ANTIARITMICE

Antiaritmice

Antiaritmicele in conformitate cu efectele lor dominante electrofiziologice asupra celulelor miocardice au fost grupate in 4 clase principale:

Substante antiaritmice din clasa I

Agentii medicamentosi din aceasta clasa cuprind medicamente care stabilizeaza membranele cum ar fi chinidina, procainamida si lidocaina. Acesti agenti actioneaza prin blocarea selectiva rapida a canelelor de sodiu si scad faza O de actiune potentiala. Aceasta se produce printr-un efect direct asupra membranei stabilizate sau produc un efect anestezic local. Rezultatele scaderii depolarizarii in faza O scad viteza de conducere a influxului nervos. In plus, medicamentele din clasa I cresc pragul de excitabilitate si scad rata de depolarizare spontana din faza a 4-a. Unele dintre aceste medicamente sunt utile in tratamentul aritmiilor reinstaurate. Agentii medicamentosi din clasa I au fost subdivizati pe baza efectelor lor din perioada refractara si rata de repolarizare in medicamente din clasa I A si medicamente din clasa I B.

Antiaritmice din clasa I A

In clasa I A au fost incluse chinidina, procainamida si disopiramida.

Chinidina este inrudita cu medicamentul utilizat in tratamentul malariei-chinina. Ea este eficienta in tratamentul aritmiilor supraventriculare si ventriculare. Este utila in tratamentul aritmiilor reinstaurate (ex.: fibrilatiile atriale). La nivelul atriilor chinidina are, de asemenea, efecte indirecte antivagale asemanatoare cu cele ale atropinei. Preparatul sulfat de chinidina este absorbit rapid dupa administrarea pe cale orala. Forma de gluconat este absorbita mai lent. Ea poate sa fie administrata pe cale i.m. dar este dureroasa. Desi 90% din chinidina circula legata de proteinele plasmatice, distributia este rapida in majoritatea tesuturilor. Timpul de injumatatire difera de la o specie la alta si este de aproximativ 6 ore la caine si 8 ore la cal. Chinidina se foloseste pentru terapia aritmiilor ventriculare si supraventriculare la caini si pisici administrata per os de trei sau patru ori pe zi in doza de 4-20 mg/Kg; la cai per os la fiecare 2 ore in doza de 22 mg/Kg, sau la fiecare 5-10 minute chinidina gluconat in doza de 1,0-1,5 mg/Kg administrata pe cale i.v.) Terapia trebuie sa se faca individual deoarece sunt variatii semnificative de la un animal la altul. De retinut ca la supradozare cardiotoxicitatea se manifesta prin blocaj atrioventricular sau prin aritmii ventriculare. De asemenea, efectele chinidinei asemanatoare cu cele ale atropinei pot sa aiba ca rezultat cresterea conductibilitatii impulsurilor prin nodulul atrioventricular spre ventricule si sa determine aparitia acceleratiei paradoxale.

Chinidina sub forma de sulfat poate sa produca vasodilatatie si efecte secundare (ex.: la cai, umflarea mucoasei nazale si aparitia de pustule urticariforme). Monitorizarea electrocardiografica a concentratiei serice a chinidinei poate sa reduca aparitia efectelor secundare.

Procainamida

Influenteaza automatismul cardiac, excitabilitatea, lipsa de raspuns si conductibilitatea similar cu chinidina. Totusi efectele ei asupra sistemului nervos autonom sunt semnificativ mai slabe. Ea nu produce blocaj a-adrenergic sau acceleratie paradoxala. Procainamida este rapid si aproape complet absorbita dupa administrare pe cale orala. Numai aproximativ 20% este legata de proteinele serice. Ea este extensiv biotransformata in ficat la metaboliti care sunt in general inactivi la caine. Are cardiotoxicitate similara cu cea indusa de chinidina. La administrarea rapida pe cale i.v. produce hipotensiune. Intoxicatia se manifesta prin aparitia tulburarilor gastrointestinale (anorexie, greata, voma si diaree) sau/si a sindromului de lupus eritematos.

Antiaritmice din clasa I B

In clasa I B au fost incluse lidocaina, tocainida mexilitina si fentoina.

Lidocaina se utilizeaza pentru terapia de urgenta a aritmiilor ventriculare. Ea are efecte minime asupra sistemului nervos autonom al inimii si contracareaza aritmiile anormale din fasciculul lui Purchinje si fibrele ventriculare fara sa afecteze tesutul cardiac normal. Desi este bine absorbita dupa administrare per os, lidocaina este partial inactivata la nivelul ficatului si numai a treia parte din doza de medicament administrata ajunge in circulatia sistemica. Absorbtia este completa dupa administrarea pe cale i.m.

Distributia lidocainei in tesuturi este rapida. Ea este extensiv metabolizata in ficat. Bolile hepatice si irigarea deficitara a ficatului prelungesc timpul de injumatatire care in mod normal este mai mic de o ora la caine. La solutia de lidocaina preparata pentru administrare pe cale i.v. nu trebuie sa se adauge nici o alta substanta medicamentoasa. Pentru tratamentul aritmiilor cardiace ea se administreaza pe cale i.v. sau sub forma de perfuzie la caine (1-2 mg/Kg injectie i.v. urmata de perfuzie cu 30-50 mg/Kg/minut).

Dintr-un spectru ingust de medicamente utilizate pentru managementul urgentelor aritmiei ventriculare, lidocaina are putine efecte secundare. Toxicitatea se manifesta la caini in principal ca semne ale SNC. La concentratii plasmatice mari pot sa apara spasme si convulsii. Daca injectia i.v. este facuta prea rapid poate sa apara hipotensiunea. La pisici care sunt mai sensibile la efectul toxic, poate sa se produca stop cardiac sau excitatia SNC.

Tocainida este un analog al lidocainei care nu sufera transformare hepatica si este eficace dupa administrarea per os. Ea a fost folosita la caine in doza de 17-30mg/Kg, administrata per os, de trei ori pe zi pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor ventriculare care raspund la lidocaina. Posibilele efecte secundare pot sa includa tulburari gastrointestinale, ale SNC, hipotensiune, tahicardie si edem corneal progresiv.

Mexilitina poate sa fie folosita pentru tratamentul aritmiilor ventriculare la caini in doza de 4-10 ng/Kg, administrata per os, de trei ori pe zi. Dupa administrarea pe cale orala, ea sufera transformari minime la nivel hepatic. Ca efecte secundare pot sa apara tulburari gastrointestinale si tremor. Asemanator cu tocainida, mexilitina poate sa fie combinata cu alti agenti antiaritmici din clasa I si sa fie utilizata in terapia aritmiilor ventriculare refractare.

Fentoina are un spectru antiaritmic limitat. Ea este in principal folosita in medicina veterinara pentru tratamentul aritmiilor induse de digitalice. Fentoina diminua perioada refractara a nodulului atrioventricular si a fascicolului Purchinje la animalele tratate cu substante digitalice.

Antiaritmice din clasa a II-a

In clasa a II-a de medicamente antiaritmice se includ agentii blocanti ai receptorilor beta adrenergici.

Propanololul ca prototip, este un medicament antiaritmic competitiv si neselectiv, blocand atat receptorii b cat si b . Ca blocant al receptorilor b , propanololul are un efect cronotropic negativ in conditiile unei tahicardii supraventriculare. Propanololul este, de asemenea, un ionotrop negativ. Acest efect farmacologic poate sa fie daunator la animalele cu rezerva cardiaca limitata (ex.: animalele cu insuficienta cardiaca congestiva severa) dar este benefic la pisici cu cardiopatie hipertrofica. Propanolol se utilizeaza pentru reducerea ratei ventriculare in caz de tahicardie supraventriculara, fibrilatie atriala sau flutur atrial si tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice, hipertensiune si tirotoxicoza. Propanololul este folosit ca un cronotrop negativ la caini si pisici cu aritmii supraventriculare si ca un cronotrop si ionotrop negativ la pisicile cu cardiomiopatie hipertrofica. Se administreaza la caine per os, de trei ori pe zi, in doza de 5-40 mg/caine, iar la pisici se administreaza in doza de 2,5-5 mg/pisica, per os, de trei ori pe zi.

Administrarea de substante digitalice poate sa fie necesara inaintea utilizarii propanololului la caini cu insuficienta cardiaca congestiva. Blocantii b pot sa fie preferati fata de blocantii canalelor de calciu in tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice obstructive la pisici. Utilizarea propanololului trebuie sa fie evitata la pisici cu boli respiratorii manifeste clinic. (ex.: astm). Efectele toxice sunt rezultatul blocarii b-receptorilor si includ bradiaritmii, hipotensiune, insuficienta cardiaca, bronhospasm si hipoglicemie in special la animalele diabetice. Administrarea b-blocantilor la un animal cu o mica rezerva miocardica trebuie facuta cu mare prudenta.

Atenolul este un agent selectiv b blocant care este eficace in tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare, hipertensiune sistemica si cardiomiopatie hipertrofica. In plus, pentru siguranta la animalele cu boli bronhospastice, atenolul necesita administrarea de doze mai putin frecvente decat propanololul. La caine se administreaza 0,25-1 mg/Kg, per os, odata sau de doua ori pe zi, iar la pisici 2 mg/Kg, per os, odata sau de doua ori pe zi.

Antiaritmice din clasa a III-a

Medicamentele din aceasta clasa prelungesc potentialul de actiune al inimii si al perioadei refractare. El nu are efect rapid asupra conductantei sodiului si nu produc blocaj b. Exista doua medicamente din aceasta clasa: butilium si amiodarone dar nici unul nu este inca utilizat si in medicina veterinara.

Antiaritmice din clasa a IV-a

In aceasta clasa sunt inclusi antagonistii calciului sau medicamente care blocheaza canalele de calciu. In medicina veterinara se utilizeaza diltiazem, amlodipine si verapamil.

Blocantii canalelor de calciu inhiba intrarea calciului in celule sau inhiba mobilizarea lui din depozitele intracelulare atat in cord, cat si in celulele muschilor netezi. Muschii netezi vascular si cardiac depind de calciu pentru a se contracta. In plus, tesutul cardiac specializat capabil de automatism si conductia atrioventriculara depind in parte de intrarea de calciu sau mobilizarea lui pentru depolarizare.

Blocantii canalelor de calciu micsoreaza curgerea sinusala si conductia atrioventriculara. Rata ventriculara este redusa la animalele cu fibrilatie sau fluter atrial. Aritmiile ventriculare raspund in general greu la tratament. Efectele secundare cardiovasculare ale agentilor blocanti ai canalelor de calciu, includ hipotensiunea, bradicardia, diferite grade de bloc cardiac si exacerbarea insuficientei cardiace congestive datorita efectelor ionotropice negative.

Diltiazem se utilizeaza pentru tratamentul fibrilatiei atriale, tahicardiei supraventriculare, cardiomiopatiei hipertrofice si hipertensiunii. Dozele pentru caine sunt de 0,5-1,5 mg/Kg, per os, de trei ori pe zi si pentru pisici de 0,5-2,5 mg/Kg, per os, de trei ori pe zi, cu utilizarea dozei maxime pentru tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice. Avantajele utilizarii diltiazemului pentru tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice includ scaderea ratei cardiace, formarea edemelor, posibila ingrosare a peretelui ventricular, imbunatatirea relaxarii diastolice.

Pentru incetinirea tahicardiei supraventriculare se administreaza initial o doza mai mica si apoi in 2-3 zile ea este crescuta pentru a se obtine rata ventriculara dorita. Diltiazem este bine tolerat de caini si pisici. Efectele secundare noncardiovasculare pot include tulburarile gastrointestinale sau ale SNC si cresterea enzimelor in ficat. El creste biodisponibilitatea propanololului. Terapia concurenta cu b-blocanti cresc predilectia pentru efecte secundare cardiovasculare.

Amlodipina este selectiv pentru blocarea canalelor de calciu in muschii netezi vasculari cu efecte minime asupra transportului cardiac de calciu. Pentru a trata hipertensiunea la o pisica se recomanda o doza unica zilnica de 0,625 mg/administrata per os.