ALIMENTATIA ENTERALA SI PARENTERALA

ALIMENTATIA ENTERALA SI PARENTERALA

Pentru a functiona normal celulele si organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente. Acestea asigura: cresterea si diviziunea celulara; productia si activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrati, lipide, proteine; contractia si relaxarea musculara; alte functii celulare. In plus, nutrientele sunt in mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: secretia neurohormonala; functia imuna; integritatea intestinala; vindecarea plagilor [1].

Managementul nutritional reprezinta parte integranta in terapia pacientilor si in mod special in terapia pacientilor critici, sever injuriati al caror mediu metabolic, cu cresterea nivelului catecolaminic si de cortizol determina cresterea consumului energetic de repaus si al turnover-ului proteic.

1. NECESARUL ENERGETIC

La indivizii sanatosi necesarul energetic este dependent de numerosi factori, incluzand inaltime greutate, varsta, sex si activitate fizica. La pacienti nivelul consumului energetic poate fi redus, consecinta a malnutritiei si imobilizarii sau crescut, in injuriile severe si sepsis.

Necesarul energetic pentru indivizii sanatosi poate fi determinat cu o acuratete rezonabila cu formula Harris-Benedict:

Barbati: kcal/24ore = 66,5 + 13,8 G + 5 T - 6,8 V

Femei: kcal/24ore = 65,5 + 9,6 G + 1,8 T - 4,7 V

unde, G - greutate in kg, T - inaltimea in cm, V - varsta in ani.

Aceasta formula aproximeaza necesarul energetic bazal, masurat in kilocalorii si reprezentand energia utilizata in stare de repaus pentru procesele vitale: metabolism, circulatie, respiratie, termoreglare [2].

La acest necesar caloric bazal trebuie adaugata energia consumata prin actiunea dinamica specifica a alimentelor obtinandu-se necesarul energetic de repaus.

Aceasta formula ajustata cu anumiti factori de stres a fost utilizata in mod traditional si pentru aprecierea necesarului energetic al pacientilor critici. S-a constatat treptat ca stricta utilizare a acestei formule suprapreciaza necesarul energetic la pacientii critici cu consecinta fireasca a supraalimentarii acestora, una din principalele erori ale managementului nutritional si in mod special a nutritiei parenterale totale (datorita aparitiei intolerantei gastro-intestinale, supraalimentatia apare mai rar in nutritia enterala).

Studiile clinice si experimentale au evidentiat de ce supraalimentatia este nociva si de ce conceptul de nutritie hipercalorica a pacientilor critici s-a dovedit a fi eronat. In primul rand, supraalimentatia determina hiperglicemie, mai ales la pacientii cu injurii severe, iar hiperglicemia este devastatoare prin scaderea functiei macrofagelor si neutrofilelor, a capacitatii de opsonizare. Se considera ca riscul de infectie nosocomiala creste de 5 ori cand valorile glicemiei depasesc 220 mg/dl, in plus glicemia poate agrava hipermetabolismul, prin secretia de catecolamine insulin-indusa, crescand astfel catabolismul proteic [1, 2]. Supraalimentatia determina steatoza hepatica prin devierea metabolismului spre cai neoxidative, inclusiv lipogeneza de novo, care pe langa disfunctia hepatica consecutiva are un cost energetic crescut, agravand hipermetabolismul deja existent. Alt argument pentru potentialul nociv al supraalimentarii este cresterea coeficientului respirator si lipogeneza, ce pot compromite functia respiratorie. In acest context evitarea supraalimentarii si mentinerea euglicemiei in timpul suportului nutritional este mandatorie pentru realizarea obiectivelor acestei terapii si evitarea riscurilor.

In prezent, metoda considerata a avea acuratetea cea mai mare in determinarea consumului energetic este calorimetria indirecta, cu masurarea consumului de oxigen si a productiei de CO₂. Subsecvent se calculeaza coeficientul respirator (moli CO₂ produs/moli O₂ consumat) si consumul energetic bazal, utilizand ecuatia Weir modificata.

Utilizarea calorimetriei indirecte pentru estimarea necesarului energetic a devenit standard in unitatile de terapie intensiva academice, fiind extrem de utila, mai ales la pacientii la care metodele uzuale sunt greu aplicabile cum ar fi cei cu: obezitate morbida, batranii, pacientii cu edeme sau cei cu greutate mai mica de
50 kg. In plus, calorimetria indirecta ar trebui utilizata la pacientii arsi, politraumatizati sau la cei care necesita suport nutritional prelungit.

In mod practic o metoda simplificata de evaluare a necesarului energetic este calcularea unei valori medii de 1 kcal/kg/ora. [3].

Aceasta formula este esentiala pentru terapiile intensive lipsite de posibilitatea de a efectua calorimetrie indirecta si se bazeaza pe studiile ce demonstreaza ca pacientii critici au in general un consum energetic intre 22-24 kcal/kg corp/zi.

De la aceasta regula pot face exceptie pentru perioade de timp limitate pacientii tineri cu traume majore, pacientii arsi, cei cu sepsis sever la care necesarul energetic poate creste cu 20-40%, spre 35 kcal/kg. Chiar si la acesti pacienti progresele in controlul durerii si al metodelor de ingrijire au permis scaderea consumului metabolic asociat cu injuria [1].

2. NECESARUL DE CARBOHIDRATI

Carbohidratii reprezinta, alaturi de lipide, principalele substraturi energetice. Intre carbohidrati glucoza reprezinta substratul circulant major, iar alti carbohidrati si derivati de glucoza joaca un rol important in structurile celulare. Glucoza este utilizata in majoritatea celulelor organismului: sistemul nervos, celulele sanguine, sistemul imunitar, la nivelul cordului, fiind totusi mai putin preferata ca substrat energetic la nivelul mucoasei intestinale.

Caile metabolice in care intra carbohidratii sunt: oxidarea; cai neoxidative finalizate cu convertirea in glicogen la nivel hepatic, al musculaturii scheletale si miocardului; cai neoxidative cu convertirea directa in grasimi la nivel hepatic si nu in ultimul rand mentinerea la nivel plasmatic de concentratii precis reglate.

La pacientii critici modificarile metabolice cresc riscul de aparitie a hiperglicemiei secundar insulinorezistentei hepatice sau centrale, caracterizata prin reducerea capacitatii insulinei de inhibitie a gluconeogenezei hepatice si insulinorezistentei periferice, cu reducerea abilitatii musculaturii scheletice de captare a glucozei. In aceste conditii cu toate ca turnover-ul glucozei este crescut de cel putin 2-3 ori metabolismul oxidativ nu este crescut in aceeasi proportie. Astfel, o mare parte a glucozei este metabolizata prin glicoliza anaeroba in lactat, care va fi apoi utilizat in gluconeogeneza hepatica. Rata mare a gluconeogenezei nu poate fi eficient redusa prin infuzia de glucoza.

Cei mai multi pacienti critici nu tolereaza, insa nici nu au nevoie de mai mult de 400 g glucoza/zi. Incarcarea organismului cu cantitati mari de glucoza reprezinta un stres suplimentar ce determina cresterea eliberarii de catecolamine. De aceea, majoritatea autorilor recomanda o rata de infuzie a glucozei de maximum 4 mg/kg/min [1, 3].

Depasirea ratei de infuzie poate determina hiperglicemie si lipogeneza de novo cu alterari metabolice severe: steatoza hepatica cu disfunctie hepatica (cresterea transaminazelor, cresterea bilirubinei); cresterea coeficientului respirator; cresterea travaliului respirator si disfunctie respiratorie.

Introducerea solutiilor ce contin glucoza trebuie facuta treptat, cu cantitati initiale intre 50-150 g/zi in functie de nivelul glicemiei si cresterea treptata a cantitatii de glucoza administrate cu 50 g/zi. Nutritia parenterala totala nu trebuie initiata decat atunci cand glicemia este adecvat controlata. In scopul mentinerii normoglicemiei pe parcursul suportului nutritional poate fi administrata insulina. Calea de administrare a insulinei poate fi subcutanata sau intravenoasa, fie in infuzie continua fie, adaugata solutiilor nutritive. In general, calea de administrare a insulinei trebuie sa urmeze calea de administrare a glucozei: dupa administrarea parenterala a glucozei, glicemia este cel mai bine controlata prin administrarea intravenoasa de insulina, in timp ce dupa administrarea enterala un control adecvat se obtine prin administrarea subcutanata de insulina. Daca, in mod obisnuit, se poate mentine euglicemia cu o administrare de insulina, in medie de 4 UI/h, in faza acuta pot fi necesare rate ridicate de pana la 10-20 UI/h pentru mentinerea nivelului glicemiei [4].

3. NECESARUL PROTEIC

Proteinele corporeale, molecule mari cu greutati ce variaza intre
1 000-1 000 000, sunt constituite din unitati simple - aminoacizii, a caror secventa determina specificitate imunologica si unicitate fiecarei specii. Proteinele - fibroase si globulare - pot exista intr-una din urmatoarele trei forme: structurale, functionale, aminoacizi liberi circulanti. Prin urmare dupa administrare proteinele pot fi integrate intr-una dintre cele trei forme sau pot fi oxidate rezultand glucoza, uree.

Intre cei 20 de aminoacizi care se regasesc in materialele biologice, opt sunt clasic definiti ca esentiali, ceea ce inseamna ca se poate mentine balanta de azot a organismului uman numai prin administrarea unui amestec al celor opt aminoacizi, respectiv: isoleucina, leucina, lisina, methionina, fenilalanina, threonina, triptophan, valina. Aminoacizii non-esentiali pot fi sintetizati in organism in cadrul metabolismului intermediar. Independent de aceasta clasificare distinctia intre cele doua clase de aminoacizi dispare in functie de conditia clinica, iar calitatea de "esential nutritiv" depinde de raportul intre aport si necesar. Astfel, pentru prematuri tirosina este esentiala, pentru noi-nascutii la termen cisteina este considerata aminioacid esential, iar in copilarie histidina este esentiala pentru crestere. La pacientii cu boli hepatice, cisteina este considerata aminoacid conditionat esential datorita reducerii capacitatii de transsulfonare, ce determina scaderea sintezei. Pentru pacientii renali tirosina devine aminoacid esential, datorita inhibitiei partiale a fenilalanin-hidroxilazei cu scaderea consecutiva a concentratiei de tirosina si a raportului fenilalanina/tirosina [1, 2].

Metabolismul proteic poate fi exprimat sintetic sub forma balantei de azot, care reprezinta diferenta intre aportul si pierderea de azot. Echilibrul balantei inseamna zero, o balanta pozitiva inseamna retentie de azot (cresterea in copilarie), iar balanta negativa reprezinta pierdere de azot, cum se intampla in starile hipercatabolice. Utilizarea balantei de azot pentru stabilirea necesarului proteic a fost criticata ca o metoda simplista, aparitia discrepantelor fiind determinata in principal de dificultatile de evaluare corecta a pierderilor. Constatarea esentiala a fost aceea ca realizarea echilibrului balantei de azot nu inseamna neaparat aport adecvat de aminoacizi, deoarece acest echilibru se atinge prin adaptarea pierderilor la aportul actual. Timpul necesar pentru a atinge echilibrul este important si difera in functie de status-ul fiziologic al organismului si de calitatea nutrientilor. Alt aspect important legat de balanta de azot este acela ca scaderea aportului energetic sub necesarul organismului determina negativarea balantei de azot, iar un aport energetic adecvat amelioreaza aceasta balanta. Un alt factor care afecteaza echilibrul azotului este reprezentat de injuria acuta, ce determina hipercatabolism, cresterea eliminarilor urinare de azot si o balanta negativa. In aceasta situatie, cresterea aportului proteic nu reverseaza situatia si nu pozitiveaza balanta de azot. Terapia nutritionala in starile hipercatabolice nu poate viza decat reducerea pierderilor de azot, fara a se putea atinge echilibrul.

Necesarul proteic al unui adult sanatos pentru a mentine echilibrul azotat este in medie 0,75 g/kg corp. Acest necesar variaza cu varsta fiind de 2,4 g/kg corp in prima luna de viata si scade treptat dupa varsta de 1 an de la 1,2 g/kg corp la aproximativ 1 g/kg corp la pubertate si 0,75 g/kg corp la adult. In sarcina necesarul de proteine creste cu 6 g/zi, iar in perioada de lactatie cu 17,5 g/zi. Necesarul de aminoacizi esentiali scade cu varsta proportional mai mult comparativ cu necesarul proteic. Astfel, la nou-nascut si sugar proportia necesara de aminoacizi esentiali din totalul proteic este de 43%, la copilul mare 36% si scade la adult la 19-20% [3].

Cresterea ratei metabolice in perioadele de boala determina cresterea pierderilor proteice si o balanta negativa de azot. Pentru acesti pacienti aportul proteic optim este de 1,5 g/kg corp. Aportul unor cantitati mai mari de proteine nu poate determina pozitivarea balantei de azot, ci mai degraba poate creste productia de uree, trecerea la o stare anabolica producandu-se numai dupa disparitia raspunsului sistemic inflamator la injurie.

Caloriile proteice - 4 kcal/g proteina - trebuie luate in calculul total al caloriilor, in special la pacientii critici, unde aminoacizii administrati nu contribuie la o sinteza proteica neta.

Formulele nutritive - enterale si parenterale - contin cantitati adecvate de aminoacizi esentiali si neesentiali iar aportul unor cantitati aditionale de aminoacizi esentiali nu s-a dovedit benefic. Pentru pacientii cu insuficienta renala acuta sau encefalopatie hepatica exista formule nutritive imbogatite in aminoacizi ramificati - valina, leucina, izoleucina - care spre deosebire de aminoacizii non-ramificati, metabolizati exclusiv la nivel hepatic, pot fi metabolizati la nivelul musculaturii scheletale si astfel nu contribuie direct la productia heaptica de uree. In plus, aminoacizii ramificati intra in competitie pentru transport la nivelul creierului cu aminoacizii aromatici, scazand pasajul acestora la nivelul barierei hemato-encefalice. Totusi, administrarea acestor formule imbogatite in aminoacizi ramificati nu a crescut supravietuirea la pacientii cu insuficienta renala acuta si de asemenea, nu au indicatii pentru pacientii politraumatizati sau septici [1, 4].

4. AMINOACIZI SPECIFICI

Arginina. Este un aminoacid important pentru sinteza proteica, productia de oxid nitric si ciclul ureei. In plus, este un reglator al tonusului vascular, functiei imune, contractiei cardiace, secretiei neuro-endocrine. In doze farmacologice, arginina stimuleaza secretia hormonului de crestere, prolactinei, glucagonului si catecolaminelor [5]. Arginina este considerata un aminoacid conditionat esential in perioada de crestere si in afectiunile critice, cand necesarul poate depasi capacitatea de sinteza. Comparativ cu alti aminoacizi, arginina s-a remarcat nu numai prin calitatile nutritive, dar si prin efectele asupra functiei imune si vindecarea plagilor. Suplimentarea de arginina intre 1-3% amelioreaza balanta de azot si reduce pierderea in greutate dupa injurie.

Glutamina. Este o importanta componenta proteica, fiind in acelasi timp cel mai abundent aminoacid liber, la nivel tisular si plasmatic. Este un transportor de azot esential, sursa de energie si un reglator al sintezei proteice. Glutamina este sintetizata in mai multe tesuturi, fiind considerata anterior non-esentiala [1]. Date recente au aratat ca in cursul afectiunilor critice necesarul de glutamina depaseste sinteza, devenind un aminoacid conditionat esential. Sintetizata predominant la nivelul musculaturii striate, glutamina este consumata in special la nivelul celulelor cu rata de replicare accelerata: tract gastro-intestinal si celule imune [7, 8].

5. NECESARUL DE LIPIDE

Lipidele reprezinta nu numai o importanta sursa de energie, eliberand
9 kcal/g, ci si componente structurale esentiale ale membranelor celulare. De asemenea, lipidele au o serie de roluri functionale, fiind reglatori ai tonusului vascular (prostaglandinele), mediatori imuni (leukotrienele), mesageri celulari.

Proprietatile fiziologice unice ale moleculelor de lipide sunt determinate de diferentele structurale in numarul de atomi de carbon, numarul de legaturi duble si pozitia acestor legaturi. Acizii grasi cu lant scurt contin 2-4 atomi de carbon, cei cu lant mediu 6-10 atomi de carbon, iar cei cu lant lung au intre 12-28 atomi de carbon. In functie de gradul de saturare sunt definite trei grupuri de acizi grasi: acizi grasi saturati (fara dubla legatura); acizi grasi mononesaturati (o singura dubla legatura in pozitia 9; ω-9); acizi grasi polinesaturati (AGPNS). In functie de pozitia primei legaturi duble in molecula sunt identificate trei grupuri: ω-3 (legatura dubla intre C₃ si C₄), ω-6 (legatura dubla intre C₆ si C₇) si ω-9 (legatura dubla intre C₉ si C₁₀). Acizii grasi saturati sunt utilizati ca aport energetic; acizi grasi cu lant lung din acest grup intra in structura membranelor celulare. Acizii grasi mononesaturati pot fi sintetizati la nivelul organismului, pot fi utilizati ca substrat enegetic sau pot fi incorporati in trigliceride si fosfolipide. Componentele principale ale seriei ω-3 AGPNS: acidul linolenic, eicosapentaenoic, docosahexaenoic si ω-6 PUFA: acidul linoleic si arahidonic au importante roluri structurale si functionale si ideal nu trebuie utilizati in scop energetic.

Necesarul lipidic al organismului este atins prin aport sau prin sinteza de novo a acizilor grasi. Organismul uman nu este capabil sa sintetizeze acid linoleic si α-linolenic, acestia fiind acizii grasi esentiali. Acidul linoleic este precursor pentru acidul arahidonic care este metabolizat in prostaglandine si leucotriene. Un aport nutritiv ce nu include acizii grasi esentiali determina in doua saptamani sindrom de deficienta, manifestat clinic prin: hepatomegalie, trombocitopenie, caderea parului, uscaciunea si descuamarea pielii, afectarea vindecarii plagilor.

In nutritia enterala lipidele pot fi incluse nu numai ca trigliceride dar si ca fosfolipide, in primul rand pentru a furniza acizi grasi cu lant lung si foarte lung. O alta componenta lipidica importanta este reprezentata de vitaminele liposolubile (A, D, E si K). Dupa digestia si absorbtia intestinala, lipidele sunt incorporate la nivelul enterocitelor in chilomicroni si preluate in sistemul limfatic si apoi in circulatia sistemica venoasa. Exceptie fac acizii grasi cu lant mediu care scurtcircuiteaza circulatia limfatica, ajungand prin sangele portal la nivel hepatic.

Emulsiile lipidice pentru administrarea intravenoasa au fost create dupa modelul chilomicronilor, avand un miez format din trigliceride si citeva vitamine liposolubile si o suprafata formata din fosfolipide, colesterol liber si alte vitamine liposolubile. Aceste emulsii difera de chilomicroni deoarece nu contin apoproteine, colesterol esterificat, iar compozitia trigliceridelor este diferita de cea a trigliceridelor endogene. Totusi, odata administrate intravenos aceste emulsii dobandesc rapid apoproteine si pot in consecinta sa urmeze cai metabolice similare cu chilomicronii.

In practica clinica aportul de lipide trebuie sa acopere 30-50% din necesarul caloric, in functie de toleranta individuala atit la carbohidrati cat si la lipide. Aceasta inseamna un aport de 0,8-1,5 g/kgcorp/zi, maximum 1,8 g/kgcorp/zi. Nivelul seric al trigliceridelor trebuie verificat periodic dupa administrarea de lipide, infuzia fiind intrerupta la valori de 350-450 mg/dl sau redusa la valori ale trigliceridemiei de
190-260 mg/dl. Rata de administrare a lipidelor trebuie crescuta progresiv, fara a depasi 0,1 g/kgcorp/h in prima zi si in special la pacientii critici [10].

Alaturi de cantitatea zilnica recomandata, alt aspect important care trebuie luat in consideratie este compozitia aportului lipidic. De peste 30 de ani s-au utilizat ca surse de lipide atat pentru nutritia enterala cat si parenterala trigliceride cu lant lung (LCT) derivate din uleiul de soia. In ultimele doua decenii a devenit evident ca tipul AGPNS cu lant lung utilizati poate influenta raspunsul biologic. In consecinta, s-a incercat optimizarea continutului emulsiilor lipidice prin: adaugarea de trigliceride cu lant mediu (MCT); interesterificarea trigliceridelor cu lant lung cu cele cu lant mediu si obtinerea unor trigliceride structurate; adaugarea de ulei de masline; adaugare de ulei de peste.

Adaugarea trigliceridelor cu lant mediu in emulsiile lipidice este preferabila la pacientii cu factor de stres crescut, datorita necesarului energetic ridicat al acestora. MCT au greutati moleculare reduse si solubilitate crescuta comparativ cu LCT, ceea ce le permite un clearance mai rapid din circulatie. Aceasta, alaturi de un transport in mitocondrie independent de carnitin aciltransferaza determina o crestere a ratei de β-oxidare. Utilizarea prelungita de LCT are efecte imunosupresive, prin afectarea neutrofilelor, limfocitelor, sistemului reticulo-endotelial, determinate probabil de acidul arahidonic si metabolitii sai. Adaugarea MCT in emulsiile lipidice ar putea prin reducerea aportului de acizi grasi sa scada formarea de acid arahidonic, prin diminuarea cantitatii de precusor [9, 11].

Studiile privind TG structurate au aratat o crestere a oxidarii lipidice si ameliorarea balantei de azot cand au fost comparate cu utilizarea de LCT sau de amestecuri fizice LCT/MCT [12, 14].

Utilizarea indelungata a emulsiilor lipidice din uleiul de soia s-a asociat cu cresterea oxidarii lipidelor si scaderea vitaminei E. La pacientii critici suplimentarea dietei cu antioxidanti poate reduce productia de radicali liberi si peroxidarea lipidelor, indicand beneficii in evolutie. In acest scop au fost dezvoltate emulsii lipidice din ulei de masline, ce contine o cantitate crescuta de α-tocoferol biologic activ [15].

O serie de studii au aratat ca populatiile care consuma in principal ulei de peste au o rata redusa a bolilor coronariene, neoplazice, astm, psoriazis. Uleiul de peste are un continut considerabil de acizi grasi ω3 - acizi eicosapentaenoic si docosahexaenoic, cu proprietati antiinflamatoare si antitrombotice, bazate pe competitia cu acidul arahidonic la nivelul ciclooxigenzei si 5-lipooxigenazei si modularea productiei de prostaglandine si leucotriene. In consecinta, au fost dezvoltate emulsii lipidice imbogatite cu ω3 - acid eicosapentaenoic pentru a combina suportul nutritional cu terapia antiinflamatoare [13, 15].

6. NECESARUL DE FLUIDE SI ELECTROLITI

Fluidele si electrolitii reprezinta componente esentiale ale terapiei nutritionale, recunoscandu-se importanta lor in mentinerea perfuziei tisulare, a homeostaziei acido-bazice, a functionarii normale a membranelor celulare. Administrarea de fluide si electroliti se face tinand cont de necesitatile actuale ale pacientului si nu pe baza unor doze standard.

Necesarul de apa al pacientilor depinde de continutul actual de apa al organismului, precum si de pierderile de apa renale, cutanate, respiratorii sau de la nivelul tubului digestiv. Prin urmare este dificil de a aprecia necesarul hidric, care poate varia de un litru la 6 litri/zi. Desi in cele mai multe spitale balanta hidrica se calculeaza zilnic prin inregistrarea aportului de lichide si a pierderilor la orice nivel, acest sistem poate determina erori majore dupa cateva zile de evolutie. Cea mai buna metoda de masurare a balantei hidrice este cantarirea pacientilor, asa cum se practica in unitatile de hemodializa. Chiar si aceasta metoda necesita o examinare atenta a pacientilor si o interpretare adecvata a greutatii, deoarece exista riscul acumularii de lichide in compartimentul extracelular - intestin, spatiul retroperitoneal, alte cavitati, spatiul interstitial. In aceste situatii hidratarea inadecvata poate determina hipoperfuzie tisulara. In consecinta, administrarea de lichide - solutii cristaloide si coloide - trebuie sa mentina volumul intravascular, circulatia adecvata si sa evite hipoperfuzia tisulara. Cei mai multi autori recomanda ca masura a perfuziei tisulare adecvate un debit urinar de 0,5-1 ml/kgcorp/h. In situatia in care nu exista pierderi anormale renale si extrarenale cei mai multi adulti necesita aproximativ 1 ml de apa pe kilocalorie consumata. Daca este necesara expansiunea volemica, lichidele vor fi administrate in mod liberal, ceea ce poate insemna uneori administrarea de lichide in ciuda formarii edemelor, in timp ce administrarea va fi restrictiva la pacientii hiperhidratati, cei cu insuficienta cardiaca congestiva sau insuficienta renala (tabelul 1).

Electrolitii majori ai organismului sunt: sodiu, potasiu, magneziu, calciu si fosforul. Clorul este un anion dependent, care urmeaza sodiu si potasiu, fiind extrem de important pentru homeostazia acido-bazica. Cele mai multe formule nutritionale acopera nevoile zilnice recomandate, insa aceste valori trebuie ajustate in functie de situatia clinica particulara a fiecarui pacient, astfel incat sa se mentina nivelul seric in limite fiziologice [1, 16, 17].

Tabelul 1

Necesarul zilnic de electroliti in nutritia enterala sau parenterala

7. NECESARUL DE MICRONUTRIENTE

Aportul in cantitati adecvate de micronutriente anorganice - oligoelemente si organice - vitamine este parte integranta a oricarui suport nutritional, fie enteral fie parenteral.

Definirea necesarului optim de micronutriente este departe de forma ideala, mai ales pentru pacientii critici. Se considera ca un aport adecvat de oligoelemente si vitamine este cel care previne dezvoltarea unui sindrom clinic de deficienta, caracteristic pentru fiecare dintre acestea, insa aportul adecvat pentru a mentine cea mai buna functionare tisulara nu este definit. Nivelul seric al vitaminelor si oligoelementelor nu reprezinta un indicator clinic util pentru identificarea deficientelor [3] (tabelele 2, 3).

Tabelul 2

Necesarul de oligoelemente

Tabelul 3

Necesarul de vitamine

8. CAI DE ADMINISTRARE A NUTRITIEI

Suportul nutritional poate fi administrat fie enteral fie parenteral.

Daca pacientul are un tub digestiv functional se recomanda ferm utilizarea sa pentru nutritie, numeroase studii indicand faptul ca nutritia enterala este superioara nutritiei parenterale. Beneficiile sunt in primul rand legate de efectul direct de mentinere a integritatii intestinale si efectele indirecte imune si hormonale. Multe studii arata ca nutritia parenterala totala este inferioara in mentinerea integritatii intestinale. Prezenta nutrientilor la nivel enteral reprezinta un important stimul trofic si creste fluxul sanguin intestinal, prevenind atrofia intestinala cu: distrugerea mucoasei; distrugerea tesutului limfoid intestinal; pierderea capacitatii de secretie a IgA; cresterea permeabilitatii tubului gastro-intestinal si aparitia translocatiei bacteriene [1, 18, 22].

9. NUTRITIA ENTERALA

Solutiile nutritive trebuie introduse in tractul gastro-intestinal la nivelul unde acesta este functional si este posibila absorbtia lor. Cu toate ca evacuarea gastrica si motilitatea colonului sunt diminuate la pacientii critici, la nivelul intestinului subtire motilitatea, digestia si absorbtia se mentin in cele mai multe cazuri, permitand nutritia enterala. In functie de patologie, suportul enteral poate fi administrat oral, gastric sau la nivelul intestinului subtire pastrandu-se aceasta ordine pentru eficienta raspunsului fiziologic declansat [19,20].

Calea orala

Calea orala este cea preferata pentru suportul enteral nutritional, oferind printre altele stimularea secretiei salivare cu proprietati antibacteriene. Poate fi utilizata pentru a acoperi intregul necesar nutritiv al pacientului sau numai pentru suplimentarea dietei.

Din pacate, aceasta cale de administrare a nutrientilor nu poate fi utilizata la pacientii anorexici, la cei cu alterarea starii de constienta, deglutitie ineficienta, aspecte frecvent intalnite la pacientii critici. Pentru acesti pacienti alternativa este administrarea nutrientilor la nivel gastric, cand evacuarea gastrica este intacta si nu exista un risc semnificativ pentru aspiratie, sau la nivelul intestinului subtire.

La nivel gastric

La acest nivel nutrientele sunt administrate fie prin intermediul unei sonde oro- sau nazo-gastrice, fie prin gastrostoma.

Sondele oro- sau nazo- gastrice

Sunt in general usor de plasat, fiind utilizate cand se anticipeaza perioade de cel mult 4 saptamani pentru suportul nutritional. Este obligatoriu a se confirma plasarea gastrica inaintea administrarii nutrientilor. Cea mai simpla metoda de confirmare este aspirarea de continut gastric, daca nu se reuseste se recomanda confirmare radiologica.

Complicatiile la montarea sondelor gastrice variaza intre 0,3-15%, cele mai frecvente fiind: sangerare, perforarea tractului gastro-intestinal, plasarea in arborele traheo-bronsic.

Gastrostoma

Trebuie luata in consideratie cand nutritia enterala este necesara pentru perioade mari de timp, peste 4 saptamani. Montarea unei gastrostome poate fi facuta percutanat, pe cale endoscopica sau chirurgical.

- Gastrostoma endoscopica percutanata este indicata in alterarea neurologica a deglutitiei, traumatisme, tumori ale tractului digestiv superior, chirurgie oro-faringeala.

Contraindicatiile absolute sunt: patologia obstructiva faringo-esofagiana care nu permite endoscopia; patologia digestiva ce nu permite nutritia enterala (NE); speranta de viata limitata.

Contraindicatiile relative sunt legate de dificultatea montajului percutanat: ascita masiva; dializa peritoneala; obezitate; hepatomegalie severa; interventii chirurgicale anterioare pe abdomen.

Complicatiile majore sunt rare (1-4 ): peritonite, fasceite, fistula gastro-colica, hemoragii.

Complicatiile minore sunt mai frecvente pana la 33 si includ: obstructia sau distrugerea sondei, infectii peristomale, in general declansate ca o reactie de corp strain.

- Gastrostoma chirurgicala. Atunci cand exista indicatia pentru nutritie enterala pe gastrostoma si este imposibil sau contraindicat accesul endoscopic, gastrostoma va fi montata chirurgical, prin tehnici deschise sau laparoscopic.

Acces enteral distal de pilor

Pacientii cu atonie gastrica necesita un acces enteral distal de pilor.

Sonda oro- sau nazo-duodenala sau jejunala Aceasta se poate realiza prin plasarea unei sonde oro sau nazo-duodenale sau jejunale fie "orb" fie cu ghidaj fluoroscopic sau endoscopic. Pacientii care necesita nutritie enterala prelungita si au evacuare gastrica alterata pot beneficia de gastrostomie endoscopica percutana, asociata cu un sistem de nutritie jejunal reprezentat de o sonda trecuta transpiloric cu ajutorul unui ghid sau al endoscopului. Acest sistem permite concomitent administrarea nutrientelor postpiloric si decompresia gastrica.

Jejunostoma percutanata reprezinta o alta alternativa pentru acesti pacienti, insa este dificil de realizat, iar tehnica de montare este inca in evaluare. La pacientii la care se intervine chirurgical pe tractul gastro-intestinal superior - esofagectomie, gastrectomie totala, pentru a asigura nutritia enterala postoperatorie precoce, se practica inaintea inchiderii abdomenului jejuno-stomie Witzel sau preferabil jejunostomia tip cateter prin ac. Daca interventia chirurgicala nu se anticipeaza, jejunostoma poate fi practicata laparoscopic [21].

Complicatiile sunt rare: obstructia cateterului, volvulus, fistule intestinale, infectia plagii. Daca accesul jejunal permanent este necesar, insa fixarea jejunului la peretele abdominal este contraindicata se recurge la gastrojejunostoma cu sonda jejunala trecuta transpiloric. Pentru pacientii supusi unei interventii chirurgicale pe tubul digestiv care necesita nutritie enterala jejunala, pentru o perioada scurta de timp sonda nazojejunala poate fi trecuta in jejun manual de catre chirurg in cursul laparotomiei.

Dupa ce accesul enteral a fost stabilit trebuie selectata formula enterala optima, tinand cont de functionalitatea tractului gastro-intestinal si necesitatile specifice ale pacientilor. La pacientii cu motilitate si absorbtie gastro-intestinala normala sunt recomandate dietele polimerice compuse din proteine intregi ca sursa de azot, ulei ca sursa de lipide si oligozaharide, maltodextrina sau amidon ca sursa de carbohidrati, minerale, vitamine si oligoelemente [3, 18].

Dietele polimerice

Aceste diete nu contin lactoza, iar cele mai multe nici gluten. Aceste formule pot fi administrate la nivel gastric, duodenal sau jejunal fiind eficiente din punct de vedere nutritional si bine tolerate [23].

Alegerea unei anumite formule de dieta polimerica se bazeaza pe:

concentratia de azot - cele mai multe diete au o concentratie de 5-7 g azot la 1000 ml, existand insa si preparate cu continut ridicat de azot
9 g/1 000 ml pentru pacientii cu malnutritie severa;

raportul glucide/lipide;

necesarul caloric; majoritatea dietelor polimerice au o 1 kcal/ml insa exista formule cu continut caloric ridicat 1,5 kcal/ml indicate la pacienti cu necesar caloric crescut sau care necesita restrictie de apa;

aportul de electroliti si apa;

experienta personala.

Compozitia dietelor enterale difera in continutul de proteine atat cantitativ cat si calitativ. La pacientii cu functii de digestie si absorbtie intacte se utilizeaza proteine integrale inglobate in diete polimerice, a caror digestie incepe in stomac; hidroliza secundara actiunii pepsinei si acidului clorhidric se continua in intestinul subtire secundar enzimelor pancreatice si se finalizeaza prin absorbtia la nivelul enterocitelor a unui amestec de aminoacizi liberi, di- si tri- peptide (70%). Sursele proteice sunt variate: lapte de vaca, ou, soia, carne si pot influenta raspunsul fiziologic; totusi sursa optima ramane de evaluat.

Lipidele au rol semnificativ ca sursa de energie nonproteica in formulele polimerice. Sursele principale sunt trigliceridele din uleiul de porumb, floarea soarelui, soia; unt; grasime vita. Unele diete sunt imbogatite in trigliceride medii izolate din ulei de cocos. Continutul in lipide al dietelor polimerice variaza intre 20-90 g/l.

In dietele polimerice glucidele sunt reprezentate in primul rand de maltodextrina sau polizaharide complexe cum sunt amidonul si fibrele. Amidonul in formulele enterale fie nu se dizolva in apa la rece, fie creste consistenta amestecului la cald, in ambele situatii determinand coagularea pe tubulatura de administrare, fiind de aceea mai putin utilizat. Continutul de glucide variaza in formulele polimerice intre 20-90 g/l.

Pacientii cu sindrom de maldigestie si malabsorbtie, insuficienta pancreatica exocrina, boli intestinale inflamatorii, sindrom de intestin scurt, fistula intestinala, enterita de iradiere pot beneficia de formule enterale oligomerice si elementale. Acestea sunt compuse din nutrienti care necesita digestie minima si sunt aproape complet absorbite. Ambele formule, oligomerice si elementale, nu contin lactoza si gluten.

Dietele elementale

Contin aminoacizi, mono- si dizaharide, acizi grasi esentiali, trigliceride cu lant mediu, minerale, vitamine, oligoelemente. Majoritatea au continut energetic de 1 kcal/ml si concentratie de azot intre 6-8 g/1 000 ml. Dezavantajul major este osmolaritatea crescuta, ce determina secundar diaree osmotica. Alte dezavantaje sunt legate de costul ridicat si gustul dezagreabil. Putine studii sustin astazi utilizarea aminoacizilor liberi in diete elementale in schimbul formulelor cu oligopeptide. Dezavantajele raportate privind dietele bazate pe aminoacizi sunt: atrofie intestinala; translocare bacteriana; scaderea functiei hepatice; scaderea sintezei proteinelor viscerale; absorbtie scazuta comparativ cu oligopeptidele.

Formulele oligomerice

Contin hidrolizate de proteine, dipeptide si tripeptide, ca sursa de azot, alaturi de cantitati reduse de aminoacizi liberi [24]. Avantajele utilizarii oligopeptidelor in formulele enterale sunt: ameliorarea absorbtiei azotului; scaderea aparitiei diareei; ameliorarea sintezei proteice; metinerea integritatii intestinale.

Continutul proteic variaza intre 20-50 g/l. Aportul caloric este adus de 100-200 g/l carbohidrati sub forma de dizaharide si maltodextrina precum si de 5-20 g/l lipide sub forma de trigliceride cu lant lung (ω3, ω6) provenite din uleiuri vegetale (soia, porumb, floarea soarelui) si trigliceride cu lant mediu din ulei de cocos.

Avantajele acestor diete oligomerice sunt absorbtia buna si osmolaritatea mai mica, comparativ cu dietele elementale, pret mult redus si un gust agreabil.

Diete modulare. Formule speciale

Formulele modulare constau in amestecul unor module de baza reprezentate de carbohidrati, proteine si emulsii lipidice pentru a acoperi nevoile nutritionale particulare ale unor anumiti pacienti. Indicatiile speciale pentru dietele modulare sunt pacientii cu diverse disfunctii de organe (renala, hepatica, pancreatica, cardiaca) si cei cu stres metabolic marcat (trauma, sepsis). Preperatele enterale speciale pot fi preparate in spital din module de baza sau pot fi comercializate cu un anumit profil (renal, hepatic, pulmonar, diabetic, gastro-intestinal, imun) [1].

Formule hepatice

Utilizarea nutritiei enterale la pacientii cu ciroza hepatica spitalizati pentru diverse complicatii este bine tolerata si amelioreaza functia hepatica. Pacientii cu insuficienta hepatica pot fi hipermetabolici, necesita in general restrictie de lichide ca tratament pentru ascita masiva, au tulburari electrolitice secundare, pierderi crescute de potasiu, zinc, magneziu iar pacientii cu encefalopatie au un necesar proteic de 1-1,3 g/kg/zi. La acesti pacienti trebuie luate in considerare formulele specializate bazate pe un continut ridicat de aminoacizi ramificati si reducerea concentratiei de aminoacizi aromatici si metionina in sensul corectarii anormalitatilor plasmatice ale acestor aminoacizi.

Este necesar, de asemenea, un aport suficient de lipide, inclusiv MCT, acizi grasi esentiali, fosfolipide.

Formule renale

Pacientii cu insuficienta renala acuta au in general un necesar caloric ridicat datorita patologiei asociate. Hemodializa in sine sau hemofiltrarea continua poate crea un stres aditional cu cresterea necesarului caloric si de asemenea trebuie tinut cont la acesti pacienti de pierderile de nutrienti determinate de dializa. Obiectivele terapiei nutritionale la pacientii cu insuficienta renala acuta sunt scaderea retentiei azotate, reducerea acumularii de produsi toxici, mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si a statusului nutritional. Daca dializa nu a fost introdusa, formula nutritionala trebuie sa aiba un continut caloric ridicat, cu un aport proteic redus si cantitate ridicata de aminoacizi esentiali, iar la pacientii anurici sau oligurici fluidele si electroliti (in special, potasiu, magneziu si fosfor) trebuie reduse corespunzator. Totusi, la acesti pacienti aportul proteic nu trebuie redus sub 1 g/kgc/zi, in incercarea de a amana hemodializa. Odata introdusa hemodializa sau hemofiltrarea administrarea proteinelor se poate liberaliza, in sensul acoperirii necesarului proteic, care trebuie sa fie minim
1 g/kgcorp/zi, la pacientii cu insuficienta renala acuta si chiar 1,2-1,5 g/kgcorp/zi la pacientii cu politrauma, arsura a caror evolutie s-a complicat cu insuficienta renala. De asemenea trebuie luate in consideratie pierderile de aminoacizii, de 3-5 g/h din timpul dializei si suplimentat aportul proteic in general cu 0,2 g/kgcorp/zi. In plus, trebuie suplimentate vitaminele hidrosolubile, ce se pierd prin dializa iar, dintre oligoelemente, seleniu. Cei mai multi pacienti cu insuficienta renala acuta tolereaza nutritia enterala. Pentru nutritia parenterala se recomanda solutiile adaptate de aminoacizi (nefro).

Formule pulmonare

La pacientii cu disfunctie pulmonara severa se recomanda formule nutritive cu un raport lipide/glucide ridicat pentru a preveni cresterea productiei de CO₂. Exista autori care au aratat la pacientii cu ARDS ameliorare a schimburilor gazoase in urma administrarii de acizi grasi ω-3 - acizi eicosapentaenoic si docosahexaenoic [12, 13].

Formule imune

Studiile efectuate in ultimul deceniu au aratat ca anumite nutriente: glutamina, arginina, acizii grasi ω3, nucleotidele pot influenta raspunsul imun, creste rezistenta la infectii, scade translocarea bacteriana.

Formule gastro-intestinale

Refacerea intestinala la pacientii cu disfunctii gastro-intestinale (boli inflamatorii, intestin scurt, insuficienta pancreatica) poate fi potentata prin administrarea unor formule cu suplimente de glutamina, fibre solubile si insolubile, acizi grasi cu lant scurt (obtinuti prin fermentarea fibrelor solubile).

10. NUTRITIA PARENTERALA TOTALA

Nutritia parenterala totala (NPT) reprezinta terapia farmacologica prin care nutrientele, vitaminele, electrolitii si medicatia sunt administratate intravenos pacientilor incapabili sa tolereze nutritia enterala.

Indicatii

Introducerea NPT in clinica in anii '60 a insemnat recuperarea pacientilor care inainte mureau ca urmare a complicatiilor malnutritiei (infectii, afectarea vindecarii plagii, disfunctii multiple de organ).

Utilizarea nutritiei parenterale a fost acceptata ca o masura efectiva de sustinere a vietii si recuperare a pacientilor critici incapabili de ingestia, absorbtia si asimilarea nutrientilor, a pacientilor malnutriti sau a pacientilor spitalizati ce nu pot ingera alimente cel putin 5-7 zile.

Pentru pacientii cu malnutritie protein-calorica severa, NPT reprezinta terapia primara. La acesti pacienti care nu sunt supusi unui stres determinat de o injurie acuta, NPT creste sinteza proteica si masa celulara a organismului daca se combina cu activitatea fizica. In schimb, la pacientii critici rolul NPT este mai ales suportiv, prevenind deteriorarea rapida a statusului nutritional, cum se intampla la pacientii intens catabolici fara suport nutritiv. La acesti pacienti, NPT poate promova sinteza proteinelor viscerale mai degraba decat reuseste sa scada catabolismul musculaturii scheletale. Efectul final poate fi diminuarea neta a catabolismului proteic insa niciodata inhibitia completa, o balanta azotata la echilibru nefiind posibila in starile critice.

Contraindicatii

Contraindicatiile pentru nutritia parenterala sunt: faza acuta, imediat dupa interventia chirurgicala sau dupa trauma; soc; lactat seric >3-4 mmoli/l; hipoxie; acidoza severa; pacient muribund [4].

Modalitati de administrare

Nutritia parenterala totala poate fi administrata la nivelul unei vene periferice sau la nivel venos central.

Calea venoasa periferica se poate folosi doar pentru nutritie parenterala de scurta durata, de pana la 5 zile. Osmolaritatea solutiilor eliberate pe vena periferica nu trebuie sa depaseasca 800-900 mosm/l. Avantajele sunt legate de abordul venos simplu, lipsit de complicatiile cateterismul central, recunosterea cu usurinta a semnelor de flebita (cea mai frecventa complicatie) de la locul de insertie. Limitele administrarii periferice a NPT sunt determinate de hipertonicitatea solutiilor nutritive ce se impun la pacientii cu necesar energetic, electrolitic si proteic crescut sau de necesitatea unui suport nutritional indelungat.

Accesul venos central poate fi facut la nivelul venei jugulare interne sau subclavie prin:

Cateter netunelizat, cu lumen unic, dublu sau triplu. Timpul de viata al cateterului dupa insertie este practic nelimitat atata timp cat nu apar complicatii. Inlocuirea de rutina a cateterului nu se recomanda;

Cateter tunelizat, indicat in situatiile in care se impune nutritie parenterala totala peste 4 saptamani, la domiciliu, in administrare continua;

Port de infuzie subcutanat - pentru cazurile in care se impune nutritie parenterala totala peste 4 saptamani la domiciliu, cu administrare intermitenta.

Compozitia solutiilor de nutritie parenterala trebuie sa fie adaptata status-ului metabolic al pacientului precum si necesarului acestuia. Nutritia parenterala totala trebuie sa fie completa, ceea ce insemna ca toti nutrientii necesari - aminoacizi, carbohidrati, lipide, apa, electroliti, vitamine si oligoelemente - sunt administrati in cantitati adecvate.

Exista trei posibilitati de a administra elementele nutritive parenteral: fie administrarea in paralel sau secvential a componentelor individuale; fie sub forma unor solutii incomplete; fie ca solutii complete (3 in 1) [4, 25, 26].

Administrarea in paralel sau secvential a componentelor individuale - aminoacizi, glucoza si lipide a fost utilizata inca de la inceput in nutritia parenterala. Aminoacizii trebuie administrati concomitent cu alt substrat energetic si sunt disponibili in diferite concentratii (3,5%-15%). Glucoza, in solutii cu concentratii ce variaza de la 10-60% este singurul carbohidrat folosit in solutiile de nutritie parenterala. Utilizarea fructozei, sorbitolului si xilitolului a fost restransa datorita potentialelor complicatii. Emulsiile lipidice 10-20%, contin fie doar trigliceride cu lant lung, derivate din ulei de soia sau ulei de masline, fie un amestec de trigliceride cu lant lung si trigliceride cu lant mediu. Caloriile din lipide trebuie sa acopere 25-40% din necesarul energetic.

Singurul avantaj al acestei administrari este flexibilitatea deosebita, ce permite ajustarea rapida a formulei nutritionale, conform modificarilor de necesar ale pacientilor.

Solutiile incomplete constau in amestecul, in acelasi recipient de aminoacizi 3,5-7% si glucoza 5-20% la care se adauga sau nu electroliti in proportii standard. Sunt utilizate, in general, doar pe termen scurt sau pentru nutritie parenterala partiala. Unul dintre dezavantaje este necesitatea de a infuza volume mari pentru a atinge necesarul caloric.

Formulele complete contin toate componentele nutritiei parenterale amestecate intr-un singur recipient. Avantajele acestor sisteme sunt: administrare usoara, scaderea numarului de manipulari si in consecinta scaderea costurilor si riscului de complicatii infectioase, aport si raport constant de nutrienti, scaderea complicatiilor metabolice. Desi contin electroliti, formulele complete nu acopera in mod obisnuit necesarul zilnic, fiind necesara suplimentarea cu electroliti si monitorizarea atenta a nivelurilor plasmatice ale acestora. In plus, este necesara administrarea separata de vitamine si oligoelemente.

Aceste formule complete pot fi preparate in farmacia spitalului si adaptate nevoilor nutritionale individuale sau pot fi formule comerciale standardizate, optime din punct de vedere al igienei si stabilitatii si care pot fi folosite la majoritatea pacientilor.

Administrarea solutiilor complete trebuie facuta de regula pe pompa de infuzie si trebuie tinut cont de faptul ca infuzia prea rapida poate determina complicatii metabolice potential letale.

Initierea suportului nutritional se face de obicei in primele 12-24 ore dupa evenimentul acut, dupa stabilizarea functiilor vitale, cu o rata redusa, ce se creste progresiv in functie de capacitatea pacientilor de utilizare a nutrientilor. In general, dupa 72 de ore se poate administra intregul necesar caloric al pacientului.

Modul de administrare parenteral al nutrientilor poate fi: continuu, infuzie 24 de ore, fara pauza sau intermitent, de exemplu, 16 ore de infuzie urmate de 8 ore de pauza sau administrare in cursul noptii, in cazul suplimentarii nutritionale la pacienti in ambulator. Pentru acest din urma mod, avantajul consta in reducerea senzatiei de satietate in timpul zilei care favorizeaza ingestia spontana de alimente.

Complicatiile asociate nutritiei parenterale

Sunt complicatii metabolice si complicatii legate de abordul venos. Complicatiile metabolice pot fi: deficiente - electrolitice, de oligoelemente, vitamine, acizi grasi esentiali; complicatii acute - dezechilibre hidro-electrolitice, hiper/hipoglicemia, hipertrigliceridemia; complicatii pe termen lung - steatoza hepatica; colestaza hepatica; litiaza biliara sau colecistita acalculozica; afectiuni osoase. Complicatia cea mai frecventa a abordului venos periferic este flebita
(3-30 ), care poate determina consecinte mai serioase cum ar fi: supuratia locala, necroza tisulara, bacteriemie si sepsis. Complicatiile legate de abordul venos central sunt precoce: imposibilitatea plasarii, plasare incorecta, hemotorax, pneumotorax, embolie, injurii de artere, nervi, duct toracic, aritmii; si tardive: septice, trombotice [3].

Monitorizarea suportului nutritional

Pentru a asigura o eficienta optima a aportului nutritiv cu efecte pozitive asupra evolutiei pacientilor si a evita aparitia complicatiilor, terapia nutritionala trebuie monitorizata [3, 29].

Parametrii clinici, antromopetrici si biofizici extrem de utili in diagnosticarea malnutritiei sunt lipsiti de sensibilitate in monitorizarea eficientei suportului nutritional. Singura exceptie este cantarirea zilnica a bolnavilor eficienta pentru balanta hidrica.

Limitele acceptate pentru nivelele sanguine ale principalilor nutrienti sau ale metabolitilor acestora sunt:

- glicemie 80-110 mg/dl (4,4-6 mmoli/l);

- trigliceride <350 mg/dl (4 mmoli/l); valoare masurata in timpul infuziei continue;

- cresterea ureii cu cel mult 30 mg/dl/zi (10 mmoli/l) [4].

Parametrii biologici si frecventa dozarilor de laborator, in functie de severitatea bolii si de statusul metabolic al pacientului sunt descrise in tabelul 4.

Tabelul 4

Parametrii biologici si frecventa dozarilor de laborator

* glucoza, proteine, acetona, uree, creatinina, osmolaritate, Na⁺, K⁺, Cl^-.

** optional; A - faza acuta; S - faza de stabilizare; L - suport nutritional pe termen lung.

Pe durata suportului nutritional vor fi urmarite zilnic: statusul motilitatii digestive (reflux gastric, tranzitul intestinal), balanta hidrica, aportul caloric efectiv, rata de infuzie, comparatie: scop nutritional/nutrienti administrati.

BIBLIOGRAFIE

Civetta J.M. Taylor R.W. Kirby R.R., Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, Critical Care. Third Edition, 457-474, 1997.

Grenvik Ake, Ayres S.M., Holbrook P.R., Shoemaker W.C., Textbook of Critical Care. Fourth Edition. Ed. W.B Saunders Company, 875-907 .

Sobotka L., Allison S., Furst P., et al., Basics in clinical nutrition, Ed. Galen, 39-71, 79-100, 104-139, 142-149, 2000.

Recomandarile ROSPEN privind practica nutritiei clinice la pacientii adulti

Munro H.N., Crim M.C., The proteins and amino acids. In: Shils ME, Young VR. Modern Nutrition in Health and Disease. 7^th edition. Lea & Febiger., 1, 1988.

Barbul A., Arginine and immune function. Nutrition, 6, 53-62, 1990.

O' Riordain M.G., De Beaux A., Fearon K.C.H., Effect of glutamine on immune function in the surgical patient. Nutrition, 12, S82-S84, 1996.

Furukawa S., Saito H., Inaba T. et al., Glutamine-enriched enteral diet enhances bacterial clearance in protracted bacterial peritonitis, regardless of glutamine form, JPEN J Parenter Enteral Nutr., 21, 208-214, 1997.

Waityberg D.L., Bellinati-Pires R., Saldago M.M., et al., Effect of total parenteral nutrition with different lipid emulsions on human monocyte and neutrophil functions, Nutrion., 13, 128-132, 1997.

Carpentier Y.A., Dubois D.Y., Siderova V.S., Richelle M., Exogenous lipids and hepatic function, New York, In: Kinney J.M., Tucker H.N. Organ Metabolism and Nutrition. Raven Press., 349-367, 2000.

Sobrado J., Moldawer L.L., Pomposelli J.J., Mascioli E.A., Lipid emulsion and reticuloendothelial system function in healthy and burned guinea pigs, Am J Clin Nutr., 42, 855-863, 1985.

Smyrniotis V.E., Kostopangiotou G.G. et al., Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange, Clin. Nutr., 20, 139-143, 2001.

Suchner U., Katz D.P., Furst P., et al., Effects of intravenuos fat emulsions on lung function in patients with acute respiratory distress syndrome or sepsis, Crit. Care Med., 29, 1569-1574, 2001.

Lindgren B.F., Roukonen E. et al., Nitrogen sparing effect of structured triglyceride containing both medium- and long-chain fatty acids in critically ill patients; a double blind randomised controlled trial, Clin. Nutr., 20, 43-48, 2001.

Linseisen J., Hoffmann J., Lienhard S. et al., Antioxidant status of surgical patients receiving TPN with an ω-3-fatty acid-containing lipid emulsion supplemented with α-tocopherol, Clin. Nutr., 19, 177-184, 2000.

Allison S.P., Dehydration. In Macrae R., Robinson R.K., Sadler M.J., Encyclopaedia of Food Science, Food Technology and Nutrition, Academic Press. London.1993.

Kaufman B.S., Fluid resuscitation, In: Carlson R.W., Geheb M.A., Principles and Practise of Medical Intensive Care. WB Saunders Company, 129, 1993.

Payne-James J, Grimgle G, Silk D., Artificial Nutritional Support in Clinical Practice, Edward Arnold, 1995.

Rombeau J.L., Roladelli R.H., Enteral and tube feeding. Saunders, 3^th edition. W.B., 1997.

American Gastroenterological Association Technical Review of Tube Feeding for Enteral Nutrition, Gastroenterology, 108, 4, 1282, 1995.

Marks J.M., Ponsky J.L., Access Routes for Enteral Nutrition.The gastroenterologist,3, 130, 1995.

Daley B., Cahill S., Driscoll D. et al., Parenteral and enteral nutrition. Philadelphia. W.B. Saunders, In: Wolfe M Gastrointestinal Pharmacotherapy, 293-316, 1993.

Zaloga GP., Studies comparing intact protein, peptide and aminoacid formulas, In: Bounos G. Uses of Elemental Diets in Clinical Situations. Boca Raton. Fla. CRC Press, 201-217, 1993.

Zaloga G.P., Physiologic effects of peptide-based formulas, Nutr. Clin. Practice, 5, 231-237, 1990.

Klein S., Kinney J. et al., Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recommendations for future research directives, JPEN J. Parenter. Enteral Nutr., 21-133, 1997.

Shikora S., Nutrition support for the critically ill, In: Shikora S. Blackburn G.L. Nutrition Support: Theory & Therapeutics. Chapman and Hall., 464-485, 1997.

Buchman A.L., Mestecky J., Moukarzel A. et al., Intestinal immune function is unaffected by parenteral nutrition in man, J. Am Coll. Nutr., 14, 656, 1995.

Hill G.L., Body composition research: Implication for the practice of clinical nutrition. JPEN
J. Parenter Enteral. Nutr., 16, 197-218, 1992.

Eisenstein C., Van Way C.W. III, Nutritional assessment, Philadelphia. J.B. Lipincott, In: Van Way C.W. III. Handbook of Surgical Nutrition, 107-118, 1992.