TUMORI

TUMORI

NOMENCLATURA:

Neoplazie - reprezinta o neoformare de tesut care are ca rezultat un neoplasm

Neoplasm - masa anormala de tesut a carui crestere este neconcordanta cu a tesuturilor normale, o depaseste si persista in timp chiar dupa incetarea stimulilor care au provocat-o

TUMORA - provine din latinescul "tumor" care semnifica tumefiere, dar care este restrans pentru desemnarea leziunilor neoplazice

Benign - termen care desemneaza un comportament care nu pune in pericol viata bolnavului (tumori benigne, HTA benigna etc.)

Malign - desemneaza un comportament care pune in pericol viata bolnavului (tumori maligne, HTA maligna etc.)

o       Tumorile maligne pun in pericol viata pacientilor prin invazie locala si metastazare.

Cancer - desemneaza tumorile maligne si provine din latinescul "cancer" care semnifica crab, tumorile maligne prezentand ca si acesta picioruse multiple prin care invadeaza tesuturile sanatoase

Oncologie - studiul si tratamenul tumorilor maligne

CLASIFICAREA TUMORILOR

In functie de comportament

o       Benigne: evolutie favorabila

Exceptii:

Meningiomul care inconjoara artera carotida putand duce la deces

Ependimomul ventricolului IV - determina hidrocefalie

Mixomul atrial - blocheaza criculatia sangelui prin inima

Tumori endocrine benigne: insulinom, feocromocitom (tumora de surparenala)

o       Maligne: cresc rapid, invadeaza si distrug tesuturile adiacente

o       Borderline: de limita: recidiveaza dar metastazeaza rar 

CARACTERELE CARE DEOSEBESC TUMORILE MALIGNE DE CELE BENIGNE

Rata de crestere:

o       Tumorile benigne - cresc lent, in functie de aportul sanguin, de starea hormonala a pacientului etc.

Fibroadenomul mamar - creste lent, dar creste rapid in sarcina

Leiomiomul uterin - creste lent, dar in menopauza poate sa se opreasca din crestere, se micsoreaza, se fibrozeaza, se calcifica, si degenereaza chistic

o       Tumorile maligne - cresc rapid, uneori imprevizibil

Uneori pot creste exploziv -ducand rapid la deces

Alteori pot deveni dormante, chiar zeci de ani - ex. un cancer mamar operat si chimiotratat poate prezenta metastaze dormante care sa se manifeste la 20 de ani de la interventia chirurgicala

Invazia locala:

o       Tumorile benigne

Cresc expansiv si coeziv, fara a invada tesuturile invecinate, ramanand localizate la sediul de origine

Bine delimitate

Sunt mobile fata de tesuturile supra si subjacente

Comprima tesuturile invecinate pe care le atrofiaza (atrofie de compresiune), trama conjunctiva a tesutului atrofiat ramanand sub forma unei capsule conjunctive in jurul tumorii

Capsula creiaza un plan de clivaj prin care tumora poate fi enucleata extrem de usor

Cele superficiale sunt palpabile

o       Tumorile maligne

Cresc infiltrativ si discoeziv, cu invazia si distrugerea progresiva tesuturilor inonjuratoare

Sunt slab demarcate, trimitand prelungiri in jur, ca piciorusele unui crab

Sunt aderente fata de tesuturile supra si subjacente

Nu au capsula conjunctiva si nici plan de clivaj chirurgical

Exceptie - in anumite localizari (ficat, rinichi, etc.) exista si tumori maligne de tip expansiv, care au in jur o pseudocapsula, care insa microscopic este invadata de celule tumorale

La excizia chirurgicala trebuie sa se scoata si tesut sanatos, ca marja de siguranta

Cele superficiale sunt palpabile

Efectele generale: absente la tumorile benigne, prezente la cele maligne

Metastazare: absenta la cele benigne, prezenta la cele maligne

MODUL DE APARITIE A CANCERULUI

Cancerul este o boala genetica care afecteaza proliferarea celulara amplificand oricare din etapele proliferarii celulare normale

Etapele proliferarii celulare normale

o       Legarea factorilor de crestere de receptori specifici celulari

o       Transductia semnalului de promovare a cresterii de la nivelul receptorilor la nucleu

o       Activarea transcrierii ADN cu formarea unui numar dublu de cromozomi  

Exista doua clase de gene care participa la formarea cancerului:

Oncogenele = forme modificate ale unor gene normale, denumite protooncogene

Efectul oncogenelor: proliferare necontrolata a celulelor afectate si aparitia cancerului

Protooncogenele:

o       Au rol in diviziunea si proliferarea normala a celulelor din organism

o       Activarea lor de catre diversi factori exogeni sau endogeni le transforma in oncogene

o       Pentru activarea lor este suficienta o singura mutatie, ele fiind gene dominante

Activarea oncogenelor:

o       Mutatii punctiforme:

Ex. gena RAS: mutanta in 90% din cancerele pancreatice, 50% cc. colon, endometru, tiroida, 30% in cc. pulmonare

o       Translocatii cromozomiale:

Limfomul Burkitt: translocatia c-myc de pe cromozomul 8 pe 14

Leucemia mieloida cronica: translocatia c-abl de pa cromozomul 9 pe 22

o       Amplificari genice

Neuroblastom: amplificarea n-myc

Cancer mamar: amplificarea c-erb

Genele supresoare tumorale = gene normale ai caror produsi inhiba diviziunea celulara

Elimina celulele care au devenit inutile sau periculoase pentru organism (cu leziuni ADN)

Actioneaza ca reglatori negativi ai cailor intracelulare activate de oncogene

Inactivarea lor permite dviziunea unor celule cu aberatii genetice

Diversi factori endogeni sau exogeni inhiba aceste gene

Sunt gene recesive

o       Pentru o functie normala este necesara o singura alela normala

o       Inactivarea genelor supresoare tumorale:

Sunt necesare doua mutatii/deletii, ale ambelor alele

Una din mutatii poate fi mostenita, ceea ce explica cazurile familiale de cancer

Teoria lui Knudson: ipoteza dublei lovituri genetice sau "two-hit"

Ex. gena RB a retinoblastomului

Retinoblastomul:

o       Tumora maligna care apare la copii

o       Doua forme:

Debut sub 4 ani, bilateral, familial

Una din alele este inactivata prin mutatie la nivel germinal

Cea de-a doua mutatie poate fi dobandita rapid

Debut peste 15 ani, unilateral, sporadic

Ambele alele sunt cu mutatii dobandite → cu sanse mai mici

Exemple:

o       Gena RB (retinoblastom)

o       Gena WT1 (tumora Wilms)

o       Gena VHL (sindromul von Hippel - Lindau)

o       Gena p53 → sindromul Li - Fraumeni:

Asociaza sarcoame, cancer mamar, leucemie, tumori cerebrale, cancer de suprarenala

FACTORII DETERMINANTI AI CARCINOGENEZEI

v     Carcinogeni fizici:

o       Radiatiile UV → cancer de piele: carcinoame sau melanoame cutanate

Determina leziuni ale ADN cu formare de dimeri pirimidinici

o       Radiatiile ionizante: efect direct sau prin generarea de radicali liberi

Particulate: mai putin carcinogene

Electromagentice (raze X, γ)  cancere de piele, leucemii (mai ales radiologii care nu se feresc suficient de radiatii)

Exemple:

Radioterapia: tumori secundare (leucemii, cancer de tiroida)

Minele de uraniu: cancer bronhopulmonar

Dupa bombele nucleare:

o       Hiroshima, Nagasaki: leucemii, limfoame

o       Cernobal: cancer de tiroida mai ales la fetite

Radiologi: cancere cutanate ale mainii

v     Carcinogeni chimici

o       Etape:

Initiere:

Inducerea mutatiei

Realizata de agenti chimici care actioneaza

o       Direct: alchilanti

o       Dupa o prealabila activare metabolica: procarcinogeni

Promovare:

Inducerea proliferarii tumorale a celulelor initiate

Realizata de promotori: hormoni, fenoli, medicamente

o       Exemple:

Alchilanti: ciclofosfamida, busulfan (citostatice sau imunosupresoare)

Hidrocarburi aromatice: fumul de tigara → cancer bronhopulmonar

Coloranti azoici (anilina) → cancer de vezica urinara

Carcinogeni naturali: aflatoxina ciupercii Aspergillus flavus → hepatocarcinoame

Nitrozamine si nitrozamide: pot fi sintetizate in tractul gastrointestinal din nitriti → cancer gastric, colonic

Conservantii alimentari → cancer gastric

Galbenul de margarina, afumatul, prajitul carnii si a cepei in exces, prajitul uleiului de mai multe ori → cancer gastric, colonic

Substantele minerale: Si, Ni, azbest, clorura de vinil → cancer bronhopulmonar

Hormoni: estrogeni → cancer endometrial

v     Carcinogenii biologici

o       Bacterii: Helicobacter pylori (colonizeaza mucoasa stomacului) → cancer gastric, limfoame gastrice

o       Virusuri:

HPV 16, 18, 31 (virusul papiloma uman)  → 90% din cancerul de col uterin

Se integreaza in genomul celulelor scuamoase ale colului uterin

Codifica proteinele E6 si E7 care inactiveaza secundar produsul unor gene supresoare

EBV (Epstein Barr virus) → cancer nazofaringian, limfom Burkitt

HBV, HCV (virusurile hepatitice B, C) → hepatocarcinoame

HTLV-1 (Virusul leucemiei cu celule T uman)

PRENEOPLAZIA

v     Circumstante clinice asociate cu risc crescut de dezvoltare a unor tumori maligne

v     A. Conditii preneoplazice: modificari constitutionale asociate cu anomalii genetice

o       Ataxia-telangiectazia ereditara, xeroderma pigmentosum, sindromul Gorlin 

v     B. Stari preneoplazice: modificari morfologice locale intr-un organ tinta

o       Hiperplazia: endometriala, epiteliu ductal mamar, hepatic (nodulii de regenerare din ciroza)

o       Atrofia: gastrica

o       Metaplazia: intestinala a stomacului, glandulara in esofag (esofag Barret), scuamoasa in bronsie

o       Displazia: mucoasei colonice in colita ulcerativa

o       Tumori benigne: adenoamele colonului

BIOLOGIA TUMORALA A CANCERULUI

- Fiecare tip de celula din organism poate dezvolta o tumora benigna sau maligna

- Tumorile maligne sunt caracterizate prin:

v     Clonalitate tumorala:

o       Majoritatea tumorilor deriva dintr-o singura celula = monoclonale

Leucemia mieloida cronica - toate celulele tumorale prezinta o mutatie specifica: cromozomul Philadelphia (Ph1)

Leucemiile/limfoamele LB sau LT - toate celulele tumorale prezinta rearanjari identice ale genelor

v     Cinetica/crestere tumorala, care depinde de:

o       Timpul de dedublare a celulelor tumorale (de durata ciclului celular)

In aproximativ 30 de dedublari, celulele tumorale cu diametrul de aprox. 10 μm formeaza o tumora de 1 g (10⁹ celule) = dimensiune/greutate minima decelabila clinic

Tumora de 1 g, prin 10 dedublari ajunge la 1kg de masa tumorala = dimensiunea/greutatea totala maxima compatibila cu viata (a tumorii primare insumata cu cea a metastazelor)

o       Fractia de crestere = proportia de celule aflate in stadiul replicativ fata de cele de pierdere celulara (necroza, apoptoza)

v     Progresie tumorala:  

o       Pe masura ce se multiplica, celulele tumorale devin heterogene din punct de vedere genetic rezultand subclone de celule tumorale care prezinta noi si noi proprietati:

Invazivitate

Creiarea unui nou mediu: neoangiogeneza tumorala, reactie stromala

Mascare antigenica

Metastazare

In final - modificarea sensibilitatii la tratamentele oncologice

Rezistenta la radiochimioterapie apare atunci cand majoritatea celulelor tumorale mor, supravietuind doar cele extrem de anaplazice (aberante)

o       Cu cat o tumora este mai rapid si recent depistata, cu atat tratamentul este mai eficient

EXTINDEREA TUMORII CANCEROASE

Extinderea Directa

Def: invazia tesuturilor adiacente tumorii primare cu distrugerea lor, infitratul tumoral ramanand in aparenta continuitate cu tumora primara

Mecanism:

v     La dimensiuni mai mari de 1-2 mm diametru, celulele tumorale aflate deja in exces necesita un aport sanguin mai ridicat →

o       Celulele tumorale secreta factori angiogenici → neoangiogeneza tumorala

Apare si in tumorile benigne

o       Celulele tumorale migreaza catre afluxul sanguin = caracteristic tumorilor maligne 

Reducerea adeziunii dintre celulele tumorale

Se pierd desmozomii in cazul celulelor epiteliale

Proteoliza membranei bazale si a matricii extracelulare realizata de enzimele sintetizate de celula tumorala: ex. colagenaza IV → celulele tumorale "sapa tuneluri" in matrice

Aderarea celulelor tumorale de matricea extracelulara, favorizata de moleculele de adeziune celule-matrice: ex. integrine

Migrarea activa a celulelor tumorale catre vasele de sange

v     Concomitent apare si o reactie stromala in cazul tumorilor epiteliale = proliferare fibroblastica intre celulele epiteliale si vase→ reconstituie "mediul inconjurator": epiteliu + MB + stroma conjunctivo-vasculara

Apare si in tumorile benigne

Excesiva, cu celule miofibroblastice ="desmoplazica" - in tumorile maligne

Metastazarea

Def. = fenomenul de aparitie a unei noi tumori, identica cu prima, situata la distanta de aceasta

Etape = "cascada" metastatica

v     Aparitia in interiorul tumorii a unei subclone cu potential metastazant

o       Nu toate celulele tumorale pot metastaza!

v     Celulele tumorale metastazante ajung la vas

v     Intravazare prin proteoliza MB vasculare si retractia celulelor endoteliale

v     Interactiunea celulelor tumorale cu celulele limfoide ale gazdei

o       Supraveghere imunologica → supravietuiesc doar celulele nerecunoscute antigenic

o       Ex.: formare de emboli tumorali = agregate de celule tumorale imbracate in fibrina si trombocite → mascare antigenica

v     Transportul sanguin al embolilor tumorali

v     Aderarea de endoteliu si MB - dependenta de fenomene de compatibilitate antigenica

v     Extravazarea

v     Formarea unei noi colonii de celule tumorale

o       "Germineaza" asemanator unei "seminte in sol" → metastaza

o       In functie de tipul celular poate exista tropism pentru anumite organe (ex. cancer prostatic → metastaze vertebrale)

Caile de metastazare:

v     Calea limfatica - cale preferata de carcinoame

o       Urmeaza caile naturale de drenaj limfatic

o       Prima statie de metastazare = limfoganglionii regionali

Ex. cancerul mamar → metastaze in limfoganglionii axilari

o       Din limfoganglionii regionali → alte statii limfoganglionare → inima dreapta → plamani

Patrund direct in circulatia sanguina prin vasele sanguine din limfoganglioni

o       Efecte secundare particulare:

Embolii tumorali pot bloca limfaticele locale → limfedem retrograd

Ex. edemul in "coaja de portocala" din cancerul mamar

Limfangita carcinomatoasa a plamanului

v     Calea hematogena - cale preferata de sarcoame

o       Invazie de obicei venoasa (perete mai subtire, fara structuri elastice)

Prin vena porta in ficat: mai ales tumorile gastrointestinale

Prin venele cave in plamani

Uneori formeaza o coloana tumorala continua intravenoasa

Ex. carcinomul cu celule renale → vena cava inferioara → inima dreapta

Cancerele din vecinatatea coloanei vertebrale → plexuri paravertebrale → vertebre: ex. cancerul prostatic, tiroidian

o       Invazie arteriala mai rar - celulele tumorale nu secreta elastaze, sulfataze

v     Calea transcelomica: de-a lungul seroaselor

o       → Seroase acoperite de noduli

Cancerul mamar → noduli pleurali; Cancerul ovarian → noduli peritoneali

Seroase acoperite de "glazura" canceroasa = "Carcinomatoza peritoneala": cc. ovariene; gastrice, colonice, pancreatice

o       → Metastaze ovariene = tumora Krukenberg

Cc. gastrice

v     Calea lichidului cefalorahidian: ex. glioblastomul multiform (tumora cerebrala)

v     Calea perineurala

o       Tumorile de glanda parotida → pareze de nerv facial

v     Implantare directa - prin contact direct

o       Cancerul de buza inferioara la buza superioara

v     Prin conduct

o       Boala Paget mamelonara: leziune eczematoida determinata de cancerul unui duct mamar important extins de-a lungul ductului pana in tegumentul mamelonului

o       Fragment de cancer laringian aspirat intr-o bronsie cu insamantarea lui ulterioara

EFECTELE TUMORILOR

Locale

v     Compresiune mecanica sau obstructie

o       Meningiom → atrofie cerebrala prin compresie

o       Cancer de tract gastrointestinal → stenoze

o       Cancer de cap de pancreas → icter

v     Distrugerea tesutului gazda

o       Cancer osos → fracturi patologice

o       Cancer de tract digestiv ulcerativ

Perforatii in mediastin (cc. esofagian), in peritoneu (gastrointestinal)

v     Hemoragii din tumora

o       Cancere gastrointestinale → hematemeza, melena

o       Cancer bronhopulmonar → hemoptizii fatale

v     Suprainfectia tumorilor: favorizeaza necroza → perforatii → mediastinite, peritonite purulente

Generale - sindroame paraneoplazice

v     Febra - datorata citokinelor = mediatori chimici sintetizati/secretati in sange de celulele tumorale

v     Casexia - prin inapetenta, malabsorbtie, mediata chimic (casectina = TNF α secretat de tumora)

v     Hormonii secretati de celulele tumorale

o       Hormoni ectopici: cancer bronhopulmonar manifestat cu hipertiroidism, sindrom Cushing

o       Hormoni adecvati: insulinom → hiperinsulinism

v     Fenomene hematologice

o       Anemie, hemolize repetate, purpura trombocitopenica, hipercoagulabilitate cu tromboze repetate (ex. tromboflebita migratorie a lui Trousseaux)

v     Modificari osoase si ale tesuturilor moi:

o       Ex: osteoartropatia hipertrofica

Formare de os nou subperiosteal la extremitatile distale ale oaselor scurte (metacarp, metatars) dar si ale oaselor lungi + artrita articulatiilor adiacente

Ex. "degete hipocratice"

v     Fenomene musculo-nervoase

o       Neuropatie, boli demielinizante; Polimiozita/dermatomiozita

v     Fenomene tegumentare

o       Acantosis nigricans: pigmentatie accentuata axila, ceafa, regiuni perimamelonare

HISTOGENEZA TUMORILOR

v     Tumorile de origine epiteliala: tumorile benigne poarta sufixul "om", cele maligne "carcinom"

o       Pavimentoase - apar pe tegument si pe mucoase de tip pavimentos (inclusiv mucoase metaplaziate pavimentos)

Papilom (benign), carcinom pavimentos (malign)

o       Uroteliale

Papilom urotelial (benign), carcinom urotelial (malign)

o       Glandulare (glande endocrine si exocrine) si ductale (ductele lor excretoare)

Adenom (benign), adenocarcinom (malign)

o       Hepatocitare, Tubulare renale, Germinale

Adenom heaptocitar (benign); Hepatocarcinom (malign)

Adenom renal (benign); Carcinom cu celule renale (malign)

Seminom (malign)

v     Tumori de origine mezenchimala - tumorile benigne poarta sufixul "om", cele maligne "sarcom"

o       Tesutul conjunctiv - fibrom (benign), fibrosarcom (malign)

o       Tesutul muscular neted - leiomiom, leiomiosarcom

o       Tesutul muscular striat - rabdomiom, rabdomiosarcom

o       Tesutul cartilaginos - condrom, condrosarcom

o       Tesutul osos - osteom, osteosarcom

o       Tesutul nervos periferic, hematoformator, vascular, sinovial, mezotelial, meningeal etc.

ANATOMIA PATOLOGICA TUMORALA GENERALA

TRASATURILE MICROSCOPICE GENERALE ALE TUMORILOR

v     Toate tumorile sunt formate dintr-un parenchim reprezentat de celulele tumorale propriu-zise si o stroma conjunctivo-vasculara reactiva

Parenchimul tumoral

v     Celulele tumorale: au grade diferite de asemanare histologica si functionala cu celulele din care au provenit = grade diferite de diferentiere histologica

Cuantificate prin atipiile citologice si arhitecturale ale celulelor tumorale

v     Histologic:

o       Cele mai bine diferentiate histologic sunt tumorile benigne

o       Tumorile maligne pot fi:

Bine diferentiate (grad 1), mediu diferentiate (grad 2), slab diferentiate (grad 3), nediferentiate sau anaplazice (grad 4 - nu seamana de loc cu celulele de origine)

Modificari arhitecturale

Celulele tumorale isi pierd aranjamentul normal (scuamos, glandular, etc.), isi pierd polaritatea → pana la a forma insule, plaje sau a deveni infiltrativ difuze

Atipiile citologice:

Pleomorfism celular: variatii de forma, marime, culoare a citoplasmei

Pleomorfism nuclear: volum nuclear crescut, raport nucleo/citoplasmatic in favoarea nucleului, hipercromazie nucleara, cromatina grunjoasa, nucleoli mari, multiplii, mitoze numeroase, adesea atipice

Uneori celule gigante tumorale cu nuclei bizari, uni sau multinucleate

v     Diferentierea functionala a celulelor tumorale

o       Benigne - functia poate fi pastrata (normala, excesiva, redusa) sau absenta

o       Maligne - functia poate fi pastrata (normala, excesiva, redusa), absenta sau aberanta

Tumorile glandulare pot secreta mucus:

Uneori in cantitati excesive: tumorile mucigene sau coloide

Alteori aberant: mucusul este retinut intracelular → celule tumorale in inel cu pecete, deosebit de agresive

Tumorile endocrine pot secreta hormoni specifici sau nespecifici

Tumorile pavimentoase secreta cheratina

Tumorile anaplazice, inalt maligne pot prezenta secretii neobisnuite

Carcinomul bronhopulmonar: secretie de insulina, hormoni tiroidieni, parathormon-like, ACTH, glucagon

v     Tumorile maligne pot exprima antigene fetale ca expresie a asemanarii lor cu celulele suse

o       Antigenul carcinoembrionar: cancere colorectale, gastrice

o       α fetoproteina: hepatocarcinomul, tumorile testiculare

Stroma conjunctivo-vasculara a tumorii - este reactiva, practic netumorala

o       Asigura supravietuirea celulelor tumorale avand rol de sustinere si de nutritie

o       Tesut conjunctiv: miofibroblaste, fibre conjunctive

In cantitate redusa → tumora moale, carnoasa, cenusie

In cantitate mare → tumora ferma, dura, albicioasa

o       Vase de sange:

Nou formate prin neoangiogeneza

Stimulata de o serie de factori angiogeni secretati de celulele tumorale

Stabilesc legatura cu vasele de sange ale gazdei

Densitatea vasculara poate prezice capacitatea de metastazare si supravietuirea

Pereti imperfecti → hemoragii in tumora

Insuficiente → necroza celulelor tumorale (de obicei in centrul tumorii)

Relatia stroma-parenchim tumoral

o       Tumorile epiteliale

Celulele tumorale epiteliale formeaza glande sau insule, cordoane, trabecule placarde separate de stroma conjunctivo-vasculara

o       Tumorile mezenchimale

Stroma este foarte redusa, insa matricea extracelulara inconjoara fiecare celula

Vasele sunt deseori in contact direct cu celulele tumorale

MARKERII TUMORALI

v     Umorali:

o       Extrem de utili in diagnostic si monitorizare

o       Ex.: CEA, α fetoproteina, PSA (antigenul specific prostatic), CA125 (tumori ovariene)

v     Celulari:

o       Antigene celulare specifice - identificate prin imunohistochimie

o       Utili pentru diagnosticul tumorilor nediferentiate si cu diferentiere redusa

o       Ex.:

CK (citokeratine), EMA (antigen de membrana epiteliala) - carcinoame

Vimentina - tumori mezenchimale

Proteina S-100 - tumori nervoase

HMB-45 - melanoame

SMA (actina musculara neteda) - tumori musculare netede

LCA (antigen leucocitar comun) - leucemii/limfoame

TRASATURILE MACROSCOPICE GENERALE ALE TUMORILOR

v     Forma:

o       Nodulara - sferica, rotunda, ovalara, policiclica, incastrata in plin organ parenchimatos sau subcapsular, bomband sau nu pe suprafata lui

o       Vegetanta, exofitica - proemina pe suprafete (tegument sau mucoase de acoperire)

Plana deprimata - placa mica, usor elevata, cu o arie deprimata central

Sesila - aspect de placard cu o baza larga de implantare, suprafata rugoasa

Pediculata

Polipul - cu un piciorus lung si subtire, cu baza ingusta de implantare, la extremitatea libera cu un cap nodular

Papilomul - baza mai larga de implantare, piciorus mai scurt si mai gros, la extremitatea libera cu o excrescenta rugoasa (aspect de tufa)

Conopidiforma, papilara, dendritica - sesila, multiplu ramificata

o       Chistica - cavitati delimitate de pereti conjunctivi, cu tapet interior epitelial (tumoral), cu un continut seros, mucinos sau de alta natura (keratina, sebum etc.)

Ex. chistadenomul sau chistadenocarcinomul ovarian; chistul dermoid

o       Chistico-papilare - chistele de mai sus au inspre interior proiectii papilare care se ramifica

In tumorile maligne papilele pot creste si spre exteriorul chistului

o       Infiltrative - schiroase: infiltreaza difuz organul si declanseaza formarea unei strome conjunctivo-vasculare abundente determinand indurarea organului

Ex. schirusul gastric (linita plastica carcinomatoasa): peretele stomacului devine foarte gros, pana la 1 cm grosime, ca un tub dur, rigid, fara miscari peristaltice

Schirusul mamar: se retracta ca o "cuirasa" pe peretele toracic

o       Ulcerative - grefate pe o alta forma macroscopica, de obicei vegetanta (ulcero-vegetante) sau infiltrativa (ulcero-infiltrative)

Ulcerare prin pierderea de tesut tumoral din zona centrala a tumorii, slab nutrita

v     Culoarea - variaza in functie de tesutul de origine si de forma benigna sau maligna a tumorii

o       Lipom - galben

o       Fibrom - alb sidefat

o       Carcinom - alb cenusiu, datorita componentei stromale bogate

o       Sarcom - roz pal, asemanator carnii de peste, datorita unei componente stromale reduse insa cu numeroase vase, lacunare

o       Melanom - brun

v     Consistenta

o       Moale, carnoasa - sarcoamele

o       Gelatinoase - carcinoame mucigene

o       Ferme - carcinoamele, osteoamele, condroamele, fibroamele

v     Marimea

o       De la mm (tumori hipofizare) la zeci de cm (tumori ovariene)

v     Numar

o       De obicei unice

o       Exceptie - tumorile multiple aparute in sindroamele familiale

Polipoza (adenomatoza) familiala a colonului

Encondromatoza

TUMORILE EPITELIALE

Benigne

PAPILOMUL

v     Tumora epiteliala benigna a epiteliilor pavimentoase si uroteliale

o       Tegument

o       Mucoase pavimentoase: cavitate bucala, orofaringe, esofag, canal anal, narine, penis, vulva, vagin, exocol uterin

o       Mucoase metaplaziate pavimentos: bronsii, vezica, colon etc.

v     Macroscopic: formatiune vegetanta sesila sau pediculata, cu suprafata neregulata, formata din foarte multe papile care se ramifica

v     Microscopie: axe conjunctivo-vasculare ramificate arborescent, tapetate circumferential de epiteliu scuamos sau urotelial, care seamana cu cel normal, fara atipii

v     Localizare

o       Papiloamele uroteliale: oriunde pe tractul urinar

o       Papiloamele pavimentoase: cele in relatie cu HPV nu sunt considerate tumori propriu-zise desi reprezinta stari preneoplazice!!?

Papiloamele cutaneomucoase - in relatie cu HPV

Verucile (negii), Condiloamele acuminate,Papiloamele colului uterin (transmitere venerica, tipurile de HPV sugereaza potentialul lor de transformare maligna)

Papilomul laringian

Papilomul adultului

Papilomatoza copilului (sufixul - oza desemneaza papiloame multiple)

o       Infectia cu HPV in momentul trecerii fatului prin filiera pelvina

o       Recidivanta, cu complicatii: obstructie, malignizare (nu se iradiaza)

ADENOMUL

v     Tumora benigna a epiteliilor glandulare

v     Localizare:

o       In organe parenchimatoase glandulare - glandele endocrine (hipofiza, suprarenale, tiroida) si exocrine (salivare, pancreas, glanda mamara si prostata, ficat, rinichi)

o       In mucoasele de acoperire ale unor organe cu lumen - tract gastro-intestinal, bronsii, endometru si endocol

v     Macroscopie

o       In organele parenchimatoase:

Forma nodulara, chistica, chistico-papilara (tiroida)

Numar: unic sau multiplu

Marime variabila: mm (hipofiza) - cm (ficat, rinichi)

o       Pe suprafete

Aspect de polip →"polip adenomatos" (termenul de polip este utilizat frecvent pentru orice leziune care se proiecteaza intr-un lumen)

Pediculat: mic, cap nodular aprox. 1 cm diametru, suprafata lobulata, tija de lungime variabila

Sesil: baza larga, fara pedicul, peste 2 cm diametru, suprafata viloasa → risc de malignizare

Culoare asemanatoare mucoasei, consistenta moale

Unic sau multiplu (adenomatoza/polipoza)

o       Pe suprafata ovarului → chistic sau chistico-papilar

v     Microscopie:

o       Parenchim tumoral

Organizat acinar, tubular, trabecular, solid, chistic sau chistico-papilar

Secreta compusi normali

o       Stroma conjunctivo-vasculara

Maligne

CARCINOAMELE

Caractere Generale

v     Origine - epitelii scuamoase, uroteliale, glandulare de acoperire, parenchimatoase, etc.

v     Varsta: de obicei peste 50 ani

v     Macroscopie:

o       Culoare alba cenusie in functie de cantitatea de stroma

Exceptii:

Carcinomul cu celule renale - galben

Hepatocarcinomul - alb cu striatii verzui

o       Consistenta - ferma

Exceptie: carcinomul mucinos - moale gelatinos

o       Forma: carcinom vegetant, ulcerovegetant, ulcerativ, uceroinfiltrativ, schiros, nodular, chistic, chistico-papilar etc.

o       Numar: unice sau multiple

o       Dimensiuni variabile

o       Modificari secundare: necroze si hemoragii in tumora (semn de malignitate ridicata) !!!

o       Extindere

Invadeaza structurile invecinate pe care le distrug

Invadeaza preponderent de-a lungul planurilor de clivaj

Metastazeaza

Cale limfatica

o       Glanda mamara - limfoganglioni axilari

o       Cancere digestive - limfoganglionii perigastrici, pericolonici

Cale sanguina - tardiv

Transcelomica (pleura, peritoneu)

o       Carcinomatoza peritoneala, pleurala

o       Tumora Krukenberg

Unele carcinoame gastrice metastazeaza preferential in ovar, probabil transcelomic

o       Aspectul macroscopic al metastazelor

Rotunde, nodulare, bine delimitate, multiple, la distanta una de cealalta, de dimensiuni variate, de culoarea si consistenta tumorilor primare

Necroza centrala hipoxica → ombilicarea centrala a metastazelor hepatice

v     Microscopie: grup de celule epiteliale atipice inconjurate de stroma

o       Gradare: 4 grade de dferentiere in functie de asemanarea cu celula de origine

CARCINOMUL PAVIMENTOS = scuamos, epidermoid, spinocelular, cheratinocitic

v     Tumora maligna a epiteliului pavimentos: in aceleasi localizari ca si varianta benigna (papilomul)

v     Histogeneza - epiteliul pavimentos sufera modificari treptate, trecand prin mai multe etape de neoplazie scuamoasa intraepiteliala (displazie, inclusiv carcinom in situ), in final carcinom invaziv  

o       Displazie de grad redus si displazie de grad inalt (include si carcinomul in situ)

Atipiile citologice si arhitecturale

Grad redus: 1/3 pana la 1/2 inferioara (bazala) a epiteliului scuamos

Grad inalt: 3/4 pana la toata grosimea epiteliului

La nivelul colului uterin:

HSIL (high squamous intraepithelial lesion)

LSIL (low squamous intraepithelial lesion)

Anterior: CIN (cervical intraepithelial neoplasia) de grad 1, 2, 3

Carcinom in situ (CIS) = celulele atipice intereseaza intreaga grosime a epiteliului dar nu rup membrana bazala, fiind astfel neinvazive si nemetastazante

Mucoase : leukoplakia (poate ascunde un CIS, dar poate fi si altceva)

Boala Bowen: pete eritematoase cutanate, contur neregulat, cresc lent

Eritroplazia de Queyrat: echivalent bolii Bowen dar situat pe mucoase

o       Carcinom microinvaziv: de ordinul mm (sub 5 mm)

o       Carcinom invaziv

v     Carcinomul scuamos invaziv

o       Macroscopic: formatiune tumorala vegetanta, conopidiforma, ulcerovegetanta, ulceroinfiltrativa sau schiroasa

o       Microscopic: MB este depasita

Carcinom pavimentos bine diferentiat histologic (G1)

Insule de celule tumorale asemanatoare celor din stratul spinos

o       Celule mari poligonale, cu citoplasma eozinofila, cu atipii reduse, mitoze rare, cu producere de keratina in centrul insulelor formand "perle de keratina"

Intre insule este prezenta o stroma conjunctivo-vasculara

Carcinom pavimentos mediu diferentiat histologic (G2)

Mai multe atipii celulare, mitoze, mai putine perle de keratina

Carcinom pavimentos slab diferentiat histologic (G3)

Numeroase atipii, numeroase mitoze inclusiv atipice, rare perle

Carcinom pavimentos necheratinizant, nediferentiat (G4)

Consecintele gradului de diferentiere si a prezentei cheratinei:

Prezenta cheratinei in tumora

o       Semn de diferentiere buna si evolutie lenta

o       Reduce insa efectul radiatiilor, care nu pot trece prin cheratina

Lipsa cheratinei sau prezenta in cantitate mica

o       Tumorile slab diferentiate si cu evolutie mai rapida sunt aparent mai sensibile la radioterapie (radiatiile au efect asupra celulelor anaplazice in diviziune)

o       Forme particulare:

Carcinomul verucos: cavitate bucala, laringe, regiune genitala

Aspect foarte bine diferentiat histologic, "papilomatos", inclusiv macroscopic

Evolutie lenta spre invazie

Diagnostic microscopic dificil

o       Necesita biopsii profunde, din frontul de invazie a tumorii

Iradierea il transforma in carcinom pavimentos slab diferentiat, agresiv

Carcinomul pavimentos cu celule fuziforme, sarcomatoid - dg. imunohistochimic

v     Extindere: invazie locala, metastazare limfatica

CARCINOMUL BAZOCELULAR

v     Apare numai pe tegument, mai ales pielea paroasa, niciodata pe mucoase

v     Sub actiunea razelor ultraviolete

v     La persoanele blonde, varstnici, expuneri prelungite la soare (agricultori, marinari, politisti)  

v     Localizare: nas, obraji, frunte, zone proeminente expuse la soare

v     Histogeneza: din anexele tegumentare, mai probabil din foliculul pilos

v     Macroscopie:

o       Carcinomul nodular-ulcerativ: initial nodul, care se ulcereaza in timp, creste excesiv, invadeaza → ulcus rodens (margini perlate, rasfrante)

Pe tample: daca nu se trateaza, poate invada osul, meningele, creierul

o       Carcinomul eritematos: placa rosie

o       Carcinomul superficial: pete eritematoase descuamative, cresc lent, asemanatoare unor eczeme, marginile lor depasind marginile vizibile macroscopic

o       Carcinomul pigmentat: poate imita un melanom, culoare bruna

o       Carcinomul sclerozant: imita o cicatrice (placa indurata, galbuie, plana, deprimata)

o       Fibroepiteliom: nodul pediculat

v     Microscopie:

o       Carcinomul bazocelular solid, fara diferentiere

Insule de celule tumorale si stroma conjunctivo-vasculara

Celulele tumorale asemanatoare celor din stratul bazal al epiteliului pavimentos, ovale, cu citoplasma putina, nuclei alungiti, hipercromi, asezati in palisada la marginea insulelor

o       Carcinomul bazocelular cu diferentiere anexiala

Keratotica - diferentiere spre teaca firului de par

Sebacee

Adenoida - diferentiere ecrina

o       Carcinom bazocelular metatipic - diferentiere scuamoasa

o       Carcinomul bazocelular superficial

o       Carcinomul bazocelular morfeic - sclerozant/infiltrativ

o       Carcinomul bazocelular fibro-epitelial

v     Evolutie:

o       Infiltreaza intotdeauna tesuturile subjacente (muschiul, osul, etc.) sau patrunde prin orificiile naturale (orbite, narine) dar nu metastazeaza niciodata !!!

v     Tratament: prin radioterapie sau excizie chirurgicala = tratament definitiv

v     Forma particulara mixta:

o       Carcinomul bazo-scuamos: fenotip dublu, evolutie proasta prin componenta scuamoasa

Carcinomul cu celule uroteliale

v     Carcinomul epiteliului cailor urinare: de la calice, bazinet la uretra, cel mai frecvent fiind insa localizat in vezica urinara

Adenocarcinomul

v     Tumora maligna a epiteliilor glandulare

v     Localizare: aceeasi cu adenomul

v     Macroscopic - aspect diferit in functie de localizare:

- In organe parenchimatoase

o       Nodular - slab delimitat, fara capsula, dur, culoare alba cenusie

o       Chistic sau chistico-papilar

- Pe suprafete

o       Vegetant, proiectat in lumenul organului (exofitic), sesil, conopidiform, uneori polipoid, peste 3 cm diametru

o       Ulcerovegetant - apare prin ulcerarea cancerelor vegetante

o       Ulcerativ: ulcer mare (peste 3 cm diametru), cu margini ferme, elevate, anfractuoase, craterul ulcerului fiind acoperit de sange si tesut necrotic

A nu se biopsia din "craterul" tumorii, in care nu exista decat detritusuri celulare!

o       Ulcero-infiltrativ

o       Schiros-infiltrativ - apare in carcinoamele infiltrativ difuze, slab diferentiate, uneori cu o proliferare stromala foarte bogata

Peretele organului este ingrosat uniform, difuz si indurat (ferm)

Intereseaza de obicei stomacul, colonul, glanda mamara

o       Chistic sau chistico papilar - cavitati uni sau multiloculare, care pot sau nu comunica intre ele, tapetate in interior de un epiteliu; atunci cand epiteliul este in exces se formeaza papile proiectate inspre interiorul cavitatilor, papile care se pot ramifica; papilele pot apare si pe suprafata chistului

Ex.chistadenocarcinomul papilifer al ovarului

o       Coloid sau mucinos

Seamana macroscopic cu pelteaua sau cu gelatina pentru ca glandele tumorale secreta foarte mult mucus (lacuri de mucus)

Mucusul ajuta la extinderea rapida a tumorii, disecand planurile tisulare

o       Ex. carcinoamele coloide ale peretelui gastric

v     Histogeneza

o       Initial: in aria afectata glandele prezinta atipii celulare si arhitecturale sub forma displaziei de grad redus apoi de grad sever/carcinom in situ (fara ruperea membranei bazale ale glandelor)

o       Ulterior: prin ruperea membranelor bazale se formeaza glande noi, tumorale, "monstruoase", intr-o stroma conjunctivo-vasculara =   adenocarcinom invaziv

v     Microscopie:

o       Adenocarcinom = glande tumorale cu diferite grade de diferentiere histologica (G1,2,3)

Tip histologic: acinar, tubular, cribriform (insula tumorala continand numeroase orificii, asemanator unei site), trabecular, papilar, chistico-papilar, solid, adenoacantomatos (glande tumorale cu metaplazie scuamoasa), adenoscuamos (adenocarcinom + carcinom scuamos)

o       Forme particulare

Carcinomul cu "celule in inel cu pecete": mai ales stomac

Celulele sunt atat de slab diferentiate incat au o functie aberanta, sintetizand mucus fara a-l putea excreta din celula → mucusul impinge nucleul la periferea celulei si il turteste de membrana celulara rezultand aspectul caracteristic de inel cu pecete

Foarte malign, de obicei infiltrativ difuz

Carcinomul mucinos: stomac, colon

Glandele secreta mucus in cantitati excesive → dilatarea si ruperea lor cu formarea unor lacuri de mucus in stroma conjunctiva a tumorii

v     Extinderea tumorii

o       Prin invazie directa in structurile invecinate

o       Prin metastazare limfatica, perineurala, hematogena, transcelomica (tumora Krukenberg = metastaze ovariene de carcinom cu celule in pecete sau coloide)

PROGNOSTICUL BOLNAVULUI

o       Depinde de debutul adevarat al bolii, de debutul clinic si de momentul diagnosticului

o       Depinde de tipul histologic, gradul histologic de diferentiere, stadiul clinic sau postoperator

o       Stadiul clinic/postoperator - stabilit de la I la IV in functie de clasificarea cTNM/pTNM

T - tumora primara Tis (carcinom in situ), T0 (tumora primara nu a putut fi evidentiata) T1-4 (tumora de dimensiuni din ce in ce mai mari si cu extindere din ce in ce mai mare in planurile tisulare invecinate - criteriile variaza in functie de organul interesat)

N - adenopatia regionala - N0 (clinic fara metastaze limfoganglionare), N1-4 - in functie de numarul limfoganglionilor afectati, dimensiunea lor, topografia (homo sau contralaterala), Nx (nu se poate preciza)

M - prezenta metastazelor la distanta

Plamani, ficat, creier, oase, rinichi etc.

M0 - fara semne clinice de metastaza

M1 - cu metastaze la distanta

o       Cand o metastaza este unica - preferabil o excizie chirurgicala si examen histopatologic

Stadializarea

I - T1N0M0

II - T2N0M0

III - T3N0M0, T1-3N1M0

IV - T4N0M0; orice T dar N2-3, M0; orice T, orice N dar M1

TUMORILE MEZENCHIMALE

Tesuturi mezenchimale (de parti moi):

o       Tesutul conjunctiv fibros (fibrocite, fibroblaste, miofibroblaste), tesutul adipos, tesutul muscular (neted/leio-, striat/rabdo- de tip scheletic sau cardiac), tesutul cartilaginos si osos (tesuturi conjunctive de tip particular), tesutul vascular (endotelial, perivascular/pericitic), tesutul sinovial, tesutul nervos periferic (celule Schwann si fibrocite)

Nomenclatura

o       Tumorile benigne se denumesc in functie de tesutul de origine + sufixul "om"

Ex.: fibrom, leiomiom, condrom, osteom, hemangiom

o       Tumorile maligne: tesutul de origine + sufixul "sarcom"

Ex. fibrosarcom, leiomiosarcom

Caracterele generale ale tumorilor mezenchimale care deosebesc pe cele benigne de cele maligne

Varsta de aparitie

o       Benigne: la orice varsta

o       Maligne: la copii, adulti tineri, sau peste 40 de ani

Durerea:

o       B: nedureroase

o       M: dureroase

Ritmul de crestere:

o       B: cresc lent, pot stationa (leiomiomul uterin), sau exceptional pot creste brusc datorita unor modificari hormonale (leiomiomul uterin creste brusc in sarcina) sau secundar unor hemoragii in plina tumora

o       M: cresc rapid, cu rare exceptii

Localizare

o       Atat cele B cat si cele M apar mai frecvent in locurile in care exista o cantitate mare de tesut mezenchimal: extremitati, mai ales coapse (50-80%), trunchi (20%), mediastin si retroperitoneal (15%), cap si gat (5-10%)  

o       Cele B se deosebesc de cele M prin pozitia lor fata de tegument

B: intereseaza tegumentul si tesutul celular subcutanat pana la nivelul fasciei superficiale, doar 1% din ele fiind intalnite mai in profunzime

M: 60-80% apar sub fascia superficiala, in tesuturile profunde (de la muschi pana la os), in retroperitoneu, mediastin

Dimensiune

o       B: 95% sunt sub 5 cm

o       M: 50-90% peste 5 cm diametru

Mod de delimitare fata de tesuturile invecinate

o       B: bine circumscrise, chiar incapsulate

o       M: sunt frecvent bine circumscrise, chiar pseudo-incapsulate, dar microscopic se observa infiltrarea capsulei si a tesuturilor invecinate

Culoarea

o       B: seamana cu tesuturile din care provin

Lipom - galben

Fibrom - alb, ferm

o       M: pot sa semene cu tesuturile de provenienta, dar foarte frecvent seamana cu carnea de peste nefiarta, roz, moale, buretoasa !

Osteosarcomul - de la alb sidefat asemanator osului pana la roz, ~ carnii de peste

Modificarile secundare din tumora

o       B: foarte rar pot prezenta hemoragii in tumora

o       M: prezinta frecvent hemoragii, necroze si arii de degenerare chistica

Microscopic

o       B: celulele tumorale sunt foarte bine diferentiate, semanand perfect cu tesutul de origine

o       M: celulele tumorale pot fi in grade diferite de asemanare cu tesutul de origine: de la bine diferentiate pana la slab diferentiate, uneori nediferentiate

Evolutia tumorii

o       B: excizia chirurgicala este curativa, rareori insa poate recidiva

o       M: recidiveaza dupa excizii locale sau radicale, metastazeaza

Trasaturile generale ale sarcoamelor (+ trasaturile descrise mai sus)

o       Incidenta rara: 1% din tumorile maligne

o       Varsta:

Copii, adolescenti: rabdomiosarcoame

Adulti tineri: sarcoame sinoviale

Varstnici: liposarcoame, histiocitoame maligne fibroase

o       Etiologie:

Radiatii ionizante

Sarcoame postradioterapie: fibrosarcom, histiocitom malign fibros

Torotrast (substanta de contrast): angiosarcom hepatic

Substante chimice:

Clorura de vinil: angiosarcom hepatic

Virusuri:

Herpes virusul: sarcom Kaposi la pacientii cu SIDA

Limfedemul cronic: angiosarcom

Predispozitie ereditara: neurofibromatoza von Recklinghausen

o       Macroscopie: detaliat anterior in comparatie cu tumorile benigne mezenchimale

o       Microscopie:

Celulele tumorale sunt dispuse difuz, fara a forma grupe celulare coezive separate de stroma (spre deosebire de carcinoame)

Celulele tumorale:

Adipocite (liposarcoame), fibrocite (fibrosarcoame),.., osteocite (osteosarcoame) bine, mediu, slab diferentiate

Exista si sarcoame nediferentiate, in care celulele tumorale sunt primitive si foarte maligne permitand doar o descriere histologica, linia lor de diferentiere mezenchimala fiind demonstrabila doar imunohistochimic sau electronomicroscopic

o       Histologic:

Celule de tip fuziform, mici rotunde, epitelioide, gigante multinucleate (monstruoase, de tip tumoral si nu Langhans) sau pleomorfe, bizare

Arhitectura: fasciculate, in palisade (siruri paralele), storiforme (in spite de roata), alveolare (dispozitie asemanatoare alveolelor pulmonare)

o       Imunhistochimic:

Vimentina (+): orice celula mezenchimala

Desmina si actina de muschi neted (+): tesuturile musculare

CD31 (+): celulele endoteliale (tumorile vasculare)

Celulele fiind de tip mezenchimal prezinta matrice intercelulara asemanatoare tesutului conjunctiv fibros:

Fibre de colagen de tip particular ="reticulina"

o       Colorata specific cu argint prin coloratia Gmri

o       Inconjoara separat fiecare celula

o       Permite dg. dif. cu carcinoamele - in care reticulina inconjoara grupuri celulare 

Substanta fundametala

o       Uneori bogata in mucopolizaharide = mixoida sau mucoida

Vasele care iriga tumora sunt foarte numeroase, largi, ca niste lacune vasculare, cu pereti tapetati partial de celule endoteliale, partial de celule tumorale (in "mozaic")

Permit detasarea celulelor tumorale in fluxul sanguin si metastazare rapida pe calea hematogena

Explica consistenta buretoasa si culoarea rozata a tumorii

Rareori - se poate observa o stroma conjunctiva vasculara mai bogata, asemanatoare carcinoamelor

Gradarea sarcoamelor - in functie de 4 criterii:

Celularitate

Pleomorfism celular si nuclear

Activitate mitotica (numar de mitoze si prezenta mitozelor atipice)

Cantitatea de necroza si hemoragie din tumora

o       Extindere:

Infiltrare locala de-a lungul planurilor cutanate

Planuri fasciale, teci tendinoase, trunchiuri nervoase

Metastazare: sanguina, rar limfatica

o       Evolutie:

75-95% recidiveaza dupa excizia locala

20-30% recidiveaza si dupa excizii radicale

25-30% metastazeaza

o       Tratament: chirurgical, radio/chimioterapie (unele nu reactioneaza la tratament)

o       Prognostic:

Tipul de sarcom: stabilit dupa aspectul macroscopic, histologic (gradul histologic) si date clinice!

Stadializare: asemanator carcinoamelor 

TUMORILE SI PSEUDOTUMORILE TESUTULUI CONJUNCTIV

Def: Leziuni pseudotumorale sau tumorale alcatuite din fibroblaste si/sau miofibroblaste

Leziuni reactive: sunt pseudotumori pur reactive la injurii

v     Fasciita nodulara

o       Poate fi confundata cu un sarcom atat macroscopic cat si microscopic, datele clinice transand diagnosticul !

o       Adult tanar

o       Localizare:

Antebrat (50%), trunchi, cap-gat

Superficial subcutanat, dar uneori profund (confuzie cu un sarcom)

o       Macroscopie

Nodul mic, de 1- 3 cm, infiltrativ

o       Clinic:

Extrem de dureros

La inceput creste foarte rapid, apoi evolutie in platou

o       Microscopie

Initial, in faza de crestere rapida:

Proliferare de celule miofibroblastice, cu nuclei mari, nucleoli, cu numeroase mitoze si atipii citologice, uneori cu celule gigante multinucleate (explica confuzia cu un sarcom )

Matrice mixoida, bogat vasculara, cu hematii extravazate si infiltrat limfocitar

Leziunea veche: hipocelulara, cu fibrohialinizare si degenerare chistica

o       Variante anatomoclinice

Fasciita parosteala

Adiacenta osului

Fasciita craniana: copii → eroziuni ale calotei

Fasciita intramusculara

Fasciita intravasculara

Mai ales in vene

v     Fasciita proliferativa si miozita proliferativa

o       Miozita - corespondentul intramuscular al fasciitei

o       Celule "ganglionare"

v     Elastofibromul - nodul care apare sub omoplat, dupa traumatisme repetate

v     Cicatricea hipertrofica

o       Limitata la sediul leziunii initiale

o       Nu recidiveaza

v     Cicatricea cheloida

o       Cicatrice extinsa dincolo de limitele leziunii initiale

o       Adolescenti si adulti tineri, mai ales la rasa neagra

o       Dupa traumatisme locale

o       Regiunea fetei si gatului, lobul urechii, presternal, extremitati

o       Leziune cutanata elevata, piele telangiectatica (rosietica)

o       Tesut fibros cu intensa hialinizare

o       Recidiveaza extensiv post excizie chirurgicala

Tumori benigne ("fibromul")

v     "Fibromul"

o       Def: tumora alcatuita din fibroblaste relativ mature

o       Macroscopie: nodul de 2-3 cm, alb-cenusiu, moale/dur

o       Microscopie: fibroblaste, miofibroblaste, fibre de colagen, substanta fundamentala

o       Nu exista ca atare ci doar in variante anatomo-clinice (peste 15 entitati):

Fibromul tecii tendinoase:

Nodul ferm, albicios, degete mana, picior, adulti, recidivant

Fibromul aponevrotic calcifiant: copii, adolescenti, adulti tineri, pe palme, degete, nodul mic cu caracter infiltrativ, nu metastazeaza

Fibromul nuchal: subcutanat, gat, posterior

Angiofibromul celular: ex. nazal

Fibroblastomul desmoplastic (colagenomul storiform): nodul cutanat sub 1 cm, cu benzi intersectate de colagen hialinizat

Tumori intermediare (local agresive) = Fibromatozele

v     Def:

o       Proliferari de celule miofibroblastice adulte, fara trasaturi citologice de malignitate, mitoze rare sau absente

o       Cresc infiltrativ si distructiv si pot da recidive uneori invalidante

o       Nu sunt maligne intrucat nu metastazeaza

v     Forme anatomo-clinice:

o       Fibromatoze superficiale

Fibromatoza palmo-plantara

Palmara = contractura Dupuytren

o       Adulti, sex masculin, incidenta crescand cu varsta

o       Favorizat de diabet, alcoolism, epilepsie, infectia HIV

o       Nodul palmar sau pe fata flexoare a falangei proximale care se extinde ca o banda fibroasa

o       Determina in final contractura in flexie a degetelor

o       Recidiveaza dupa excizie

Plantara = boala Ledderhose

o       Copii, tineri, recidiveaza

Fibromatoza digitala infantila

o       Nodul subcutanat pana la 3 cm diametru

Fibromatoza gingivala = copii sub 1 an, impiedica eruptia dintilor

Fibromatoza peniana = boala Peyronie

Intereseaza fascia Buck

Indurare si incurbarea penisului cu dureri la erectie, costrictia uretrei si dureri la mictiune

o       Fibromatoze de tip desmoid, profunde:

Macroscopie: mai mari de 5 cm, palide, cu vartejuri pe sectiune

Microscopie: fibroblaste si miofibroblaste dispuse in fascicule intr-o matrice colagena

Exemple:

Fibromatoza abdominala

o       Intereseaza structurile musculoaponevrotice ale peretelui abominal (muschii drepti abdominali)

o       Femei tinere (50%), multipare

o       Caracter infiltrativ - in musculatura peretelui abdominal

o       Tendinta la recidiva in caz de excizie insuficienta

Fibromatoza intraabdominala

o       Intereseaza mezenterul sau peretii pelvisului

o       Asociere cu sindromul Gardner (adenomatoza familiala a colonului +)

Fibromatoza extraabdominala:

o       Ambele sexe, 30-40 ani

o       Muschii scheletici ai umarului, toracelui, coapsei

Tumori intermediare (rareori metastazante) - 5 entitati recunoscute azi

v     Tumora fibroasa solitara

o       Mezoteliala (pleura, peritoneu), dar si in orice alta localizare

o       Include majoritatea tumorilor denumite anterior "hemangiopericitoame"

v     Fibrosarcomul infantil

o       12% in primul an de viata

o       40-50% congenitale; trizomii 11, 20

o       Localizare: extremitati distale

o       Evolutie mai favorabila, metastaze rare

v     Tumora miofibroblastica inflamatorie

v     Sarcomul miofibroblastic de grad redus

v     Sarcomul fibroblastic mixoinflamator

Maligne

v     Fibrosarcomul de tip adult

o       Extrem de rar, 5-10% din sarcoame

o       Diagnostic de excludere

o       40-70 ani, sex masculin 60%

o       Localizare: extremitati, 90% coapsa

o       Macroscopie:

Nodul cenusiu, lobulat, peste 10 cm, necroze, hemoragii

o       Microscopie:

Fascicole de fibroblaste cu atipii citologice si mitoze numeroase, intersectate in unghi ascutit, in os de peste, cu matrice colagena pericelulara redusa

Gradare: celularitate, mitoze, necroze, hemoragii (parametrii conventionali)

Dg. dif.: fasciita nodulara, fibromatoze, sarcoame fuzocelulare (sinovial, schwannian, rabdomiosarcom)

o       Recidive, metastaze la distanta frecvente

o       Supravietuire: 40-50% la 5 ani

o       Forma particulara:

Debut la 5-15 ani post radioterapie

Forme de grad inalt

v     Mixofibrosarcomul

o       Considerat anterior "histiocitom malign fibros de tip mixoid"

o       Tesut subcutanat, membre

o       Grade morfologice variate

o       Rata metastatica de 35% la cele de grad inalt

v     Sarcomul fibromixoid de grad redus (tumora cu celule fuziforme hialinizata)

v     Fibrosarcomul epitelioid sclerozant

ASA ZISELE "TUMORI FIBROHISTIOCITARE"

o       Alcatuite din celule tumorale heterogene, unele asemanatoare celor fibroblastice, iar altele mai ovalare, cu nuclei rotunjiti, veziculosi, asemanatoare histiocitelor

o       Denumire gresita: considerate initial histiocitare, se recunoaste azi natura lor fibroblastica la majoritatea dintre ele

"Tumori benigne" - reactive?, pseudotumori?

v     Histiocitom fibros benign superficial - cutanat (= dermatofibrom = hemangiom sclerozant)

o       Adult tanar

o       Macroscopie:

Nodul solitar sau multiplu (1/3 din cazuri), mic (mm-cm), culoare rosie-bruna, fixat in derm, extremitati, creste lent

o       Microscopie:

Celulele fuziforme fibroblastice amestecate cu celule histiocitare (xantomatoase, multinucleate Touton, siderofage), celulele fusiforme dispuse in fascicule intersectate intr-un acelasi punct, respectiv in arhitectura "storiforma", alaturi de limfocite, hematii (hemoragii)

o       Variante:

Xantogranulomul juvenil

Reticulohistiocitomul

Forma cutanata pura

Forma sistemica = reticulohistiocitoza multicentrica

Xantomul

v     Histiocitom fibros benign profund

v     Tumora cu celule gigante a tendoanelor

v     Tumora cu celule gigante de tip difuz

Tumori intermediare (rareori metastazante)

v     Dermatofibrosarcomul protuberans

o       Adult tanar

o       Cutanat

o       Regiunea trunchiului, inghinala, extremitati inferioare

o       Macroscopie:

Placa, nodul mic, conglomerate nodulare, masa tumorala mare sau tumori mari pediculate

Infiltreaza, ulcereaza, dau noduli sateliti

o       Microscopie:

Fascicule de celule fuziforme, fibroblastice, in aranjamente storiforme, care infiltreaza tesutul subcutanat

o       Evolutie:

50% din cazuri recidiveaza

5% din cazuri metastazeaza in limfoganglioni, plamani

o       Variante:

DFSP pigmentat (tumora Bednar)

v     Fibroxantomul atipic

v     Tumora fibrohistiocitara plexiforma

v     Tumora cu celule gigante a tesuturilor moi = "Osteoclastomul" tesuturilor moi

o       Adulti varstnici

o       Cutanat sau tesut subcutanat

o       Multinodulare

o       Deseori cu hemoragie stromala importanta

o       Majoritatea benigne, rare cazuri cu metastaze, imprevizibile - asemanator cu tumora osoasa cu celule gigante

Tumori maligne

v     Histiocitomul malign fibros (HMF) = "Sarcomul pleomorf nediferentiat"

o       In utimii 20 ani a fost considerat cel mai frecvent sarcom al adultului

A reprezentat "cosul" in care au fost "aruncate" nenumarate tumori maligne de aspect histologic similar dar cu histogeneza si evolutie diferita

o       Denumire incorecta, nu este o entitate reala, neavand nici o relatie cu histiocitele

o       Histogeneza incerta:

A fost considerat ca fiind dezvoltat dintr-o celula mezenchimala nediferentiata, cu trasaturi atat fibroblastice/miofibroblastice cat si histiocitare - incorect

o       Azi este foarte rar diagnosticat ca atare, prin excluderea IHC al oricaror altor entitati

o       Din 5 forme histologice de HMF, azi au ramas doar 3 forme

Sarcomul pleomorf nediferentiat (anterior considerat HMF pleomorf/storiform)

5% din sarcoamele adultilor

Macroscopie:

o       60% la extremitati (30% la coapsa), profund

o       Masa tumorala lobulata, > 5 cm, cu hemoragii, necroze, pseudochiste

Microscopie:

o       Pleomorfism celular: celule fuziforme, poligonale sau multinucleate bizare, cu numeroase mitoze

o       Arhitectura storiforma

o       Matrice intercelulara colagena

o       Numeroase vase

o       Celule inflamatorii cronice, adesea celule xantomatoase

! Din punct de vedere IHC, numeroase tumori cu histologie similara sunt de fapt sarcoame pleomorfe de alt tip (musculare, adipoase, osoase etc), sau carcinoame sarcomatoide, sau chiar limfoame

o       Ex. rabdomiosarcom pleomorf (evolutia cea mai severa)

Metastaze pulmonare, hepatice

Supravietuire 50% la 5 ani

Sarcom pleomorf nediferentiat cu celule gigante (HMF cu celule gigante)

Din punct de vedere IHC, majoritatea au fost demonstrate ca fiind de fapt osteosarcoame cu celule gigante, sau alte tumori de tesuturi moi cu celule gigante (ex. leiomiosarcoame cu celule gigante) sau chiar carcinoame anaplazice cu numeroase celule gigante

Sarcom pleomorf nediferentiat cu inflamatie importanta (HMF inflamator)

Din punct de vedere IHC cea mai mare parte sunt liposarcoame dediferentiate cu un infiltrat stromal neutrofilic important

Au fost excluse din acest grup

Mixofibrosarcomul (anterior HMF mixoid)

o       Reclasificat in categoria fibrosarcoamelor

Histiocitomul fibros angiomatoid (anterior HMF angiomatoid)

o       Reclasificat in categoria "tumorilor cu diferentiere incerta"

TUMORILE TESUTULUI ADIPOS

Lipomul

o       Tumora benigna a tesutului adipos

o       Cea mai frecventa tumora de tesuturi moi

o       Adulti peste 30 ani

o       Diferite translocatii cromozomiale pledeaza in favoarea neoplaziei versus hiperplazie

o       Localizare:

Subcutanat

Frecvent pe trunchi (spate, umeri, gat), abdomen, extremitati (regiune proximala)

Rar mediastin, retroperitoneu si tract gastrointestinal

o       Macroscopie:

Unic (majoritatea), desi exista si variante multiple (7% - lipomatoze)

Dimensiuni: 1-4 cm, uneori insa poate fi gigant  → 60 cm (ex.poate interesa in intregime spatele, coapsa, retroperitoneu)

Nodular: ovalar, rotund, uneori lobulat

Bine delimitat, inconjurat de o capsula fina

Traversat de septe conjunctive albe care compartimenteaza tumora

Moale, galbui

o       Microscopie: seamana perfect cu tesutul adipos matur normal

o       Creste lent, autonom (chiar si in inanitie)

o       Nedureros

o       Evolutie: rareori poate recidiva dupa excizia chirurgicala

o       Lipomatoza

Proliferare nodulara dispersata difuz de tesut adipos de aspect matur care intereseaza adesea un membru in intregime

o       Variante histologice particulare  - care nu modifica prognosticul!

Lipomul intramuscular

Infiltrativ in muschii scheletici

15% recidiveaza

Lipomatoza intraneurala

Fibrolipomul

Lipomul fuzocelular

Lipomul pleomorf

Angiolipomul

Miolipom

Angiomiolipomul

Lipomul condroid

Mielolipomul

Hibernomul

Diferentiere inspre grasimea bruna asemanatoare animalelor care hiberneaza, prezenta in mod normal la nou nascuti in spatiul retroperitoneal

Adulti, mai ales sex masculin

Tumora interscapulara, axilara, gat

Macroscopie: bine delimitata, incapsulata, culoare bruna

Microscopie: adipocite mature alaturi de adipocite cu nucleu central si vacuole albe multiple in citoplasma ( numeroase granulatii eozinofile)

Lipoblastomul

Nou nascuti si copii sub 3 ani, la nivelul extremitatilor superioare si inferioare, proximal, bine delimitate sau difuze, cu aspect asemanator grasimii fetale dar cu trizomie 3

Liposarcomul

o       Def: tumora maligna a tesutului adipos

o       Cel mai frecvent sarcom: 10%-25% din sarcoame

o       Aproape exclusiv la adult si varstnic: 50-70 ani

o       Localizare: tesuturile profunde ale coapsei, trunchiului (mai rar mamela), extremitati proximale membre superioare (regiune axilara), mediastin si retroperitoneu

o       Macroscopie:

Tumora nodulara peste 5 cm diametru, infiltrativa, contur lobulat cu proiectii in jur, de culoare opaca, galbui-cenusie, uneori gelatinoasa, rareori rozata/encefaloida, deseori cu arii de necroza, hemoragie, degenerari chistice, foarte rar circumscrisa

o       Microscopie:

Lipoblastul = celula tumorala specifica, prezenta in toate formele histologice de liposarcom si marker esential pentru diagnostic

Celula mare, rotunda, cu vacuole albe mutiple in citoplasma, cu nucleu hipercrom situat central si indentat ("dintat" prin vacuolele care comprima nucleul)

Forme microscopice:

Liposarcomul bine diferentiat/tumora lipomatoasa atipica

o       Jumatate din liposarcoame

o       Aspect asemanator unui lipom dar cu prezenta de lipoblasti

o       In toate cazurile este monoclonal, cu o anomalie genetica specifica derivata din cromozomul 12q - indiferent de localizarea sau profunzimea tumorii

o       Prognostic bun in general

Nu metastazeaza !

Mortalitate semnificativa prin recurenta locala in cazul tumorilor mediastinale sau retroperitoneale

Recidiveaza

50% - tumorile extremitatilor

90% - tumorile abdominale

Progreseaza in liposarcom dediferentiat - 10%

Recurentele pot prezenta aspecte mai slab diferentiate si prognostic mai prost (mai ales cele retroperitoneale)

o       Variante:

Liposarcom adipocitic - lipoma-like

Liposarcom sclerozant (cu fibroza)

Liposarcomul mixoid

o       Locul 2 ca frecventa

o       t (12,16)

o       Celule mici rotunde sau fuziforme si lipoblasti intr-o matrice mixoida bogata (cu mucopolizaharide)

o       Numeroase capilare cu ramificatii

o       Prognostic: 50% recidiveaza local, 25% metastazeaza, cu supravietuire dupa 5 ani de 60%

o       Uneori aspect mixt, cu arii de diferentiere rotundocelulara - forma mai agresiva

Liposarcomul dediferentiat

o       Mai rar

o       Prezinta o arie de liposarcom bine diferentiat care se continua abrupt cu o arie de sarcom de grad inalt, non adipocitic

Liposarcomul rotundocelular

o       Peste 75% din celule sunt rotunde, de dimensiuni medii, cu nuclei hipercromi, mici, rotunzi si lipoblasti

Liposarcomul pleomorf - rar

o       Celule variate (rotunde, fuziforme, gigante) si lipoblasti

Prognostic:

Primele 2 forme - prognostic bun, ultimele 3 forme - prognostic prost

Formele retroperitoneale - prognostic prost indiferent de tipul histologic datorita dificultatilor de rezectie

TUMORILE MUSCULATURII NETEDE

Leiomiomul

o       Def: tumora benigna a muschiului neted

o       Localizare: uter, tract gastrointestinal, vezica urinara, mamela, rinichi, cutanat, vascular

o       Macroscopie:

Tumora unica sau multipla, bine delimitata, rotunda, ferma, alba-cenusie, cu fasicule in vartejuri pe sectiune, de marime variabila (de la mm la zeci de cm diametru)

o       Microscopie

Fascicule dispuse in vartejuri de celule alungite, cu nuclei alungiti dar cu extremitati rotunjite (asemanatoare unor franzelute) si cu citoplasma eozinofila relativ bogata

Varianta:

Leiomiomul epitelioid:

o       Stomac, uter

o       Celule poligonale sau rotunde, cu citoplasma eozinofila bogata, cu nucleu rotund central

o       Forme anatomoclinice:

Piloleimiomul

Din muschiul erector al firului de par

Nodul cutanat mic (1-2 cm), unic sau multiplu, sferic, dureros

Leiomiomul genital

La adult

Vulva, scrot, mamelon

Din muschi erectori

Nodul sferic, de 1-2 cm, dureros

Angioleiomiomul = leiomiom vascular

Din media vaselor subcutanate

Mai ales la picior

Nodul subcutanat, de 1-2 cm, dureros

Leiomiomul profund

Tub digestiv: esofag, stomac

Uter:

o       Localizar: intracavitara (pedunculat, asemanator unui polip, → metroragii), submucoasa (→ metroragii), intramurala (→ rupturi uterine in timpul travaliului), subseroasa (→ iritatii dureroase ale seroasei)

o       Tumora hormono-dependenta care regreseaza la menopauza ! → in lipsa complicatiilor nu necesita interventie chirurgicala

o       Evolutie

Pot apare modificari degenerative din cauza unei vascularizatii insuficiente in tumora: fibroza (fibroleiomiom sau fibroid), colagenizare (hialinizare), degenerari chistice, calcificari, mai rar hemoragii

Leiomiosarcomul

o       Def: Tumora maliga a muschiului neted

o       Rar, 2-12% din sarcoame, leiomiom/leiomiosarcom = 5/1

o       55-60 ani

o       Localizare

Profunda:

Uter, retroperitoneu, mediastin, tesuturi profunde ale extremitatilor, cutanat profund, vascular (vena cava inferioara, venele membrelor inferioare), organe genitale externe

Gastrointestinal: sunt de fapt "tumori stromale ale tractului gastrointestinal" si nu leiomiosarcoame !

o       Macroscopie:

Tumora mare, carnoasa, cu arii de necroza, hemoragie, zone chistice

o       Microscopie:

Fascicule de celule alungite, cu citoplasma eozinofila, cu nuclei ovalari, cu grade diferite de atipii nucleare si celulare si respectiv de diferentiere histologica

Leiomiosarcom bine diferentiat:

o       Poate fi perfect asemanator unui leiomiom

o       Prezenta mitozelor transeaza diagnosticul ! (cu exceptia leiomioamelor uterine)

Leiomiosarcom slab diferentiat

o       Uneori necesita imunohistochimie pentru confirmarea diagnosticului

o       Prognostic sever

TUMORILE MUSCULATURII STRIATE

Rabdomiomul - Benign

o       Foarte rar

o       Forme anatomoclinice:

Rabdomiomul de tip adult

Adulti, preponderent sex masculin (M/F = 5/1)

Cap, gat: planseu, buze, baza limbii, palat moale, orofaringe, laringe

Macroscopie:

o       Nodul incapsulat, lobulat, de 1-5 cm, rosu-brun

Microscopie:

o       Celule rotunde sau poligonale, cu 1-2 nuclei, cu citoplasma intens eozinofila, cu vacuole de glicogen la periferie, separate de benzi fine eozinofile paralele ("spider cells"), cu striatii transversale

Rabdomiomul de tip fetal

Copii, M/F= 1/1

Subcutanat, cap si gat (mai ales retroauricular)

Macroscopie:

o       Nodul de 2-5 cm, gri-roz

Microscopie:

o       Rabdomioblaste in diferite stadii de maturare

Evolutie: unele cazuri evolueaza spre rabdomiosarcom

Rabdomiomul cardiac

La copii

Este un hamartom asociat cu scleroza tuberoasa

Rabdomiosarcomul - Malign

o       Rar

5-15% din sarcoame

Mai ales la copii si adolescenti, foarte rar la adult

50% din sarcoamele copilului

o       Formele histologic favorabile supravietuiesc in 80%-90% din cazuri 5 ani

o       Forme anatomoclinice:

Rabdomiosarcomul embrionar - 60% din cazurile copilariei

Tipul clasic

o       75% din toate cazurile

o       In primii 5 ani de viata

o       Localizare:

Urogenital: paratesticular, scrotal, vezical

Cap si gat: orbita, sinonazal, ureche mijlocie

o       Macroscopie: masa gri-albicioasa, mixoida (gelatinoasa)

o       Microscopie:

Amestec de celule nediferentiate mici, rotunde sau fuziforme, cu putina citoplasma si nucleu hipercrom, alaturi de rabdomioblaste si o matrice mixoida

Dg: HE citoplasma cu striatii, iar IHC desmina +

o       Prognostic bun

Tipul botrioid

o       Copii, aprox. 5 ani, rar la adult

o       Origine: sub o suprafata mucoasa, organ cavitar (fara celule musculare striate in mod obisnuit)

o       Localizare: cap si gat (orofaringe), tract urogenital (col uterin, vagin vezica urinara), cai biliare, cai respiratorii

o       Macroscopie: proemina in cavitate, aspect lobulat asemanator unui ciorchine de strugure

o       Microscopie:

Celule nediferentiate rotunde si fuziforme, alaturi de rabdomioblaste si o matrice mixoida

Specific tumorii: celulele tumorale se aglomereaza in apropierea mucoasei formand un strat cambial

Cambiu = tesut vegetal din zona regeneratoare care asigura cresterea secundara in grosime a tulpinii si radacinii

o       Prognostic foarte bun: dependent de un tratament combinat (chirurgical si radiochimioterapic)

Tipul fuzocelular

o       Localizare: paratesticular, prostatic, parauterin

o       Prognostic foarte bun: supravietuire 90% la 5 ani

Rabdomiosarcomul alveolar

10-20% din toate cazurile

Adolescenti

Regiunea distala a extremitatilor, regiunea cap si gat

Microscopie: celule tumorale sunt monomorfe, rotunde, cu nuclei mari si dispuse alveolar, anume delimitand niste spatii asemanatoare alveolelor pulmonare

t(2;13)(q35;q14)=> produs de fuziune PAX3-FKHR

Foarte agresiv, metastaze limfogangionare

Prognostic foarte prost

Rabdomiosarcomul pleomorf

Foarte rar

Exclusiv la adulti

La extremitati

Azi este diagnosticat mai frecvent: prin imunohistochimie (desmina)

Printre cele mai agresive sarcoame ale adultilor

TUMORILE VASCULARE

BENIGNE

Hemangiomul = formatiune tumorala alcatuita din vase

o       Una din cele mai frecvente tumori de tesuturi moi

o       La copii

o       Unele sunt de fapt hamartoame, altele procese reactive

o       Localizare:

Superficial (tegument, subcutanat)

Tesuturi moi profunde (ficat, creier)

o       Macroscopie:

Pata, placa, nodul, de la cativa mm la zeci de cm, de culoare rosie-violacee, care dispare la vitropresiune

o       Microscopie:

Vasele proliferate pot fi de tip capilar, cavernos (canale vasculare largi), venos, arteriovenos (racemos sau cirsoid)

Hemangiomul capilar

Piele, mucoase cap si gat, mai rar viscere (ficat, splina, rinichi)

Prezent la nastere, regreseaza pana la 5 ani prin trombozarea progresiva a capilarelor, leziunea fiind inlocuita de o mica cicatrice albicioasa

De la mm la cm diametru

Pata sau placa usor elevata, rosie-violacee

Numeroase capilare sanguine intr-o stroma conjunctiva fina

Varianta particulara: hemangiomul lobular sau "granulomul piogen"

o       Nodul rosu, exofitic, cu suprafata ulcerata, sangeranda, care la presiune exprima puroi

o       Creste rapid

o       Piele, mucoase - cap si gat (gingie - mai ales la gravide = "tumora de sarcina"), regiunea degetelor

o       Este un hemangiom capilar in care capilarele sunt organizate in lobuli separati de benzi fibroase fine, iar la suprafata cu ulceratie si inflamatie purulenta de intensitate variabila

Hemangiomul cavernos

Piele si mucoase (mai ales cap si gat), tesuturi moi profunde - viscere (ficat, splina, pancreas, creier)

Nodul rosu-violaceu, de aspect spongios, dimensiuni mari de la 1-2 cm pana la gigante (un intreg lob hepatic)

Numeroase capilare sanguine foarte dilatate, continand mult sange, cu peretii reprezentati de o stroma conjunctiva tapetata de celule endoteliale, semanand cu corpii cavernosi

Creste lent, nu regreseaza

Complicatii:

o       Ruptura unui hemangiom cavernos hepatic → hemoperitoneu

o       Trombozarea vaselor, ceea ce determina consumul exagerat al factorilor de coagulare cu aparitia CID = Sindrom Kasabach - Merritt

Hemangiomul arteriovenos

Numeroase vase atat arteriale cat si venoase

Localizare

o       Profunda:

Cap si gat, membre

Efecte secundare

Determina hipertrofia zonei prin hiperperfuzie sanguina

Sunt arterio-venos

o       Superficiala:

Cap si gat

Nodul rosu albastrui, asimptomatic

Hemangiomul venos

Adulti

Localizare mai profunda: retroperitoneala, mezenterica, muschi scheletici

Microscopie: spatii venoase care se pot tromboza

Hemangiomul fuzocelular:

La adult

La extremitati -distal (mana)

1/3 da recidive si boala multifocala

Nu da metastaze

Origine reactiva ?

Hemangiomul intramuscular: infiltrativ local, recidiveaza

Hemangiomul sinovial

o       Hemangiomul epitelioid (hiperplazie angiolimfoida cu eozinofilie):

Pe piele

Numeroase capilare cu endotelii tumefiate (epitelioide) si un infiltrat cu eozinofile si limfocite

o       Angiomatoza

Proliferare vasculara difuza, interesand zone largi a unei extremitati: piele, muschi, os

v     Limfangiomul

o       La nou nascut, copil, adult tanar

o       Considerate hamartoame sau malformatii

o       Superficiale sau profunde, intraabdominale

o       Macroscopie: pete, placi, ciorchine de struguri

o       Microscopie:

Capilare limfatice dilatate, contin limfa si limfocite, intre ele infiltrate limfoidale

Infiltrative

o       Recidiveaza

o       Variante:

Limfangiomul cavernos si varianta sa "Higromul" chistic:

Limfangiomul cavernos

o       Nou-nascuti, copii mici

o       Cavitate bucala, membre, abdomen

"Higromul" chistic

o       Varianta a limfangiomului cavernos in care dilatarea capilarelor limfatice este chistica

o       Masa la nivelul gatului pana in mediastin, axila, la sugar

Hemangiolimfangiom

Limfangiomiom:

Hamartom

Proliferare de celule musculare in peretii limfaticelor

In ganglionii limfatici retroperitoneali, cavitatea toracica, in ductele mari

Complicatii: chilotorace, chiloperitoneu

La femeile de varsta reproductiva

Unele cedeaza la progesteron, antiestrogenice

Intermediare - local agresive

o       Hemangioendoteliomul Kaposiform

La copii

Mai ales retroperitoneu si piele

Pot fi foarte mari → complicatii: sindrom Kasabach-Merritt

Proliferari vasculare lobulate de celule endoteliale fuziforme

HHV8 negativ

Intermediare - rareori metastazante

o       Hemangioendoteliomul retiform

Adulti tineri

Extremitati distale

Recurente repetate, dese

Rareori metastazeaza

Canale vasculare alungite tapetate de celule endoteliale cu aspect de cui de tapiter (aspect asemanator cu rete testis), in 50% din cazuri asociat cu un  infiltrat limfocitar

o       Angioendoteliomul intralimfatic papilar

o       Hemangioendoteliomul compozit

Foarte rar

Amestec complex de componente benigne, intermediare si maligne

Cel mai frecvent: hemangioendoteliom retiform asociat cu epitelioid si uneori arii angiosarcom-like

Extremitati distale

Rareori metastazeaza

o       Sarcomul/boala Kaposi

Def: boala multifocala cu origine in endoteliul vascular, de natura biologica imprecisa

Patogeneza probabila:

Proliferare vasculara multifocala declansata de HHV-8

Nu prezinta aspectele conventionale de malignitate:

Poate regresa spontan

Nu afecteaza anumite tesuturi

o       Creier, rinichi, muschi scheletic

Celulele tumorale sunt diploide

Nu poate fi "transplantat" experimental

Aspectele caracteristice "metastazelor" lipsesc

Variante:

Boala Kaposi sporadica (clasica):

o       La varstnici, mai ales din zona mediteraneana sau la evrei Ashkenazy

o       Tegumentele membrelor inferioare

o       Uneori multifocala, local invaziva, recidivanta

o       Evolutie lenta, cu metastaze rare, tardive

Boala Kaposi endemica:

o       Africa ecuatoriala

o       Copii: limfadenopatie generalizata, deces precoce

o       Adulti: leziune cutanata pe membrele inferioare, evolutie lenta, metastaze

Boala Kaposi iatrogena:

o       La transplantati, datorita imunosupresiei

o       Evolutie lenta

o       Sistarea medicamentelor imunosupresoare determina retrocedarea leziunilor

Boala Kaposi epidemica (asociata cu AIDS):

o       Tineri,  mai ales homosexuali

o       Relatie cu herpesvirusul uman tip 8 (HHV8)

o       Pe piele, tract gastro-intestinal, splina, plamani

o       Agresiv, metastaze precoce

Macroscopie:

Pata, placa, nodul, rosu/violaceu/brun

Raman ca atare sau trec din una in cealalta

Cresc si disemineaza

Necroza centrala → ulcerare

Variante: teleangiectatice, echimotice, keloidale, hiperkeratotice

Microscopie:

Epiderm intact

Stadiu incipient:

o       Superficial

o       Alcatuit din vase telangiectatice, celule fuziforme mici, hematii extravazate si infiltrat inflamator rotundonuclear

Stadiu intermediar:

o       Derm

o       Apar progresiv fante vasculare delimitate de celule fuziforme proliferate (celulele K), mitotic active, hematii extravazate

Stadiu tardiv:

o       Masa intradermica circumscrisa

o       Proliferare pur fuzocelulara, cu mitoze, sarcomatoasa, asemanatoare fibrosarcomului, celulele K au globule hialine PAS+, fante vasculare cu hematii, depozite de hemosiderina

Evolutie:

In fazele incipiente leziunea poate retroceda!!!!

Leziunile care retrocedeaza lasa hiperpigmentare postinflamatorie

Complicatii:

o       Leziunile cutanate desfigureaza →suicid!!

o       Leziunile digestive si pulmonare → hemoragii uneori mortale!!!

Dupa 1996 (HAART)

o       Frecventa a scazut cu peste 90%

o       Se obtine stabilizarea sau chiar remisia

Maligne

v     Hemangioendoteliomul epitelioid

o       La adult

o       Superficiale, profunde, in organe (plaman, ficat, os)

o       50% in peretii vasculari + tromboze

o       20-30% metastazeaza la distanta in plaman, ficat, limfoganglioni regionali

o       Microscopie: gramezi de celule endoteliale epitelioide, intr-o stroma fibromixoida

v     Angiosarcomul tesuturilor moi = tumora vasculara maligna

o       Rar

o       Prognostic foarte sever

Supravietuire sub 2 ani

Metastaze hematogene precoce

o       Microscopie:

Spatii vasculare tapetate de celule tumorale atipice

Gradare:

Bine diferentiate: asemanatoare hemangiomului

Slab diferentiate

o       Forme anatomo-clinice

Angiosarcomul cutanat:

Idiopatic, la batrani, cap si gat (scalp, fata)

Placi, noduli violacei subcutanati

Angiosarcomul in extremitati limfedematoase:

In arii de limfedem congenital, sau limfedem castigat (postmastectomie → Sindromul Stewart-Treves, postradioterapie)

Placi si noduli violacei subcutanati prost delimitati

Angiosarcomul mamelei:

Numai la femei, 30-50 ani

Mase si noduli prost delimitati, hemoragici

Angiosarcomul tesuturilor moi profunde:

Rar

Mase mari, carnoase, cu arii necrotice si hemoragice

Extremitati, retroperitoneu, ficat, inima, plaman, tub digestiv

TUMORILE PERIVASCULARE, PERICITICE

v     Def: Tumori cu diferentiere mioida (celule perivasculare contractile insa nu musculare) si o tendinta de crestere circumferentiala in jurul vaselor

v     Tumora glomica

o       Benigna 

Patul unghial, palme, plante, picioare, antebrat, plaman, stomac

Nodul, de 1 cm diametru, dureros

Microscopie:

Recapituleaza structurile glomice: anastomoze arterio-venoase specializate in reglarea fluxului sanguin la nivel distal

Variante:

Glomangiomul

Glomangiomiomul

Evolutie benigna

Excizia → vindecare

10% recidiveaza

o       Maligna - foarte rara

v     Miopericitomul

o       Benign

Cea mai frecventa tumora pericitica

Adulti

Extremitati

Noduli cutanati sau subcutanati, solitari, foarte rari multipli

Proliferare perivasculara de celule contractile, fuziforme sau rotunde

Fara recurente postexcizionale

Formele multiple prezinta dezvoltarea unor leziuni aditionale de-a lungul a mai multor decade

o       Malign

Foarte rar

TUMORILE DE NERVI PERIFERICI

Benigne

v     Schwanomul sau neurilemomul

o       Adulti

o       Din celulele Schwann ale nervilor periferici

o       Localizare: tesutul celular subcutanat, profund in mediastin sau retroperitoneu, unghi pontocerebelos (al nervului acustic - daca este bilateral, este sugestiv pentru neurofibromatoza tip II)

o       Macroscopie:

Nodul atasat de nerv, pe suprafata nervului, uneori pediculat

Poate fi excizat cu usurinta fara a sacrifica nervul

Dimensiuni variabile, pana la 13 cm

Bine delimitat, incapsulat

Culoare albicioasa, cu prezenta de arii chistice

o       Microscopie:

Celule fuziforme, fasciculate

Arii Antoni A = zone mai dens celulare, in care celulele sunt dispuse in palisada pe mai multe siruri paralele, cu siruri paralele de nuclei si cu prelungirile citoplasmatice care se intrepatrund, aspect patognomonic denumit corpuscul Verocay

Arii Antoni B = aspect lax, mixoid

o       Evolutie: nu recidiveaza, nu metastazeaza

v     Neurofibromul

o       Din toate elementele tecii nervoase (celule Schwann, fibroblaste)

o       Localizare: superficiala sau in relatie cu un nerv mai profund

o       Numar:

Solitar

Multiplu, sugestiv pentru neurofibromatoza von Recklinghausen tip I

o       Macroscopie:

Nodul cutanat, uneori pediculat, moale, neincapsulat

Ingroasa difuz nervul → excizia tumorii necesita sacrificarea nervului (sutura + regenerarea nervului dupa sectionarea lui)

o       Microscopie:

Format din toate elementele celulare ale unui nerv periferic intr-o stroma mixoida/colagena

Forma particulara: neurofibromul plexiform - specific pentru NF tip I

o       Prognostic: neurofibroamele multiple, mai ales in NF tip I se pot maligniza

Maligne - TMNP (tumora maligna de nerv periferic)

o       Adulti

o       Extremitati, trunchi, cap si gat

o       Forme: sporadic sau in asociere cu NF-1

o       Macroscopie:

Masa tumorala peste 10 cm, cu arii de hemoragie si necroza

Microscopie:

Celule fuziforme dispuse in fascicule

Arii mixoide, necrotice, hemoragice

Prognostic:

Supravietuire la 5 ani

o       50% cazurile sporadice

o       20-25% NF-1

TUMORA CU CELULE GRANULARE ("MIOMUL MIOBLASTIC ABRIKOSOV")

v     Nu este de origine musculara, ci din celulele Schwann

v     Localizare la nivelul limbii, piele, mamela, laringe, esofag, bronsii

v     Macroscopie: tumora nodulara de mici dimensiuni, de 1-3 cm, ferma, superficiala

v     Microscopie:

o       Celule mari, poligonale, cu nucleu central, cu numeroase granulatii in citoplasma

o       Epiteliul de acoperire prezinta o hiperplazie pseudocarcinomatoasa

TUMORI DE DIFERENTIERE INCERTA

v     Benigne (4 entitati)

o       Mixomul

Localizare: intramusculara, juxtaarticulara, dermala, cardiaca, nazala/paranazala

Macroscopie:

Tumora moale de aspect gelatinos

Microscopie:

Celule putine, mici, fuziforme/stelate, fara atipii sau mitoze, pe un fond lax reprezentat de o substanta fundamentala mixoida/mucoida (mucopolizaharide)

Evolutie: benigna, dar poate recidiva daca nu este excizat complet

v     Intermediare (5 entitati)

v     Maligne (11 entitati)

o       Sarcomul sinovial

10-35 ani

Profund membre inferioare (coapsa, genunchi)

Microscopie:

Aspect bifazic, cu spatii pseudoglandulare (asemanatoare unui adenocarcinom) si plaje de celule fuziforme (asemanatoare unui sarcom) in jurul spatiilor pseudoglandulare

Aspect monofazic - doar componenta fuzocelulara

Rx: calcificari

IHC: exprima antigene epiteliale

Metastaze in plaman, oase, limfoganglioni

Prognostic rezervat

o       Sarcomul epitelioid

Adolescenti, adulti tineri

Localizare: derm, tesut celular subcutanat, regiunea distala a extremitatilor: mana, degete, glezna

Macroscopie:

Noduli multipli

Microscopie:

Grupuri de celule epitelioide cu necroza centrala

Imunohistochimic: markeri epiteliali, mezenchimali

Histogeneza: celula primitiva

Metastaze hematogene, limfatice

Prognostic rezervat

o       Sarcomul alveolar de parti moi

Adolescenti, sex feminin: profund, extremitati

Copii: cap si gat

Microscopie: aspect alveolar, celule mari, eozinofile

Evolutie lenta

Prognostic sever

LEZIUNI MELANOCITARE

v     Melanocitele

o       Origine neuroectodermala

o       Migreaza in tegument

Accidente de migrare: melanocitoze dermale (ex. nevul albastru)

o       Raportul normal de melanocite/keratinocite bazale = 1/4 - 1/10

o       Coloratii speciale:

Fontana-Masson - pentru melanina (albastra)

o       Coloratii imunohistochimice - pentru linia de diferentiere melanocitara: S-100, NSE, HMB-45

Leziuni melanocitare benigne

v     Nevii = tumori benigne ale melanocitelor (celule nevice), cu multipe forme anatomo-clinice:

v     Lentigo:

o       Celule nevice proliferate ca un strat continuu la nivelul stratului bazal

o       Leziune pigmentara plana, culoare palid bruna, negricioasa

v     Nevii castigati comuni:

o       Majoritatea apar in primii 2-6 ani de viata

o       Numarul maxim de nevi, in medie 18-20 de nevi - la 20 ani (la rasa alba)

o       Nevi similari pot aparea la adulti sub actiunea radiatiilor UV sau a factorilor hormonali

o       Dimensiuni mici: sub 6 mm diametru

o       Incep ca pete mici care se apoi se pot transforma in placi, papule, polipi

o       Pigmentatie variabila: de la culoarea pielii (nevi acromi) la cea a pielii bronzate, sau brun ruginiu

o       Localizare: cap, gat, trunchi si partile expuse la soare ale extremitatilor

o       Forme :

Nevul jonctional:

Primul stadiu al proliferarii melanocitare

Poate fi precedat de un lentigo

Microscopie: cuiburi de melanocite la nivelul jonctiunii epiderm-derm care imping membrana bazala inspre derm dand un contur dintat

Macroscopie: pata sau papula de culoare variabila, fara fire de par

Evolutie:

o       Spre alt tip de nev

o       Se poate maligniza

Nevul compus:

Prezinta doua componente: una jonctionala si una dermala

Se dezvolta in continuarea nevului jonctional

Membrana bazala se rupe permitand aparitia unor cuiburi de celule nevice in derm, dupa care membrana bazala se reface

Macroscopie: aspect de placa/polip, cu pigmentatie variabila, uneori cu fire de par

Evolutie: se poate maligniza pe baza componentei jonctionale

Nevul dermal

Cea mai frecventa forma de nev a adultutlui

Componenta jonctionala regreseaza, dispare, ramanand doar cea dermala

Microscopie: componenta dermala poate prezenta fenomenul de maturare

o       Melanocitele superficiale: rotunde sau epitelioide, mai mari

o       Melanocitele din stratul mijlociu: asemanatoare limfocitelor

o       Melanocitele din dermul profund: neurale sau fusiforme, sau imita corpusculii Meissner

Macroscopie:

o       Seamana cu nevul compus

o       Placa, forma de dom, polip,

o       Culoarea carnii, usor pigmentat

Evolutie: nu se malignizeaza

Nevul halou: nev cu chenar hipopigmentat in jur - fara semnificatie patologica

o       Modificari regresive:

Inlocuire fibroasa (papula fibroasa, polip fibroepitelial)

Transformare nervoasa

Degenerare lipomatoasa

Metaplazie osoasa

v     Nevul fuzocelular si epitelioid = Nevul Spitz

o       Copii, adulti tineri

o       Cap, gat, membre superioare

o       Macroscopie:

Nodul mic, solitar, dermal, de forma unui dom, cu pigmentatie redusa, de culoare rosietica (cu numeroase vase), putand fi confundat cu un hemangiom

o       Microscopie:

Celule fuziforme in fascicule perpendiculare pe epiderm, celule epitelioide dispersate, cu atipii care pot duce la confuzie cu un melanom malign (varsta! - sub 20 ani exclude un melanom)

o       Rar se poate maligniza

v     Nevul congenital

o       1% din nou-nascuti

o       Nev congenital gigant:

Dimensiuni mari, peste 20 cm diametru - poate ocupa o extremitate in intregime, fata anterioara/posterioara a toracelui

Pigmentatie intensa, aspect patat, contur neregulat

Cantitate moderata de par, mai gros, mai intens pigmentat

Poate prezenta leziuni satelite

Se poate maligniza chiar in copilarie

Microscopie:

Nev compus sau dermal

Celulele nevice infiltreaza:

o       Dermul profund (2/3 din cel reticular) si hipodermul

o       Glandele sebacee, muschiul erector al firului de par, vasele limfatice si nervii

o       Nev congenital ne-gigant:

1,5-20 cm: nev congenital de marime intermediara - risc de malignizare mult mai mic

Sub 1,5 cm: nev congenital mic, cu risc de malignizare nedeterminat

v     Melanocitoze dermale:

o       Celule melanocitare migrate ectopic, in derm

o       Celule fuziforme cu melanina, intre fascicolele colagene ale dermului si hipoderm

o       Nevul albastru:

Castigat, dorsal mana, picior, spate inferior, fese

o       Pata mongoliana:

Congenitala, dispare in cativa ani, spate inferior, fese

o       Nevul Ota:

Castigat (decada I, II), periorbitar, temporal (ram. I, II trigemen)

o       Nevul Ito:

Supraclavicular, scapular (n. supraclavicular lateral, n.brachial)

v     Nevul displazic:

o       Apare de novo sau pe un nev preexistent

o       Rar inainte de pubertate

o       Macroscopie:

Leziune pigmentara unica sau multipla

Mai mare decat nevii obisnuiti (peste 6 mm)

Usor elevat, contur neregulat

Zona eritematoasa in jur

Distributie variabila a pigmentatiei

o       Microscopie: atipii citologice, arhitecturale

Asimetrie lezionala intre componenta epidermica si cea dermica

Formarea unui-umar lezional: hiperplazie melanocitara lentiginoasa, sau sub forma de cuiburi, de-a lungul jonctiunii dermo-epidermale, ce trece de leziunea din derm

Atipii nevomelanocitare izolate, printre restul melanocitelor cu aspect benign

Modificari reactive epidermice si dermice:

Hiperplazie usoara a crestelor epidermice

Condensare lamelara a fibrocitelor dermului papilar

Fibroza eozinofila concentrica in papilele dermale adiacente, care se pot uni aparent

Infiltrat limfoid+ melanofage

o       Evolutie: risc inalt de malignizare

o       Sindromul nevului displazic: transmitere autosomal dominanta, cu zeci-sute de nevi displazici, cu risc de aparitie a unui sau a mai multor melanoame maligne

Melanomul malign = tumora melanocitara maligna

v     Incidenta crescuta

v     Factori favorizanti: radiatiile solare (expunerile intempestive la soare - leziunile se sumeaza in evolutie), nevii castigati comuni, nevii displazici, nevul congenital gigant, pigmetatia blonda

v     Localizare:

o       De novo : Piele expusa la soare, in orice localizare, chiar neobisnuita:

Ex. areola mamara in nudism

o       Pe nevi preexistenti

60% din melanoamele maligne contin urme histologice de leziuni premergatoare

v     Clasificare:

o       Melanom in situ: melanocite maligne deasupra membranei bazale - greu de diagnosticat clinic

o       Melanomul invaziv

Netumorigen: nu formeaza masa tumorala

Faza de crestere radiala sau orizontala - ca o pata

Nu da metastaze

Tumorigen:

Faza de crestere verticala - ca un nodul

Metastazeaza

v     Forme anatomoclinice de melanoame in situ si netumorigene

o       Lentigo malign (melanom lentiginos)

Pielea expusa la soare - leziuni solare importante

Pe fata persoanelor in varsta

Plan, brun, creste lent

Melanocitele cres lentiginos - de-a lungul membranei bazale

Evolutie ulterioara: formeaza noduli fuzocelulari in derm

o       Melanomul acral lentiginos

10% din cazuri

Decada 6

Palme, plante, regiunea unghiilor, periunghial

Macule intens pigmentate, margini neregulate, epiderm gros, hiperkeratotic

Poate fi confundat cu un hematom sau un panaritiu

Crestere radiara

Evolutie ulterioara: crestere verticala

o       Melanomul cu extindere superficiala

Pe pielea expusa la soare

Placa usor elevata, cu margini palpabile, de culoare variata, nu formeaza masa tumorala

Criterii de diagnostic clinic:

o       Asimetrie

o       Bordura neregulata, zimtata

o       Culoare variabila in aceeasi leziune (arii brune, negre, albastrui, rosietice, albe depigmentate)

o       Diametrul peste 6 mm

Dg. dif: carcinomul bazocelular pigmentat, keratoza seboreica pigmentata

Melanocitele neoplazice

Limitate la epiderm: urca in sus in epiderm (crestere pagetoida) dar nu rup membrana bazala = melanom in situ

Limitate la epiderm si dermul papilar = melanomul microinvaziv

o       Stadiu Clark I, II si uneori III

Evolutie:

Pot ramane mult timp in aceasta faza - ani de zile

Nu au capacitatea de a metastaza

Se vindeca complet prin excizie chirurgicala

v     Forme anatomoclinice de melanom tumorigen, metastazant

o       De novo:

15% din cazuri

Direct sub forma unui melanom nodular, cu extindere verticala

Nu este precedat de cresterea orizontala

Invazivitate ridicata in derm de la inceput

Prognostic sever

o       Pe fondul unui melanom in situ sau netumorigen

60% din cazuri

Pe trunchi, proximal pe extremitati, gamba posterior

Expuneri intermitente intense la soare, mai ales in copilarie

Istorie familiala de melanom malign

Prezenta unui numar mare de nevi castigati si/sau nevi displazici

Macroscopie:

Pe fondul de placa al leziunii cu crestere orizontala apare un nodul cu crestere expansiva in 3 dimensiuni

o       Selectia unei clone celulare rapid proliferative, invazive si metastazante

Eroziuni, ulceratii, hemoragii, suprainfectii

Eritem in jur

Leziuni satelite

Microscopie:

Melanocite maligne in derm, care formeaza mase tumorale

o       Celule epitelioide, fuziforme, bizare, de dimensiuni variabile, cu citoplasma eozinofila, spumoasa, in inel cu pecete sau clara, cu nuclei mari, eozinofili, cu mitoze numeroase, cu pigment brun melanic

o       Arhitectura pseudoglandulara, pseudopapilara, trabeculara

Uneori fibroza, metaplazie osoasa, cartilaginoasa

IHC: S-100, HMB-45

Melanurie

o       Metastazare limfatica sau hematogena (in ficat, inima, plamani, oase)

v     Stadializare: - in functie de profunzimea invaziei (sistemul Clark sau Breslow), frecventa mitozelor, adancimea ulceratiei, fenomenele de regresie si prezenta microsatelitilor

o       Sistemul Clark: in functie de invazia structurilor histologice ale pielii

I = melanom in situ

II = melanom microinvaziv - ocupa dermul papilar incomplet

III = melanom microinvaziv care ocupa dermul papilar complet, pana la interfata cu dermul reticular (nu sub plexul vascular superficial)

IV = melanom invaziv - afecteaza dermul reticular

V = afecteaza hipodermul = tesutul celular subcutanat

o       Sistemul Breslow: grosimea in mm

Sub 0,75 mm prognostic foarte bun - supravietuire 98%

0,75-1,5 mm - 44-65% supravietuire

Peste 1,5 - 2 mm prognostic foarte prost

TUMORI MALFORMATIVE

v     CORISTOM (Heterotopie): structuri tisulare diferentiate, intr-o localizare nepotrivita

o       Tesut pancreatic in stomac, duoden

o       Tesut suprarenalian in polul superior al rinichiului, testicol

o       Incluzii in limfogangionil.: tiroida, endometru, celule nevice, glanda.mamara

v     HAMARTOM: structuri tisulare diferentiate, corespunzatoare regiunii, dar in proportie, sau asezare nepotrivita - realizeaza o formatiune tumorala

o       Hamartom pulmonar

o       Polip hamartomatos intestinal

o       Hamartom de ducte biliare- ficat

o       Unele hemangioame

o       Unii nevi (Ota, Ito)

o       Rabdomiomul cardiac