TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Traumatismele cranio- cerebrale sunt produse de agentii traumatici, asupra craniului si continutului sau. Ele determina tulburari locale si generale, de maxima gravitate.

Traumatismele craniene pot fi:

- directe: glont, schija, piatra lovire cu bastonul, securea;

- indirecte: cadere, presiune, aceleratie sau deceleratie brusca.

Traumatismele se mai impart in:

- nepenetrante, care pot fi de doua feluri: superficiale sau profunde;

- penetrante, in care exista fracturi, leziuni de meninge si de encefal.

Traumatismele nepenetrante sunt de doua feluri:

- superficiale, de parti moi: hematom (cucui), plagi, scalp;

- profunde, interesand oasele craniului: bolta sau baza craniului.

Scalpul este o smulgere a tegumentului sau epicraniului, impreuna cu

parul si tesutul subcutanat, de dedesubt.

Traumatismele craniene pot fi:

- inchise;

- deschise, cu plagi care prezinta pericolul infectiilor.

Traumatismele cranio- cerebrale, aparent inchise, comunica cu cavitatiile septice ale capului: sinus, nas, gura, ureche. In acest fel, pericolul infectiilor care pot sa produca meningo- encefalite septice este foarte mare.

Particularitatiile plagilor capului:

1. sunt foarte hemoragice datorita caracteristicii vaselor care sunt fixate, in fascii, si care au tendinta sa ramana deschise (beante). Hemostaza se face, prin compresiune, cu degetul, batista sau fasa circulara.

2. sutura compresiva realizeaza si hemostaza; vindecarea este rapida in 3- 5 zile.

3. plagile transfixiante, ale obrazului si buzei, necesita sutura in trei planuri obligatorii: plan mucos, plan muscular si piele.

4. la fata, exciziile plagilor se fac, cu multa economie, pentru a nu lasa deformari importante, ale mimicii. Sutura plagilor se face cu ac subtire atraumatic si fir fin pentru a lasa cicatrici estetice.

5. plagile fetei si scalpului se vindeca bine si se apara, de infectii, in mod natural, motiv pentru care, pot fi lasate nepansate.

Fracturile craniului pot sa intereseze bolta craniana sau baza craniului.

Fracturile boltei craniene prezinta particularitati, speciale. Bolta craniana este alcatuita din doua table de tesut osos compact, intre care se afla tesut spongios, numit diploe. Duramater adera intim, la tabla interna. Traumatismul deprima bolta, scurtand un diametru si lungind, pe cel opus, al tablei osoase.

Fractura se produce, in doua moduri:

- prin deschiderea exagerata a curburii boltei craniene;

- prin indepartarea curburii boltei;

Strivirea, intre doua presiuni laterale, produce spargerea calotei, ca o nuca, in cleste. Cand traumatismul actioneaza, prin indreptarea curburii, se rupe tabla interna care are o curbura, mai mica.

Fracturile boltei craniene pot fi, de trei feluri:

fracturi cu infundare, fara pierdere de substanta osoasa;

fracturi cominutive, cu mai multe fragmente;

3. fracturi penetrante, produse de lovituri de topor, secure, schije sau arma de foc.

Manifestarea clinica este:

- durere fixa, la locul fracturii;

- umflatura, reprezentand hematomul pericranian care poate masca infundarea;

- infundarea osoasa, perceputa, ca o denivelare, la palpare;

- examenul radiologic (radiografia) este obligatoriu, evidentiaza sediul si traiectul fracturii.

Fracturile bazei craniului sunt, 90% din cazuri, iradiate de la fracturile boltei craniene. Numai 10% sunt fracturi directe:

- infundarea condilului mandibulei, prin lovire puternica, in barbie;

- fractura etmoidului, prin cadere sau lovire puternica, a nasului sau prin, punctii gresite, efectuate in sinusul etmoidal (ORL).

Traumatismele cranio- cerebrale isi manifesta gravitatea prin rasunetul functional asupra creierului. Efectele primare (imediate) ale traumatismelor cranio- cerebrale asupra creierului se pot grupa in: comotii cerebrale, contuzii cerebrale si dilacerari cerebrale.

Comotiile cerebrale

Comotiile cerebrale se caracterizeaza prin alterarea cunostintei (constiintei), de scurta durata si reversibila, insotita de modificari ale pulsului (tahicardie) si de instabilitatea tensiunii arteriale.

In aceste cazuri, nu se gaseste substratul lezional, in substanta cerebrala. De aceea, situatia este reversibila, fara sechele.

Manifestarile clinice sunt variabile, de la simpla obnubilare pana la abolirea completa a functiilor de relatie si reflexie (coma).

Durata este scurta, de cateva minute, dupa care urmeaza amnezia. Electroencefalograma nu arata modificari. Punctia rahidiana obtine l. c. r. clar, fara modificari. Radiografia craniana nu arata leziuni osoase.

Deoarece diagnosticul se face retrospectiv, prin reconstituire, pentru a evita confuziile cu o contuzie cerebrala, repausul si urmarirea medicala se impune, timp de 3- 6 zile, pana la precizarea diagnosticului.

Contuziile cerebrale

Contuziile cerebrale sunt de trei feluri: minore, moderate si grave.

1. Contuziile cerebrale minore se caracterizeaza prin prezenta de echimoze cerebrale si aparitia sangvinolenta a l. c. r. Leziunile sunt reversibile. Semnele sunt mai grave decat in comotia cerebrala:

- starea de constiinta este abolita in momentul accidentului si revine la normal, dupa una sau mai multe ore;

- cefaleea este difuza dar se amelioreaza, treptat;

- ametelile sunt prezente si accentuate de schimbarea de pozitie a capului sau de ridicarea in picioare;

- l. c. r. sangvin se limpezeste, in cateva zile.

2. Contuzia cerebrala difuza moderata apare, mai frecvent, in deceleratie brusca, din accidentele de circulatie. Semnele sunt mai intense:

- starea de pierdere a constiintei are durata, de la ore, pana la zile;

- tulburarile de respiratie se pot complica cu afectiuni pulmonare;

- tahicardia ajunge la 90- 100/minut;

- TA oscileaza;

- cefaleea importanta se insoteste de ameteli;

- redoarea cefii nu este regula;

- diplopia se produce prin pareza nervului oculo- motor extern;

- l. c. r. este sangvinolent;

- EEG prezinta semne reduse, necaracteristice.

3. Contuzia cerebrala difuza grava reprezinta leziuni complexe ale tuturor structurilor cerebrale care devin, in mare parte, ireversibile, lasand sechele.

Semnele sunt de mare gravitate:

- pierderea constiintei este persistenta putand sa evolueze catre coma si deces;

- revenirea starii de constiinta poate sa fie numai partiala: inchide sau deschide ochii, scoate limba, la cerere;

- alteori, accidentatul ramane agitat, agresiv verbal si cu miscari carfologice;

- fenomenele confuzive persista, in timp si spatiu;

- accidentatul vrea sa fuga din pat, desi, alte traumatisme nu ii permit aceasta;

- tahipneea si tahicardia sunt pronuntate;

- pot aparea varsaturi;

- hipertermia este un semn de mare gravitate;

- hipotonia generalizata poate sa fie inlocuita de rigiditate generalizata, semn de mare gravitate;

- EEG arata tulburari importante;

- examenul radiologic evidentiaza leziuni osoase.

Dilacerarea cerebrala poate fi corticala sau subcorticala. Se produce prin plagi penetrante directe sau prin proiectarea creierului care se loveste de proieminentele osoase si se rupe. Semnele sunt asemanatoare cu cele descrise mai sus, dar sunt mai intense iar sechelele sunt in functie de distrugerile substantei cerebrale. In cele mai multe cazuri, dilacerarea cerebrala este mortala.

Manifestarile functionale ale dereglarilor nervoase, din traumatismele cranio- cerebrale, se grupeaza in urmatoarele aspecte: compresiunea cerebrala, hipertensiunea cerebrala si hipotensiunea cerebrala.

Compresiunea cerebrala se produce prin fragmente osoase infundate, hematoame sau prin hipertensiunea craniana.

Hematomul extradural este leziunea cea mai frecventa. Se produce prin ruptura arterei meningee si are caracter expansiv. Poata sa apara in cateva ore sau dupa mai multe zile sau saptamani, odata cu extinderea hematomului. Manifestarea clinica se caracterizeaza prin:

- hemiplegie, de partea opusa traumatismului (controlaterala) ;

- bradicardie, midriaza si diminuarea amplitudinilor respiratorii;

- intervalul lucid sau intervalul liber reprezinta timpul parcurs pana la aparitia semnelor.

Hipertensiunea intracraniana reprezinta un sindrom grav. In focarul de traumatism se produce staza arteriala care este urmata de cresterea permeabilitatii capilarelor care determina plasmexodia si edemul care nu mai poate fi resorbit de catre venele comprimate. Creierul isi mareste volumul si comprima trunchiul cerebral, in gaura occipitala. Acestea duce la comprimarea bulbului si venelor crescand presiunea din venele cerebrale. Presiunea crescuta in venele cerebrale determina cresterea l. c. r., in plexurile coroide. Presiunea crescuta, in acest fel, vine sa se adauge la presiunea initiala produsa de hematoame, care agraveaza presiunea exercitata asupra trunchiului cerebral. Manifestarea clinica este impresionanta:

- cefalee rebela la tratament;

- varsaturi frecvente care nu sunt precedate de greata;

- crize convulsive cu caracter epileptiform;

- staza papilara vizibila la examenul fundului de ochi;

- respiratie aritmica (Cheyne- Stokes), reflexul de tuse abolit;

- hipertermie;

- stare subcomatoasa, precedata de delir.

Colapsul cerebral ventricular sau sindromul de hipotensiune se produce prin pierderea de l. c. r. prin fistule, acumulare in spatiul subarahnoidian sau prin tulburari hidroelectrolitice grave.

Ventriculii cerebrali se turtesc, volumul creierului se diminua si creierul se indeparteaza de cutia craniana. In acest moment, apar tractiuni pe trunchiul cerebral urmate de tulburari grave ale centrilor vegetativi respirator si circulator.

Manifestarea este impresionanta prin tulburari grave respiratorii si circulatorii, apnee, cianoza sibradicardie. Tensiunea arteriala are tendinta de prabusire, apare febra. Hipertermia este rezistenta la antitermice si la punga cu gheata pe cap, semn important care arata leziunile hipotalamusului.

Tratamentul consta in:

- impachetarea in cearsafuri reci sau in saci izotermici;

- administrarea de romergan care potenteaza refrigerarea.

Hipotermia are efecte favorabile prin cresterea rezistentei neuronilor la hipoxie, scaderea tensiunii l. c. r. si micsorarea tulburarilor vegetative.

Tratamentul traumatismelor cranio- encefalice

Traumatismele cranio- cerebrale reprezinta urgente majore care se interneaza obligatoriu pe un timp minim de 10 zile. Este intervalul de timp in care pot sa apara semnele grave, initial ascunse, in perioada intevalului liber (lucid). Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele:

1. impiedicarea aparitiei hipertensiunii craniene.
2. ridicarea fragmentelor osoase compressive si hematoamelor.
3. prevenirea infectiei si, deci, a meningoencefalitei.
4. decompresiunea chirurgicala, prin trepanatie.
5. repaos fizic si psihic, absolute.
6. combaterea hipertermiei.