Tromboza venoasa profunda

Tromboza venoasa profunda

TPV (flebotromboza acuta, tromboflebita profunda) = afectiune datorata producerii unui trombus de obicei putin aderent intr-o vena profunda.

Vene afectate sunt:

vena proximala/distala a extremitatilor

venele bazinului

VCS, VCI

vena jugulara interna

vena porta

sinusuri venoase.

INCIDENTA

boala este mai frecventa decat se diagnosticheaza

incidenta crescuta in toate situatiile in care sunt prezenti factorii de risc

ex. fracturi col femural, operatii pe abdomen, la imobilizati, traumatizati, gravide, neoplazici

incidenta TVP creste cu varsta (mai frecventa peste 40 ani si mai des intalnita la femei)

ETIOPATOGENIE - triada VIRCHOW:

staza venoasa

leziunea peretelui venos

hipercoagulabilitatea sangelui

Staza venoasa

- cea mai frecventa cauza, poate constitui factor dominant sau unic

- mecanismele incetinirii circulatiei venoase:

IC, insuficienta arteriala (stenoze, obstructii)

hipervascozitatea singelui

hipovolemie importanta

venodilatatie

meiopragia peretilor venosi cu dilatatie (varice idiopatice)

stenoze sau obstructii venoase

valvule venoase absente/deteriorate

suprimarea/diminuarea pompei muscularea (imobilizati)

diminuarea presei abdominale (eventratii, hernii voluminoase)

diminuarea/inversarea presiunii negative intratoracice (IR)

ortostatism prelungit (membre inferioare

Leziunea peretelui venos:

mai putin importanta, adesea secundara trombozei

in conditii normale endoteliul vascular este o suprafata inactiva trombogenic factori non-trombogeni:

a) incarcarea elementelor negative a stratului de plasma adsorbit de acelasi fel cu trombocitele circulante;

b) substantele anticoagulante din plasma

c) PGI₂ (prostaciclina) secretata de celulele endoteliale

leziunea endoteliului venos cu aparitia solutiei de continuitate T factor PROAGREGANT.

Observatie: TVP provocate de cateterele venoase datorate agresiunii mecanice si/sau chimice a endoteliului

Hipercoagulabilitatea sangelui:

boli hematologice

- alterarea raporturilor fiziologice a factorilor implicati in hemostaza: trombocite, factorii plasmatici ai coagularii, sistemul fibrinolitic

Hiperreactivitatea plachetara prin:

- numar crescut de trombocite (postsplenectomie, sindroame mielodisplazice anticonceptionale orale)

- hiperadezivitate plachetara (interventii chirurgicale, infarct miocardic, diabet zaharat)

- hiperagregabilitae (trombocitopenii esentiale, HLP_II, anticonceptionale orale)

Scaderea tranzitorie a activitatii fibrinolitice a sangelui:

postoperator,

infarct miocardic acut

fibroza pulmonara

sarcina si puerperal

cardiopatie ischemica dureroasa

obezitate marcata

anticonceptionale orale

PTT, ASL, I.H

tumori maligne

diabet zaharat

septicemie

sclerodermie

Concluzie: factorii de risc asociati cu o frecventa crestere a TVP

Traumatisme chirurgicale

Traumatisme nechirurgicale si arsuri intinse

Imobilizare prelungita: postoperator, fracturi, hemiplegici, paraplegici

Varsta mai mare de 60 ani

Tumori maligne: pancreatice, prostatice, gastrice, pulmonare prin secretie de factori mucina procoagulanta

Insuficienta cardiaca

Varice

TVP in antecedente

Obezitate

infectii generale (septicemii)

Sindromul nefrotic

Anticonceptionale orale si tratamente cu estrogeni

sarcina si puerperiu

anticorpi antifosfolipidici (LES, alte boli autoimune, )

hipercoagulabilitatea sangelui

MORFOPATOLOGIE - Trombusul poate fi:

neaderent (rosii) = tromboza de depunere in locurile unde circulatia sangelui este incetinita

Trombus aderent (alb) = tromboza de coagulare la nivelul unui endoteliu lezat

Extremitatile trombusului sunt neaderente si detasabile, cele proximale pot emboliza generand un potential letal prin embolie pulmonara

FIZIOPATOLOGIE

Mecanisme fiziopatologice:

obstructia mecanica a lumenului venei

obstructia dinamica prin spasm

cresterea presiunii venoase in sens antidromic

incompetenta valvulelor comunicantelor si perforantelor

inversarea sensului curentului sanguin

TABLOU CLINIC

Manifestarile clinice depind de:

localizarea, gradul si extinderea obstructiei

prezenta inflamatiei parietale si perivenoase

reactia de vecinatate si generala a organismului

asocierea insuficientei arteriale

existenta emboliilor

1. durerea: medie/usoara, corelata cu gradul edemului, accentuata de pozitia decliva, tuse, stranut, manevre provocative.

edemul: elastic, indolor, se accentueaza in pozitie decliva.

3. cordonul venos trombozat: poate fi palpat, usor sensibil.

4. dilatarea retelei venoase superficiale

5. modificarile tegumentelor

tegumente netede, lucioase, subtiate

cianoza

tegument violaceu si rece cu evolutie spre gangrena venoasa = phlegmasia caerulea

tegument palid si rece datorita unui spasm arterial asociat = phlegmasia alba

6. manifestari generale

febra moderata

tahicardie (pulsul catarator al lui Mahler

stare de rau nedefinit (malaise)

neliniste, anxietate

7. manifestari de vecinatate si la distanta

hidartroza

adenopatii regionale

embolia pulmonara

rar embolie sistemica (paradoxala)

ASPECTE PARTICULARE ALE TVP IN FUNCTIE DE LOCALIZARE

1. TVP ale membrelor inferioare

90% din totalul TVP

manifestari clinice diferite in functie de localizare:

TVP distala (gamba)

TVP proximala (ax venos femural/femuroiliac)

Puncte dureroase si manevre de provocare:

tuse, stranut

compresia manuala a gambei (s. Mozes)

compresia gambei cu manseta aparatului de masurat presiunea arteriala gonflata la 150 mmHg (s. Lowenberg)

presiunea pct. tibiale posterioare

presiunea pct solear

presiunea pct. popliteu

presiunea pct. inghinal

flexia dorsala a piciorului (s. Homans)

in ocluziile venoase inalte edemul poate cuprinde tot membrul inferior

in tromboza venelor tibiale posterioare apare dilatarea vicarianta a venelor subcutanate pretibiale

in tromboza venei iliofemurale apare dilatarea venei circumflexe, suprapubiene omolaterale si cele subcutanate ale coapsei.

Phlegmasia caerulea dolens (flebita albastra)

tromboza masiva si fulminanta a tuturor venelor profunde importante care se extinde si la sistemul venos superficial

2/3-3/4 din cazuri survin pe o tromboza iliofemurala preexistenta

debut brusc cu :

durere intensa in membrul afectat

edem voluminos al intregului membru

cianoza rapida (predominant distala)

racirea extremetitatilor

elemente purpurice, bule hemoragice

se asociaza constant o blocare a sistemului arterial prin spasm reflex si blocarea secundara a microcirculatiei prin cresterea presiunii intratisulare si obstructii limfatice

pulsul arterial lipseste

febra ridicata

modificari biologice de inflamatie acuta

Evolutia
gangrena

embolii pulmonare

soc hipovolemic letal (sechestrare de sange si lichide)

deces

sindrom posttrombotic important.

Observatie: practic nu exista restitutio ad integrum

B. TVP ale membrelor superioare

afecteaza venele:axilara si subclavie; forme:

primitiva (idiopatica) = tromboza de efort

- in legatura cu un efort violent sau pozitii neobisnuite ale bratului

- vena subclavie este comprimata de structurile osteo-ligamentare ale aperturii toracice superioare (insertia m. pectoral mic, clavicula, ligamentul costo-coracoid)

- clinic: rigiditatea bratului, edemul mainii, dureri usoare/moderate, circulatie subcutanata vicarianta a membrului afectat, in regiunea pectorala, scapulara

- vena axilara trombozata - greu de palpat; se palpeaza tromboza extinsa la vena brahiala
secundara cu etiologie: a) tumorala; b) traumatica (posibil traumatism iatrogen, interventii chirurgicale in vecinatate, cateter in subclavie.

Tromboza secundara se poate extinde retrograd din VCS si embolizeaza rar.

C. Tromboza VCI

- se datoreaza de obicei extensiei unei: tromboze venoase ileofemurale, tromboze a vv. ovariene drepte, vv. renale, vv. suprahepatice

- rar survine in urma: flebografiei cave, traumatismelor directe, compresiilor (tumorale), fibrozei retroperitoneale, procese septice de vecinatate.

- exceptional primitiva

Clinic:

edem marcat al membrelor inferioare, partea inferioara a trunchiului

cianoza

dureri mici/absente

circulatie venoasa subcutanata foarte exorimata la radacina coapsei, la nivelul peretelui abdominal inferior si al regiunii lombare

- sensul curentului sanguin in venele subcutanate abdominale si lombare se inverseaza venele devenind tributare VCS

Tromboza vv. ovariene drepte, dar nu si a vv. renale duce la dilatatia  vv.ovariene si vaginale omolaterale (TV)

Tromboza vv.renale duce la infarct renal hemoragic bilateral, oligoanurie, IRA sau sindrom nefrotic
Tromboza vv suprahepatice (sindr. Budd-Chiari acut) duce la ascita sub tensiune, hepatomegalie, icter, insuficienta hepatica, hemoragii digestive, dureri abdominale, soc, adesea letal.

in caz de tromboza extensiva a VCI: dureri abdominale si lombare, tulburari digestive (meteorism, constipatie), spasme urinare, congestie venoasa genitopelvina si angorjarea hemoroidala.

D. Tromboza VCS - etiologie frecvent secundara unui sindrom mediastinal cu localizare in mediastinul anterior sau superior (limfom malign, neoplasm pulmonar extins, timom, teratom) sau unei tromboze dupa cateter central.

Clinic:

edem cianotic in teritoriul brahiocefalic(fata, gat, membre superioare) edeme in pelerina

edem cerebral

simptome de hipertensiune intracraniana(cefalee intensa, vedere incetosata, varsaturi, convulsii)

vv.superficiale din teritoriul brahiocefalic, toracice superioare - turgescente

in general nu se produc embolii pulmonare

nu exista evolutie spontana spre restitutio ad integrum

Explorare paraclinica:

1. Venografie (flebografie) ascendenta conventionala cu substanta de contrast

2. Venografia prin prelucrare electronica (digitala) a imaginii

3. Venografie radioizotopica

4. RMN

5. TC

6. Pletismografie prin impedanta

7. Examenul ecografic bidimensional cu compresie

8. Examenul ecografic Doppler color

9. Examenul bidimensional dublu (Duplex B mode imaging)

10. Scintigrama

11. Determinarea radioimunologica a fibrinopeptidei A

Diagnosticul pozitiv

Diagnostic clinic: - phlegmasia caerulea, phlegmasia alba dolens

Diagnostic paraclinic

ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN TVP

TVP sigura: phlegmasia caerulea, phlegmasia alba.

TVP probabila semne locale sugestive + embolii pulmonare, ecografie, duplex, doppler color, doppler sonor, pletismografie prin impedanta (pozitiv → TVP, negativ → nesigur), venografie ascend conventionala computerizata, venografie radioizotopica, scintigrama, a radioplasminei,a radiofibrinei (pozitiv → TVP, negativ → -/ tomografie), venograma (pozitiv → TVP, negativ → TVP absenta).

TVP posibila semne locale discutabile + + FR pentru TVP, ecografie, duplex, doppler color, doppler sonor (pozitiv → TVP, negativ → diagnostic diferential AT_III<85%), Fragment E (pozitiv → scintigrama, negativ → TVP absent), venografie ascend conventionala computerizata, venografie radioizotopica, scintigrama, a radioplasminei,a radiofibrinei (pozitiv → TVP, negativ → -/ tomografie), venograma (pozitiv → TVP, negativ → TVP absenta).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

ruptura musculara

hematom muscular

miozita

flebita superficiala

varice primitive hidrostatice

sindrom posttrombotic

compresie venoasa inalta

edem dupa imobilizari

edem postural

limfedem unilateral

artrita

chist popliteal (baker) rupt

tendinita

celulita

abces, flegmon

patologie osoasa (ostemielita)

EVOLUTIE SI PRONOSTIC Complicatii: embolia pulmonara si sindromul posttrombotic.

PROFILAXIE

combaterea stazei venoase - mobilizare precoce

scaderea coagulabilitatii sangvine: heparine nefractionate, heparine fractionate, antivitamine K, dextrani, antiagregante plachetare.

prevenirea leziunilor peretelui venos

indicatii specifice pentru profilaxia TVP

TRATAMENT - Obiective:

prevenirea emboliei pulmonare

prevenirea sindromului posttrombotic

reducerea volumului trombusului

mentinerea structurii si functiei sistemului venos al membrului afectat

Mijloace: A. Medicale sau B. Chirurgicale

1. Tratamentul medical

1. Imobilizarea membrului afectat

pe toata durata necesara lizei trombusului

post-fibrinolitice - dupa 48 h

post-terapie orala:

7-8 zile - tv poplitee si femurala superficiala

8-10 zile - femurala comuna

peste 14 zile - iliaca comuna

Anticoagularea: previne extensia trombusului, previne embolia pulmonara

q     Heparina nefractionata

bolus 5000-10000 UI iv

5000 UI la 4 ore/adm. pe injectomat 1000-1300 UI/ora sub control aPTT> 1,5-2 ori fata de valoarea de control

5-10 zile apoi anticoagulare orala 3-6 luni

q     Heparine fractionate iv apoi anticoagulant (doze mai mari)

q     Anticoagularea orala

6-8 saptamani TV de gamba

3-6 luni TVP+EP

indefinit (deficit de proteine S si C)

3. Tratament trombolitic - Avantaje:

liza trombusului

restabilirea circulatiei venoase

reducerea afectarii valvulelor venoase

prevenirea sindromului posttrombotic

Actiunea - activarea plasminogenului in plasmina activa care degradeaza cheagul si fibrinogenul solubil

Preparate: Streptokinaza, Urokinaza, rt - PA, APSAC

Streptokinaza: 250.000 UI in 30', 100.000 - 150.000 UI/ora (48-72 ore).

Urokinaza: 4400 UI/kg in bolus (10'), 4400 UI/kg/ora (24-48 ore).

3. rt - PA: 0,75 mg alteplaza/kgc/zi in 3-4 ore pana la 100 mg/zi.

APSAC: 30 mg/zi in 2-5'

Post terapie trombolitica - se administreaza la 6-8 ore heparina, apoi anticoagulante orale pana la 3-6 luni.

Complicatiile tratamentului trombolitic: SK - hemoragii, alergii, soc anafilactic, rt - PA: hemoragii

Alte masuri terapeutice combaterea durerii, combaterea socului hipovolemic, antibioterapie.

B. Tratamentul chirurgical: Trombectomia, filtre, fasciotomie, amputatii.

TROMBOFLEBITA SUPERFICIALA (TFS)

TFS = inflamatie localizata, circumscrisa abacteriana localizata la nivelul sistemului venos superficial asociata cu trombi aderenti

nu embolizeaza, nu sunt letale

recidiveaza (context)

se vindeca fara sechele

survine in contextul unei boli varicoase

epifenomen in boli sistemice (neoplasm, arterita)

ETIOLOGIE - cauze:

Boala varicoasa

Leziunile endovenei (post terapie iv)

Proces inflamator de vecinatate

Boli cu tropism vascular (arterita Buerger, vasculite)

Neoplazii

Idiopatice (post micro traumatism)

FIZIOPATOLOGIE

Din cauze diverse are loc lezarea endovenei → tromb aderent spasm venos ce determina extinderea la trunchiuri mari colectoare → TVP; sau dilatarea colateralelor → afectarea valvulelor → SPT sau insuficienta venoasa cronica.

TABLOU CLINIC

Subiectiv - dureri, arsura locala

Obiectiv:

traseu linear, moniliform cu aspsct inflamator

edem localizat

semne generale: febra, tahicardie

EVOLUTIE

restitutio ad integrum

cordon fibros hiperpigmentat

insuficienta venoasa cronica

FORME DE tromboflebita superficila TFS

a)      Flebita varicoasa

b)      Flebita migratorie

c)      Boala Mondor

d)      Flebita superficiala supurata

TRATAMENT

se poate vindeca fara tratament

terapie antiinflamatorie - nesteroidiene

repaus la pat, imobilizare de scurta durata

anticoagulare 1-2 saptamani

SINDROMUL POSTTROMBOTIC SPT

hipertensiune venoasa cronica in sistemul venos profund (tvp)

insuficienta venoasa cronica

insuficienta limfatica

frecvent la membrele inferioare

INCIDENTA: 1-2% din populatie, TVP 90% SPT.

PATOGENIE: TVP → stenoze ale trunchiului venos profund → hipertensiune venoasa (intermitenta sau permanenta) → alterarea valvulelor venoase profunde, colaterale, perforante → vene avalvulare → dilatarea venelor superficiale (varice secundare) → drenaj limfatic defectuos → edem indurat.

TABLOU CLINIC

Semne si simptome la peste 10 ani de la episodul de TVP

edem

dilatarea venelor superficiale

modificari tegumentare - dermatita ocra

dureri

ulcerul de gamba

DIAGNOSTICUL POZITIV

edem cronic

circulatie colaterala subcutanata

semne de insuficienta venoasa cronica

teste paraclinice: flebomanometria, venografia cu substanta de contrast, limfografia, arteriografia.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

TVP recidivanta

compresia progresiva a unei vene profunde

sindromul de ischemie arteriala cronica

EVOLUTIE SI PRONOSTIC

SPT: - recidiva de TVP si ulcer cronic varicos nevindecabil.

TRATAMENT. PROFILAXIA

terapia corecta a TVP,

masuri de evitare a ortostatismului prelungit,

compresia externa,

drenaj postural.

Ulcerele de gamba beneficiaza de terapie locala, toaleta.

Terapie chirurgicala: - reparatii de valve, rezectie, pontaje, ineficienta