie

SRS (slow reacting substante) → bronhoconstrictie

bradichinina → creste permeabilitatea capilara

Semne clinice:

urticarie generalizata edeme

edem glotic + spasm bronsic

tuse + status asmatic

hipotensiune arteriala

pierderea constiintei

midriaza

incontinenta urinara + fecale

convulsii

deces

Tratament:

asezarea bolnavului in pozitie adecvata (pseudo-trendelenburg)

eliberarea cailor respiratorii superioare + O₂

adrenalina i.v.

calciu

romergan

aminofilina

alupent, ventolin

Socul hipovolemic

Apare cand se reduce volumul sanguin prin pierderi mari de: sange (soc hemoragic), plasma (arsuri, traumatisme), lichide (dishidratare globala)

Socul hemoragic, se produce prin pierderi interne sau externe de sange si depinde de cantitatea , rapiditatea si durata pierderii sanguine.

pierderi de 35% = soc grav

pierderi de 45% = soc ireversibil

pierderi de peste 50% = soc fatal

Semne clinice:

tegumente si mucoase palide, reci, umede

sete

tahicardie hipotensiune

PVC scazuta

hemodilutie (din spatiul extracelular)

Tratament:

transfuzii sanguine, sange izo grup, izo Rh

reechilibrare hidroelectrolitica

transfuzii plasma

corectarea hipoxiei si acidozei

indepartarea cauzei

hemostaza chirurgicala

La pierderi de 100 200 ml sange, intervin mecanismele compensatorii.

Socul traumatic: prin pierderi de plasma, sechestrare de sange.

Tratamentul socului

Se adreseaza:

cauzei primare

tulburarilor hemodinamice

tulburarilor metabolice

Evaluarea leziunilor:

Tulburarile hemodinamice si metabolice

bilantul pierderilor

cateter de PVC (N=5-15cm H₂O)

aprecierea fortei de contractie a cordului

monitorizarea TA.

Ventilatia pulmonara

amplitudine

frecventa

cai respiratorii libere

IOT

Traheostomie

Coloratia tegumentelor

umede

palide

calde

plagi

fracturi

Sonda uretrala

monitorizarea D (1ml /kg/h)

Examinarea abdomenului examenul global

Sonda gastrica (imbunatateste intoarcerea venoasa)

Examene de laborator

Ht, Hb, pH, ionograma sanguina, PCO₂, SO₂, O₂ = optim la Ht = 35-40%

Ordinea tratamentului:

aparatul C-V

aparatul respirator

aparatul renal

Tratament in echipa.

Tratamentul se fave in ordinea tulburarilor fizico-patologice

tratamentul tulburarilor hemodinamice

tratamentul tulburarilor metabolice

tratamentul insuficientelor de organ

asigurarea somnului, analgeziei, nutritia, prevenirea escarelor

A.        Terapia cu lichide:

refacerea V.sanguin plasmatic

asigurarea unei diureze normale

mentinerea LEC

nutritie adecvata

Lichide:

a)         solutii macromoleculare:

sange integral

plasma

sol.de albumina

plasmexpanderi

Sangele integral, la pierderi de peste 1/3 din V + solutii electrolitice si volemice

pierderi lente de sange, nu se transfuzeaza

atentie la batrani si copii

riscul administrarii de sange

Plasma dublu sau triplu congelata = aport de proteina →  presiunii oncotice.

Se poate administra rapid fara precizarea grupei sanguine (aduce si factori de coagulare)

Albumina umana 5%

Plasmexpanderi (solutii coloidale naturale sau sintetice)

produc pseudoaglutinari, tulburari de coagulare

nu se administreaza mai mult de 1000 1500 ml

DEXTRANI - Macrodex

- Dextran 70 si 40

- Reomacrodex

DERIVATI de GELATINA

- Oxipoligelatina

- Gelatina fluida (Plasmogel)

- Marisang

b)            Solutii cristaloide

parasesc rapid patul vascular

corecteaza volumul intra si extracelular

Sunt:

serul fiziologic 9

solutia de glucoza de 5%, 10%, 20% +insulina 1u la 5g glucoza

solutia Ringer

solutia de bicarbonat de calciu 14

Ritmul si cantitatea administrarii solutiilor se apreciaza dupa: TA, PVC, diureza, Ht.

Calea de administrare, o vena centrala.

2. Medicatie vasotropa:

Adrenostimulente

Adrenoblocante

Simpaticolitice

Adrenostimulentele sunt vasopresoare si se impart in 4 grupe:

φ adrenostimulante (VASOXIL) = vasoconstrictie arteriolara.

adrenostimulente cu actiune mixta φ+β: Noradrenalina, Efedrina, Metaraminolul (in socul cardiogen)

adrenostimulente cu actiune mixta φ si β si care cresc frecventa cardiaca: Adrenalina si Mefentermina

Betaadrenostimulante: Isoproterenol = inotrop si cronotrop pozitiv cu efect φ blocant periferic.

3. Medicatie vasodilatatoare:

se administreaza dupa umplerea vasului cu lichide

scad rezistenta vasculara si cresc intoarcerea venoasa

scad efortul inimii

cresc D.C

amelioreaza perfuzia tisulara

scad acidoza si anoxia din tesuturi

Se impart in 3 categorii:

Neuroleptice

DHBP (dehidrobenzperidolul)

Clorpromazina (φ blocante)

φ adrenoblocante

hydergin, redergin (φ blocante)

izoproterenolul = φ blocant si β stimulant, 1 mg kg/corp in perfuzii

fenoxibenzamina

Vasodilatatoare cu actiune directa asupra musculaturii netede

regitina

nitroglicerina 5 10 μg/min

nitroprusiatul de sodiu 8 10 prie.in 250 ml glucoza 5%

D.               Medicatie β blocante

Propranolol (Inderal) = diminua consumul de O₂ si bradicardizeaza

E.                Medicatie cortizonica

doze mici 150 -200 mg/24 ore (potentiaza actiunea catecolaminelor)

doze mari 20 50 mg/kg corp → cresc D.C. si reduc rezistenta periferica;inhiba reactia atg - atc neutralizeaza efectul edotoxinelor

F.                Medicatie cardiotonica

digitala

G.               Medicatie pentru combaterea acidozei metabolice

Bicarbonatul de sodiu 84%, in functie de BE, pH, pCO₂, B.S.

THAM = acceptor liber de H

H.               Medicatie pentru combaterea anoxiei tisulare

O_2, 4 6l/min

Scaderea temperaturii la 32⁰ C

I.          Medicatie pentru combaterea tulburarilor de coagulare pt.CID = sange proaspat.

heparina

fraxiparina

clexane

clivarin

J.         Medicatie pentru combaterea tulburarilor hidroelectrolitice

bilant hidric

ionograma sanguina si urinara

K.              Medicatie pentru combaterea infectiei.

antibiotice in functie de antibiograma timp de

7 -10 zile.

Tratamentul insuficientelor de organ.

Combaterea CID = microinfarcte in inima, ficat, plamani, rinichi

hipotensiunea arteriala

hemoliza

deshidratarea

I.R.A.

functionala (prerenala) cand rinichiul este normal, iar compozitia sangelui patologica => azotomie + oligurie.

Se administreaza solutii bogate in Na,reechilibrare H-E

Organica, cand sunt leziuni ale parenchimului renal, rezulta:

N.T.A. cu: - oligurie

azotomie

scade puterea de concentrare a rinichilor (densitate sub 1015 ureea urinara sub 14 g)

Se face proba cu manitol 20 %

Daca la 100 ml manitol 20 % se reia diureza 30 40 ml/ora = IRA functionaza.

Daca D, nu a crescut cu 5o % in 2 ore →IRA organica

Furosemid 20 40 mg, i.v.

Tratamentul IRA:

restrictie de lichide

diminuarea administrarii de proteine

nu se administreaza K

corectarea acidozei

reducerea medicatiei cu eliminare renala

hemodializa cand: - N creste peste 300 mg%

K creste peste 6,5 mEg/

Acidoza: B.S. sub 15 mEg