Glomerulonefrita acuta poststreptococica

Glomerulonefrita acuta poststreptococica

Etiologie:

GNA poststreptococica este produsa cel mai frecvent de catre streptococi beta hemolitici din grupa A.

Se descriu tulpini care au o capacitate nefritigena, aceasta fiind in relatie cu structura antigenica: tipurile1, 2, 4, 18, 25, 49, 60. Rareori sunt incriminati streptococi din grupul C si streptococcus pyogenes din grupul A [3,8] S-a constatat ca numai 10% din persoanele infectate cu tulpini nefritigene dezvolta boala clinic manifesta.

Exista o susceptibilitate individuala a bolnavului. Boala e mai frecventa la sexul masculin si in special in copilarie si adolescenta, dupa care incidenta bolii scade cu varsta.

Patogenie

Nu se cunoaste precis mecanismul prin care infectia streptococica determina inflamatia acuta glomerulara. Se incrimineaza mecanisme imune mediate prin intermediul complexelor imune (CI), cat si mecanisme imune mediate celular.^[3]

In producerea bolii intervin fenomene autoimune dat fiind similitudinea antigenica dintre antigenele din membrana celulara a streptococului si MB glomerulara. Antigenul care confera streptococului capacitatea nefritigena nu este inca precizat. In prezent se incrimineaza antigene care au fost izolate din streptococii de tip nefritigen cu o mare afinitate pentru glomeruli: zymogenul si proteina M.

In GNA, se pot forma complexe imune circulante (CIC) si complexe imune in situ. CIC se formeaza in circulatie si se depun la nivelul glomerulului. CIC sunt crescute la majoritatea bolnavilor. In producerea leziunilor glomerulare intervine si sistemul complementar. Activarea complementului se poate produce pe cale clasica cat si alterna sau lectinica.^[8]

In patogenia GNA intervine si imunitatea celulara. La nivelul glomerulilor se evidentiaza un infiltrat inflamator ce contine polimorfonucleare, monocite si limfocite. Polimorfonuclearele lizeaza glomerulul prin intermediul enzimelor

lizozomale. Monocitele participa la medierea leziunilor glomerulare prin eliberarea de enzime care realizeaza distructia celulara. Ele produc citokine si factori de crestere care influenteaza proliferarea celulara mezangiala si endoteliala

Antigenul infectios ar detetermina formarea unui anticorp cu specificitate incrucisata ce reactioneaza cu antigenele streptococului cat si cu antigene proprii ale glomerulului realizand progresia bolii prin mecanisme autoimune. Proteina M a streptococului poate actiona ca un superantigen in inducerea GNA poststreptococice.^[3] In cursul infectiei streptococice se formeaza anticorpi fata de antigenele streptococului. Unii sunt indreptati fata de constituienti externi ca streptolizina O, DNA-B hialuronidaza, streptokinaza care sunt utilizati in scop diagnostic. Anticorpii fata de proteina M a streptococului determina o imunitate de durata. Unii anticorpi antistreptococici ar putea desfasura o actiune toxica directa la nivelul glomerulului.

Susceptibilitatea genetica pentru GNA este sustinuta si de prezenta bolii la mai multi membrii ai unei familii. Studiul asocierii GNA cu unele antigene ale complexului major de histocompatibilitate nu a relevat date concludente.^[7]

Manifestari clinice

GNA poststreptococica prezinta clasic trei perioade:

Perioada de debut: este prezenta o infectie cu localizare faringiana, mai rar

cutanata si foarte rar o infectie streptococica cu alta localizare, de exemplu, un

abces cu localizare viscerala

Perioada de latenta: fenomenele clinice ale focarului infectios retrocedeaza sau sunt discrete; durata acestei perioade este de 14-21 zile.^[3]

Perioada de stare: sunt prezente manifestarile clinice ale sindromului nefritic acut:

♦ sindrom edematos de tip renal: edeme albe, moi, pufoase ce lasa godeu, cu localizare faciala si la nivelul membrelor, rareori anasarca

♦ hipertensiune arteriala moderata

♦ oligurie care poate evolua pana la anurie

♦ urina tulbure, hematurica(rosietica)

♦ dureri lombare surde

♦ rareori dureri si tumefactii articulare

♦ manifestari cardio-vasculare: bradicardie, cardiomegalie, insuficienta cardiaca congestiva, ritm de galop, chiar edem pulmonar acut

♦ rareori fenomene de encefalopatie, ce merg de la cefalee la convulsii ^{[3, 7]}

Examene de laborator

Date biologice care pledeaza pentru infectia streptococica

♦ cultura din exudatul faringian

♦ titru ASLO poate creste la 3-4 saptamani

♦ testul antistreptozim pozitiv (test calitativ fata de mai multi antigeni streptococici: streptolizina O, streptokinaza, DNA-aza, hialuronidaza) ^[7]

♦ alte teste efectuate in laboratoare ultraspecializate: anticorpi fata de proteinaza

cationica, anticorpi fata de proteina M, care asigura o imunitate specifica si sunt

prezenti in ser pe o perioada de mai multi ani, anticorpi fata de gliceraldehid-fosfat

dehidrogenaza.^[3]

Date biologice ce evidentiaza un sindrom inflamator nespecific : fibrinogen crescut, proteina C reactiva crescuta, VSH crescut.

Date biologice ce indica participarea mecanismelor imune

CIC crescute

C3 scazut, mai rar scad C1q, C2, C4 si properdina.

♦ scaderea activitatii hemolitice a serului

. ♦ crioglobuline de tipul anticorpi fata de NAPR- receptorul plasminei asociat nefritei.

♦ reactia latex poate evidentia factorul reumatoid.^{[3, 7]}

Alte date biologice sanguine

● anemie : discreta, datorata in special hemodilutiei

● tulburari de coagulare: fibrinogen crescut, produsii de degradare ai fibrinei crescuti

● tablou biologic de sindrom nefrotic, in unele cazuri: hipoproteinemie,

hipoalbuminemie, hiper α2 globulinemie, dislipidemie cu cresterea colesterolului si a trigliceridelor

● tulburari hidroelectrolitice: hiponatremie de dilutie, hiperpotasemie, iar la cazurile cu insuficienta renala acidoza metabolica ^[7] .

Sindrom biologic urinar

● hematurie glomerulara (cu hematii dismorfe) microscopica, rar hematurie macroscopica

● proteinurie moderata de tip glomerular, de obicei de 1-2 grame/24 h. Rareori proteinuria este nefrotica (>3,5 g/24 ore)

● cilindrurie: cilindrii hialini si hematici

● produsii de degradare ai fibrinei pot fi evidentiati in urina ^[7]

Probele functionale renale pot fi normale sau alterate.

Proba de concentratie are valori normale deoarece afectarea tubulointerstitiala nu este semnificativa in GNA. Uneori apare afectare functionala renala importanta prin aparitia injuriei renale acute.

Examene paraclinice

● Ecografia evidentiaza rinichi mariti de volum cu largirea zonei parenchimatoase, care este usor hipoecogena

♦ Urografie: rinichi mariti de volum bilateral, uneori vizibili si pe radiografia renala

simpla

Anatomia patologica. Datele se obtin prin biopsie renala care se efectueaza in situatii rare cand datele clinice nu sunt suficiente pentru diagnostic.

●Microscopia optica evidentiaza cresterea in volum a glomerulilor, cu proliferare a celulelor endoteliale si mezangiale ce realizeaza o glomerulita proliferativa difuza La nivelul glomerulilor este prezent si un infiltrat inflamator cu leucocite polimorfonucleare, uneori si monocite si eozinofile realizand o glomerulita exudativa. La nivelul interstitiului exista infiltrat inflamator discret. Tubii sunt de aspect normal sau cu leziuni discrete de degenerescenta focala, atrofia tubulara lipseste. Vasele sanguine sunt normale.

Leziuni rare: proliferare extracapilara cu formare de semilune sau ingrosarea

membranei bazale ce realizeaza o GN membranoasa

●Imunofluorescenta: depozite de complement si imunoglobuline de tip granular; se dispun in diverse modalitati: mezangial in ghirlanda si sub forma de cer instelat.

● Microscopia electronica: evidentiaza depozite extramembranoase de tipul unor proeminente denumite humpsuri, hipertrofie mezangiala si prezenta de polimorfonucleare.^{[1, 2, 3]}

Indicatiile biopsiei renale in GNA (Cameron):

● GNA cu oligurie sau anurie

● GNA cu alterare functionala renala care nu revine la normal in 4 saptamani

● Persistenta HTA pentru o perioada mai mare de 4 saptamani

● Persistenta unui sindrom nefrotic pentru o perioada mai mare de 4 saptamani

● Absenta normalizarii valorilor complementului seric intr-o perioada de 8 saptamani ^{[3, 7]}

Diagnosticul pozitiv se formuleaza pe baza tabloului clinic si a datelor paraclinice:

sindrom nefritic acut tipic sau atipic

□ infectia microbiana (mai frecvent streptococica) care precede cu 10-21 de zile aparitia sindromului nefritic acut

□ edem nefritic

□ oligurie

□ hipertensiune arteriala

□ diminuarea ratei filtrarii glomerulare cu retentie de apa si sodiu

□ hematurie microscopica si mai rar macroscopica

□ proteinurie

□ sindrom biologic inflamator nespecific

□ evidentierea infectiei streptococice prin exudat faringian sau culturi recoltate de la nivelul unui focar infectios cu alta localizare, titrul ASLO crescut, testul antistreptozim pozitiv

□ C3 scazut, scaderea CH50, CIC crescute

□ scaderea ratei filtrarii glomerulare

□ rinichii mariti de volum la examenele imagistice ^{[1, 2, 7]}.

Diagnosticul diferential poate fi facut pe baza examenului bioptic care releva o glomerulita proliferativa endoteliala si mezangiala cu prezenta de polimorfonucleare, depozite imune evidentiate in microscopia electronica si imunofluorescenta

Diagnosticul diferential se face cu:

● GNA infectioase de alta etiologie- nu se evidentiaza markeri biologici ai infectiei streptococice

● GNC in puseu acut la care exista uneori istoric de afectare glomerulara, intervalul intre puseul infectios si aparitia sindromului nefritic este scurt, sunt prezente semne care ne arata evolutia cronica a bolii: sindromul anemic, semnele afectarii altor organe.

PBR poate confirma diagnosticul.

● GN proliferativa segmentala si focala in care predomina hematuria.

● GN cu depozite de IgA in care hematuria e semnul principal.

● GN rapid progresiva care are o evolutie severa, rapid progresiva spre insuficienta renala. Examenul bioptic releva leziunile caracteristice.

● GNA din lupus eritematos sistemic care se poate manifesta clinic prin sindromul nefritic acut. Sunt prezente semnele clinice ale LES.

● GNA din purpura Henoch-Schnlein, din poliarterita nodoasa, din endocardita bacteriana subacuta care prezinta alaturi de manifestarile renale, manifestarile bolii de baza.

● Manifestari izolate ale sindromului nefritic:□ proteinuria din cursul bolilor febrile, care se remite o data cu sindromul febril □ proteinuria ortostatica care are valori moderate (mai mici de 1g/24h) si nu este insotita de celelalte modificari clinicobiologice ale sindromului nefritic acut.^{[3, 7]}

Forme clinice: sunt numeroase si variate de la forma comuna la forme fruste si monosimptomatice in care este prezent unul din simptomele bolii, celelalte lipsind sau fiind foarte slab exprimate: forma hipertensiva, forma edematoasa, forma hematurica. Se mai descriu forme clinice severe cu injurie renala acuta, forme cu sindrom nefrotic si o forma clinica particulara in care simptomele renale lipsesc in conditiile in care celelalte semne clinice si biologice sunt prezente.^{[2, 3]}

Comp1icatii

. renale: injurie renala acuta

. cardio-vasculare: edem pulmonar acut, insuficienta cardiaca, encefalopatie hipertensiva, accident vascular cerebral (hemoragic)

. infectioase: infectii urinare, infectii respiratorii (traheobronsite, bronhopneumonii) ^{[1, 3]}

Evolutia

. de obicei evolueaza spre vindecare intr-o perioada variabila de la 3-6 luni pana la un an cu disparitia tabloului clinic, biologic si morfopatologic

. rar evolueaza spre cronicizare: cu persistenta semnelor clinice si biologice sau acestea dispar pentru o perioada de timp, in timp ce modificarile morfopatologice persista; dupa mai multi ani reapar semnele GNC.

. rareori evolutia este rapid progresiva, cu tabloul clinic al unei GN rapid

progresive

. foarte rar survine decesul in cursul perioadei acute a bolii, in principal datorita afectarii cardiovasculare

Evolutia este mai buna la copil. Nivelul C₃ se normalizeaza in 8 saptamani, proteinuria poate persista 6 luni, iar hematuria chiar un an.^{[1, 2]}

Prognosticul este in general favorabil.

Tratament

1. Tratament profilactic: tratamentul corect al focarelor infectioase (in principal faringo-amigdaliene), evitarea frigului, a umezelii.

2. Tratament curativ

a. Tratament igieno-dietetic:

Se recomanda evitarea eforturilor fizice in perioada activa a bolii. Efortul fizic se reia progresiv dupa vindecarea bolii.

Vaccinarile sunt contraindicate pe toata durata bolii si doi ani dupa vindecarea bolii.

Regim igieno-dietetic: normocaloric, hipoproteic in caz de retentie azotata, aport hidric/24 ore egal cu diureza + 700 ml. Glucidele si lipidele se vor administra in cantitate normala

b. Tratament antiinfectios

Tratamentul focarului infectios: se prefera administrarea de penicilina pe cale orala: fenoximetilpenicilina (penicilina V) 125 mg la 6 ore timp de 7-10 zile sau benzilpenicilina orala 4 x 200.000U/zi timp de 7-10 zile. O complianta mai buna la tratament se obtine administrand in monodoza o forma retard de penicilina injectabila benzatin-benzilpenicilina (Moldamin) 1.200.000 U la adult respectiv 600.000U la copil. Unii recomanda continuarea tratamentului cu Moldamin 1.200.000 U la interval de 14 zile pentru o perioada de 6-12 luni in special cand procesul infectios prezinta o tendinta la recidiva. La persoanele alergice la penicilina se administreaza Eritromicina 250 mg la 6 ore la adult, respectiv 40 mg/kgcorp/zi la copil, pentru o perioada de 7-10 zile. In cazul in care procesul infectios prezinta o tendinta de recidiva se reia tratamentul antibiotic. ^{[2, 3]}

Alte medicamente: nu se recomanda corticoterapia deoarece nu s-au observat rezultate favorabile cu aceasta medicatie. Medicatia imunosupresoare se poate utiliza in GNA proliferativa extracapilara. Se asociaza cu corticoterapie, plasmafereza si tratament anticoagulant cu heparina

c. Tratamentul simptomatic

♦ diuretic: se utilizeaza cand este prezent sindromul edematos si in tratamentul hipertensiunii din GNA; se folosesc cu precadere diuretice de ansa : furosemidul, torasemidul sau acidul etacrinic; in general, se evita folosirea diureticelor antialdosteronice : spironolactona, amiloridul si triamterenul

♦ medicatie hipotensoare: pe langa diuretice se utilizeaza: blocanti ai canalelor de calciu: amlodipina 10mg/zi, Nifedipina 4x10 mg, inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril 2x10mg/zi, perindopril 2x5mg/zi, inhibitori adrenergici cu actiune centrala: clonidina 3x 1 tb. de 0,150 mg/zi, rilmenidinum cp de1mg, 1cp/zi.

In encefalopatia hipertensiva se administreaza medicatie hipotensoare parenteral: nitroprusiat de sodiu in perfuzie, clonidina injectabil. ^[3]

♦ Edemul pulmonar reprezinta o mare urgenta medicala:

oxigenoterapie cu debit crescut, administrat pe masca;

- diuretice de ansa - furosemid- in doze mari: 240-500 mg i.v. in 30-60 minute;

- venodilatatoare: nitroglicerina administrata i.v.;

- antihipertensive- in crize hipertensive-: nitroprusiat de Na;

- venesectia constituie doar un pas terapeutic pana la implantarea unui cateter venos central si initierea hemodializei. Nu este indicata la pacientii cu anemie importanta.

♦ Tratamentul injuriei renale acute: se administreaza dieta corespunzatoare, reechilibrarea hiodroelectrolitica si acidobazica, furosemid i.v. si la cazurile care nu raspund terapie de substitutie a functiilor renale (hemodializa).

Hiperpotasemia peste 6,5-7 mEq/l reprezinta un risc vital si necesita tratament de urgenta:

rasini schimbatoare de ioni: polistiren sulfonat de calciu sau sodiu (Kayexalat) care fixeaza calciul intestinal.Se administreaza 30 g x 4/zi per os.

β- mimeticele: isoprenalina, in cazul instalarii unui bloc AV complet, 0,5-20μg/min (5 fiole de 1 mg in 50ml solutie glucozata 5%:1ml=20mg);

- calciu gluconic 10%, 20-60 ml intravenos in 15 min, previne aparitia aritmiilor cardiace;

- bicarbonat de sodiu izotonic (14%) sau solutie molara (8,4%₀), 40-100 ml i.v. in 10-30 minute;

- glucoza hipertonica 50%: 50 ml, tamponata cu 10 UI de insulina administrata in perfuzie rapid (60 minute);

- furosemid: 120-240 mg i.v., creste excretia urinara de K⁺;

bumetanid 6 mg i.v., torasemid 100 mg i.v.;

- dializa este mijlocul terapeutic cel mai eficient la valori ale K⁺ seric ≥7 mEq/l, in special la pacientii oligoanurici rezistenti la diuretice.

Nu se recomanda asanarea focarului amigdalian prin amigdalectomie in perioada activa a bolii, ci dupa disparitia semnelor de activitate ale acesteia. Ea se impune, atunci cand focarul amigdalian nu poate fi "stapanit" prin tratament medicamentos.