Terapia cu ultrasunete: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii. Terapia combinata: ultrasunet si CDD

Terapia cu ultrasunete: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii. Terapia combinata: ultrasunet si CDD.

Proprietati fizice ale ultrasonoterapiei

Terapia cu ultrasunete se bazeaza pe utilizarea aparatelor de fizioterapie care furnizeza curenti de inalta frecventa, cuprinsa intre 800-1000 kHz, corespunzator unor lungimi de unda mici. Aparatele putand fi usor localizate si orientate selectiv.

Prin aplicarea ultrasunetelor pe un substrat biologic se produce un transfer marcat de energie, prin alternarea starilor de presiune realizate. Acest transfer se apreciaza si se masoara prin W/cm², definind astfel, intensitatea ultrasunetelor, ceea ce constituie un parametru terapeutic foarte important.

Propagarea ultrasunetelor se face in linie dreapta, depinzand de felul si forma sursei de producere, de cuplarea cu mediul in care se propaga si de frecventa (frecventa crescuta, penetrare mare). Propagarea poate sa fie modificata de dimensiunea mediului strabatut, de suprafata acestuia, se forma lui, cat si de structura omogena sau neomogena. Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta a tesutului strabatut, avand o valoare medie in tesutul uman de 1500 m/sec. Ea reprezinta produsul dintre lungimea de unda si frecventa.

Desi se vorbeste si despre profunzimea de injumatatire, ca fiind profunzimea la care energia ultrasonica se injumatateste, de la 1 W administrat la suprafata corpului, acest parametru pare ca nu este necesar si de luat in consideratie. Scaderea energiei raportat la adancimea in tesuturi, se afla in legatura cu frecventa aplicata.

La nivelul de trecere intre doua medii cu densitati diferite, precum limita dintre tesutul muscular si cel osos, radiatiile ultrasonice sufera o serie de fenomene, printre care si absorbtia, reflexia si refractia. Coeficientul de absorbtie este mai mare la frecvente inalte si depinde de mediul de propagare. La interferenta undei incidente cu cea reflectata, in cazul reflexiei totale, se produce unda stationara, cu directie verticala. Valorile maxime ale vibratiei vor putea creste marcat, toate particulele mediului fiind in miscare.

Formele de ultrasunete utilizate sunt cele in camp continuu si cele in camp disontinuu sau cu impulsuri. Ultrasunetul in camp continuu se traduce printr-o unda sonora longitudinala, neintrerupta, cu actiune continua asupra substratului si care produce asa numitul efect de micromasaj endotisular. Pericolul acumularilor termice pate fi inlaturat prin intercalarea unor pauze, si anume, prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri.

Ultrasunetul cu impulsuri reprezinta o intrerupere ritmica, cu o anumita frecventa a ultrasunetului in camp continuu. Sub aspect terapeutic, ne intereseaza forma si durata impulsurilor, durata pauzei si frecventa intercalarii acesteia. Impulsurile pot avea forma dreptunghiulara, trapezoidala sau trinughiulara.

Modul de actiune

Modul de actiune al ultrasunetelor se bazeaza pe efectele fizico-chimice ale acestora:

1. Efectul mecanic este reprezentat de vibratia produsa si transmisa din aproape in aproape, fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu cea a sursei. Amplitudinile vibratiilor moleculare sunt direct proportionale cu intensitatea energiei transmise. Viteza de oscilatie este viteza maxima de vibratie si depinde de intensitatea energiei capatate.
2. Efectul termic sau caloric este datorat transformarii intratisulare a energiei ultrasonice in energie calorica prin doua modalitati. Prima modalitate este aceea a absorbtiei energiei ultrasonice de catre mediile tisulare neomogene si degajare de caldura, cu amortizarea amplitudinilor de vibratie moleculara. Cea de-a doua modaliatate este aceea a frictiunii particulelor mediului, in special la nivelul de separare dintre doua medii neomogene.
3. Efectul de cavitatie consta in producerea de goluri, rupturi, fisuri in interiorul lichidului traversat, cu formarea unor bule de aer. Acest fenomen se produce ca urmare a comprimarilor si dilatatiilor succesive realizate de ultrasunete asupra lichidului strabatut. In perioadele de comprimare, cavitatile dispar si prin refacerea compactului lichidian se elibereaza mari cantitati de energie cu efecte distructive. In lichidele in care exista si gaze dizolvate se produce fenomenul de psedocavitatie. Ca urmare a actiunii ultrasunetului, lichidele se vor degazeifica.
4. Efectul de difuziune consta in procesul de crestere a permeabilitatii membranelor.
5. Efecte chimice, precum procesele de oxidare, depolarizare si alterare a structurii substantelor chimice supuse actiunii ultrasunetelor.

Mecanisme de producere

Undele ultrasonore se produc prin procedee: mecanice (punerea in vibratie a unei lame metalice fixate, avand anumite dimensiuni, precum diapazonul), magnetice (schimbarea dimensiunilor unor metale prin magnetizare periodica cu ajutorul unui curent alternativ de o anumita frecventa) si piezoelectrice (se bazeaza pe proprietatea unor cristale taiate intr-o anumita sectiune, de a se comprima si dilata intr-un anumit sens, daca sunt supuse la variatii de potential electric, ceea ce defineste fenomenul piezoelectric invers).

Aparate pentru ultrasonoterapie

Aparatele pentru ultrasonoterapie sunt alcatuite dintr-un generator de inalta frecventa, cablu de racord si un traductor sau capul de ultrasunet. Traductorul este un dispozitiv menit sa transforme o forma de energie in energie ultrasonica si invers. Intensitatea aplicatiei poate varia intre 0,05-3 W/cm², putandu-se folosi traductorul mare sau mic si forma de camp continua sau discontinua. Durata maxima prescrisa pe intrega suprafata a capului traductorului putand fi de maximum 10-12 W.

Actiuni biologice

La aplicarea unor intensitati scazute (0,1-0,4 W/cm²) se produc modificari biologice tisulare minime si ireversibile, constand in cresterea permeabilitatii membranelor celulare permitand difuzarea prin piele a unor substante aplicate (ultrasonoforeza), activarea proceselor oxidative celulare, cresterea activitatatii glicogenolitice, eliberarea de mastocite cu producere consecutiva de histamina etc. Pentru intensitatile medii (0,5-0,7 W/cm²) se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime dar reversibile, precum hiperemia tegumentara iar pentru valori ale intensitatii situate peste 0,8 W/cm², incep sa apara modificari ireversibile, traduse clinic la nivel tegumentar prin eritem, petesii, flictene iar la nivelul tesutului conjunctiv, hiperemie insotita de efecte fibrolitice prin actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hiperpermeabilizarea membranara, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie crescuta. Dozele mari potajunge saproduca distructii celulare si rupturi capilare. Modificari asemanatoare se petrec la nivelul tesutului muscular, cat si la nivelul sistemului osos, epifizele de crestere epifizo-diafizare in perioada de crestere a copiilor si adolescentilor, fiind deosebit de sensibile.

Efectele fiziologice

Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant si hiperemiant.

Efectul analgezic se realizeaza prin intermediul sistemului nervos central, prin participarea unei serii de mecanisme, asemanator actiunii curentilor de joasa frecventa asupra organismului uman. Pe scurt, aceste mecanisme functioneaza astfel: are loc activarea unui sistem de inhibare a transmiterii informatiilor dureroase, prin stimularea electrica selectiva, a fibrelor nervoase care nu conduc durerea (fibre nervoase groase, mielinizate, rapid conducatoare), dar care transmit informatiile de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele care conduc durerea. La cele prezentate se adauga si procesul de stimulare electrica a ariilor cerebrale, in special din substanta cenusie mezencefalica, cu rol de sistem inhibitor al durerii.

Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi.

Efectul hiperemiant, insotit de cele resorbtive si vasculotrofice, are loc prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor, cu activarea consecutiva a circulatiei sanguine locoregionale, prin participarea sistemului nervos vegetativ.

Actiunea simpaticolitica a ultrasunetelor le indica in tratamentul neuroreflex al unor afectiuni dependente de activitatea sistemului nervos vegetativ. Aplicatiile cu actiune reflexa ale ultrasunetelor sunt prezentate in cele ce urmeaza:

6. Aplicatia segmentara indirecta se realizeaza pe zonele paravertebrale de la C3 la T1 (pentru membrul superior) si pe marginea inferioara si externa a sacrului, pe zona articulatiei sacroiliace, paravertebral lombar si toracal inferior (pentru membrul inferior).
7. Aplicatia segmentara directa se realizeaza pe cale neurala, de-a lungul nervilor periferici sau de-a lungul arterelor principale (actiunea fiind la nivelul plexurilor simpatice de insotire). Aplicatia incepe la nivelul marginii inferioare a sacrului, continua ascendent, pe partea exterioara a articulatiei sacroiliace, apoi sub creasta iliaca spre lateral, fata posterioara a marelui trohanter, paravertebral lombar, ascendent pana la nivelul apofizei spinoase a vertebrei T3. Manevra poate continua ascendent, pe marginea externa a muschiului marele dorsal, pana la nivelul marginii inferioare a toracelui. Aplicatia se bazeaza pe principiile masajului reflex si este contraindicata in cazul suferintelor cardiace.
8. Aplicatiile reflexe pe zonele dermatomale corespunzatoare organelor interne, pe zonele musculare (trigger point sau reactii ale tesutului conjunctiv de tipul miogelozelor) si pe zonele periostale.
9. Aplicatiile reflexe la distanta, pe ganglionii lantului simpatic (tratamentul cu ultrasunete in impulsuri, aplicat pe ganglionul stelat).

Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii (aflate in legatura cu actiunile vasomotorii si metabolice).

Metodologia aplicatiilor

Un prim element este acela al alegerii formei de cuplaj: directa, ultrasonoforeza si indirecta. Cuplajul direct reprezinta forma cea mai des utilizata, aplicandu-se pe suprafetele corporale plane, netede si fara leziuni cutanate, prin intermediul unei substante de contact (daca substanta de contact e densa, scade puterea de penetratie in profunzime.

Ultrasonoforeza reprezinta tot un cuplaj direct care utilizeaza insa substante medicamentoase incluse in solutia de contact. Patrunderea medicamentului in tegument cu ajutorul ultrasunetului se poate calcula, stabilindu-se un indice ultrasonoforetic, si este direct proportionala cu intensitatea si durata aplicatiei. Efectul de profunzime exprimat prin acest indice este raportat la grosimea straturilor tisulare strabatute, precum si la starea fiziologica a tegumentului. O aplicatie de termoterapie aplicata anterior, poate creste indicele sonoforetic si patruderea substantei medicamentoase in tegument.

Cuplajul indirect se realizeaza prin intermediul apei in bai partiale sau generale (mai rar).

Efectele ultrasonoforezei se pot realiza pe cale directa, in aplicatiile locale sau pe cale indirecta, neuroreflexa.

Alegerea formei de ultrasunet poate fi in regim continuu sau discontinuu (cu impulsuri). Ultrasonoforeza cu impulsuri are avantajul de a reduce efectul termic, potentandu-le pe cele antalgic si decontracturant/miorelaxant.

Alegerea traductorului tine cont de dimensiunile si forma zonei de tratat.

Traductorul poate fi manevrat sau nu. Metoda dinamica sau cinetica este folosita frecvent deoarece uniformizeaza maximele si minimele de intensitate, cat si efectele ultrasunetului in structuri tisulare diferite. Se vor executa miscari lente, in ritm constant, de forma circulara, spirala, sinusoidala etc. Metoda statica sau stationara se utilizeaza mult mai rar, fiind preferata in aplicatiile pe regiunile ganglionare, radiculare paravertebrale, miogeloze si calcificari tendinoase.

Dozarea intensitatii sau a energiei ultrasonice aplicate asupra substratului se exprima in W/cm² si tine cont de: grosimea straturilor tisulare ale regiunii de tratat, profunzimea suferinei vizate (straturile profunde pot necesita intensitati mai mari), forma de cuplaj, metoda de manevrare a traductorului, tipul actiunii (directa sau neuroreflexa), natura suferintei vizate si stadiul evolutiv (stadiile acute beneficiaza de doze reduse), varsta si starea generala a pacientilor. Alegerea valorilor de intensitate indica trei tipuri de dozaj: doza mica (0,05-0,4 W/cm²), doza medie (0,5-0,8 W/cm²) si doza mare (0,9-1,2 W/cm²). Practica de specialitate a demonstrat faptul ca dozele mici au efectele biologice, fiziologice si terapeutice cele mai favorabile.

Metodologia de tratament trebuie sa se adapteze zonei de tratat. In acest mod, pentru tesutul cutanat se recomanda in general, intensitati mici, traductorul se manevreaza linear iar solutia de contact se alege sa fie mai consistenta. Pentru tesutul muscular se pot alege si doze medii, traductorul va fi manevrat lent, fara presiune, prin miscari sinusoidale, schimband sensul de miscare la zonele de insertie, in directia fibrelor tendomusculare, nu transversal pe ele. Pentru tratamentul tesuturilor articulare si osoase (fracturi) se recomanda sa se evite zonele cu vascularitatie superficiala evidente din jurul marilor articulatii, se pot practica ferestre in aparatul gipsat pentru a grabi calusarea unei fracturi si nu se va aplica traductorul pe regiunile de crestere osoasa la copii.

Tehnica aplicatiilor cu ultrasunete tine cont de urmatoarele: se vor exclude de la tratament starile febrile, extremitatile cu circulatie deficitara vor fi incalzite in prealabil printr-o procedura de termoterapie, pacientul va fi pozitionat confortabil, durata sedintelor este adaptata scopului terapeutic urmarit si diagnosticului de boala si variaza de la 5-10-15 minute, ritmul sedintelor este zilnic sau la doua zile, se vor prefera serii de 6-15 sedinte, tratamentul putandu-se relua dupa 4-6 saptamani, aplicatia de ultrasunet nu trebuie sa fie urmata imediat de o alta procedura, nu este indicata succesiunea masaj-ultrasonoterapie sau invers (datoria actiunii neuroreflexe asemanatoare), nu se aplica concomitent cu rontgenterapia pe aceeasi regiune, aplicatiile cu ultrasunete pot pregati sedintele de kinetoterapie, in anumite afectiuni se recomanda terapia combinata cu curentii de joasa frecventa.

Terapia combinata ultrasunet-curenti diadinamici (CDD)

Terapia combinata a curentilor diadinamici (efecte analgezice si hiperemiante) cu ultrasunetele (efecte miorelaxante) conduce la efecte potentate reciproc.

Indicatia de electie a acestei proceduri combinate este identificarea si terapia selectiva a punctelor dureroase de natura fibro-conjunctiva apartinand sidromului dureros miofascial (miogeloze sau trigger points). La acesata se adauga sidroamele dureroase vertebrogene, bursitele, tendinitele, artroze reactivate, artritele, sechelele posttraumatice ale partilor moi. Solutia de cuplaj aleasa trebuie sa permita penetrebilitatea ultrasunetelor si buna conductibilitate electrica pentru curentii diadinamici, asigurand o transmitere corespunzatoarea energiei catre tesutirile vizate. Electrodul activ este reprezentat de traductorul de ultrasunet care va fi racordat la polul negativ. Sunt preferate miscarile lente, circulare sau longitudinale ale traductorului iar intensitatile utilizate sunt mai scazute pentru ambele aplicatii. Durata tratamentului este de 8 minute, ritmul de aplicare este zilnic sau la doua zile, in serii de 6-10 sedinte. Sedintele se pot repeta dupa o pauza de 2-3 saptamani.

Terapia cu inalta frecventa, precum ultrasunetele, prezinta domenii de actiune diferite, printre care ultrasonoterapia, meloterapia, aerosoloterapia, precum si ecografia si utilizarea ultrasunetelor in medicina dentara. Actiunile sau efectele biologice ale ultrasonoterapiei sunt cele care conditioneaza domeniile de actiune ale acestei forme terapeutice.

Efectele fiziologice principale ale terapiei cu ultrasunete sunt, dupa cum aratam, analgezic, miorelaxant si hiperemiant iar cele secundare sunt cele fibrolitice si antiinflamatorii. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii.

Indicatiile terapiei cu ultrasunete sunt destul de vaste si vor fi prezentate sistematizat, in cele ce urmeaza:

10. Aparatul locomotor:

patologia de cauza reumatismala degenerativa (artroze cu diferite localizari),

patologia reumatismala cronica inflamatorie (artrite),

reumatismul abarticular sau al tesuturilor moi (mialgii, tendinite, PSH, epocondilite, sindromul algoneurodistrofic etc),

patologia de natura ortopedico-traumatica (accelerarea fracturilor recente, scurtarea perioadei de vindecare posttraumatism, accelerarea calusarii fracturilor cu intarziere a procesului de calusare, contuzii, entorse, luxatii, hematoame, sindromul de deposturare insotit de sindromul algic, precum posturi algice vicioase, scolioze, deformari ale piciorului),

11. Afectiuni dermatologice (cicatrici cheloide, plagi atone, ulcere trofice ale membrelor etc),
12. Afectiuni ale tesutului de colagen (Maladia Dupuytren, fibrozite, dermatomiozite, miozita, sclerodermia progresiva etc),
13. Afectiuni neurologice:

nevralgii si nevrite,

sechele nevralgice post herpes zoster,

nevroamele postamputatie,

distrofia musculara progresiva (Erb),

sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala (pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson etc),

14. Afectiunile circulatorii (arteriopatiile obliterante si angioneuropatiile de stadiul incipient, bola Raynaud etc),
15. Afectiunile din cadrul domeniilor de patologie ale medicinii interne (unele suferinte ale apratului respirator si suferinte digestive cronice precum bronhopatiile cronice, ulcer gastroduodenel, constipatie cronica, dischinezii biliare),
16. Afectiuni ginecologice.

Contraindicatiile generale ale ultrasonoterapiei sunt reprezentate de urmatoarele:

17. Modificari sau afectiuni tegumentare de natura infectioasa, inflamatorie sau tulburari de sensibilitate cutanata,
18. Tulburari de coagulabilitate sanguina, fragilitatea capilara,
19. Stare generala alterata, casexie,
20. Tumori in toate stadiile evolutive, pre si postoperator,
21. Tuberculoza activa, in orice stadiu si orice localizare,
22. Stari febrile acute, indiferent de cauza,
23. Reumatismul articular acut,
24. Insuficienta cardiocirculatorie, boala cardiaca ischemica, tulburarile de ritm cardiac,
25. Afectiunile venoase periferice,
26. Ateroscleroza cu calcificarea progresiva a peretilor arteriali.

Alaturi de contraindicatiile absolute ale ultrasonoterapiei se inscriu si cele speciale, precum: aplicatia pe extremitatea cefalica sau deasupra nivelului vertebrei C3, la nivelul maduvei spinarii, ficatului, splinei, uterului gravid, la nivelul glandelor sexuale, plamani, cord, marile vase. Nu se fac aplicatii cu ultrasunete la nivelul zonelor de crestere osoasa la copii si adolescenti.