SUPURATII ANO-PERIANALE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Tratamentul chirurgical al supuratiilor ano-perianale cuprinde procedeele chirurgicale prin care se trateaza supuratiile acute (abcese perianale si pilonidale) si cronice (fistulele perianale si pilonidale).

II. ISTORIC

Supuratiile anoperianale sunt cunoscute din antichitate; Hipocrate mentioneaza fistulotomia progresiva cu sarma de argint, ce realizeaza o sfincterotomie in mai multi timpi. O mare perioada de timp chirurgia fistulelor extrasfincteriene prevedea respectarea integritatii aparatului sfincterian. J. Arderne, in 1690, a descris fistulotomia prin sectiunea peretelui fistulei si lasarea acesteia deschisa. Chiari, in 1878, explica procentul crescut de recidive prin persistenta criptelor si a glandelor anale infectate care au cauzat fistula. Astfel, s-a propus fistulectomia larga cu sfincterotomie. Pentru a preveni incontinenta anala dupa sfincterotomie, Chassaignac (1852), Buie, Smith (1886), E. Quenu (1887) preconizau excizia fistulei cu sutura per primam. Cercetarile anatomice ale lui Arnaud au aratat ca sfincterotomia partiala unilaterala la bolnavii cu fistule extrasfincteriene joase sau cu fistule recidivate, efectuata dupa racirea procesului inflamator, da rezultate bune. In fistulele extrasfincteriene inalte, dupa debridarea si excizia larga a traiectelor fistuloase, Silvestri propune sectionarea lenta ischemianta prin ligatura elastica a sfincterului anal (5).

III. ANATOMIE

Vezi Cap. Cura chirurgicala a hemoroizilor.

Spatiile celuloase din jurul canalului anal constituie calea de propagare si dezvoltare a infectiilor ce pot ocupa spatiul perianal subcutanat, spatiul intersfincterian, fosa ischiorectala si spatiul pelvirectal.

Spatiul celuloconjuctiv perineo-pelvin este impartit de muschii ridicatori anali in mai multe compartimente: unul superior, constituit din doua spatii pelvirectale superioare sau pelvisubperitoneale, intre peritoneu si ridicatorii anali; un spatiu retrorectal, aflat intre rect si concavitatea sacrata; doua spatii inferioare, fosele ischio-rectale, delimitate medial de sfincterul anal extern si muschiul ridicator anal dispus oblic si lateral de ischion, acoperit de muschii obturatori interni, fascia lor si canalul Alcock.

Fosele ischio-rectale trimit, anterior, doua prelungiri, care insotesc muschiul ridicator anal pana la insertia sa pubiana. Tulburarile urinare si punctul dureros suprapubian, intalnite in flegmonul difuz al fosei ischio-rectale, sunt explicate de difuzarea procesului septic prin intermediul acestor prelungiri anterioare (1).

In cadrul spatiului celular ischio-rectal este inclus spatiul perianal Milligan, delimitat in sus de septul transvers, expansiune a septului intersfincterian, in jos de tegumente si de spatiul retroanal Brick (1).

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele interventiei in abcesele perianale sunt incizia cu evacuarea puroiului si controlul cicatrizarii secundare pentru a scadea numarul de fistule perianale.

Obiectivele tratamentului chirurgical al fistulelor perianale sunt excizia traiectului fistulos si, eventual, a criptei care a generat-o si pastrarea continentei aparatului sfincterian.

Principiile care trebuie respectate in tratamentul fistulelor perianale sunt:

evaluarea continentei prin anamneza, explorarea digitala, sfincterometrie pentru a preciza preoperator gradul de afectare a functiei sfincteriene prin procesul de miozita si prin interventiile anterioare;

se va alege momentul operator optim in faza de racire completa a procesului inflamator celular, muscular si mucos, in general dupa 3-6 luni de la interventia pentru abces;

se va practica excizia completa a traiectelor fistuloase si a fundurilor de sac prin precizarea topografiei fistulei prin examen digital asociat cu explorarea cu stiletul butonat, fistulografie si colorarea intraoperatorie a traiectului fistulos;

se va descoperi si localiza orificiul intern al fistulei, uneori minuscul, ascuns in fundul unei cripte, si se va extirpa;

fistulectomia trebuie sa fie completa, cuprinzand traiectul fistulos si tesuturile perifistulare modificate care, neextirpate, impiedica procesul de cicatrizare;

in fistulele intrasfincteriene si transsfincteriene joase este posibila sectiunea partiala si unilaterala a sfincterului neted sau a sfincterului striat, care sa nu depaseasca in adancime 1-2 cm; sfincterotomia partiala nu trebuie realizata bilateral, ci in sens radiar, perpendicular pe orificiul anal, iar sfincterul nu trebuie sa fie inflamat;

sectionarea completa a sfincterelor intern si extern in fistulele anorectale inalte se poate realiza lent, in mai multi timpi, prin ligatura elastica ischemianta, fara a apare incontinenta; ligatura elastica ischemianta permite dezvoltarea procesului de cicatrizare in spatele ligaturii, concomitent cu sectionarea lenta a fibrelor musculare.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Regiunea anoperianala este sediul unor numeroase inflamatii: infectii transmise sexual, boala Verneuil, supuratii in cadrul bolii Crohn, abcese anorectale, fistule anorectale, boala pilonidala sacro-coccigana. Doar ultimele trei sunt de interes chirurgical.

Boala Crohn se poate insoti de abcese si fistule perianale.

Abcesele anorectale se traduc prin durere persistenta anorectala, uneori prezenta la exterior a unui abces sau palparea unei induratii dureroase in canalul anal, semne locale si generale inflamatorii.

Abcesele si fistulele perianale sunt strans legate intre ele, fistula fiind secundara abcesului. Abcesele provin, in 90% cazuri, din infectia criptelor, propagata la glandele Hermann si Desfosses. Infectia se poate limita la o cripta, determinand criptita (tradusa prin senzatie de arsura la defecatie). La anuscopie se constata o papila hipertrofica, iar la presiune se exteriorizeaza din cripta o picatura de puroi. Criptita poate retroceda dupa aplicarea locala de antiseptice sau antibiotice (neomicina). Propagarea infectiei prin canalele glandelor Hermann la spatiul intersfincterian (50% din cazuri) si, de aici, la unul din spatiile pararectale, duce la aparitia abceselor. Sfincterul intern reprezinta o bariera importanta in calea propagarii infectiei. In 10% din cazuri, sursele de infectie pot fi reprezentate de infectia foliculilor pilosi sau ai glandelor sebacee, a leziunilor de grataj, a unui hematom perianal, a unei fisuri, dupa sclerozarea hemoroizilor, infectarea hemoroizilor procidenti, corpi straini, traumatisme. Microorganismele patogene mai frecvent incriminate sunt, in general, asociate (E. coli, Proteus vulgaris, streptococi, stafilococi, Bacteroides). Suprainfectia cu anaerobi este posibila si da infectii difuzante grave. Boala Crohn, hemopatiile si sindroamele de imunodeficienta favorizeaza aceste leziuni. Prezenta unui abces perianal trebuie sa atraga atentia clinicianului asupra bolilor inflamatorii ale intestinului, cum este boala Crohn. Aceste supuratii sunt mai frecvente la barbati.

In functie de localizare, abcesele se pot dezvolta (Fig. 1):

subcutaneomucos (abces perianal la nivelul pielii, abces marginal, la nivelul anodermului, abces submucos in submucoasa canalului anal);

intersfincterian in spatiul dintre sfinctere, formeaza abces intersfincterian;

lateral, traversand sfincterul extern in fosa ischiorectala, formeaza abcesul ischiorectal;

posterior, in spatiul retrorectal, formeaza abcesul retrorectal;

inalt, fuzeaza intre sfinctere si ridicatorul anal, in spatiul pelvirectal si formeaza abces pelvirectal.

Fig. 1 - Localizarea abceselor anorectale (4)

Abcesele inalte (pelvirectale) au tendinta sa se deschida in rect, iar cele din fosa ischiorectala si regiunea perianala la piele. Abcesele laterale profunde pot difuza controlateral formand un abces "in potcoava"; cele inalte pot perfora ridicatorul anal si ajung in fosa ischiorectala realizand un abces "in buton de camasa".

Principalul simptom este durerea acuta, pulsatila in localizarile superficiale, insidioasa, surda in abcesele profunde; are caracter continuu, este accentuata de tuse, mers, pozitia in sezut, poate iradia in organele genitale si antreneaza constipatie reflexa. Dupa cateva zile de evolutie se insoteste de febra si leucocitoza.

Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului local. In abcesele superficiale se constata o tumefactie rosie, dureroasa si fluctuenta a marginii anale. Abcesele profunde sunt greu de depistat, la tuseul rectal descoperindu-se o impastare dureroasa, rareori fluctuenta, evidentiata mai bine prin examenul bidigital al fosei ischiorectale. Abcesele pelvirectale dau durere abdominala surda, joasa si fenomene septice generale.

In general, abcesele perianale se evacueaza spontan sau chirurgical. Complicatiile septice generale se intalnesc in abcesele pelvirectale neglijate. Suprainfectia cu anaerobi duce la o celulita necrozanta extensiva in spatiile vecine, grava, care antreneaza, in absenta terapiei prompte (incizii largi, debridare, antibiotice specifice cu spectru larg, oxigenoterapie hiperbara) o mortalitate ridicata (40-60%). Este foarte important a recunoaste aceasta infectie cu caracter particular: necroza tesutului subcutanat, a fasciilor si a muschilor prin semne generale de toxicitate si locale caracteristice (eritem, edem, necroza, eventuala crepitatie gazoasa si extensie rapida la distanta, fara limite nete).

Fistulele anorectale reprezinta scurgeri purulente cronice dintr-un orificiu fistulos paraanal prin prezenta unui traiect granulomatos ce se deschide in perineu. In 95 % din cazuri fistulele anorectale sunt sechele ale abceselor anale. Intre perioada de inflamatie acuta si stadiul de fistula se descrie o etapa intermediara in care leziunile nu sunt stabilizate in focarul inflamator. In general, fistulele perianale apar la 5-6 luni dupa un abces neglijat si netratat chirurgical sau tratat incorect (incizie economica, nerecunoasterea criptitei de origine si a fuzeelor, terapie chirurgicala aplicata tardiv).

Dupa caracterele traiectului fistulos se disting doua forme:

1. fistula simpla (cu traiect unic) care poate fi bipolara (cu doua orificii, unul la canalul anorectal si altul in perineu) sau oarba (un singur orificiu), externa (un singur orificiu extern) sau interna (un singur orificiu intraluminal);

2. fistula complexa, formata dintr-un traiect cu doua sau mai multe ramuri, care se deschid in canalul anorectal si in perineu prin doua sau mai multe orificii. Fistula are un punctul de plecare (in general in canalul anorectal, la nivelul unei cripte - orificiul primar), un traiect fibros direct sau ramificat, captusit de tesut de granulatie si un punct de exteriorizare (orificiul secundar).

Dupa regula Salmon Goodsall, fistulele care au orificiul secundar (extern) situat posterior de o linie transversala imaginara care trece prin orificiul anal, au orificiul primar intr-o cripta situata pe linia mediana posterioara si au traiect sinuos. Daca orificiul secundar este situat anterior de aceasta linie, atunci orificiul primar (intern) este situat intr-o cripta imediat opusa orificiului extern si are traiect rectiliniu (Fig. 2).

Fig. 2 - Regula lui Goodsall (3)

In functie de portiunea din sfincterul extern traversata de traiectul fistulos, Parks descrie patru tipuri de fistule, concordante cu sediul si difuziunea abcesului primar (Fig. 3):

1. Fistule intersfincteriene (45%) cele mai simple, care corespund unui abces marginal sau intersfincterian care a fuzat in sus sau in jos; traiectul este situat intre sfincterul intern si fasciculul profund al sfincterului extern. Extremitatea superioara se afla la nivelul liniei pectinee, intr-o cripta situata median, paramedian sau lateral, iar extremitatea inferioara se deschide in vecinatatea marginii anale. Pot exista si fistule intersfincteriene oarbe, interne sau externe.

2. Fistulele transsfincteriene (30%) sunt sechele ale abceselor ischiorectale care au traversat fasciculul profund al sfincterului intern si s-au deschis in fosa ischiorectala. Orificiul profund este situat la nivelul liniei pectinee, mai frecvent posterior sau anterior, iar orificiul extern se deschide la pielea perineului, la oarecare distanta de orificiul anal; traiectul fistulos strabate in intregime aparatul sfincterian in toata grosimea lui. Traiectele fistuloase ramificate si formele complexe constituie o caracteristica a acestor fistule.

3. Fistulele suprasfincteriene (20%) urmeaza unui abces pelvirectal drenat in jos spre fosa ischiorectala. Traiectul fistulos inconjoara aparatul sfincterian, traversand ridicatorul anal si fosa ischiorectala. Fistulele "in potcoava" au orificii secundare bilaterale. Ele rezulta dintr-un abces posterior difuzat in spatiul intersfincterian de o parte si de alta a liniei mediane si propagat pe cale transsfincteriana spre cele doua fose ischiorectale.

4. Fistulele extrasfincteriene (5%) in care orificiul primar este situat la nivelul rectului, iar cel secundar la nivelul pielii, traiectul fiind in afara aparatului sfincterian. Sunt secundare unui traumatism, infectii pelvine sau rectale.

Fig. 3 - Clasificarea fistulelor perianale (Parks): intersfincteriana simpla (A); intersfincteriana cu deschidere rectala sau/si perianala (B); fistule intersfincteriene, cu extensie extrarectala, secundare unor boli pelvine (C); fistule transsfincteriene (D); fistule suprasfincteriene (E); fistule extrasfincteriene (F); fistule extrasfincteriene secundare unor boli anorectale sau unor inflamatii pelvine (G) (3)

Simptomatologia consta intr-o scurgere persistenta, purulenta prin deschizatura unui abces, localizata la nivelul marginii anale; pierderea purulenta este, uneori, de mica importanta, alteori in cantitate mai mare si insotita de eliminari de gaze. Adesea, este indispensabil pansamentul permanent. Anamneza releva situatii diferite: - fistula s-a instalat dupa deschiderea spontana a unei supuratii perianale acute; - fistula apare dupa incizia si drenajul unui abces anorectal; - fistula a recidivat dupa mai multe interventii chirurgicale.

Examenul obiectiv se face in pozitie ginecologica sau genupectorala, cu regiunea perianala bine expusa. Orificiul cutanat extern al fistulei se prezinta ca o ulceratie, depresiune sau papula, iar la compresiune lasa sa se scurga o picatura de puroi. Pot exista mai multe orificii cutanate, de o parte si de alta a marginii anale, de la un traiect fistulos unic sau multiplu. Directia subcutanata a traiectului se percepe ca un cordon indurat sau prin cateterizarea prudenta cu un stilet butonat sau cateter. Cand cateterul ajunge in canalul anal, el va evidentia orificiul intern, daca nu, se va injecta aer, albastru de metilen sau lipiodol, pentru fistulografie. In fistulele complexe si recidivate, fistulografia este obligatorie. La tuseul rectal se simte orificiul intern al fistulei, sfincterul (starea lui functionala va fi apreciata preoperator in toate cazurile) si chiar traiectul fistulos. Palparea dubla (tuseu rectal combinat cu palpare perineala) releva ansamblul masei perifistuloase.

Diagnosticul se precizeaza prin anamneza, examen local, fistulografie. Diagnosticul diferential se face cu hidrosadenitele supurative, abcesele sinuoase pilonidale, bolile granulomatoase (boala Crohn, tuberculoza), comedoane infectate, chisturi sebacee infectate si bartolinite, chisturi dermoide retrorectale, fistule coloperineale, fistule sinuoase posttraumatice sau corpi straini, fistule uretroperineale.

Boala pilonidala reprezinta abcesele cronice sau acute care formeaza sinusuri in aria sacro-coccigiana; se caracterizeaza prin durere, sensibilitate si induratia regiunii. Boala pilonidala este o afectiune inflamatorie dobandita, localizata la nivelul santului interfesier, caracterizata printr-o reactie inflamatorie granulomatoasa de corp strain (fir de par), mai mult sau mai putin modificata de infectia supraadaugata. Termenul pilonidal inseamna "cuib de par". Vindecarea este dificila, iar recidivele sunt frecvente. Boala apare dupa dezvoltarea pubertara a pilozitatii, fiind rara la copii si rasa neagra. Este mai frecventa la soferi, la sedentari. Se considera ca, in urma unei igiene defectuoase, la nivelul santului interfesier se aduna fire de par, scame din lenjerie, epitelii descuamate care, datorita volumului mare al feselor, transpiratiei abundente, microtraumatismelor si umiditatii permanente a regiunii, penetreaza tegumentele vulnerabile. La nivelul tesutului celular subcutanat prezenta corpilor straini determina o reactie inflamatorie granulomatoasa. In 10% din cazuri se poate afirma originea congenitala a bolii.

Boala se poate prezenta sub trei aspecte:

chist pilonidal (7%), formatiune de 1-3 cm, de consistenta chistica, inegala, situata in pliul interfesier, mobila pe planurile profunde, aderenta la piele; pe sectiune este incapsulata, de aspect alb-cenusiu, lardaceu, ramolita central, continand smocuri de par;

abces acut pilonidal (28%), cu tabloul clinic al unei supuratii acute (febra, frison, durere locala permanenta, intensa, cu caracter pulsatil, jena la mers, imposibilitatea de a sta in sezut; local, se constata o formatiune dureroasa, fluctuenta, acoperita de tegumente hiperemice;

fistula pilonidala cronica (65%), secundara drenajului spontan sau chirurgical al unui abces, formata dintr-un traiect ramificat, cu pereti indurati, care conduce la o cloaca plina cu fire de par si puroi. Explorarea cu stiletul butonat pune diagnosticul.

Aceste forme clinice se succed, de obicei, in ordinea prezentata, la un bolnav ce prezinta un habitus pilonidal: pacient robust, pletoric, obez, cu pelvis ingust si sant interfesier adanc, hipertrichoza (par sarmos, aspru si cret), cu hipersecretia glandelor sebacee, susceptibil la infectii stafilococice.

Diagnosticul nu ridica probleme datorita localizarii particulare si caracterelor anatomoclinice mentionate. Diagnosticul diferential al chistului pilonidal se face cu tumorile congenitale ale regiunii (teratoame si meningocele care insotesc spina bifida), tumori osoase (osteoame, condroame, sarcoame), tumori neurogene si alte tumori superficiale (lipom, chist sebaceu, angiom). Abcesele pilonidale se pot confunda cu abcesele anorectale obisnuite, cu furunculele si chisturile sebacee infectate. Fistulele pilonidale vor fi deosebite de cele perineale.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie nu are numic deosebit. In seara dinaintea operatiei se poate administra un purgativ. Daca nu exista o inflamatie locala severa, in aceeasi seara se poate face o clisma. In dimineata operatiei regiunea este depilata si dezinfectata. Pentru fistulele perianale si pilonidale este necesara o fistulografie. Antibioterapia este utila.

VII. ANESTEZIE

Se poate utiliza anestezia generala cu intubatie orotraheala. Anestezia peridurala sau rahidiana este, in general, satisfacatoare. Abcesele superficiale se incizeaza cu anestezie locala, iar cele profunde cu anestezie generala.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Pentru abcesele si fistulele perianale se recomanda asezarea bolnavului in pozitie ginecologica, cu fesele depasind marginea mesei de operatie si cu membrele inferioare sustinute pe suporti. Pentru abcesele si fistulele pilonidale se recomanda pozitia bolnavului in decubit ventral, cu membrele inferioare in usoara abductie pentru a expune pliul interfesier.

IX. INSTRUMENTAR

Se foloseste cutia de instrumente pentru interventii mijlocii. Pentru fistule mai sunt necesare un stilet butonat, sonda canelata, cateter pentru fistulografie, chiurete.

X. TEHNICA OPERATORIE

Drenajul abcesului ischio-rectal

Nu trebuie asteptata fluctuenta pentru a indica interventia chirurgicala, ea fiind rar intalnita in aceste abcese. Dupa incizie si evacuarea colectiei este bine sa se repereze punctul de plecare al abcesului (criptita) si sa se dreneze.

Dupa ce pacientul este anesteziat, se practica o examinare atenta anuscopica si chiar rectoscopica pentru a detecta o patologie asociata. Se practica o incizie in punctul de maxima fluctuenta, incizie care se indreapta radiar sau paralel catre anus. Daca abcesul este localizat deasupra ridicatorilor anali, incizia se largeste radiar pentru a evita nervii si vasele de sange sau transrectal (Fig. 4).

Fig. 4 - Caile de deschidere a abceselor pelvi-rectale (numai linia plina) (5)

Dupa incizie si drenaj, cavitatea este explorata cu indexul pentru a ne convinge ca drenajul este complet si ca nu exista corpi straini in spatiul ischiorectal. De obicei, nu exista o comunicare cu rectul. Daca se evidentiaza un astfel de traiect, acesta trebuie excizat. Este obligatorie prelevarea de puroi pentru examenul bacteriologic si antibiograma. Deschiderea abcesului trebuie sa fie suficient de larga deoarece o cavitate larga drenata printr-o incizie mica conduce, de regula, la instalarea unui abces cronic si a unei fistule perianale.

Abcesele pilonidale se incizeaza larg, se debrideaza si se evacueaza colectia.

Excizia unei fistule perianale simple

Tratamentul fistulei perianale este exclusiv chirurgical. Momentul operator va fi ales la 5-6 luni de la ultimul episod acut, in perioada de stabilizare a fistulei, pentru a evita sacrificiile tisulare mari si cicatrizarea intarziata. Examenul local, sub anestezie, este primul timp operator; se va instila prin orificiul extern o solutie de albastru de metilen pentru a localiza comunicarea cu lumenul anal si a colora traiectul fistulos cu toate ramificatiile sale.

In functie de varietatea fistulei se va recurge la una dintre urmatoarele interventii: fistulectomie in bloc (operatia de electie); fistulotomie cu sfincterotomie; fistulotomie (sfincterotomie) lenta Silvestri; operatii combinate si seriate in fistulele complexe. In fistulele intersfincteriene sau transsfincteriene joase, fistulectomia se face intr-un singur timp. In fistulele transsfincteriene inalte si suprasfincteriene, operatia se practica in mai multi timpi pentru a preveni incontinenta; in primul timp, traiectul intra- si suprasfincterian este extirpat, iar in al doilea timp se va practica sfincterotomia directa sau progresiva prin tractiune elastica. O fistula restanta mica este, in orice caz, de preferat unei incontinente.

Recidivele apar cand orificiul primar al fistulei nu a fost excizat, au ramas traiecte restante, operatia nu a fost radicala de teama incontinentei, diagnosticul a fost incorect, ingrijirea postoperatorie a fost inadecvata.

Majoritatea fistulelor perianale provin dintr-o infectie a criptelor extinsa la musculatura perianala si tesuturile perirectale. Extirparea fistulei perianale se face in absenta abcesului si in conditiile unei stari generale bune a pacientului. Este foarte importanta explorarea corecta a fistulei si, mai ales, a aparatului sfincterian. Sfincterul extern superficial se palpeaza ca o banda care inconjoara canalul anal imediat sub piele. Deasupra benzii se gaseste o usoara depresiune - linia intersfincteriana, punct de reper pentru identificarea capatului terminal al sfincterului intern. O fistula anterioara care intereseaza numai tesutul celular subcutanat sau portiunea superficiala a sfincterului extern poate fi excizata fara probleme deoarece incontinenta nu apare, iar ridicatorul anal si sfincterul extern se mentin intacte. O fistula anterioara care intereseaza intreg sfincterul extern nu poate fi excizata intr-o singura sedinta deoarece exista riscul incontinentei. Posterior, daca ridicatorul anal ramane intact si fistula intereseaza intreg sfincterul extern se poate practica excizia completa cu risc minim de incontinenta. Cele mai multe fistule provin din glandele anale de la baza criptelor Morgagni si abcesele patrund in sfincterul intern (Fig. 5); infectia se propaga in planul tisular creat de septul fibromuscular al musculaturii longitudinale.

Fig. 5 - Locul de origine al abcesului initial (cripta Morgagni) (4)

Fig. 6 - Fistulotomie printr-o fistula perianala simpla (4)

Orificiul intern al fistulei poate fi deasupra liniei pectinate si poate traversa sfincterul sau ridicatorul anal.

Canalul anal este dilatat prin introducerea departatorului Trelat. Se identifica linia pectinata, criptele anale si orificiul intern al fistulei. Cateterismul criptelor suspecte poate releva o cripta neobisnuit de adanca, punct de plecare al fistulei.

Sunt cazuri in care nu exista o comunicare directa intre fistula si canalul anal. Dupa ce a fost identificat orificiul intern al fistulei simple, se introduce un cateter in orificiul extern, care va fi orientat catre orificiul intern. Se poate injecta albastru de metilen pentru a colora traiectul. Excizia se poate face pe o sonda canelata (Fig. 6, Fig. 7). Marginile traiectului sunt excizate prin largirea inciziei. Este necesara largirea inciziei din jurul orificiului intern. Traiectul trebuie lasat deschis sau, in cazul fistulei simple, neinfectate, dupa excizia traiectului se poate incerca sutura per primam (Fig. 8).

 

Fig. 7 - Fistulotomie pentru fistula intrasfincteriana (4)

Fig. 8 - Fistulectomie (4)

Excizia fistulelor perianale complexe (Fig. 9, Fig. 10)

Orificiul intern al fistulei este identificat si in acesta se introduce o sonda canelata curbata; unul din orificiile externe este cateterizat si colorat cu albastru de metilen, apoi se introduce o sonda canelata pe care se excizeaza traiectul cat mai mult posibil.

Fig. 9 - Fistulectomie complexa, cu sectiunea partiala a sfincterului extern (4)

De obicei, traiectul fistulos este cateterizat pe o distanta scurta. Se extirpa granulatiile din jurul traiectului lasand in jur tesut curat. Doar intr-un singur punct va ramane tesutul de granulatie care marcheaza continuarea traiectului. In acest punct traiectul este cateterizat din nou cu sonda canelata sau cu un cateter mai gros pentru a identifica directia exacta si pe portiunea cateterizata se excizeaza traiectul fistulos si tesutul de granulatie. Toate traiectele superficiale sunt cateterizate, excizate inainte de a realiza disectia sfincterului. De obicei, se gaseste un singur orificiu intern. Ca si la fistula simpla, trebuie excizata papilita sau glanda anala din jurul orificiului intern. Sfincterul poate fi sectionat lateral sau posterior obtinand un tesut curat la nivelul traiectului care traverseaza sfincterul.

Operatia se poate practica in mai multi timpi evitand rezectia sfincterul sau sutura sa. Decizia de a efectua o operatie in doi timpi depinde de profunzimea traiectului la nivelul sfincterului si, mai putin, de traiectele superficiale complexe. Cand fistula se gaseste deasupra liniei pectinate, se recomanda interventia in doi timpi. Se efectueaza disectia caudal de sfincterul extern si se extirpa traiectul fistulos pana la nivelul muschiului, care ramane intact. Se trece un fir de matase prin traiectul fistulos si se leaga astfel incat sa actioneze ca un seton realizandu-se o sfincterotomie elastica.

Aceasta permite formarea unui tesut de granulatie inainte ca sfincterul sa fie sectionat complet. Incontinenta nu se datoreaza sectionarii sfincterului, ci retractiei acestuia si inlocuirii sale cu tesut cicatriceal. In al doilea timp, efectuat dupa cateva saptamani, se trece un cateter de-a lungul firului si se sectioneaza sfincterul. Tesutul de granulatie este destul de ferm in jurul plagii, astfel incat sectiunea muschiului nu se va insoti de retractie.

Operatia in doi timpi se practica, de asemenea, si in cazul fistulei simple, al carei traiect depaseste nivelul superior al portiunii profunde a sfincterului extern in partea anterioara sau a ridicatorului anal in partea posterioara (Fig. 10).

Fig. 10 - Fistulectomie in doi timpi cu sectiunea sfincterului extern, prin ligatura elastica (4)

Dupa excizia traiectului, se lasa in plaga o mesa sterila cu ulei vaselinat.

Excizia chisturilor pilonidale

Chisturile si sinusurile pilonidale vor fi excizate complet. Abcesele pilonidale vor fi incizate si drenate, iar dupa stingerea episodului acut se va practica excizia completa.

Pentru interventie, pacientul este asezat in decubit ventral, pe masa de operatie rupta la mijloc. Pentru o mai buna expunere a sinusului pilonidal, se prind doua benzi adezive in regiunea fesiera, la 10 cm de linia mediana, care se fixeaza apoi pe masa (Fig. 11).

 

Fig. 11 - Asezarea bolnavului pentru excizia bolii pilonidale (4)

Se practica o incizie ovoidala in jurul sinusului, la 1 cm in jurul chistului. Se aplica o pensa pe unghiul superior al pielii care va fi indepartata excizand chistul pilonidal in bloc cu tesutul celular subcutanat.

Se va proteja fascia profunda. Se asigura o hemostaza perfecta prin electrocoagulare. In unghiul inferior al inciziei se gasesc, de obicei, doua vase care trebuie ligaturate. Plaga se spala cu ser betadinat, iar daca chistul este necomplicat se sutureaza per primam. Este important de a elimina spatiul mort, de aceea se prefera firele in U trecute la 1 cm de marginea plagii, care prind tesutul subcutanat si fascia profunda (Fig. 12).

Fig. 12 - Excizia chistului pilonidal si trecerea firelor de sutura in "U" (4)

Aceste fire apropie marginile pielii si desfiinteaza spatiul mort. Se aplica un pansament compresiv. Firele se scot dupa 10-14 zile. Postoperator, se va evita contaminarea plagii si mobilizarea precoce. Pansamentul este supravegheat zilnic.

XI. VARIANTE TEHNICE

Variantele tehnice au fost descrise pentru fiecare subcapitol la tehnica respectiva.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt rare. Se pot produce hemoragii usor controlabile si leziuni sfincteriene.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii sunt foarte importante in cazul drenajului abceselor perianale. Pansamentele zilnice si baile de sezut reduc inflamatia si grabesc vindecarea. Pansamentele trebuie sa asigure vindecarea din profunzime spre suprafata; sunt la fel de importante ca operatia in sine. Dupa un abces perianal incizat sau drenat spontan, in 50% din cazuri vindecarea se realizeaza cu pretul unei fistule perianale. Postoperator, se recomanda regim hidric si medicatie care sa intarzie defecatia. Bolnavul trebuie avizat ca abcesul se va vindeca cu pretul unei fistule perianale.

In cazul fistulelor perianale excizate, pansamentul se mentine 48 de ore, dupa care este schimbat zilnic mesand traiectul din profunzime spre suprafata. Pansamentele postoperatorii atente, cu indepartarea detritusurilor si a crustelor de pe suprafata plagii vor asigura dezvoltarea unor granulatii sanatoase. Realizarea pansamentului este foarte importanta, poate mai importanta ca operatia, deoarece cloazonarea si defectele de cicatrizare duc la recidiva. Cicatrizarea se realizeaza, in medie, dupa doua saptamani.

Complicatiile postoperatorii sunt rare: hemoragii, persistenta unor pungi purulente, cicatrizare intarziata si, mai ales, recidivele.

Gangrena perineala extensiva poate fi o complicatie postoperatorie sau o complicatie a unei infectii anoperianale neoperate. Sursa este, de obicei, un flegmon care evolueaza in spatiu inchis, cu germeni anaerobi. Temporizarea diagnosticului si a interventiei favorizeaza progresia procesului septic. Infectia se propaga rapid prin planurile fasciale realizand fasceita necrozanta. Diagnosticul se impune in fata gangrenei perianale extensive, cu alterarea starii generale. Se impune deschiderea larga a spatiilor afectate, excizia tesuturilor necrozate, drenaj larg, antibioterapie (cefalosporine, Metronidazol).

Incontinenta anala tranzitorie poate urma unei sfincterotomii interne si dureaza 2-3 saptamani. Bolnavii trebuie invatati sa accepte temporar aceasta infirmitate si sa-si reeduce functia sfincteriana prin contractii ritmice voluntare ale musculaturii planseului pelvin.

XIV. SECHELE

Cele mai importante sechele sunt recidivele si incontinenta anala.

Cauzele recidivelor sunt reprezentate de: - extirparea incompleta a traiectului fistulos, adesea multiplu, greu de descoperit sau de urmarit in complexitatea anatomica a dispozitivului anosfincterian si a spatiului celular perianal; - lasarea pe loc a leziunii cauzale (criptita, papilita); - teama nejustificata de a sectiona partial sfincterul striat sau neted in fistulele joase sau de a sectiona lent total sfincterul prin ligatura ischemianta in doi timpi (3).

Incontinenta anala durabila apare dupa excizii mai mult sau mai putin intinse ale inelelor musculare, in cursul interventiilor repetate pentru fistule recidivate. Este mai usor sa previi decat sa tratezi aceasta leziune, fapt care subliniaza importanta momentului si a tehnicii primei operatii. Ca moment, interventia primara va fi precoce pentru a nu permite fistulei sa devina complexa prin progresia si ramificarea ei in aparatul sfincterian. Ca tehnica, prima operatie va fi executata corect, atat pentru colectia initiala (pentru a preveni formarea fistulei), cat si pentru fistula (pentru a preveni recidiva). Interventia reparatorie este indicata cand incontinenta este severa si completa pentru materii si gaze. Obiectivul interventiei consta in refacerea inelului sfincterian prin descoperirea si sutura capetelor sale.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Tratamentul chirurgical al fistulelor perianale se insoteste de un procent de recidive, reinterventiile putand antrena unele sechele. Prognosticul este, in general, favorabil.

Bibliografie

1. Mandache Fl. - Chirurgia rectului. Ed. Medicala, Bucuresti 1971, pag. 499-510

2. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Editia a II-a. Ed. Medicala, Bucuresti 1999, pag. 210-223

3. Zinner M. I., Schwartz S. I., Ellis H. - Maingots Abdominal Operations. Tenth Edition. Prentice Hall International, Inc., 1997, Vol. II, pag. 1437-1454

4. Zollinger R. M. et al. - Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition, McGraw-Hill Inc, 1993, pag. 458-463

5. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract. Vol. IV (R. Condon). W. B. Saunders Company, 1996, pg. 344-354