TULBURARILE DE STATICA ALE ORGANELOR GENITALE

TULBURARILE DE STATICA ALE ORGANELOR GENITALE

Deviatiile uterine

Generalitati

u    Situatia normala a aparatului genital este asigurata de echilibrul intre fortele propulsive concretizate prin presiunea intraabdominala pe de o parte si integritatea aparatului de suspensie si sustinere pe de alta parte.

u    Presiunea abdominala actioneaza asupra organelor genitale in raport cu tonicitatea sistemului musculo-aponevrotic al peretelui si continutul organelor intraabdominale ce actioneaza prin legile gravitatiei si hidrostaticii. Organele abdominale sunt formate din cavitati cu caractere contractile ce contin cantitati variabile de lichid si gaze, astfel ca in pelvis presiunea este crescuta fata de diafragm, unde are valori negative

u    Acestei presiuni abdominale pozitive i se opune rezistenta realizata de mijloacele de suspensie si sustinere care, prin elasticitatea, tonicitatea si mobilitatea lor, permit in limite fiziologice deplasari ale organelor genitale

u    In mod normal, uterul este situat in partea mijlocie a planului sagital al micului bazin, intre vezica urinara anterior si rect posterior

u    Fata de axul ombilico-coccigian (axul excavatiei) uterul este inclinat inainte

u    Intre corpul uterin si colul uterin se realizeaza un unghi deschis inainte de 120 (unghi de flexiune)

u    Intre colul uterin si vagin se realizeaza un unghi cu deschidere anterioara de 90 ( unghi de versiune) clasic se considera ca in mod fiziologic uterul se afla intr-o pozitie de anteversie flexie

u    Uterul este mentinut in pozitie normala prin intermediul:

sistemului de suspensie

sistemului de sustinere

Sistemul de suspensie

Este format din:

u    peritoneul care inveleste cea mai mare parte a uterului, realizand inainte excavatia vezico-uterina si posterior excavatia recto-uterina sau fundul de sac Douglas

u    ligamentele largi ce se opun miscarilor de lateralitate a uterului

u    ligamentele rotunde cu un rol mai important de orientare a uterului si apoi de suspensie

Sistemul de sustinere

Este reprezentat de:

u    aderentele la organele vecine prin lamele sacrorectogenitopubiene (anterior ligamentele pubo-vezico uterine, posterior ligamentele utero-sacrate, lateral ligamentele cArdinale Mackenrodt)

u    perineul care constituie cel mai important si valoros mijloc de mentinere a uterului avand in componenta sa un plan profund format de muschii ridicatori anali care asigura sustinerea si inchiderea vaginului si un plan superficial format din diafragmul urogenital, muschi transversi profunzi, muschi transversi superficiali si centrul tendinos cu rol important in statica genitala

u    Frecventa: 15% din femei prezinta deviatii uterine

u    Clasificarea deviatiilor uterine se face in raport cu modificarea unghiului de flexiune, versiune si deplasare laterala fata de axul longitudinal

u    Uterul, fiind un organ mobil, poate fi deviat in limite normale in raport cu umplerea sau golirea organelor vecine

u    Aceste deplasari permit revenirea la pozitia normala a uterului dupa eliminarea cauzei care le-a produs

u    Exista insa deviatii ireversibile spontan, datorita unor procese  patologice care au afectat mijloacele de suspensie sau sustinere

Deviatiile se pot clasifica in raport cu planul medio-sagital sau frontal in:

u    deviatii in plan sagital:

antedeviatiile:

u    anteversie

u    anteflexie

retrodeviatiile:

u    retroversie

u    retroflexie

u    laterodeviatii (deviatii in plan frontal)

u    deviatii asociate

Etiologie

u    Deviatiile uterine pot fi: congenitale si dobandite.

u    Cele congenitale se insotesc adeseori cu hipoplazie uterina, dismenoree, sterilitate

u    De foarte multe ori sunt asimptomatice, netulburand cu nimic echilibrul genital al femeii

u    Cele dobandite sunt de regula consecinta puerperalitatii sau a unor procese inflamatorii ori tumorale sau traumatismelor

u    Deviatiile, in general, se asociaza cu o simptomatologie ce este conturata de afectiunea ce le-a determinat

u    Prezinta uneori durere lombara, dismenoree si sensibilitatea fundului de sac Douglas, se asociaza alteori cu indurarea si sensibilitatea ligamentelor utero-sacrate

u    In urma tratamentului corect al afectiunii determinante, simptomatologia subiectiva dispare

Formele deviatiilor uterine

u    Orientarea normala a uterului in micul bazin este o anteversie cu usoara anteflexie

u    Modificarea unghiurilor care determina aceasta orientare normala, determina aspectul patologic al deviatiilor uterine

u    In sens anteroposterior, ele pot fi:

u    anteflexia

anteversie-flexie

u    anteversia

u    retroflexia

retroversie-flexie

u    retroversia

u    Prin flexiune se intelege unghiul format de axul colului si axul corpului uterin, care normal are circa 100 si se deschide inainte

u    In flexiune colul ramane pe loc si numai uterul se deplaseaza

u    Prin versiune se intelege raportul dintre corpul uterin si axul colului raportat la axul vaginului; normal este deschis inainte, formand un unghi de circa 90

u    In versiune corpul si colul se deplaseaza in raport cu axul vaginului

u    Deviatiile in sens lateral contureaza lateroversia si lateroflexia

Simptomatologia deviatiilor uterine

u    Nu este specifica

u    Se poate asocia de cele mai multe ori cu:

dismenoreea spastica sau congestiva

leucoree, consecinta congestiei cervicale si tubo-ovariene

iritatie vezicala in deviatiile anterioare

simptomatologia de iritatii rectale prin compresiunea din retroversie

dispareunie, consecinta durerilor produse in urma proceselor scleroase ale ligamentelor utero-sacrate

sterilitatea, care se asociaza deviatiilor dobandite si mai putin celor congenitale

varicocelul pelvin, ca urmare a tulburarilor circulatorii si a stazei venoase pelvine, facand ca uterul sa fie moale, violaceu, ingreunand drenajul cavitatii uterine, favorizand procesele infectioase pelvine

u    Simptomatologia locala va evidentia orientarea colului spre sacru in antedeviatii, spre pube in retrodeviatii si lateral in deviatiile laterale. Uterul se va palpa anterior in anteflexie sau posterior in retroversie si retroflexie

u    De cele mai multe ori, marit de volum in deviatiile posterioare, uterul poate fi congestiv, fixat sau cu mobilitate limitata din cauza procesului aderential care a determinat si eventuala deviatie

u    In deviatiile congenitale uterul este in general hipoplazic, mobil, fara acuze subiective

Diagnosticul diferential

u    Procese anexiale (piosalpinx, anexita macrolezionala) cazute in fundul de sac Douglas

Tumori solide uterine sau ovariene cazute in fundul de sac Douglas

Hematocel pelvin

Tratament

Tratament profilactic

u    Se va confunda cu profilaxia infectiilor genitale si a traumatismelor in travaliu

u    Se va urmari o dirijare a travaliului si o asistenta competenta in unitati spitalicesti

u    Se vor face epiziotomii sau perineotomii cand va fi cazul si se vor sutura corect planurile perineale. Se vor evita eforturile

u    Se vor trata precoce si competent toate inflamatiile acute si cronice ale aparatului genital medicamentos, balneo si fizioterapic pana la vindecare

Tratamentul curativ

u    Urmareste amendarea fenomenelor obiective si subiective care determina deviatia

Tratamentul medical

u    Se urmareste tratamentul proceselor inflamatorii prin antibiotice

u    Folosirea tonicelor vasculare (vit.C, vit.P etc.), fizioterapia si balneoterapia

Tratamentul chirurgical

u    Trebuie socotit ca ultima incercare terapeutica si numai dupa ce tratamentul conservator nu a dat rezultate

Tehnici chirurgicale

u    Sunt foarte multe metode chirurgicale care doresc corectarea acestor deviatii, dar nici una nu poate fi considerata ca optima

u    Tocmai aceasta multitudine demonstreaza ineficienta metodei

u    Amintim cateva metode mai utilizate:

u    Metoda Baldy, care consta in fixarea ligamentelor rotunde prin perforarea celor largi la partea posterioara a uterului in dreptul istmului

u    Metoda Doleris: fixarea ligamentelor rotunde la muschii dreptii abdominali

u    Metoda Alexander Adams: scurtarea ligamentelor rotunde

u    Operatia Stanca si Willi de plicaturare a ligamentelor rotunde

u    Fiecare din aceste operatii au unele neajunsuri, nu redreseaza si mijloacele de suspensie si de sustinere in totalitate, ci numai unele

Prolapsul genital

u    Este definit ca o coborare a uterului in axul vaginului, si eventuala iesire in afara lui, concomitent cu alunecarea in acelasi sens a peretilor vaginului si a partilor respective din vezica si rect

u    Dintre cele trei orificii care perforeaza planseul pelvin, orificiul vaginal e cel mai slab protejat (cel rectal fiind protejat impotriva presiunii intraabdominale de unghiul ascutit intre canalul rectal si sfincterul anal, iar orificiul uretral prin dimensiunile sale si asezarea sub arcul osos al simfizei)

u    Orificiul vaginal este aparat prin pozitia sa anterioara, in afara liniei de presiune abdominala ca si de directia canalului vaginal care face ca in mod normal presiunea intraabdominala sa tinda a-l inchide

u    Pozitia fiziologica de anteversie-flexie uterina face ca presiunea abdominala sa se exercite pe fata posterioara a uterului care este impins in jos si inainte, iar colul se indreapta inapoi punand in tensiune peretii vaginali pe care astfel presiunea intraabdominala ii inchide

u    In ceea ce priveste producerea tulburarilor de statica genitala, acestea au fost considerate mult timp ca entitati nosologice de sine statatoare cu caracter local

u    Astazi pare dovedit faptul ca tulburarile de statica au ca substrat favorizant important, un proces neuro-distrofic tisular al organismului femeii

u    Acest fapt este atestat in special de existenta cazurilor de prolaps genital la nulipare si chiar virgine, de frecventa asociere a tulburarilor de statica genitala cu visceroptoza generalizata, varicele, piciorul plat, sindromul hiposteni

u    Explicatia acestor fenomene ar sta intr-o perturbare a functionalitatii sistemului diencefalo-hipofizar si cortico-suprarenal, o insuficienta a sistemului colagen

u    Prolapsul genital este o afectiune de mare polimorfism legata de leziuni ale aparatului de suspensie, dar mai ales de sustinere a organelor genitale

Factori principali locali

u    Insuficienta mijloacelor de sustinere (planseul pelvi-perineal) de natura distrofica, traumatica (rupturi sau disociatii ale fasciculelor ridicatorilor anali post-partum) sau asociata, lipseste organele pelvine de sprijinul pasiv si activ necesar pentru a rezista presiunii abdominale normale si mai ales celei realizate de contractia musculaturii peretelui abdominal in efort

u    Insuficienta mijloacelor de suspensie care permit descensul uterului in urma actiunii presiunii intraabdominale, si permit realizarea deviatiilor uterine

u    Dezaxarea si modificarea pozitiei fiziologice a uterului (ades consecinta a slabirii sistemului de suspensie) produc un dezechilibru in jocul presiunii abdominale, care in caz de uter situat in axul vaginului sau retrodeviat, actioneaza pe fundul uterului, fundul de sac vezico-vaginal, impingand progresiv uterul in directia cavitatii vaginale deschise astfel in care uterul telescopeaza, formand progresiv un fel de traiect herniar

Stari si conditii fiziologice si patologice care permit realizarea conditiilor de aparitie a prolapsului genital

u    Sarcina produce o distensie accentuata a aparatului ligamentar de suspensie, mai ales a ligamentelor utero-sacrate, favorizand relaxarea lor, aparitia retrodeviatiilor

u    Nasterea, prin efectul mecanic de distensie accentuata a planseului pelvi-perineal si in special a fantei dintre fasciculele ridicatorului anal ocazioneaza disociatii ale acestui plan, rupturi complete in cadrul unor rupturi de perineu sau inaparente submucoase (mai ales in cazul nasterilor distocice, cu disproportie cefalo-pelvina, aplicatii traumatice de forceps etc.), compromitand sistemul de sustinere al aparatului genital

u    Nasterile repetate, multiparitatea, chiar in afara unor leziuni evidente, realizeaza o relaxare, beanta a orificiului vaginal, care permite aparitia prolapsului

u    Lehuzia, in special asociata cu fenomene inflamatorii pelvine, cu subinvolutie uterina, este una din conditiile favorizand aparitia retrodeviatiilor uterine (uterul greu cade posterior). La fel actioneaza inflamatiile repetate, congestiile pelvine

u    Menopauza si senilitatea prin complexul endocrin carential atrage o scadere a troficitatii, tonicitatii si elasticitatii tesuturilor in special a celor din sfera genitala, permitand o relaxarea ligamentara si a planseului pelviperineal care explica frecventa aparitiei pe plan clinic a prolapsurilor genitale in aceasta perioada

u    Malformatiile congenitale cu laxitate neobisnuita ligamentara, atrofie a muschilor planseului pelvin, retroversii congenitale, explica cazurile rare de prolapsuri la nulipare si chiar virgine

u    Factori complexi de ordin mecanic, profesional (pozitie ortostatica prelungita, ridicarea de greutati mari) sau fiziopatologic (tuse prelungita constipatie habituala), reprezinta elemente adjuvante. In ce priveste rolul acordat diversilor factori e diferit dupa autori

Anatomie patologica

u    In functie de gradul de deplasare a uterului, vaginului si organelor vecine, aspectul prolapsului variaza

u    Descensul uterului izolat este exceptional, el se insoteste in mod obisnuit de deplasarea celorlalte formatiuni (vagin, vezica, rect) dupa modalitati si succesiuni variate si in grad variat, realizand prolapsul genital (Trlat si Auvray)

u    Prolabarea vaginului e in general forma cea mai usoara a prolapsului genital, putand ramane ca atare sau in genere precedand prolapsul uterin

u    Alunecarea peretelui vaginal anterior care apare in fanta vulvara, relaizeaza colpocelul anterior, respectiv posterior colpocelul posterior

u    Antrenarea obisnuita prin intermediul septului corespunzator a vezicii si rectului, realizeaza cistocelul si rectocelul

u    Cistocelul e cea mai frecventa leziune, rectocelul apare mult mai rar izolat, de obicei in cadrul unui complex: cisto-rectocel

u    Acest fapt e datorat aderentei intime prin fascia vezico-vaginala Halban a vezicii de peretele anterior vaginal, pe cand intre peretele vaginal posterior si rect se interpune un strat de tesut celular care ingreuiaza alunecarea rectului concomitent cu peretele vaginal

u    In cazul cistocelului, situatia vezicii si uretrei se modifica: meatul urinar isi pastreaza pozitia in raport cu pubele uretra este deplasata in jos si inapoi, fiind trasa de fundul vezicii care a cazut, vezica situata sub nivelul uretrei realizeaza un aspect in bisac, intrucat plafonul vezicii ramane pe loc

u    Prolapsul izolat al uterului e rar (la multipare, virgine) cand nu e insotit de alunecarea peretilor vaginali, ci o simpla rasfrangere a lor in deget de manuta

u    In mod obisnuit, relaxarea aparatului de sustinere si prabusirea peretilor vaginali realizeaza un canal vaginal real in care uterul coboara in grad variat:

Prolapsul genital de gradul l realizeaza, pe langa prezenta unui colpocel anterior si posterior, un grad incipient de descens uterin.

Prolapsul genital de gradul II aduce colul uterin in fanta vulvara, unde e situat intre cele doua proeminente realizate de colpocel (anterior si posterior)

Prolapsul genital de gradul III (complet) prezinta uterul iesit complet prin fanta vulvara, invelit ca un manson de vagin

u    Colul uterin gasindu-se in punctul cel mai decliv, mucoasa lui se continua direct cu cea vaginala, nemaiexistand funduri de sac

u    Mucoasa vaginala este modificata, ingrosata, cu fenomene de keratinizare, iar colul uterin poate prezenta eroziuni de decubit de diferita marime; peretii vaginali sunt congestionati

u    Comportarea peritoneului fata de uter difera anterior si posterior

u    Fundul de sac vezico-uterin nu coboara dedesubtul istmului, cel posterior insa prolaband mai mult, ofera posibilitatea angajarii de anse intestinale, realizand un enterocel vaginal (elitrocel)

u    In caz de malformatii si predispozitii congenitale, enterocele pot exista concomitent cu o pozitie normala a uterului

u    Uterul cu anexele sufera un proces de metrita si anexita prin tulburarile vasculare realizate

u    Vezica, din cauza diverticulului realizat, se evacueaza greu si prezinta adesea o reactie inflamatorie, insotita uneori de infectii urinare ascendente

u    Visceroptoza generalizata se poate asocia

Simptomatologie clinica

u    Semnele functionale sunt variabile, sunt femei cu prolapsuri avansate care nu au nici o acuza

u    In mod obisnuit, instalarea fiind cronica, fenomenele se instaleaza insidios cu senzatie de greutate, uneori dureri surde, tensiune in abdomenul inferior, senzatie de plenitudine vaginala

u    In caz de cistocel pot apare fenomene urinare cu polakiurie, incontinenta urinara de efort (la tuse, ras, ridicare de greutati) sau chiar permanenta, semne de infectie vezicala sau ascendenta. In prolapsul total uneori mictiunea e posibila numai dupa reducerea lui, sau in decubit dorsal

u    In caz de rectocel pot apare emisiuni involuntare de gaze

u    In caz de eroziuni cervicale de decubit pot apare leucoree, hemoragii

u    In cazurile rare de prolaps acut (caracteristic multiparelor), aparut dupa un efort, durerile sunt violente simuland un abdomen acut, cu tenesme vezicale si rectale, greturi, varsaturi, semne de iritatie peritoneala

u    Examenul ginecologic evidentiaza diferitele aspecte anatomo-clinice descrise, prin inspectie si tuseu vaginal

Manevre de examinare care precizeaza diagnosticul

u    Examinarea ginecologica in ortostatism sau/si in efort, permitand aprecierea reala a gradului de prolaps

u    Deprimarea peretelui vaginal posterior in timp ce femeia contracta perineul, permite aprecierea tonusului musculaturii, dehiscenta.

u    Tuseul vaginal combinat cu cel rectal apreciaza rectocelul, gradul de dehiscenta musculara, grosimea planurilor

u    Pentru investigatia participarii vezicii sunt utile uretrocistografia (mictionala) cu substanta de contrast ce evidentiaza pozitia vezicii, eventualul uretrocel

u    Cateterismul vezical e de asemenea important

Diagnosticul pozitiv

u    Se impune, prolapsul exteriorizand elementele sale

u    Este important diagnosticul de grad si de interesare a organelor vecine (vezica, rect, intestin)

Diagnosticul diferential

u    In prolapsul partial, cu alungirea hipertrofica a colului uterin care nu e insotita de descens uterin, de alunecarea peretilor vaginali, e evident la examenul ginecologic si cu valvele

u    In prolapsul cu eroziune de col - cu neoplasmul de col care se asociaza foarte rar cu prolapsul (pe baza biopsiei, caract. clinica)

u    In colpocel anterior, cistocel, cu uretrocelul care nu e mai mare decat o nuca,e mai putin reductibil si e mai dureros

u    Cateterismul vezical si uretrocistografia lamuresc diagnosticul

u    In rectocel, cu chistele vaginale congenitale sau castigate ale peretelui vaginal posterior

Evolutie, complicatii, prognostic

u    Evolutia prolapsului genital e cronica cu tendinta de accentuare

u    Complicatiile posibile sunt: metrita, eroziunile si infectia colului, infectiile urinare, incarcerarea uterului retrodeviat prolabat, in sarcina

u    Prognosticul este dependent de complicatiile ce survin

Tratament

Profilactic

u    Corectarea deficientelor trofice generale pe baza unei echilibrari endocrine, cultura fizica medicala, regim de viata adecvat

u    Conducerea corecta a nasterilor, mobilizarea precoce si combaterea infectiilor in lehuzie, gimnastica medicala stiintifica in lehuzie

u    Depistarea si corectarea imediata a leziunilor perineale post-partum

u    In caz de depistare tardiva repararea chirurgicala a acestor leziuni incepand cu 3-4 luni dupa nastere

Curativ

u    Conservativ - au valoare paleativa si de interes mai mult istoric, bazat pe pesare circulare (inelare), azi iesite din uzul comun, indicate mai ales la persoane in varsta, tarate, prezentau mai multe inconveniente: leziuni compresive, favorizarea de infectii, de leziuni precanceroase, inclavare, dificultatea manipularii

u    Chirurgical avand in vedere progresele tehnice, de anestezie si reanimare ca si varietatea metodelor, indicat in toate cazurile

u    Ca principiu, tratamentul chirurgical trebuie sa realizeze suspensia in pozitie fiziologica a uterului si refacerea sistemului de sustinere in cadrul caruia un rol deosebit are planul muscular al ridicatorilor anali

u    In cazul bolnavelor in plina perioada de activitate genitala, procedeul operator va trebui sa respecte posibilitatile de dezvoltare a sarcinii si de nastere pe cai naturale

u    In cazul bolnavelor trecute de aceasta perioada va trebui sa respecte posibilitatea actului sexual si explorarii diagnostice ulterioare a organelor genitale

u    In cazul leziunilor asociate utero-anexiale se va realiza si cura concomitenta a acestora

Incontinenta urinara la efort (IUE)

Definitie

u    Incontinenta urinara la efort este definita clinic ca o pierdere intermitenta, brusca si involuntara de urina la femeie, in urma unui efort fizic care produce o crestere a presiunii intraabdominale

u    Ea poate sa apara atat in pozitie de ortostatism, cat si in decubit dorsal

u    Nu este precedata sau insotita de o senzatie dureroasa sau imperioasa de nevoie de a urina, nefiind in relatie directa cu contractia detrusorului

Fiziopatologie

u    In mod normal, continenta urinii este determinata de raportul si echilibrul presiunilor intravezicale si intrauretrale determinate de actiunea musculaturii netede si striate de la cele doua nivele

u    Echilibrul presiunilor de la cele doua nivele se poate realiza datorita fixitatii la osul pubian al colului vezicii si uretrei pe toata intinderea sa, prin ligamentele vezico-pubiene, ligamentul arcuat pubo-uretral, fascia pubo-cervicala, muschii striati, pubo-coccigeni, muschii transversi profunzi si bulbocavernosi

u    Fibre din acesti muschi se intrica cu elemente musculo-conjunctive ale uretrei pe care o sustin ca un hamac

u    Muschii striati functioneaza ca un sfincter extern al uretrei, fiind inervati de ramuri ale nervilor rusinosi interni

u    In mod normal, extremitatea proximala a uretrei formeaza cu baza vezicii un unghi uretro-vezical posterior obtuz de 120, element esential in continenta urinara

u    Mictiunea este un act reflex controlabil. In conditii fiziologice actul mictional este consecinta cresterii tonusului vezicii si a deschiderii aparatului sfincterian

u    Continenta vezicala este asigurata de musculatura uretrei, angulatia vezicii urinare si aparatul sfincterian la care se adauga si bogata retea venoasa periuretrala

u    In timpul efortului, la femeia sanatoasa, baza vezicii se deplaseaza in jos si indarat antrenand in aceasta deplasare si colul vezical, ale carui buze raman inchise datorita tonusului uretral juxta-vezical, totdeauna mai mare decat tonusul vezical, iar in timpul efortului este crescut si de contractia muschilor pelviperineali

In timpul efortului se produc urmatoarele mecanisme care explica incontinenta urinara la efort:

buza posterioara singura se deplaseaza inapoi deschizand larg colul vezical, se produce asa-numita "vezicalizare a uretrei", iar unghiul vezico-uretral posterior se sterge complet. Acestea se produc ca urmare a deficientei muschilor pubo-coccigieni care nu sustin in timpul efortului buza posterioara a colului vezical sau de fixarea buzei anterioare la simfiza prin pierderea elasticitatii ligamentelor pubo-vezicale

intreaga regiune cervico-uretrala se deplaseaza mult in jos in timpul efortului, vezica pierzandu-si sistemele laterale de suspensie formate din pilieri si aripile vezicii. Acest lucru se intampla in caz de deficienta completa a muschilor pelviperineali

Etiologie

u    Nasteri distocice sau aplicatii incorecte de forceps ce determina rupturi perineale

u    Interventii chirurgicale perineale cicatrizate vicios

u    Tulburari endocrine din menopauza prin carenta estrogenica care micsoreaza turgescenta sinusurilor venoase periuretrale cu rol in ocluzia acesteia

u    Leziuni ale sistemului nervos (tabes, scleroza multipla, tumori medulare, spina bifida etc.);

u    Anomalii congenitale ale uretrei

Simptomatologie

u    Pierderea involuntara de urina cu ocazia cresterii presiunii intraabdominale in caz de tuse, stranut, ras etc.

u    Aceasta pierdere de urina determina disconfort, jena si chiar suferinta morala

Diagnostic

u    Anamneza scoate in evidenta simptomul principal

u    Examenul ginecologic poate decela anumite manifestari patologice genitale (prolaps, rupturi vechi perineale)

u    Examenul urologic poate evidentia anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii sau colului vezical (cistografia, cistometria), apreciindu-se presiunea intravezicala si functionalitatea muschiului vezical

u    Examenul neurologic urmareste excluderea eventualelor afectiuni neurologice ce pot produce pierdere de urina

u    Examenul de laborator (examen complet de urina, urocultura etc.)

Teste clinice care permit aprecierea gradului de incontinenta

Testul Narik

u    Pacientei asezata in pozitie ginecologica i se umple vezica cu 300ml ser fiziologic steril la care s-a adaugat albastru de metilen

u    Pierderea de urina cu ocazia efortului de tuse este evidentiata prin patarea unui pansament plasat intre labii

u    Test Narik pozitiv

Testul Bonney

u    Este un test prognostic preoperator si se aplica bolnavelor cu testul Narik pozitiv

u    Cu ocazia tuseului vaginal se ridica colul vezical cu mediusul si indexul plasate de o parte si de alta a uretrei la nivelul jonctiunii uretrovezicale

u    Absenta pierderii de urina la cresterea brusca a presiunii abdominale (tuse, stranut) arata necesitatea interventiei chirurgicale

Diagnosticul diferential

u    Polakiuria insotita de disurie din infectiile urinare

u    Pierderea de urina in caz de fistula urogenitala

u    Vezica iritabila cu tulburari de continenta postclimaterica (proba terapeutica cu estrogeni)

Tratament profilactic

u    Evitarea traumatismelor obstetricale prin nasteri distocice, aplicatii de forceps, rupturi perineale

u    Gimnastica musculaturii perineale in postpartum

Tratament curativ

u    Medical, prin administrare de estrogeni in menopauza (vagifem, kliogest etc.) Sau fizioterapie ginecologica

u    Chirurgical, care urmareste corectarea unghiului uretrovezical posterior prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica

Exista trei posibilitati de abordare: vaginala, abdominala si mixta (abdomino-vaginala)

Rupturile vechi de perineu obstetricale

Definitie

u    RVP obstetricale sunt leziuni cutanate, mucoase si musculo-aponevrotice survenite in cursul nasterii, cu sediul in regiunea perineului intre furculita si anus, ca sechele, deoarece ele au fost rau sau insuficient reparate

Forme anatomice

u    Gradul l - rupturi incomplete, la nivelul comisurii posterioare

u    Gradul II - rupturi complete, interesand partea interioara a nucleului fibros central perineal si sfincterul anal, dar neinteresand mucoasa anala

u    Gradul III - rupturi complete, complicate sau rupturile care fac comunicarea larga intre vulva si anus

Cand nu are loc sutura imediata sau cand aceasta sutura nu este satisfacatoare, ruptura de perineu se cicatrizeaza per secundam si deseori defectuos

u    Leziunile cicatriciale ce sunt caracteristice rupturilor de perineu vechi obstetricale se prezinta sub trei aspecte:

rupturi vechi incomplete sau complete necomplicate

rupturi vechi complete complicate

fistulele recto-vaginale ce sunt una din formele de cicatrizare defectuoasa a rupturilor de perineu de gradul lll

Etiopatogenie

u    Exista doua circumstante etiologice distincte care sunt, fie o greseala de tehnica, fie o anomalie perineala constitutionala prin scurtarea distantei ano-vaginale

u    In toate cazurile leziunile vechi perineale rezulta din factori identici:

absenta suturii imediate

sutura insuficienta, sau o rea conduita in tehnica

o infectie survenita ducand la dezunirea suturii

u    O ruptura perineala obstetricala corect reparata, se vindeca in toate cazurile normale per primam

u    Dezunirea secundara poate fi favorizata de urmatoarele fenomene:

starea de edem si dilacerarea tesutului perineal in cursul nasterilor laborioase, sau pe perineele cicatriceale

infectia

diabetul

u    Catre a 3-a - a 4-a zi, plaga devine dureroasa, congestiva si edematiata; in zilele ce urmeaza, infectia este clara

u    Tesutul necrotic se elimina, apoi plaga incepe sa burjoneze

u    In zilele urmatoarele se produce cicatrizarea per secundam, ea fiind deseori de proasta calitate

u    Ea constituie deci o ruptura de perineu veche; o eventualitate secundara este dezunirea unei suturi complicate

u    Infectia debuteaza aici inca din ziua a 3-a - a 4-a; in afara supuratiei poate apare o incontinenta pentru gaze si materii fecale

u    Cicatrizarile per secundam obtinute, pot conduce la trei posibilitati:

femei cu cicatrici vicioase ce au controlul sfincterului anal, cu supletea muschilor perineali si a ridicatorilor anali;

altele sufera de incontinenta de gravitate variabila, deseori partiala si limitata pentru gaze si materii lichide;

altele, in fine, la care se constituie o fistula rectovaginala prin reconstituirea sfincterului anal si a masei musculare, unde partea posterioara a bresei rectale ramane dehiscenta

Studiu clinic si tratament

Rupturile vechi perineale incomplete sau complete necomplicate

u    Intereseaza perineul pe o intindere si o profunzime variabila lasand intact sfincterul si mucoasa anala

u    Uneori ele prezinta o brida transversala cicatriceala foarte stransa, care determina dispareunie

u    Interventia chirurgicala consta in excizia cicatricei cu reconstituirea suportului perineal prin sutura si apropierea muschilor profunzi fara a se cauta disectia ridicatorilor anali

Rupturile vechi perineale obstetricale complicate

u    La un numar de ani, dupa traumatismul cauzal,femeia solicita consultul medical

u    Aceasta infirmitate poate fi tolerata mult timp

u    Simptomele ce determina bolnava sa se prezinte la medic sunt:

u    tulburari ale vietii sexuale - dispareunia determinata de o cicatrice vicioasa la nivelul vaginului sau un vagin larg cicatricial

u    incontinenta anala - este variabila, uneori foarte serioasa, foarte grava, completa pentru gaze si materii; in alte cazuri incontinenta este moderata pentru gaze si materii lichide. In altele, paradoxal, in ciuda leziunilor foarte importante exista o continenta satisfacatoare. Anatomia patologica a leziunilor explica de ce incontinenta nu este obligatorie si nici uneori totala

u    atunci cand sfincterul anal a fost total rupt, lasand o larga cloaca beanta ce intereseaza vulva si prima 1/3 a vaginului, incontinenta devine totala pentru lichide si solide

u    readaptarea functionala progresiva a muschilor perineali si totodata contractia ridicatorilor anali pot reusi sa inchida orificiul anal in momentul senzatiilor de defecatie

u    regularitatea tranzitului intestinal in ratiunea necesitatii imperioase de a controla ritmul defecatiei

u    leucoreea - caracterizeaza o vulvo-vaginita cu germeni banali ducand la prurit, ulceratie, leziuni de grataj

Examenul clinic

u    Inspectia - releva aspectul caracteristic al rupturilor de perineu vechi complicate: anusul si vaginul sunt juxtapuse in sensul disparitiei pintenului perineal, inlocuit de o brida scleroasa transversala. Vulva este beanta, disparand "furculita"

u    Tuseul vaginal - apreciaza starea uterului, anexelor si tonicitatea muschilor ridicatori anali

u    Tuseul rectal - apreciaza tonicitatea sfincterului anal, intinderea sau disparitia, situatia extremitatilor sfincterului. Degetul rectal poate decela limitele rupturii perineale

u    Examenul cu speculul - arata starea vaginului, permitand prelevari pentru examenul bacteriologic, daca exista o vaginita. Se apreciaza aspectul colului, completandu-se printr-un examen colposcopic. Se cauta cu atentie eventuala existenta a unui prolaps genital

Tratament

Dintre diferitele procedee chirurgicale propuse amintim:

u    Avivarea (Hegar, Kalten, Emmet), care are inconvenientul de a sacrifica o portiune intinsa de mucoasa si piele

u    Dedublarea recto-vaginala, cu miorafia ridicatorilor anali (Lawson, Tait, Pozzi)

u    Transpozitia musculoaponevrotica (Stone, Richard)

Aceste tehnici nu permit intotdeauna o rezolvare corecta si fara recidiva, a rupturilor perineale