TETANOSUL

TETANOSUL

Boala infectioasa acuta grava, necontagioasa, produsa de toxina bacilului tetanic, caracterizata clinic prin contractura generalizata si crize de contracturi paroxistice.

Etiologie.

Clostridium tetani este un bacil Gram-pozitiv, imobil, anaerob, neincapsulat. Poate forma spori care sunt localizati caracterisitc la una dintre extremitati ( aspect de 'bat de tobosar','racheta de tenis','ac cu gamalie' ).Se dezvolta pe medii uzuale in absenta oxigenului atmosferic.

Formele vegetative sunt distruse de caldura, dezinfectante si sunt omorate de antibiotice.

Sporii sunt extrem de rezistenti in mediul extern: pot rezista ani la uscaciune, intuneric, in balegar, pamant arabil, praf. Rezista la fierberea obisnuita si la multiple substante dezinfectante. Sunt distrusi de apa oxigenata 30% si solutiile concentrate de hipermanganat de potasiu.

Bacilul tetanic se gaseste in flora endogena din colonul bovinelor, cailor, oilor si chiar la om.

C. tetani produce o puternica neurotoxina, responsabila de manifestarile clinice ale infectiei.

Epidemiologie 

Boala are raspandire universala, cu mari variatii de la o zona la alta, legat si de eficienta masurilor de profilaxie. Izvorul de infectie: rezervorul natural este reprezentat de ierbivore, care elimina prin fecale germeni in mediul exterior.Transmitere: patrunderea sporilor tetanici la nivelul unei solutii de continuitate cutaneo-mucoase: plagi cutanate, urterina, ombilicala, chirurgicala etc. Receptivitatea este generala.

Patogenie.

Inocularea microbului se poate face prin plagi penetrante profunde, dar in 80% din cazuri este vorba de plagi minore. Arsurile, intepaturile profunde, furunculoza, extractiile dentare, aschiile patrunse profund, ulcerele de decubit, injectiile hipodermice sau fracturile deschise sunt situatii favorabile aparitiei tetanosului.

Tetanosul mai poate apare iatrogen ( vaccinari, suturi chirurgicale contaminate, prin praful incarcat cu spori din salile de operatie). A mai fost descris dupa avorturi septice.

Sporii introdusi la nivelul plagii, stimulati de o varietate de factori, se vor transforma in forme vegetative. Acestea se multiplica local, dar nu produc leziuni si nu induc raspuns inflamator. In aria respectiva se produc insa 2 exotoxine: tetanolizina si tetanospasmina.

Activitatea tetanospasminei este responsabila de manifestarile clinice. Dupa toxina botulinica, este cea mai puternica toxina cunoscuta.

Toxina elaborata la locul de multiplicare a formelor vegetative ajunge la nivelul sistemului nervos central, dar caile pe care o face nu sunt deplin elucidate. Se pare ca toxina este preluata la nivelul jonctiunii mioneurale si transportata prin flux axonal retrograd in sinapsele motoneuronilor alfa. Actioneaza presinaptic, impiedicand eliberarea neurotransmitatorilor inhibitori. Absenta inhibitorilor face sa creasca tonusul muscular si produce contractura; in acelasi timp determina aparitia spasmelor, atat la nivelul agonistilor, cat si la nivelul antagonistilor.

Odata toxina translocata in interiorul neuronului, ea nu mai este accesibila neutralizarii.

Desi neuronii spinali inhibitori sunt cei mai sensibili la actiunea tetanospasminei, toxina poate inhiba si eliberarea de acetilcolina la nivelul jonctiunii neuromusculare. Aceasta actiune explica paralizia faciala din tetanosul cefalic.

Tetanospasmina mai poate afecta diverse functii ale sistemului nervos vegetativ, avand drept consecinte: labilitatea tensiunii arteriale, tahicardie, aritmii cardiace, transpiratii profuze, hipercapnie, prin actiunea crescuta a catecolaminelor.

Tablou clinic

Tetanosul generalizat este forma comuna de prezentare a bolii.

Incubatia variaza de la o zi la mai multe luni, dar cel mai frecvent este cuprinsa intre 3 si 30 de zile.

w Cu cat incubatia este mai scurta, cu atat evolutia clinica va fi mai severa.

Debutul este de obicei insidios, mai rar brusc, prin: sensibilitate la frig, parestezii si dureri la nivelul plagii, anxietate, crampe musculare.

Perioada de invazie Primul semn caracteristic care apare este trismusul. Contractura tonica se extinde de la acest nivel la muschii scheletici voluntari, musculatura coloanei vertebrale cervicale. In decurs de 24-48 de ore, contractura tonica cuprinde toata musculatura coloanei vertebrale, apoi a trunchiului si spatelui, a abdomenului si a membrelor. Generalizarea dureaza de obicei 1-4 zile.

w Cu cat generalizarea contracturii tonice se face mai rapid (mai ales sub 24 de ore), cu atat mai severa va fi evolutia clinica.

Perioada de stare este caracterizata de prezenta contracturii tonice permanente a musculaturii, de contracturile paroxistice dureroase si de tulburari functionale si generale.

Contractura permanenta a musculaturii coloanei vertebrale impune bolnavului atitudini particulare: opistotonus (prin contractura muschilor spatelui, extensorilor trunchiului si ai membrelor inferioare; bolnavul sta pe spate, in 'arc de cerc', sprijinit pe cap si calcai); emprostotonus (prin contractura flexorilor; pozitie ghemuita, fetala); ortotonus (contractura egala a flexorilor si extensorilor: pozitie dreapta, rigida).

Contractura muschilor abdominali confera peretelui abdominal o rigiditate deosebita, comparat cu o 'scandura'.

La nivelul fetei, contractura muschilor face sa apara aspectul de 'ranjet', de ras fortat, grotesc (risus sardonicus).

Contracturile paroxistice sunt provocate de orice excitatie exterioara ( vizuala, auditiva, cutanata). Tetanospasmele se manifesta prin extinderea brusca a contracturii permanenta si la grupe de muschi neafectate; la muschii afectati anterior, se accentueaza contractura. Contracturile apar la intervale de timp imprevizibile. In evolutie devin tot mai frecvente, mai prelungite si mai dureroase.

wCu cat contracturile paroxistice sunt mai frecvente, mai intense si mai prelungite, cu atat prognosticul este mai sever.

In timpul crizelor pot fi interesati muschii respiratori si ai laringelui, conducand la perturbari respiratorii severe, chiar la deces. Pot apare fracturi osoase, rupturi de tendoane, rabdomioliza.

Tulburari functionale si generale. Senzoriul bolnavului este nealterat, starea de constienta se pastreaza. In formele grave, febra este prezenta la valori mari.

Apar labilitatea tensiunii arteriale, tahicardie, tulburari de ritm cardiac, vasoconstrictie periferica, transpiratii profuze, cresterea secretiei urinare de catecolamine.

w Intensitatea acestor fenomene se coreleaza cu gravitatea evolutiei.

Evolutie. Bolnavii care evolueaza spre vindecare sunt de obicei afebrili. Dupa saptamani de evolutie, paroxismele se reduc in intensitate si frecventa, apoi dispar. Trismusul este semnul care persista cel mai mult si dispare ultimul.

Tetanosul localizat este rar ( adesea trece nerecunoscut!); se manifesta prin rigiditate persistenta, dureroasa a unui grup de muschi localizat in apropierea plagii tetanigene. Apare la persoane care au primit o doza de anatoxina suficienta pentru a neutraliza toxina circulanta, dar insuficienta pentru a neutraliza toxina acumulata la locul injuriei. Simptomele pot persista saptamani ii luni de zile; dispar fara sechele. Decesul este exceptional.

Tetanosul cefalic este o varianta de tetanos localizat. Apare dupa plagi tetanigene la cap si gat, dupa otita cronica, mai rar dupa amigdalectomie. Incubatia este scurta (1-2 zile). Tabloul clinic este dominat de parazia nervilor cranieni (III, IV, VII, IX, X, XII), singuri sau in variate combinatii. Prognosticul este rezervat. La cei care supravietuiesc, vindecarea este completa, fara sechele.

Complicatii: atelectazie pulmonara, pneumonie,bronhopneumonie, emfizem mediastinal, pneumotorax, fracturi osoase, leziuni ale limbii.

Prognostic. Tetanosul ramane si in prezent o boala grava, cu prognostic rezer-vat. Letalitatea depaseste 50% in formele tratate.

In tetanosul netratat, decesul este regula.

Diagnostic

1.Date epidemiologice existenta plagii tetanigene ( nu intotdeauna depistabila!); conditiile nasterii

Date clinice: trismus, contractura tonica permanenta, contracturi paroxistice, febra.

Diagnostic de laborator - nu are importanta practica. Leucocitoza periferica poate fi sau nu prezenta. Uneori din plaga se poate izola Clostridium tetani.

Diagnostic diferential

Trismusul din cadrul tetanosului trebuie diferentiat de cel cu alte etiologii: angina severa, abces al molarului de minte, flegmon periamigdalian, artrita temporomandibulara, paortidita epidemica sau infectioasa, stomatite severe etc.

Contractura tonica generalizata trebuie diferentiata de meningite acute de diverse etiologii, encefalite acute, rabie, tetanie, intoxicatia cu stricnina ( relaxare intre paroxisme), intoxicatii medicamentoase ( fenotiazine).

Tratament

Bolnavul se interneaza in spital in sectii de terapie intensiva.

Asigurarea unui ambient linistit, obscuritate, fara stimuli senzoriali.

lNeutralizarea toxinei circulante si impiedicarea formarii de noi cantitati:

Serul antitetanic se mai foloseste inca in tara noastra (10 000 UAI la nou nascut, 20 000-30 000 UAI la copilul mare si la adult), in doza unica ( 1/3 poate fi administrata iv - diluat 1:20, iar 2/3 intramuscular). Trebuie administrat cat mai precoce, inaintea fixarii tetanotoxinei la nivelul SNC.

Administrarea trebuie precedata de testare si desensibilizare. In timpul administrarii, trusa antisoc trebuie sa se afle la indemana.

In lume, la ora actuala se prefera imunoglobulina tetanica umana. Se administreaza 3 000 - 6 000 U, intramuscular (desi doze mai mici s-au dovedit eficiente; dozele mari nu reduc rata mortalitatii). Unii autori administreaza cu succes 250 u intrarahidian. Are avantajul ca nu produce reactii de sensibilizare. Inaintea administrarii terapiei specifice, trebuie recoltata o proba de sange pentru determinarea nivelului anticorpilor antitetanici preexistenti.

Deoarece tetanosul nu determina imunitate, se practica si imunizarea activa, cu anatoxina tetanica: se administreaza ATPA 0,5 ml im, 4 administrari la 5 zile interval ( prima doza se injecteaza a 2-a zi dupa ser).

l Suprimarea focarului tetanigen:

-excizie chirurgicala cand plaga este cunoscuta (toaleta plagii, debridarea plagii, excizia tesuturilor devitalizate, extragerea corpilor straini).

-tratament antibacterian: penicilina distruge formele vegetative de C. tetani. Se administreaza, timp de 10 zile, penicilina G, 100 000 u/kg/zi, parenteral, subdivizat la 6 ore.

La alergici la penicilina, tetraciclina, eritromicina, metronidazolul sunt medicamente alternativa.

l Sedarea si prevenirea contracturilor paroxistice este un obiectiv de importanta majora.

Se iau masuri stricte pentru evitarea excitantilor care pot declansa crize de contractura. Se evita orice manopera, ca si miscarile inutile.

Se instaleaza o sonda nazogastrica permanenta pentru alimentatie si o sonda pentru controlul diurezei.

Bolnavul se supravegheaza in permanenta si nu se lasa niciodata singur.

Benzodiazepinele sunt medicamentele de electie. Ele reduc anxietatea, produc sedare, actioneaza ca anticonvulsivant central, induc relaxare musculara facilitand transmiterea GABA in creier si maduva spinarii.

Diazepamul se administreaza parenteral (8-10-40 mg/kilocorp, fractionat in subdoze la 3 ore interval). Reglarea dozei se face prin urmarirea raspunsului clinic: reducerea rigiditatii musculare, inhibitia contracturilor si sedarea bolnavului. In functie de gravitatea bolii se regleaza dozele si intervalul dintre ele.

Se mai poate folosi fenobarbitalul intramuscular. Alte medicamente: meprobamatul, cloralhidratul.

Intubatia endotraheala este adesea necesara pentru a proteja caile respiratorii si trebuie luata in discutie ca masura profilactica (intubatia constituie o puternica sursa de stimuli si trebuie efectuata in conditii de sedare si control al contracturii musculare foarte bune).

Traheostomia poate reduce aceasta stimulare; se practica in urmatoarele situatii:

- obstructia cailor respiratorii (prin sedare intensa, tulburari marcate de deglutitie, laringospasm - in cazul contracturilor paroxistice prelungite ale muschilor respiratori

- in forma comatoasa.

Traheostomia permite aspiratia secretiilor din caile respiratorii si o administrare mai eficienta de oxigen.

In formele severe de tetanos, cand contracturile nu mai pot fi controlate prin doze nepericuloase de sedative, se recomnda respiratia asistata si curarizarea musculaturii (paralizia musculaturii cu relaxante muscular), concomitent cu respiratie asistata.

l Reechilibrarea ahidroelectrolitica trebuie sa stea in centrul atentiei, ca si starea de nutritie (in tetenos apare un consum energetic exagerat, care trebuie corectat).

lControlul disfunctiilor sistemului nervos vegetativ (tahiaritmie, variatii de tensiune arteriala, febra inexplicabila etc) a facut ca in arsenalul terapeutic sa se experimenteze diverse medicamente: beta-blocanti (propranolol), combinatii de alfa- si betablocanti, morfina ( inlocuieste morfinele endogene a caror eliberare este oprita in tetanos), blocaj epidural (contribuie la stabilizarea hemodinamicii ) etc.

lAlte masuri: igiena tegumentelor, mucoaselor, asigurarea tranzitului de fecale si urina.

Cu toate schemele de tratament aplicate, tetanosul ramane o boala cu prognostic sever.

Profilaxie

Masuri generale: evitarea traumatismelor, toaleta corecta a plagilor, asigurarea unei asistente calificate la nastere, combaterea manoperelor abortive septice.

Profilaxia specifica:

n     imunizare activa a intregii populatii cu anatoxina tetanica, imunizarea gravidelor pentru prevenirea tetanosului neonatal

n     asistenta corecta a plagilor cu risc tetanigen, in functie de statusulvaccinal al bolnavului si natura plagii

n     administrarea de imunoglobuline specifice si penicilina la nou-nascutii din mame neimunizate sau cu antecedente vaccinale incerte.