CONSIDERATII ANATOMO-CLINICE PRIVIND SPATIILE FASCIALE

CONSIDERATII ANATOMO-CLINICE PRIVIND SPATIILE FASCIALE

Difuziunea unei infectii dentare in tesuturile moi inconjuratoare foloseste calea osului cel mai subtire.

Evolutia infectiilor cu punct de plecare dentar: submucoasa, intrafasciala sau subtegumentara este in primul rand in functie de insertiile musculare. Spatiile fasciale sunt zone delimitate de fascii care pot fi destinse de procesul inflamator.

Aceste zone sunt spatii potentiale care nu exista la omul sanatos, dar pot deveni reale in infectii.

Unele contin elemente vasculo-nervoase →compartimente, altele sunt umplute cu tesut conjunctiv lax→despicaturi "clefts".

Spatii maxilare primare	Spatii mandibulare primare	Spatii fasciale secundare
Canin	Submental	Maseterin
Bucal	Bucal	Pterigomandibular
Infratemporal	Submandibular	Temporal superficial si profund
		Masticator
	Spatiul corpului mandibulei	Laterofaringian
		Retrofaringian
		Prevertebral
		Al glandei parotide
		Periviscerale ale gatului
		Perivertebrale ale gatului (de pericol)

I.                    SPATIILE FASCIALE PRIMARE

A)    Maxilare:

1)      Spatiul canin: spatiu potential;

Delimitare:

.         superior: originea m. ridicator al buzei superioare;

.         inferior.: m. orbicular gurii;

.         anterior: tegument, tesut subcutanat;

.         posterior.: osul maxilar;

.         medial: m. ridicator al aripii nasului si buzei superioare;

.         lateral: m. zigomatic mare.

Infectia in acest spatiu apare de la canin, erodeaza osul, superior de originea muschiului ridicator al unghiului gurii si inferior de cea a muschiului ridicator al buzei superioare.

2)      Spatiul bucal: este implicat de la dintii maxilari atunci cand infectia traverseaza osul superior de insertia muschiului buccinator.

Delimitare

.         superior: osul zigomatic;

.         inferior: marg. inf.a corpului mandibulei;

.         anterior: modiolus;

.         posterior: maseter;

.         medial: m. buccinator;

.         lateral: tegument, tesut celular subcutanat.

Acest spatiu poate fi infectat prin extensii ale infectiilor, atat de la dintii maxilari cat si de la dintii mandibulari.

Se produce o tumefactie sub arcul zigomatic si deasupra marginii inferioare a mandibulei, de aceea atat arcul zigomatic cat si marginea inferioara a mandibulei pot fi palpate in infectiile spatiului bucal.

3)      Spatiul infratemporal: este situat posterior de maxilar.

Este delimitat medial de lama laterala pterigoidiana si superior de baza craniului.

Lateral si superior spatiul infratemporal se continua cu spatiul temporal profund.

Acest spatiu este rareori infectat, dar atunci cand este, infectia se produce de la molarul al treilea superior.

Observatii clinice:

1. Infectiile odontogene maxilare pot determina, prin difuziune:

1. celulita orbitara sau periorbitara secundara
2. tromboza de sinus cavernos

2. La nivelul maxilarului, daca infectia perforeaza periostul superior de insertia muschiului buccinator poate sa apara un abces al spatiului bucal.

Daca infectia evolueaza inferior de insertia muschiului buccinator, se va localiza intraoral submucos in vestibului bucal.

De asemenea, sinusul maxilar poate fi invadat de o infectie a dintilor sinusali, iar extensia palatina a infectiei este mai rara.

3. Cel mai frecvent, infectiile odontogene maxilare implica patru zone: regiunea labiala, spatiul canin, spatiul bucal si spatiul infratemporal.

        La nivelul regiunii labiale - din zona incisiva maxilara.

        In spatiul canin infectia apare in special de la caninul si premolarul 1 maxilar.

        In spatiul bucal- de la ultimii doi molari superiori.

        Infectia spatiului infratemporal - de la M3 sup.

B)    Mandibulare:

1. Spatiul corpului mandibulei:

a)      Este un plan potential de clivaj intre fascie si os:

- este limitat anterior de fascia cervicala superficiala si insertia pantecelui anterior al muschiului digastric pe mandibula;

- este limitat posterior de fascia si de insertia muschiului pterigoidian medial pe mandibula;

-         este limitat inferior de prelungirea lamelor fasciale cervicale;

- este limitat superior de insertia lamelor fasciale pe corpul mandibulei;

-         este format prin insertia lamei superficiale a fasciei cervicale, atat pe fata externa cat si pe cea interna a corpului mandibulei:

o    insertia pe suprafata externa este la marginea inferioara a mandibulei,

o    insertia pe suprafata interna se intinde pana la originea muschiului milohioidian.

b)      Clinic: o infectie in aceasta zona poate ramane localizata aici sau se poate extinde in spatiul masticator.

2. Spatiul fascial submandibular:

-            Este limitat superior de mucoasa orala si de limba (mucoasa linguala).

-            Limita inf. este data de lama superf. a fasciei cervicale, care se intinde de la osul hioid pana la mandibula.

-            Posterior se continua cu spatiul laterofaringian.

-            Este impartit in doua compartimente:

m. MH imparte spatiul submandibular intr-o portiune superioara spatiul sublingual si una inferioara - spatiul submandibular.

- aceste doua subdiviziuni pot comunica intre ele

de-a lungul marginii posterioare a m. milohioidian in zona glandei submandibulare care se intinde superior si inferior portiunii posterioare a m. milohioidian (prezinta o parte situata superior si una inferior de marginea posterioara a m. milohioidian).

a)         Spatiul sublingual:

- Este situat in treimea anterioara a planseului bucal strict sub mucoasa planseului, motiv pentru care se mai numeste spatiul sublingual submucos.

- Contine glanda sublinguala, ductul glandei submandibulare, prelungirea anterioara a glandei submandibulare, n. lingual, vasele sublinguale n. hipoglos, tesut conjunctiv lax.

- Este spatiu pereche ce comunica anterior.

- Clinic: infectia se poate propaga inferior in spatiul submandibular, fie pe la marginea posterioara a muschiului milohioidian fie direct prin muschiul milohioidian.

Factorul care determina daca infectia dentara ajunge in spatiul sublingual sau in cel submandibular este reprezentat de insertia muschiului milohioidian pe mandibula.

b) Spatiul submandibular: este impartit in spatiul submental si submandibular propriu-zis prin insertia lamei superficiale a fasciei cervicale pe pantecele anterior al muschiului digastric.

Pe sectiune, se observa ca spatiul submental este un spatiu median care separa cele doua spatii submandibulare.

Spatiul submental situat anterior contine ganglionii limfatici submentali, corespunde trigonului cu acelasi nume.

Delimitare:

        Superior: muschiul milohioidian;

        Inferior: fascia cervicala superficiala si muschiul platisma;

        Posterior: osul hioid;

        Lateral: pantecele anterior al digastricului.

Spatiul submandibular situat postero-lateral, sub muschii planseului bucal, contine (vezi reg. submandibulara). Acest spatiu este inchis posterior, spre fosa retromandibulara, de o prelungire a fasciei cervicale, bandeleta interparotideo-submandibulara.

Radacinile molarilor 3 si uneori 2 sunt sub nivelul muschiului milohioidian. Infectiile ce pornesc de la acesti dinti trec direct in spatiul submandibular si de aici in spatiul laterofaringian.

Spatiul glandei submandibulare:

Lamele fasciale inconjoara glanda si formeaza o capsula in jurul ei, inchizand acest spatiu care se mai numeste din acest motiv spatiul intrafascial submandibular.

        Glanda submandibulara si ganglionii limfatici asociati sunt inclusi si fuzionati cu capsula fasciala.

        Lama externa a capsulei este continuarea superioara a principalei portiuni a lamei superficiale a fasciei cervicale si este groasa.

        Lama interna a capsulei este mai subtire si este perforata de ductul glandei.

        Clinic: infectiile ce pornesc din aceasta regiune a glandei, in general se propaga in profunzime.

Observatii clinice:

Infectiile de la dintii mandibulari se pot propaga in spatiul sublingual, in loja glandei parotide, in spatiul masticator, in spatiul carotidian, in spatiile perivisceral si perivertebral, toate aceste spatii comunicand intre ele..

Exista doua spatii sublinguale, fiecare de-o parte si de alta a rafeului median, situate superior de muschiul milohioidian. Nu exista o bariera naturala care sa impiedice propagarea infectiei de la un spatiu sublingual la altul. Abcesele sublinguale, in general deriva de la un dinte situat in regiunea anterioara a mandibulei (dinte frontal).

Spatiul submandibular e frecvent afectat in infectii dentare (M3, M2). Spatiul submental este afectat in infectii ale dintilor frontali.

SPATIILE FASCIALE SECUNDARE

Aceste spatii sunt implicate in caz de lipsa sau esec al tratamentului pentru infectiile din spatiile fasciale primare. Deoarece aceste spatii sunt inconjurate de fascii de tesut conjunctiv care au o vascularizatie saraca, infectiile de la acest nivel sunt greu de tratat in absenta unei interventii chirurgicale.

1.) Spatiul maseterin

Delimitare:

        superior: arcul zigomatic;

        inferior: marginea inferioara a ramului mandibulei;

        anterior: insertia anterioara a fasciei maseterine;

        posterior: parotida;

        medial: ramul mandibulei;

        lateral: fascia maseterica.

El este implicat in special ca urmare a propagarii infectiilor de la spatiul bucal sau de la tesutul moale din jurul M₃ inferior.

2.) Spatiul pterigo-mandibular

(spatiu de anestezie).

Delimitare:

• superior: muschiul pterigoidian lateral;
• inferior: insertia m. pterigoidian medial;
• anterior: mucoasa retromolara;
• posterior: parotida;
• medial: muschiul pterigoidian medial;
• lateral: ramul mandibulei.

Infectiile in acest spatiu provin de la o infectie primara in spatiul submandibular sau sublingual. Cand din spatiile secundare este doar spatiul pterigomandibular implicat, tumefactia faciala este mica sau absenta, dar pacientul aproape intotdeauna are trismus (trismus fara tumefactie faciala = cheia pentru o infectie in spatiul pterigomandibular). Cauza: poate fi o infectie prin actul de anestezie (injectita).

3.) Spatiul temporal: este situat posterior si superior fata de spatiile maseterin si pterigomandibular.

Muschiul temporal il divizeaza in 2 portiuni:

- portiune superficiala, intre fascia si muschiul temporal

- portiune profunda, intre muschi si planul osos.

Sp. temporale super.fsi prof. sunt implicate rar si numai in inf. severe.

Tumefactia care apare in acest caz este situata superior de arcul zigomatic si posterior de marginea laterala a aditusului orbitar.

4.) Spatiul masticator: corespunde spatiilor: maseterin (1), pterigomandibular (2) si temporal (3).

Este format prin diviziunea lamei superficiale a fasciei cervicale in jurul ramului mandibulei, al muschilor maseter, pterigoidian medial si al portiunii inferioare a muschiului temporal.

-         tesutul conjunctiv lax si grasimea dintre acestea formeaza un spatiu potential.

-         Partea cea mai extinsa a acestui spatiu se gaseste medial de ramul mandibulei, intre acesta si muschiul pterigoidian medial si medial si anterior de portiunea inferioara a insertiei muschiului temporal.

-         Posterior, peretii fasciali ai acestui spatiu se unesc posterior de ramul mandibulei.

-         Anterior, este limitat de o parte a fasciei care trece anterior de ramul mandibulei de-a lungul suprafetei externe a corpului adipos al obrazului si se ataseaza de maxilar si de fascia buccinatorie.

-         Superior, este delimitat de originea muschiului temporal pe craniu.

-         Superficial, este delimitat de originea muschiului temporal pe fascia temporala.

-         Profund, anterior de lama laterala a procesului pterigoidian se extinde in fosa pterigopalatina.

-         Se intinde in jurul muschilor masticatori. Elementele care delimiteaza spatiul sunt unite prin lame fasciale subtiri care le separa pe pernita de grasime si impart spatiul masticator in compartimente care nu comunica direct unele cu altele.

o          La acest nivel se descriu trei lame fasciale:

- aponevroza interpterigoidiana, cu dispozitie oblica intre cei doi muschi pterigoidieni,

- aponevroza pterigo-temporo-mandibulara, acopera m. pterig. Lat. pe fata lui interna si este dispusa intre colul mandibulei si lama laterala a procesului pterigoidian;

- lama vasculara, o lama de tesut conjuctiv care inveleste artera maxilara si ramurile sale

Este in mare parte ocupat de pernita de grasime bucala, si prelungirile acesteia: superioare, posterioare si mediale.

Clinic:

-            Infectiile pornind de la molarii inferiori se localizeaza in spatiul masticator.

-            Abcesele din aceasta zona se pot observa in zona anterioara a muschiului maseter, fie in obraz, fie in cavitatea bucala, sau se mai pot observa in zona posterioara a muschiului maseter sub glanda parotida.

5.) Spatiul laterofaringian:

Delimitare:

        Superior: baza craniului;

        Inferior: osul hioid

        Anterior: rafeul pterigomandibular;

        Posterior: fascia prevertebrala;

        Medial: muschiul constrictor superior al faringelui si aponevroza faringiana;

        Lateral: muschiul pterigoidian medial (anterior), capsula parotidiana (posterior).

Clinic: zona de infectie de la diferite surse:

-         Datorita raporturilor cu spatiul sublingual, poate receptiona si transmite

infectii de origine dentara (M3) din aceasta zona.

-         Similar, are raporturi cu glanda submandibulara si infectiile pornind de la aceasta glanda se pot extinde in spatiul submandibular si apoi in spatiul laterofaringian.

-         Din sp. masticator si glanda parotida.

-         Din zona tonsilara a faringelui.

-         Infectiile din portiunea pietroasa a osului temporal si de la varful procesului mastoidian .

Infectia din acest spatiu disemineaza usor catre orificiile de la baza craniului sau de-a lungul tecii carotice spre mediastin.

6.) Spatiul retrofaringian :

Se gaseste inapoia tesutului moale din peretele posterior al faringelui si esofagului cervical. Este marginit de muschii constrictori ai faringelui si fascia lor de invelis, iar posterior de lama alara a fasciei prevertebrale. Acest spatiu incepe la baza craniului si se extinde inferior pana la nivelul vertebrei C₇ sau T₁.

Importanta acestui spatiu este insa alta, si anume aceea ca o infectie de la acest nivel ajunge relativ rapid in mediastinul superior, complicatie foarte serioasa.

7.) Spatiul prevertebral :

Se intinde de la tuberculul faringian al bazei craniului pana la muschiul diafragma. Este delimitat anterior de fascia prevertebrala si posterior de musculatura prevertebrala. Infectia acestui spatiu se poate extinde rapid inferior pana la nivelul muschiului diafragma, putand implica toracele si mediastinul la orice nivel.

Cand spatiul retrofaringian si/sau spatiul prevertebral sunt implicate, cele trei mari complicatii clinice posibile sunt:

a. obstructie severa a cailor aeriene superioare ca urmare a deplasarii anterioare a peretelui posterior faringian;

b. evacuarea unui abces retrofaringian cu aspirarea puroiului in plamani si asfixia consecutiva;

c.difuziunea infectiei din spatiul retrofaringian in mediastin, cu infectie severa in torace.

9.) Spatiile periviscerale ale gatului:

Fascia cervicala profunda din jurul faringelui, traheei, esofagului si glandei tiroide se extinde prin apertura toracica superioara in mediastin.

Intre fascie si viscere exista un spatiu numit perivisceral din care fac parte: spatiul perifaringian, peritraheal si periesofagian.

10.) Spatiul "de pericol" (danger space) sau spatiul perivertebral (dupa Misch):

Este delimitat anterior de lama alara a fasciei prevertebrale (dedublare anterioara a acesteia, ce se intinde de la baza craniului la vertebra T1), iar posterior de lama prevertebrala a fasciei prevertebrale (dedublare posterioara a acesteia). Se intinde de la baza craniului pana la nivelul mediastinului.

O complicatie importanta de la acest nivel este implicarea spatiului prevertebral, care este separat de spatiul retrofaringian prin lama alara a fasciei prevertebrale; el poate fi implicat daca lama alara se perforeaza.

Obervatii clinice:

Infectiile spatiilor perivisceral si/sau perivertebral se pot propaga in mediastin si pot determina pleurita, pericardita sau abces pulmonar.

De asemenea, condensarea fasciala din jurul manunchiului vasculo-nervos al gatului numita teaca carotica poate fi interesata de infectii care ajung aici din spatiile submandibular, infratemporal, parotidian sau perifaringiene (latero- si retrofaringian). Aceasta infectie se poate complica cu tromboza venei jugulare interne, afectiune foarte serioasa pentru ca nu exista bariera anatomica impotriva diseminarii infectiei in mediastin.

Alta complicatie a infectiilor de la fata si gat este tromboza sinusului cavenos, complicatie majora care poate fi produsa prin propagarea directa a infectiei din spatiul infratemporal, prin orificiile de la baza craniului.

Prin stabilirea cu exactitate a comunicarilor acestor spatii, acest studiu devine util pentru a sprijini efortul chirurgilor oro-maxilo-faciali intr-o patologie din ce in ce mai variata si frecventa.

8.) Spatiul glandei parotide:

Se mai numeste si fosa retromandibulara, este un spatiu subcutanat; nu este un spatiu interfascial. Admitand ca densificarea conjunctiva care acopera glanda parotida se confunda cu fascia cervicala care se continua anterior cu fascia maseterina si adera de tegument, trebuie sa consideram ca spatiul respectiv este un spatiu subcutanat.

Inveleste glanda parotida si ganglionii limfatici asociati, nervul facial si vasele care strabat glanda.

Parotida este atasata de propria fascie, la fel ca glanda submandibulara.

Clinic: chiar daca partea profunda (mediala) a glandei este densa, infectiile (de obicei ale glandei sau ale ganglionilor limfatici) se pot extinde medial catre peretele lateral orofaringian, prin urmare o infectie in acest spatiu se poate evidentia ca o tumefactie in cavitatea orala.