SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI - NURSING

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI - NURSING

In ingrijirea bolnavului, asistentul medical este obligat sa il supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav in cursul zile/noptii.

Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate corect de medic. De aceea asistentul medical trebuie sa stea cat mai mult timp in patul bolnavului si sa urmareasca: - comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea generala, somnul);

- functiile vitale si vegetative ale organismului;

- aparitia unor manifestari patologice;

Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta medicala culege informatiile in mod stiintific si obiectiv, care redau fidel tabloul patologic aparut. Notarea incorecta fara pricepere si cunostinte obiective a modificarilor impiedica asigurarea unor ingrijiri de calitate, bolnavului.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului, prin masurarea functiilor vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura care este o componenta a foii de observatie a bolnavului.

Foaia de temperatura este documentul medical, stiintific si medico-judiciar. Ea se completeaza de catre asistenta medicala, exact, clar si ordonat pentru a reflecta corect starea bolnavului.

Foaia de observatie clinica cuprinde datele personale ale bolnavului si cele principale legate de internarea acestuia, foaia de temperatura, anexa acesteia.

Partea principala a foii de temperatura cuprinde un sistem de coordonate in care se noteaza grafic valori obtinute prin urmarirea functiilor vitale: circulatia (T.A.), respiratia, termoreglarea (temperatura), diureza.

Pe abcisa impartita in 2 zile de boala si fiecare zi in 2 jumatati pentru dimineata si seara, se noteaza timpul in care evolueaza boala.

Pe ordonata graficului se noteaza valorile temperaturii, a T.A. a frecventei pulsului si a respiratiei precum si cantitatea de urina emisa in 24h. Spre partea inferioara a foii de temperatura, o linie orizontala mai groasa, indica valorile normale ale functiilor vitale. Tot ce se noteaza deasupra acestei linii reprezinta o valoare in plus, iar ce se noteaza dedesubtul acestei linii reprezinta o valoare in minus.

Dedesubtul coordonatelor se gasesc rubrici in care pot fi notate alte date despre evolutia bolnavului: greutatea corporala, nr. si felul scaunelor, al varsaturilor precum si aparitia unor manifestari patologice.

Tot in partea inferioara se noteaza regimul dietetic al bolnavului pentru a putea fi urmarit de asistenta medicala in alimentarea zilnica a acestuia.

Pe foile de temperatura se mai pot nota prin sageti in diferite culori conventionale, interventia chirurgicala, transfuzia de sange sau plasma la data efectuarii lor.

Foile de temperatura utilizate in sectiile de ingrijire a copiilor, se deosebesc de cele pentru adulti avand introduse sub forma de grafic si cantitatile de alimente consumate cu, culori conventionale. De ex: - laptele de mama - cu rosu;

- laptele de vaca - cu albastru;

- laptele acidulat - cu verde;

In cazul bolnavilor gravi, foaia de temperatura este inlocuita cu foaia de terapie intensiva care cuprinde inregistrarea valorilor functiilor vitale din ora in ora si planul complex de ingrijire si tratament inclusiv rezultatele de laborator.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii generale

SCOPUL - in stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei anumitor boli este necesara cunoasterea starii psihice si a reactivitatii generale a bolnavului.

Acestea determina bolnavului un anumit comportament tradus prin cateva elemente care impreuna cu caracteristicile trebuie bine cunoscute si observate de asistenta medicala si raportate la timp medicului pentru interpretare. Acestea sunt:

1. Pozitia bolnavului in pat:

(a) bolnavul cauta sa menajeze parte dureroasa (in pleurita, in fractura costala cand bolnavul sta pe partea sanatoasa, in ulcerul gastric sau duodenita cand bolnavul sta in decubit ventral sau decubit lateral stang)

(b) pozitie ghemuita, bolnavul exercitand o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase in ulcerul gastric penetrant.

(c) pozitie sezanda in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie si in afectiunile pulmonare.

(d) decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (fotofobie) in meningita tuberculoasa.

(e) pozitia in "cocos de pusca" adica, capul in hiperextensie, membrele inferioare flectate atat in articulatie coxofemurala cat si in cea a genunchiului.

(f) pozitie de opistotonus , bolnavul se gaseste in hiperextensie forma unui arc cu concavitatea dorsala, corpul sprijinindu-se pe ceafa si pe calcaie, intalnita in tetanos.

(g) pozitie de pleurostotonus cand bolnavul descrie un arc cu concavitatea laterala.

2. Expresia fetei:

(a) fata anxioasa, cianotica - la bolnavii cu insuficienta circulatorie grava;

(b) fata acoperita cu sudori (transpiratii) reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre, nasul ascutit si privirea anxioasa denumita fata peritoneala intalnita in peritonita, ileus, alte afectiuni abdominale grave;

(c) fata congestionata, agitata cu ochii sclipitori, anxioasa - intalnita in boli infectioase grave;

(d) fata care exprima spaima cu ochii scosi din orbite (ochi exoftalmici) - intalnita in boala Basedow;

(e) fata rotunda asemanatoare cu luna plina - intalnita in mixedem;

(f) trasaturile fetei din jurul gurii, a ochilor si a narilor stimuleaza un ranjet cu fruntea incretita adanc, intristata (ras sardonic) - intalnita in tetanos;

3. Starea psihica a bolnavului:

(a) bolnavul isi pastreaza constiinta;

(b) starea atifica - constiinta tulburata, privire absenta, bolnavul sta in pat nemiscat - intalnita in formele grave de febra tifoida;

(c) carfologie - stare tifica insotita de miscari automate asemanatoare cu prinderea mustelor in aer;

(d) obnubilatie - bolnavul are functiile psihice incetinite si sesizeaza numai partial evenimentele din anturajul sau;

(e) delir - stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii - intalnita in boli infectioase acute, afectiuni cerebrale, intoxicatii;

(f) apatia - stare de dezinteres fata de mediu si de persoana proprie;

(g) stupoarea - bolnavul se afla in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar nu raspunde la intrebari;

(h) somnolenta - necesitatea de a dormi timp indelungat, bolnavul se trezeste usor dar adoarme imediat;

(i) stare de sopor - cand bolnavul poate fi trezit numai cu excitatii foarte puternice;

(j) stare de coma - stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia si respiratia).

4. Starea somnului bolnavului:

(a) somn linisti si odihnitor, fara intreruperi neagitat;

(b) somnolenta instalata dimineata - in hepatita virala;

(c) somnolenta instalata imediat dupa alimentare - intalnita in insuficienta hepatica;

(d) stare de insomnie care poate fi reala sau falsa cand raportul dintre somnul de zi si cel de noapte se inverseaza;

(e) somn agitat cu intreruperi repetate - intalnit in durerile de foame, diaree, necesitatea de mictiuni, stari de tensiune nervoasa;

5. Durerea:

(a) de intensitate mica, suportabila (durerile articulare reumatismale) care poate evolua pana la durere de mare intensitate (colica renala si cea hepatica);

(b) durere spontana provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe, ruptura, sfasiere, tensiune, arsura;

(c) durere de durata de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta sau intermitenta;

(d) directia in care iradiaza durerea: in ulcerul gastric sau duodenal - durerea iradiaza din pieptul gastric in spate; in litiaza biliara - durerea iradiaza din hipocondrul drept in umarul drept; in apendicita acuta - durerea iradiaza in fosa iliaca dreapta;

6. Convulsiile si contractiile:

Contractia musculara - reprezinta punerea in tensiune sau scurtarea fibrei musculare.

Convulsia - este o succesiune de contractii puternice, involuntare ale unor grupe musculare.

(a) convulsiile locale sau generale;

(b) convulsiile clonice (scurte);

(c) convulsiile tonico-clonice (scurte, ritmice, asociate cu altele cu caracter permanent);

Caracterul si localizarea lor au o importanta deosebita de aceea trebuie observat daca au aparut spontan in timpul somnului sau sub influenta unei excitatii eventual dupa enervare, daca au fost insotite de pierderea cunostintei, de tulburari ale sfincterelor, etc.

7. Parezele si paraliziile:

Pareza - reprezinta o scadere a functiei motorii musculare.

Paralizia - reprezinta disparitia totala a functiei motorii musculare.

(a) paraliziile periferice - traduse prin scaderea tonusului muscular, atunci cand bolnavul executa miscarile pasive cu o amplitudine mult mai mare;

(b) paralizii centrale - acestea sunt spastice cu tonusul muscular pastrat sau chiar exagerat iar miscarile pasive pot fi aplicate cu o amplitudine mult mai mica, astfel ca distingem:

- hemiplegia - paralizia unei jumatati laterale a corpului;

- paraplegia - paralizia membrelor inferioare;

- tetraplegia - paralizia celor patru membre;

- paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului care se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale;

- paralizia sfincterelor - care reprezinta cauza a incontinentei de urina si fecale;