TERAPIA FIZICA INSTRUMENTALA

TERAPIA FIZICA INSTRUMENTALA

Notiuni introductive

Terminologie

Timp de decenii, in limbajul medical curent a fost folosit termenul de "fizioterapie", care definea, in general, utilizarea diferitelor forme de energie fizica pentru recuperarea functionala a aparatului locomotor, dupa un traumatism sau o patologie invalidanta.

In ultimii ani, se prefera termenul de "terapie fizica instrumentala", inteleasa ca si utilizarea energiilor fizice in scop terapeutic, aplicate cu ajutorul unor aparate specifice.

Definitie

Electroterapia consta dintr-un complex de metode care se bazeaza pe aplicarea curentului electric, energiei cuantice si undelor electromagnetice, in scop profilactic, curativ si de recuperare.

Electroterapia este o ramura a fizioterapiei instrumentale, care utilizeaza efectele terapeutice obtinute prin diferite tehnici de aplicare curentului electric, in mod direct (electroterapia propriu-zisa) sau indirect (ultrasonoterapia, actinoterapia, laserterapia, magnetoterapia).

In ultimele decenii, se remarca faptul ca electroterapia se imbogateste continuu cu noi forme si variante de aplicare terapeutica a curentului electric sau energiilor generate cu ajutorul acestuia. In plus, aparatele moderne realizeaza asocieri de forme de energie, cu rezultate terapeutice deosebite.

Aceasta dezvoltare a electroterapiei se explica atat prin aprofundarea bazelor stiintifice, cat si prin integrarea microelectronicii in tehnica medicala.

Notiuni de electro-biologie

Deplasarea particulelor incarcate electric (electroni sau ioni) se numeste curent electric, iar mediul in care se produce aceasta deplasare reprezinta conductorul electric.

In functie de frecventa sa, curentul electric se clasifica in :

Curenti de joasa frecventa : de la 1 la 800 Hz

Curenti de medie frecventa : de la 800 la 10.000 Hz

Curenti de inalta frecventa : de la 10.000 la 80.000 Hz.

Tesuturile organismului uman contin mari cantitati de solutii coloidale si electrolitice fiind un conductor de gr. II (metalele sunt conductori de gr. I). Cu cat un tesut contine mai multa apa, cu atat va conduce mai bine curentul electric, iar rezistenta sa va fi mai mica.

Cel mai bine conduc curentul electric urmatoarele tesuturi :

sangele

limfa

lichidul cefalo-rahidian

bila

corpul vitros

Mai putin bune conducatoare de curent electric sunt :

tesutul celular subcutanat

muschii

substanta cenusie.

Cele mai slabe conducatoare de electricitate sunt, in ordine descendenta, urmatoarele organe si tesuturi :

inima

plamanii

ficatul

oasele

nervii

tesutul adipos

Cea mai mare rezistenta la trecerea curentului electric o are stratul cornos al tegumentului, a carui grosime variaza in diferite regiuni ale corpului.

Terapia cu curent electric determina o serie de efecte asupra organismului :

termice

chimice

electromagnetice

Aceste efecte biologice sunt responsabile de producerea urmatoarelor actiuni terapeutice :

Ø excitomotorie

Ø vasomotorie (vasodilatatie)

Ø antialgica-sedativa

Ø vehiculanta (de transport).

Tehnologia moderna pune la dispozitia medicinii reabilitative numeroase si variate tipuri de curenti, fiecare dintre acestia avand propriile caracteristici (fizice, tehnice si aplicative), care determina reactii diferite ale organismului, din care rezulta specificul indicatiilor, contraindicatiilor si limitelor aplicarii in terapie.

In acest sens, indicatiile generale ale electroterapiei sunt urmatoarele

Ø Excitomotorie

in hipotrofii musculare

in leziuni nervoase periferice

Ø Vasomotorie

in tulburari trofice periferice

Ø Antialgica

pentru combaterea durerilor de etiologie diversa

Ø Vehiculanta

pentru introducerea ionilor medicamentosi prin tegument (ionoforeza)

Conductibilitatea electrica a tesuturilor depinde mult de forma de curent utilizata:

Curentul galvanic si curentul sinusoidal de joasa frecventa circula doar prin spatiile extracelulare (membranele celulare opun o mare rezistenta)

Curentii de inalta frecventa circula cu usurinta prin tesuturi (nu intampina rezistenta membranelor celulare)

Mentionam faptul ca transpiratia si vasodilatatia cresc conductibilitatea pielii.

Avand in vedere neomogenitatea tesuturilor, curentul electric le va strabate in  mod inegal, astfel ca cea mai mare cantitate trece prin zonele care opun cea mai mica rezistenta (indiferent unde sunt plasati electrozii). In aceste zone densitatea (intensitatea) curentului va fi maxima, rezultatul fiind acumularea unui exces de caldura cu riscul aparitiei arsurilor.

Subliniem un aspect important in terapie si anume : cu cat distanta dintre electrozi este mai mare, cu atat intensitatea curentului in tesuturi va fi mai mica.

Utilizarea curentului electric in terapie se bazeaza pe faptul ca :

reprezinta un excitant, care stimuleaza numerosi receptori, provocand reactii similare cu cele declansate de stimulii specifici

poate fi modulat in frecventa si intensitate (dozat)

reactiile sunt reproductibile cu o mare acuratete

La stimulul electric se poate observa cel mai usor relatia dintre intensitatea semnalului si reactia de raspuns. Astfel :

cu cat intensitatea stimulului creste, cu atat raspunsul va fi mai amplu si mai nespecific, pana la inhibitia functionala sau distrugerea substratului

daca stimulul are o intensitate pre redusa si, mai ales, daca este foarte regulat (monoton), se produce o adaptare rapida a substratului, care nu mai reactioneaza la un nou stimul.

Studiile de electrofiziologie au demonstrat importanta fundamentala a "starii initiale a substratului" :

daca substratul este in hiperfunctie (starea functionala a structurilor anatomice este exacerbata, de obicei in starile patologice), actionand chiar si cu stimuli electrici de mica intensitate se poate obtine normalizarea functiei respective

daca substratul este in hipofunctie (inhibitie functionala), actionand cu stimuli electrici adecvati se poate obtine revenirea la o stare normala a functiei respective

Curentii de joasa si medie frecventa actioneaza in special asupra tesuturilor usor excitabile (nervi, muschi, tesuturi secretorii), in sensul cresterii sau scaderii excitabilitatii acestora, determinand mai ales efecte locale si regionale.

Curentii de inalta frecventa, precum si formele de energie derivate din transformarea curentului electric, strabat cu usurinta regiuni mai intinse, inducand modificari mai complexe in organism, caracterizate prin efecte loco-regionale si generale.

Asadar, se remarca marea complexitate a raspunsurilor organismului la aplicatiile curentului electric, precum si importanta pe care o are alegerea adecvata a formei si dozajului acestuia.

Clasificari

Fiind un domeniu vast si in continua dezvoltare, nu exista o sistematizare unitara a metodelor terapeutice utilizate in electroterapie. In acest sens, au aparut numeroase si diverse clasificari, in functie de formele de energie utilizate, efectele si indicatiile terapeutice, domeniile conexe electroterapiei, etc.

I) O clasificare generala, bazata pe efectele biologice ale principalelor forme de energie fizica utilizate in scop terapeutic, ar putea fi urmatoarea :

a) Electroterapia

Cuprinde aplicatiile energiei electrice (curentului electric) in scop terapeutic:

antialgic (curenti diadinamici, TENS, curenti cu inalta frecventa, etc.)

stimulare neuromusculara (curenti Kotz, curenti exponentiali, etc.)

Curentul electric poate fi utilizat si ca vector pentru transportul ionilor activi, dintr-o substanta cu actiune farmacologica, in interiorul tesuturilor biologice (ionoforeza si iontoforeza).

b) Termoterapia si crioterapia

Se refera la aplicatiile de cald si rece.

Termoterapia poate fi sub-impartita in :

exogena (radiatii infrarosii, termofor, etc.)

endogena (radarterapie, marconiterapie, hipertermie, etc.)

c) Ultrasonoterapia

Cuprinde vibratiile mecanice (unde sonore), aplicate in scop terapeutic.

d) Fototerapia

Cuprinde aplicatiile energiei luminoase, sub forma de :

Actinoterapie (radiatiile ultraviolete)

Laserterapie

e) Magnetoterapia

II) In baza caracteristicilor diverselor forme de energie fizica utilizate, electroterapia se poate clasifica astfel :

1. Forme de curent in care energia electrica se utilizeaza ca atare :

I. Curenti de joasa frecventa (0 - 1.000 Hz)

a.       Curent galvanic (curent continuu constant)

b. Curenti cu impulsuri

dreptunghiulare (TENS, Trabert)

triunghiulare (neofaradic)

trapezoidale

exponentiale

c.       Curenti diadinamici (Bernard)

d. Curenti sinusoidali (50 Hz)

II. Curenti de medie frecventa (1.000 - 60.000 Hz) (MF)

a.       Curenti de MF pura

b. Curenti de MF redresata

c.       Salve de MF

d. Curenti interferentiali (Nemec)

III. Curenti de inalta frecventa (150.000 - 30.000 MHz)

a.       Curenti D`Arsonval (unde lungi) : 150.000 - 1 milion Hz

b. Curenti de diatermie (unde medii) : 1 milion - 2 milioane Hz

c.       Curenti cu unde scurte continue : 10 milioane - 100 milioane Hz

d. Curenti cu unde scurte pulsatile : 27,12 MHz

e.       Microunde (radarterapie) : 1.000 - 30.000 MHz

2. Forme de energie generate prin transformarea curentului electric :

1. Fototerapia (terapia prin radiatii luminoase)

a) Terapia cu radiatii infrarosii (R.I.)

b) Terapia cu radiatii ultraviolete (U.V.)

c) Terapia LASER

2. Ultrasonoterapia si infrasonoterapia

3. Magnetoterapia

Electroterapia

A)   Electroterapia antialgica

Exista numeroase forme de curenti cu efect antialgic, dintre care amintim cateva mai frecvent utilizate in prezent (Tabela nr. 1).

Tabela nr. 1 : Forme de unda utilizate in scop antialgic

a)   Ionoforeza

Reprezinta o tehnica care utilizeaza un curent electric continuu unidirectional, cu scopul de a vehicula prin tegument ionii activi ai unei substante farmacologice, disociati intr-o solutie apoasa.

Ionii terapeutici sunt vehiculati in interiorul tesuturilor, traversand foliculii pilosi si glandele sudoripare.

In aplicatia ionoforezei, la efectele farmacologice ale substantei utilizate se adauga efectele biologice induse de curentul electric.

Este o metoda utilizata nu numai in medicina reabilitativa, ci si in alte domenii cum sunt terapia durerii, ORL, medicina estetica, etc.

Tehnici de aplicare

Exista unii factori foarte importanti pentru asigurarea eficacitatii terapeutice a acestei metode :

alegerea adecvata a substantei farmacologice

prepararea corecta a solutiei apoase

degresarea tegumentului

aplicarea de comprese calde pentru cresterea vasodilatatiei locale

durata tratamentului nu trebuie sa fie mai scurta de 20-30 minute, deoarece in primele 15 minute trec prin tegument numai ionii indiferenti

Se recomanda ca dupa primele sedinte sa se verifice aparitia eventualelor reactii cutanate, cauzate de intoleranta la substanta farmacologica, sau la curentul continuu (galvanic).

Aplicarea ionoforezei pe suprafetele corporale neregulate (mana, picior, cot, glezna) se poate efectua prin imersia acestor segmente in apa, care a fost fiarta (degazeificata si deionizata).

Exista numeroase substante cu actiune farmacologica certa care se pot folosi in relatie cu electroterapia. Cele mai utilizate in ionoforeza, precum si amplasarea lor in functie de polaritatea ionilor activi sunt redate in Tabela nr. 2.

Indicatii terapeutice generale

Sunt diverse si evident in legatura cu substanta farmacologica utilizata :

tulburari circulatorii periferice

atroze, artrite

tendinite, bursite si afectiuni inflamatorii superficiale

afectiuni post-traumatice

nevralgii

Contraindicatii

Sunt cele cunoscute ale electroterapiei.

dermatite, eroziuni, plagi

hipoestezie

alergii

vasculopatii

epilepsie

afectiuni cardiace grave

purtatorii de pace-maker

prezenta unei piese metalice in tesut

Tabela nr. 2 : Substante farmacologice utilizate in ionoforeza

b)  Iontoforeza

Reprezinta o metoda care utilizeaza un tip particular de curent (in general un curent direct intrerupt de medie frecventa 8 kHz, cu duty cycle de 95%) si un tip particular de electrozi, cu scopul de a vehicula in interiorul tesuturilor biologice, ionii activi ai unei substante farmacologice, disociati in solutie apoasa.

Este o metoda relativ recenta, care reprezinta o evolutie a ionoforezei.

Este o metoda utilizata nu numai in medicina reabilitativa, ci si in alte ramuri ale medicinii : urologie, terapia durerii, etc.

Tehnici de aplicare

Diferenta esentiala dintre ionoforeza si iontoforeza consta in faptul ca aceasta din urma utilizeaza un tip special de electrod, numit "rezervor" (are o capacitate de 3 cm³).

Substanta farmacologica nu vine in contact direct cu pielea, ci difuzeaza printr-o membrana semipermeabila.

In aceste conditii, este absolut necesar ca substanta utilizata sa aiba caracteristici bine definite in ceea ce priveste marimea si greutatea moleculara. Acest aspect este important pentru asigurarea eficientei terapeutice in aplicarea iontoforezei, conform "legii predictivitatii cinetice".

Durata aplicarii nu trebuie sa depaseasca 20-30 minute.

Indicatii terapeutice

Desi nu exista inca o literatura vasta privind aplicatiile iontoforezei in medicina reabilitativa, totusi se contureaza rezultate bune in patologia inflamatorie acuta : utilizand un amestec farmacologic pe baza de anestezic (lidocaina 4%), in asociere cu un cortizonic (dexametazon) la (+) , sau un antiinflamator nesteriodian (Ketoprofen) la (-).

Limita metodei consta in costul ridicat (deoarece se utilizeaza electrozi de

unica-folosinta), comparativ cu alte metode cu aceeasi finalitate terapeutica.

c)   Curentii diadinamici (curenti Bernard)

Sunt curenti de joasa frecventa (impulsuri de 50 Hz sau 100 Hz), care au denumiri diferite in functie de mai multe combinatii posibile.

Forma impulsului este caracterizata de unde pozitive, care se obtin prin redresarea curentului alternativ.

Impulsul de 50 Hz se numeste "monofazat", iar impulsul de 100 Hz se numeste "difazat".

Durata unui impuls este de 10 milisecunde.

Durata pauzei intre doua impulsuri este tot de 10 milisecunde, in cazul curentului difazat.

Forma numita "perioada scurta" consta din alternarea unui curent monofazat (50 Hz) de 1 secunda, cu un curent difazat (100 Hz) de

1 secunda

Forma numita "perioada lunga" consta din alternarea unui curent monofazat de 5 sau 10 secunde, cu o alta forma de unda de intensitate crescatoare si descrescatoare care se suprapune peste acesta.

Forma numita "sincopata" consta din alternarea unui curent monofazat de 1 secunda, cu o pauza de 1 secunda ("sincopare rapida"), sau unui curent monofazat de 5 secunde, cu o pauza de 2 ½ secunde ("sincopat lent").

Tehnici de aplicare

O problema importanta care apare in cazul aplicarii impulsurilor electrice in scop antialgic, este fenomenul de "acomodare" a tesuturilor si terminatiilor nervoase senzitive.

Pentru evitarea, cel putin partial, a acestui inconvenient, au fost propuse protocoale de aplicare care prevad asocierea si alternarea diverselor forme de unda :

sedintele terapeutice vor fi de scurta durata (maxim 15-20 minute)

se incepe intotdeauna cu forma "difazat", bine tolerata de majoritatea pacientilor

se poate utiliza procedeul de inversare a polaritatii.

Electrozii se pozitioneaza pe zona dureroasa, sau de-a lungul unui nerv aferent.

De obicei, pacientul va percepe o senzatie de "furnicatura", sau o senzatie de "vibratie" in cazul curentului "monofazat".

Se recomanda a nu se depasi 8-10 sedinte de tratament.

Fiind curenti de joasa frecventa monofazati, deci unidirectionali, unii autori recomanda utilizarea lor in practica ionoforezei, ca o alternativa la curentul continuu (galvanic).

Indicatii terapeutice

Indicatiile terapeutice ale curentilor diadinamici sunt in stransa corelatie cu tipul de unda.

Ø Diadinamic " monofazat"

Este frecvent utilizat in tratamentul edemelor, celulitei si in cazurile in care se doreste stimularea tesutului conjunctiv.

Efectul antialgic este tardiv, dar dureaza un timp mai indelungat.

Ø Diadinamic " difazat"

Are un puternic efect antialgic, dar de durata redusa comparativ cu forma "monofazata".

Este indicat mai ales in tulburari vasculare (boala Raynaud).

In asociere cu forma "monofazata" se indica in tratamentul algodistrofiei reflexe.

Ø Diadinamic "perioada scurta"

Este utilizat in tratamentul durerii secundare afectiunilor inflamatorii ale tendoanelor, capsulei articulare si tesuturilor moi (tendinite, bursite, mio-entezopatii, periartrite si traumatisme in general).

Ø Diadinamic "perioada lunga"

Este utilizat in tratamentul durerii musculare sau radiculare (mialgie, sciatalgie, brahialgie), in aplicatie izolata sau asociat cu "perioada scurta".

Contraindicatii

leziuni ale pielii

unele dermatite

pace-maker

materiale de osteosinteza in proximitatea segmentului tratat.

d)   TENS

Termenul defineste o metoda de stimulare electrica trans-cutanata si reprezinta acronimul englez al "Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation".

TENS sunt electrostimulatori cu dimensiuni reduse, alimentati de o baterie electrica, care genereaza impulsuri electrice cu efect antialgic.

Spre deosebire de toate celelalte forme de unda utilizate in electroanalgezie, parametrii fizici ai curentilor TENS sunt definiti cu precizie :

forma de unda poate fi monofazica rectangulara sau bifazica, simetrica, asimetrica, sau "spike".

durata (largimea) impulsului poate varia de la 30 la 400 microsecunde

frecventa variaza de la 1 la 125 Hz

emisia de impulsuri poate fi in mod continuu sau in salve.

Efectul antialgic al TENS este dat de :

activarea sistemelor de inhibitie periferica a stimulilor nociceptivi, conform teoriei "controlului portii" (a lui Melzack si Wall)

stimularea producerii si eliberarii substantelor opioide endogene, neuropeptide si neuromediatori.

Tehnici de aplicare

Aplicarea TENS se poate face in doua moduri principale :

Ø cu frecventa inalta si intensitate joasa

Impulsurile utilizate au o frecventa intre 60 si 100 Hz.

Intensitatea nu trebuie sa declanseze reactii motorii, ci pacientul percepe numai o senzatie de "furnicatura" la nivelul segmentului tratat.

In general, analgezia se instaleaza rapid, dar este de scurta durata, de aceea sunt necesare sedinte de tratament indelungate (chiar ore) si zilnice.

Acomodarea apare rapid, de aceea este necesara ajustarea frecventa a intensitatii.

Ø cu frecventa joasa si intensitate inalta

Impulsurile utilizate au o frecventa intre 1 si 5 Hz.

Intensitatea este capabila sa produca fasciculatii musculare, care pot fi neplacute.

Durata aplicarii este in jur de 30 minute.

Efectul antialgic este mai indelungat, iar acomodarea apare mai tarziu.

In general, tratamentul se incepe cu TENS de intensitate joasa, deoarece este o forma mai bine tolerata de catre pacient.

Prima sedinta terapeutica va oferi indicatii privind timpul necesar pana la aparitia efectului antialgic si durata acestuia.

De obicei, se utilizeaza electrozi auto-adezivi de unica-folosinta sau re-folosibili, cu dimensiuni mici. Se aplica transversal pe zona de tratat, sau direct pe punctul dureros si intr-o zona invecinata.

Indicatii terapeutice

TENS se utilizeaza intr-o multitudine de sindroame dureroase :

durere acuta post-operatorie

durere osteo-artro-musculara

algii de cauza obstetricala si ginecologica

algii de cauza stomatologica si maxilo-faciala

durere cronica de cauza radiculo-nevritica

artrita reumatoida

durerea din artroze, tendinite, entezite

fibromialgie

algoneurodistrofie

algii din patologia vasculara

cefalee si hemicranie.

Contraindicatii

plagi cutanate

nu se aplica pe mucoase.

Se recomanda prudenta la pacienti cu tulburari de sensibilitate.

Se evita aplicarea :

la gravide

in proximitatea zonei precordiale

la pacienti cu cardiopatii, sau pace-maker.

e)   Curentii interferentiali (curenti Nemec)

Sunt curenti de frecventa joasa, obtinuti prin interferenta a doi curenti de medie frecventa.

Au un efect antialgic foarte bun, aplicarea lor fiind deseori asociata cu vacuum-terapie.

Indicatii terapeutice

Se utilizeaza in :

dureri de cauza diversa

nevralgie

hemicranie

tulburari trofice

unele tulburari neuro-vegetative

f)    Electroterapia galvanica de inalta frecventa

Este o forma particulara de curent cu efect prevalent antialgic, utilizata mai ales in ultimii ani in SUA sub denumirea de "High Voltage Galvanic Stimulation (HVGS)".

Se diferentiaza de alte forme de electrostimulare prin anumite caracteristici ale curentului electric.

Desi este vorba de un curent monofazic, totusi durata scurta a impulsului nu il situeaza in cadrul electroterapiei cu curent galvanic.

Electrostimulatorul are o putere la iesire de pana la 500 volti. Caracteristica principala consta in tipul de impuls : o unda monofazica cu "peak" dublu. Durata impulsului este foarte scurta, fiind cuprinsa intre 5 si 75 microsecunde. Intensitatea curentului poate ajunge la maximum 2500 miliamperi, valoare dificil de obtinut cu alte tipuri de electrostimulatori.

Aplicarea acestui tip de curent beneficiaza de o tolerabilitate optima din partea pacientului (complianta), datorata in special duratei scurte a impulsului, precum si absentei efectelor termice sau chimice in interiorul tesuturilor traversate de curent.

Tehnici de aplicare

Electrostimulatorul dispune de un electrod indiferent de dimensiuni mari (dispersiv), care se pozitioneaza la o anumita distanta de electrozii activi, care poate avea polaritate pozitiva sau negativa, in functie de indicatii.

Deasemenea, alegerea frecventelor este particularizata in functie de caz.

In general  sunt utilizate :

frecvente mai inalte (80-100 Hz) pentru terapia durerii acute

frecvente mai joase (8-20 Hz) pentru terapia durerii cronice

Tratamentul poate fi efectuat si in apa (imersiune), ceea ce faciliteaza o mai buna aplicare la nivelul segmentelor cu suprafete neregulate (mana, picior), permitand executarea unor exercitii terapeutice simple sub electroanalgezie.

Pacientul percepe o senzatie de "furnicatura" placuta, sau de "vibratie" profunda, in functie de frecventele utilizate.

Indicatii terapeutice

Depind de frecventele curentilor aplicati.

edeme

tratamentul durerilor acute si cronice

spasmul muscular (contractura antalgica)

hipotrofia musculara prin neutilizare (imobilizare)

patologie circulatorie periferica

patologie endo-orala de cauza stomatologica-ortodontica (spasmul muschilor pterigoidieni in cursul sindroamelor algice disfunctionale ale articulatiei temporo-mandibulare).

In baza teoriei ca impulsurile monofazice ale curentilor, creand o acumulare temporara de sarcini pozitive sau negative, ar putea stimula regenerarea tesuturilor, a aparut o noua indicatie terapeutica in tratamentul patologiei pielii si tesutului subcutanat:

ulcus cruris

plagi deschise

arsuri

Contraindicatii si limite

Nu se aplica :

in sarcina

la pacienti cu stimulator cardiac (pace-maker)

in regiunea subclavie-carotida

in zone cu neoplazii

B)   Electroterapia de stimulare musculara

Curentul electric poate avea asupra organismului nu numai efecte antialgice, ci si o actiune excitomotorie.

In electroterapie, pentru stimularea neuromusculara, se pot utiliza numeroase forme de unda.

Alegerea celei mai adecvate forme de unda pentru un anumit caz de tratat, depinde in primul rand de caracteristicile muschiului care trebuie stimulat si, in al doilea rand, de particularitatile cazului :

stimularea muschiului cu inervatie normala (hipotrofie musculara de

ne-utilizare, paralizie isterica)

stimularea muschiului denervat sau partial inervat

Formele de unda cele mai frecvent utilizate pentru stimularea musculara sunt prezentate in Tabela nr. 3.

Tabela nr. 3 : Forme de unda utilizate pentru stimularea musculara

a) Curenti de stimulare a muschiului cu inervatie normala

Exista mai multe tipuri de curenti cu actiune de stimulare a muschiului normoinervat.

Ø Curentul faradic

Este o forma de unda, in general bine tolerata, utilizata pentru stimularea muschiului normoinervat si partial denervat.

Aplicatia principala a fost reprezentata de "stimularea electrica functionala" (Functional Electrical Stimulation - FES).

Ø Curentii rectangulari

Forma de unda a impulsului rectangular se caracterizeaza prin : o crestere rapida, o perioada de stare cu durata variabila si o scadere rapida spre 0.

Acesti curenti, impreuna cu curentii Kotz, au inlocuit, de fapt, curentul faradic in stimularea muschiului normoinervat.

Ø Curentul Kotz

Sunt curenti sinusoidali (alternativi) cu frecventa medie (2500 Hz), caracterizati printr-un efect excitomotor puternic.

Utilizarea acestei forme de unda particulare ofera unele avantaje :

cresterea discreta a masei musculare

cresterea fortei dezvoltate de muschi

o complianta buna

Studiile conduse de Kotz in 1971, au relevat parametrii optimi de stimulare (modularea in trenuri de 50 Hz) pentru obtinerea unei scaderi a pragului de contractie a muschiului si deci o mai buna eficacitate a terapiei.

Tolerabilitatea (complianta) pacientului la tratament este foarte buna, fiind asociata unor caracteristici particulare ale acestei forme de electroterapie :

selectivitate buna a fasciculelor musculare care sunt stimulate

oboseala musculara redusa

contractie puternica a muschiului, comparativ cu contractiile izometrice voluntare normale

b) Curenti exponentiali

Se caracterizeaza prin impulsuri de forma triunghiulara, in care cresterea spre varf este lenta, iar descresterea spre 0 este mai brusca.

Acest tip de unda este utilizat in tratamentul muschilor denervati, adica in cazurile in care este prezenta o leziune neurologica periferica (axonotmesis, neuropraxie, neurotmesis).

Subliniem faptul ca parametrii acestei stimulari (intensitatea si durata stimulului) se regleaza in functie de curba intensitate-timp (I/t), obtinuta prin examenul electrodiagnostic.

Pentru a obtine o contractie musculara optima, stimulul trebuie sa aiba doi parametrii specifici :

o intensitate superioara reobazei

o durata minima necesara pentru o buna contractie

Cu acest tip de impuls este posibila stimularea selectiva a muschiului paralizat, fara cointeresarea grupelor musculare sanatoase din vecinatate.

Pentru a evita aparitia oboselii musculare, pauza dintre impulsurile singulare trebuie sa fie suficient de lunga.

Mentionam ca in literatura exista discutii contradictorii privind eficacitatea reala a electroterapiei de stimulare. Astfel, unii autori considera ca electrostimularea poate intarzia re-inervarea colaterala ("sprouting") si cea terminala. De asemenea, se pare ca la nivelul fibrei musculare denervate se va manifesta o scadere a sensibilitatii la acetilcolina.

Cu toate acestea, in lipsa aplicarii terapiei de electrostimulare, apare in mod frecvent o atrofie de ne-utilizare ireversibila.

Tehnici de aplicare

In tratamentul de electrostimulare se utilizeaza electrozi de cauciuc grafitic, sau mai bine electrozi adezivi re-folosibili, avand dimensiuni mici pentru a evita implicarea a doua fascicule (grupe) musculare adiacente.

Pozitionarea electrozilor trebuie sa urmeze traiectul muschiului, fara a fi necesara gasirea punctelor motorii.

Se recomanda atentie pentru a evita aplicarea electrodului pe tendon, sau pe jonctiunea tendo-musculara.

Intensitatea curentului este reglata in functie de aparitia unei contractii izometrice vizibile, fara a provoca pacientului nici o senzatie neplacuta.

Durata aplicarii variaza intre 5-10 si 20-30 minute, in functie de suferinta nervoasa si marimea/profunzimea muschiului stimulat.

Se recomanda intreruperea tratamentului imediat ce pacientul este capabil sa realizeze, in mod voluntar, o contractie musculara valida, fara durere si respectand biomecanica articulara.

Vibratiile mecanice

O vibratie mecanica este o succesiune de presiuni-relaxari, care se aplica la suprafata corpului, fie in mod perpendicular, fie in mod tangential.

Vibratiile utilizate in scop medical se clasifica in doua categorii :

vibratii de frecventa joasa (de la 1 la 400 Hz)

vibratii de frecventa inalta (de la 500 kHz la 3 MHz).

Ultrasunetele constau din vibratii (sunete) non-perceptibile de catre urechea omului.

Ultrasonoterapia reprezinta aplicarea energiei sonore in scop terapeutic.

Vibratiile mecanice datorate undelor sonore sunt produse prin "efect piezoelectric" : proprietatea unor cristale de a se electriza, atunci cand sunt comprimate (si invers).

Ultrasunetele

Undele ultrasonore, propagandu-se prin mediul traversat, provoaca unele oscilatii dependente de vascozitatea mediului respectiv. Rezultatul consta in formarea unor zone de presiune si depresiune.

"Sonoforeza" reprezinta o metoda care utilizeaza vibratiile mecanice (ultrasunetele), transmise in mod continuu, pentru a facilita traversarea percutana a substantelor farmacologice sub forma de gel, emulsie, crema si pomada.

Efecte terapeutice

Efectele aplicarii ultrasunetelor sunt multiple :

Mecanice

Constau in micromasaj si microcontractii cu deformare celulara, care se traduce printr-o accelerare a mitozei celulare si metabolismului.

Termice

Caldura endogena produsa de ultrasunete produce efecte asupra vascularizatiei superficiale si profunde, precum si asupra fiziologiei neuronale.

Astfel, apare :

un efect antialgic la nivelul neuronului nociceptiv

un efect spasmolitic la nivelul neuronului motor

un efect simpaticolitic, cu consecinte antiinflamatoare asupra neuronului ortosimpatic.

Chimice

Constau in flocularea coloizilor, eliminarea gazelor, distrugerea bacteriilor.

In plus, ultrasunetele au un puternic efect fibrolitic.

Prin cresterea permeabilitatii cutanate, favorizeaza cresterea absorbtiei unor preparate medicamentoase sub forma de gel, spuma, pomada, emulsii.

Substante farmacologice cele mai frecvent utilizate in "sonoforeza" si indicatiile lor sunt prezentate in Tabela nr. 4.

Tabela nr. 4 : Substantele farmacologice utilizate in sonoforeza

Tehnici de aplicare

In functie de efectul prevalent care se doreste a fi obtinut, ultrasunetele pot fi aplicate in moduri diferite :

in emisie continua (predomina efectul termic)

in emisie pulsata (predomina efectul mecanic).

Ultrasunetele se aplica la nivelul tesuturilor biologice prin intermediul unor traductori, cu dimensiuni variate (pana la 5-7 cm²), in general din material ceramic.

Aparatele utilizate in medicina fizica utilizeaza frecvente de 1 MHz, iar puterea de emisie ajunge la 3 W/cm² (Tabela nr. 5).

Tabela nr. 5 : Dozarea ultrasunetelor (dupa Dumoulin si De Bisschop)

Deoarece aerul atenueaza ultrasunetele, este necesara interpunerea intre transductor si tesutul tratat, a unui mediu de transmitere : gel, ulei de parafina, sau unele creme terapeutice ("sonoforeza").

Ca si tehnica alternativa se poate utiliza tratamentul in imersiune (apa deionizata sau fiarta in prealabil). Aceasta modalitate se recomanda in cazul aplicarii ultrasunetelor la nivelul segmentelor corporale cu suprafata neregulata (mana, picior, cot, glezna).

Pentru a evita pericolul formarii de unde stationare, este necesara continua deplasare a transductorului, prin miscari lente si uniforme de "du-te, vino", sau circulare.

Durata de aplicare a ultrasunetelor variaza de la 8 la 20 minute.

Indicatii terapeutice

analgezie in afectiuni artrozice si periartritice

faciliteaza resorbtia hematoamelor

faciliteaza rezolutia spasmului muscular in contracturi

cresc plasticitatea tesutului conjunctiv

favorizeaza o cicatrizare mai estetica si mai functionala

stimuleaza vindecarea tesuturilor

reduc sau elimina depozitele calcificate

Aparatele mai sofisticate permit aplicarea ultrasunetelor in asociere cu electroterapia antialgica (cu frecventa medie sau cu voltaj inalt), realizand combinarea efectelor acestora, cu rezultate terapeutice sinergice.

Contraindicatii

afectiuni care determina tulburari de perceptie termica

aplicarea pe organe ca : vase, cord, gonade

aplicarea pe leziuni neoplazice

boli infecto-contagioase (TBC)

la varsta infantila

in cazurile de intarziere in consolidarea fracturilor

pseudartroza

Se recomanda ca ultrasunetul sa nu fie aplicat pe :

zona intercostala antero-laterala sau abdomen

segmentele cu material de sinteza endotisulara

Magnetoterapia si electromagnetoterapia

Utilizarea campului magnetic in scop terapeutic este probabil una dintre cele mai vechi metode de tratament cunoscute de om inca din antichitate.

In 1820 Oersted descopera electromagnetismul, observatia fiind dezvoltata de Ampere.

In 1873 Maxwell elaboreaza teoria care unifica definitiv fenomenele electrice si magnetice : un fir strabatut de curent electric genereaza in jurul lui un camp magnetic; o particula incarcata electric, care se deplaseaza intr-un camp magnetic, este supusa actiunii unei forte (numita forta lui Lorentz).

Se poate afirma ca un camp electric variabil genereaza un camp magnetic variabil, care sta la originea propagarii unei succesiuni continue de impulsuri electromagnetice (unde electromagnetice).

Aceste unde se propaga in eter cu aceeasi frecventa ca si curentul electric care le produce.

Frecventele undelor radio sunt masurate in hertzi, mergand de la 3 kHz la 300 GHz. In interiorul acestei game de frecvente exista subdiviziuni privind banda de frecventa : LF, MF, HF, VHF, UHF.

Interactiuni intre campul magnetic si sistemele biologice

Intr-o clasificare a efectelor obtinute prin interactiunea sistemelor biologice cu campurile magnetice, trebuie diferentiate efectele primare de efectele secundare, cu consecintele lor directe, care dau nastere unor manifestari fiziologice si fiziopatologice cu importanta clinica.

Ø Efecte predominant magnetice

Corespund actiunii directe a campului magnetic si depind de trei posibilitati de interactiune :

interactiunea cu materiale feromagnetice, prezente in structura organismelor animale si a omului

interactiunea cu centrii paramagnetici, prezenti in mod natural sau formati, cu reactii intermediare

interactiunea cu macromolecule diamagnetice, cu proprietati de anizotropie cu susceptibilitate magnetica, implicate in desfasurarea activitatii enzimatice

Din aceste trei tipuri de interactiune, care amintesc notiunea clasica de magnetism ca si  forta de atractie si respingere, iau nastere urmatoarele efecte:

orientarea si translatarea elementelor celulare

orientarea organitelor subcelulare si macromoleculelor

rotatia, translatia si/sau gradiente de concentratie ale moleculelor paramagnetice

orientarea dipolilor electrici, cu consecinte asupra organizarii lichidelor continute in tesuturi

Ø Efecte predominant electrice

Se stie ca un camp magnetic variabil induce un camp electric variabil.

Intensitatea/calitatea efectelor aparute prin interactiunea dintre campul electric si tesuturile biologice este in functie de caracteristicile undei si, in primul rand, de intensitatea curentului indus in tesuturi.

Este important sa tinem cont de faptul ca, in cadrul mecanismului de actiune al unui camp magnetic variabil, nu se poate separa complet efectul magnetic de cel electric. Asadar, actiunea campului magnetic are loc probabil datorita unui mecanism dublu : pe de-o parte printr-o actiune directa magnetica, pe de alta parte prin inducerea unei actiuni electrice.

Efectele electromagnetismului

Actiunea campului magnetic se manifesta la trei nivele diverse de organizare biologica:

moleculele protoplasmatice (in particular : tesutul colagen)

membrana celulara

tesutul nervos

Meritul descoperirii piezoelectricitatii ii revine lui Basset, iar Fukuda si Yasuda au demonstrat ca aceasta proprietate se datoreaza colagenului si ca ea este prezenta in toate structurile proteice.

Efectul fundamental determinat de un camp magnetic (avand caracteristici particulare privind intensitatea, frecventa, durata impulsurilor singulare si modalitatea de aplicare asupra tesuturilor cu leziuni) consta in eliminarea potentialului lezional, cu reechilibrarea consecutiva a potentialelor electrice de membrana.

In conditii fiziologice, diferenta intre potentialele electrice din interiorul si exteriorul celulei este de -70 milivolti ("potential electric trans-membranal").

Orice agresiune asupra celulei, de natura mecanica (prin traumatism sau interventie chirurgicala), chimica sau fizica, determina scaderea diferentei de potential la nivelul membranei. Consecinta este inversarea pompei sodiu-potasiu. Deoarece valoarea sarcinii electrice introduse astfel este pozitiva si predomina la exteriorul membranei, se produce o diminuare a potentialului de membrana.

In plus, se manifesta o depolarizare partiala a biopolimerilor interstitiali (compusi in special din colagen) si o reducere semnificativa a activitatii enzimatice, proprie fenomenelor normale de reparatie.

Undele electromagnetice isi exercita actiunea prin producerea (in virtutea efectului ionizant) unei cresteri a permeabilitatii selective a celulei, urmarea fiind refacerea la nivel fiziologic a diferentei de potential al membranei.

In ceea ce priveste actiunea analgezica a campului electromagnetic, hiperpolarizarea membranelor post-simpatice determina o reducere a transmiterii informatiei si, in consecinta, scaderea activitatii simpatice. Asadar, apare o vasodilatatie relativa, cu cresterea disponibilitatii tisulare in oxigen si eliminarea eventualei componente ischemice a durerii.

In plus, se observa o scadere a activitatii fibrelor C cu diametru mic, dintre care 50% sunt responsabile de transmiterea componentei lente a durerii, deoarece conduc stimulii de la nivelul receptorilor periferici sensibili la actiunea mediatorilor chimici ai durerii ("pain producing substances"). Activitatea redusa a acestor fibre (in concordanta cu teoria "controlului portii" a lui Melzack si Wall) contribuie la inchiderea portii.

De asemenea, pare posibila ipoteza ca reechilibrarea membranei celulare ar determina blocarea substantelor algogene si pro-inflamatoare (intre care histamina, serotonina, prostaglandinele, etc.), precum si neutralizarea sau de modularea producerii de radicali liberi, atat direct la nivelul conexiunii, cat si mediat de stimularea diferitelor reactii enzimatice celulare. Stimularea sistemului diencefalo-hipofizar sau a glandelor suprarenale provoaca o crestere a concentratiei sistemice a unor substante (intre care endorfine si catecolamine), care influenteaza asupra controlului durerii si asupra reglarii proceselor inflamatorii.

Modalitati de producere

Magnetoterapia

Prin definitie, aparatul pentru magnetoterapie este un dispozitiv care genereaza un camp predominant magnetic, cu caracteristici specifice privind intensitatea, extinderea campului, frecventa, forma undei, care permit reproductibilitatea terapiei.

Actualmente, sunt disponibile diverse tipuri de astfel de aparate, in care campul magnetic poate fi emis de :

un solenoid cu diferite forme si dimensiuni

bobine sau placi aplicate pe segmentul tratat

In functie de patologia tratata, se realizeaza alegerea parametrilor (frecventa, intensitatea campului, durata aplicarii) si a tipului de aparat folosit.

Campurile magnetice cele mai utilizate sunt emise de curenti pulsatili : curenti sinusoidali sau curenti cu semi-unda unica sau dubla, cu frecventa variabila (0-100 Hz), la care nu se produce inversarea polaritatii. Acestia pot fi produsi in mod continuu sau cu pauza, caz in care se manifesta un camp electric pulsatil.

De asemenea, se utilizeaza campuri magnetice emise de stimuli rectangulari, cu frecventa de maxim 75 Hz si intensitatea de cca 40 gauss.

Electromagnetoterapia

Aparatele pentru electromagnetoterapie se caracterizeaza prin predominanta campului electric, fata de cel magnetic. De obicei, se produc unde de intensitate joasa si frecventa inalta (16-20 MHz si armonice), modulate intre 10 si 2000 Hz.

In acest caz, campul electromagnetic este emis de un cuplu de antene din cauciuc conductiv, aplicate in contact direct cu segmentul corporal tratat.

Indicatii terapeutice

Efectele terapeutice ale campurilor electromagnetice asupra tesutului osos sunt putin cunoscute, interesul derivand din studiile lui Fukuda si Yasuda privind proprietatile piezoelectrice ale osului.

In urma unei solicitari mecanice a osului se evidentiaza la nivelul ariei de compresiune o polarizare negativa, care provoaca osteogeneza, iar la nivelul ariei de tensiune se manifesta o polarizare pozitiva, care determina resorbtie osoasa.

Alte studii au relevat prezenta potentialelor bioelectrice chiar si la nivelul suprafetelor osoase care nu sunt supuse solicitarilor, cu prezenta sarcinilor electronegative in zonele unde se manifesta procese de crestere si reparatie.

Patologia ortopedica si traumatologica

In deceniul sase al secolului trecut s-a dezvoltat cercetarea clinica privind aplicatiile terapiei electromagnetice in starile de intarziere a consolidarii osului.

Basset a descoperit o tehnica care utilizeaza un cuplu de bobine suprapuse pe membrul tratat, care produc un camp magnetic capabil sa stimuleze osteogeneza; primele rezultate pozitive obtinute cu aceasta metodaase inregistreaza in 1979. Cazuistica publicata de Basset releva faptul ca aplicarea campurilor electromagnetice timp de 12-16 ore/zi poate induce osteogeneza in 80% din cazurile cu intarziere in consolidarea osoasa. In studiile sale, Basset evidentiaza importanta definirii exacte a impulsului utilizat, deoarece diverse impulsuri provoaca efecte diferite la nivel biologic.

Impulsurile cu frecventa de cca 70 Hz produc rezultate pozitive in pseudartroza congenitala, osteonecroza soldului, boala Perthes si tendinitele cronice, favorizand consolidarea grefelor osoase.

In necroza vasculara a capului femural este indicata aplicarea campurilor electromagnetice pe o durata de 6 ore/zi, cu o intensitate de 20-3- gauss.

Un alt domeniu de actiune a campului electromagnetic pulsatil (CEMP) este osteocondroza, unde se recomanda aplicatii cu frecventa de 50 sau 100 Hz (in functie de diversi autori), timp de 30 minute/zi, cu intensitate variabila de la 60 la 400 gauss.

Multi autori au publicat studii privind eficacitatea CEMP in osteoporoza, propunand protocoale de aplicare diverse : frecvente de 50 Hz, intensitati de 50-60 gaus, cu durata variabila de la 30 minute la 4 ore/zi.

Studiile referitoare la aplicarea CEMP in artroza ofera, in general, rezultate putin semnificative, fapt care se datoreaza si procesului cronic al bolii. Efectele pozitive sunt frecvent legate de efectul analgezic al CEMP emise cu frecventa de 50 Hz, intensitatea de 60 gauss, cu o durata de 30 minute/zi.

Indicatia de electie a CEMP este algoneurodistrofia Sudeck, cu aplicatii zilnice repetate, cu frecventa de 50 Hz si intensitatea de 35 gauss.

Unele afectiuni tendo-musculare (tendinite, rupturi musculare, hematoame, contuzii) pot beneficia de aplicarea CEMP cu frecventa de 50 Hz, intensitatea de 50 gauss, timp de 1 ora/zi.

Patologia vasculara

Utilizarea campurilor electromagnetice este benefica in arteriopatii si flebopatii.

Conform studiilor mai multor autori, tratamentul cu CEMP determina o reducere semnificativa a edemului dermic, ca rezultat al unui efect protector asupra raportului intre tesuturi si microcirculatie.

In literatura se citeaza numeroase lucrari privind efectele tratamentului cu campuri electromagnetice pentru facilitarea procesului de vindecare a ulcerelor sau plagilor cu evolutie torpida.

Frecvent se intalneste asocierea intre patologia ortopedica si vasculara, ca de exemplu edemele periferice post-operatorii si/sau varicele. In aceste cazuri CEMP pot avea o dubla indicatie : 30-40 gauss pentru efectul hiperemiant si 40-100 gauss pentru efectul antiedematos.

Numerosi autori au evidentiat rezultate favorabile in cazul bolii Raynaud primitive sau secundare si in arteriopatiile obliterante periferice ale membrelor inferioare.

Aplicatiile de cca 4 ore/zi cu frecventa inalta si intensitate joasa au relevat rezultate pozitive asupra edemelor post-operatorii si leziunilor cutanate de origine venoasa, reducand durerea si durata procesului de cicatrizare.

Dermatologie

In literatura exista putine lucrari despre aplicatiile CEMP in patologia dermatologica, desi aceasta este strans legata de patologia vasculara.

Chiar daca mecanismul de actiune al CEMP in dermatologie nu este inca complet clarificat, se pot totusi observa rezultate bune in psoriazis si in unele dermatite papulo-edematoase (de exemplu in zona zoster), prin aplicatii de scurta durata (20 minute/zi) cu intensitate joasa si frecvente variabile medii-inalte.

Patologia respiratorie

Actiunea anti-flogistica a CEMP a determinat initierea experimentelor in domeniul tratamentului bronho-pneumopatiilor cronice. Unele lucrari evidentiaza rezultate bune obtinute prin terapie cu intensitati mai mici de 100 gauss.

Patologia stomatologica

Recent a fost initiata experimentarea clinica privind potentialul efect pozitiv al CEMP in unele patologii de cauza stomatologica si ortodontica.

Desi nu exista inca o cazuistica relevanta, ar putea fi valida ipoteza privind efecte terapeutice favorabile in parodontopatii, in implantologie (pentru favorizarea consolidarii grefelor) si in edemul post-chirurgical.

Aplicatiile zilnice prelungite (5-6-8 ore/zi) au devenit posibile prin miniaturizarea aparatelor moderne (cu frecventa inalta si intensitate joasa), garantand continuitatea tratamentului si o buna complianta a pacientului.

Contraindicatii si precautii

Contraindicatiile absolute sunt reduse :

purtatorii de pace-maker

graviditatea

In general se recomanda prudenta :

in stari hemoragice si trombotice in curs

in prezenta revarsatelor hematice

Efectele colaterale se intalnesc rar, depinzand exclusiv de durata expunerii in timp la aceasta terapie. In aceste cazuri, se manifesta simptome ca :

cefalee

astenie

insomnie sau somnolenta

iritabilitate

parestezii

accentuarea tranzitorie a durerii

cresterea diurezei

hipotensiune

Aceste fenomene nu sunt acompaniate de semne obiective si regreseaza odata cu incetarea aplicarii CEMP.

In multe tari exista o legislatie in materie de unde electromagnetice, care cuprinde norme de siguranta, atat pentru utilizatori cat si pentru operatori.

Standardul de siguranta este de 10 mW/cm² in cazul unei expuneri continue.

Fototerapia

Definitie

Este o forma de terapie fizica care utilizeaza, in scop terapeutic, aplicatiile radiatiilor luminoase din spectrul vizibil si invizibil.

In functie de lungimea de unda a acestor radiatii in raport cu spectrul vizibil, se pot identifica :

Radiatii infrarosii (lungime de unda mare)

Radiatii ultraviolete (lungime de unda mica)

In acest capitol prezentam unele forme de fototerapie constand din aplicarea razelor ultraviolete (actinoterapia) si luminii policromatice polarizate.

Tratamentul cu radiatii infrarosii va fi discutat in capitolul de termoterapie exogena, iar laserterapia va fi discutata intr-un capitol separat.

A)   Actinoterapia

Definitie

Reprezinta aplicarea terapeutica a razelor ultraviolete, constand din radiatii luminoase cuprinse intre spectrul vizibil si razele X.

Clasificare

Clasificarea radiatiilor ultraviolete (RUV) se poate face in functie de lungimea de unda (Tabela nr. 6), sau sursa de producere (Tabela nr. 7).

Tabela nr. 6 : Clasificarea RUV in functie de lungimea de unda

Tabela nr. 7 : Clasificarea RUV in functie de sursa de producere

Efectele terapeutice

RUV prezinta o serie de efecte biologice in functie de lungimea de unda a radiatiei :

lungime de unda peste 2900 Angstrom = actiune stimulanta asupra metabolismului celular

lungime de unda sub 2900 Angstrom = actiune inhibanta

Unele dintre principalele actiuni biochimice si fotochimice ale RUV (efectul eritematos si pigmentar) se manifesta la nivel cutanat :

formarea eritemului, care apare imediat dupa expunere : este expresia unui efect fotochimic asupra chemoreceptorilor, care controleaza mecanismul de vasodilatatie

pigmentarea : este expresia unui mecanism de aparare, intrat in actiune pentru a impiedica o penetrare excesiva a RUV in stratul subcutanat si in straturile mai profunde

Efectele biologice specifice pentru RUV sunt urmatoarele :

favorizeaza producerea globulelor rosii si albe

au actiune bactericida

favorizeaza ameliorarea tonusului muscular, in special la pacientii hipotonici sau hipotrofici

catalizeaza transformarea provitaminei D in vitamina D

Tehnici de aplicare

a) Aplicatii generale

Se plaseaza lampa/lampile la o distanta de 1 m fata de pacient.

Durata expunerii este progresiva : se initiaza cu 1 ½ -2 minute, ajungand pana la 30 minute, dupa 15-20 sedinte.

Trebuie verificat ca toate partile corpului sa fie iradiate uniform.

Se recomanda 2-3 cicluri pe an.

b) Aplicatii locale

Lampa se plaseaza la cca 50-60 m distanta de tegument.

Durata expunerii se stabileste in baza unei atente evaluari a sensibilitatii si gradului de eritem prezentate de pacient.

Se recomanda inceperea sedintei cu lampa in functiune, deoarece ozonul produs initial poate deranja pacientul.

Indicatii terapeutice

afectiuni cutanate sau dermatologice : acnee, psoriazis, plagi de decubit, herpes zoster

anemii hipocrome, spasmofilie, reactii depresive meteo-dependente

tulburari metabolice ale calciului si tesutului osos : rahitism, osteomalacie

distonie neuro-vegetativa

O aplicatie importanta a RUV o reprezinta sterilizarea (salilor de operatie, instrumentarului), in baza unei intense actiuni bactericide asupra bacilului Koch, bacilului Eberth, colibacililor si unor virusuri.

Contraindicatii si precautii

diabet zaharat

hipertiroidism

dermatite generalizate, in faza acuta, la pacientii cu fotosensibilitate

tuberculoza pulmonara

In plus, aplicarea terapiei cu RUV impune anumite precautii :

intotdeauna se protejeaza ochii pacientului si ai operatorului cu ajutorul unor ochelari cu lentile inchise la culoare si polarizate

asigurarea unei bune aerisiri (ventilari) a spatiului in care se aplica terapia pentru a se evita saturarea aerului cu ozon

in cazul aparitiei fenomenelor de iritabilitate, cefalee sau insomnie, se recomanda rarirea sedintelor de terapie cu RUV.

B)   Lumina policromatica polarizata

Terapia cu lumina polarizata (LP) face parte, pe drept cuvant, din domeniul fototerapiei.

Ea se caracterizeaza prin emisia unui fascicul policromatic, care cuprinde unde electromagnetice cu o gama spectrala intinsa de la infrarosii si pana la violet, cu excluderea ultravioletelor.

Termenul de "polarizare optica" defineste fenomenul prin care o raza luminoasa nu are un comportament similar in toate directiile aflate in jurul directiei de propagare.

De fapt, LP se diferentiaza de lumina naturala prin aceea ca vibratiile sunt directionate pe anumite traiectorii.

Acest tip de lumina prezinta o discreta penetrabilitate in tesuturi (cca 1,5 cm), datorata lungimii de unda a luminii galbene (intre 400 si 2000 nanometri), care se incadreaza in asa-numita "fereastra terapeutica" (600-1200 nanometri). In acest interval al lungimii de unda, radiatia penetreaza in tesuturi fara sa interactioneze cu cromoforii specifici (hemoglobina, mioglobina), care ar fi putut absorbi lumina trimisa in tesuturi, blocandu-i astfel propagarea.

Indicatii terapeutice

Desi aflata inca intr-o faza de inceput a conturarii spectrului indicatiilor terapeutice, tratamentul cu LP s-ar putea aplica in diverse afectiuni medico-sportive si, in general, in variate afectiuni ale aparatului locomotor.

Cu toate acestea, noi recomandam ca, pana la aparitia unor studii valide privind indicatiile terapiei cu LP, utilizarea acestei terapii sa se limiteze la tratamentul :

unor afectiuni din domeniul patologiei dermatologice: acnee, psoriazis, herpes

ulcerelor si plagilor de decubit

arsurilor

In toate aceste afectiuni, aplicatiile de LP pot constitui un tratament complementar (adjuvant).

Este de dorit aparitia mai multor studii stiintifice asupra acestei metode de terapie fizica, care garanteaza oricum unele beneficii importante :

aplicabilitate facila

absenta aproape totala a contraindicatiilor sau efectelor colaterale.

Terapia LASER

Desi terapia LASER face parte din fototerapie, am considerat necesar sa-i dedicam un capitol aparte, tinand cont de complexitatea acestei metode de tratament si de spectrul foarte larg si divers al indicatiilor terapeutice.

In ultimii ani, laser-terapia (LT) a dobandit o reala notorietate comparativ cu alte forme de fototerapie, cu toate ca rezultatele terapeutice nu pot fi explicate numai prin efectele termice sau vibratorii.

Termenul "LASER" reprezinta acronimul pentru "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" (amplificarea luminii obtinute prin emisie stimulata de radiatii).

Primul laser a fost construit de fizicianul american T. H. Maiman in 1960 (laser cu rubin), dar descoperirea principiului de functionare al laserelor dateaza din 1917. In acel an Albert Einstein a publicat o cercetare asupra teoriei cuantice a radiatiilor, descriind o emisie fortata de radiatie controlata. Aceasta lucrare reprezinta fundamentul teoretic al laserului.

In prezent, exista numeroase si diverse tipuri de laser utilizate in medicina (Tabela nr. 8).

Lumina laser se diferentiaza atat de lumina solara, cat si de lumina emisa de o lampa, prin unele caracteristici :

a) monocromie

b) coerenta

c) intensitate puternica

d) focalizare (divergenta minima)

Tabela nr. 8 : Tipuri de laser

a) Monocromia

Lumina emisa de orice sursa (de exemplu o lampa) are particularitatea de a fi formata dintr-o gama considerabila de lungimi de unda, care produce o lumina alba tipica.

Spre deosebire de aceasta, caracteristica luminii laser este aceea de a fi formata dintr-o singura lungime de unda, cu un spectru foarte restrans, avand astfel o intensitate mare.

b) Coerenta

Pentru a se putea produce efectul laser, este necesar ca trenurile de unda sa mentina o faza constanta. Aceasta conditie este indispensabila pentru aparitia fenomenelor de interferenta in interiorul tubului, capabile sa determine o amplificare a amplitudinii undei.

Fenomenul care produce aceasta faza se manifesta dupa ce electronul a absorbit fotonul. In emisia succesiva, se va emite un foton cu o lungime de unda particulara, diferita pentru fiecare tip de material activ.

c) Intensitatea mare

Laserele sunt dispozitive construite cu scopul de a utiliza cat mai bine energia emisa. Acest fapt este posibil prin exploatarea capacitatii laserului de a produce o lumina monocromatica, coerenta si focalizata.

Intr-adevar, in cel mai mic punct al unei raze laser se poate ajunge la o temperatura mult superioara celei produse de razele Soarelui la nivelul Pamantului.

d) Focalizarea

Cu ajutorul unor lentile de focalizare optime, raza laser poate fi concentrata

intr-un punct foarte mic, ceea ce permite obtinerea unei ulterioare cresteri a energiei emise, implicata in generarea efectului laser.

Posibilitatea de concentrare a luminii laser se datoreaza, in mare parte, capacitatii aparatului de a obtine o lumina cat mai coerenta posibil.

Efectele laserterapiei

Este evident faptul ca in fizioterapie se utilizeaza numai laserele terapeutice.

Desi nu sunt inca bine precizate mecanismele de actiune pe care lumina laser le produce interactionand cu tesuturile biologice, putem enumera urmatoarele efecte citate in literatura de specialitate :

cresterea fluxului sanguin in teritoriul micro-vascularizatiei, avand ca si consecinta o actiune anti-flogistica, anti-edematoasa si de stimulare a metabolismului celular

modificarea presiunii hidrostatice intra-capilare, cu re-absorbtia lichidelor interstitiale

ridicarea pragului de perceptie a durerii (efect analgezic)

stimularea schimburilor electrolitice ale celulei cu intensificarea proceselor metabolice

efect mitogen

cresterea activitatii mitocondriale, asociata cu o augmentare a producerii de ATP, probabil in raport cu o potentare a transferului de electroni in interiorul membranei mitocondriale

prezenta unor concentratii crescute de ARN in reticulul endoplasmatic (la animale)

stimularea proliferarii fibroblastilor si cresterea precoce a productiei de colagen la nivelul plagilor

In acesta lucrare vom lua in discutie unele dintre cele mai importante efecte terapeutice ale tratamentului LASER :

Efectul antiedematos

Edemul instalat in faza acuta este mai usor de resorbit decat cel deja cronicizat, care, din punct de vedere estetic si functional, produce frecvent cicatrici retractile si fibrozare celulara.

Laserterapia este o metoda de electie in prima faza a inflamatiei, actionand asupra mediatorilor chimici responsabili de vasodilatatia initiala :

Histamina

Prostaglandinele

Bradichinina.

Efectul antialgic

Acesta se poate datora actiunii asupra terminatiilor nervoase periferice, precum si actiunii centrale asupra modularii nociceptiei.

In ceea ce priveste modularea periferica a sensibilitatii algoceptive, se pare ca efectul laser s-ar produce mai ales datorita prezentei unor cromofori, care ar fi dislocati de-a lungul traiectului terminal al fibrei nervoase.

Tehnici de aplicare

Tehnicile de aplicare a luminii laser difera in functie de :

tipul de sursa utilizata

patologie

experienta operatorului (in baza cazuisticii personale), deoarece nu exista deocamdata date univoce.

a)      Aplicatiile laser pentru :

tratamentul edemului

stimularea tesuturilor

favorizarea vindecarii plagilor

utilizeaza o tehnica prin care suprafata tesutului de tratat se imparte in zone "patrate" cu aria de cca 1 cm².

In mod obisnuit, fiecare dintre aceste zone mici este iradiata timp de :

10-15 secunde, daca se utilizeaza un laser As-Ga sau un semi-conductor infrarosu

20-30 secunde, daca se utilizeaza un laser He-Ne

Reamintim faptul ca profunzimea pana la care penetreaza raza laser in tesuturile biologice este in relatie cu lungimea de unda.

Actualmente, laserele care actioneaza mai profund sunt cele ce opereaza in domeniul infrarosu, avand spectrul lungimii de unda de 904-780-830 nanometri.

Exista lasere cu diode multiple pentru a reduce durata tratamentului.

Datorita unei divergente (dispersii) minime a razei laser, aplicarea se poate face la distanta de tegument (1-2 cm), aspect foarte important pentru tratamentul plagilor deschise.

b)      Aplicatiile laser in scop antialgic

utilizeaza diferite tehnici de proiectie a razei :

pe puncte "trigger"

pe puncte de acupunctura

de-a lungul unui nerv senzitiv aferent

in zona dureroasa

Puterea si frecventele emisiei laser sunt selectate in functie de patologia tratata.

In general, efectul antialgic apare la frecvente joase, iar efectul bio-stimulant apare la frecvente inalte.

Se recomanda ca, inainte de aplicarea laser-terapiei, sa se efectueze curatarea si degresarea tegumentului, precum si o eventuala depilare a zonei cutanate.

In ceea ce priveste durata aplicarii, in general se recomanda ca sedinta sa nu dureze decat cateva minute (pentru a evita riscul de supra-stimulare).

Efectele terapeutice ale laserelor sunt adesea considerate ca fiind in directa legatura cu profunzimea penetrarii in tesuturi. Desi efectele indirecte se intalnesc la o profunzime de 2 cm, totusi un procent 90% din radiatie este absorbita direct de catre epiderm la o profunzime de cca 0,8 mm.

Indicatii terapeutice

patologie algica de cauza diversa si cu localizare variata

patologie inflamatorie la nivelul tendoanelor si tesuturilor moi (tendinite, bursite, entezite)

insertite

algii ale articulatiilor superficiale

ulcere si plagi de decubit (ca tratament adjuvant)

procese cicatriciale

tratamentul edemelor

Contraindicatii si precautii

Deoarece inca nu au fost stabilite efectele laserterapiei in sarcina si localizarile neoplazice, acestea reprezinta o contraindicatie absoluta.

O supra-stimulare laser (cu o densitate a energiei peste 8-9 joule/cm²) poate avea efecte contrare (paradoxale).

Aplicatia laser trebuie sa fie suspendata ori de cate ori pacientul prezinta greata sau ameteli in timpul, sau imediat dupa tratament.

Ambientul in care se efectueaza laserterapia trebuie sa fie :

semnalizat cu indicatoare specifice (pentru riscul de radiatie)

foarte bine iluminat

cu pereti de culoare deschisa si fara oglinzi sau suprafete reflectante, pentru a favoriza mioza pupilara

In plus, atat pacientul cat operatorul trebuie sa-si protejeze retina cu ochelari adecvati.

(electro) Termoterapia

Cuprinde modalitati de aplicare, in scop terapeutic, a caldurii generate de catre diverse surse de energie.

Tinand cont de existenta a numeroase surse de emisie calorica, cu caracteristici foarte diferite, consideram ca este necesar sa prezentam in primul rand o clasificare generala a acestora, urmata de analizarea detaliata a acelor modalitati de termoterapie care sunt, in prezent, mai bine cunoscute si mai mult utilizate in medicina fizica si reabilitativa.

Clasificarea termoterapiei in functie de modul de aplicare este urmatoarea :

A)    Termoterapie exogena : caldura este aplicata prin intermediul unor medii fizice care emit caldura in mod direct.

Mediul de transmisie a caldurii exogene poate fi :

solid

lichid

gazos

In functie de sursa de emisie a caldurii, termoterapia poate fi :

naturala

artificiala

Caldura emisa poate fi :

umeda

uscata

cu vapori

B)     Termoterapie endogena : caldura este emisa de aparate, care, in functie de tipul de energie fizica pe care o emit, determina o crestere a temperaturii in profunzime (in interiorul tesuturilor).

A)   Termoterapia exogena

Exista numeroase modalitati de aplicare a caldurii pe cale exogena (Tabela nr. 9), dintre care vom prezenta unele tehnici specifice si care, actualmente, sunt cele mai utilizate in medicina reabilitativa.

Tabela nr. 9 : Termoterapia exogena

Efecte terapeutice

Caldura determina activarea a o serie de mecanisme biologice, care se manifesta prin actiuni terapeutice bine definite :

activarea metabolismului

vasoconstrictie initiala, urmata de vasodilatatie constanta

sudoratie (efect diaforetic)

relaxare musculara

modificarea proprietatilor fizice ale tesuturilor fibroase

cresterea activitatii cardiace

hiperventilatie pulmonara

cresterea consumului de oxigen si a eliminarii de anhidrida carbonica

Ca urmare a acestor actiuni biologice, se obtin urmatoarele efecte terapeutice :

analgezic si algo-sedativ

decontracturant

stimulant al metabolismului tisular

vasomotor

Modalitati de aplicare a termoterapiei exogene

1) Baile de lumina

Reprezinta o forma de termoterapie uscata, transmisa prin convectie.

Baia de lumina poate fi :

generala

partiala

In ultimii ani, baia generala de lumina este practic scoasa din uz, fiind inlocuita cu alte modalitati tehnice de aplicare generala a caldurii exogene (de exemplu sauna). Acest fapt se datoreaza :

consumului mare de energie, care implica costuri ridicate

riscului inalt de aparitie a unor fenomene secundare neplacute, procedura fiind foarte solicitanta pentru organism

Baia partiala de lumina are forma unei "casete" construita din diferite materiale (lemn, metal, plastic), avand dimensiuni variate in functie de segmentul corporal tratat.

Sursa calorica este reprezentata de lampi (becuri) cu incandescenta, care produc in interiorul baii de lumina, temperaturi cuprinse intre 8^{0 si} 130⁰ C.

Tehnica de aplicare

Pacientul trebuie plasat intr-un ambient confortabil si in pozitie comoda.

Deschiderile laterale ale baii se acopera cu un material adecvat.

Temperatura din interior creste progresiv, ajungand pana la maxim 70⁰C, valoare la care se mentine cca 20 minute.

Este recomandabil ca procedura sa fie urmata de o "perioada de reactie" de cca 10 minute, timp in care pacientul este invelit in paturi.

Tratamentul se aplica zilnic, ciclul fiind de 10-20 sedinte.

Indicatii terapeutice

redori articulare post-traumatice

artroze

algii miofasciale

lombalgie cronica

guta

pregatirea sedintelor de kinetoterapie

Contraindicatii

generale

sarcina

febra

decompensare cardiaca si respiratorie

diabet

vasculopatii

locale

neoplazii

inflamatii acute osteoarticulare

osteoporoza marcata

2) Parafinoterapia

Reprezinta o forma de termoterapie prin conductie.

Este una dintre cele mai vechi si cunoscute metode de tratament,  fiind si in prezent foarte apreciata si utilizata pe scara larga.

Parafina este o substanta cu aspect cerat, constituita din hidrocarburi solide derivate din distilarea petrolului.

In stare normala, parafina se afla sub forma solida. Incalzita la cca 53⁰ C, ea ajunge la punctul de fuziune si incepe sa cedeze caldura.

Efecte terapeutice

Actiunile biologice produse de parafina sunt urmatoarele :

termica

mecanica ("stoarcere" a tesuturilor cu care vine in contact, atunci cand parafina revine din starea lichida in starea solida)

diaforetica

Datorita acestor actiuni biologice, parafinoterapia produce urmatoarele efecte terapeutice:

antiedematos

antialgic

miorelaxant

Tehnici de aplicare

Parafina poate fi utilizata prin diverse tehnici de aplicare :

bai

imersiuni repetate

pensulari

spuma de parafina (preparata prin amestecarea a 9 parti parafina lichefiata cu 1 parte vaselina, apoi mixtura se incalzeste )

Dupa aplicarea parafinei pe segmentul corporal tratat, acesta se acopera cu un material adecvat (preferabil lana) timp de 20-30 minute. La sfarsitul procedurii, se indeparteaza stratul de parafina, iar segmentul corporal se acopera din nou cu o tesatura din lana, cu scopul de a favoriza sudoratia.

Se efectueaza cicluri de 15-20 sedinte, cu frecventa cotidiana.

Indicatii terapeutice

edeme post-traumatice (dar nu de data recenta)

dureri din inflamatii cronice

dureri prin sechele post-fractura

artropatii dismetabolice

artrite seropozitive si seronegative

contracturi musculare

Contraindicatii

intoleranta la parafina

alergii

leziuni ale tegumentului

decompensare cardiaca si respiratorie

diverse patologii acute

alterari accentuate ale starii fizice/psihice/generale

3) Radiatiile infrarosii

Razele infrarosii (RIR) sunt radiatii electromagnetice cu lungimea de unda cuprinsa intre 7600 si 150.000 angstrom (Tabela nr. 10).

In terapie se utilizeaza, in general, radiatii cu lungimea de unda de cca 14.000 angstrom.

Tabela nr. 10 : Clasificarea radiatiilor infrarosii

RIR sunt produse de toate corpurile calde, printr-un proces de emisie spontana.

In mod obisnuit, in fizioterapie se utilizeaza ca sursa de producere a RIR becuri/lampi cu filament de carbon sau tungsten, in gaz inert.

Puterea de penetrare a RIR este limitata :

A : maxim 5-10 mm

B si C : maxim 0,5-1 mm

Efecte terapeutice

Efectul principal al RIR este determinat de actiunea termica, care produce indirect :

hiperventilatie pulmonara

cresterea diurezei

o scadere tranzitorie a greutatii corporale, datorita eliminarii lichidelor

In plus, se manifesta un eritem tranzitoriu si un efect analgezic bland (produs de scaderea conductibilitatii prin terminatiile nervoase senzitive).

Tehnici de aplicare

Aplicatiile RIR pot fi :

generale

locale (mai frecvent utilizate)

In aplicatiile locale, lampa se plaseaza la o distanta de cca 40-60 cm de zona tratata, iar durata sedintei creste progresiv de la 10 la 30 minute.

In general, se efectueaza intre 3 si 5 cicluri de terapie pe an.

Indicatii terapeutice

artropatii

contracturi musculare

tulburari trofice cutanate

pregatirea sedintei de kinetoterapie

Contraindicatii si precautii

Terapia cu RIR este contraindicata in :

inflamatii acute

hemartroza si hidartroza

Se recomanda multa prudenta in aplicarea RIR la pacientii cu cardiopatii.

In cursul tratamentului, ochii pacientului trebuie protejati cu ajutorul unor ochelari adecvati.

Este necesar ca dupa sedinta de terapie sa se evite expunerea pacientului la temperaturi scazute.

B)   Termoterapia endogena (Diatermia)

In termoterapia endogena se utilizeaza aparate care, datorita "efectului Joule", produc o crestere a temperaturii in interiorul tesuturilor tratate (traversand un corp, energia electromagnetica genereaza energie termica).

D`Arsonval a observat cum curentii alternativi cu frecventa mai mare de 10.000 Hz nu determina reactii senzitive sau motorii, dar produc un intens efect caloric.

In fizioterapie se utilizeaza aparate generatoare de :

unde scurte (marconiterapie)

microunde (radarterapie si hipertermie)

1) Undele scurte (Marconiterapia)

Aparatele cu unde scurte (US) utilizate pentru marconiterapie genereaza unde electromagnetice cu frecventa de 27,3 MHz (lungimea de unda de cca 11 m).

Puterea acestor generatori este cuprinsa intre 300 si 600 Watt.

Exista diverse modalitati de aplicare a US :

monoda

electrozi condensatori

electrod solenoid

a)      Monoda

Consta dintr-un mic solenoid rigid.

Emisia de caldura deriva din dispersia termica a curentilor produsi de campul magnetic ("curenti Foucault").

Puterea de penetrare este invers proportionala cu rezistenta opusa de tesuturi.

Aceasta modalitate de aplicare se utilizeaza atunci cand se doreste obtinerea unei incalziri superficiale localizate.

b)      Electrozi condensatori

Electrozii sunt introdusi intr-un invelis de sticla sau cauciuc.

Aparatele moderne dispun de un circuit oscilant automat, care elimina o eventuala dispersie a curentilor.

Aceasta modalitate de aplicare garanteaza termogeneza profunda, produsa prin efectul Joule.

c)      Electrodul solenoid

Acest tip de electrod cuprinde un circuit spiral din cupru, invelit in cauciuc.

Reprezinta o modalitate de electie pentru tratamentul segmentelor membrelor superioare si inferioare, in jurul carora se pozitioneaza spirele tubului cauciucat, avand ca interfata un material textil.

Efecte terapeutice

Dintre actiunile biologice produse de US enumeram urmatoarele :

stimularea metabolismului celular

vasodilatatie imediata, care se prelungeste inca cca 30 minute dupa terminarea sedintei de terapie

favorizarea troficitatii

relaxare musculara

atenuarea durerii

Tehnici de aplicare

Pacientul se plaseaza intr-un ambient confortabil si in pozitie comoda, deoarece trebuie sa ramana imobilizat pe toata durata sedintei de tratament.

Zona tratata se curata si se degreseaza, apoi se usuca.

Dozajul US se stabileste empiric, in baza sensibilitatii subiective a pacientului, care trebuie sa resimta o senzatie placuta (discreta torpoare). Intensitatea se creste progresiv.

Durata medie a unei sedinte de terapie este de cca 15 minute, iar aplicatiile se efectueaza zilnic.

Ciclurile terapeutice sunt de 10-15 sedinte, cu posibilitatea de a fi repetate la intervale de cel putin 10 zile.

Indicatii terapeutice

• in patologia neurologica :

sindromul de tunel carpian

herpes zoster

paralizia Bell

• in patologia ORL :

sinuzite

tonsilite

• in patologia musculo-scheletala :

artroze

redori post-traumatice

contracturi musculare

pregatirea sedintei de kinetoterapie

Contraindicatii

• generale :

sarcina

febra

neoplazii

decompensare cardiaca

purtatori de pace-maker

purtatori de aparate/proteze auditive

• locale :

ciclul menstrual

prezentt materialelor de (osteo)sinteza

vasculopatii

osteoporoza

Se pot manifesta unele reactii nedorite :

arsuri cutanate

cefalee

astenie

tulburari de somn

Ar fi recomandabila aplicarea US in interiorul unei "custi Faraday", cu scopul de a reduce contaminarea electromagnetica.

2) Microundele (Radarterapia)

Termenul "RADAR" reprezinta acronimul englez pentru "Radio Detecting and Ranging" (detectare si localizare prin unde radio).

Aparatul pentru radarterapie emite unde electromagnetice cu frecventa de 2450 MHz (cu lungimea de unda de 12,5 cm).

Efecte terapeutice

Microundele (MU) emise de aparatul radar provoaca o crestere a caldurii in interiorul tesuturilor, datorata efectului Joule (energia electromagnetica se transforma in caldura pe calea mecanismului pierderilor dielectrice).

MU sunt absorbite selectiv de catre tesuturile cu un continut mare de apa : tesuturile musculare si peri-articulare.

Penetrand in tesuturi, MU pot ajunge pana la o profunzime maxima de cca 3 cm.

Efectele terapeutice ale radarterapiei se datoreaza anumitor actiuni biologice :

decontracturanta (relaxare musculara)

analgezica

trofica (accentuata)

Modalitati de producere 

MU sunt emise de o dioda particulara numita "magnetron", fiind transmise

printr-un cablu coaxial la o antena dotata cu un reflector.

Puterea de emisie este cuprinsa intre 10 si 300 Watt, in emisie continua sau cu impulsuri.

Tehnici de aplicare

Pacientul se plaseaza intr-o pozitie comoda si intr-un ambient confortabil. El trebuie sa ramana imobil in timpul sedintei de tratament, datorita imersiunii intr-un camp electromagnetic care oscileaza concordant cu subiectul. Este esential ca iradierea sa se produca perpendicular pe segmentul tratat.

Antena trebuie plasata la o distanta de cca 12,5 cm fata de zona tratata, deoarece pozitionarea mai apropiata prezinta riscul de formare a undelor stationare.

In general, puterea utilizata este cuprinsa intre 100 si 150 Watt.

Pacientul percepe o senzatie de caldura mai putin intensa comparativ cu marconiterapia, dar mai placuta si mai bine tolerata.

Durata medie a unei aplicari variaza intre 10 si 20 minute, iar sedintele se efectueaza zilnic.

Ciclurile terapeutice sunt de 15-20 sedinte si se pot repeta la intervale adecvate fiecarui caz.

Indicatii terapeutice

artropatii/artrite

periartrite

lombo-sciatalgie

cervico-brahialgie

contracturi musculare antalgice

algii post-traumatice

fibrozite, tendinite, bursite

boala Raynaud

contuzii si algii musculare

Contraindicatii si precautii

generale :

sarcina

febra

neoplazii

decompensare cardiaca si respiratorie

arteriopatii

purtatori de pace-maker

purtatori de aparate/proteze auditive

varsta inaintata

locale :

ciclul menstrual

prezenta materialelor de (osteo)sinteza

vasculopatii

osteoporoza grava

Pentru a se evita producerea unor defectiuni ale aparatelor electronice, aplicarea MU trebuie efectuata intr-un ambient izolat ("cusca Faraday").

De asemenea, este necesar ca antena sa nu fie directionata spre ochi, deoarece se pot produce leziuni la nivelul cristalinului.

Trebuie verificata cu maxima atentie prezenta pieselor metalice endotisulare si a protezelor auditive.

Daca pe durata aplicarii MU apare o exacerbare a durerii, aceasta poate constitui un indiciu al supradozarii.

3) Hipertermia

Hipertermia reprezinta un sistem, conceput relativ recent, pentru producerea caldurii endogene.

El permite obtinerea unor temperaturi ridicate (43,5⁰ C) in tesuturile biologice, reusind sa controleze (in timp real) intensitatea si profunzimea caldurii produse.

Aceasta metoda este utilizata in oncologie, pe scara larga si de mai mult timp, concomitent cu chimioterapia si radioterapia.

In ultimii ani, hipertermia a inceput sa fie aplicata si in tratamentul unor afectiuni ale aparatului locomotor.

Efecte terapeutice

vasodilatatia provocata de caldura este responsabila de cresterea metabolismului bazal celular, asociata cu stimularea mitozei; aceste actiuni biologice se traduc printr-un efect antiflogistic indirect

efectul antialgic este o consecinta a ridicarii pragului terminatiilor nervoase senzitive, odata cu cresterea eliminarii substantelor algogene (bradichinina si histamina)

efect antifibrozitic si de reducere a redorilor articulare

in patologia oncologica, studii in microscopie electronica au evidentiat un efect moderat de "cell killing", responsabil probabil de procesele de regenerare (formarea tesuturilor noi)

Modalitati de producere

Aparatul pentru hipertermie consta din asocierea unui sistem de producere a caldurii exogene cu un sistem de producere a caldurii endogene.

Generatorul de energie electromagnetica lucreaza la o frecventa de 433,92 MHz, fiind asociat cu sistemul exogen reprezentat de un "bolus" in care circula apa deionizata si termostatata.

Tehnici de aplicare

Temperatura maxima cutanata (cuprinsa intre 38⁰ si maxim 42⁰ C) este stabilita de catre operator, pe baza indicatiilor adecvate fiecarui tip de patologie si in concordanta cu terenul pacientului in cauza.

Temperatura cutanata este controlata de un senzor termic plasat pe piele.

In plus, este necesar controlul temperaturii apei din "bolus" (cuprinsa intre 37,5⁰ si 41,5⁰ C), cu scopul de a preveni supra-incalzirea straturilor superficiale.

Sedintele au o durata de cca 30 minute si se recomanda aplicatii bi-saptamanale.

Indicatii terapeutice

Desi deocamdata nu exista o literatura suficient de vasta, totusi se pot semnala rezultate pozitive in tratamentul urmatoarelor afectiuni :

redori si sindroame dureroase post-traumatice

algii musculare, fibromialgie, miozita osificanta

tendinita, tendinoza, tendinopatie de insertie

bursite, fasciite

sindrom de canal carpian

periartrita scapulo-humerala si coxo-femurala

Contraindicatii si precautii

Contraindicatiile hipertermiei sunt :

absolute

sarcina

neoplazii

TBC

infectii acute

cardiopatii decompensate

purtatori de pace-maker

relative

piese metalice endotisulare

obezitate

disestezie

risc de hemoragie

vasculopatii

Tinand cont de puterea mare a generatorilor utilizati pentru hipertermie, se recomanda aplicarea metodei in ambiente protejate ("cusca Faraday"), cu scopul de a reduce interferenta cu diverse radiofrecvente si contaminarea electromagnetica.

Este importanta monitorizarea continua a reactiilor subiective ale pacientului in timpul sedintei de tratament.

O exacerbare a durerii in primele minute ale terapiei reprezinta, in unele cazuri, o reactie terapeutica semnificativa, care trebuie verificata in mod obiectiv. Ea ofera date utile pentru stabilirea parametrilor terapeutici care vor fi implementati in sedintele ulterioare.

(electro) Crioterapia

Crioterapia reprezinta o metoda terapeutica care utilizeaza expunerea intregului corp, sau a unui segment corporal, la temperaturi inferioare celei de 37⁰ C.

Exista doi termeni care se refera la aceasta metodologie de tratament :

Hipotermoterapia

Reprezinta opusul hipertermoterapiei (T⁰ peste 37⁰ C).

Termenul defineste utilizarea temperaturilor cuprinse intre 0⁰ C si +36⁰ C.

Crioterapia

Termenul deriva din cuvantul grecesc "kryos" (rece).

Este frecvent identificata cu tehnici aplicate in domeniul chirurgical.

Termenul defineste utilizarea temperaturilor cuprinse intre -180⁰ C si 0⁰ C.

Ea poate fi clasificata in :

crioterapia extrema (T⁰ cuprinse intre -180⁰ C si -20⁰ C)

crioterapia blanda (T⁰ cuprinse intre -20⁰ C si 0⁰ C)

Actualmente, expunerea la rece intregului corp este putin utilizata datorita urmatoarelor aspecte negative :

exista putine indicatii terapeutice

este dificil de realizat in practica

majoritatea pacientilor refuza instinctiv sa se expuna la aplicarea sistemica a unor temperaturi de pana la -180⁰ C

Reactii biologice

Piloerectia este prima reactie aparuta odata cu pierderea de caldura din straturile cele mai superficiale ale corpului.

Urmeaza vasoconstrictia periferica, mediata de reflexe axonice autonome si hipotalamice.

In plus, frigul diminueaza permeabilitatea vasculara, reducand astfel lichidele extracelulare, edemele si revarsatele hemoragice post-traumatice.

Vasospasmul superficial se manifesta daca tegumentul este expus la temperaturi in jur de 0⁰ C, persistand chiar daca apar mici oscilatii termice in jurul valorii de 0⁰ C.

Atunci cand temperatura cutanata scade sub -15⁰ C se observa o "vasodilatatie paradoxala", care este atribuita unei pareze a musculaturii netede a vaselor sau unui blocaj al impulsurilor nervoase. Acest fenomen apare numai in conditii de frig polar si reprezinta un mecanism de aparare extrema in fata pericolului de congelare a corpului.

Imersia corpului in apa cu gheata declanseaza o serie de reactii de vasodilatatie si vasoconstrictie, care produc fluctuatii modeste ale temperaturii cutanate.

Datele experimentale au demonstrat ca vasoconstrictia reflexa imediata dureaza 9-16 minute si este urmata de vasodilatatie cu durata de 4-6 minute, inainte ca, daca stimulul persista, sa apara din nou vasoconstrictia. Rezulta deci ca, pentru producerea acestui fenomen, stimulul termic trebuie sa fie prelungit timp de minim 20 minute.

O scadere a temperaturii cu 10⁰ diminueaza viteza de desfasurare a reactiilor chimice corporale, reducand astfel necesitatile metabolice si protejand tesuturile fata de hipoxia post-traumatica si leziunile consecutive.

Crioanalagezia apare prin scaderea vitezei de conducere nervoasa si incetinirea proceselor metabolice.

Datele experimentale au relevat faptul ca scaderea temperaturii la nivelul nervului sub 20⁰ C determina reducerea semnificativa a productiei de acetilcolina.

Racirea algoreceptorilor induce o hiperstimulare a fibrelor aferente senzoriale (A/delta), care activeaza astfel centrii inhibitori, provocand ridicarea pragului la durere si scaderea sensibilitatii.

Analgezia se obtine si in mod indirect prin reducerea spasmului muscular si edemului, intrerupand astfel cercul vicios spasm-durere.

Analgezia reprezinta primul efect al aplicatiei de rece : apare dupa cca 2 minute si persista putine minute (cca 3 minute) dupa intreruperea stimulului.

Efectul antispastic al frigului asupra musculaturii se manifesta prin reducerea frecventei de descarcare a potentialelor de actiune musculare si prin scaderea intensitatii si vitezei reflexelor osteotendinoase.

Criocinetica (RICE)

Este o tehnica particulara de crioterapie.

Termenul "RICE" reprezinta acronimul englez pentru "Rest. Ice, Compression, Elevation".

In general, repausul ("rest") asociaza si elevarea ("elevation") membrului traumatizat (sau unui segment al acestuia), mai ales daca sunt afectate segmente portante (implicate in sustinerea greutatii corporale sau unei sarcini contra gravitatiei), timp de 12-72 ore consecutive.

Compresiunea ("compression") nu este intotdeauna necesara dupa un traumatism, dar poate fi utila pentru a reduce o eventuala hemoragie si va fi mentinuta pe aceeasi durata de timp.

Prin aplicarea de rece/gheata ("ice") se intelege utilizarea uneia dintre principalele tehnici de racire a tegumentului pentru perioade de timp variate, in functie de :

temperatura obtinuta

patologia tratata

Durata aplicarii este cuprinsa intre 1 ora si 48 ore, cu intervale de pauza (de cca 1 ora) intre doua aplicari succesive.

Modaliatti de producere

Frigul/recele poate fi produs folosind :

mijloace naturale (de exemplu : zapada, gheata, apa cu gheata)

agenti chimici si fizici produsi in mod artificial

Dintre agentii chimici amintim :

alcoolul, utilizat pe scara larga in trecut datorita absentei efectelor negative; dezavantajul il constituie actiunea terapeutica redusa

clorura de etil si clorofluormetanul au eficacitate mai mare, dar au potential toxic si poluant

Echipamentele criogenice

Actualmente exista modalitati multiple de utilizare a aparaturii care produce si aplica frigul/recele in scop terapeutic.

In serviciile de urgenta se pot aplica orteze gonflabile cu gaz refrigerant

In unele patologii, in care crioterapia reprezinta terapia de electie, sunt utilizate aparate criogene, programabile ca temperatura si durata, unele cu mansoane refrigerante si altele cu CO² lichid sau aer rece.

Pentru aparatele criogene sunt importante nu numai temperatura si durata aplicarii, ci si alti parametrii :

forma si dimensiunile segmentului tratat

puterea jetului

inclinatia traiectoriei jetului

distanta fata de tegumentul zonei tratate

Temperatura obtinuta cu aparatele criogenice variaza intre -20⁰ C si

-30⁰ C.

Durata expunerii este de cateva minute, in functie de patologia tratata.

Distanta intre orificiul de iesire al jetului si piele este mica, fiind cuprinsa intre 3-5

cm, pentru a evita eventualele obstacolele in calea acestuia.

Angulatia jetului fata de zona tratata este de cuprinsa intre 30⁰-50⁰.

In functie de suprafata tratata, aplicarea poate fi in camp mobil sau fix.

Prin analogie cu practica imersiei in apa cu gheata, aparatele criogenice cu jet permit executarea exercitiilor terapeutice usoare sau mobilizarilor in analgezie.

Durata aplicarii este conditionata de aparitia "arsurii a frigore", care apare in medie dupa 10 minute; la temperaturi de cca -170⁰ C durata este de cateva minute.

Cercetarile lui McMaster au comparat metodele mentionate anterior cu o sonda termica cu ac intramuscular. In urma experimentelor, McMaster ajunge la urmatoarele concluzii :

afirma ca gheata triturata constituie metoda cea mai eficace si cea mai economica, pe langa faptul ca este si cea mai naturala 

confirma echivalenta refrigeranta a gazului si impachetarilor cu substante chimice

Modalitatile de utilizare sunt deseori inca prea empirice, ele variind in functie de :

patologia tratata

temperatura necesara a fi obtinuta

mijlocul refrigerant utilizat

experienta personala a operatorului

In general, exista un consens asupra faptului ca este mai utila mentinerea refrigerarii pentru un timp mai indelungat, decat atingerea unor temperaturi foarte scazute.

Tehnici de aplicare

Aplicatiile de rece se pot realiza in mai multe moduri :

punga cu gheata, gel sau alte substante chimice

impachetare sau bandaj refrigerant

masaj cu gheata (in calup sau triturata)

imersie in apa cu gheata

aplicare de lichide refrigerante (volatile/pulverizari tip spray, de exemplu : kelen)

Ø Punga refrigeranta

Exista variati "continatori" (contenitori) de substante chimice, intre care punga umpluta cu :

gel care poate fi inghetat in mod repetat

apa si nitrat de amoniu, separate printr-o diafragma; prin ruperea acestei diafragme, cele doua substante inter-reactioneaza formand gheata

Principalele avantaje ale acestei ultime tehnici sunt :

utilizarea facila in situatii de urgenta, chiar si la locul accidentului sau in locuri greu accesibile

refrigerarea rapida

posibilitatea conservarii indelungate la temperatura ambientului

Limitele tehnicii sunt reprezentate de :

costul relativ ridicat

modalitatea de unica-folosinta

durata refrigerarii este scurta

exista un potential risc in cazul ruperii contenitorului

Ø Impachetarea refrigeranta

Intre piele si substanta refrigeranta se interpune, de obicei, o tesatura care are un dublu rol : protectia tegumentului si facilitarea difuzarii recelui.

Aplicatiile variaza mult in ceea ce priveste durata si intensitatea.

Nu s-a dovedit ca intervalele de pauza (de cca 1 ora) intre doua aplicatii succesive, ar reduce eficacitatea tratamentului in diferite patologii.

Un bandaj elastic, aplicat peste impachetarea refrigeranta, creste eficacitatea terapeutica prin asocierea efectului compresiv.

Ø Masajul criogenic

Se efectueaza cu gheata sau jet de apa rece, aplicate deseori in maniera empirica dupa un traumatism. In aceasta situatie predomina durerea si contractura, comparativ cu riscul de hemoragie si edem, sau necesitatile pacientului privind recuperarea precoce.

Metoda insumeaza efectele refrigerarii si efectele mecanice ale masajului.

Senzatia initiala pe care o are pacientul la aplicarea crioterapica este de "frig intens", fiind urmata de o senzatie tranzitorie de "arsura sau durere". Ulterior, aceste senzatii sunt inlocuite de "amorteala" si/sau o discreta anestezie.

Cele patru faze descrise se succed cu rapiditate mai mare in cazul masajului, comparativ cu impachetarea.

S-a demonstrat ca masajul crioterapic provoaca o scadere termica majora la nivelul musculaturii locale.

In general, tratamentul dureaza intre 10 si 20 minute.

Ø Imersia refrigeranta

Consta din scufundarea in apa cu gheata, a unui membru sau segment al acestuia.

Daca este prelungita peste 30 minute, poate determina o scadere a temperaturii cu mai mult de 12⁰ C la nivelul musculaturii profunde, care necesita cca 4 ore pentru a reveni la normal.

Exista o mare variabilitate a reactiei individuale la stressul termic, datorata cantitatii mai mari sau mai mici de tesut adipos, precum si reactivitatii vascularizatiei periferice.

Imersiunea provoaca, mai ales la primele aplicatii, o intensa reactie la frig. In general, aceasta reactie tinde sa se atenueze in sedintele succesive, datorita mecanismelor de adaptare locala.

Avantajele imersiunii sunt urmatoarele :

aplicarea facila

costurile reduse (este economica)

posibilitatea executarii unor miscari in mediul lichid, facilitate prin analgezia "a frigore"

Limitele imersiunii sunt urmatoarele :

dificultatea subiectiva de adaptare la frig

extremitatile tratate sunt in pozitie decliva

In faza acuta a patologiei tratate, aplicatia de rece nu trebuie sa dureze mai putin de 20 minute, nici chiar in cazurile cele mai usoare. Durata maxima se poate prelungi pana la 12-48 ore, in conditiile unui mod de aplicare foarte corect.

In aceasta faza au indicatie majora impachetarile si imersiunile, masajul fiind mai indicat daca predomina spasmul muscular (asa cum se intampla frecvent in patologia vertebrala).

Ø Spray-ul refrigerant

In ceea ce priveste utilizarea substantelor sub forma de spray refrigerant, sunt preferabile preparatele chimice mai simple (cu cat sunt mai multe componente in amestec, cu atat creste mai mult si riscul aparitiei alergiilor si arsurilor).

Efecte terapeutice

Vom lua in discutie efectele terapeutice ale crioterapiei in leziunile musculare acute (intinderi sau rupturi musculare), deoarece reprezinta o cazuistica frecventa si in care aplicatiile de rece sunt foarte utile, avand indicatii majore.

Leziunile musculare se pot clasifica in patru grade de intensitate crescanda:

Ø in I stadiu : exista foarte putine fibre musculare rupte si nu exista hemoragie

Tratamentul consta din crioterapie si stretching efectuat cu prudenta, aplicate timp de 20 minute.

Se poate obtine reluarea functionalitatii, dar nu inainte ca durerea sa cedeze.

Ø in al II-lea stadiu : exista un numar limitat de fibre musculare rupte, cu hemoragie si impotenta functionala

Tratamentul consta din crioterapie si repaus timp de 24 ore, la care se asociaza frecvent si cu bune rezultate aplicarea unor bandaje compresive.

Ø in al III-lea stadiu : leziunea musculara este evidenta chiar si macroscopic, fiind insotita de impotenta functionala completa si hemoragie abundenta

Tratamentul consta din crioterapie si repaus, la care se adauga medicatia analgezica si antiedematoasa, iar unele cazuri necesita si spitalizare.

Ø in al IV-lea stadiu : leziunea este atat de importanta incat impune interventia chirurgicala

Crioterapia este foarte utila si in distorsiunile articulare cu supra-distensie ligamentara (entorse sau luxatii). Acestea se pot clasifica in acute si cronice, evoluand in trei stadii de gravitate :

Ø in I stadiu : este suficienta crioterapia aplicata nu mai mult de 1 ora, la care se asociaza bandaje functionale dinamice, care permit miscarea numai in limita gradelor de excursie articulara dorita (de exemplu permit mersul sau sustinerea unei sarcini corporale contra-gravitatiei)

Ø in al II-lea stadiu : este necesara crioterapia aplicata la intervale nu mai mari de 1 ora, pe o durata de timp de cca 12-24 ore, la care se asociaza repausul pe o perioada de 24 ore, cu pozitionarea elevata a membrului si eventual un bandaj compresiv; in aceste cazuri, sunt permise numai contractiile izometrice

Ø in al III-lea stadiu : articulatia este blocata pe o perioada de timp mai indelungata, cu ligamentul lezat in pozitie de scurtare; ramane utila crioterapia aplicata timp de cel putin 24-48 ore si elevarea membrului pus in repaus prelungit; in multe dintre aceste cazuri trebuie luata in considerare si indicatia chirurgicala

Succesiv, pentru pregatirea unei sedinte de kinetoterapie, se pot aplica impachetarile reci sau masajul cu gheata la nivelul segmentului tratat, cu scopul reducerii durerii, spasmului si edemului. Se poate obtine astfel o recuperare mai rapida a excursiei articulare, cu conditia repetarii procedurilor de mai multe ori in cursul aceleiasi sedinte si in aceeasi zi.

Indicatii terapeutice

In medicina reabilitativa, crioterapia este utilizata actualmente pe scara larga. Ea se poate aplica asupra intregului corp in moduri variate si in situatii patologice diverse :

traumatisme

inflamatii

dureri

pregatirea articulatiei pentru efectuarea mobilizarilor

imediat dupa efectuarea mobilizarilor, pentru a preveni reactiile inflamatorii

In chirurgie crioterapia este utilizata sub forma de :

crio-bisturiu

antiseptic

In anesteziologie crioterapia se utilizeaza pentru a incetini functiile biologice.

Cea mai ampla utilizare a crioterapiei este in traumatologie, in special in patologia sportiva, fiind o componenta indispensabila a terapiei de urgenta mai ales atunci cand sunt afectati muschii, fasciile si ligamentele. In acest domeniu, utilizarea crioterapiei este rareori contraindicata.

Principalele indicatii sunt urmatoarele :

traumatisme cu contuzii si distorsiuni

varsta avansata

artro-sinovite

tendinite, bursite

periartrite acute si cronice

In ceea ce priveste patologia subacuta, recidivanta si cronica (intre care periartrita, entezita, bursita, tenosinovita) in care tesuturile lezate sunt relativ superficiale, crioterapia are indicatie majora deoarece, in aceste cazuri, predomina componenta algica si flogistica. Frecvent aplicatiile se realizeaza cu ajutorul jetului de aer rece, tratamentul repetandu-se chiar si de doua ori pe zi, timp de cca 1 luna. Se asociaza cu alte modalitati de terapie fizicala si farmacologica, aplicata pe cale generala sau locala (inclusiv sub forma de gel racit aplicat pe piele).

Contraindicatii

• absolute

vasculite

vasospasme periferice tip Raynaud

crioglobulinemie

hemoglobinurie

anumite boli de tesut conjunctiv

• relative

varsta avansata

hipertensiune arteriala grava

feocromocitom

tulburari de ritm cardiac

coronaropatii

arteriopatii

hemopatii

tulburari ale sensibilitatii cutanate

urticarie la frig

decompensari organice generale

tulburari ale starii de constienta

Dintre riscurile potentiale ale utilizarii acestei metode de tratament, enumeram :

arsuri criogene

ulcere cutanate

edeme reactive

Aceste reactii patologice au fost observate mai ales in cazul aplicarii crioterapiei sub forma de clorura de etil sau spray-uri refrigerante utilizate la o distanta prea mica fata de piele.