Traumatologia mecanica in medicina

TRAUMATOLOGIA MECANICA

1. Generalitati

Traumatologia medico-legala studiaza consecintele actiunii brutale a unui agent traumatic asupra organismului. Factorii traumatici pot fi mecanici, fizici, chimici si psihici (trauma psihica).

Prin trauma se intelege in mod curent o modificare lezionala sau functionala produsa in urma actiunii unei forme de energie exterioara organismului. Desi termenul de trauma poate echivala in sens larg cu notiunea de leziune, aceasta din urma trebuie totusi diferentiata de notiunea de 'traumatism', care specifica numai actiunea unei forme exterioare de energie asupra corpului, capabila sa genereze modificari morfofunctionale. De exemplu un traumatism cranian presupune actiunea energiei cinetice a unui corp contondent asupra extremitatii cefalice, in urma careia apar modificari lezionale morfologice sau functionale, a caror gravitate este in functie de o serie de factori, putand uneori determina moartea.

Traumatologia mecanica studiaza efectele factorilor traumatici mecanici asupra organismului.

Prin factor traumatic mecanic se intelege orice actiune brutala a unei energii cinetice imprimata organismului, capabila sa produca modificari locale sau generale.

Efectele actiunii energiei traumatice pot fi directe si secundare.

Efectele directe sunt cele determinate de actiunea nemijlocita a agentului traumatic mecanic asupra tesuturilor si organelor provocand modificari morfofunctionale locale sau generale ,de gravitate variabila , putand duce la moarte.

Efectele secundare sunt reprezentate de complicatiile locale si generale aparute in evolutia modificarilor initiale produse de actiunea agentului traumatic.

Efectele factorilor traumatici mecanici sunt conditionate de mai multi factori si anume:

a). - caracteristicile structurale (forma, consistenta, greutate, dimensiuni, etc.);

b). - intensitatea cu care actioneaza;

c). - particularitatile morfofunctionale ale segmentului lezat;

d). - particularitatile individuale de reactie la actiunea agentului traumatic mecanic.

2. Clasificarea si descrierea agentilor traumatici

mecanici

Agentii traumatici mecanici pot fi clasificati in:

- corpuri contondente;

- instrumente cu varfuri si lame ascutite;

- proiectile.

A). Corpuri contondente

a). cu suprafata mica (pana la 16 cm² )

neregulata (piatra, pumn);

regulata cu diferite forme geometrice : sferica, cilindrica (piatra, bat), poliedrica, cu muchii si colturi (ciocan, caramida).

b). cu suprafata mare

plana (scandura, sol cu suprafata plana);

neregulata (sol cu proeminente, vehicole).

B). Obiecte cu varfuri si lame ascutite

a). - Obiecte intepatoare. Au forma alungita si se termina cu un varf mai mult sau mai putin ascutit. Actioneaza prin apasare sau prin apasare si rasucire concomitenta.

Prin actiunea obiectelor intepatoare se produc plagi intepate. Exemple: ac, andrea, furca, tija subtire, surubelnita, etc.

b). - Obiecte taietoare. Au una, doua sau mai rar mai multe margini liniare, subtiri, taioase. Actioneaza prin apasare si miscare in lungimea axului. In general numai prin apasare nu se produc leziuni. Prin actiunea acestor obiecte se produc plagi taiate. Exemple: brici, lama de ras, cutit fara varf, o bucata de geam sau chiar hartie, etc.

c). - Obiecte intepatoare-taietoare. Sunt armele albe cel mai frecvent folosite. Au un varf ascutit si una, doua si mai rar mai multe lame taioase. Exemple: cu o lama ascutita (cutit, briceag, pumnal, bisturiu cu varf); cu doua lame ascutite(sisul).

Actioneaza la inceput cu varful apoi cu lama taioasa. Produc plagi intepate-taiate.

d). - Obiecte taietoare-despicatoare. Sunt obiecte relativ grele, cu o muchie mai mult sau mai putin taioasa. Produc plagi despicate (taiate-despicate). Exemple: topor, satar, sapa, etc..

C). Proiectile - se vor studia la capitolul 'leziunile si moartea prin arme de foc'.

*

* *

In functie de aceste tipuri de obiecte leziunile primare externe, osoase si viscerale au caractere diferite.

Aspectul unei leziuni nu depinde insa numai de caracteristicile agentului vulnerant ci si de o serie de alti factori cum sunt:

- intensitatea loviturii;

- directia de lovire sau inclinarea obiectului vulnerant in raport cu suprafata corporala;

- anumite particularitati ale agentului vulnerant;

- regiunea topografica asupra careia actioneaza.

Referitor la mecanismul de producere a leziunilor traumatice exista mai multe posibilitati:

a). lovire activa - agentul traumatic in miscare loveste corpul in pozitie fixa sau relativ fixa;

b). lovire pasiva - corpul in miscare se loveste de un plan dur sau de diferite obiecte in pozitie fixa sau relativ fixa;

c). compresiune - intre doua planuri dure;

d). mecanisme lezionale complexe.

Leziuni traumatice primare

Leziunile traumatice primare au o mare importanta in practica medico-legala deoarece de studierea si interpretarea corecta a acestora depinde rezolvarea corecta a expertizelor atit la persoanele in viata cat si la cadavru.

In general expertiza medico-legala in cazul leziunilor traumatice trebuie sa elucideze o serie de aspecte legate de tipul agentului vulnerant care a putut produce leziunea, mecanismul de producere a leziunilor, vechimea leziunilor, posibilitatile aparitiei unor complicatii, etc. Datorita acestor multiple obiective observarea leziunilor corporale trebuie sa fie cat mai completa, iar raportul de expertiza medico-legala sa cuprinda o descriere foarte amanuntita.

In functie de integritatea tegumentului leziunile traumatice se pot clasifica in doua categorii:

a). leziuni fara solutie de continuitate (eritemul posttraumatic, echimoza, hematomul);

b). leziuni cu solutie de continuitate (excoriatia, plaga).

1. Leziuni traumatice fara solutie de continuitate

A). Eritemul post-traumatic

Apare ca o zona hiperemica bine delimitata de culoare rosie, uneori cu usoara tumefactie. Are durata variabila de la cateva minute la cateva ore.

B). Echimoza

Este una din cele mai frecvente leziuni traumatice externe. Consta dintr-un revarsat sanguin de intindere variabila localizat in tegument, produs prin ruperea vaselor mici dermo-hipodermice.

Se poate produce prin lovire activa, lovire pasiva si compresiune. Apar de regula la locul de impact dar pot difuza la distanta, in functie de vascularizatia regiunii si a intensitatii energiei traumatizante. Difuziunea este mai mare in tesuturile laxe si bine vascularizate.
Morfologie. Forma echimozelor este variabila. De obicei echimozele nu permit stabilirea agentului vulnerant ele depasind frecvent suprafata trumatizata. Uneori insa reproduc forma agentului traumatizant; de exemplu: echimoze liniare, sunt produse prin lovire cu un obiect alungit (vergea, bata); echimoze ovalare, sunt produse prin compresiune cu pulpa degetelor; echimoze semilunare, sunt produse cu unghiile; in accidentele rutiere, in calcarea cu roata pot apare echimoze care reproduc desenul cauciucului unui autovehiculului.

Localizarea este variabila. Uneori pe baza localizarii se poate aprecia mecanismul de producere. De exemplu: echimozele palpebrale se produc cel mai frecvent prin lovire activa; echimozele pe partile proeminente (coate, genunchi) se produc de obicei prin cadere.

Adesea localizarea si forma pot sugera un anumit act. De exemplu echimozele ovalare si semilunare la nivelul gatului apar in sugrumare echimoze cu acelasi aspect - periorale si perinazale apar in sufocare, pe fata interna a coapselor apar in viol si tentativa de viol.

Culoarea se modifica in timp. Modificarile de culoare tin de transformarea hemoglobinei. In primele ore culoarea este rosie datorita oxihemoglobinei si in mica masura si prin vasodilatatie histaminica iritativa. Ulterior hemoglobina pierde O₂ si culoarea devine albastra-violacee persistand 2-3 zile. In continuare hemoglobina se transforma in hematina si globina.Hematina pierde Fe rezultand bilirubina care confera culoarea cafenie (intre zilele 3 si 7). Culoarea cafenie tine si de oxidarea fierului cu aparitia hemosiderinei (cel mai devreme dupa3-4 zile de la producere). Prin oxidarea bilirubinei mai ales la periferie apare biliverdina determinand o culoare verzuie la periferia echimozei. Dupa 7-8 zile devine galbuie. Resorbtia se realizeaza in 10-20 zile fiind mai lenta in tesuturile laxe.

Pe cadavru echimoza poate ridica probleme de diagnostic diferential cu lividitatile cadaverice.Pentru a le diferentia se practica o incizie a pielii. In caz de echimoza apare un infiltrat sanguin care nu dispare la spalare si fixare in formol (dispare in caz de lividitate).

La examenul microscopic in echimoza apare fibrina, aceasta neevidentiindu-se in caz de lividitati cadaverice.

Referitor la timpul de ingrijiri medicale, in general echimozele nu necesita ingrijiri medicale. Se pot acorda insa maximum 5-8 zile de ingrijiri medicale in caz de echimoze pe suprafete extinse sau cand perturba functia unui organ (ex.:echimozele orbitopalpebrale).

Importanta medico-legala

- atesta realitatea traumatismului;

- uneori permite apreciera mecanismului de producere si stabilirea tipului de agent vulnerant;

- pe baza modificarilor de culoare se poate aprecia timpul scurs de la producere;

- pe cadavru confirma caracterul vital al leziunii ( echimoza apare numai in timpul vietii).

Aprecierea timpului scurs de la producere se face pe baza aspectului macroscopic (modificari de culoare) si a examenului microscopic. La examenul microscopic in primele 10-20 ore hematiile sunt nemodificate; dupa 24-30 ore apar decolorate si umflate; dupa 3 zile apar macrofage incarcate cu cu pigment; dupa 4-6 zile majoritatea hematiilor sunt modificate, degenerate, apar multe macrofage cu pigment si apare hemosiderina.

C). Hematomul

Este revarsatul sanguin relativ bine delimitat intr-un tesut sau organ. Se produce prin ruperea unor vase de calibru mai mare decat in cazul echimozelor. In general epidermul este integru si echimotic.

Clinic apare o tumefactie fluctuenta, echimotica, dureroasa la palpare.

Complicatiile hematoamelor pot fi: locale (fenomene de compresiune pe structurile de vecinatate, cu tulburari functionale, suprainfectie cu abcedare) si generale (soc traumatic in caz de hematoame mari si multiple).

Sub aspect evolutiv hematoamele mici se resorb spontan. Hematoamele mari necesita drenaj chirurgical. In caz de hematoame mari se produce organizarea conjunctiva si uneori inchistarea lor.

2. Leziunile traumatice cu solutie de continuitate

A). Excoriatia

Este o leziune cu solutie de continuitate superficiala a pielii.

Se poate produce prin mecanism activ respectiv loviri tangentiale cu corpuri rugoase, mai rar cu corpuri ascutite sau cu muchii, sau pasiv, prin frecare de un corp dur cu suprafata rugoasa (tarare, cadere).

Cand intereseaza exclusiv epidermul apare limfotagie urmata de formarea unei cruste seroase de culoare galbuie. Daca sunt interesate si papilele dermice se produce sangerare cu aparitia unei cruste hematice de culoare bruna.

La nivelul mucoaselor excoriatiile se acopera cu false membrane de fibrina.

Denumirea de excoriatie se foloseste in general pentru leziunile cu aspect liniar. Cand sunt extinse pe suprafata mai mare se utilizeaza termenul de placard excoriat.

La cadavru excoriatia se pergamenteaza indiferent daca s-au produs ante sau postmortem.

Sub aspect evolutiv in primele 6 ore excoriatia este umeda sau sangeranda; dupa 12-24 ore apare o crusta galbuie sau brun-roscata; dupa 3-4 zile crusta se desprinde de la periferie si cade dupa 7-10 zile ramanand o zona rozacee, care dispare treptat fara sa lase cicatrice.

Localizarea si forma pot sugera un anumit act. De exemplu: excoriatii semilunare (produse de unghii) localizate perioral si perinazal apar in sufocare, excoriatii semilunare pe gat apar in sugrumare, excoriatii pe fetele interne ale coapselor, sani, apar in viol sau tentativa de viol, excoriatii liniare paralele, in special pe partile proeminente, sugereaza urme de tarare care apar mai frecvent in accidentele rutiere.

Excoriatiile necesita in general 1-2 zile ingrijiri medicale. Timpul se poate prelungi pana la 5-6 zile in caz de excoriatii multiple, pe suprafete mari sau de excoriatii suprainfectate.

B). Plagile sau ranile

Sunt leziuni cu solutie de continuitate mai profunda a tegumentelor si mucoaselor.

Clasificarea plagilor se poate face dupa mai multe criterii:

a). dupa instrumentul cu care sunt produse si aspectul morfologic:

- plagi contuze;

- plagi intepate;

- plagi taiate;

- plagi taiate-intepate;

- plagi taiate-despicate;

- plagi impuscate.

b). dupa profunzime:

- plagi superficiale;

- plagi profunde - care pot fi nepenetrante sau penetrante intr-o cavitate (craniana, toracica, abdominala).

Plagile penetrante pot fi:

- perforante (cand intereseaza organe cavitare);

- transfixiante (cand traverseaza un organ parenchimatos).

c). dupa evolutie:

- plagi simple sau necomplicate (se vindeca per primam);

- plagi complicate (se vindeca per secundam).

Ca timp de ingrijiri medicale in general plagile simple necomplicate necesita
7-8 zile ingrijiri medicale.

Aspectul histopatologic al plagilor permite aprecierea timpului scurs de la producere.

In caz de plagi necomplicate in primele zile apar fenomene inflamatorii caracterizate prin cresterea leucocitozei locale, exudatie si extravazari leucocitare. Dupa 3-4 zile apar fibroblastii, ulterior fibrocite care incep sa secrete fibre conjunctive. Cicatrizarea se incheie in 7-10 zile.

a). Plaga contuza (plaga zdrobita)

Se produce prin lovire cu sau de un corp dur contondent cu suprafata plana sau neregulata.

Morfologic se caracterizeaza prin profunzime in general mica, margini si fund anfractuos si punti tisulare intre margini. Uneori este inconjurata de echimoze si excoriatii.

Aspectul morfologic este conditionat de modul de producere, particularitatile agentului vulnerant si localizarea topografica.

Cand corpul contondent loveste pielea aflata imediat deasupra unui plan osos (craniu, genunchi, coate) apar plagi cu margini relativ netede care se pot confunda cu o plaga taiata. La un examen atent se pot insa evidentia mici anfractuozitati ale marginilor si fine punti tisulare intre buzele plagii.

b). Plaga intepata

Este produsa de instrumente intepatoare.

Morfologic leziunea produsa de aceste instrumente prezinta un orificiu de patrundere, un canal si uneori un orificiu de iesire.

Aspectul morfologic al plagii cutanate la locul de patrundere difera in functie de forma si diametrul instrumentului. Daca instrumentul intepator are diametrul foarte mic (ex.:ac), apare un punct de culoare roscata. Daca instrumentul are diametrul mare apare o plaga alungita in forma de fanta sau butoniera cu extremitatile (unghiurile) rotunjite. Acest aspect poate ridica probleme de diagnostic diferential cu plaga taiata-intepata la care insa unul sau ambele unghiuri sunt ascutite.

Canalul are adacime variabila. Poate fi unic sau ramificat (prin retragere incompleta si impingere sub un alt unghi).

Plaga la locul de iesire are aceleasi caractere morfologice si de obicei este mai mica decat plaga de la locul de intrare.

c). Plaga taiata

Este produsa de instrumente taietoare.

Morfologic se caracterizeaza prin margini netede, lipsa puntilor tisulare intre buze, buzele sunt de obicei indepartate (datorita retractiei tesuturilor). Lungimea plagii este conditionata de lungimea lamei si miscarea de alunecare. Profunzimea depinde de gradul de ascutire al lamei, forta de compresiune si rezistenta tesutului (mai profunde la gat, fese, abdomen).

La o plaga taiata se descriu 3 elemente: cap (punctul de atac), corp si coada (punctul terminal). In general la punctul de atac unghiul este mai deschis si mai adanc iar la punctul terminal unghiul este mai inchis si mai superficial. Uneori coada se continua cu o excoriatie fina liniara denumita 'codita de soricel'.

Forme particulare

plaga taiata in lambou - se produce prin sectiune oblica, cu detasarea unui lambou tisular;

plaga taiata mutilanta - este o plaga profunda, cu sectionarea unui segment anatomic (nas, ureche, o parte a unui membru, etc.).

d). Plaga taiata-intepata

Este produsa de instrumente intepatoare-taietoare.

Forma plagii depinde de particularitatile instrumentului taietor-intepator:

- daca instrumentul are un singur tais apare o plaga in forma de sageata cu un unghi ascutit si unul rotunjit sau patrulater;

- daca instrumentul are doua taisuri apare o plaga cu aspect de butoniera cu ambele unghiuri ascutite;

- cand instrumentul are mai multe muchii taioase plaga are un aspect stelat cu mai multe unghiuri.

Dimensiunile plagii se apreciaza prin apropierea buzelor. Lungimea plagii este egala cu latimea instrumentului in lovirile perpendiculare si este mai mare in lovirile oblice. Latimea plagii este mai mare decat grosimea instrumentului datorita retractiei tisulare.

Marginile plagii sunt netede, fara punti tisulare.

Canalul reproduce directia loviturii, poate fi unic sau ramificat; adancimea poate fi mai mare decat lungimea lamei instrumentului. Uneori poate sa apara si o plaga la locul de iesire.

e). Plaga taiata-despicata

Este produsa de instrumente despicatoare.

Se poate asemana cu o plaga taiata sau cu o plaga contuza, in functie de gradul de ascutire al muchiei taioase. Lungimea plagii este de obicei egala cu lungimea muchiei taioase. De obicei se asociaza cu leziuni osoase si cu leziuni viscerale grave.

4. Leziuni traumatice sistemice

4.1. Leziunile traumatice ale muschilor si tendoanelor

Se intalnesc destul de frecvent in practica medico-legala.

Pot fi: - inchise

- deschise

Leziunile inchise. Apar in traumatismele contuzive. Leziunile traumatice inchise sunt reprezentate de rupturi musculare partiale si mai rar complete si infiltrate sanguine de intindere variabila care diseca fibrele si fasciculele musculare; in traumatisme puternice sangele se poate acumula formand lacuri subaponevrotice sau interfasciculare, difuzand uneori de-a lungul fasciilor si tecilor tendinoase la distanta de locul de impact.

In traumatismele contuzive grave poate apare sindromul de strivire caracterizat prin distrugeri extinse de tesuturi moi (piele, tesut celular subcutanat, mase musculare). Acest sindrom poate duce la moarte prin soc traumatic sau insuficienta renala acuta (datorita obliterarii tubilor uriniferi cu mioglobina eliberata din muschii zdrobiti).

Distructiile musculare sunt inlocuite cu proliferarea de tesut conjunctiv cu constituirea unor cicatrici care pot produce tulburari functionale.

Leziunile deschise sunt reprezentate de plagile profunde cu interesare musculara. Se pot realiza sectiuni partiale sau complete ale muschilor si tendoanelor. Aceste leziuni sunt insotite de sangerari importante.

4.2. Leziuni traumatice ale nervilor

Pot apare in urma unor traumatisme inchise dar mai ales in cele deschise.

Pot fi: - directe

- indirecte (secundare).

Leziunile directe se produc prin actiunea directa a agentului traumatic.

In traumatismele deschise pot apare sectionari complete sau partiale ale nervilor.

In traumatismele contuzive inchise se pot produce leziuni prin compresiunea nervilor intre agentul traumatic si un plan osos.

Leziunile indirecte se pot produce prin ischemie (in caz de leziuni vasculare) sau prin deplasarea fragmentelor osoase (in caz de fracturi cu deplasare).

Manifestarile clinice sunt diferite in functie de nervii interesati:

- tulburari de sensibilitate (hipoestezii, anestezie, parestezii);

- tulburari motorii (pareze, paralizii, contracturi musculare);

- tulburari trofice si vegetative (edem, cianoza,ulceratii, atrofii musculare, anhidroza).

In raport cu momentul aparitiei dupa traumatism tulburarile neurologice posttraumatice pot fi:

- imediate;

- in 2 timpi - apar la ore sau cateva zile dupa traumatism;

- tardive - apar la un interval mare de timp dupa traumatism (luni, ani); fiind determinate de compresiunea produsa de diferite modificari locale post-traumatice (calus, hematom organizat).

4. Leziunile traumatice ale vaselor sanguine

Vasele sanguine sunt foarte frecvent lezate atat in traumatismele deschise cat si in traumatismele inchise.

Aspectul morfologic al leziunilor vasculare depinde de tipul de agent vulnerant. Astfel instrumentele taietoare si taietoare-intepatoare produc sectiuni partiale sau complete ale vaselor.

In traumatismele contuzive pot apare rupturi vasculare, zdrobiri sau leziuni ale intimei.

Principala consecinta a leziunilor vasculare este hemoragia, care poate fi externa si interna. In cadrul hemoragiei interne sangele se poate revarsa in tesuturi si organe (hematoame) sau in cavitati preformate (hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu).

Gravitatea hemoragiei depinde de calibrul vasului si aspectul leziunii.

Cele mai importante complicatii ale leziunilor vasculare sunt reprezentate de: embolia aeriana (apare in leziuni ale venelor jugulare), tromboflebite (in caz de leziuni venoase), anevrisme posttraumatice, tromboze vasculare (prin leziuni ale intimei), anevrism disecant (prin rupturi ale intimei arteriale) si fistula arterio-venoasa (prin lezarea concomitenta a arterelor si venelor adiacente, avand drept efect scaderea afluxului de sange in teritoriul distal leziunii).

Din punct de vedere al mecanismului tanatogenerator in leziuni ale vaselor de calibru mare decesul se produce intr-un interval scurt de timp, prin hemoragie masiva si rapida. In cazul lezarii unor vase de calibru mijlociu si mic decesul se produce prin soc hemoragic intr-un interval de cateva ore de la producerea leziunilor.

4.4. Leziunile traumatice osteo-articulare

A). Fracturile

Prin fractura se intelege intreruperea continuitatii unui os sub actiunea unui factor traumatic mecanic.

Clasificarea fracturilor se poate face dupa mai multe criterii:

a). Dupa mecanismul de producere:

- directe - se produc la locul de impact;

- indirecte - se produc la distanta de locul de aplicare a fortei traumatice.

Fracturile directe sunt insotite de zdrobirea partilor moi la locul de impact. Se produc prin indoirea osului sau prin strivire intre doua planuri dure.

Fracturile indirecte se pot produce prin:

- flexie, respectiv prin comprimare axiala la ambele extremitati sau prin indoirea epifizelor; in aceasta situatie apar fracturi care intereseaza diafiza;

- rasucire - determinand fracturi spiroide;

- tractiune sau smulgere - rezultand fracturi parcelare.

b). In functie de localizare:

- fracturi epifizare;

- fracturi diafizare;

- fracturi epifizo-diafizare;

- fracturi intraarticulare.

c). Dupa aspectul morfologic:

fracturi incomplete:

- fisuri;

- fracturi partiale;

- infundarea unei tablii;

- rupturi trabeculare;

- smulgeri periostale;

fracturi complete:

- simple;

- multiple;

- cominutive;

- orificiale.

Fracturile complete pot fi cu sau fara deplasare. Deplasarea poate fi laterala, longitudinala, unghiulara, cu rotatia tegumentelor sau cu incalecare.

d). Dupa integritatea partilor moi:

- fracturi inchise;

- fracturi deschise.

Leziunile de parti moi sunt produse prin actiunea directa a agentului traumatic sau prin capetele osoase fracturate si deplasate. Intereseaza pielea, vasele, nervii, muschii si aponevrozele.

Evolutia morfologica a fracturilor. Cunoasterea evolutiei fracturilor este foarte importanta in practica medico-legala pentru o aprecierea timpului de ingrijiri medicale. In evolutia unei fracturi apar mai multe faze:

- calus fibrinoproteic (apare in primele 4-7 zile);

- calus conjunctiv (apare intre 7-12 zile);

- calus osos primitiv (se formeaza intre 15-20 zile);

- calus definitiv (se produce intr-un interval diferit in functie de aspectul fracturii, varsta, reactivitatea individuala).

Complicatiile fracturilor. Pot fi imediate si tardive; locale si generale.

a). Complicatii imediate:

Locale: - interpunerea de parti moi intre fragmentele osoase;

- leziuni vasculare si nervoase;

- hemartroza (in fracturile cu deschidere intraarticulara);

- infectia locala.

Generale:- socul traumatic;

- embolia gazoasa pulmonara sau cerebrala (apar mai ales in fracturile de femur si bazin).

b). Complicatii tardive:

Locale: - intarzierea formarii calusului;

- calus vicios exuberant (poate determina tulburari neurologice);

- pseudartroza;

- artrita traumatica;

- anchiloze;

- osteoporoza;

- tulburari trofice.

Generale:- bronhopneumonia;

- septicemia.

Obiectivele expertizei medico-legale. Expertiza medico-legala in caz de fracturi trebuie sa elucideze urmatoarele obiective:

- diagnosticul obiectiv si diferential (prin examen clinic si radiologic);

- aprecierea datei producerii traumatismului;

- stabilirea mecanismului de producere;

- aprecierea timpului de ingrijiri medicale;

- precizarea sechelelor.

Timpul de ingrijiri medicale include perioada imobilizarii (pana la consolidare) si timpul de recuperare functionala.

Stabilirea retrospectiva a datei producerii traumatismului se poate face dupa aspectul radiologic pe care-l prezinta fractura la diferite intervale de timp:

- calusul devine in general evident dupa 2-3 saptamani atingand maximul dupa 4-5 luni;

- dupa 10-12 luni incepe sa se distinga lamele osoase, osul neoformat fiind intens radioopac.

B). Luxatiile

Sunt leziuni traumatice constand dintr-o modificare a raportului anatomic normal al oaselor unei articulatii. Pot fi complete (cand capetele osoase nu mai sunt in contact) si incomplete sau subluxatii (cand suprafetele articulare mai raman partial in contact).

Se pot produce prin actiunea laterala asupra epifizei unui os, tractiune si torsiune.

Diagnosticul obiectiv se bazeaza pe examenul clinic si examenul radiologic.

Evolutia este dependenta de forma anatomo-patologica, precocitatea si corectitudinea tratamentului ortopedic.

Se pot asocia cu fracturi intraarticulare si smulgerile partiale (de apofize).

Durata ingrijirilor medicale depinde de localizare si prezenta sau absenta unor complicatii. In general in caz de luxatie simpla, corect repusa, timpul de ingrijiri medicale nu depaseste 25-30 zile.

Luxatiile recidivante sunt consecinta unei refaceri incomplete dupa o prima luxatie, cu laxitate ligamentara. Apar la traumatisme minore.

C). Entorsele

Sunt leziuni traumatice caracterizate prin distensii capsulo-ligamentare a unei articulatii. Determina tulburari functionale pe perioade de timp variabile in functie de gravitate.

Clinic se caracterizeaza prin durere, impotenta functionala, tumefactie echimotica.

Tratamentul consta in imobilizare in fasa elastica si uneori fizioterapie.

Ca timp de ingrijiri medicale, entorsele necesita in general sub 20 zile.

5. Tanatogeneza in traumatismele mecanice.

Raportul de cauzalitate

Problema raportului de cauzalitate in tanatogeneza traumatismelor constituie un aspect de baza al practicii medico-legale intrucat are ca scop stabilirea pe baze stiintifice a raportului care exista intre traumatism si producerea mortii. Problema este complexa si a fost rezolvata in mod sistematic de scoala romaneasca de medicina legala.

Raportul de cauzalitate in tanatogeneza traumatismelor mecanice poate sa fie:

- direct (primar);

- secundar.

Schematic raportul de cauzalitate in tanatogeneza traumatismului mecanic poate fi redat astfel:

A). CAUZALITATE DIRECTA (PRIMARA)

a). NECONDITIONATA

Traumatism ---> Complex morfofunctional cauzator al mortii

b). CONDITIONATA

Traumatism ---> Factori ---> Complex morfofunctional

conditionali care produce moartea

Factorii conditionali:

- adjuvanti (endogeni, exogeni) - NU RUP NEXUL DE CAUZALITATE

- determinanti  - RUP NEXUL CAUZAL

B. CAUZALITATE SECUNDARA - intotdeauna conditionata

Traumatism ---> Complex morfofunctional ---> Complicatii care

care nu produce moartea duc la moarte

5.1. Cauzalitatea directa

Cauzalitatea directa poate fi: - neconditionata

- conditionata

Cauzalitatea directa neconditionata

In aceasta situatie intre traumatism si complexul morfofunctional ce produce moartea nu se interpune nici o veriga.Exemplu: zdrobirea craniului si continutului, decapitarea, leziuni grave ale organelor vitale.

Cauzalitatea directa conditionata

In cauzalitatea directa conditionata intre traumatism si complexul morfofunctional care produce moartea intervin o serie de factori conditionali care pot avea un rol adjuvant sau determinant in producerea mortii.

Factorii adjuvanti pot fi: endogeni (stari fiziologice, stari patologice preexistente) si exogeni (factori de mediu, tratamente, consum de alcool, etc.). Interventia factorilor adjuvanti nu rupe nexul de cauzalitate. Vom discuta exemplul unui traumatism cranio-cerebral cu fractura de calota si baza si leziuni meningo-cerebrale la un individ aflat sub influenta alcoolului sau cu ateroscleroza. In aceste conditii traumatismul produce leziuni meningo-cerebrale care duc la moarte; alcoolul prin cresterea permeabilitatii vasculare sau ateroscleroza prin cresterea fragilitatii vasculare, cel mult agraveaza leziunile meningo-cerebrale, deci au rol adjuvant. In aceasta situatie raportul de cauzalitate nu se rupe existand o legatura directa intre cauza (traumatism) si efect (moartea prin leziuni meningo-cerebrale).

Factorii conditionali determinanti rup nexul de cauzalitate. De exemplu un individ sufera un traumatism cranian de mica intensitate cu un mic infiltrat sanguin epicranian. La autopsie se constata hemoragie subarahnoidiana difuza si un anevrism cerebral rupt. In aceasta situatie boala preexistenta (anevrismul cerebral) determina leziuni care duc la moarte (hemoragia meningeala). Traumatismul de mica intensitate prin el insasi nu putea duce la moarte si cel mult a facilitat ruperea anevrismului. Dar anevrismul se putea rupe si in alte conditii (efort fizic, defecare, act sexual, etc.). In aceste conditii nexul de cauzalitate se rupe, traumatismul neputand fi incriminat direct cauzal in producerea mortii.

5.2. Cauzalitatea secundara

Cauzalitatea secundara este totdeauna conditionata.

In cauzalitatea secundara apar urmatoarele verigi: traumatism - complex morfofunctional care nu genereaza moartea, dar produce o complicatie care duce la deces. De exemplu, un individ sufera o plaga penetranta abdominala produsa de un cutit, cu perforare de ansa intestinala. Leziunea prin ea insasi nu produce moartea, dar duce la peritonita, cu stare toxico-septica, care produce moartea.

In aceasta forma de cauzalitate intervin numerosi factori conditionali, externi si interni.In exemplul dat acestia sunt felul si precocitatea tratamentului aplicat, ractivitatea organismului.

Cunoasterea si interpretarea corecta a raportului de cauzalitate are o importanta deosebita in practica medico-legala deoarece rezolva problema fundamentala a expertizei medico-legale traumatologice, privind etichetarea felului mortii si stabilirea cauzei medicale a acesteia.

6. Traumatologie topografica

6.1. Traumatismul cranio-cerebral

6.1.1. Generalitati

Traumatismele cranio-cerebrale constituie cele mai frecvente traumatisme intalnite in practica medico-legala si totodata una dintre cele mai frecvente cauze de moarte violenta. De interpretarea corecta a mecanismului de producere a fiecarei leziuni depinde rezolvarea obiectiva si competenta a cazului.

In genaral exista o diferenta intre conceptia clinica si cea medico-legala de traumatism cranio-cerebral. Astfel, pentru clinician orice lovire a extremitatii cefalice este considerata drept traumatism cranio-cerebral, chiar daca se limiteaza numai la lezarea partilor moi pericraniene. Diagnosticul medico-legal de traumatism cranio-cerebral este motivat numai de prezenta modificarilor neurologice obiective si/sau a leziunilor osoase craniene. Din punct de vedere medico-legal prezenta leziunilor de parti moi neinsotite de leziuni osoase si/sau modificari neurologice obiective, nu poate fi incadrata in notiunea de traumatism cranio-cerebral, ci de leziuni primare ale scalpului sau fetei. In practica medico-legala nu sunt luate in considerare cauzele subiective si diagnosticul de contuzie cerebrala minora sau medie care apare in unele acte medicale, atunci cand acest diagnostic nu este obiectivizat prin modificari neurologice sau de laborator.

De asemenea exista o deosebire intre diagnosticul clinic si medico-legal de traumatism cranio-cerebral 'inchis' sau 'deschis'. Din punct de vedere medico-legal diagnosticul de 'traumatism cranio-cerebral deschis' presupune o discontinuitate anatomica cu prezenta de leziuni externe, craniene si meningo-cerebrale. De asemenea se considera drept 'traumatism cranio-cerebral deschis' orice leziune a bazei craniului exteriorizata prin otoragie sau scurgeri de lichid cefalo-rahidian.

Cele mai importante mecanisme de producere a traumatismelor cranio-cerebrale sunt urmatoarele:

- acceleratia (lovirea activa cu corpuri dure) care determina leziuni la locul impactului (in focarul de lovire directa);

- dezacceleratia (lovirea pasiva de un plan dur), mecanism in care apar leziuni la zone de impact si leziuni meningo-cerebrale in zona diametral opusa (leziuni de contralovitura);

- compresiunea extremitatii cefalice intre doua planuri dure in care apar leziuni cu caracter bipolar, in cele doua zone de aplicare a energiei traumatizante;

- mecanismul prin suflu de explozie care actioneaza indirect, fie prin imprimarea unei miscari bruste de flexie sau extensie a extremitatii cefalice, fie printr-o crestere brutala a presiunii in circulatia venoasa.

Din punct de vedere topografic leziunile din traumatismul cranio-cerebral pot fi sistematizate in:

- leziuni ale scalpului sau partilor moi pericraniene;

- leziuni craniene, respectiv fracturile craniene;

- leziuni meningo-cerebrale.

6.1.2. Leziunile scalpului

Leziunile scalpului prezinta o serie de particularitati legate de vascularizatia bogata, sprijinul pe un plan osos sferic si relativa mobilitate pe planul osos.

A). Leziunile fara solutie de continuitate

Echimozele sunt frecvent intalnite, dar greu examinabile la persoanele in viata datorita existentei parului.

Hematomul se prezinta ca o tumefactie dureroasa si fluctuenta la palpare. Consta intr-o acumulare de sange in piele sau intre piele si aponevroza epicraniana.

Infiltratele sanguine pericraniene se evidentiaza usor pe cadavru, dupa scalpare. Acestea pot interesa toate straturile scalpului sau o parte din ele.

Forma si suprafata lor reproduc rar forma agentului traumatic. Suprafata este de obicei mai mare ca suprafata de impact, fiind proportionala cu intensitatea traumatismului si durata supravietuirii. In actiuni mecanice repetate pe o suprafata limitata pot conflua, impiedicand individualizarea fiecarei actiuni in parte. Infiltratele sanguine subperiostale si subaponevrotice pot apare la distanta de zona de impact, in prezenta unor linii de fractura craniana. In compresiunea bilaterala si in lovire cu capul sprijinit apar infiltrate sanguine cu caracter bipolar.

B). Leziuni cu solutie de continuitate

Excoriatiile sunt rare datorita protectiei cu par.

Plagile. Cea mai frecvent intalnita este plaga contuza. La nivelul scalpului acest tip de plaga poate prezenta particularitati in sensul ca adeseori apar plagi liniare cu margini relativ netede putandu-se confunda cu plaga taiata. Dar la un examen atent se evidentiaza mici neregularitati ale marginilor si fine punti tisulare intre buzele plagii. La nivelul scalpului pot apare si alte tipuri de plagi : despicate, taiate, prin impuscare.

Scalparea este o leziune particulara a partilor moi pericraniene care se poate produce prin tractiunea parului sau prin tarare.

6.1. Fracturile craniene

Fracturile craniene au o importanta deosebita in practica medico-legala, deoarece aspectul lor morfologic permite in majoritatea cazurilor aprecierea mecanismului de producere al traumatismului cranio-cerebral.

Clasificarea fracturilor craniene se face dupa mai multe criterii. Din punct de vedere medico-legal cea mai utilizata clasificare este cea bazata pe mecanismul de producere si aspectul morfologic. Dupa aceste criterii fracturile craniene se clasifica in:

Fracturi directe: * fracturi liniare

* fracturi cominutive

* fracturi dehiscente

* fracturi orificiale

* fracturi de tip particular:

- aschierea

- disjunctia suturilor

- fractura progresiva a copilului

- explozia craniana

Fracturi indirecte: * de calota

* de baza

* de tip particular:

- fractura izolata

- fractura controlaterala

Fracturi mediate: * prin rahis

* prin mandibula

A). Fracturile directe sunt localizate la locul de impact. Aceste fracturi se produc mai frecvent la nivelul boltii. Experimental s-a demonstrat ca oasele craniene pot suporta o denivelare de circa 1cm fara sa se fractureze, revenind la forma initiala dupa incetarea actiunii fortei, datorita elasticitatii. Fracturile se produc cand deformarea imprimata de traumatism depaseste limita elasticitatii craniene.

Aspectul si intinderea fracturii boltii craniene sunt conditionate de localizare, suprafata agentului vulnerant si intensitatea traumatismului.

Daca forta traumatica actioneaza asupra unei zone cu o curbura mai putin accentuata apar fracturi liniare care iradiaza din punctul de aplicare al fortei, ca spitele unei roti sau ca meridianele de la un pol, denumite fracturi meridionale sau prin indoire. Daca locul de impact este situat intr-o zona cu o curbura mai accentuata apar fracturi cu traiect circular, dispuse in jurul punctului de aplicare a fortei, la limita zonei de deformare, denumite fracturi ecuatoriale sau prin curbare.

Cand suprafata agentului vulnerant este mai mica de 4 cm² apar fracturi care reproduc forma obiectului cu posibilitatea identificarii agentului traumatic; daca suprafata agentului traumatic este intre 4-16 cm² apar fracturi multieschiloase, adeseori infundate care nu reproduc suprafata agentului traumatic ; cand agentul traumatic are suprafata mai mare de 16 cm² apar in general fracturi liniare.

Fracturile directe ale bazei craniului se produc cand agentul traumatic loveste direct baza (impuscare prin gura, obiecte taietoare-intepatoare).

Morfologia fracturilor directe

Fracturile liniare sunt cele mai frecvent intalnite. Au forme variate: rectilinii, curbe, circulare sau ramificate. Pot fi unice sau multiple.

Fracturile multiple pot fi consecinta unui singur impact sau a unor impacte repetate. Fracturile prin impact unic au aspect de spita de roata. Cele prin impacte repetate se intretaie intre ele si dupa aspectul morfologic poate stabili cronologia dupa urmatoarea regula: fractura ce se opreste intr-o alta linie de fractura este ulterioara acesteia.

Fracturile liniare pot depasi suturile. Caracterul vital este demonstrat de prezenta infiltratului sanguin intre marginile fracturii.

Fracturile cominutive sunt consecinta intretaierii unor linii multiple de fractura meridionale si ecuatoriale pe o arie craniana, delimitand fragmente (eschile) osoase de forme si marimi variate. Pot fi nedenivelate sau denivelate. Fracturile denivelate se asociaza cu leziuni meningo-cerebrale.

Fracturile dehiscente se caracterizeaza prin prezenta unui spatiu liber intre segmentele fracturate.Exista 2 tipuri principale:

- fractura denivelata 'in terasa' - este o fractura liniara in care unul din fragmente este denivelat cu mai mult de 1cm;

- fractura dehiscenta 'in jgheab' - in care ambele fragmente sunt denivelate dand un aspect asemanator unui jgheab.

Fracturile dehiscente sunt produse de agenti traumatici cu suprafata mai mica de 4cm² (topor, sapa, ranga cu muchii, etc.). Aspectul morfologic al acestei fracturi permite identificarea agentului vulnerant.

Fracturile orificiale se caracterizeaza prin lipsa de substanta osoasa. Sunt produse prin patrunderea in craniu a unor agenti vulneranti propulsati cu viteza mare (proiectile, schije, alice, span, etc.). Au forma rotunda, ovalara sau neregulata cu margini neregulate. Cele mai tipice fracturi orificiale sunt produse de proiectile. Dimensiunile sunt variabile depinzand de directia de actiune, dimensiunile agentului vulnerant si curbura craniului. Diametrul fracturii este egal cu cel al glontului cand acesta patrunde perpendicular pe o zona cu curbura mica.

Fracturile orificiale pot fi: unice (un orificiu de intrare) sau multiple (orificii de intrare si iesire). Lipsa de substanta are aspect de trunchi de con, cu baza mare la tablia interna la orificiul de intrare si la tablia externa la nivelul orificiului de iesire.

Fracturile orificiale sunt singurele fracturi directe de baza (impuscarea prin gura sau prin masivul facial).

Tipuri particulare de fracturi directe

* Aschierea apare in lovirile tangentiale cu obiecte cu muchie ascutita, in zone cu curbura accentuata; intereseaza tablia externa si diploia.

Disjunctia suturilor. Este un tip de fractura care intereseaza suturile dintre oasele craniului. Se produce numai in faza de calcificare a suturilor. Se localizeaza mai frecvent la nivelul suturii coronare si sagitale si mai rar la nivelul suturii lambdoide. Marginile suturii interesate sunt infiltrate cu sange. Acest tip de leziune apare cel mai des in mecanismul de compresiune sau in loviri cu corpuri dure cu capul sprijinit. Uneori disjunctia suturilor este consecinta unei fracturi craniene liniare in traiectul ei care poate interesa o sutura, care astfel devine dehiscenta.

* Fractura progresiva a copilului apare la copii care au prezentat un traumatism cranio-cerebral cu fractura liniara a boltii. In evolutie prin aparitia unui sindrom de hipertensiune intracraniana fractura devine progresiv dehiscenta putandu-se asocia cu hernierea durei si a creierului la acest nivel.

* Explozia craniana se poate produce in conditii variate: compresiunea puternica intre doua planuri dure, precipitare, impuscare de la distanta mica, lovire puternica cu capul fixat. Morfologic craniul este deformat, neregulat. La palpare se percep numeroase eschile osoase care dau senzatia unui 'sac cu nuci'. Scalpul se poate rupe si creierul poate hernia sau poate lipsi uneori din cutia craniana. Leziunile sunt de gravitate mare, de obicei incompatibile cu viata.

B). Fracturile indirecte sunt fracturile care apar pe calota sau baza in afara si la distanta de aria de impact. De obicei sunt fracturi iradiate din focarul de lovire directa (continuarea unor fracturi directe meridionale de la nivelul calotei).

Fracturile iradiate se localizeaza preferential la baza si se orienteaza in axul de transmitere a energiei traumatice. Se produc prin scurtarea diametrului bazei avand intotdeauna orientare meridionala. Dehiscenta maxima este in apropierea zonei de impact. Iradierea la baza a fracturii de bolta se face pe drumul cel mai scurt. Astfel fracturile din regiunea frontala iradiaza in etajul anterior, cele din regiunea temporo-parietala iradiaza in etajul mijlociu si cele din regiunea occipitala in etajul posterior. Propagarea de la un etaj la altul se realizeaza de obicei prin ocolirea orificiilor bazei.

In compresiunea bilaterala apar fracturi care traverseaza baza unind cele doua puncte de aplicare a compresiunii, descriind un meridian complet si avand dehiscenta maxima in regiunea mijlocie. Fracturi asemanatoare pot apare in lovirea cu capul fixat (sprijinit), dehiscenta maxima fiind la distanta de zona de lovire.

* Fracturile izolate constituie o forma aparte de fracturi indirecte. Apar in lipsa unei fracturi de calota. Se produc cel mai des cind impactul este sub linia de insertie a bazei, cum ar fi proiectarea si caderea pe fata. Sunt posibile si in cazul prezentei la nivelul punctului de impact al unei zone osoase mai rezistente care nu se fractureaza, dar care transmite forta traumatica unei regiuni invecinate mai putin rezistente. Aceasta situatie o intalnim in loviri la nivelul arcadelor sprancenoase cu fracturi situate in etajul anterior al bazei si in impactul la nivelul protuberantei occipitale cand apare o fractura izolata in etajul posterior.

* Fractura contralaterala este de asemenea un tip particular de fractura indirecta localizata de partea opusa impactului. Apare in loviri cu capul sprijinit. Uneori putem intalni fracturi izocalizate la nivelul plafonului orbitei, in cazul impactelor puternice in regiunea occipitala care se pot explica prin scurtarea diametrului anteroposterior al craniului cu alungirea celui transversal, precum si prin fragilitatea mare a oaselor plafonului orbitar.

C). Fracturile mediate se produc prin transmiterea fortei traumatice la baza craniului prin intermediul unor structuri osoase. Putem intalni fracturi mediate prin rahis si fracturi mediate prin mandibula.

* Fracturile mediate prin rahis se produc in caderi de la inaltime in ax vertical cu impact pe segmentele inferioare (in picioare, pe genunchi, pe fese). In acesta situatie apare o fractura de baza de craniu cu aspect circular in jurul gaurii occipitale, de obicei denivelata, cu telescoparea rahisului intracranian. Acest tip de fractura duce rapid la moartea prin leziuni ale trunchiului cerebral si diencefalului.

Fracturile mediate prin radis se produc si prin traumatizarea intensa a vertexului (caderi de la inaltime in vertex, proiectare in vertex). In aceste conditii apare o fractura inelara, cu telescoparea coloanei vertebrale, cu diametrul mai larg decat in cazul impactului pe segmentele inferioare, asociata de multe ori cu fractura clivusului (completa si bilaterala) si fracturi la nivelul vertexului (liniare sau cominutive).

* Fracturile mediate prin mandibula se produc in loviri puternice pe regiunea mentoniera. Se localizeaza in etajul mijlociu al bazei craniului corespunzator cavitatii glenoide a articulatiei temporo-mandibulare.

In general fracturile mediate nu se produc cand se fractureaza oasele prin care se transmite forta traumatica (mandibula, coloana vertebrala, colul femural, platoul tibial).

6.1.4. Leziunile meningo-cerebrale

Leziunile meningo-cerebrale se pot clasifica in:

Leziuni specifice: - contuzia cerebrala;

- dilacerarea cerebrala.

Leziuni nespecifice: - revarsatele sanguine intracraniene;

* hematomul extradural;

* hematomul subdural;

* hemoragia subarahnoidiana;

* hemoragia intracerebrala;

* hemoragia intraventriculara;

- edemul cerebral;

- vasotromboza, infarctizarea;

Leziuni finale:  - cicatricea meningo-cerebrala;

- scleroza atrofica a substantei albe.

A). Leziuni specifice

Contuzia cerebrala este o leziune de tip hemoragic, specifica post-traumatic. Poate fi localizata (cortico-subcortical) si difuza; uneori cele doua forme se asociaza.

Contuzia cortico-subcorticala se localizeaza la nivelul crestei circumvolutiilor cerebrale interesand substanta cenusie corticala si substanta alba subjacenta.

Macroscopic pe sectiune are forma triunghiulara, cu baza la suprafata creierului.

Este formata din mici hemoragii circumscrise cu tendinta la confluare si cu distrugerea secundara a tesutului nervos. Adesea apare un focar hemoragic central mai mare inconjurat de mici hemoragii satelite, leziunile mai vechi iau o culoare brun-galbuie.

Microscopic se constata prezenta unui revarsat sanguin perivascular, asociat cu alterari neuronale de tip tigroliza, picnoza, vacuolizari pana la necroza. In leziunile mai vechi apar macrofage incarcate cu lipoizi si pigment sanguin, iar cu timpul zona este inlocuita cu o cicatrice gliala.

Leziunile de contuzie cerebrala apar atat in focarul de lovire directa, fiind consecinta deformarii osoase la locul de impact, cat si in focarul de contralovitura producandu-se prin miscarea in masa a creierului.

Contuzia difuza este constituita din hemoragii punctiforme, diseminate in substanta cenusie si substanta alba, predominant in jurul nucleilor centrali si periventricular.

Din punct de vedere clinic in functie de gravitate exista 3 forme de contuzie cerebrala:minora, medie si grava.

Contuzia minora se caracterizeaza prin pierdere de cunostinta de scurta durata (de ordinul minutelor), LCR usor hemoragic (rozat), revenire completa.

In contuzia medie pierderea de cunostinta este de lunga durata (cateva ore pana la 2-3 zile), revenirea este mai lenta, apar modificari neurologice obiective, LCR este sanguinolent, uneori determina sechele neurologice.

Contuzia grava se caracterizeaza prin coma profunda, are evolutie severa putand duce la moarte, iar in caz de supravietuire, determina sechele neurologice importante.

Dilacerarea cerebrala. Este o leziune grava, de obicei mortala, caracterizata prin distrugerea tesutului nervos. Apare in focarul de lovire si rar in focarul de contralovitura.

Mecanismul de producere poate fi direct si secundar. Dilacerarea directa se produce prin eschile osoase infundate sau prin patrunderea intracraniana a unor agenti traumatici mecanici (proiectile, instrumente despicatoare, obiecte intepatoare-taietoare, schije, span, etc.). Dilacerarea secundara se produce prin confluarea unor zone de contuzie cerebrala. Zone de dilacerare cerebrala se pot produce si prin contactul violent al creierului cu relieful neregulat al bazei, localizate in special la nivelul polilor temporali si ariilor orbitare.

Macroscopic apare ca o zona de distrugere cerebrala formata dintr-un amestec de creier devitalizat si cheaguri de sange. Frecvent in jur apar focare satelite de contuzie cerebrala. Se poate localiza superficial sau profund.

Microscopic apare ca o zona cu structura nervoasa disparuta formata din detritusuri celulare, sange, fibre nervoase si vase rupte. La margine se pot observa leziuni de contuzie cerebrala. In caz de supravietuire se constituie o cicatrice meningo-cerebrala.

B). Leziuni nespecifice

Hematomul extradural este practic o leziune exclusiv post-traumatica. Consta intr-o colectie de sange intre planul osos si dura mater. Este insotit aproape constant de fracturi craniene de obicei liniare.

Localizarea depinde de vasul lezat. Prin lezarea arterei meningee mijlocii apare un hematom extradural in regiunea temporo-parietala, iar prin lezarea arterelor meningee anterioara si posterioara se localizeaza in regiunea frontala, respectiv occipitala. Mai rar sursa hematomului extradural poate fi unul din sinusurile durale, venele diploice sau diferite vene emisare. In general ruptura vasculara se produce acolo unde linia de fractura incruciseaza vasul sanguin. Hematomul extradural are tendinta de limitare la un singur os datorita aderentei mai mari a durei la nivelul suturilor. Apare numai in focarul de lovire.

Evolutia este in general rapida, colectia formandu-se in circa 24 ore, daca nu se evacueaza in timp util poate duce la moarte. Cand e mic se incapuleaza prin formarea unei membrane fibro-conjunctive si se transforma intr-un hematom extradural cronic.

Tabloul clinic cuprinde schematic urmatoarele etape:

- momentul traumatismului cu pierderea cunostintei si fenomene neurologice trecatoare sau persistente;

- interval liber, care in mod obisnuit dureaza 24-72 ore, foarte rar prelungindu-se pana la 10-12 zile;

- agravare cu instalarea unui sindrom de hipertensiune intracraniana, tulburari de cunostinta (somnolenta, obnubilare, coma), tulburari vegetative, semne neurologice in functie de localizare (hemiplegii controlaterale, convulsii, afazie, midriaza paralitica homolaterala, etc.).

Tratamentul consta in evacuarea chirurgicala de urgenta. In lipsa acestuia poate duce la moarte prin fenomene de compresiune cerebrala.

Hematomul subdural consta intr-un revarsat sanguin intre dura mater si arahnoida. Sub aspect etiologic in general poate fi considerat de origine traumatica. Foarte rar apar hematoame subdurale netraumatice primare prin ruptura unui anevrism sau secundare, prin deschiderea subdurala a unei hemoragii cerebrale netraumatice. In majoritatea cazurilor este insotit de fracturi craniene, dar poate apare si in lipsa leziunilor osoase. Se localizeaza cel mai frecvent pe convexitate putandu-se extinde si la baza. Prezenta unui hematom cu stricta localizare la baza si lipsa unor leziuni osoase constutuie un indiciu asupra originii sale netraumatice.

Sursa hematomului subdural este reprezentata de vase meningee, venele care merg de la cortex la sinusul longitudinal, si mai rar lezarea peretilor sinusului longitudinal.

Hematomul subdural apare atat in focarul de lovire (la locul de impact) cat si in focarul de contralovitura. In traumatismele prin dezacceleratie poate avea caracter bipolar in special in impactul frontal si occipital.

Aspectul morfologic variaza in raport cu vechimea:

- in primele ore este format din sange lichid;

- dupa 24-48 ore singele se coaguleaza;

- dupa 3-4 zile la periferie se formeaza o membrana de fibrina care in 2-3 saptamani se transforma intr-un tesut de granulatie;

- dupa circa o luna la margine apare o membrana conjunctiva groasa impregnata cu pigment hematic.

Prin compresiunea prelungita a creierului in cortexul si tesutul subcortical subjacent deseori apar leziuni necrotice si focare de contuzie, uneori confluente.

Simptomatologia clinica este asemanatoare cu cea a hematomului extradural dar de obicei intervalul liber este mai scurt.

Tratamentul consta in evacuare chirurgicala.

Hemoragia subarahnoidiana (hemoragia meningee) este un revarsat sanguin difuz in spatiul subarahnoidian. Din punct de vedere etiologic poate fi traumatica si netraumatica.

Hemoragia subarahnoidiana traumatica se produce prin lovire cu sau de corpuri dure cu suprafata mare. Poate sa fie neinsotita de fracturi craniene. Atunci cand acestea apar de obicei sunt liniare. Se localizeaza cel mai frecvent pe convexitate. Poate fi limitata la suprafete mici sub locul de impact sau deasupra unor zone de contuzie sau dilacerare corticala, sau poate fi extinsa pe intreaga convexitate, uneori extinzandu-se si la baza. Apare in focarul de lovire si de contralovitura, avand uneori caracter bipolar.

Hemoragia subarahnoidiana netraumatica se localizeaza de obicei la baza. Cel mai frecvent se produce prin ruptura spontana a unui anevrism sau sangerarea unei tumori vasculare.

Manifestarile clinice in hemoragia subarahnoidiana constau in coma instalata progresiv, semne de iritatie meningeala si LCR hemoragic. Hematoamele extinse pot duce la moarte intr-un interval scurt de la producerea traumatismului.

Hemoragia intracerebrala (hematomul intracerebral) este revarsat sanguin delimitat, situat in parenchimul cerebral. Din punct de vedere etiologic poate fi traumatic si patologic (netraumatic).

Hematomul traumatic este de obicei secundar producandu-se prin confluarea unor zone de contuzie cerebrala, situatie in care se localizeaza mai superficial. Mai rar poate fi primar fiind consecinta rupturii unui vas intracerebral. In acest caz se localizeaza mai profund, in substanta alba. Hematomul intracerebral traumatic se produce mai frecvent in traumatismele prin dezacceleratie. Se localizeaza mai frecvent in lobii temporali si frontali si mai rar in lobii occipitali si in cerebel. In traumatismele puternice se localizeaza destul de frecvent in trunchiul cerebral. Hematoamele profunde se pot deschide in sistemul ventricular, de obicei in ventricolii laterali, determinand hemoragie intraventriculara.

Hematomul netraumatic este localizat de obicei mai profund, mai frecvent in capsula interna si nucleii cenusii bazali. Deseori se deschide intraventricular. Cauzele cele mai frecvente sunt hipertensiunea arteriala, ateroscleroza, anevrismele cerebrale.

Tabloul clinic variaza in functie de localizare si de marimea hematomului, precum si de leziunile asociate (edem cerebral, contuzie cerebrala). Evolutia clinica cuprinde 3 faze: traumatism, interval liber, si agravare clinica cu aparitia semnelor de hipertensiune intracraniana si a semnelor neurologice de focar cu evolutie rapida spre coma. In general hematomul intracerebral este o leziune grava de obicei direct mortala. In caz de supravietuire raman importante sechele neurologice.

Hemoragia intraventriculara post-traumatica se produce prin extinderea si deschiderea intraventriculara a unui focar hemoragic invecinat. Poate fi considerata ca o complicatie a unui traumatism cranio-cerebral si nu ca o leziune primara. Hemoragia intraventriculara ca manifestare unica a unui traumatism cranio-cerebral este exceptionala si de obicei dependenta de modificari patologice preexistente, locale si generale.

C). Leziunile sechelare (finale) sunt leziuni de tip reparator cu caracter definitiv care provoaca sechele neuropsihice. Constituie substratul morfologic al encefalopatiei post-traumatice. Din punct de vedere medico-legal constatarea unor astfel de modificari implica notiunea de infirmitate si invaliditate permanenta posttraumatica. Sunt reprezentate de scleroza atrofica a substantei albe si cicatricea meningo-cerebrala.

Scleroza atrofica a substantei albe (atrofia traumatica a substantei albe) poate fi difuza sau limitata la o arie cerebrala.

Macroscopic creierul sau zona afectata este de consistenta crescuta, cu aspect decolorat. Ventriculii cerebrali sunt dilatati si asimetrici iar scoarta cerebrala este normala sau se poate constata un moderat grad de atrofie corticala.

La examenul microscopic se constata hiperplazie gliala si demielinizarea substantei albe subcorticale.

Cicatricea meningo-cerebrala este cea mai frecventa modificare morfologica sechelara dupa leziunile traumatice meningo-cerebrale.

Macroscopic apare o zona albicioasa de consistenta crescuta, cu limite neregulate. In traumatismele deschise cicatricea este mai grosolana decat in cele inchise, fiind constituita dintr-un bloc cutaneo-meningo-cerebral. Cicatricea meningo- cerebrala poate determina retractii si modificari de volum ale sistemului ventricular cu aparitia unei hidrocefalii interne.

Microscopic se constata proliferare gliala si de fibre colagene cu prezenta de rari neuroni cu modificari degenerative accentuate.

Manifestarile clinice ale leziunilor sechelare meningo-cerebrale sunt variate, fiind reprezentate de tulburari senzitive, deficite motorii, tulburari psihice sau vegetative, epilepsie post-traumatica, etc.

D). Leziunile de contralovitura sunt reprezentate de totalitatea leziunilor meningo-cerebrale localizate la locul opus aplicarii fortei traumatice. Apar in mecanismul de dezacceleratie.

In aparitia contraloviturii intervine efectul cumulat a 3 factori:

- transmiterea undei de forta prin masa cerebrala;

- vibratia peretelui cranian datorita socului de lovire;

- cresterea presiunii intracraniene.

Morfologic in focarul de contralovitura pot apare toate leziunile meningo-cerebrale exceptand hematomul extradural. Cea mai frecventa leziune in focarul de contralovitura este contuzia cerebrala cortico-subcorticala, fiind de fapt singura leziune cu caracter primitiv.

Celelalte leziuni au de obicei un caracter secundar. Astfel hemoragia subarahnoidiana se produce prin difuzarea in spatiul subarahnoidian a unei hemoragii corticale; dilacerarea cerebrala si hematomul cerebral se produc prin confluarea unor zone de contuzie cerebrala iar hematomul subdural apare de obicei tardiv prin deschiderea in spatiul subdural a unui hematom intracerebral.

In multe cazuri leziunile din focarul de contralovitura sunt mai extinse si mai grave decat cele din focarul de lovire directa.

Uneori, in special in traumatismele cranio-cerebrale fara fractura, leziunile pot lipsi in focarul de lovire directa fiind prezente numai in focarul de contralovitura.

6.2. Traumatismul buco-maxilo-facial

Este intalnit frecvent in practica medico-legala.

Dupa gravitate leziunile traumatice buco-maxilo-faciale pot fi:

a). usoare: - leziuni de parti moi.

b). de intensitate medie: hematoame, leziuni dentare, fracturi.

c). grave - cu complicatii sau sechele ce necesita ingrijiri medicale de durata sau cele cu consecinte de ordin estetic sau functional prin lezarea organelor de simt.

d). foarte grave care determina moartea direct sau prin complicatii: tulburari neurologice (traumatismele regiunii frontale) sau prin soc traumatic sau hemoragic.

6.2.1. Leziunile faciale de parti moi

Cele mai frecvent intalnite sunt echimozele, excoriatiile, plagile contuze si hematomul.

Leziunile localizate pe regiuni proeminente (piramida nazala, arcada sprancenoasa, regiunile malare, barbie) se pot produce atit prin lovire activa cat si pasiv (cadere). Leziunile localizate pe regiuni ascunse (orbito-parpebrale, obraji, submentonier) se produc mai frecvent prin lovire activa.

Unele leziuni pot constitui manifestarile unor modificari de gravitate mai mare. De exemplu echimozele orbito-palpebrale, epistaxisul, otoragia pot apare in fracturile de baza craniana.

Leziunile traumatice faciale pot produce modificari incadrabile in notiunea juridica de 'prejudiciu estetic' sau 'slutire'.

6.2.2. Fracturile oaselor masivului facial

Fracturile oaselor nazale sunt cele mai frecvente leziuni ale viscerocraniului. Se pot produce prin lovire activa sau prin cadere.

Diagnosticul se face prin examen clinic (leziuni primare ale tegumentelor, epistaxis, echimoza palpebrala inferioara bilaterala simetrica) coroborat cu examenul radiologic.

Sub aspect morfologic putem intalni: fisuri, fracturi liniare fara deplasare, fracturi cominutive cu deplasare sau infundari si zdrobiri ale piramidei nazale.

Fracturile oaselor nazale necesita 5-15 zile ingrijiri medicale, iar in cazuri grave peste 20 zile.

Pot determina sechele morfologice (prejudiciu estetic, slutire) sau functionale (tulburari respiratorii, de miros).

Fracturile osului malar se produc mai frecvent prin lovire activa si mai rar prin cadere.

Morfologic pot apare fracturi liniare si cominutive, cu sau fara infundare. Fracturile cu infundare necesita tratament chirurgical de reducere care este foarte dificil. Fracturile osului malar se pot complica cu sinusite sau pot produce deformari faciale cu slutire.

In general fracturile liniare necesita pentru vindecare 12-15 zile ingrijiri medicale.

Fracturile arcadei temporo-zigomatice se pot asocia cu fracturi ale osului malar.

Ca mecanism se pot produce prin lovire, cadere sau compresiune pot fi unice sau multiple. Necesita sub 20 zile ingrijiri medicale.

Fracturile maxilarului superior sunt mai rare si de obicei consecinta unor traumatisme faciale complexe.

Sub aspect morfologic pot fi incomplete sau complete.

Fracturile incomplete pot interesa rebordul alveolar, tuberozitatea, peretele anterior al sinusului maxilar, palatul dur. Fracturile parcelare ale marginii alveolare se asociaza frecvent cu leziuni dentare.

Fracturile complete dupa directie pot fi:

* verticale: - mediane

- paramediane

* oblice

* orizontale: - inferioare (de tip Guerin)

- mijlocii (de tip Lefort I)

- superioare (de tip Lefort II).

Fracturile maxilarului superior se pot produce prin lovire sau compresiune.

In general necesita pentru vindecare peste 20 zile ingrijiri medicale.

Fracturile mandibulei sunt relativ frecvent intalnite datorita pozitiei anatomice a osului si formei sale de potcoava.

Dupa mecanismul de producere fracturile mandibulei pot fi:

- directe - apar la locul de impact

- indirecte - apar la distanta prin modificarile curburii mandibulei (ex. in compresiune).

La nivelul mandibulei putem intilni fracturi parcelare (incomplete) si totale.

Fracturile parcelare pot interesa marginea alveolara sau gonionul.

Fracturile totale se localizeaza mai frecvent la nivelul ramurei orizontale, gonionului, regiunii subcondiliene si mai rar la nivelul ramurei ascendente, condilului si apofizei coronoide.

Morfologic putem intalni fracturi liniare, fracturi cominutive, unice sau multiple, uni sau bilateralei.

Fracturile ramurii orizontale se asociaza frecvent cu leziunile dentare.

Tratamentul consta din reducere si mobilizare prin blocaj elastic intermaxilar, atele onsulate, inele sau osteosinteza.

Ca timp de ingrijiri medicale fracturile mandibulei necesita 35 - 90 zile sau mai mult in caz de complicatii. Complicatiile sunt septice (osteite, osteomielite), pseudartroza si consolidarea vicioasa care poate determina tulburari de masticatie si fonatie sau deformari ale reliefului fetei incadrabile in notiunea de 'prejudiciu estetic' si 'slutire'. Fractura condilului poate duce la anchiloza temporo-mandibulara.

6.2. Luxatiile articulatiei temporo-mandibulare

Se produc prin mecanism indirect, prin traumatizarea mandibulei. Pot fi de tip anterior, posterior sau lateral. In lovire pe menton cu gura deschisa apare luxatia anterioara bilaterala. In cadere pe menton apare luxatia posterioara. Prin lovire la nivelul gonionului sau a ramurii orizontale se produce o luxatie anterioara sau laterala.

Uneori luxatiile articulatiei temporo-mandibulare se reduc spontan, dar de obicei necesita interventii de specialitate. In general necesita sub 20 zile ingrijiri medicale. Recidivele spontane sunt destul de des intalnite.

6.2.4. Leziunile endobucale

Leziunile mucoasei buzelor si obrajilor sunt reprezentate in special de echimoze, plagi contuze si hematoame. Se produc de obicei prin lovire directa, prin compresiune de arcadele dentare. Datorita vascularizatiei bogate, leziunile cu solutie de continuitate sangereaza foarte abundent.

Pot apare echimoze, plagi contuze si hematoame.

In evolutie plagilor se acopera cu false membrane de fibrina, .

Leziunile mucoasei gingivale sunt frecvent insotite de leziuni dentare sau chiar de fracturi ale crestei alveolare. Ca aspecte lezionale putem intalni echimoze si plagi. In caz de leziuni gingivale este indicat un examen radiologic pentru evidentierea eventualelor leziuni dentare sau osoase.

Leziunile limbii sunt rare. Se produc de obicei prin mecanism indirect, respectiv prin lovirea mandibulei cu comprimarea limbii intre arcadele dentare rezultand plagi muscate, cu profunzime variabila pana la sectiune totala.

Leziunile traumatice ale boltii palatine sunt foarte rare. Se produc mai ales prin obiecte intepatoare, intepatoare-taietoare si proiectile. Adesea au caracter penetrant cu interesare osoasa producand comunicare intre cavitatea bucala si nazala.

Leziunile traumatice dentare sunt frecvent intalnite in practica medico-legala. Mecanismul traumatic cel mai frecvent este reprezentat de lovirea directa cu corpuri dure, cand leziunile dentare se asociaza cu leziuni ale buzelor sau mucoasei obrajilor (plagi, echimoze). Aceste leziuni pot lipsi in lovirea cu gura deschisa sau in caz de prognatism accentuat. Mai rar leziunile traumatice dentare se produc prin mecanism indirect respectiv prin lovire pe menton sau pe ramura orizontala a mandibulei.

Prin situarea lor anatomica cel mai frecvent lezati sunt dintii frontali (incisivi, canini). Leziunile premolarilor si molarilor apar de obicei in asociere cu leziunile osoase, fiind secundare acestora.

Sub aspect lezional la nivelul dintilor putem intalni:

Fracturi: - coronare (partiale sau totale)

- de colet

- radiculare

- coronoradiculare

Luxatii: - care in functie de gravitate cuprind 4 grade.

Avulsii: - per primam

- de necesitate

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul clinic cu cercetarea mobilitatii dentare, examinarea mucoasei gingivale si a mucoasei buzelor si obrajilor, coroborat cu un examen radiologic.

In interpretarea medico-legala a leziunilor traumatice dentare trebuie sa se tina cont de leziunile patologice preexistente (carii, parodontopatii cronice marginale) care pot avea rol favorizant in producerea leziunilor traumatice. Astfel fracturile coronare si de colet se produc mai frecvent pe dinti cariati, iar luxatiile si avulsiile sunt favorizate de parodontopatia cronica.

Timpul de ingrijiri medicale se apreciaza in functie de numarul dintilor lezati, felul tratamentului (conservator sau protetic) si starea anterioara a dentitiei.

6. Traumatismul vertebro-medular

Traumatismele vertebro-medulare sunt relativ frecvente in practica medico-legala in special in accidentele de circulatie si precipitare.

Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale sunt reprezentate de :

- luxatii

- fracturi

- leziuni discoligamentare.

In functie de lezarea sau nu a maduvei spinarii se pot distinge doua grupe lezionale:

traumatisme mielice (traumatisme vertebrale cu interesarea maduvei spinarii);

traumatisme amielice (traumatisme vertebrale fara leziuni medulare).

6.1. Luxatiile coloanei vertebrale

Datorita mobilitatii diferite a coloanei vertebrale luxatiile se pot produce cu mai mare usurinta in anumite segmente care sunt expuse mai usor unor miscari bruste de flexie-extensie. Pot fi anterioare, posterioare si laterale.

Luxatia atlasului se poate produce prin lovire directa cand se asociaza cu fractura apofizei odontoide si prin hiperflexie, situatie in care este insotita de smulgerea ligamentelor.

De obicei este de tip anterior. Luxatia posterioara este rara si este posibila numai cand s-a produs si fractura apofizei odontoide.

Duce rapid la moarte prin compresiunea bulbului.

Luxatia axisului este rar intalnita. Se produce prin hiperflexie sau hiperextensia fortata in caderea pe cap. Duce imediat la moarte prin leziuni bulbare.

Poate apare si luxatia partiala, compatibila cu viata, caracterizata clinic prin durere vie si torticolis (S.Gourdon).

Luxatia coloanei cervicale poate apare la orice nivel dar mai frecvent la C₅-C₆.Se intalneste relativ frecvent in precipitare si accidentele de circulatie. Se produce prin flexia anterioara, laterala sau extensia gatului. Poate fi anterioara, posterioara si laterala. Se poate asocia cu fracturi ale coloanei vertebrale. Prognosticul este rezervat in luxatiile complete datorita fenomenului de compresiune medulara. Luxatiile complete pot duce la moarte prin edem medular ascendent.

Luxatiile coloanei dorsale si lombare sunt mult mai rare si se localizeaza mai frecvent la D₁₁-D₁₂ si D₁₂-L₁. Apar mai ales in accidentele de circulatie. Aceste luxatii sunt consecinta unei schimbari bruste a curburii coloanei vertebrale. De obicei se asociaza cu leziuni viscerale grave si cu fracturi partiale sau totale ale coloanei vertebrale.

6.2. Fracturile coloanei vertebrale

Se pot clasifica in:

1). Fracturi ale arcului vertebral: * fractura lamelor vertebrale;

* fractura apofizei transverse;

* fractura apofizei spinoase;

* fractura apofizei articulare;

2). Fracturile de corp vertebral: * fracturi parcelare;

* fracturi totale (prin tasare, cominutive).

Fractura lamelor vertebrale apare rar izolata. Poate fi uni sau bilaterala. Se poate produce prin lovire directa cu obiecte grele (in regiunea cervico-dorsala), cadere pe cap (intereseaza primele vertebre cervicale) sau prin hiperflexie (fractura arcului posterior al atlasului).

Fractura apofizei transverse se poate produce prin lovire directa (in regiunea cervico-dorsala) sau indirect prin contractura musculara violenta (in regiunea lombara). De obicei nu produce fenomene neurologice medulare dar poate determina un sindrom iritativ al radacinii nervoase.

Fractura apofizei spinoase intereseaza mai frecvent ultima vertebra cervicala si primele vertebre dorsale. Este consecinta unei loviri directe si rar a unei smulgeri prin contractie musculara. Nu se insoteste de fenomene neurologice.

Fractura apofizei articulare apare rar izolata. Poate fi uni sau bilaterala. Frecvent se asociaza cu fractura de corp vertebral. De obicei determina fenomene de compresie medulara.

Fracturile coloanei vertebrale pot interesa arcurile vertebrale si corpii vertebrali.

Fracturile arcurilor vertebrale sunt mai frecvente deoarece prin situatia lor anatomica aceste structuri sunt mai usor abordabile decat corpii vertebrali. Cel mai des aceste fracturi se produc prin mecanism direct (lovire cu sau de corpuri dure, lovire cu obiecte taietoare-intepatoare, despicatoare, etc.).

Fracturile corpilor vertebrali pot fi partiale si totale.

Fracturile partiale ale corpului vertebral sunt mai rare decit cele totale. Se pot produce prin hiperflexie sau prin cadere in ax. Morfologic pot imbraca aspecte variate: fisuri ale corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale, fracturi ale planseului sau plafonului vertebral, fracturi partiale transversale.

Fracturile totale ale corpilor vertebrali dupa mecanismul de producere pot fi directe si indirecte.

Fracturile directe se pot produce prin loviri puternice cu corpuri dure, compresiune, calcare, proiectile, instrumente despicatoare si intepator-taietoare. Pot fi inchise si deschise.

Fracturile indirecte se pot realiza prin mecanisme diferite:

a). Prin strivirea corpilor vertebrali (in caderea de la inaltime pe segmentele inferioare sau pe vertex).

b). Prin hiperflexie anterioara, cu zdrobirea portiunii anterioare a corpului vertebral, urmata de ruptura ligamentului intervertebral si fractura apofizei spinoase prin smulgere.

c). Prin hiperfexie laterala, realizandu-se o zdrobire laterala a corpului vertebral.

d). Prin hiperextensie, situatie in care la inceput se fractureaza arcul posterior, apoi se rupe ligamentul vertebral comun si in final corpul vertebral se fractureaza pe o linie orizontala, producandu-se o tasare posterioara si o deschidere anterioara de forma triunghiulara.

e). Prin rasucire, cand apar fracturi spiroide care pot interesa mai multe vertebre, asociate cu rupturi ligamentare si de apofize articulare.

Fracturile indirecte sunt de obicei inchise.

6. Leziuni traumatice disco-ligamentare

Aceste leziuni sunt de obicei asociate cu fracturile si luxatiile coloanei vertebrale. Sub aspect morfologic se pot intalni fisuri, rupturi ligamentare pana la zdrobirea discului intervertebral.

O leziune particulara este hernia de disc post-traumatica care se produce prin ruptura ligamentelor vertebrale posterioare cu patrunderea discului intervertebral in canalul rahidian determinand fenomene compresive asupra maduvei spinarii.

6.4. Leziunile traumatice meningo-medulare

Sunt reprezentate de:

- contuzia medulara;

- dilacerarea medulara;

- edemul medular;

- revarsatele sanguine intrarahidiene:

* extradurale

* subdurale

* subarahnoidiene

* intramedulare.

Simptomatologia clinica a leziunilor medulare depinde de localizare si extinderea leziunii, traducandu-se prin tulburari motorii, senzitive sau vegetative.

Evolutia unui traumatism vertebro-medular este variata. In cazurile grave poate duce la moarte direct prin lezarea bulbului sau prin edem medular ascendent (in traumatismele coloanei cervicale) sau secundar prin complicatii, in special de tip septic (meningite, bronhopneumonie, etc.).

In caz de supravietuire pot apare tulburari neurologice sechelare cu infirmitate si/sau invaliditate.

6.4. Traumatismul toracic

Traumatismul toracic poate fi inchis si deschis.

Traumatismul toracic inchis

In traumatismul toracic inchis leziunile pot interesa peretele cutiei toracice (parti moi si schelet) si viscerele intratoracice.

Leziunile de parti moi sunt reprezentate de echimoze, hematoame, infiltrate sanguine in musculatura. Sunt urmarea unor traumatisme de intensitate mai mica.

Leziunile scheletului toracic apar in traumatismele mai intense.

* Fracturile sternului sunt de obicei directe si mai rar indirecte, realizandu-se prin hiperflexie puternica (proiectari in vertex, cadere in cap). Se localizeaza mai frecvent la locul de unire a corpului cu manubriul sternal. Cel mai des sunt fracturi transversale.

* Fracturile costale pot fi directe si indirecte.

Fracturile directe se produc prin lovire cu sau de corpuri contondente. Intereseaza un numar redus de coaste (1-2 coaste) la locul de impact.

Fracturile indirecte se produc cel mai des prin compresiune. Intereseaza un numar mai mare de coaste (2-10 coaste), fiind situate de obicei in doua planuri.

Fracturile costale pot fi cu sau fara deplasare. Cele cu deplasare pot produce leziuni pleuro-pulmonare cu hemopneumotorace si mai rar leziuni cardiace cu hemopericard sau hemotorace.

Fracturile costale multiple, in special cele cu volet costal , determina tulburari grave in dinamica respiratorie, cu insuficienta respiratorie.

Leziunile viscerale sunt reprezentate de rupturi ale viscerelor intratoracice. Rupturile viscerale se pot produce direct in traumatismele contuzive grave (precipitare, lovire puternica, compresiune, proiectare) sau secundar, prin lezarea de catre un fragment costal in fracturi costale cu deplasare. Consecintele depind de organul interesat. Rupturile plamanilor determina hemopneumotorace, iar cand este lezata si o bronsie produce emfizem mediastinal si emfizem subcutanat.

Rupturile inimii pot interesa toata grosimea miocardului sau o parte din perete. In proportie mai mare se rupe ventriculul drept si atriile. Rupturile inimii determina hemopericard sau hemotorace (cand este rupt si pericardul). In traumatismele puternice se produc rupturi ale vaselor mari.

Traumatismul toracic deschis

In notiunea de traumatism toracic deschis sunt incluse plagile penetrante toracice produse de obiecte taietoare-intepatoare sau prin impuscare. Leziunile pot interesa partile moi ale cutiei toracice, coastele, pleura si viscerele toracice. In traumatismul toracic deschis putem intalni sectionarea vaselor intercostale cu hemoragie externa consecutiva, lezarea pleurei si plamanilor cu hemopneumotorace si lezarea inimii cu hemopericard sau hemotorace (cand bresa pericarda este mare).

Leziunile viscerale din traumatismul toracic necesita tratament medico-chirurgical de urgenta incadrandu-se in categoria leziunilor primejdioase pentru viata.

6.5. Traumatismul abdominal

Traumatismul abdominal poate fi inchis sau deschis.

Traumatismele abdominale inchise

Pot fi simple (cu leziuni ale peretelui abdominal) si grave (cu leziuni ale viscerelor abdominale).

Leziunile viscerale se produc cel mai frecvent prin compresiune si cadere de la inaltime (precipitare). Pot apare rupturi ale organelor parenchimatoase (ficat, splina, rinichi), cu sau fara interesarea capsulei si mai rar rupturi ale organelor cavitare (stomac, intestin). Morfologic rupturile organelor parenchimatoase pot fi superficiale sau profunde, unice sau multiple, uneori de aspect exploziv (in compresiuni puternice). Apar mai frecvent la nivelul ficatului, splinei, rinichiului si foarte rar la nivelul pancreasului. Organele cavitare se pot rupe prin actiunea de compresiune de planul dur al coloanei vertebrale, cu sau fara interesarea mezenterului. Intereseaza in special intestinul si mai rar stomacul.

Consecintele rupturilor viscerale depind de organul afectat. Ruptura ficatului si splinei determina hemoperitoneu. In ruptura rinichiului si pancreasului apare hematom retroperitoneal. Rupturile intestinului si stomacului produc peritonite.

La nivelul organelor parenchimatoase , in special la nivelul splinei, pot apare rupturi in doi timpi: in primul timp se produce un hematom intraparenchimatos cu pastrarea intacta a capsulei, iar in cel de-al doilea timp, dupa un interval liber, se produce ruptura capsulei cu aparitia unui hemoperitoneu. Un aspect asemanator poate apare in rupturile intestinale: in prima faza perforatia este acoperita de epiplon si ansele intestinale vecine, apoi dupa un interval liber apare simptomatologia unei peritonite.

In compresiunea abdominala (accidente rutiere) sau in precipitare pot apare si fracturi de bazin. Acestea pot fi uni sau bilaterale, interesand mai frecvent zona sacro-iliaca si ramurile orizontale alepubisului. Prin deplasarile fragmentelor osoase pot apare leziuni ale vezicii urinare, rectului si uterului.

Traumatismele abdominale deschise

Includ plagile abdominale nepenetrante sau penetrante. Cele penetrante depasesc peritoneul. Pot fi simple sau asociate cu leziuni viscerale. Plagile penetrante cu interesare viscerala constituie leziuni primejdioase pentru viata.

Consecintele depind de organul afectat: hemoragie interna (hemoperitoneu, hematom retroperitoneal) in lezarea organelor parenchimatoase si peritonite in lezarea organelor cavitare.

7. Aprecierea gravitatii leziunilor traumatice corporale

in conformitate cu prevederile Codului penal

Pentru incadrarea juridica a unor fapte penale, cum este lovirea si vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii, justitia sau organele de cercetare penala, solicita medicului legist, precizarea unor aspecte inscrise in legislatia penala, care permit incadrarea faptelor in textul legii.

Codul penal, urmareste incadrarea juridica a faptei, in functie de gravitatea leziunii, si anume: sectiunea a doua, art.180-184 (Lovirea si vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii). Aceste infractiuni sunt impartite: ca produse cu intentie sau din culpa (nerespectarea sau necunoasterea unor prevederi a caror urmare a fost producerea de leziuni traumatice).Cele produse cu intentie se intalnesc in agresiuni.Cele produse din culpa pot imbraca aspecte variate cum ar fi: accidente de circulatie, accidente de munca, accidente terapeutice, etc.

Art.180-183 c.p. - se refera la leziunile corporale produse cu intentie.In aceste articole gravitatea faptei este stabilita in functie de gravitatea leziunilor, apreciata prin numarul de zile de ingrijiri medicale sau prin unele consecinte ale leziunilor.
Art.180 c.p. - incadreaza orice violenta cauzatoare de leziuni care nu necesita ingrijiri medicale sau necesita pana la 20 zile ingrijiri medicale. Se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 1 an sau cu amenda penala. Actiunea penala se pune in miscare la plangerea prealabila a persoanei vatamate si impacarea partilor inlatura raspunderea penala.

Art.181 c.p. - incadreaza fapta prin care s-au produs leziuni corporale care necesita cel mult 60 zile ingrijiri medicale (deci de la 21-60 de zile). Se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 3 ani. Actiunea penala se pune in miscare la plangerea prealabila a persoanei vatamate si impacarea partilor inlatura raspunderea penala.
Art.182 c.p. - incadreaza fapta care a produs leziuni corporale care necesita peste 60 zile ingrijiri medicale sau care produce una din urmatoarele consecinte:

- pierderea unui simt sau organ;

- infirmitatea permanenta fizica sau psihica;

- slutirea;

- avortul post-traumatic;

- punerea in primejdie a vietii persoanei.

Se pedepseste cu inchisoare de la 2 ani la 8 ani.

Articolul 183 c.p. - prevede faptele definite la art.180-182 care au avut drept urmare moartea persoanei (leziuni cauzatoare de moarte). Elementul de baza pentru aceasta incadrare il constituie existenta intentiei de a lovi si lipsa elemenului intentional de a omori. Pedeapsa este inchisoarea de la 3 la 10 ani.

Articolul 184 c.p. - incadreaza faptele prevazute la art. 180-182 produse din culpa.
In principal, leziunile traumatice descrise in articolele Codului penal de mai sus expuse, vor putea fi sistematizate astfel:

pana la 20 zile ingrijiri medicale, necesita leziunile de parti moi vindecate per primam, fara tulburari functionale care sa necesite tratament precum si unele leziuni osteoarticulare (entorse, luxatii, fisuri osoase, fracturi ale oaselor nazale, fracturi costale limitate, etc.).

intre 21- 60 zile ingrijiri medicale, se incadreaza leziunile de parti moi complicate (plagi suprainfectate, hematoame complicate), leziuni care produc tulburari functionale grave, fracturi simple care se rezolva prin imobilizare si nu necesita tratament recuperator mecano-fizio-terapic, leziuni viscerale necomplicate.

peste 60 zile ingrijiri medicale se acorda in fracturile grave, care nu pot fi tratate prin imobilizare simpla necesitand interventii chirurgicale, fracturi complicate, leziuni viscerale complicate, stari sechelare care necesita tratament recuperator de durata.

Pierderea unui simt sau organ reprezinta pierderea completa a unui organ sau simt chiar cand este cazul de un organ pereche. Pierderea unuia sau mai multor dinti, nu fi poate considerata ca o pierdere de organ. Dintii fac parte din organul masticator, iar pierderea functiei acestui organ poate fi considerata numai in conditiile unei edentatii totale post-traumatice, a edentatiei post-traumatice la unul din maxilare care necesita proteza mobila sau in deformarile maxilarelor urmate de tulburari grave ale functiei masticatorii.

Infirmitatea post-traumatica se caracterizeaza prin tulburari morfofunctionale ireversibile fizice sau psihice. Putem vorbi de infirmitate numai dupa ce au fost epuizate toate mijloacele terapeutice obisnuite. Infirmitatea nu trebuie confundata cu invaliditatea care reprezinta scaderea sau pierderea capacitatii de munca generale sau profesionale. Infirmitatea poate fi sau nu cu invaliditate. In mod obisnuit invaliditatea se exprima in grade de invaliditate, existand trei grade de invaliditate:
- gradul I consta in pierderea completa a capacitatii de munca cu imposibilitatea autoingrijirii si nevoia de ingrijire si supraveghere a invalidului de catre o alta persoana;
- gradul II consta in pierderea completa a capacitatii de munca cu posibilitatea autoingrijirii, deci nu necesita insotitor;

- gradul III consta in pierderea partiala a capacitatii de munca (pana la 50%), persoana putandu-si exercita profesia cu program redus.

In unele situatii invaliditatea se exprima procentual, acest fapt fiind solicitat de obicei pentru calcularea cuantumului de despagubiri civile.

Slutirea. Reprezinta o deformare vizibila, ireparabila si permanenta, care prejudiciaza conformatia unui segment anatomic. Aprecierea slutirii se face numai dupa epuizarea completa a tuturor mijloacelor de terapie chirurgicala, estetica si reparatorie.

Punerea in primejdie a vietii. Se realizeaza prin producerea de leziuni care prin gravitatea lor, ar fi putut produce moartea, in lipsa unei tratament medico-chirurgical prompt si calificat.

Redam mai jos principalele leziuni care in practica medico-legala sunt considerate leziuni primejdioase pentru viata:

- traumatisme cranio-cerebrale cu contuzie cerebrala, hematoame extra- sau subdurale, dilacerare cerebrala, hemoragie cerebrala;

- complicatiile traumatismelor cranio-cerebrale ca meningite, meningocefatite, abces cerebral;

- traumatismele toracice inchise sau deschise cu leziuni viscerale (pulmonare, cardiace) si cu consecinte ale acestora (hemopneumotorace, hemopericard); - leziuni abdominale inchise sau deschise cu hemoperitoneu sau peritonita prin interesarea viscerelor abdominale;

- stari de coma, stari de soc, generate de leziuni traumatice diverse;
- insuficiente grave organice dupa intoxicatii;

- leziuni vasculare care necesita interventii chirurgicale pentru hemostaza.

Avortul post-traumatic In cadrul avortului post-traumatic expertiza medico-legala va trebui sa elucideze urmatoarele aspecte:

- diagnosticul de sarcina;

- existenta unui traumatism obiectivat prin prezenta leziunilor traumatice in regiunea abdominala inferioara;

- stabilirea legaturii de cauzalitate dintre traumatism si avort; in acest sens trebuie sa se tina cont de localizarea leziunilor, intensitatea acestora, varsta sarcinii (in principiu se admite ca uterul gravid este accesibil traumei transabdominale numai dupa luna a IV-a cand devine organ abdominal).

8. MODALITATI SI IMPREJURARI DE PRODUCERE A TRAUMATISMELOR MECANICE

8.1. Caderea si precipitarea

Apar in conditii variate ambele fiind consecinta pierderii echilibrului cu izbirea corpului de un plan dur.

Caderea consta in schimbarea pozitiei corpului cu izbirea pe acelasi plan (planul de sustinere).

Precipitarea (caderea de la inaltime) consta in trecerea corpului de pe un plan pe un altul situat mai jos, sub actiunea gravitatiei.

In cadere si precipitare leziunile se produc prin lovirea pasiva de un plan dur, forta (intensitatea lovirii) fiind conditionata de inaltimea de la care se cade, de greutatea corpului si eventuala forta de propulsie care se imprima corpului.

Pierderea echilibrului poate avea cauze interne si externe.

Cauzele interne sunt reprezentate de :

- boli care duc la pierderea cunostintei (epilepsie, sincopa cardiaca, accidente cerebrale vasculare, etc.);

- tulburari ale sistemului labirintic;

- tulburari de vedere;

- boli neurologice;

- intoxicatii (in special alcoolica);

- autopropulsia.

Cauzele externe pot fi determinante (heteropropulsia) si favorizante (terenul alunecos, obscuritatea, diferite obstacole,etc.).

Atat caderea cat si precipitarea se pot produce cu sau fara interventia unei forte externe, fie din pozitia de repaos a corpului fie din cea de miscare.

In cursul unei precipitari se disting 3 faze:

a). Faza de pierdere a echilibrului in care se produce modificarea pozitiei spatiale a centrului de greutate al corpului fata de baza de sustinere;

b). Faza de cadere propriu-zisa in care datorita contractiei diferitelor grupe musculare corpul ia pozitii variate;

c). Faza de izbire de planul dur.

In caderile pe acelasi plan sau de la inaltimi foarte mici (pana la 1-2 m) cea de-a doua faza este aproape inexistenta. In caderile pe planuri inclinate izbirea este urmata de alunecarea si rostogolirea corpului.

Gravitatea leziunilor in cadere si precipitare este dependenta de o serie de factori:

- viteza de cadere conditionata de inaltimea de la care se cade si greutatea corpului;

- caracteristicile planului de contact;

- zona corpului cu care se realizeaza impactul.

8.1.1. Caderea

Caderea pe acelasi plan denumita si cadere simpla se poate produce din pozitie stationara sau din mers sau fuga. Pierderea echilibrului este de origine endogena, in primul caz si exogena (teren alunecos, obstacole) in al doilea caz. Un rol important in producerea caderii il are starea de ebrietate.

Leziunile de cadere sunt reprezentate de echimoze, excoriatii, hematoame, plagi contuze si fracturi.

Leziunile de cadere au o serie de caracteristici: apar pe parti proeminente (frunte, nas, barbie, regiunea occipitala, coate, genunchi, palme) si sunt localizate intr-un singur plan. Exceptie face caderea urmata de rostogolire pe un plan inclinat cand apar leziuni pe planuri diferite.

Moartea in caderea pe acelasi plan survine foarte rar. Este posibila in caderi cu heteropropulsie, caderi survenite dupa pierderea cunostintei cand miscarile de aparare si redresare a corpului sunt abolite. Decesul se poate produce prin leziuni meningo-cerebrale, consecutive lovirii capului de sol sau diferite obiecte din jur si foarte rar prin hemoragie interna datorata rupturii de ficat si splina (de obicei pe fond patologic preexistent).

8.1.2. Precipitarea

Leziunile produse prin precipitare sunt leziuni de gravitate mare care frecvent duc la moarte. In ordinea frecventei, in precipitare intalnim leziuni cranio-cerebrale, leziuni osoase ale membrelor, leziuni viscerale si fracturi de coloana vertebrala.

Sub aspect juridic precipitarea poate fi: sinucidere (ocupa locul III dupa intoxicatii si spanzurare), accidentala (in special accidente de munca) si mai rar omucidere.

Mecanismul de producere al leziunilor in precipitare poate fi direct (primar, secundar, mediat) si indirect.

Mecanismul direct.

Leziunile prin mecanism direct primar sunt cele care apar in regiunea care a luat contact prima data cu planul dur.

De mecanismul direct secundar tin leziunile produse prin izbirea ulterioara a restului corpului de planul dur, dupa contactul initial. De exemplu contact primar cu capul apoi izbirea restului corpului cu leziuni secundare pe suprafete extinse.

Mecanismul direct mediat apare in caderi in ax vertical (in picioare, pe genunchi, ischioane, pe vertex). In aceasta situatie forta traumatica se transmite la distanta de zona de impact, dar prin mecanism direct.

Leziunile prin mecanism indirect apar la distanta de locul de impact fiind consecinta dezaccelerarii bruste.

Uneori   in precipitare se pot produce leziuni in timpul fazei de cadere propriu-zisa, prin izbirea de o serie de obstacole intalnite in traiectoria de cadere (stalpi, arbori, balcoane, etc.).

Modalitati de contact in precipitare

Exista mai multe posibilitati de impact a corpului cu planul dur si anume:

Contactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului in planul anterior, posterior sau unul din planurile laterale.

Contactul cu segmentele inferioare ale corpului, respectiv caderea in picioare, pe genunchi sau pe ischioane.

Contactul cu segmentul cranian (caderea pe vertex).

A). Contactul segmentului cranian conomitent cu restul corpului

In aceasta situatie contactul corpului cu planul dur se face pe o suprafata mare. Leziunile apar pe un singur plan, dar pot apare leziuni in mai multe planuri in caz de lovire de diferite obstacole pe traseul de cadere sau in impactul pe un plan inclinat, cu rostogolirea victimei.

Aspecte lezionale:

Leziunile de parti moi prezinta aspecte variate conditionate de particularitatile planului de impact, imbracamintea victimei si forta de izbire. Se pot intalni leziuni cu sau fara solutie de continuitate. Deseori exista discordanta intre gravitatea leziunilor externe si leziunilor osoase si viscerale. In mortile rapide sufuziunile sanguine subtegumentare sunt reduse.

Leziunile osoase craniene. Fracturile liniare ale boltii craniene se intalnesc in majoritatea cazurilor (85-90%). De obicei prezinta iradieri la baza. In caderile pe acelasi plan sau de la inaltimi mici iradierea nu depaseste etajul corespunzator. In caderea de la inaltimi mari iradierea depaseste etajul corespunzator putand lua aspectul unei fracturi meridionale asemanatoare celei produse prin mecanismul de compresiune. Cand impactul are loc pe o suprafata neregulata cu proeminente apar fracturi cu infundare.

Pot apare fracturi izolate localizate la nivelul planseului orbitar in impactul arcadelor sprancenoase, la nivelul etajului posterior in impactul occipital jos sau la nivelul etajului mijlociu in impactul temporo-zigomatic.

In caderile de la inaltimi mari (peste 10 m) apar fracturi cominutive pana la zdrobirea craniului. Dehiscentele suturilor sunt mai frecvente in cadere comparativ cu lovirea activa.

Leziunile meningo-cerebrale. Hematomul extradural apare in zona de impact insotind fracturile craniene. Poate lipsi in caz de fracturi intinse de bolta si baza craniana sau cand supravietuirea nu depaseste 4 ore. Hemoragia subdurala si hemoragia subarahnoidiana sunt frecvent intalnite si de obicei au caracter bipolar fiind prezente in zona de impact si in focarul de contralovitura. Contuzia si dilacerarea cerebrala apar atat in focarul direct cat si in focarul de contralovitura. Leziunile de contralovitura sunt delipsite in impactul occipital, temporal si temporo-parietal, dar pot lipsi in impactul frontal.

Leziunile vertebrale sunt foarte frecvent intalnite in precipitare, mai ales de la inaltimi mari. Fracturile coloanei vertebrale se pot produce direct prin izbirea de planul dur in caz de caderi pe spate, cand apar fracturi ale arcurilor vertebrale si in special fracturi de apofize spinoase sau prin modificari de curbura ale coloanei vertebrale, situatie in care apar fracturi de corp vertebral.

Uneori putem intalni dezlipiri cu deplasari a discurilor intervertebrale si mici smulgeri ale suprafetei osoase alaturate. Leziunile vertebrale se pot asocia cu leziuni medulare.

Leziunile scheletului toracic. Fracturile costale sunt foarte frecvente mai ales in cazul impactului lateral al corpului. Apar in precipitare de la inaltimi mai mari de 5 m, fiind constante in cele de la inaltimea de peste 10 m. Fracturile costale prin precipitare sunt intinse, simetrice, frecvent bilaterale mai ales in cazul inaltimilor mari, fiind uneori situate pe 4 linii (axial anterior si paravertebral bilateral).

In caderile pe spate se pot produce fracturi indirecte, la distanta de zona de impact, localizate parasternal. In caz de caderi de la inaltimi mici (5-6 m) apar fracturi unilaterale a citorva coaste pe 1 sau 2 linii, sau fracturi bilaterale limitate la 2-3 coaste cu dispozitie asimetrica.

In caderile de la inaltimi mai mici de 5 m pot apare fracturi costale izolate prin izbire de zone proeminente ale planului de cadere.

Fracturile costale se pot asocia cu fracturi transversale ale sternului.

Fracturile bazinului sunt conditionate de inaltimea de cadere. In caderile de la inaltimi mai mari de 3 m si mai mici de 10 m in impactul lateral al corpului apar fracturi ale crestei iliace si mai rar fracturi ale ramurii ilio sau ischio-pubiene. La tineri pot apare disjunctii sacro-iliace.

In caderile de la inaltimi mari indiferent de planul de impact al corpului apar fracturi multiple de sacru, de ramuri ilio si ischio-pubiene, pubis si disjunctii suturale mari.

In caderile pe fata laterala a corpului leziunile sunt de obicei unilaterale situate pe partea care a luat contact cu solul.

In impactul anterior si posterior fracturile sunt bilaterale imitand aspectul lezional din compresiune.

Fracturile oaselor membrelor. Aparitia fracturilor membrelor este conditionata de inaltimea de la care se cade. In caderile de la inaltimi pana la 1,5 m de obicei nu apar fracturi. De la inaltimi intre 1,5 m si 5 m apar fracturi la un singur membru. De la 5-10 m inaltime apar fracturi multiple in peste jumatate din cazuri, iar de la inaltimi mai mari de 10 m fracturile sunt constante atat la membrele superioare cat si la cele inferioare, adeseori cu deplasari mari si leziuni secundare de parti moi.

Rupturile de organe. In caderile de la inaltimi sub 5 m sunt foarte rare si apar numai pe organe cu modificari patologice preexistente. In caderile de la 5-10 m inaltime sunt destul de frecvente, iar de la inaltimi de peste 10 m sunt constante, interesand mai multe organe. Mai frecvent sunt interesate: plamanii, inima, splina, ficatul, rinichiul si vasele mari. Rupturile organelor cavitare (stomac, intestin, vezica urinara) apar rar, de obicei in caderile in plan anterior si sunt favorizate de starea de plenitudine. Ruptura uterului se poate intalni la femeile gravide sau se poate produce indirect (secundar) in caz de fractura de bazin cu deplasare.

B). Contactul cu segmentele inferioare

Poate imbraca 3 aspecte: caderea pe plante cu membrele inferioare in extensie, caderea pe genunchi, caderea pe ischioane.

Leziunile directe primare au aspect diferit in functie de modalitatea de impact. Putem intalni infiltrate hemoragice difuze ale plantelor, fracturi de calcaneu, fracturile uni sau bimaleolare, fracturi de platou tibial, luxatii de genunchi, luxatii tarso-metatarsiene, fracturile uni sau bilaterale ale condililor femurali, fracturi de rotula (in caderea pe genunchi), infiltrate sanguine fesiere si sacro-iliace (in caderile pe ischioane).

Leziunile caracteristice sunt leziuni mediate produse prin transmiterea fortei traumatice in axul vertical prin structurile osoase. Pot apare fracturile platoului tibial in caderea pe plante, fracturile de femur in caderile pe genunchi, fracturile de bazin si coloana vertebrala in caderile in picioare sau pe genunchi.

Leziunea mediata tipica este fractura de baza de craniu cu aspect circular in jurul gaurii occipitale cu telescoparea intracraniana a coloanei cervicale care duce rapid la moarte prin leziuni bulbare.

In contactele cu segmentele inferioare pot apare si leziuni secundare situate pe un alt plan, produse prin reproiectarea victimei dupa realizarea impactului initial. De obicei leziunile secundare intereseaza partile moi.

C.) Caderea pe vertex

Leziunea tipica in impactul pe vertex este fractura mediata de baza craniana asociata cu telescoparea intracraniana a coloanei cervicale. Au aspectul unei fracturi circulare in jurul gaurii occipitale.Se deosebeste de fractura produsa prin contactul cu segmentele inferioare prin faptul ca are diametrul mai mare si deseori se asociaza cu fractura clivusului.

In afara de aceasta leziune in impactul pe vertex se produc concomitent fracturi prin tasare ale coloanei cervicale si fractura multieschiloasa la nivelul vertexului. Fracturile calotei pot prezenta iradieri la baza luand uneori aspectul unei fracturi meridionale transversale cu dehiscenta maxima la nivelul seii turcesti, asemanandu-se cu fractura produsa prin compresiune. In caderi de la inaltimi mari (de peste 10-15 m) poate apare zdrobirea craniului.

8.2. Accidentele de circulatie

8.2.1 .Generalitati

In literatura de specialitate termenul de accident de circulatie defineste orice accident produs de un vehicul pe caile publice de transport.

Dezvoltarea rapida a retelei de transport si a parcului de autovehicule a determinat o crestere din ce in ce mai mare a numarului de accidente de circulatie, fapt ce a dus la etichetarea accidentului de circulatie ca o 'adevarata boala a civilizatiei moderne' datorita pierderilor mari de vieti omenesti si a pagubelor materiale consecutive.

In determinismul accidentelor de circulatie intervin 3 factori:

- factorul uman (in postura de conducator auto si pieton);

- factorul vehicul;

- soseaua.

Factorul uman are rolul determinant in cele mai multe accidente rutiere.

In majoritatea cazurilor accidentul este consecinta nerespectarii normelor de securitate a circulatiei pe drumurile publice, imputabila atat conducatorului auto cat si pietonilor.

Referitor la conducatorul auto cauzele cele mai frecvente ale accidentelor rutiere sunt:

- excesul de viteza;

- nerespectarea normelor privind acordarea prioritatii;

- depasiri nepermise;

- conducere sub influenta alcoolului;

- starea de oboseala;

- consum de psiholeptice;

- lipsa de experienta si aptitudine;

- deficiente de atentie discriminativa;

- tulburari de auz si acuitate vizuala;

- tulburari psihosomatice cu influenta asupra reflexelor.

Alcoolul constituie una din cauzele majore. Autorii francezi definesc alcoolul ca un minunat lubrefiant al relatiilor sociale si asasin perfid de conducatori auto si pietoni.

Alcoolul intervine in determinismul accidentului rutier prin scaderea atentiei si promptitudinii de reactie in fata unei situatii date.

In legislatia noastra valorile alcoolemiei sub 1g constituie contraventie, iar cele peste 1g reprezinta o infractiune indiferent daca s-a comis sau nu un accident rutier. In caz de accident conducerea sub influenta bauturilor alcoolice constituie circumstanta agravanta.

In afara conducatorilor auto, in producerea accidentelor rutiere un rol foarte important il detin pietonii prin traversari in locuri nepermise, starea de ebrietate, lipsa de supraveghere a copiilor, etc.

Factorul autovehicul intervine in producerea accidentelor rutiere prin deficientele tehnice ale sistemului de franare, directiei, defectele pneurilor, la sistemul de iluminare si semnalizare. In acest context un rol important in prevenirea accidentelor de circulatie il are verificarea tehnica.

Cel de-al treilea factor care intervine in determinismul accidentelor rutiere este starea soselei prin deficiente de constructie, gropi, factori ocazionali (mazga, polei), etc.

In toate tarile au loc ample modernizari si constructii de drumuri de tip autostrada, constructii de intersectii denivelate, realizarea de cai de penetratie in orase, amenajarea de locuri de parcare, plantari de indicatoare pentru dirijarea circulatiei si a pietonilor. Statistic pe autostrazi numarul accidentelor letale reprezinta circa jumatate din cele inregistrate pe drumurile obisnuite. Un obiectiv principal al constructiilor rutiere este acela de a feri pietonii si biciclistii. In prevenirea accidentelor de circulatie un rol important revine unei semnalizari corespunzatoare a diferitelor pericole pe drumurile publice (drum accidentat, posibilitatea de derapare, curbe periculoase, etc.) pentru avizarea din timp a conducatorilor.

Gravitatea leziunilor in accidentele de circulatie este conditionata in principal de viteza de deplasare a autovehiculului, tipul vehicolului respectiv, particularitatile acestuia.

8.2.1. Clasificarea autovehiculelor

A). Autovehicule cu pneuri:

a). motociclete (inclusiv motoreta, scutere, bicicleta cu motor);

b). autoturisme;

c). autovehicule de marime mijlocie: * microbuze;

* furgonete;

* autosanitare, etc.;

d). autovehicule mari

1). cu motor proeminent: * autocamioane;

* autobasculante;

* autocisterne,etc.;

2). cu motor interior (cu fata frontala verticala sau aproape verticala):

* autobuze;

* troleibuze;

* autocamioane;

e). tractoare cu pneuri

B) .Vehicule cu roti metalice:- tren;

- tramvai;

- metrou;

C). Vehicule cu senile: - tractor cu senile;

- buldozer;

- excavator;

D). Vehicule fara motor: - biciclete;

- carute.

8.2. Accidentarea pietonilor

In producerea leziunilor la pietoni intervin 3 factori:

* o forta care este energia cinetica a vehiculului;

* o rezistenta care variaza in functie de gradul de aderenta al talpilor la sol;

* un punct de aplicare al fortei care depinde de forma vehiculului.

In cazul vehiculelor grele cu partea din fata verticala sau aproape verticala (autobuze, unele camioane) aplicarea fortei se face deasupra centrului de greutate al victimei. In aceasta situatie corpul este proiectat inainte pe sol si adeseori se asociaza calcarea victimei de catre vehicul.

In cazul autoturismelor punctul de aplicare al fortei este in general sub centrul de greutate al victimei. Daca aderenta la sol nu este importanta partea inferioara a corpului este proiectata inainte, in timp ce partea superioara basculeaza in spate lovindu-se de capota, parbriz sau alte parti ale vehiculului. Daca socul este foarte violent victima este proiectata in aer si va cadea putin mai departe pe sol.

In unele cazuri victima este agatata de vehicul si tarata pe o anumita distanta.

Mecanismele de producere a leziunilor se pot clasifica in:

Mecanisme simple

- lovire;

- compresiune;

- tarare.

Mecanisme asociate

- lovire-proiectare;

- lovire-cadere;

- calcare-tarare;

- calcare-comprimare;

Mecanisme complexe

- lovire-proiectare-calcare;

- lovire-proiectare-tarare;

- lovire-proiectare-comprimare;

- lovire-proiectare-calcare-comprimare;

- lovire-proiectare-calcare-tarare; etc.

A). Mecanisme simple

a). Lovirea neasociata cu alte mecanisme (proiectare, cadere) este foarte rar intalnita. Apare cand viteza autovehiculului este foarte mica. Leziunile sunt de intensitate mica (echimoze, hematoame, excoriatii, plagi contuze) fiind localizate la locul de impact.

b). Compresiunea poate avea doua aspecte:

- calcarea cu roata;

- comprimarea intre partile joase ale autovehiculului si sol.

Acest mecanism se asociaza de obicei cu lovirea si proiectarea. Calcarea simpla se poate intalni in situatia in care victima este culcata pe carosabil (stare de ebrietate, suicid).

Gravitatea leziunilor depinde de greutatea vehiculului, garda la sol si viteza de deplasare.

Leziunile prin calcare sunt leziuni grave care duc foarte frecvent la moarte. Constau in fracturi cominutive la diferite nivele si zdrobiri de organe. Frecvent se observa pastrarea integritatii tegumentelor, care rezista datorita elastcitatii lor. In calcarea capului apare zdrobirea craniului si continutului. In calcare se intilnesc urme de roti pe imbracaminte si uneori echimoze tegumentare care pot reproduce desenul pneului autovehiculului, acest aspect avind importanta in identificarea autovehiculului. Calcarea de o roata blocata prin franare produce leziuni grave care pot merge pana la amputarea unei extremitati.

Leziunile prin comprimare intre partile joase ale vehiculului si sol sunt de asemenea grave, situate pe doua planuri opuse ale corpului. Constau in fracturi multiple si rupturi de organe.

Compresiunea capului determina, in caz de vehicule usoare, fracturi meridionale care traverseaza intreaga baza cu dehiscenta maxima in regiunea mijlocie. Vehiculele grele produc fracturi multieschiloase care intereseaza calota, baza si masivul facial. Leziunile craniene se asociaza cu leziuni meningo-cerebrale grave.

In compresiunea toracelui apar fracturi costale extinse in doua planuri (medio-axilar si paravertebral), uni sau bilaterale, adesea cu deplasare. Sunt asociate frecvent cu leziuni pleuro-pulmonare si hemopneumotorace consecutiv. In compresiuni puternice se pot produce rupturi cardiace, uneori de aspect exploziv si rupturi ale vaselor mari.

Compresiunea abdominala determina rupturi, adesea de aspect exploziv, de ficat, splina, rinichi. Se pot produce rupturi de diafragm cu patrunderea organelor abdominale in cavitatea toracica.

In compresiunea bazinului apar fracturi duble sacro-iliace si de ramuri pubiene, uni sau bilaterale, asociate uneori cu leziuni de vezica urinara, uretere si rar uterine.

c). Tararea neasociata cu alte mecanisme este rar intalnita. Se produce prin agatarea victimei de o parte a autovehiculului si tararea pe o distanta variabila cu frecarea de sol.

Leziunile de tarare constau din: placarde excoriate, excoriatii liniare, paralele, cu aspectul unor dungi de frecare, a caror directie este inversa directiei de mers a autovehicolului. Uneori apar denudari mari de tegumente pe partile descoperite, scalpari partiale si leziuni ale partilor proeminente ale oaselor.

B). Mecanisme asociate

Sunt cele mai frecvent intalnite in accidentele rutiere. Dintre mecanismele asociate cel mai des intalnit este cel de lovire-proiectare.

a). Mecanismul de lovire-proiectare presupune lovirea victimei de catre un vehicul in miscare, urmata de aruncarea si proiectarea acesteia pe planul dur al soselei. Se produce cand viteza vehicolului este mai mare de 40-50 km/h.

Leziunile pot fi grupate in doua categorii:

- leziuni de lovire;

- leziuni de proiectare.

Leziunile de lovire (de impact direct) sunt reprezentate de echimoze, excoriatii, hematoame, plagi contuze (uneori profunde), rupturi musculare, fracturi, localizate la zona de impact.

Gravitatea leziunilor depinde de forta de lovire (dependenta la randul ei de viteza autovehiculului), suprafata de impact si zona lovita. Lovirile pe suprafete mari dau in general leziuni mai putin grave decat cele pe suprafete mici. Lovirea se produce cel mai des cu partea din fata a vehiculului (bara de protectie, motor, far) si mai rar cu partile laterale (lada camioanelor, oglinda retrovizoare, partea laterala a aripilor, marginea parbrizului, etc.).

In unele cazuri apar leziuni care reproduc anumite particularitati ale zonei care loveste. De exemplu: echimoze si excoriatii care reproduc forma ramei de la far sau desenul mastii de la radiator.

Leziunile de lovire se localizeaza mai frecvent pe planul posterior si lateral al corpului.

Nivelul leziunilor depinde de tipul vehiculului. Autoturismele produc leziuni de lovire la un nivel relativ jos, situate de obicei sub regiunea lombara. De exemplu prin lovire cu bara de protectie apar leziuni la nivelul gambelor, deseori cu fracturi transversale la acest nivel; prin lovire cu marginea capotei de la motor apar leziuni la nivelul coapselor si bazinului; in cazul vehiculelor mari cu fata verticala sau aproximativ verticala, leziunile de lovire se intind pe suprafata mare, fiind mai des localizate la nivelul trunchiului, membrelelor superoare si capului.

Uneori se produc leziuni profunde constand in infiltratii hemoragice si rupturi musculare cu integritatea tegumentelor. Pentru a fi evidentiate se practica sectiuni multiple ale pielii la diferite nivele (membre, spate, etc,). Foarte rar leziunile de lovire pot lipsi, cum se intampla in lovirea de intensitate mica pe o suprafata mare, cand viteza autovehicolului este redusa sau cand imbracamintea victimei este groasa. Pe hainele si corpul victimei pot ramane la locul de impact corpi straini, proveniti de pe autovehiculul care a lovit (fragmente de vopsea, bucatele de plastic), elemente foarte utile pentru identificarea vehiculului in accidentele cu fuga de la locul accidentului.

Pe de alta parte, pe partea de autovehicul care a lovit se pot gasi urme biologice (pete de sange, fire de par, fragmente tisulare) sau fragmente textile provenite din imbracaminte.

Leziunile de proiectare sunt de regula mai grave decit cele de lovire, avand urmatoarele caracteristici:

- intindere pe o suprafata mare a corpului;

- leziuni externe de mica intensitate, contrastand cu leziunile osoase si viscerale grave;

- frecventa mare a leziunilor cranio-cerebrale, care prin gravitatea lor constituie de cele mai multe ori cauza mortii.

Mai des leziunile de proiectare se situeaza pe planul opus celui de lovire. Cand zona de lovire este situata sub centrul de greutate al victimei leziunile de proiectare apar pe acelasi plan cu cele de lovire.

Redam mai jos o schema pentru diferentierea leziunilor de lovire de cele de proiectare: 

In lovirile joase produse de autoturisme la viteze sub 40-50 km/h, lovirea este urmata de bascularea victimei pe capota si apoi de proiectare pe sol. In aceste situatii apar trei focare lezionale: leziuni de lovire, leziuni de basculare si izbire de capota si leziuni de proiectare pe planul de rulare.

Aspecte morfologice in functie de topografia leziunilor de lovire-proiectare

Leziunile cranio-cerebrale in marea majoritate a cazurilor se produc in cadrul proiectarii si rar prin lovire directa de catre autovehicul.

Fracturi craniene. Cand se produc fracturi atit prin lovire cat si prin proiectare, cele mai grave sunt cele de proiectare. Fracturile craniene produse prin proiectare sunt cel mai adesea fracturi de bolta, iradiate la baza. In general linia de fractura este mult mai intinsa la baza, luand adesea aspectul unei fracturi meridionale care traverseaza complet baza, asemanandu-se cu fractura prin compresiune bilaterala.

Fracturile izolate de baza se produc relativ frecvent in mecanismul de proiectare. Fracturile cu infundare sunt rare, putandu-se intalni in proiectarea pe sol cu suprafata neregulata sau prin lovire directa cu o parte proeminenta a vehicolului cu suprafata mica. In proiectari pe vertex poate apare fractura mediata de baza craniana cu aspectul unei fracturi circulare in jurul gaurii occipitale, asociata uneori cu fractura clivusului si telescoparea intracraniana a coloanei cervicale.

Leziunile meningo-cerebrale sunt constante in mecanismul de lovire-proiectare.

In ordinea frecventei se intalnesc: hemoragia subarahnoidiana difuza mai exprimata pe cortex, hematoame subdurale, contuzii cortico-subcorticale, dilacerari cerebrale si contuzia difuza. Hematoamele extradurale se intalnesc mai rar fiind de obicei vorba de traumatisme deschise cu evolutie rapida spre moarte.

Leziunile meningo-cerebrale au caracter bipolar fiind prezente in zona de impact si in focarul opus (de contralovitura).

Leziunile de contralovitura apar constant in mecanismul de proiectare. Se localizeaza la nivelul polilor frontal si temporali in proiectarile pe regiunea occipitala si parieto-temporala si foarte rar la nivelul lobului occipital in proiectare pe regiunea frontala. In general leziunile de contralovitura sunt mai intinse si mai intinse si mai grave ca leziunile de lovire. In unele cazuri leziunea de lovire lipseste, leziunea de contralovitura constituind unica manifestare lezionala meningo-cerebrala.

Fracturile oaselor masivului facial se intalnesc relativ frecvent in proiectarea pe plan anterior.

Leziunile coloanei vertebrale - fracturile coloanei vertebrale se produc atat prin lovire cat si prin proiectare. Localizarea fracturii prin lovire este variata in functie de nivelul impactului. Cele prin proiectare apar mai frecvent la nivelul coloanei cervicale.

Fracturile costale se produc in special prin proiectare. Au intindere mare (minim 3 coaste) si se localizeaza mai des pe linia axiala anteriara si parasternala. Uneori apar fracturi duble. In proiectari puternice apar fracturi costale intinse, bilaterale, simetrice asemanatoare cu cele produse prin compresiune.

Fracturile costale prin lovire directa apar mai rar si sunt de obicei limitate. Se produc in special in lovirile puternice in planul posterior sau postero-lateral.

Fracturile de bazin se intalnesc in lovirile puternice si in cazul proiectarilor cu forta mare.

Lovirea pe regiunea fesiera determina fracturi sacro-iliace. In proiectare in planul anterior apar fracturi ale ramurei ischio sau ilio-pubiene, mai ales bilateral.

Fracturile sternului si claviculelor sunt rare fiind de obicei asociate cu fracturi costale. Apar in proiectarea victimei pe planul anterior.

Fracturile membrelor se produc atat prin lovire cand se localizeaza mai ales la membrele inferioare, cat si prin proiectare situatie in care apar mai frecvent la membrele superioare.

Leziunile viscerale apar relativ frecvent in acest mecanism. Cele mai des intalnite sunt rupturile de ficat si splina care se produc in special in proiectarea pe planul anterior. Rupturile de rinichi apar in loviri puternice in regiunea dorso-lombara. Rupturile cardiace, gastrice si ale vezicii urinare sunt mai rar intalnite.

b). Mecanismul de lovire - cadere este mult mai rar intalnit si apare cand viteza vehiculului este redusa. Leziunile sunt asemanatoare celor din mecanismul de lovire-proiectare, dar sunt mult mai putin intinse.

Leziunile de lovire sunt reprezentate de echimoze, hematoame si rar de rupturi musculare si fracturi.

Leziunile de cadere constau in echimoze, excoriatii, plagi contuze localizate pe partile proeminente si rareori in fracturi.

Leziunile cranio-cerebrale sunt foarte rare si putin grave.

C). Mecanisme complexe

Sunt destul de frecvent intalnite. Atunci cand pe langa lovire si proiectare se asociaza leziuni de comprimare, calcare, tarare sau rostogolire, leziunile initiale de lovire sau proiectare nu mai pot fi recunoscute.

Leziunile produse in cadrul mecanismelor complexe se caracterizeaza prin:

- multipolaritate;

- gravitate mare;

- prezenta obligatorie a leziunilor osoase plurifocale;

- imposibilitatea individualizarii fiecarei leziuni in parte, in raport cu mecanismul de producere.

8.2.4. Accidentarea persoanelor din autovehicul

Se realizeaza cel mai frecvent prin coliziunea intre doua vehicule sau intre un vehicul si un obstacol.

Impactul se produce cel mai des anterior si mai rar posterior si lateral. Cele mai grave sunt impactele frontale. Adesea coliziunea este urmata de rasturnarea si uneori rostogolirea vehiculului. Rasturnarea fara impact produce in general leziuni mai putin grave.

Prin coliziune se produce o dezacceleratie brusca cu proiectarea ocupantilor de pe locurile lor si lovirea de peretii interiori ai vehiculului. In unele cazuri ocupantii pot fi proiectati in afara vehiculului (prin parbriz, prin deschiderea portierelor), lovindu-se de diferite obstacole si realizandu-se o succesiune de impacte.

In general proiectarea din autovehicul produce leziuni mai grave decat proiectarea in interior.

In urma dezacceleratiei bruste se declanseaza energii enorme, responsabile de producerea leziunilor. Gravitatea leziunilor depinde in primul rand de viteza autovehiculului. Echivalentul cinetic al dezacceleratiei bruste prin coliziune este caderea de la inaltime. Experimental s-a demonstrat ca la 75Km/h efectele dezacceleratiei sunt similare unei caderi de la circa 22 m inaltime. In plus in dezacceleratia brusca se produce o crestere aparenta a greutatii organismului. De exemplu ficatul care cantareste 1,7Kg , ajunge la o greutate de 28,7Kg la o viteza de 40Km/h; creierul de la 1,5Kg la 16,8Kg; inima de la 300g la 3,4Kg; splina de la 150g la 1,1Kg. Aceasta crestere marcata a greutatii aparente explica frecventa mare a rupturilor de organe.

Leziunile ocupantilor se pot produce prin doua mecanisme:

Mecanismul direct, respectiv prin lovire de interiorul autovehiculului sau prin proiectare in afara autovehiculului;

Mecanismul indirect, prin dezaccelerare brusca care modifica greutatea dinamica a organelor si pozitia lor anatomica. Cele mai tipice leziuni prin mecanism indirect sunt reprezentate de leziunile coloanei cervicale cu leziuni medulare prin hiperflexia sau hiperextensia coloanei vertebrale, hematom subdural prin ruperea venelor cortico-meningee datorita miscarilor vibratorii imprimate creierului, rupturi ale pedicolului splenic si hepatic, dezinseratii de mezenter.

Leziunile persoanelor din autovehicul difera in functie de locul ocupat, cunoasterea acestor leziuni fiind importanta pentru a determina locul ocupat de fiecare in vehicul in momentul accidentului si pentru stabilirea cu certitudine a persoanei care a condus.

Conducatorul auto prezinta in primul rand leziuni toracice produse prin impactul cu volanul, constand in fracturi costale si de stern cu infundare, adeseori asociate cu rupturi pulmonare, de cord, vase mari si uneori de ficat si splina. Se mai pot intalni fracuri ale membrelor inferioare localizate la nivelul gambelor, genunchilor (rotulei) si mai rar la nivelul colului femural si al cavitatilor cotiloide ale coxalului. In lipsa centurii de siguranta sau in caz de autovehicole cu volan telescopic se pot intalni leziuni cranio-cerebrale, asociate cu leziuni ale masivului facial, produse prin izbire de parbriz sau stalpul parbrizului.

Leziunile cele mai grave le sufera ocupantul locului din fata de langa conducatorul auto denumit si 'locul mortului'. Acesta prezinta leziuni cranio-cerebrale grave asociate cu leziuni faciale produse prin izbirea de parbriz sau stalpul acestuia, traumatism toraco-abdominal cu fracturi costale, rupturi de plaman, inima, vase mari, ficat, splina, rinichi prin izbire de bord si fracturi de gambe si genunchi produse prin izbire de bord. Adeseori apar leziuni prin proiectare pe parbrizul spart. Aceste leziuni pot fi atenuate prin utilizarea centurii de siguranta.

Ocupantii din spate sufera in general leziuni mai usoare. Leziunile se produc prin izbirea de spatarul scaunului din fata sau de peretii vehiculului. In impacte puternice pot apare leziuni grave prin izbirea de stalpii laterali. Uneori ocupantii din spate pot fi proiectati in afara autovehiculului prin deschiderea portierelor.

In situatia opririi bruste a autovehicolului (dezacceleratie) sau lovirii bruste a unor autovehicole stationate (acceleratie) frecvent apar leziuni vertebro-medulare prin hiperflexie (in dezacceleratie) sau hiperextensie (in acceleratie) localizate la nivelul coloanei cervicale. In aceste imprejurari rasunetul lezional maaim este la nivelul segmentelor balante , cum este jonctiunea cranio-spinala cu producerea leziunilor de 'whiplash' (in lovitura de bici) prin hiperflexie si hiperextensie combinata. Aceste leziuni pot fi prevenite prin tetine.

* *

*

Sub aspect judiciar leziunile si moartea produse de autovehicule sunt mai frecvent accidentale si foarte rar sinucideri. Omorul este deosebit de rar. Uneori victima accidentului rutier este indepartata de la fata locului fiind aruncata in apa, pe linia ferata,etc. pentru inducerea in eroare a organelor de cercetare penala.

8.2.5. Expertiza medico-legala in accidentele de circulatie

Trebuie sa parcurga mai multe etape:

a). Examenul la fata locului;

b). Examenul victimei pentru stabilirea leziunilor, a mecanismului de producere, cauzei mortii si a alcoolemiei;

c). Examenul hainelor;

d). Examenul conducatorului auto in vaderea stabilirii eventualelor leziuni traumatice, a afectiunilor organelor preexistente, a eventualelor modificari psihice si a gradului de influienta alcoolica prin examenul clinic si recoltare de probe biologice;

e). Examenul tehnic al autovehicolului.

8.2.6. Aspecte particulare ale accidentelor de trafic

A). Leziunile si moartea produse de tren

Ridica uneori probleme deosebite in practica medico-legala. In general prin tren se produc leziuni multiple care pot imita mecanisme foarte variate. Multitudinea leziunilor se explica prin succesiunea rapida a numeroase mecanisme de producere: lovire, proiectare, calcare, tarare cu izbire de neregularitatile terasamentului.

Lovirea se face pe o suprafata mare, cu leziuni extinse, predominant craniene si toracice. Lovirea este urmata de proiectare la distante mari in afara terasamentului sau pe calea ferata cand este urmata de calcarea victimei cu sectionarea corpului.

Leziunile de calcare au aspecte foarte variate constand in sectionari de membre, gat, trunchi. Marginile sectionate sunt neregulate, cu zone intregi rupte, smulse, murdarite de pamant si ulei. Adeseori segmentele sectionate sunt mentinute unite intre ele prin punti de piele pergamentata. Foarte des victima este agatata si tarata pe distante mari. In aceasta situatie prin izbirea de terasament se pot produce forme bizare de traumatism cranio-cerebral, cu fracturi liniare sau cominutive, uneori infundate care pot imita lovirea cu corpuri dure sau chiar cu instrumente despicatoare.

Un aspect particular al leziunilor produse de tren este reprezentat de lipsa infiltratelor sanguine in marginile sectionate. De obicei infiltratele sanguine se gasesc la o oarecare distanta de zona de impact, sub forma unor infiltrate reduse, adesea discontinui, in musculatura sau de-a lungul tecilor si aponevrozelor.

Un alt aspect particular il constituie lipsa fracturii de corp vertebral observata relativ frecvent in sectiunea completa a trunchiului si uneori a gatului. Acest aspect paradoxal se explica prin faptul ca victima inainte de a fi calcata este tarata pe o anumita distanta, producandu-se rupturi ligamentare cu indepartarea vertebrelor, roata trecand ulterior pe o zona in care vertebrele au fost indepartate.

In general leziunile produse de tren sunt foarte grave, moartea producandu-se rapid. La locul faptei nu intalnim pete mari de sange.

Ca regula generala in politraumatismul produs de tren trebuie refacuta integral fiecare regiune, cu analiza amanuntita a leziunilor pentru a putea exclude o actiune mecanica anterioara.

Sub aspect judiciar leziunile si moartea produse de tren poate fi sinucidere sau accidentala. Uneori intalnim incercare de disimulare a unui omor prin aruncarea cadavrului pe calea ferata.

B). Expertiza medico-legala in accidentele de avion

Accidentele de avion sunt foarte rare la sol (aterizare decolare), cel mai adesea producandu-se in aer, la inaltime. Supravietuirile sunt exceptionale.

Expertiza medico-legala este dificila in identificarea victimelor acestea fiind carbonizate, fragmentate. Identificarea se face adesea recurgandu-se la diferiti specialisti - stomatologi, criminologi, geneticieni pentru identificarea dupa formula dentara, amprente, imbracaminte, markeri genetici, determinarea sexului etc. Pentru membrii echipajului este necesar examen toxicologic (alcoolemie, droguri etc.). Stabilirea cauzei mortii este importanta pentru determinarea modalitatii de producere a accidentului (incendiu, explozie de aer, lovire de obstacole etc.) si ea este in principal - zdrobirea organelor vitale, hemoragii, asfixii, intoxicatie cu monoxid de carbon si carbonizari in incendii etc.

C). Expertiza medico-legala in accidente maritime

Accidentele maritime sunt rare si se produc prin loviri de obstacole, in furtuni, prin explozii sau incendii pe vas.

Identificarea se face uneori dificil datorita starii de putrefactie sau vehicularii cadavrelor la distanta mare.

Cauza mortii este in principal asfixia mecanica prin inec, intoxicatii cu monoxid de carbon, carbonizare in incendii, explozii etc.

8. Leziunile si moartea prin arme de foc

8.1. Generalitati

Armele de foc sunt utilizate de peste 600 de ani ca instrumente de atac si aparare. In decursul timpului armele de foc au suferit perfectionari continue atat din punct de vedere al constructiei cat si al calitatii munitiei folosite. Eficienta armelor de foc consta in faptul ca fac posibila o agresiune de la distanta producand leziuni grave, de obicei mortale.

Incidenta cazurilor de ranire sau moarte prin arme de foc este conditionata de o serie de factori si in special de starea de pace sau razboi si legislatia privind regimul de procurare si detinere a armelor si munitiilor. In statele in care nu exista restrictii deosebite pentru folosirea armelor de foc in scop particular frecventa cazurilor de ranire si moarte prin arme de foc este mai mare decat in tarile in care regimul detinerii si folosirii armelor si munitiei este restrictiv. In tara noastra ranirile si mortile prin arme de vanatoare sunt mai frecvente decat cele produse prin alte tipuri de arme, fapt explicat prin dezvoltarea vanatorii sportive si a sectorului de paza forestiera.

In istoricul armelor de foc retinem cateva momente importante:

- descoperirea in sec.I sau II e.n. de catre chinezi a prafului de pusca;

- descoperirea de catre bizantini in sec. VII a presiunii gazelor dezvoltate prin arderea pulberii;

- inventia armelor de foc portative in sec.XIV, acestea fiind utilizate pentru prima data in lupta de la Crecy din 1346 din cadrul razboiului de 100 de ani cind oastea franceza a regelui Filip al VI-lea a fost invinsa de cea condusa de Eduard al III-lea;

- inventia tevii ghintuite in sec.XVI;

- inventia capsei in sec.XIX;

- inventia armei automate in sec.XX.

8.2. Elemente de balistica medico-legala

Arma de foc poate fi definita ca un dispozitiv la care prin aprinderea unui exploziv se realizeaza fie proiectarea invelisului propriu (grenade, mine, bombe,etc.), fie proiectarea printr-o teava a unuia sau mai multor gloante sau proiectile (pistoale, revolvere, pusti, carabine, pistoale mitraliera, tunuri, etc.).

In functie de utilizare si modul de constructie armele de foc se pot imparti in doua mari categorii:

- arme de foc stationare (tunuri, obuziere);

- arme de foc portabile sau de mana (pistoale, carabine, pistoale mitraliera, etc.).

Din cele doua categorii in practica medico-legala intalnim mai frecvent leziuni produse de armele de foc portabile.

Armele de foc portabile au urmatoarele componente:

a). Teava reprezinta elementul care primeste cartusul, dirijeaza miscarea proiectilului si asigura arderea materialului exploziv si transmisia gazelor la baza glontelui. Este formata din urmatoarele elemente:

- camera cartusului - locul in care se introduce cartusul;

- canalul - care are suprafata interioara neteda (lisa) sau brazdata de niste jgheaburi dispuse helicoidal numite ghinturi (in numar de 4-8);

- gura tevii - orificiul liber prin care ies gloantele si factorii suplimentari (secundari) ai impuscarii.

Calibrul armei se exprima diferit in functie de tipul de teava. La armele cu teava ghintuita calibrul se determina prin diametrul exprimat in mm intre 2 pasuri (plinurile dintre ghinturi) variind intre 5,6-11,45 mm. La armele cu teava lisa (armele de vanatoare) s-a mentinut sistemul nominalizat englez:12, 16, 20. Cifrele reprezinta numarul sferelor de plumb care corespund canalului unei tevi, confectionate dintr-un pfund de plumb. De exemplu daca dintr-un pfund de plumb s-au confectionat 12 bile cu diametrul egal cu al tevii, arma are calibrul 12.

b). Inchizatorul este dispozitivul situat la extremitatea inchisa a tevii care efectueaza operatiile de incarcare si de ejectare a tuburilor.

c). Mecanismul de alimentare realizeaza introducerea in camera cartusului a cate unui cartus din magazia armei sau de pe o banda. La armele obisnuite (arme cu repetitie) alimentarea se face prin manevrarea manuala a inchizatorului. La armele semiautomate si automate inchizatorul este impins inapoi de gazele de explozie captate in acest sens (timp in care tubul este extras si ejectat din teava). Urmeaza apoi revenirea (inchiderea) prin actiunea unui arc, timp in care este luat un cartus din magazie si impins in camera cartusului.

d). Mecanismul de percutie este format dintr-un tragaci actionat cu degetul si care printr-un sistem de parghii declanseaza percutorul, care loveste capsa.

e). Sistemul de ochire este montat pe teava si este format din inaltator (fixat la partea dinspre inchizator) si catare (fixata spre gura tevii).

f). Patul armei este partea care serveste la sprijinirea si fixarea armei in timpul tragerii.

Clasificarea armelor portabile se face dupa mai multe criterii:

Dupa destinatie:

- arme militare (pusti, carabine, pistolete, revolvere, pistoale mitraliera, etc.);

- arme de vanatoare cu 1, 2 sau 3 tevi, cu alice sau cu glont;

- arme sportive (arme de tir).

Dupa lungimea tevii

- arme cu teava scurta-pana la 20cm (pistolete, revolvere);

- arme cu teava mijlocie-de 20-50cm (pistol mitraliera, arme de tir);

- arme cu teava lunga de 50-80cm (carabine, arme de vanatoare, pusti mitraliere, arme de tir).

Dupa tipul tevii

- arme cu teava lisa (arme de vanatoare, pistolete racheta);

- arme cu teava ghintuita (carabine, pistolete, revolvere, pistoale mitraliera, etc.).

Dupa modul de functionare

- arme simple (arme de vanatoare sau de tir cu un singur cartus);

- arme cu repetitie la care incarcarea si descarcarea se face manual dupa fiecare foc;

- arme semiautomate cu incarcare si descarcare automata prin actiunea gazelor, dar cu percutie individuala;

- arme automate la care atit alimentarea cat si percutia se fac in serie.

Dupa calibru

- arme de calibru mic-pana la 6,35mm;

- arme de calibru mijlociu- pana la 8mm;

- arme de calibru mare- peste 8mm.

Dupa munitia folosita

- arme cu glont;

- arme cu alice.

Arme atipice

- arme de fabricatie proprie;

- arme cu teava retezata.

Cartusul constituie incarcatura armelor de foc portabile. Este format din tub, capsa, incarcatura de pulbere si proiectil.

Tubul este constituit dintr-un cilindru metalic din alama sau otel. La armele de vanatoare este confectionat din carton sau material plastic. Pe fundul tubului, in centru se afla un orificiu in care este montata capsa.

Capsa este reprezentata de un capacel de metal, incarcat cu fulminat de mercur, care explodeaza la lovirea percutorului si aprinde pulberea.

Pulberea constituie explozivul prin a carui ardere se degaja gazele ce asigura propulsia proiectilului prin teava si ii imprima viteza initiala. Exista doua tipuri principale de pulbere:

- pulberea neagra ('cu fum'), este un amestec de salpetru, carbune de lemn si sulf (KNO₃ -75%; S -10%; C -15%). Arde mai greu si incomplet. La ardere produce flacara mare si fum si degaja prin ardere o temperatura pana la 2500⁰C si o presiune de pana la 300atm. Prin arderea a 1g de pulbere se degaja 200-300cm³ gaze.

- pulberea coloidala ('fara fum'), are ca si constituienti principali piroxilina si nitroglicerina (trinitrat de glicerina). Are calitati balistice mult superioare pulberii negre in sensul ca arderea este aproape completa, produce flacara mica si fum putin. Degaja o temperatura care ajunge la 3000⁰C si o presiune de pana la 2000-3000atm. Prin arderea a 1g pulbere coloidala se degaja 800cm³ gaze.
Se prezinta sub forma de granule de marimi si forme diferite, de culoare cenusie, galbena sau verde.

Proiectilul este partea care inchide cartusul si care se desprinde sub presiunea gazelor fiind proiectat prin teava spre a lovi tinta. Proiectilele sunt de doua tipuri: gloante si alice (utilizate la armele de vanatoare).

a). Gloantele au forma cilindrica, cu capatul liber ascutit, rotunjit sau bont. Sunt formate dintr-un miez de plumb invelit de o camasa de otel (pistolete, pistoale automate, carabine). La armele de tir, revolvere si armele de vanatoare sunt fabricate din plumb sau aliaj de plumb (mai ales cu stibiu). Exista si tipuri speciale de gloante cum ar fi:

- gloantele trasoare, care lasa o dara de fum sau o fasie luminoasa;

- gloante incendiare, care au in interior o substanta inflamabila;

- gloante cu incarcatura explozibila (Dum-Dum) care la o anumita distanta sau la contactul cu tinta explodeaza. Acest tip de gloante au fost fabricate pentru prima data in primul razboi mondial de catre englezi (in arsenalul de la Dum-Dum, langa Calcuta).

b). Alicele sunt sfere de plumb sau aliaj de plumb, de marimi diferite (1-5mm). Se numeroteaza fie dupa diametru (de la 4,5mm pana la 1mm) fie dupa o numerotare conventionala:

000 (4,75mm);

00 (4,5mm);

0 (4,25mm);

1 (4mm);

2 (3,75mm), etc.

Alicele cu diametrul mai mare de 5mm se numesc posuri sau mitralii.

Bura este un element intalnit la cartusele de vanatoare. Este reprezentata de un cilindru din pasla sau carton plasat intre pulbere si alice , indeplinind rolul unui piston care este apasat de gaze si impinge alicele pe teava.

Puterea de actiune a proiectilului este determinata in orice punct al traiectoriei (drumul parcurs de la gura tevii pana la atingerea tintei) de forta vie, respectiv de energia cinetica: (E= mv²/2).

Masa proiectilului este:

unde G=greutatea proiectilului;

g=9,81 m/s² (acceleratia gravitationala)

Calculata dupa aceste relatii forta vie a unui proiectil tras dintr-un pistol este de circa 25Kgm, iar a unui proiectil de pusca este de 350-400Kgm. Daca energia este de ordinul a sute de Kgm se produc leziuni grave, cu rupturi si zdrobiri de tesuturi si organe. Daca are valori de zeci de Kgm perforeaza corpul omenesc, iar sub 10 Kgm provoaca leziuni asemanatoare corpurilor contondente.

Viteza maxima a proiectilului se afla la gura tevii. Plecand de la gura tevii viteza proiectilului descreste in raport cu greutatea proiectilului si rezistenta aerului.

Viteza initiala a celor mai bune revolvere nu depaseste 300m/s, a pistoalelor ajunge la 450m/s, iar la carabine se poate ajunge la 100-1200m/s.

La viteze pana la 50-60m/s proiectilele nu patrund niciodata in tesuturile moi ale organismului. La viteze >170m/s proiectilul are in patrundere o directie dreapta; la viteze mai reduse deviaza in traiectorie.

In momentul tragerii, cand distanta de tragere este mica, pe langa proiectil actioneaza si factorii secundari ai impuscarii reprezentati de: gazele de explozie, flacara, fum si particolele de pulbere nearsa sau partial arsa.

8. Leziunile produse prin arme de foc

Aspectul leziunilor prin arme de foc depinde de modul de actiune al proiectilului conditionat de forta vie si unghiul sub care actioneaza.

Glontul poate avea asupra organismului urmatoarele actiuni:

a). Actiunea de zdrobire sau rupere. Apare cand forta vie a glontelui este foarte mare (trageri de aproape) sau in caz de fragmentare a proiectilului. Prin aceasta actiune se produce un orificiu de intrare cu aspect neregulat, cu pierderi mari de substanta. Daca in traiectoria sa proiectilul intalneste un organ cavitar plin (stomac, intestin, vezica urinara, inima) se produc rupturi mari prin actiunea hidrodinamica. Prin mecanism similar se produc fracturi multiple ale cutiei craniene.

b). Actiunea de perforare. Apare cand forta vie a glontelui este mare producind un orificiu de intrare cu pierdere de substanta. Pierderea de substanta se face mai ales pe seama epidermului, zona desprinsa fiind antrenata in canal.

c). Actiunea de infundare. Se produce cand forta vie a glontelui este mica. In aceasta situatie glontele apasa asupra pielii si tesuturilor subjacente pe care le intinde, apoi le desface formand un orificiu de intrare in forma de fanta, fara pierdere de substanta.

d). Actiunea contuziva. Apare cand forta vie a glontelui este foarte mica sau cand unghiul de impact este mai mic de 15⁰. In aceste conditii actiunea glontelui este asemanatoare cu cea a unui corp contondent, la locul de impact producandu-se echimoze, excoriatii sau plagi contuze superficiale.

Leziunile produse prin arme de foc se clasifica in:

- leziuni primare, determinate de proiectil (factorul primar al impuscarii);

- modificari secundare determinate de factorii secundari sau complementari ai impuscarii.

Leziunea produsa de proiectil poarta denumirea generica de plaga impuscata. Poate fi:

- transfixianta, cand proiectilul strabate corpul sau un segment anatomic;

- oarba, cand proiectilul patrunde in corp si dupa un traiect variabil se opreste;

- contuza, cand proiectilul nu patrunde in corp.

Plaga impuscata transfixianta prezinta 3 elemente:

- un orificiu de intrare;

- un canal;

- un orificiu de iesire.

a). Orificiul de intrare

Se formeaza prin actiunea de rupere, perforare sau infundare a proiectilului. Aspectul si dimensiunile depind de mecanismul de producere, felul armei, munitie si conditiile de tragere.

Prin actiunea de rupere se produce un orificiu mai mare decat diametrul proiectilului, rotund, ovalar, sau neregulat, cu lipsa de substanta, cu margini franjurate, de la care pleaca uneori fisuri radiare.

Prin actiunea de infundare rezulta un orificiu atipic, in forma de fanta, fara lipsa de substanta.

Cel mai frecvent proiectilul actioneaza prin perforare. Orificiul rezultat se caracterizeaza prin: lipsa de substanta, forma rotunda (in loviri perpendiculare) sau ovalara (in loviri oblice), margini netede (cand proiectilul este ascutit) sau dintate (cand proiectilul este bont). Diametrul este in general ceva mai mic decat diametrul glontelui (datorita refractiei tisulare). In zona in care pielea este situata direct pe un plan osos (cutia craniana) diametrul este egal cu cel al glontelui.

La nivelul orificiului de intrare apar relativ constant modificari produse prin actiunea proiectilului sub forma unor inele concentrice.

Inelul de contuzie sau eroziune este o zona dezepitelizata, in jurul orificiului de intrare, cu o latime de 1-3mm. Initial are culoare rosie apoi se acopera cu o crusta maronie (in caz de supravietuire). La cadavru se pergamenteaza.

Are forma de inel complet in loviturile perpendiculare, sau de semiluna in caz de loviri oblice, fiind situat in partea dinspre care loveste glontul. Se produce prin actiunea mecanica de frecare a proiectilului asupra epidermului.

Inelul de stergere este situat in interiorul inelului de contuzie, pe marginile orificiului. Are culoare negricioasa si se produce prin stergerea suprafetei proiectilului de pielea perforata, cu depunere de substante straine (vaselina, funingine). Tot in aceasta zona in caz de proiectile de plumb fara camasa de otel poate apare un inel de metalizare, constituit din depunerea particulelor metalice.

Cand tragerea se face cu teava lipita de tegument apare inelul de imprimare. Acesta se produce prin imprimarea gurii tevii datorita reculului. Este reprezentat de o zona bruna-violacee in jurul orificiului si inafara inelului de contuzie. Are forma circulara cand teava este complet lipita , sau semilunara cand teava este incomplet lipita. Latimea acestui inel este de 2-5mm.

b). Canalul

Reprezinta drumul parcurs de proiectil prin corp de la orificiul de intrare pana la cel de iesire (in cazul plagilor transfixiante) sau pana unde proiectilul s-a oprit (in cazul plagilor oarbe fara orificiu de iesire).

Poate fi real (cu lumen) cand intereseaza un organ parenchimatos, sau virtual cand proiectilul strabate organe cavitare.

Foarte important in expertiza medico-legala este stabilirea directiei, dimensiunilor (diametrul) si continutului canalului. Pentru elucidarea acestor elemente se practica o disectie strat cu strat.

Directia in majoritatea cazurilor este rectilinie si indica directia de tragere. Mai rar pot apare canale frante in caz de ricosare a proiectilului in interiorul corpului sau de schimbare a raportului dintre organe.

Dimensiunile depind de calibrul glontelui, forta cu care actioneaza si de tesutul care este afectat. Diametrul unui canal format de acelasi glonte poate fi diferit pe diferite portiuni, astfel incat nu se pot trage concluzii referitoare la calibrul armei. Exceptie face situatia cind in canal este interesat un os lat (craniu, omoplat, stern, bazin). In aceste conditii apare un orificiu de forma rotunda (in loviturile perpendiculare) al carui diametru este egal cu cel al proiectilului.

Pe sectiune orificiul are forma de trunchi de con cu baza mica spre directia din care vine glontul.

In lumenul canalului se gaseste sange lichid sau coagulat si fragmente din organele care au fost strabatute. Uneori pot apare eschile osoase si corpuri straine provenite din imbracaminte (fibre textile, fragmente de nasturi).

Ca numar canalul poate fi unic sau multiplu. Canalele multiple apar in caz de arma automata, cand pe un singur orificiu intra doua sau mai multe gloante, prin fragmentarea proiectilului sau detasarea si antrenarea de eschile osoase.

O forma speciala de plaga impuscata este plaga in seton. Acest tip de plaga apare cand proiectilul are forta vie mica si dupa perforarea pielii, aluneca pe un plan dur (osos) prin tesut celular subcutanat iar dupa un traiect oarecare, se opreste sau formeaza un orificiu de iesire si paraseste corpul. De exemplu un proiectil patruns in pielea din regiunea frontala, inconjoara calota osoasa pe sub piele si iese in regiunea occipitala.

c). Orificiul de iesire

Se deosebeste de orificiul de intrare prin faptul ca nu prezinta lipsa de substanta. Are forma variata (fanta, cruce, stelata, neregulata) si marginile neregulate rasfrante inafara, care se pot apropia usor.

Raportul dintre dimensiunile orificiului de intrare si iesire poate fi variat.
Se disting 3 situatii:

Orificiul de intrare egal cu orificiul de iesire. Este o situatie rara, care apare cand proiectilul are viteza mare si miscare helicoidala accentuata, strabatand tesuturi de consistenta apropiata si nu se deformeaza pe traiectorie.

Orificiul de intrare mai mare ca cel de iesire. Apare cand proiectilul intra oblic si iese perpendicular, antreneaza la intrare corpi straini pe care ii abandoneaza pe traseu , si in trageri de aproape prin actiunea gazelor.

Orificiul de intrare mai mic ca orificiul de iesire. Este situatia cea mai frecventa. Apare cand proiectilul intra perpendicular si iese oblic, cand proiectilul se deformeaza marindu-si volumul sau prin antrenarea in canal a unor eschile osoase.

Modificarile produse de factorii secundari

Factorii suplimentari ai impuscarii sunt reprezentati de:

- flacara;

- gaze;

- fum;

- pulberea nearsa.

a). Flacara constituie reziduul incandescent al pulberii. Cantitatea si calitatea flacarii depinde de felul pulberii. Pentru pulberea neagra distanta de actiune a flacarii este de 20-50cm, iar dupa unii autori distanta este egala cu lungimea tevii. Prin actiunea flacarii se produc arsuri ale imbracamintii, firelor de par si epidermului. La armele care utilizeaza pulberi fara fum actiunea flacarii este aproape inexistenta.

b). Actiunea gazelor apare in trageri de foarte aproape (8-10cm). Gazele sunt produse de explozia pulberii si contin o cantitate mare de CO (40-50%). Gazele au actiune mecanica, chimica si termica.

Prin actiunea mecanica se produc rupturi radiare ce pleaca de pe marginile orificiului de intrare. In tragerile cu teava lipita prin actiunea mecanica a gazelor se produce un crater in tesuturile moi cu varful indreptat spre gura tevii.

Actiunea chimica consta in formarea de carboxihemoglobina (HbCO) prin combinarea CO cu Hb la nivelul orificiului de intrare si chiar in canal, conferind inelului de contuzie si sangelui din prima portiune a canalului o culoare rosie-vie. In general HbCO apare in tragerile de la o distanta de pana la 3-5cm.

Actiunea termica determina arsuri.

c). Actiunea fumului produce mansonul de fum. Acesta are o culoare neagricioasa, in caz de pulbere neagra si gri, verzuie sau galbuie, in caz de pulbere fara fum. In trageri de la distanta mica, pana la 5cm, mansonul de fum este perfect vizibil sub forma unui cerc cu diametrul de 3-8cm, prezentand zona interna mai intens colorata si o zona externa mai palida. In tragerile de la 7-15 cm apare un cerc putin vizibil, cu marginile estompate.

d). Actiunea pulberii nearse determina zona de tatuaj. Aceasta se produce prin patrunderea granulelor de pulbere nearsa sau arzand in piele sau imbracaminte.

Zona de tatuaj este formata din mici puncte de culoare neagra cenusie, verzuie sau galbuie dispuse in jurul orificiului de intrare. Distanta de actiune a pulberii este de circa 40-50cm (in caz de arme cu teava scurta) si de 1-1,50m (la armele cu teava lunga). Tatuajul nu apare in tragerile cu teava lipita.

Leziunile produse prin arme de vanatoare difera total de cele produse de arme cu glont. Armele de vanatoare au teava lisa si utilizeaza cartuse cu alice.Bataia armelor de vanatoare este mai redusa comparativ cu armele cu glont de acelasi calibru si energia cinetica a alicelor de asemenea mai redusa. Dispersia alicelor se face sub forma de con cu varful la gura tevii.

Aspectul leziunilor depinde de distanta de tragere:

- pana la 0,5m alicele zboara grupate producand un orificiu de intrare unic, mare, crateriform, cu margini neregulate;

- de la 0,5m incepe zona de dispersie producandu-se un orificiu central inconjurat de mici orificii satelite;

- peste 2,5-3m lipseste orificiul central, fiind inlocuit de orificii multiple;

- la aproximativ 5m dispersia alicelor se face pe o suprafata de 15-20cm, distanta dintre orificii fiind de circa 1cm;

- la 10m dispersia alicelor se face pe o zona de 20-40cm, distanta dintre orificii fiind de circa 2cm.

De cele mai multe ori plagile produse de alice sunt oarbe, rar exista si orificii de iesire. Canalele sunt multiple.

8.4. Expertiza medico-legala in leziunile si moartea produse de arme de foc

Sub aspect judiciar leziunile si moartea prin arme de foc pot fi: omor, sinucidere si accidentale.

La noi in tara pe primul plan se situeaza accidentele, in special prin arme de vanatoare, suicidul este mai rar, iar omorul este foarte rar.

Expertiza medico-legala trebuie sa elucideze mai multe obiective:

a). Diagnosticul de impuscare se bazeaza pe morfologia leziunilor si cercetarea factorilor secundari ai impuscarii.

b). Stabilirea cauzei mortii si a raportului de cauzalitate intre leziunile constatate si deces. Cauzele cele mai frecvente de deces prin impuscare sunt reprezentate de: 
- leziunile grave ale organelor vitale (creier, inima, plamani);

- hemoragii externe si interne masive, prin lezarea organelor parenchimatoase si a vaselor mari;

- soc traumatic;

- complicatii septice (peritonite).

c). Stabilirea directiei de tragere - se realizeaza prin identificarea orificiului de intrare si iesire si a directiei canalului.

d). Stabilirea distantei de tragere. In acest sens expertiza va preciza daca este vorba de o impuscare cu teava lipita (descarcare absoluta), de impuscare in limitele zonei de actiune a factorilor suplimentari ai impuscarii (descarcare relativa), sau de o impuscare in afara limitei de actiune a factorilor suplimentari (descarcare de departe).

In impuscarea cu teava lipita vom intalni inelul de imprimare si factorii suplimentari in prima portiune a canalului.

In tragerile in limitele zonei de actiune a factorilor suplimentari apar modificari produse de actiunea factorilor secundari pe imbracaminte si in jurul orificiului de intrare, constand in arsuri (produse de flacara), manson de fum, tatuaj si prezenta HbCO.

Foarte importante sunt metodele de laborator pentru cercetarea prezentei factorilor secundari. Cele mai utilizate reactii pentru identificarea pulberii sunt rectiile cu difenilamina - in care particolele de pulbere se coloreaza in albastru si reactia cu brucina - prin care pulberea se coloreaza in rosu. Uneori pentru stabilirea distantei de tragere se practica tragerile experimentale.

e). Stabilirea numarului si succesiunii impuscaturilor.Numarul tragerilor se apreciaza prin numarul orificiilor de intrare. Aceasta apreciere poate fi uneori dificila in situatiile cand proiectilul se fragmenteaza sau cand glontul traverseaza mai multe segmente. Succesiunea se poate stabili prin aprecierea intensitatii reactiei vitale ale fiecarei leziuni.

f). Precizarea calibrului armei se face precis cand proiectilul strabate oase late. Pe tegumente orificiul de intrare este ceva mai mic decat calibrul real al glontelui, datorita retractiei tisulare.

g). Identificarea armei - se face prin examinari criminalistice prin constatarea urmelor tragerii pe teava si examinarea urmelor ghinturilor pe proiectil.

h). Stabilirea formei judiciare de deces. In acest sens expertiza va stabili daca este vorba de omucidere, sinucidere sau accident.

In sinucidere plaga impuscata se localizeaza in locuri accesibile autoproducerii (mai frecvent in regiunea temporala si precordiala). Descarcarea se face cu teava lipita sau de la distanta foarte mica, in limita zonei de actiune a factorilor secundari. Pe mana victimei se pot evidentia factorii suplimentari ai impuscarii iar pe arma se pot identifica amprentele digitale ale victimei.

8.4. Asfixii mecanice

8.4.1. Definitie si clasificare

Prin asfixie se intelege o stare patologica determinata de lipsa totala sau aproape totala a oxigenului la nivelul celulelor organismului.

Etimologic, notiunea de asfixie provine din limba greaca de la a (fara) si sfigmos (puls). Termenul este impropriu dar in antichitate se credea ca prin vasele sanguine circula aer, iar lipsa pulsului ar fi consecinta impiedicarii patrunderii aerului in organism.

Clasificarea fiziopatologica a anoxiilor

Cantitatea optima de oxigen la nivel tisular se realizeaza printr-o buna functionare a respiratiei. Aceasta la randul ei este dependenta de mai multi factori si anume:

- proportia oxigenului in aerul respirat (normal in jur de 21%);

- patrunderea aerului prin caile respiratorii pana la alveole;

- schimburile gazoase alveolo-capilare;

- transportul oxigenului spre tesuturi legat de cantitatea si calitatea Hb precum si de viteza de circulatie a sangelui in limitele fiziologice;

- schimburile gazoase intre capilare si celule;

- utilizarea oxigenului de celule.

La nivelul uneia sau mai multora din aceste etape pot actiona diferiti factori rezultand grade variate de hipoxie sau anoxie.

Prima clasificare a anoxiilor apartine lui Barcroft, Peters si Van Slyke. Conform acestei clasificari exista 4 tipuri de anoxii:

anoxia anoxica;

anoxia anemica;

anoxia stagnanta;

anoxia histotoxica.

Dupa nivelul la care se produce perturbarea functiei respiratorii anoxiile se clasifica in :

anoxii de aport, prin perturbarea aportului de oxigen pana la nivelul schimburilor alveolo-capilare;

anoxii de transport, care rezulta din perturbarea transportului de oxigen de la plaman la nivelul tesuturilor;

anoxii de utilizare, prin incapacitatea calulelor de a utiliza oxigenul.

A). Anoxiile de aport (anoxii anoxice) pot fi:

a). Anoxii de cauze violente (denumite asfixii mecanice). Se pot produce prin:

- oxigen insuficient in aerul de respirat (spatii inchise, inlocuirea oxigenului cu gaze inerte ca:azot, metan, etc.)

- impiedicarea patrunderii aerului in alveole

prin comprimarea cailor respiratorii (spanzurare, strangulare)

prin obstruarea cailor respiratorii (sufocare, inecare)

-impiedicarea mecanicii respiratorii (compresiune toraco-abdominala, pneumotorax traumatic, revarsate lichidiene traumatice in cavitatea pleurala, etc.).

b). Anoxii de cauze patologice. Se pot produce prin:

- obstructia sau compresiunea cailor respiratorii prin tumori laringiene, edem glotic, tumori mediastinale, tumori bronho-pulmonare, etc.;

- tulburari ale mecanicii respiratorii intalnita in afectiuni neurologice, ale musculaturii respiratorii, pneumotorax spontan, colectii patologice in cavitatea pleurala, etc;

- tulburari ale schimbului gazos alveolo-capilar (pneumonii, bronhopneumonii, astm bronsic, scleroemfizem, etc.).

B). Anoxii de transport

a). Anoxii de tip stagnant: insuficienta cardio-circulatorie, insuficienta cardiaca, tromboflebite, compresiuni pe vene, etc.;

b). Anoxii anemice

prin alterarea cantitativa a hemoglobinei (anemii);

prin alterarea calitativa a hemoglobinei (intoxicatii cu monoxid de carbon, substante methemoglobinizante, etc.).

C). Anoxii de utilizare (histotoxice). Sunt consecinta perturbarii oxigenarii tisulare prin blocarea unor enzime, coenzime, activatori, modificari de pH si temperatura (intoxicatii cu cianuri, barbiturice, opiacee, unele narcotice, alcaloizi, acidoza, hipotermie, etc.).

Clasificarea medico-legala a anoxiilor

Din punct de vedere medico-legal anoxiile se clasifica in doua grupe mari:

- Anoxii de cauza violenta (traumatice);

- Anoxii de cauza neviolenta (patologice).

Practica medico-legala se ocupa de anoxiile anoxice de cauza violenta, denumite asfixii mecanice.

Dupa modul de producere asfixiile mecanice se clasifica in doua mari categorii:

a). Asfixii prin compresiunea cailor respiratorii si a toracelui:

spanzurarea;

strangularea cu lantul si cu mana;

compresiunea toracoabdominala.

b). Asfixii prin ocluzia cailor respiratorii:

ocluzia orificiilor respiratorii (sufocarea);

ocluzia cailor respiratorii prin corpi straini;

ocluzia cailor respiratorii prin lichide (inecul).

8.4.2. Fiziopatologia asfixiilor mecanice

Modificarile fiziopatologice apar cand moartea se instaleaza mai lent (circa 10 minute in inec, 20-30 minute in compresiunea toraco-abdominala) si lipsesc cand moartea survine rapid. Modificarile sunt consecinta lipsei de oxigen (anoxiei) si a acumularii de CO₂ (hipercapniei).

Modificarile aparatului respirator se datoresc in principal hipercapniei si in mod secundar anoxiei. Intr-o prima faza apare dispnee inspiratorie, prin excitarea centrilor respiratorii datorita hipercapniei. In faza a doua apare dispnee expiratorie evidenta mai ales in formele in care patrund corpi straini in caile respiratorii, fiind consecinta unui reflex cu punct de plecare la nivelul mucoasei laringo-traheale. In continuare prin actiunea hipercapniei si a anoxiei asupra sistemului nervos se instaleaza o respiratie haotica cu respiratii ample, perioade de apnee si miscari respiratorii convulsive.

Tulburarile cardiovasculare sunt consecinta actiunii anoxiei si hipercapniei asupra centrilor vasomotori precum si efectelor scaderii pH-ului sanguin asupra miocardului si in special asupra sistemului excitoconductor. Intr-o prima etapa datorita anoxiei si hipercapniei se produce vasoconstrictie periferica si tahicardie, urmate de vasodilatatie paralitica generala si tulburari de ritm cardiac, prin scaderea pH-ului. La pH=7 apare bloc atrioventricular total. In producerea vasoconstrictiei initiale intervine si revarsarea de catecolamine in circulatie datorita rectiei medulosuprarenalei la anoxie.

Tulburarile sanguine constau in poliglobulie reactionala prin splenocontractie si in mica masura prin stimularea eritropoezei (in hipoxii prelungite). Se mai poate constata o hipocoagulabilitate a sangelui prin cresterea fibrinolizei si hepatinei.

Modificarile musculare se traduc prin scaderea fortei musculare, convulsii tonico-clonice, iar in final relaxarea musculaturii striate si natede cu relaxarea sfincterelor.

Tulburarile nervoase sunt cele mai precoce datorita sensibilitatii crescute a neuronilor la lipsa de oxigen. Constau in scaderea senzoriului, parestezii, pierderea cunostintei, disparitia reflexelor, alterarea EEG, inhibitie vagala.

8.4. Modificari anatomopatologice generale in asfixiile mecanice

Modificarile anatomopatologice din asfixiile mecanice sunt reprezentate de modificari tipice, specifice fiecarui tip de asfixie si modificari generale, comune tuturor formelor.

Modificarile tipice vor fi discutate la fiecare tip de asfixie.

Modificarile generale pot fi sistematizate in modificari externe si interne.

A). Modificarile externe

In mortile prin asfixie intalnim cianoza extremitatii cefalice si a unghiilor. Intensitatea cianozei depinde de durata asfixiei, fiind mai pronuntata in asfixiile mai lente.

Lividitatile cadaverice sunt intinse in suprafata, confluente si intens vinete. In asfixiile instalate lent pe suprafata lividitatilor apar adeseori mici puncte hemoragice.

Pupilele sunt frecvent midriatice. Inconstant se intalnesc mici sufuziuni hemoragice subconjunctivale.

B).Modificarile interne

Sangele este fluid, fara tendinta de coagulare, de culoare inchisa. Apare staza generalizata tradusa prin organe usor marite in volum, cu tenta violacee, mai evidenta in plaman, ficat, rinichi si splina.

Splenocontractia considerata de unii autori ca fiind caracteristica in asfixiile mecanice, este foarte rar intalnita in practica.

In formele cu evolutie mai prelungita apar mici hemoragii parenchimatoase mai ales in plaman si splina. La nivelul seroaselor (meninge, pleura, peritoneu, pericard) apar petesii hemoragice denumite petele asfixice Tardieux.

La nivelul inimii se constata dilatarea cavitatilor inimii drepte care sunt pline cu sange lichid, in timp ce cavitatile inimii stangi sunt micsorate si goale. Pe sectiune miocardul este violaceu. Unii autori descriu fragmentarea fibrelor miocardice, consecinta a unor contractii miocardice puternice, considerand aceasta modificare destul de caracteristica (Kernbach).

La nivelul aparatului respirator intalnim lichid rozat spumos in caile respiratorii superioare, petesii hemoragice subpleurale, mai ales scizuri, staza si edem pulmonar hemoragic si zone de emfizem acut cu aspectul unor proeminente palide, usor depresibile.

La nivelul creierului intilnim staza pronuntata si uneori hemoragii punctiforme in substanta alba.

Tubul digestiv are mucoasa cianotica, deseori cu mici hemoragii submucoase.

Ficatul si rinichiul prezinta modificari de staza.

8.4.4. Tanatogeneza in asfixiile mecanice

Cauza mortii in asfixiile mecanice este complexa. Principalele mecanisme tanatogeneratoare intalnite in asfixiile mecanice sunt reprezentate de:

anoxia acuta;

tulburarile circulatiei cerebrale prin compresiunea vaselor gatului;

reflexe inhibitorii prin compresiunea zonei sinocarotidiene

In asfixiile mecanice prin compresiunea gatului pot apare toate mecanismele. In asfixiile prin ocluzia cailor respiratorii pe prim plan se situeaza mecanismul anoxic.

8.4.5. Spanzurarea

Spanzurarea este o asfixie mecanica produsa prin compresiunea gatului de catre un lat actionat prin greutatea propriului corp.

Se clasifica in:

* completa * tipica

* incompleta * atipica

In spanzurarea completa corpul este complet suspendat in lat, fara nici un punct de sprijin.

In spanzurarea incompleta corpul are un punct de sprijin cu solul (cu picioarele, genunchii, in pozitia sezanda, sau chiar culcat).

Spanzurarea tipica este forma in care nodul este la ceafa si latul comprima partea anterioara a gatului. Orice alta pozitie a nodului (anterioara, laterala), defineste o spanzurare atipica.

Latul, elementul esential in producerea spanzurarii, poate avea aspecte variate. Dupa structura laturile pot fi: dure (sarma, lant), semidure (cablu electric, franghie, sfoara, curea) si moi (fular, esarfa, cravata).

Latul poate prezenta particularitati (impletituri, rugozitati, etc.) care se imprima la nivelul santului de spanzurare.

Poate fi unic sau multiplu, cu una sau mai multe circulare. Exista doua forme principale de laturi cu nod fix, care nu isi modifica diametrul si cu nod cu lant, la care prin tractiune diametrul se micsoreaza progresiv.

Manifestarile clinice in spanzurare sunt cunoscute in literatura de specialitate din autoexperimentele lui Nicolae Minovici precum si din relatarile unor persoane salvate. Se descriu tulburari de vedere, halucinatii auditive si uneori vizuale, greutate in picioare, senzatii dureroase, ideatie rapida, senzatie de excitatie sexuala (cand se produce lent). Cunostinta se pierde rapid, in circa 15 secunde, dupa care urmeaza o perioada de 'liniste' de 20-30 secunde. Apoi apar convulsii, prolabarea limbii (inconstant), erectie, ejaculare, relaxarea sfincterelor cu emisia de materii fecale si urina. In general moartea survine in 4-5 minute.

Tanatogeneza. In spanzurare intervin trei mecanisme principale si anume: anoxia acuta, tulburarile circulatirii cerebrale si reflexele inhibitoare.

Anoxia acuta se produce datorita impingerii bazei limbii inapoi si in sus cu inchiderea faringelui prin patrunderea latului intre laringe si hioid; acest aspect apare in special in spanzurarile tipice.

Tulburarile circulatorii cerebrale apar prin comprimarea vaselor sanguine de la nivelul gatului (venelor jugulare si arterelor carotide). Acest mecanism determina o pierdere rapida a cunostintei impiedicand autosalvarea. Datorita tulburarilor circulatorii apar si tulburarile psihice la cei salvati (amnezii). Dovada existentei acestor tulburari circulatorii o reprezinta spanzurarile la persoanele cu traheostomie cu latul situat deasupra canulei.

Reflexele inhibitoare. Se produc prin comprimarea sinusului carotidian a nervului vag si a nervului laringeu superior determinand stop cardiorespirator.

In tanatogeneza mai poate apare luxarea coloanei cervicale cu lezarea bulbului de catre dintele axisului, in acest caz moartea fiind fulgeratoare prin lezarea centrilor vitali cardiorespiratori bulbari. Acest mecanism se intalneste in executiile prin spanzurare, prin cadere de la inaltime (spanzuratoare cu trapa).

Daca predomina mecanismul anoxic si hemodinamic apar modificari morfologice interne si externe tipice de asfixie, modificari cunoscute sub numele de 'asfixie albastra'.
Daca predomina mecanismele nervoase cianoza poate lipsi in acest caz vom vorbi de 'asfixie alba'.

Modificari anatomopatologice

A). Modificari externe

Santul de spanzurare este leziunea caracteristica in spanzurare, fiind amprenta pe care o lasa latul la nivelul gatului. Ca si aspect este o zona denivelata, pergamentata, de culoare bruna. In raport cu cartilajul tiroid santul de spanzurare poate fi superior (cea mai frecventa pozitie), mijlociu si inferior. Directia santului de spanzurare este oblica, ascendenta spre nod. In spanzurarile atipice din pozitie culcata, santul de spanzurare poate avea si o directie orizontala. Daca exista doua sau mai multe circulare ale latului pot exista unul sau mai multe santuri orizontale si un sant oblic. De obicei santul de spanzurare este incomplet cu o intrerupere sau superficializare la nivelul nodului. In unele cazuri de spanzurari atipice, santul de spanzurare poate fi continuu. In unele cazuri pot apare pergamentari in dreptul nodului cum sunt cazurile cu latul foarte strans sau nod voluminos. Adancimea santului este conditionata de tipul latului si de greutatea corpului fiind mai profund cand se folosesc laturi inguste si tari si mai superficial cand se folosesc laturi late si moi. Adancimea maxima a santului se va gasi de partea opusa nodului.

Exista unele aspecte particulare ale santului de spanzurare reprezentate de intreruperi, prin interpunerea unui obiect moale (batista, esarfa), precum si excoriatii produse prin alunecarea latului. Aceste aspecte particulare pot produce confuzii cu strangularea cu mana sau cu latul.

Caracterul vital al santului de spanzurare este dovedit de existenta infiltratelor sanguine la nivelului santului de spanzurare si in vecinatatea acestuia (tesutul celular subcutanat pe tecile musculare, in muschi, glanda tiroida, glanda submandibulara).
Alte modificari externe. In spanzurare lividitatile cadaverice apar in jumatatea inferioara a corpului in special pe membrele inferioare (in spanzurarile tipice). Mai putem intalni hemoragiile subconjunctivale punctiforme prin staza cerebrala, prolabarea limbii intre arcadele dentare, leziuni traumatice de tipul echimozelor, excoriatilor produse prin lovire de corpuri dure in perioada convulsiva in special pe membre. Prin ruperea latului si caderea victimei se pot produce leziuni traumatice de parti moi pe partile proeminente.

B). Modificari interne.

In spanzurare pot apare rupturi ale cartilagiilor laringiene, fracturi ale osului hioid si uneori luxatii ale coloanei cervicale toate insotite de un infiltrat sanguni in vecinatate. Pot apare infiltrate sanguine in adventitie sau fisuri transversale ale intimei la nivelul carotidei. In rest apar semnele generale ale asfixiei reprezentate de o staza viscerala marcata (in creier, plaman, ficat, rinichi, intestin) precum si focare de emfizem pulmonar acut, petesii hemoragice asfixice.

Sub aspect judiciar. In marea majoritate a cazurilor spanzurarile sunt sinucideri cu o frecventa mai mare la barbati. Omorurile apar foarte rar si in principal asupra unor persoane care nu se pot apara. Pot apare si spanzurari accidentale la copii, alpinisti sau in cadrul unor manopere sexopatice autoerotice.

Exista posibilitatea incercarii de disimulare a unui omor prin spanzurare. In acest caz santul de spanzurare nu are caracter vital si in plus exista leziuni traumatice de violenta pe corpul victimei. Uneori pot apare probleme de dignostic diferential cu strangularea.

8.4.6. Strangularea

Strangularea se poate produce fie cu latul fie cu mana.

A). Strangularea cu latul se produce prin comprimarea gatului cu un lat care se strange progresiv. Laturile pot fi moi, semidure sau dure. Strangularea cu latul poate fi completa in cazul cand latul comprima complet gatul sau incompleta cand latul comprima doar o parte a gatului fiind fixat cu degetele. In acest caz apare un punct de sprijin si unul de compresiune.

In tanatogeneza intervin pe prim plan mecanismul anoxic si hemodinamic.
Modificari anatomopatologice.

Santul de strangulare. In strangularea completa santul de strangulare este orizontal, complet (poate fi incomplet, cu intreruperi in cazul interpunerii gulerului sau a parului lung), cu o pozitie inalta, mijlocie sau joasa fata de cartilajul tiroid, unic sau multiplu. Adancimea santului este aproximativ egala pe toata intinderea lui.
In stangularea incompleta santul de strangulare este orizontal, el se termina in partile laterale ale gatului unde adesea pot fi observate echimoze si excoriatii prin comprimare cu degetele (locul punctului de sprijin).

In strangulare modificarile generale anoxice sunt pronuntate constand in staza cefalica marcata, sufuziuni hemoragice conjunctivale, lividitati cadaverice intens cianotice cu mici puncte hemoragice. La nivelul gatului apar infiltrate sanguine in partile moi, uneori ruptura cartilajelor laringiene (mai ales a cartilajului tiroid) si mai rar fractura coarnelor osului hioid. Pot apare si alte semne de violenta cum ar fi leziuni de lovire activa sau de autoaparare.

Sub aspect judiciar strangularea cu latul este aproape in exclusivitate un omor. Rareori poate fi sinucidere. Strangularea poate fi disimulata prin spanzurare, in acest caz aparand doua santuri, cel de spanzurare fiind fara caracter vital.

B). Strangularea cu mana sau sugrumarea. Se produce prin compresiunea gatului cu mana. Sub aspect tanatogenetic se intalnesc atat mecanismul anoxic cat si tulburarile hemodinamice si neuroreflexe.

Modificari anatomopatologice. Leziunile externe la nivelul gatului sunt de tipul echimozelor si excoriatiilor semilunare localizate in regiunea anterioara si laterala a gatului la care se adauga sau nu alte semne de violenta. Leziunile interne sunt reprezentate de infiltrate sanguine in partile moi ale gatului, fracturile cartilajului tiroid si a osului hioid si semnele generale de anoxie care pot fi mai reduse in moartea prin mecanism neuroreflex.

Din punct de vedere judiciar sugrumarea este in exclusivitate omucidere.

8.4.7. Compresiunea toraco-abdominala

Reprezinta impiedicarea mecanica a excursiilor respiratorii. Pentru aceasta este necesara exercitarea unei greutati de aproximativ 40-60 kg (la adult).
Sub aspect tanatogenetic. Pe prim plan se situeaza mecanismul anoxic prin blocarea excursiilor respiratorii. Moartea se produce mai lent, in cazul comprimarii numai a toracelui, moartea survenind in 20 - 30 minute.

Modificari anatomopatologice. Leziunile de anoxie sunt exprimate prin staza generalizata accentuata, petesii si sange de culoare inchisa. Leziunile traumatice sunt reprezentate de fracturi costale in general pe doua planuri (linia axilara anterioara si paravertebral), hematoame si infiltrate sanguine in peretele toracic, iar in compresiuni abdominale pot apare rupturi de splina si ficat.

Sub aspect judiciar compresiunea toraco-abdominala poate fi si omor si accident (mai ales de munca).

8.4.8. Sufocarea

Sufocarea consta in impiedicarea patrunderii aerului in aparatul respirator prin obstruarea orificiilor respiratorii superioare (nazal si bucal).

Exista doua modalitati de realizare si anume cu mana sau cu ajutorul unor obiecte moi.

Tanatogeneza. In sufocare moartea se realizeaza prin anoxie anoxica consecutiv impiedicarii patrunderii aerului in arborele respirator. Evolutia acestei forme de asfixii mecanice este mai indelungata, moartea instalandu-se in 3-10 minute in functie de gradul de obstructie.

Modificari anatomopatologice. Modificarile generale anoxice sunt in general pronuntate constand in lividitati cadaverice extinse, staza generalizata accentuata, petesii hemoragice in special subpleurale si subepicardice si focare extinse de emfizem acut la nivelul plamanilor.

In sufocarea cu mana se constata prezenta de echimoze si excoriatii in jurul orificiului bucal si nazal; aceste leziuni pot sa lipseasca in sufocarea cu ajutorul unor obiecte moi. La nivelul buzelor endobucal apar infiltrate sanguine produse prin compresiune de dantura.

Deseori pe corpul victimei se constata prezenta unor semne de violenta care denota lupta intre victima si agresor.

Sub aspect judiciar sufocarea este aproape in exlusivitate omucidere. Exista cazuri rare de sufocare accidentala intalnite in special la bolnavi epileptici si la persoane in stare de ebrietate avansata.

In cadrul omuciderii, sufocarea se poate asocia cu alte forme de asfixie mecanica (strangulare, compresiune toraco-abdominala).

8.4.9. Asfixia mecanica prin ocluzia cu corpi straini

Aceasta forma de asfixie se poate realiza cu corpi straini solizi sau cu lichide (inecarea).

Avand in vedere particularitatile medico-legale ale inecarii aceasta forma va fi tratata separat.

Corpii straini pot oblitera laringele, traheea, bifurcatia bronsiilor sau bronsiile principale.

Sub aspect tanatogenetic pe prim plan se situeaza mecanismul anoxic; uneori pot intreveni mecanisme neuroreflexe inhibitoare cu punct de plecare la nivellul mucoasei laringiene, traheale sau bronsice.

Modalitatile de producere sunt variate. Se pot intalni in cadrul tulburarilor de deglutitie prin aspirare de alimente (intoxicatii alcoolice, afectiuni neurologice cu tulburarri de deglutitie, etc.). La copii se poate intalni obstructie accidentala cu diversi corpi straini (boabe de porumb, fasole, monede, etc.). Uneori, la adulti se intalnesc cazuri accidentale prin aspirare de materiale sau de corpi straini pulverulenti (faina, ciment, nisip, etc.).

Un aspect particular care trebuie mentionat il reprezinta aspiratele agonice de continut gastric in cursul starilor comatoase. De cele mai multe ori aceste aspirate nu au un rol hotarator tanatogenator, fiind interpretabile ca modificari tanatoterminale, moartea fiind consecinta unei alte cauze.

Un alt aspect particular il reprezinta ocluzia cailor respiratorii prin drenarea spontana a unor procese patologice de vecinatate (chist hidatic pulmonar sau abces pulmonar deschis in caile respiratorii). In aceasta situatie moartea este consecinta unei complicatii ale procesului patologic de baza si nu poate fi considerata ca o moarte violenta ci ca o moarte neviolenta.

La examenul anatomopatologic se gasesc corpi straini care oblitereaza caile respiratorii la diferite nivele si semnele generale de anoxie.

Sub aspect judiciar asfixia prin ocluzie cu corpi straini este in marea majoritate a cazurilor un accident. Sinuciderile sunt extrem de rar intalnite.

8.4.10. Inecarea

Inecarea sau submersia este forma de asfixie mecanica realizata prin patrunderea unui lichid in arborele respirator.

Inecarea se produce cel mai frecvent in apa, dar se poate realiza si cu alte lichide (petrol, benzina, ulei, etc.). Pentru a se realiza inecarea nu este necesar ca intreg corpul sa se scufunde in lichid, ci este suficient ca orificiile respiratorii (nas, gura) sa se gaseasca in mediu lichid.

Tanatogeneza. In producerea mortii pe primul plan se situeaza anoxia. Intr-o mica masura intervine patrunderea apei in circulatie prin membrana alveolocapilara determinand hemodilutie, hemoliza si hipervolemie. In apa sarata, apa trece din patul vascular in alveolele pulmonare marind gradul de asfixie. Alte mecanisme tanatogeneratoare posibile sunt spasmul glotic persistent declansat de patrunderea apei in arborele respirator si reflexele inhibitoare cardiace cu punct de plecare la nivelul mucoasei respiratorii sau tegumentelor, la contactul cu apa rece.
In general in inec moartea survine in circa 5-6 minute.

Evolutie clinica. Inecul evolueaza in mai multe faze:

a). Faza preasfixica - dureaza 30 secunde-1 minut; se caracterizeaza prin apnee in parte voluntara si parte reflexa;

b). Faza de dispnee inspiratorie - dureaza aproximativ 1 minut si este consecinta hipercapniei din prima faza; in aceasta faza incepe aspirarea lichidului in caile respiratorii si de asemenea se inghite lichid;

c). Faza de dispnee expiratorie - dureaza 1-2 minute si este un reflex de aparare la patrunderea lichidului in caile respiratorii;

d). Faza convulsiva, dupa care apare o pauza respiratorie urmata de respiratii terminale ample cu patrunderea unei mari cantitati de lichid in caile respiratorii si inghitire de lichid.

Cunostinta se pierde in circa 1 minut timp in care victima coboara in apa si se ridica la suprafata de cateva ori. Apoi victima se scufunda cu capul in jos, pozitie in care ramane pana la debutul putrefactiei.

Modificari anatomopatologice. Modificarile anatomopatologice in moartea prin inecare pot fi sistematizate astfel:

- modificari datorita actiunii apei;

- modificari caracteristice inecarii;

- alte modificari.

a). Modificari datorita actiunii apei.

Actiunea apei asupra tegumentelor determina o serie de modificari, a caror secventa permite medicului legist sa aprecieze timpul cat a stat cadavrul in apa. Aceste modificari nu sunt caracteristice inecarii, ele aparand la orice cadavru care sta in apa indiferent de cauza mortii.

In tabelul de mai jos sunt redate schematic aceste modificari.

b). Modificari caracteristice inecarii.

Ciuperca inecatiilor. Consta in aparitia unei spume albe dense in jurul orificiilor respiratorii (nas, gura) dand un aspect asemanator de ciuperca. Aceasta modificare apare imediat dupa scoaterea cadavrului din apa si dispare in cateva ore prin uscare.

Plamanii la inecati au un aspect particular. La examenul macroscopic plamanii sunt mult destinsi, umplu cavitatile preurale, acopera inima; pe suprafata apar impresiuni liniare (impresiuni costale); la palpare sunt lipsiti de elasticitate, pastrand amprenta digitala; pe sectiune au un aspect uscat. In trahee si bronsii poate aparea un material spumos precum si depozite de mal, nisip si alge. La examenul microscopic alveolele pulmonare sunt destinse cu zone cu septe ingrosate si zone mari cu rupturi ale septelor alveolare; apare un aspect caracteristic denumit emfizem hidroaeric. Uneori in bronsii si alveole se constata prezenta unor corpi straini.

Pe pleure apar petesii extinse cu nuanta albastruie, slab delimitate, denumite petele Paltauf si mici vezicule subpleurale cu continut aerian (emfizem acut) localizate in special la nivelul bazal si la nivelul marginilor plamanilor.

Sangele este lichid, cu fluiditate crescuta, consecutiv patrunderii apei in arborele vascular.

Lividitatile cadaverice au o dispozitie particulara fiind localizate pe fata, piept si membrele superioare, datorita plutirii cadavrului cu regiunea lombara la suprafata apei prin acumularea gazelor de putrefactie in cavitatea abdominala.

Putrefactia la inecati incepe la cap, realizand asa numitul 'cap de negru', apoi se extinde la torace. Prin acumularea gazelor de putrefactie, cadavrul este scos la suprafata dupa circa 3-4 zile. Dupa scoatea din apa a cadavrului, putrefactia are evolutie foarte rapida, in special cand cadavrul este expus la soare.

In stomac si duoden se poate intalni o cantitate mare de apa cu mal, nisip si alge care patrund prin inghitire.

c). Alte modificari. La examenul intern se constata prezenta semnelor generale de anoxie. Uneori se pot constata leziuni traumatice, unele cu caracter vital, realizate prin caderea victimei in apa, altele produse postmortem prin tarare si lovire de corpuri dure din albia apelor curgatoare. De asemenea se pot intalni leziuni produse de fauna acvatica (pesti carnivori), aceste leziuni neavand caracter vital.

Examinari de laborator

Examenul sangelui. In inecul in apa dulce punctul crioscopic al sangelui creste in inima stanga, apropindu-se de zero (fapt explicat prin patrunderea masiva de apa in arborele circulator), indicele refractometric creste, hematocritul scade, creste concentratia ionilor de natriu si clor si scade greutatea specifica. In inecul in apa sarata, acesti parametrii se modifica in sens invers.

In inec se mai poate efectua cercetarea planctonului in organe (in special in rinichi), dar aceasta examinare are o valoare relativa.

De asemenea se mai pot cerceta diatomeele in organe si maduva osoasa, aceasta examinare avand valoare de certitudine cand este pozitiva, neavand insa valoare cand este negativa.

Sub aspect judiciar inecul este cel mai frecvent un accident sau sinucidere. Omorul este rar. Uneori se intalnesc cazuri de disimulare a unui omor realizat prin alte mijloace, prin aruncarea cadavrului in apa.