Scleroza multipla - Diagnosticul sclerozei multiple

Scleroza multipla

       Scleroza multipla este boala neurologica cea mai frecventa a populatiei tinere caucaziene (debut intre 20-40 de ani, cel mai frecvent); este o afectiune cronica a sistemului nervos central, caracterizata prin episoade de inflamatie si demielinizare focala (localizari diseminate in timp), cu mecanism imun (atac impotriva proteinelor mielinice mediat de celule T), avand asociat un proces de degenerescenta, cu functie anormala oligodendrocitara, cu degenerescenta axonala (proces paralel).

Date generale:

Cea mai frecventa boala neurologica a populatiei tinere caucaziene

Prototip de boala inflamatorie demielinizanta idiopatica

Etiologia este necunoscuta, se presupune ca este rezultatul interactiunii dintre o susceptibilitate genetica si factori din mediu ( inca neidentificati)

Prevalenta bolii este variata in jurul lumii (Kurtzke a impartit regiunile geografice in functie de prevalenta :

- scazuta sub 5 cazuri la 100.000 locuitori,

- intermediara:5-30 la 100.000 locuitori,

- inalta: peste 30 de cazuri la 100.000 locuitori.

Cea mai inalta prevalenta se gaseste in N-Europei, S- Australiei, in portiunea de mijloc a Americii de Nord

Predominanta feminina (2:1)

Istoria naturala a sclerozei multiple:

       Evolutia clinica este variabila, fara a se putea stabili un prognostic individual;

       In aproximativ 85% din cazuri evolutia este marcata de episoade acute de demielinizare (exprimate clinic prin deficite neurologice), iar in 15% din cazuri evolutia este de la debut cu deficite neurologice ce se agraveaza progresiv (cuantificate pe scala EDSS elaborata de Kurtzke);

       Media recaderilor este de 1,1 per an, in decursul primilor ani de evolutie a bolii, dar pare sa descreasca odata ce boala inainteaza;

       Studiile epidemiologice au identificat anumiti factori trigger ce pot precede recaderile: infectiile, iradierea cerebrala in doze inalte, sfarsitul sarcinii, traumatismele coloanei cervicale, stresurile.*

Istoria naturala a recaderilor in SM:

RECADEREA sau exacerbarea

---este un aspect definitoriu al SM,

---constituie baza diferitelor forme clinice de boala,

---marker al istoriei naturale a bolii,

---mijloc de masurare a succesului terapeutic.

Important este a se face diferenta de un pseudoatac (cauzat de alte procese, decat cele inflamatorii, cum ar fi de ex febra, ce duce la incetinirea conducerii si aparitia de bloc la nivelul substantei albe lezate anterior; episoade ce sunt reversibile).

Media recaderilor este de 1,1 per an, in decursul primilor ani de evolutie a bolii; dar pare sa descreasca odata ce boala inainteaza,

90% din cei cu forma cu recaderi intra in faza progresiva dupa mai mult de 25 de ani de boala.

!!S-a constatat faptul ca cei cu forma PP fata de cei cu forma RR, ating un grad de dizabilitate ireversibila, cuantificata pe scala EDSS=4, intr-un timp mai scurt, dar odata atins acest nivel progresia bolii are acelasi ritm.

Studiile epidemiologice au identificat anumiti factori trigger ce pot precede recaderile: infectiile, iradierea cerebrala in doze inalte, sfarsitul sarcinii,traumatismele coloanei cervicale, stresurile.

!! Tratamentul de preventie al recaderilor duce la intarzierea tranzitiei catre forma SP ( teorie ce este bazata pe evidente din studii ce  au observat faptul ca recuperarea incompleta dupa recaderi, anunta un timp mai scurt pana la aparitia fazei progresive)

Patofiziologia SM:

       Compartmentalization of inflammation in the CNS: A major mechanism driving progressive multiple sclerosis.Meinl E, Krumbholz M, Derfuss T, Junker A, Hohlfeld R.

       Department of Neuroimmunology, Max Planck Institute of Neurobiology, Am Klopferspitz 18, 82152 Martinsried, Germany; Institute of Clinical Neuroimmunology, Ludwig Maximilians University, Marchioninistr. 15, 81377 Munich, Germany.

       In multiple sclerosis (MS) the CNS is not only the target of the pathological immune response, but the CNS itself becomes an immunological compartment during the course of the disease.

This comprises:

(i) inflammation beyond classical white matter lesions,

(ii) intrathecal Ig production with oligoclonal bands,

(iii) an environment fostering immune cell persistence,

(iv) follicle-like aggregates in the meninges,

(v) a disruption of the blood-brain barrier also outside of active lesions, which allows influx of autoantibodies possibly promoting demyelination or axonal injury and influx of fibrinogen driving inflammation.

Forme clinice de SM:

Lublin si Reingold au clasificat formele de SM in patru subtipuri(1996), pentru The National Multiple Sclerosis Society( pentru a stabili un limbaj comun si ca mijloc de ajutor pentru practician)

Cele patru forme: ----forma recurent remisiva

----forma secundar progresiva

----forma primar progresiva

----forma progresiva cu recaderi

SM "benigna"

SM benigna: EDSS< sau =cu 3, dupa cel putin 15 ani de la debutul bolii, (20% din pacientii cu scleroza multipla)

Eticheta temporara, de cele mai multe ori, caci 50-70% din pacientii considerati a apartine acestei entitati dezvolta faza secundar progresiva,

Predictori a SM benigne:--debut NO,---sex feminin,---debut inainte de 40 ani,---absenta semnelor piramidale la debut, ---durata primei remisiuni mai mult de un an,---doar o exacerbare in primii 5 ani.

Pacientii cu SM benigna au putine leziuni noi sau care se maresc la studii seriate RMN, iar leziunile ce apar au o incidenta scazuta de captare a Gd, comparativ cu forma RR obisnuita

!!! Diagnosticul precoce a formei benigne de SM poate avea un impact asupra deciziei de initiere a tratamentului imunomodulator, astfel acesta poate fi amanat pentru cativa ani.

Diagnosticul sclerozei multiple:

       In martie 2005: in Amsterdam un comitet de experti, special constituit a revizuit criteriile McDonald (2001), cu scopul de incorpora noi "evidente", pentru a stabili un consens acolo unde "evidentele" din studii lipsesc si pentru a simplifica si clarifica definitiile si conceptele originale pe care utilizatorii le considerau confuze sau greu de implementat;

Diagnosticul sclerozei multiple:

       Combinatie de criterii clinice si paraclinice

       Focus asupra demonstrarii obiective a diseminarii leziunilor in timp si in spatiu

       Includerea unei scheme de diagnostic pentru SM primar progresiva

       Termenii anteriori de SM clinic definita si probabila, nu mai sunt recomandati

       Pacientii cu forma de prezentare monosimptomatica, sugestiva de boala  (SCI) sau cei cu evolutie tipica, recurent -remisiva sau cei cu forma progresiva de boala, fara atacuri clare si remisiuni pot fi evaluati conform criteriilor si se poate stabili diagnosticul

       Rezultatul evaluarii este stabilirea diagnosticului de SM, SM posibila(pentru cei la risc pentru SM, dar la care evaluarea este echivoca) sau fara evidenta de SM

Ce reprezinta o recadere?

       Un atac sau recadere se refera la un episod constitiuit din tulburari neurologice, de felul celor intalnite in SM, cand studiile clinico-patologice au stabilit ca leziunea cauzatoare este de natura inflamatorie sau demielinizanta

       Un atac poate fi definit fie prin raportarea subiectiva de catre pacient sau observarea obiectiva ce dureaza cel putin 24 ore

       Evitare de a declara de fapt un pseudoatac, ce poate fi cauzat de cresterea temperaturii corpului sau de o infectie

       Un episod paroxistic (ex. Spasm tonic..) nu constituie o recadere, dar multiple episoade ce se petrec de-a lungul a mai mult de 24 ore, pot constitui o recadere

       Diagnosticul sclerozei multiple:
Cat este timpul dintre atacuri?

       Pentru a defini doua atacuri separate, este necesar sa treaca 30 de zile intre debutul primului eveniment si debutul celui de al doilea episod

Diagnosticul sclerozei multiple:

a. anomalii senzitive

       . parestezii, adesea sub forma de amorteli

       . dureri

       . semnul Lhermitte

b. anomalii motorii

       . deficit motor de tip piramidal

       . spasticitate

       . contractii spastice (in flexie, in extensie)

c. anomalii vizuale

       . nevrita optica (pierderea monoculara a vederii,

       insotita eventual de durere si scotom central)

d. anomalii cerebeloase

       . ataxie, incoordonare

       . tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)

       . dizartrie cerebeloasa

e. anomalii ale functiilor trunchiului cerebral

       . diplopie

       . dizartrie, disfagie, disfonie

       . parestezii la nivelul fetei

       . pareza faciala

       . oftalmoplegie internucleara

       . nevralgie trigeminala

       . vertij

f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii)

       . crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar

       care apar repetat timp de mai multe saptamani

       pentru a avea semnificatie de puseu SM)

       . anomalii vezicale

       . disfunctii sexuale

       . tulburari cognitive

Diagnosticul sclerozei multiple: Criteriile IRM de diseminare in timp a leziunilor:

       O noua leziune T2 care apare la orice moment, comparat cu un scan de referinta, ce este achizitionat in cel putin 30 de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic, indeplineste criteriul de diseminare in timp

       Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dupa cel putin trei luni de la debutul clinic al evenimentului initial, daca nu are aceiasi localizare cu cea ce a cauzat evenimentul initial

Diagnosticul sclerozei multiple: Criteriile RMN de diseminare in spatiu:

       Trei din urmatoarele:

-1. Cel putin o leziune captanta de Gd sau noua leziuni T2 hiperintense, daca nu exista nici o leziune captanta

-2. Cel putin o leziune infratentorial

-3. Cel putin o leziune juxtacorticala

-4. Cel putin trei leziuni periventriculare

!! Nota: O leziune a maduvei spinarii poate fi considerata echivalenta pentru o leziune infratentoriala: o leziune captanta a maduvei spinarii poate fi considerata echivalenta cu o leziune captanta la nivel cerebral, iar leziunile de la nivelul maduvei pot contribui alaturi de cele cerebrale la contabilizarea numarului de leziuni T2

LCR si PEV in SM:

       pleiocitoza moderata sub 50/mmc,

       discreta hiperproteinorahie sub 0,8 g/l

       cantitate crescuta de IgG cu unindex mai mare de 0,7 (fata de cantitatile de IgG si albumina din ser), cu odistributie oligoclonala a IgG la electroforeza in gel de agaroza.

       Desi sugestive in context clinic, aceste modificari nu sunt patognomonice pentru SM ( pot apare la pacienti cu mielopatii progresive, cauzate de retrovirusuri).

       In noile criterii revizuite, analiza LCR nu mai constituie o necesitate pentru a stabili diagnosticul, dar prezenta modificarilor LCR creste nivelul de "comfort" in cazul unui pacient cu boala progresiva de la debut.

       Anomaliile PEV( amplitudine) pot fi tranzitorii, in sensul ca amplitudinea raspunsului poate reveni la normal odata cu recapatarea vederii, insa modificarea latentei undei este permanenta, ceea ce serveste diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate in contextul sclerozei multiple.

PEV in SM:
1= normal;
2= prelungirea undei P 100.

IRM in SM:

       T1, PD, T2:

DD al SM:
entitati asemanatoare clinic

       alte boli inflamatoare (infectioase si non-infectioase) - encefalitele/encefalomielitele postinfectioase (postvaccinale) encefalomielita acuta diseminata (ADEM) leucoencefalita acuta hemoragica mielita acuta transversa infectii spirochetale (neuroborelioza, sifilis) infectii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1) infectii cu virusuri herpetice metastaze septice infectii cu Chlamydia pneumoniae bruceloza meningita cronica boala Behet sarcoidoza lupusul eritematos diseminat si alte boli de colagen sindromul antifosfolipidic sindroame paraneoplazice

       tulburari metabolice si endocrine disfunctii tiroidiene deficitul de vitamina B12 deficitul de vitamina E deficitul de folati homocisteinemia mielinoliza osmotica (mielinoliza centrala pontina)

       boli genetice si neurodegenerative leucodistrofiile (in particular adrenoleucodistrofia) ataxiile primare sindromul malformatiilor cerebrovasculare vasculopatia cerebroretiniana hereditara bolile enzimatice lizozomale bolile peroxizomale boala Wilson boala neuronului motor

       boli neoplazice limfomul intravascular (angioendoteliomatoza neoplazica) metastazele din SNC tumori cerebrale primare

       anomalii structurale cranio-cerebrale si ale coloanei vertebrale chisturi arahnoidiene arahnoidite malformatia Arnold-Chiari discopatiile vertebrale siringomielia/siringobulbia

       boli toxice leucoencefalopatia postchimioterapie leziuni de iradiere nevrita subacuta mielo-optica (toxicitatea la clioquinol) intoxicatia cu tricloretilen

       leucoencefalita multifocala progresiva (LEMP)

       leucodistrofiiile

       boala de vase mici (cel mai adesea determinata de HTA cronica) cu diferitele ei forme anatomo-clinice: lacunarism cerebral, boala Binswanger embolii cerebrale multiple migrena vasculite ale SNC

       leucomalacia periventriculara

       CADASIL

       largirea spatiilor Virchow-Robin

Evaluarea clinica:

       Din punct de vedere clinic pacientii cu scleroza multipla sunt evaluati obiectiv cu ajutorul scalei EDSS (expanded disability status scale), elaborata de Kurtzke, ce cuantifica dizabilitatea neurologica, astfel scala este de la 0 la 10:

----- 0= examen neurologic in limite normale,

----- 10= decesul prin scleroza multipla,

----- cu punctaje intermediare, astfel un punctaj de 7= pacient restrictionat la scaunul rulant, care nu poate sa mearga nici 5m chiar cu ajutor.

       Cuantificarea pe scala elaborata de Kutzke se realizeaza pe baza unor punctaje obtinute din examenul neurologic pe urmatoarele scale functionale:

----vizual;

----trunchi cerebral;

----piramidal;

----cerebelos;

----senzitiv;

----sfinctere;

----cerebral.

! Fiecare scala functionala variaza de la un punctaj de 0 pana la 5 sau 6 pentru scala piramidala si senzitiva.

Terapia aprobata in scleroza multipla

       In ultimele decenii terapia pacientilor cu SM s-a schimbat odata cu introducerea a diferite medicamente imunomodulatoare si imunosupresoare;

       Scopul este de a modifica istoria naturala a bolii (disease modifying treatment);

! Studii recente au demonstrat faptul ca initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare (stadiul de SCI) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt si lung.

       Sase medicamente sunt aprobate pentru tratamentul formei cu recaderi a SM:

- IFN beta 1a (Avonex, Rebif);

- IFN beta 1b (Betaferon);

- Glatiramer acetat (Copaxone);

- Natalizumab (Tysabri);

- Mitoxantrone (Novantrone).

! Terapia cu preparate de IFN si cu glatiramer acetat sunt considerate terapii de prima linie.

! Terapia cu natalizumab si cu mitoxantrone sunt terapii de linia a doua.