Probleme ale varstei a treia

Probleme ale varstei a treia

1. Varsta a treia. Scurt excurs asupra mentalitatilor

Aspecte sociale privind persoanele de varsta a treia

3. Modificari fizice si psihologice caracteristice varstei a treia

4. Pensionarea

5. Dependenta persoanelor varstnice

6. Institutionalizarea persoanelor varstnice

1. Varsta a treia. Scurt excurs asupra mentalitatilor

Pentru a face o minima evaluare a ceea ce inseamna varsta a treia (batranete, batran) in istoria mentalitatilor, avem nevoie, daca nu de o abordare transdisciplinara, cel putin de o viziune pluriunghiulara. Intrand in hatisul mecanismelor istoriei pe calea mentalitatilor, suntem obligati sa luam in calcul enuntul lui Fr. Schelling din cursul sau de filosofia mitologiei ca factor determinant al istoriei: "Nu datorita istoriei poporul isi primeste mitologia sa, ci, dimpotriva, mitologia ii determina istoria sa sau, mai bine zis, ea nu o determina, ci ii constituie destinul care i-a fost harazit dintru inceput'.

Faptul ca arhetipul are campuri tematice partial suprapuse mitului, iar C.G. Jung il definea ca avand un comportament analog unui organ psihic a carui maltratare ori neluare in seama se razbuna inclusiv pe psihismul individual, valideaza ipoteza lui Schelling si obliga la cunoasterea mentalitatilor in primul rand in relatii de inter-conditionare cu mitologia. Daca in cadrul acestei abordari introducem ca elemente de referinta obligatorie violenta/nonviolenta si criza, ca fenomen manifest al stergerii diferentelor ce face posibila sau chiar genereaza violenta, putem intelege substratul si consecintele momentelor de criza ale istoriei, iar in cadrul acesteia - distorsiunile mentalitatilor pe axa paradigmatica a valorilor universale.

La eventuala intrebare "Qui prodest?', intr-o societate afectata, in plina criza, nu indraznim sa oferim decat un raspuns minimal: pentru a ne recupera fiinta noastra profunda prin intermediul valorilor pe care le-am tulburat, alterat sau abandonat, deoarece aceasta fiinta profunda se afla exact in zona produselor ei si este in primul rand morala. Lipsa ei sau, mai bine zis, a contactului constient cu ea este fenomenul care produce sentimentul destructurant al alienarii in cadrul societatii moderne si contemporane. Avansam deopotriva ipoteza ca aceasta fiinta profunda se afla intr-o relatie stransa cu soteriologicul intr-un orizont mental care cuprinde conceptul de "batranete'.

Cum omul realizeaza diferentierea de lumea animala prin medierea simbolica, se aduceau ca prim argument al ipotezei de mai sus cateva semnificatii si referinte ale simbolului "batranete' :

"Daca batranetea este simbol de intelepciune si virtute (prezbiterii sunt la origine batrani, adica intelepti si calauze), daca in China batranii s-au bucurat intotdeauna de respect, aceasta se datoreaza faptului ca sunt o prefigurare a longevitatii, un tezaur de experienta si de reflectie, care nu constituie decat o imagine imperfecta a nemuririi. Ca atare, conform traditiei, Lao-tzi s-a nascut cu parul alb, are infatisare de mosneag, de unde si numele sau care inseamna dascal batran. Taoismul din timpul dinastiei Han cunoaste o divinitate suprema numita Huang Iajun, adica Seniorul Batran Galben, expresie pur simbolica pe care H, Maspero a asemanat-o cu Cel Batran de Zile; l-am putea adauga pe Batranul de pe munte al Druizilor.

in Apocalipsa, Logosul este infatisat cu parul alb, ceea ce este o data in plus semnul nemuririi. Dar a scapa de ingradirile timpului se refera atat la trecut, cat si la viitor, a fi batran se refera la a exista de dinainte de nasterea lumii ca si dupa ce ea nu va mai fi. Astfel, Buddha isi spune intaiul nascut al lumii. Shiva este uneori venerat (mai ales in

Cambodgia anakoriana) sub numele de Batranul Senior (Vriddeshevara). Societatea secreta Tiandlhui este uneori desemnata ca Societatea Adevaratului Stramos (de exemplu, in edictul de condamnare a ei, dat de imparatul Gia Long). Acest stramos este cerul, cel putin pentru Omul adevarat, fiu al cerului si al pamantului (Bhab Elim Grao Guet Mast)'.

Considerand batranetea in cadrul mentalitatii arhaice si traditionale din perspectiva comportamentelor violente, suntem nevoiti sa remarcam ca batranii se bucura in cadrul comunitatilor arhaice si traditionale de maximum de autoritate si respect si, implicit, protectie. Ni se va reprosa, desigur, faptul ca, in anumite triburi aflate inca in stadiul comunitatii arhaice, exista obiceiul lapidarii (omorarii) rituale a batranilor si se aduce ca principal argument al acestui comportament motivatia economica (sunt "o povara pentru comunitate si nu mai pot fi hraniti fara a pune in pericol resursele comunitatii').

Acest argument este mai degraba argumentul prin care o societate in criza vaneaza doi iepuri: se prezinta ca fiind foarte intelegatoare in ceea ce priveste comportamentele arhaice ale triburilor, justificandu-le acestora un comportament ca fiind normal; pe baza unui rationament tipic comunitatilor in criza, isi gaseste scuze pentru comportamentul sau actual prin descoperirea "radacinilor istorice ale acestuia'.

Realitatea este cu totul alta. in sprijinul acestei afirmatii aducem urmatoarele argumente:

Media de varsta a comunitatilor arhaice si chiar traditionale era foarte scazuta, ceea ce inseamna ca numarul de batrani in adevaratul sens al cuvantului (peste 60-70 ani) era foarte mic. Daca cifra lor nu e prea ridicata in secolele al XlV-lea si al XV-lea (3,8% din populatie la Prato in 1371, 4,8% la Florenta in 1480) si "la aceasta data prezenta lor se face simtita mai ales in popor si in mica burghezie, unde proportia atinge si depaseste 11 %, si e mai discreta in mediile bogate, unde e plafonata la 3-4 % ', nu avem nici un motiv sa credem ca in urma cu cateva mii de ani numarul lor ar fi fost mai mare de 1-2%. Or, intr-o comunitate care numara cateva sute de indivizi, acestia erau tocmai conducatorii, vracii, sfatul batranilor fara al caror aviz comunitatea nu intreprindea mai nimic important.

Date fiind cele de la argumentul anterior, omorarea rituala a batranilor trebuie sa aiba o alta explicatie: eventual auto-oferirea rituala spre un sacrificiu pe care membrii comunitatii erau datori sa-l execute sau chiar o pervertire a ritualurilor sacrificiale in momentele de criza ale comunitatii, ceea ce ar fi putut duce inclusiv la o stergere a diferentelor esentiale (de exemplu, "propriu - strain', cand un batran, prin chiar limitarea posibilitatilor sale motrice, apartine comunitatii), ceea ce ar permite trecerea lor in registrul victimelor sacrificiale. Acestea erau recrutate dintre straini, membrii incompleti sau fara rude in cadrul comunitatii, care sa dezlantuie lantul razbunarii, al violentei nediferentiate (in cazul batranilor tribului, nu se poate discuta de lipsa de rude in cadrul comunitatii, ei fiind indeobste inruditi cu aproape intreaga comunitate), si dintre indivizii contaminati de sacrul nediferentiat (batranii erau indeobste detinatorii secretelor si ai ritualurilor de "diferentiere' a sacrului, de atragere a bunavointei acestuia asupra comunitatii); in aceste conditii, agresarea batranului ar fi atras mania sacrului asupra comunitatii.

Desi documentele pe care le avem la ora actuala fac referire mai mult la veneratia si respectul de care se bucurau batranii de sex masculin, este greu de crezut

ca batranele nu se bucurau de acelasi respect, ele fiind cele care detineau secretele initierilor ritualurilor feminine si care se identificau indeobste cu "Marea Muma', cu Geea, cu pamantul, in ipostaza sa feminina, si cu bunavointele selenare. Chiar constientizarea acuta a imposibilitatii ca ele sa devina mame nu ar fi fost suficienta pentru a fi maltratate in perioada arhaica si traditionala. Stim, de exemplu, ca in secolele anterioare, in interiorul casei, la moartea tatalui avea loc o miscare de rotatie: "Daca mama supravietuia sotului, era nevoita, o data ramasa vaduva, sa-si lase patul fiului si nurorii si sa se mute in alta camera singura sau cel mai adesea cu fiicele necasatorite sau chiar cu nepoatele. La moartea tatalui, fiul mosteneste conducerea gospodariei impreuna cu cel mai bun loc de dormit'. Aceasta inseamna ca doar din cauza decesului sotului, pierzandu-si capacitatea morala de procreatie, isi pierde si pozitia de matca in stup, de mama a familiei, in favoarea celei care are dreptul moral de procreare si de perpetuare a acesteia, si nicidecum nu inseamna ca este abandonata: trece in pozitia de formatoare de viitoare mame de familie. De altfel, pentru perioada secolelor al XlV-lea si al XV-lea, Alberti declara in cadrul a ceea ce azi s-ar putea numi un cod al modului de a fi om ca "dreptul la o camera linistita si bine incalzita este si mai indispensabil pentru varstnici' decat pentru tineri.

4) Se poate accepta ideea ca, in perioada mentalitatii arhaice si traditionale, dreptul limitat Ia agresiunea verbala sau lejera a varstnicilor apartinea doar copiilor. in cazul acestora, putem vorbi insa mai degraba de o mai mare permisivitate din partea adultilor in anumite comunitati, plecand de la considerentul ca ei nu apartin pe deplin grupului si nici chiar categoriei umane, nefiind trecuti prin riturile de initiere conduse de adulti (indeobste chiar de batrani). Nu credem ca li se permitea nici lor depasirea unei anumite limite. Marturie sta faptul ca, dupa disparitia riturilor de initiere, cand copilul este considerat membru al comunitatii si responsabil moral de faptele sale de la varsta frageda, "orice incalcare a datoriei, orice revolta, insulta, neglijenta, fata de un parinte varstnic vor fi legitim pedepsite fie de capul familiei, fie chiar de justitia publica. in 1415 chiar o rubrica din statutele florentine autorizeaza un parinte sau un bunic sa trimita la inchisoare un urmas care s-a facut vinovat'.

O prima proba a intrarii in criza a unei comunitati dupa trecerea de la comportamentul ritual la comportamentul moral normat il constituie desele satire si bascalii la adresa batranilor casatoriti cu soti/sotii mai tinere (vezi Decameronul lui Boccaccio). Acestor incalcari ale normei respectului adresat li se propun uneori insisi batranii prin incalcarea diferentelor esentiale dintre tineri si batrani in cadrul comunitatii si in afara cadrului ritual, cand prin stergerea diferentelor se marca intrarea in ritualul orgiastic purificator. Un bun exemplu in acest sens il constituie faptul ca, in timpul bachanalelor, stergerea diferentelor era marcata prin amestecul batranilor si egalitatea femeilor cu barbatii. Cinicii anului 2000 ar putea, plecand de aici, sa afirme ca azi asistam la "intoarcerea refulatului'. Ar intra insa in chiar aporia fiintei lor si, ca atare, nu vom insista pe aceasta directie.

Putem considera ca marea stralucire in evolutia simbolului batranetii este atins o data cu religia crestina, cand Dumnezeu imbraca forma batranului fara marcile neputintei si senilitatii caracteristice varstei a treia. in literatura populara romaneasca si nu numai, abunda povestile in care nu doar Dumnezeu, ci si majoritatea sfintilor binevoitori se arata celor in nevoie sub imaginea unor batrani albiti de ani. Acest fenomen este

urmarea fireasca a faptului ca in spatiul romanesc arhaic si traditional se poate discuta despre manifestarea plenara a gerontocratiei, cu forma sa specifica, gerontofratocratia, bazate pe gerontodevotiune in viata, care, la randul sau, izvoraste dintr-o gerontolatrie postuma transferata si o gerontomitologie propriu-zisa.

in Romania, cultul mosilor si stramosilor reprezinta o realitate cultica prelungita pana in zilele noastre sub masca unui crestinism de tip popular (ar fi suficient sa amintim "mosii de piftii sau mosii de vara' si zilele legate de cultul mortilor, care sunt numite tot "mosi', la care se poate adauga toponimia mitica a mosilor si a babelor). Din aceasta perspectiva este cu atat mai greu de inteles "implantul' occidental al institutionalizarii batranilor sau al batranilor abandonati si singuri.

in plus, imaginarul crestin este si el populat in mare parte de batrani: plecand de la figura Dumnezeului batran, in afara unei serii intregi de sfinti apartinand acestei categorii, trebuie mentionat faptul ca toti Sfintii Parinti ai Bisericii sunt varstnici.

Fara sa ne propunem o tratare mai complexa a problemelor varstei a treia din perspectiva antropologica, ramanem la o introducere care sa puna sub semnul intrebarii unele dintre mentalitatile societatii contemporane. Ca subiect de meditatie intru indreptare vom face apel doar la doua "instante' :

1)0 caracteristica a batranilor care se remarca la prima vedere o constituie parul alb si barba alba. Or, albul, prin simbolistica sa complexa, atingand totalitatea zonelor ontologiei si gnoseologiei, este culoarea prin excelenta a submisivitatii de natura a stopa sau atenua comportamentele agresive. Acesta este si motivul pentru care, in cadrul conflictelor armate, pentru intreruperea ostilitatilor si desemnarea atitudinii binevoitoare, este folosita flamura alba.

2) in limba romana, cuvantul "batran' are ca etimon cuvantul latin "veteranus' (forma intermediara "betranus'= batran) care desemna soldatul imperial dupa implinirea varstei pana la care trebuia sa aduca servicii Romei. Aceste servicii erau rasplatite indeobste prin dreptul la liniste si viata prospera, garantate prin proprietatile agricole pe teritoriul imperiului acolo unde doreau sa se stabileasca. Acesta este si sensul vechi al expresiei romanesti "lasarea la vatra'. Spre deosebire de alte limbi (in franceza -vieillard, vieux, age, in engleza - old, aged-man), etimologia batranului in limba romana desemneaza deopotriva semnificatia cuvantului (referinta sa la o anumita categorie de persoane) si drepturile individului ajuns in aceasta etapa a dezvoltarii umane.

2. Aspecte sociale privind persoanele de varsta a treia

Preocuparea pentru interesele varstnicului revenea pana nu demult medicului, care si el era pregatit in mare parte pentru medicina generala vizand adultul. Astazi, viziunea ecosistemica grupeaza o echipa pluridisciplinara care trebuie sa vina in intampinarea cererilor persoanelor de varsta a treia, ea fiind necesar sa cuprinda medicul, psihologul, asistentul social, sociologul.

Anul 1999 a fost declarat anul international al persoanelor de varsta a treia in incercarea de a sensibiliza comunitatea asupra valorii acestei categorii de varsta in lume. in ultimul deceniu am fost martorii unei continue fluctuatii a populatiei peste 65 de ani,

dar cu o crestere semnificativa a populatiei peste 75 de ani - fenomen denumit imbatranire. Acest lucru ar trebui sa fie imbucurator daca ne gandim ca ar trebui sa insemne cresterea calitatii vietii si a serviciilor medicale. Realitatea este insa ca o proportie remarcabila are nevoie de servicii sociale care ori nu exista, ori nu sunt suficiente din punct de vedere cantitativ sau calitativ. Populatia varstnica a globului a crescut de la 200 de milioane in 1935 la peste 600 de milioane in anii '90, pe fondul modificarii proportiei acestora in totalul populatiei, ajungandu-se la 17% in tarile avansate economic, comparativ cu numai 7 % in regiunile mai slab dezvoltate. Cel mai "varstnic' continent este Europa, pentru care varsta medie a populatiei a fost de 75 de ani, mentinandu-se de 1,3-l,4 ori mai ridicata decat cea din restul lumii, iar cel mai "tanar' continent este Africa.

Conform recensamantului populatiei din 7 ianuarie 1992, populatia Romaniei se inscrie in tendintele globale privind structurile populatiei varstnice. Populatia de 60 de ani si peste, raportata in 1992, reprezinta 16,8% din totalul populatiei de aproximativ 23 de milioane, iar cea de 65 de ani si peste - 11,1%. in jurul anului 2000, populatia de peste 65 de ani ajunge la peste 3,2 millioane, cu 3,6% mai mult ca in 1992. Un rol important in modificarea raportului de varsta il are si scaderea drastica a fertilitatii si natalitatii infantile.

2.1. Varstnicul - o problema sociala ?

Avand in vedere ca atat ingrijirea varstnicului, cat mai ales calitatea acestei ingrijiri sunt parti integrante ale politicii de bunastare si de sanatate a fiecarei tari, ar trebui ca in acest context profesionistii chemati a se ocupa de aceasta categorie de varsta sa constientizeze faptul ca nu sunt suficiente doar cunostintele, ci ca acestea ar trebui sa fie dublate de o formatie caritabila, umanista, asociata cu sentimente de respect si afectiune, ca nu este suficient sa hranim batranul sau sa-i punem o perfuzie daca uitam sa empatizam cu el. Nu trebuie sa uitam ca empatizand cu varstnicul empatizam chiar cu viitorul nostru individual.

Privita in ansamblul sau, persoana varstnica este o persoana de cele mai multe ori multiplu dezavantajata prin scaderea resurselor fizice, care nu inseamna intotdeauna boala, prin scaderea resurselor financiare sau prin prezenta unui handicap mintal. Perioada de tranzitie din Romania anului 2000 a descalificat varstnicul din lupta sa pentru o existenta decenta, multi dintre ei traiesc sub pragul de saracie, multi renunta la facilitatile confortului (caldura, apa, energie) din cauza veniturilor mici, multi "intaresc' randurile institutiilor de ocrotire sociala si ale cantinelor sociale. Durata medie de viata in Romania a scazut, iar pensia, chiar indexata, nu acopera taxele si impozitele impovaratoare ; in plus, batranii traiesc sentimentul frustrant al faptului ca, dat fiind numarul lor in crestere in raport cu populatia activa, ei sunt "intretinutii celor care azi lucreaza', sintagma atat de vehiculata in mass-media si mediile politice din Romania. Aceasta face ca varstnicul sa-si resimta povara nu doar economic, ci si medical; el este un mare consumator de fonduri, avand de obicei o pluripatologie si fiind totodata un "necotizant' al tagmei medicale pana mai ieri, spre deosebire de momentul actual, cand a devenit o persoana dorita pe lista medicului de familie, numai in situatia in care este pensionar si doar datorita platii cu regularitate a asigurarilor de sanatate si punctajului obtinut de medici.

2.2. Drepturile persoanelor de varsta a treia

"Cine n-are batrani sa-si cumpere ! '

Oare ce a determinat nasterea acestui proverb ? Mai este de actualitate, mai este validat de realitatea sociala ? Este prezenta varstnicului atat de respectata ? Atunci de ce vedem varstnici atat de singuri ? De ce vedem fiice si fii care isi conduc parintii batrani pe scarile unui camin, de ce traim un sentiment de respingere cand trebuie sa ingrijim un batran? Suntem oare mai necrutatori? Numai atunci cand ne mor parintii realizam ca ni se rup radacinile; oare de ce Mos Craciun are chipul unui batran, iar Dumnezeu - al unui bunic ? Oare de ce devenim rigizi ca niste masini atunci cand totusi ingrijim un bolnav si nu-i mai oferim nimic sau prea putin in afara nevoilor de baza ?

Din aceasta multitudine de intrebari s-a nascut dorinta de a discuta despre drepturile persoanelor varstnice.

in lume sunt insa adeseori ignorate, desi ele s-au impus din 1976. Fara a avea pretentia ca le-am cuprins in totalitate, amintim :

dreptul la ingrijire medicala;

dreptul la religie;

dreptul la prevenirea dependentei;

dreptul la ocrotire de catre personal calificat;

dreptul la ocrotire legala;

dreptul de a alege locul si modul de viata;

dreptul la sustinere familiala si comunitara si, nu in ultimul rand, dreptul la ingrijiri paliative.

Exista totusi tari care incearca sa le respecte. De exemplu, in Danemarca, batranii institutionalizati cu diagnostic de dementa Alzheimer beneficiaza de un program de recuperare in grup sau individual, asistati de un ergoterapeut; de asemenea, varstnicii partial dependenti sau independenti, dar singuri, sau cu venituri mici beneficiaza de servicii la domiciliu bine concretizate, efectuate de personal calificat: asistent social, medic, asistenta de ocrotire. in Romania este salutara initiativa Asociatiei Alzheimer care, de exemplu, coordoneaza in Timisoara un centru de zi pentru bolnavi cu acest tip de dementa in cadrul caruia realizeaza diverse activitati ocupationale, permitand astfel familiei varstnicului sa-si organizeze activitatile zilnice. Desi calitatea serviciilor este buna, ele sunt insuficiente in comparatie cu numarul mare de astfel de bolnavi pe aria judetului. Problema se pune pentru varstnicii singuri sau cei institutionalizati care, de multe ori, zac in pat din lipsa diagnosticului, din lipsa resurselor sau din cauza indiferentei celor din jur. O problema si mai arzatoare o reprezinta necesitatea dezvoltarii in Romania a serviciilor la domiciliu care la ora actuala se realizeaza mai mult in ceea ce priveste menajul si alimentatia, si mai putin in ceea ce priveste nursing-ul, terapia ocupationala, kinetoterapia etc.

2.3. Batranetea - acceptiuni si controverse

Diferiti autori, atat din tara, cat si pe plan mondial, au incercat sa defineasca batranetea si sa-i stabileasca limitele. Astfel s-au elaborat mai multe definitii, mai mult sau mai putin contestate.

Criteriul cronologic a fost poate printre primele criterii de definire; el a fost insa intens criticat, deoarece poate exista o imbatranire precoce si pot exista persoane in varsta la care majoritatea functiilor sunt asemanatoare omului adult.

Notiunea de varsta inaintata se utilizeaza pentru perioada din viata omului care urmeaza dupa maturitate si tine pana la sfarsitul existentei sale. Aceasta perioada mai este numita si varsta a treia, perioada de involutie, perioada de batranete sau se-nescenta.

Dictionarul Larousse de psihiatrie defineste batranetea ca fiind ultima perioada a vietii corespunzand rezultatului normal al senescentei. Termenul se opune celui de senilitate care ar fi aspectul patologic, dar in acelasi timp precizeaza ca batranetea extrema nu se distinge prin nimic de senilitate.

Tot Dictionarul Larousse defineste imbatranirea ca fiind ansamblul de transformari ce afecteaza ultima perioada a vietii si care constituie un proces de declin, semnele imbatranirii fiind: slabirea tesuturilor, atrofie musculara cu scaderea functiilor si performantelor, toate acestea concurand la limitarea progresiva a capacitatii de adaptare, in acest sens, precizeaza Dictionarul, imbatranirea ofera in mod vadit imaginea inversa a dezvoltarii si a putut fi descrisa ca o involutie.

Organizatia Mondiala a Sanatatii considera :

a) persoane in varsta: intre 60 si 74 ani;

b) persoane batrane : intre 75 si 90 ani;

c) marii batrani: peste 90 de ani.

in conceptiile medico-sociale franceze se vorbeste despre :

varsta a treia: dupa 65 de ani, corespunzand varstei pensionarii;

varsta a patra: dupa 80 de ani.

Cea mai uzuala forma de clasificare a batranetii cuprinde :

a) stadiul de trecere spre batranete: de la 65 la 75 de ani;

b) stadiul batranetii medii: 75-85 ani;

c) stadiul marii batraneti: peste 85 de ani.

Americanii clasifica persoanele de varsta a treia astfel:

a) batrani tineri (old-young): 65-75 ani;

b) batrani-batrani (old-old): mai mult de 75 de ani.

Dictionarul Larousse prezinta si stadiul de presenescenta, ca fiind perioada care corespunde inceputurilor imbatranirii, intinzandu-se intre 45 si 65 de ani si variind considerabil de la un individ la altul; ea este considerata o adevarata raspantie a imbatranirii, in care involutia organelor nu joaca decat un rol minor. Pe plan psihiatric s-a incercat individualizarea unor stari nevrotice caracteristice menopauzei sau andro-pauzei care nu au specificitate, in schimb s-au dovedit depresii si melancolii de involutie care au o oarecare specificitate si dau o unda pesimista.

3. Modificari fizice si psihologice caracteristice varstei a treia

Multi autori recunosc ca imbatranirea nu este un fenomen liniar, el incepe dupa nastere si chiar mai inainte, in cursul vietii intrauterine, procesul situandu-se atat la nivel celular, cat si la nivelul spatiilor extracelulare ale organismului. Fizic, batranetea este o stare distrofica, de involutie, ce se poate agrava cu anumite boli cronice. Unii varstnici isi pot pastra in buna stare functiile intelectuale pana dupa 80 de ani, dar pot sa apara si stari de involutie.

Principalele modificari organice caracteristice imbatranirii cuprind sistemul nervos locomotor, cardiovascular, respirator, renal si reproducator. De asemenea, apar modificari ale tegumentelor (riduri, piele uscata), scaderea vederii si scaderea fortei musculare, scaderea capacitatii de efort, tulburari digestive :

Inima prezinta modificari ale structurii, ale debitului cardiac, fortei de contractie, apar cresteri ale valorilor tensionale, aceasta fiind una dintre cauzele frecvente ce pot duce la deces.

Din cauza diversilor factori interni si externi frecventi, se poate modifica gradul de oxigenare a tesuturilor si apar fluctuatii ale schimburilor la nivelul plamanului (hematoza).

La nivel renal se produc modificari ce duc la scaderea functiei renale cu retentie de substante toxice (uree, creatinina) si cresterea valorii tensionale prin modificari ale structurii si perfuziei vaselor renale.

Aparatul reproductiv intra in perioada de andropauza pentru barbat si menopauza pentru femeie; studii importante privind nivelul hormonilor sexuali ne dovedesc o scadere accentuata a acestora, dupa varsta de 30-35 de ani, care au ca urmare nu numai scaderea capacitatii reproductive, ci si modificari ale tegumentelor, aparitia osteoporozei, irascibilitate, apatie, slabirea tesutului muscular.

La nivelul creierului procesele de imbatranire incep deja la 25-27 de ani; neuronii se uzeaza si acest lucru are ca urmare scaderea capacitatii de adaptare si reglare, procesul putand merge pana la atrofie cerebrala, care se obiectiveaza prin stergerea sau aplatizarea circumvolutiilor cerebrale. O serie de studii ne arata ca functia cerebrala se poate mentine valabila pana la varste inaintate, daca este intens antrenata.

Tesutul osos sufera procese de atrofiere, de decalcifiere si de demineralizare, apar deformari ale scheletului, oasele se fragilizeaza, riscul de fracturi este foarte mare. O incidenta crescuta o are fractura de col femural, care de multe ori la aceasta varsta are o evolutie nefavorabila sau chiar letala. Articulatiile sunt cuprinse in procese de artroza prin modificari ale colagenului si membranei sinoviale, miscarile devin foarte dureroase, musculatura isi pierde din forta si elasticitate, apar modificari de statica si postura, scad mult capacitatea de efort si posibilitatea efectuarii unor miscari mai fine.

3.1. Aspecte privind modificarile psihologice ale persoanelor varstnice

Modificarile psihologice sunt rezultatul modificarilor induse de varsta, la baza lor existand factori interni, cum ar fi ereditatea si modificarile hormonale, si factori externi, cum ar fi pensionarea, scaderea potentialului biologic, patologia asociata, scaderea numarului membrilor de familie, decesul unor rude sau prieteni de varste apropiate.

Dupa dr. Constantin Bogdan, functionarea normala a unei persoane varstnice cuprinde echilibrul fizic, psihic si social.

Modificarile psihologice se refera la:

Modificarea atentiei sau scaderea capacitatii de concentrare, scaderea atentiei voluntare, care duc la scaderea capacitatii mnezice, in special a celei de scurta durata; amintirile indepartate par totusi sa fie mai ordonate, sistematizate si definite.

Modificarile gandirii au drept caracteristica definitorie scaderea spontaneitatii, flexibilitatii, aparitia tulburarilor de adaptare rapida si a stereotipiilor; de asemenea, se observa o crestere a functiei de sinteza si schematizare. Apar frica de complot si circumspectia. Reducerea numarului de neuroni si saracirea conexiunilor nervoase nu afecteaza in mod identic toate structurile si regiunile cerebrale. Aceste caractere diferentiale si eterocrome se regasesc in comportamente. Mentinerea atentiei focalizate, memorizarea pe termen scurt sau lung, discriminarile perceptive, fluiditatea verbala, rationamentul nu se deteriorizeaza in aceeasi proportie si in acelasi timp.

Din punct de vedere caracterial se pot produce ascutirea sau intensificarea unor trasaturi disarmonice preexistente sau dezvoltarea lor pentru prima data. Nu este vorba despre psihopatii, ci despre existenta sau dezvoltarea, o data cu varsta, a unor trasaturi disarmonice incadrabile in limitele mari ale normalitatii sau in categoria perso-nalopatiilor. Astfel:

persoanele astenice se remarca prin sentimentul de autoapreciere coroborat cu senzatia de prabusire a prestigiului social care duc la sentimente de devalorizare si o lipsa de respect cu predispozitie la reactii sau decompensari depresive;

la persoanele depresive se intensifica deznadejdea si pot aparea reactii depresive sau idei de inutilitate si lipsa de sens a vietii, cu tendinte suicidare;

la persoanele schizoide se pot acumula tendintele de izolare, refuzul contactului cu altul, preferinte pentru pastrarea stereotipa a camerei sau rolului, insotite de indiferenta pentru ceea ce se petrece in jur imediat dupa satisfacerea nevoilor imediate. Pot aparea sentimente de gelozie, datorate scaderii potentei sexuale si prestigiului social, care duc nu numai la accentuarea banuielilor in legatura cu fidelitatea partenerului, ci si inducerea unor stari depresiv-anxioase.

Gerontologul american Warner Schaie a aratat, ca urmare a unor studii, ca incepand cu cel de-al doilea deceniu de viata exista un declin treptat al acestor capacitati, deteriorarea mentinandu-se pana in deceniul 8 de viata. Inteligenta fluida scade o data cu inaintarea in varsta, in contrast cu inteligenta cristalizata, care este apreciata prin teste bazate pe cunostintele acumulate, care se mentine si poate avea o dezvoltare

continua o data cu varsta. in ceea ce priveste viteza de procesare a informatiilor, ea scade o data cu varsta.

Linia afectiva este dominata de depresie, apatie, raceala, fapt ce duce in general la un comportament labil, irascibil. Simptomele depresiei de involutie sunt manifestate prin suferinte somatice, tulburari de somn, de apetit, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare. Batranii devin apatici, tristi, totul este negru si dominat de dorinta de a muri.

invatarea - unele studii arata ca persoanele in varsta pot invata la fel de mult ca alte grupuri de varsta, doar ca timpul de rezolvare este mai ridicat; pentru o stimulare adecvata a invatarii este necesara o motivatie permanenta, aici un rol major avandu-l scolile de varstnici si universitatile pentru varsta a treia, care sunt o realitate in tarile vest-europene si in SUA.

Vorbirea devine mai greoaie din cauza imbatranirii fiziologice la nivelul organului fonator, o data cu deteriorarea gandirii, a memoriei, atentiei; legat de fluxul vorbirii se poate observa la persoana in varsta o scadere a fluxului si ritmului verbal. Exprimarea este anevoioasa, incorecta, cu repetari, balbaieli; uneori varstnicii au tendinte la hiperactivitate verbala, manifestata prin asa-zisa "vorbire goala' si "pisalogeala'.

3.2. Varstnicul intre normal si patologic

Pacientul varstnic impune intotdeauna o anumita situatie particulara - punand medicul intr-o situatie diferita de cea a examinarii unui bolnav tanar sau adult -, si anume aceea de a diferentia normalul de patologic.

Aceasta particularitate deriva din faptul ca normalul adultului este diferit de ceea ce consideram normal la varstnic, deoarece procesul de imbatranire (proces natural, fiziologic) atrage dupa sine modificari ale parametrilor morfologici si functionali ai organismului, modificari ce sunt considerate fiziologice pentru o anumita varsta. Cu alte cuvinte, este important de stabilit daca ne aflam in fata unui varstnic cu modificari de "imbatranire in cadru fiziologic' sau in fata unui "bolnav in varsta'. Cu toate acestea, diferentierea este deseori dificila intrucat cele doua procese pot sa coexiste, strans intricate, fiind greu de separat, ceea ce influenteaza negativ evaluarea corecta a varstnicului si elaborarea masurilor terapeutice.

Pornind de la aceasta dificultate, in practica se pot intalni doua aspecte :

fie sunt considerate patologice unele aspecte de imbatranire normala, situatie pe care dr. Constantin Bogdan o considera cu certitudine cea mai frecventa;

fie anumite aspecte patologice sunt considerate normale, apartinand imbatranirii fiziologice.

Roland Cape apreciaza ca aceasta a doua situatie este frecvent intalnita si din cauza anturajului varstnicului (rude, prieteni) care incearca sa-l convinga pe acesta ca trebuie sa se consoleze cu ideea ca sanatatea deplina este de domeniul trecutului si ca trebuie sa se margineasca la a fi bolnav si slab, asteptandu-se sa-i fie si mai rau inainte de sfarsit. Atat timp cat varstnicul sau chiar medicul accepta durerile continue, ametelile, slabiciunile, oboseala si alte simptome ca parte integranta a varstei avansate, multe boli vor ramane nediagnosticate si netratate.

De aceea, pacientii varstnici trebuie incurajati sa relateze simptomele noi si suparatoare imediat ce apar. Varstnicii vor aprecia la randul lor interesul pe care il are medicul sau ingrijitorul lor, vor avea incredere in ei si astfel vor putea fi linistiti in situatiile in care acuzele tinand de involutia lor fiziologica n-ar trebui sa ii alarmeze (se poate ca, si la varste foarte inaintate, un om sa accepte cu greu ca scaderea fortei fizice sau a vederii, de exemplu, este un fenomen normal).

Rezumand natura clinica a pacientului varstnic in cateva cuvinte, se poate spune ca el este un individ ale carui rezerve functionale uriase din timpul dezvoltarii si maturitatii sunt in mare masura pierdute. in ciuda rezervelor reduse, majoritatea sistemelor continua sa functioneze destul de exact, desi intr-un ritm considerabil incetinit. Rareori este necesar a se interzice varstnicului intreprinderea anumitor activitati. Conditia este ca activitatile pe care le desfasoara sa nu necesite forta sau agilitate neobisnuite. Singura limita necesara la aceasta afirmatie este ca varstnicul ar trebui avertizat ca multe activitati solicita de acum mai mult timp pentru a le indeplini si ar trebui incurajat sa accepte acest lucru si sa nu incerce sa se grabeasca.

Cu toate ca morbiditatea si mortalitatea cresc constant cu varsta, multi varstnici pot sa se bucure de o viata plina si activa. Proportia acestora scade lent de la aproximativ 95% la 65 de ani pana la aproximativ 85% la 80 de ani si la 70% sau mai putin la 90 de ani. Aceasta inseamna ca varsta inaintata nu trebuie sa inspire teama in majoritatea cazurilor, ea fiind o perioada care permite individului sa se bucure din plin de fiecare moment, o perioada in care ambitiile nerealizate pot fi atinse.

Putine studii au examinat sanatatea unor loturi intamplatoare de varstnici traind in casele proprii. Un astfel de studiu a fost realizat in trei districte la sud-vest de Ontario si furnizeaza estimari ale proportiei varstnicilor de diferite varste care au pierdut o parte sau toata independenta lor.

Bazat pe o analiza a activitatilor simple (mersul, urcatul si coboratul scarilor, spalat, imbracat), acest studiu a gasit ca majoritatea varstnicilor pastreaza stilul de viata complet independent pana la sfarsit. intre 65 si 75 de ani, incidenta dizabilitatilor semnificative creste incet de la 5 la 10%. Numai dupa 80 de ani aceasta sporire a pierderii independentei ajunge la 20-30 % la populatia de risc.

Importanta acestui studiu simplu este ca atrage atentia asupra naturii false a ideii ca varsta inaintata este in mod obligatoriu timpul debilitatii si al pierderii sanatatii. Majoritatea varstnicilor, daca nu chiar toti, se bazeaza foarte mult pe sanatate, mai mult decat pe oricare alt aspect al vietii, si de aceea este important ca acest mesaj sa fie difuzat peste tot si sa fie bine inteles si acceptat. El va incuraja varstnicul sa aiba sperante pentru sanatatea lui, intelegand ca se asteapta ca dizabilitatile sa nu survina niciodata in mod necesar.

Varstnicii isi imagineaza de obicei un tablou de boala cronica si continua, cu reducerea capacitatilor si cu dizabilitati. Trebuie accentuat insa ca boala cronica si varsta nu merg intotdeauna mana in mana. Shapiro gaseste ca mai mult de jumatate dintre pacientii cu internari mai lungi de 6 luni de zile sunt persoane cu varsta sub 65 de ani, fapt confirmat de studii efectuate in spitalele din Londra si Ontario. Este important deci a se face deosebirea intre pacientii suferinzi de boli cronice si varstnici. Acestia ar putea avea multe probleme de sanatate, caracteristica varstnicului fiind polipatologia, insa in relativ putine cazuri ele conduc la continuarea dizabilitatilor complexe pentru a avea ca rezultat pierderea independentei. in celelalte cazuri, speranta de a obtine o revenire satisfacatoare la independenta este buna.

Pacientii varstnici apar din cauza multor stari cronice de boala (remarcabile fiind boala aterosclerotica vasculara, bronhopneumopatia cronica obstructiva, diabetul zaharat tardiv, artritele cronice). Prima si cea mai comuna dintre acestea - ateroscleroza -apare de obicei ca o serie de episoade acute de infarct miocardic, cangrena din cauza bolii vasculare periferice etc.

Cu toate ca o parte dintre indivizi devin bolnavi cronici in aceste conditii, majoritatea continua sa mentina un mod de viata independent, in afara episoadelor acute ocazionale. Trebuie adaugat aici ca inclusiv grupul cu dizabilitate este tratat cu pricepere si seriozitate.

Cronicitate nu inseamna ca tratamentul nu poate fi aplicat pentru a reduce problemele si a ajuta la mentinerea independentei. Ronald Cape apreciaza ca, la un varstnic, efectul unei boli cronice se incadreaza, in linii mari, intr-una din urmatoarele trei posibilitati:

prima este aceea a bolii dovedite terminala, iar pacientul moare in doua-trei saptamani;

a doua este aceea a bolii care raspunde la tratament si se reabiliteaza corespunzator, iar pacientul isi recapata independenta deplina;

a treia posibilitate este ca boala sa aiba ca rezultat o pierdere semnificativa a abilitatii functionale, asa incat individul devine dependent de suportul celor din jur.

Geriatrul american considera ca varstnicii se tem de aceasta a treia posibilitate, deci managementul bolii varstnicilor ar trebui sa evite aceasta situatie pe cat posibil. Acest obiectiv poate fi realizat avand pacientul varstnic intr-un program continuu de reabilitare, acasa sau, daca e necesar, intr-un centru de zi, cu prestari de servicii comunitare, in scopul de a incuraja si mentine independenta, fie ea si numai partiala. O alta problema legata de patologia varstnicului, care consideram ca merita a fi amintita, este aceea a unei afectiuni chirurgicale cu risc de deces, de exemplu descoperirea unui anevrism aortic abdominal asimptomatic la un octogenar, situatie potential letala, pentru ca ruptura anevrismului va fi aproape sigur cauzatoare de moarte. O interventie chirurgicala ar inlatura anevrismul si riscul sau letal, dar, pe de alta parte, o astfel de interventie efectuata la un octogenar sanatos este grevata de o mortalitate destul de mare (aproximativ 19%) si poate determina, prin stresul operator si prin posibilele efecte adverse ale medicamentelor, deteriorarea capacitatii psihice si a independentei individului. Experienta arata ca majoritatea varstnicilor, daca li se ofera posibilitatea de a alege, prefera o viata scurta si independenta in locul unei lungi perioade de invaliditate, cand sunt dependenti de ingrijirile altora.

Revenind asupra importantei reabilitarii, subliniem ca pentru un varstnic partea critica a unei boli este etapa finala, adica restabilirea functiei mentale si fizice pana la stadiul dinaintea bolii. Exista o deosebire intre modurile in care fiintele reactioneaza la boala si se restabilesc la diferite varste. Astfel, individul adult afectat de o boala acuta severa se restabileste deseori remarcabil, in mod rapid, reabilitarea sa fiind stimulata de nevoia de a se intoarce la responsabilitatile familiale si de serviciu. in contrast cu aceasta, perspectiva viitorului pentru varstnic nu este un stimulent pentru reabilitarea sa si, nefiind motivat, el nu va depune efortul necesar procesului de reabilitare, care necesita inevitabil persistenta din partea pacientului. De aceea, varstnicul are nevoie de supraveghere atenta si de sprijin permanent pentru realizarea acestui obiectiv. El trebuie convins (si nu este simplu intotdeauna) ca singura cale de a remedia forta

psihica si abilitatea este sa-si asume responsabilitati, sa se ridice din pat si sa foloseasca musculatura, evident in limite acceptabile, gradual pe o perioada de timp. Eficacitatea programelor de reabilitare a fost verificata in timp de nenumarate ori atat in Marea Britanie, cat si in America de Nord. Acest aspect al ingrijirii nu trebuie scapat niciodata din vedere, indiferent de boala.

Un alt aspect al patologiei varstnicului, care consideram ca merita a fi amintit aici, este rolul deosebit pe care il poate avea medicina geriatrica preventiva. Si pot fi date in acest sens numeroase exemple. Astfel, osteoporoza, considerata in oarecare masura universala la femeia varstnica, din cauza privatiunii hormonale de la menopauza, prezinta un risc maxim de fractura in jurul varstei de 75-80 de ani. in lume exista anual sute de mii de fracturi osoase grave, atribuite osteoporozei. Analiza dietei 'femeilor de varsta mijlocie arata ca, pentru multe dintre ele, dieta nu contine suficient calciu si, cu toate ca balanta calcica negativa poate fi numai un factor secundar al acestei boli multifactoriale, ea joaca un rol important si este in mod sigur un factor remediabil. Se poate actiona preventiv si asupra celorlalti factori etiologici ai osteoporozei, prin corectie hormonala si prin activitate fizica, deosebit de importanta fiind conservarea unei activitati fizice chiar si modeste. Rezultatele studiilor epidemiologice intaresc rolul medicului in preventia primara a bolilor cardiovasculare, care sunt principala cauza de mortalitate la varstnic. Factorii de risc identificati in studiul Framingham, care sunt modificabili sau pot fi preveniti, sunt: hipertensiunea, colesterolul seric crescut, fumatul, intoleranta la glucoza, hipertrofia ventriculului stang. Obezitatea excesiva, hipercolesterolemia, hiperglicemia, dietele suprasaturate in grasimi si consumul excesiv de alcool (in contrast cu consumul permis al unui pahar de vin pe zi) sunt conditiile sau obiceiurile in care medicul are posibilitatea sa ia o atitudine. Exista multe alte oportunitati de a practica medicina preventiva. De exemplu, imunizarea varstnicului prin vaccinari ar trebui sa fie acceptata ca metoda de rutina. La fel, administrarea medicamentelor antitrombotice postoperator si in toate celelalte situatii de imobilizare unde riscul de embolie pulmonara este de temut. Ronald Cape afirma ca "in geriatrie un dram de prevenire are valoare mai mare decat un car de tratament', adica rolul preventiei este de peste 12,5 ori mai mare decat al tratamentului.

4. Pensionarea

Reprezinta un fenomen important in viata, care poate marca un punct terminus al dinamismului social sau, din contra, un punct de inceput pentru o viata rezervata relaxarii si tuturor activitatilor pentru care n-au existat timp sau fonduri anterior. Exista si situatii in care pensionarea apare dintr-o necesitate (de boala), moment care survine de obicei brusc, fara nici o pregatire, si al carui impact aduce cu sine multiple probleme la nivel individual sau la nivelul societatii.

Personalul implicat in lucrul cu varstnicii isi pune adesea problema de ce multi sexagenari se considera insultati atunci cand sunt numiti "batrani' in momentul in care survine pensionarea.

Exista mai multe explicatii, cum ar fi: faptul ca situatia materiala a varstnicului nu creeaza o stare "care sa convina', faptul ca in general pensionarea este asemanata cu

o boala, cu singuratatea, stigmatizarea, izolarea; de altfel, exista si problema scaderii veniturilor, ceea ce poate duce la fenomenul de frustrare si de revolta, considerand valoarea pensiei ca fiind o lipsa de respect din partea statului pentru munca depusa.

Se vorbeste totusi de o categorie de pensionari "tineri' care incearca sa-si gaseasca "ceva de lucru', desi piata de munca nu are in Romania o oferta prea bogata pentru acestia, iar cursuri de recalificare pentru varstnici nu exista la noi in tara.

Pensionarea este considerata de multi autori o piatra de hotar, dar toate studiile arata ca, desi ea este perceputa ca o pierdere, atunci cand ii este gasit un sens si i se face o pregatire persoanei, aceasta o poate depasi cu bine. in general, in toata lumea, educatia premergatoare pensionarii este insuficienta si tardiva. in Romania nici nu exista asemenea cursuri de pregatire, si de multe ori impactul este cel prezentat anterior. Aici asistentul social ar avea un rol marcant.

Cu atat mai mare este impactul cu cat pensionarea are o cauza patologica. Aici asistentul social ar fi cel mai reprezentativ profesionist in indrumarea si consilierea celor bolnavi, deci prezenta lui ar fi foarte importanta in spitale. Un pensionar de boala isi pierde brusc capacitatea de lucru, fapt ce intervine in mod agresiv atat pe plan economic (situatia financiara a familiei), cat si pe plan psihic (sentimentul de inutilitate).

De asemenea, pensionarea mai poate fi un eveniment generator de criza cand aceasta survine ca urmare a restructurarilor facute la locul de munca, atunci cand, pentru a preveni somajul, se recurge mult mai rapid la pensionare. Tot in plan social se pierd anumite roluri care au fost castigate de-a lungul vietii, ceea ce poate duce la crize de adaptare mai manifeste in randul barbatilor aflati pana in acel moment in functii importante.

Femeile par mai putin afectate de pensionare, dar pot trece prin crize de anxietate gandindu-se la aceasta. in Romania, multor femei le revine dupa pensionare rolul de bunica, se ocupa de amenajarea casei sau, nu de putine ori, de ingrijirea rudelor bolnave.

in multe tari occidentale, dupa pensionare, varstnicii devin membri activi ai unor asociatii, avand fiecare roluri bine determinate, ceea ce duce de obicei la scaderea marcanta a impactului pensionarii, sau devin activi in cadrul unor societati caritabile ori religioase. De asemenea, multi participa la cursurile unor universitati de vara sau pentru varsta a treia sau isi deschid mici afaceri.

H. Clavet sustine ca "alegerea individuala a varstei de pensionare ar trebui ridicata la rang de drept al persoanei'. Exista tari in care se poarta discutii in acest sens, fara a se ajunge deocamdata la o decizie privind anularea criteriului de varsta, devenit o impunere institutionala si apreciat ca invechit intr-o societate ce se coordoneaza dupa alte prioritati si valori.

Categoriile de prestatii pentru pensionari includ in cazul tuturor tarilor:

pensia de varsta;

pensia de invaliditate ;

pensia de urmas.

Exista tari unde la pensia de invaliditate se adauga sporuri pentru invaliditate ca urmare a unui accident de munca sau sporuri pentru pensionarii care fac dovada ca venitul lor este sub pragul unui trai decent pe plan national.

Pentru obtinerea pensiei de batranete, varsta minima variaza de la 55 la 65 de ani pentru femei si de la 60 la 70 de ani pentru barbati.

Pentru obtinerea pensiei de invaliditate se pune conditia incadrarii intr-un anumit grad de invaliditate calculat.

Pentru obtinerea pensiei de urmas, conditia esentiala e legata de perioada si cuantumul contributiei defunctului.

in urma pensionarii, varstnicii pot avea si sentimente de optimism, in sensul ca in sfarsit a sosit momentul sa-si realizeze proiecte pentru care n-au avut timp (literatura, excursii); ei pot accepta resemnati pensionarea, lucru mult mai dificil la barbati (este bine cunoscuta familia in care barbatul proaspat pensionat mai mult "sufoca' femeia, dar cel mai frecvent pot aparea reactii depresive catastrofale ce aduc in vizor moartea, nesiguranta zilei de maine, boala). De asemenea, pot aparea adevarate "nevroze de pensionare' ce pot sa accelereze stresul imbatranirii. Pentru persoanele din mediul rural, efectul pensionarii nu apare brutal, adaptarea facandu-se progresiv, prin continuarea muncii in agricultura si gospodarie. Exista in Romania foarte multe femei in mediul rural ce isi mentin activitatea pana dupa 75 de ani, aceasta creand un sentiment de putere si valorizare.

Pensionarea poate duce la scaderea relatiilor sociale, varstnicul fiind mai circumspect in legarea de noi prietenii si mai precaut in orice contact cu prietenii vechi.

Fiind un moment de raspantie in viata sociala a persoanei, pensionarea ar trebui sa fie in atentia profesionistilor, care accepta in unanimitate ca, daca se face o pregatire anterioara, ea este mult mai usor depasita.

5. Dependenta persoanelor varstnice

Notiunea de dependenta este integrata gerontologiei si geriatriei, de care este inseparabila. Ea are specific geriatrie si, desi nu este o boala, poate fi determinata de boala, de accident, de o anomalie innascuta sau castigata, la care se adauga, in cazul varstnicilor, procesul de involutie. Dr. Constantin Bogdan sublinia in 1997 una dintre afirmatiile lui Cardot din 1994 : "Batranetea nu este o boala; marea varsta induce o dependenta naturala care necesita ajutor'.

Evolutia demografica face posibila si o crestere a incapacitatilor si handicapurilor in urmatorii ani. Primele rezultate ale studiilor referitoare la speranta de viata fara incapacitate sunt incurajatoare, aceasta crescand mai repede decat speranta de viata. in ciuda progresului constatat, multe dintre persoanele varstnice devin dependente. Problema dependentei persoanelor varstnice este o problema majora de sanatate publica. Ea determina dimensiunile nevoilor si serviciile care sunt necesare, ea impune alocarea de resurse in domeniul asistentei medicale si sociale, sprijinirea familiilor si gasirea altor forme de ajutor.

Calificand relatia persoanei cu mediul sau inconjurator, dependenta necesita o abordare globala si multidisciplinara.

Sub aspect preventiv, care se refera la ansamblul populatiei si, in particular, la generatia tanara, obiectivul este de a restabili echilibrul rupt intre posibilitatile persoanei (aptitudinile sale) si spatiul de viata pe care si-l alege. in acest scop, este indispensabil a se efectua in prealabil evaluarea situatiei functionale. Ea se refera atat la aptitudinile

fizice si psihice, cat si la universul social al persoanei. Mijloacele puse in aplicare trebuie sa fie bine coordonate. Aceste mijloace trebuie sa urmareasca un triplu scop :

corectarea incapacitatilor;

stabilizarea stadiului functional acut;

adaptarea mediului inconjurator social la stadiul functional stabilizat.

Adeseori, sunt necesare numeroase interventii :

medicale si chirurgicale ;

servicii sociale;

servicii de ajutor pentru mentinerea la domiciliu;

institutii de gazduire (centre de zi, aziluri de noapte).

Este importanta, asadar, buna cunoastere intotdeauna aparte a pacientului.

cazului pentru a da raspuns situatiei

5.1. Definitii

Numerosi termeni sunt utilizati pentru descrierea aceleiasi situatii: dependenta; infirmitate ; invaliditate ; inadaptare; handicap ; pierderea autonomiei.

Pentru intelegerea problemei - dependenta, evaluarea si intretinerea sa -, sunt indispensabile cateva definitii. Clasificarea internationala a bolilor realizata pornind de la studiile lui Ph. Wood imparte consecintele starilor cronice invalidante in trei planuri:

Planul I

La nivelul organismului se vorbeste despre deficienta. Ea presupune existenta unor leziuni care corespund unei pierderi de substanta, unei alterari de structura sau de functie anatomica, fiziologica sau psihologica. Ea este uneori evidenta (hemiplegie, amputatie etc), dar mai ades insidioasa (surditate, diabet, insuficienta cardiaca).

Al II-lea plan

La nivelul functiei se vorbeste despre incapacitate. Ea corespunde unei reduceri partiale sau totale a posibilitatii de a efectua o activitate in limitele considerate normale pentru o fiinta umana (vedere, auz, a sta in picioare, a merge, a gandi etc). Ea se apreciaza fie prin aptitudine (posibilitatile teoretice ale persoanei intr-o situatie de proba), fie prin performanta (ceea ce face in mod real o persoana in cadrul sau de viata obisnuit).

Al III-lea plan

Este cel al dezavantajului social antrenat de o incapacitate.

Handicapul corespunde consecintelor in viata sociala ale unei incapacitati sau ale unei deficiente, limitand sau interzicand realizarea unui rol normal in raport cu varsta, sexul si factorii sociali si culturali.

Termenii mai vechi de invaliditate, infirmitate si inadaptare recunosc de asemenea cele trei planuri:

infirmitatea desemneaza atingerea corpului;

invaliditatea desemneaza pierderea sau diminuarea capacitatilor omenesti;

inadaptarea descrie foarte bine dificultatea sau imposibilitatea de a trai intr-un cadru social dat (vezi tabelul 1).

Tabelul 1. Consecintele starilor invalidante (adaptat dupa Wood)

Aceste notiuni permit definirea autonomiei si dependentei.

Autonomia este capacitatea pe care o are un individ de a se conduce singur. Autorii francezi Carissimo, Etienne, Fournier si Lemaire subliniaza ca semnificatia acestui termen este mult mai larga decat a celui de independenta. La fel cum sanatatea nu este numai absenta bolii, autonomia nu este numai absenta dependentei. Conceptul de autonomie, la fel ca acela de libertate, este capacitatea sau dreptul unei persoane de a alege, din proprie initiativa, regulile comportarii sale, felul actelor sale, cu riscurile pe care ele le antreneaza.

Dependenta este definita ca o relatie fortata, mai mult sau mai putin acceptata cu o fiinta, un obiect, un grup sau o institutie si care releva satisfacerea unei nevoi. Astfel, notiunea de dependenta se refera la relatia unei persoane cu mediul sau inconjurator. Dependenta trebuie inteleasa, asadar, ca o stare utila la satisfacerea nevoilor si necesitatilor de functionare adecvata a individului in mediul sau inconjurator obisnuit (Carissimo et al.).

Din aprecierea fie excesiva, fie insuficienta a dependentei rezulta doua patologii legate de aceasta: maternajul si handicapul. Aceste doua patologii decurg dintr-un defect de evaluare, responsabil de o atribuire inadecvata a ajutoarelor si serviciilor.

Maternajul (a fi foarte dependent) este efectul paradoxal care rezulta din excesul de ajutoare in raport cu posibilitatile subiectului. in loc de a-l servi, dependenta subjuga individul si pune in pericol capacitatile sale reziduale.

Handicapul (a nu fi destul de dependent) rezulta din insuficienta ajutoarelor in raport cu posibilitatile subiectului, antrenand o carenta de ajutor capabil sa raspunda la incapacitatea individului, constrangandu-l astfel sa nu functioneze intr-un mediu adecvat. Asadar, handicapul descrie o dezadaptare a subiectului la anturajul sau.

Evaluarea este deci o etapa prealabila indispensabila in toate luarile de decizii la o persoana varstnica dependenta.

5.2. Diagnosticul dependentei

in anumite situatii, diagnosticul de dependenta este evident. De exemplu, fractura la nivelul unui membru, cataracta, infarctul cerebral, prin deficientele pe care le antreneaza (pierderea utilizarii segmentului respectiv, sau orbire, sau hemiplegie), impun evident nevoia de ajutor pentru anumite acte ale vietii cotidiene si realizarea unei activitati normale. De fapt, dependenta poate fi provizorie sau definitiva in functie de potentialul evolutiv al fiecarei afectiuni diagnosticate.

Diagnosticul de dependenta nu este insa intotdeauna la fel de simplu, consecintele functionale ale unei deficiente putand fi neglijate sau subevaluate. Astfel, anumite afectiuni degenerative ca artroza, cataracta, boala Parkinson, dementa senila evolueaza progresiv, iar reducerea campului de activitate se face uneori insidios. Diagnosticul dependentei este in cazul acesta facut cu ocazia unei situatii de ruptura, legata de nepotrivirea brutala dintre posibilitatile persoanei si mediul sau inconjurator (cadere, episod infectios intercurent, denutritie).

Sunt importante, asadar, recunoasterea situatiilor de risc cu implicatii in evaluare si luarea in considerare a preventiei la persoanele respective, in functie de potentialul evolutiv al patologiei lor.

Indicii situatiei de risc pot fi identificati:

la nivel de persoana;

la nivel de comportament;

la nivelul locuintei.

Vom prezenta mai jos acesti indici conform Ghidului de depistare a pierderii autonomiei, publicat in 1991 de catre Societe d'habitation du Quebec (vezi tabelul 2).

Tabelul 2. Evaluarea situatiei de risc

1. Indici la nivel de persoana

a) Neglijenta vestimentara si pierderea interesului exprima o problema de sanatate mintala (depresie, deteriorare intelectuala debutanta), un abuz medicamentos sau o alterare a starii generale.

b) Mirosul de urina, persistent, exprima o incontinenta urinara ascunsa sau neglijata de catre persoana. Ea poate exprima o problema vezico-sfincteriana, dar si o problema de sanatate mentala, un abuz de substante medicamentoase sau o dificultate de deplasare.

c)      Prezenta echimozelor, hematoamelor sau a arsurilor evoca dificultatile de mers cu caderi, dificultatile de pregatire a mesei, dar si posibilitatea violentei familiale.

d) Scaderea ponderala evoca o denutritie care poate fi legata de o boala cronica sau inflamatorie, de un defect de masticatie, de o dificultate de a umbla dupa cumparaturi sau de a-si prepara masa, de un venit foarte redus. O pierdere de apetit poate fi, de asemenea, dovada unei denutritii, a unei stari depresive sau a unui sindrom dureros (ulcer, in particular).

Indici la nivel comportamental

a) Dificultati de aprovizionare. Nevoia de ajutor pentru aprovizionare dovedeste o problema de dependenta care trebuie sa fie identificata.

b) Stocajul irational de anumite produse poate dovedi o deteriorare mentala, la fel ca si supraconsumul de medicamente.

c)      Uitari frecvente si importante. Nu trebuie sa se arate niciodata indiferenta fata de o tulburare mnezica. Tulburarile mnezice necesita intotdeauna o evaluare precisa. Pe langa uitarea benigna de senescenta (fara consecinte grave), ele pot dovedi o tulburare mintala la debut sau o depresie.

d) Izolarea, pierderea interesului pot fi date de o problema de mobilitate, de o surditate, de o depresie sau de respingerea grupului.

Mai pot fi identificate si alte tulburari de comportament:

cuvinte incoerente;

delir de persecutie;

stare maniacala,

pe care insa o anumita examinare poate sa nu le surprinda, afectand astfel corecta evaluare a comportamentului.

e)      Agresivitatea poate fi manifestarea unei dureri cronice neglijate, a unei deteriorari mentale, a unui conflict familial latent.

Indici la nivelul locuintei

a)      Locuinta prost intretinuta. Semnele de alerta la nivelul locuintei sunt plantele uscate, prezenta de gunoi menajer, mirosurile suspecte.

b) intreruperea achitarii facturilor poate evoca o problema de deplasare, o alterare a starii generale, o problema de sanatate mentala, o problema de venit.

Fiecare dintre acesti indici trebuie sa conduca la o evaluare completa, medicala si sociala, a situatiei persoanei.

5.3. Evaluarea

Evaluarea trebuie sa permita definirea obiectivelor de ingrijire si stabilirea ajutoarelor necesare. Ea trebuie sa tina seama de posibilitatile persoanei, de cele ale anturajului, de cele ale structurilor sociosanitare locale si mai ales de vointa persoanei.

Evaluarea trebuie sa fie medicala si sociala: cea medicala, pluridisciplinara, trebuie sa faca bilantul deficientelor si al leziunilor responsabile, iar cea sociala, bilantul situatiei functionale a persoanei si al adaptarii sale la mediul inconjurator.

5.3.1. Bilantul lezional si bilantul deficientelor

El trebuie sa permita identificarea si ierarhizarea ansamblului de boli responsabile de pierderea autonomiei, stiut fiind faptul ca varstnicului ii este caracteristica polipatologia.

in acest scop, anamneza (interogatoriul) este fundamentala. Ea este cheia de bolta nu numai a bilantului, ci si a ingrijirii ulterioare.

Este important a crea, cu aceasta ocazie, un contact increzator si deschis intre ingrijitor si ingrijit, care presupune obligatoriu o ascultare atenta si rabdatoare.

Anamneza trebuie sa se sprijine pe biografia subiectului:

locul nasterii;

originea;

limba materna;

scolarizarea sa;

activitatile sale profesionale;

componenta familiei si a anturajului;

frecventa vizitelor si rolul pe care il au in viata lui;

conditiile de locuit si de confort.

Trebuie, de asemenea, sa se cerceteze antecedentele medicale si chirurgicale, iar pacientul trebuie stimulat sa-si aminteasca istoricul patologiei si tratamentele in curs. Anamneza poate fi astfel ocazia evocarii bolilor neglijate de catre pacient; incontinenta de urina sau de fecale, disuria (dificultatea de a urina), diferite scurgeri patologice (metroragii, leucoree). Tot prin anamneza se vor afla informatii despre posibilitatile de ingrijire pe termen scurt, mediu si lung, despre capacitatea subiectului de a se proiecta in viitor, despre temerile sale in legatura cu evolutia ulterioara.

Anamneza persoanei varstnice este necesar sa fie completata prin cea a anturajului.

in afara de acestea, anamneza, impreuna cu celelalte examinari, trebuie sa permita aprecierea capacitatii subiectului de a participa la ingrijirea sa!

Examenul clinic

Avand in vedere posibilitatea polipatologiei, examenul trebuie sa fie complet si sistematic, deoarece un diagnostic poate intotdeauna sa ascunda un altul. Nu vom intra in detalii in ceea ce priveste examinarea clinica pe aparate si sisteme, deoarece ea nu face obiectul acestui capitol, ci subliniem doar importanta abordarii globale, multi-disciplinare a pacientului varstnic cu scopul de a cauta intotdeauna o patologie organica.

in ceea ce priveste examinarile paraclinice, amintim doar ca este de preferat -asa cum o subliniaza si autorii francezi - sa ne abtinem de la examenele care nu influenteaza prea mult decizia terapeutica, avand in vedere ca numeroase examene sunt realizate dificil la pacientii varstnici, care nu inteleg intotdeauna importanta pregatirii si a restrictiilor pe care acestea le impun. De altfel, acceptarea examenelor si toleranta lor din partea persoanei varstnice sunt criterii de neocolit.

5.3.2. Bilantul situatiei functionale

Acesta consta in evaluarea consecintelor in viata sociala, a incapacitatilor sau deficientelor care limiteaza sau interzic realizarea unei vieti normale. Presupune o munca interdisciplinara si colectiva. Aceasta evaluare trebuie sa permita ghidarea prescriptiilor de ingrijire si ajutorare la domiciliu si decizia unui eventual plasament institutional. Utilizarea unor criterii specifice in evaluarea situatiei functionale permite compararea unei consultatii cu alta si aprecierea evolutiei incapacitatii si handicapului in functie de solutiile propuse.

Baza conceptuala a tuturor instrumentelor de masura se sprijina pe activitatile vietii cotidiene, pe activitatile instrumentale comune tuturor indivizilor. Wood defineste ca indispensabile urmatoarele activitati:

mobilitatea fizica;

independenta fizica pentru actele elementare ale vietii cotidiene : a manca, a se spala, a se imbraca, a merge la toaleta etc.;

activitatile instrumentale ale vietii cotidiene, care se refera la toate muncile indispensabile unei persoane obligate sa traiasca singura in propria locuinta, in functie de constrangerile impuse de mediul sau inconjurator;

integrarea sociala;

suficienta resurselor economice ;

orientarea in timp si spatiu.

Majoritatea indicatorilor utilizati pentru evaluarea functionala analizeaza aceste caracteristici ale persoanei varstnice. Colvez si Gardent au stabilit cateva caracteristici pe care ar trebui sa le prezinte orice indicator ales ca instrument de masura:

indicatorul ales trebuie sa poata fi utilizat la domiciliu la fel ca si in institutie;

sa permita o urmarire in timp;

sa tina seama de resursele utilizate de persoana si de consecintele luarii in ingrijire;

sa fie lizibil prin ansamblul de interventii asupra terenului.

Putini indicatori raspund insa la ansamblul acestor criterii. Herbert, Carrier si Bilodeau au elaborat un sistem de masura a autonomiei functionale (SMAF) care este preferat de autorii francezi. Acesta pare a fi in mod particular adaptat obiectivului de urmarire integrat. Vom reproduce mai jos (tabelul 3) modul de evaluare a independentei pentru un act elementar al vietii cotidiene, conform "sistemului de masurare a autonomiei functionale' (SMAF) al lui Herbert, Carrier si Bilodeau.

Tabelul 3. Sistemul de masurare a autonomiei functionale

in Franta, inca din 1977, a fost validata de catre Casa Generala de Securitate Sociala si a fost introdusa in practica, cu mici adaptari de forma ulterioare, o grila de evaluare a autonomiei varstnicului - grila nationala AGGIR (Autonomie Gerontologique -Groupe Isoressource). AGGIR este utilizata pentru atribuirea prestatiilor specifice dependentei si constituie unul dintre instrumentele reformei tarifare a institutiilor de gazduire pentru persoanele varstnice dependente din Franta. Descarcarea cotizatiilor asigurarilor sociale pentru slujba unei terte persoane catre o persoana varstnica dependenta necesita ca medicul curant sa foloseasca grila AGGIR. Deci in Franta, nevoia de ajutor poate fi atestata de catre medic numai pe baza unui certificat medical tip si a unui exemplar de folosire a grilei AGGIR. Aceasta permite evaluarea pierderii autonomiei si cuantifica exact aceasta pierdere. Apreciind-o ca fiind pe intelesul tuturor si usor de aplicat, consideram ca este util sa prezentam aici detaliat ghidul de folosire a ei conform cu prevederile Ministerului Francez al Muncii si Solidaritatii, Directia de actiune sociala.

Grila AGGIR contine 10 variabile, zise discriminative, raportandu-se la pierderea autonomiei fizice si psihice, si 7 variabile, zise ilustrative, raportandu-se la pierderea autonomiei domestice si sociale.

Fiecare variabila poseda trei modalitati:

A : face singur, complet si corect, in mod obisnuit;

B : face partial, nu in mod obisnuit, incorect;

C : nu face.

"in mod obisnuit' se refera la timp. "Corect' se refera la standardul conform uzantelor.

Notiunea "singur' corespunde la a face in mod spontan singur. Ea presupune ca

individul nu are nevoie nici de incitare, nici de stimulare din partea unei terte persoane.

Aceste variabile permit o diferentiere foarte neta a indivizilor dupa trei modalitati:

pierderea completa a autonomiei;

pierderea partiala a autonomiei;

lipsa autonomiei.

Se atrage atentia asupra utilizarii corecte a modalitatii B. Modalitatea B nu este utilizata in nici un caz atunci cand evaluatorul nu stie raspunsul exact. Ea corespunde unei definitii precise. in caz de indoiala, se invita la a observa inca o data ceea ce face persoana si la a intreba daca poate face singura, partial, corect, in mod obisnuit. Astfel, in Franta, o persoana beneficiaza de ajutor (deci se aproba descarcarea de fonduri de asistenta sociala pentru slujba unei terte persoane) atunci cand pentru cel putin 4 dintre cele 17 variabile ale grilei AGGIR raspunsul dat este B sau C.

O clasificare logica a permis clasificarea persoanelor potrivit cu profilurile de pierdere a autonomiei semnificativ apropiate. Luand in considerare indicatorii multipli de consum al resurselor, s-au obtinut sase grupe care consuma un nivel de resurse semnificativ apropiat al nevoilor de baza si relationale - grupul izoresurse (GIR) - in functie de valorile A, B sau C date fiecarei variabile.

A. Variabilele discriminative

1) Coerenta - a conversa si/sau a se comporta intr-o maniera logica si rationala in raport cu normele admise de societatea in care traieste. Precizari:

Logic: ratiune, cu judecata. Rational: care are bun-simt, are sensul comun.

Corect: conform convenientelor si uzantelor admise si acceptate in raport cu normele sociale.

Observatie: in cazul in care persoana este coerenta si logica doar in propriul sau sistem de gandire, se invita la evaluarea in scopul calcularii abaterilor in raport cu ceea ce este considerat logic si corect de catre societate.

Exemple: Modalitatea este:

a)      C:

daca persoana se plimba goala in afara casei sale;

daca o persoana isi face nevoile in bazinul de apa, neprevazand rezultatul;

b) B:

daca o persoana are uneori o conduita si un rationament logice, iar alteori ilogice;

daca o persoana pretinde pe ngdrept, in mod repetat, ca a fost pradata, iar altfel ea nu pune probleme;

daca are comportamente deplasate.

Se vor gasi tulburari de coerenta in alte variabile (de exemplu, imbracarea), daca persoana isi pune camasa peste vesta, ceea ce nu este corect.

Orientarea - se determina in timp, momentele zilei, in locurile si continutul lor. Precizari: Nu trebuie intrebata persoana varstnica "ce zi e azi?', de vreme ce, in

perioada vacantei de pilda, putini oameni stiu in general sa raspunda la o astfel de intrebare!

intrebari de pus : Daca persoana stie sa se situeze in raport cu sezonul (vara/iarna), in raport cu momentele zilei (dimineata/seara), in locurile de viata obisnuite (casa, apartament, cartier); daca ea cunoaste anul, luna.

Exemple: Modalitatea este:

a)      C:

daca o persoana se insala practic intotdeauna in legatura cu spatiul unde se afla;

daca o persoana nu diferentiaza ziua de noapte;

daca ora de masa trebuie reamintita in fiecare zi;

b)      B:

daca o persoana greseste doar rareori in legatura cu spatiul unde se afla.

Remarca: Daca cele doua variabile, coerenta si orientarea, nu sunt cotate cu A, numai in cazuri exceptionale se va obtine A pentru toate variabilele urmatoare. Nu trebuie sa se uite ca A inseamna a face singur, complet, in mod obisnuit si corect.

Toaleta - termenul se refera la igiena corporala.

Precizari: Pentru "singur' e indispensabil ca actul sa fie spontan, fara incitare. La domiciliu, instalatiile (baia, cada sau dusul) nu trebuie sa influenteze evaluarea acestei variabile. Se poate ca varstnicul sa fie curat fara sa aiba asemenea instalatii.

intrebari de pus: Este esential sa se intrebe anturajul daca nu este obligat sa spuna totdeauna persoanei varstnice sa mearga sa-si faca toaleta, pe care el si-o si face de altfel.

E important, de asemenea, sa nu se impuna propriile reguli de igiena unei persoane care este curata, dar are alte reguli culturale.

Exemple: Modalitatea este:

a) C:

daca toaleta nu este niciodata efectuata;

b) B:

daca toaleta este efectuata corect, dar este necesar totodata ca persoana respectiva sa fie indemnata cu regularitate sa-si faca toaleta sau daca este necesar sa ii fie pregatite obiectele de toaleta ori baia, fara a spala persoana.

Variabila "toaleta' cuprinde toaleta superioara si toaleta inferioara.

Pentru a se lamuri variabila "toaleta' se invita in primul rand la a codifica autonomia pentru toaleta partilor superioare, apoi a partilor inferioare ale corpului care fac obiectul precizarilor in cele doua puncte urmatoare.

Pentru trecerea acestor doua variabile la o singura variabila, "toaleta', se va utiliza rationamentul urmator:

daca modalitatile la toaleta superioara si cea inferioara sunt A, cea la "toaleta' este A;

daca ele sunt C, cea de toaleta este C;

in toate celelalte cazuri, ea este B;

adica CC=C, AA=A, altele=B.

Toaleta superioara se refera la fata, trunchi, membre superioare, barbierit, pieptanat.

Precizari: Spatele nu a fost in mod voit prins in calcul deoarece, dupa 80 de ani, este dificil pentru majoritatea persoanelor sa se spele pe spate singure, complet, corect si in mod obisnuit.

Pentru pieptanat este retinut pieptanatul sau periatul parului, nu coafura.

Curatarea danturii a fost omisa special deoarece s-a adeverit ca s-ar pierde sensibilitatea evaluarii acestei variabile foarte importante.

Toaleta inferioara se refera la regiunile intime, membrele inferioare.

Precizari: Nu sunt prinse in calcul unghiile si urechile.

4) imbracarea - aceasta variabila cuprinde imbracarea, dezbracarea, prezentarea.

intrebari de pus: Poate persoana sa-si pregateasca hainele pentru a fi imbracata corect ?

intretinerea hainelor, spalarea lor, calcarea lor, muncile de cusut (croitorie) nu sunt evaluate aici, ci in variabila "menaj'.

Exemple

Modalitatea este C:

daca imbracarea este total incorecta: neconforma cu uzantele, incompatibila cu starea meteorologica;

daca persoana nu se imbraca singura.

Modalitatea este B:

daca persoana nu se imbraca decat atunci cand este indrumata si/sau hainele ii sunt pregatite;

daca foloseste adesea haine murdare;

daca asigura esentialul imbracamintei, dar nu in totalitate.

Se va cota variabila "imbracare' dupa ce au fost evaluate cele trei variabile descrise mai jos:

imbracarea superioara;

imbracarea de mijloc;

imbracarea inferioara.

Se va utiliza apoi rationamentul urmator:

daca cele trei modalitati de imbracare superioara, de mijloc si inferioara sunt A, imbracarea este A;

daca ele sunt C, imbracarea este C ;

in toate celelalte cazuri, modalitatea de imbracare este B.

Adica CCC = C, AAA=A, altele = B.

imbracarea superioara presupune hainele imbracate pe brate si/sau cap.

Precizari: Nu se tine cont de eventualele palarii, care nu sunt indispensabile.

imbracarea de mijloc presupune acoperirea trunchiului, adica inchiderea nasturilor, a fermoarelor, curelei, bretelelor etc.

imbracarea inferioara presupune haine imbracate pe partea inferioara a corpului, prin aceasta intelegandu-se sosetele, ciorapii, pantofii.

Precizari: in functie de sezon, vara sau iarna, poate fi A, B sau C.

5) Alimentare - cele doua variabile care permit codificarea alimentarii sunt "a se servi' si "a manca'. Ele evalueaza o dubla activitate:

"a se servi' inseamna a taia carnea, a deschide un borcan de iaurt, a curata un fruct, a-si umple paharul etc.;

"a manca' inseamna a duce alimentele la gura si a inghiti.

Pentru trecerea acestor doua variabile, "a se servi' si "a manca', la variabila simplificata "alimentatie', se utilizeaza rationamentul urmator:

daca modalitatile "a se servi' si "a manca' sunt A, alimentarea este A;

daca modalitatile "a se servi' si "a manca' sunt C, alimentarea este C;

daca modalitatea "a se servi' este B si cea "a manca' este C, alimentarea este C;

daca modalitatea "a se servi' este C si cea "a manca' este B, alimentarea este C.

in toate celelalte cazuri, alimentarea este B.

Astfel: CC = C, BC = C, CB = C, AA=A, altele=B.

Precizari pentru a se servi: Daca o persoana beneficiaza de aducerea mesei (a pranzului), daca este servita la masa sau la pat cu tava, "a se servi' va fi luat in calcul (va incepe) din momentul cand acea persoana pregateste alimentele inainte de a le introduce in gura si de a le inghiti (a taia carnea, a curata un fruct).

A pune masa, a pregati mancarea se regasesc in activitatile de menaj.

Se cere, de asemenea, sa se observe alimentele pregatite pentru a fi consumate (de exemplu, o salata de fructe in locul unui fruct decojit exprima o autonomie mult mai mare).

Exemple

Modalitatea este C daca o persoana: nu-si taie carnea, nu deschide un pahar de iaurt, nu curata un fruct, nu-si umple paharul.

Modalitatea este B daca o parte dintre aceste acte nu sunt efectuate, de exemplu, daca persoana nu-si taie singura carnea.

Precizari pentru a manca: Daca o persoana varstnica are o sonda gastrica pe care si-o administreaza singura, ea trebuie sa fie cotata cu A. Exemple: Modalitatea este C:

daca persoana nu-si introduce singura alimentele in gura, din cauza fie somatica, fie psihica;

daca persoana nu inghite, daca nu bea singura;

daca persoana nu-si administreaza sonda de gavaj.

Modalitatea este B:

daca persoana trebuie sa fie indemnata sa se alimenteze si/sau sa bea;

daca rastoarna pe masa sau pe ea alimentele pentru ca masa nu este pe gustul sau.

Eliminarea urinara si anala - nu se refera la a stapani eliminarea (incontinenta este un diagnostic medical), ci la asigurarea igienei de eliminare.

Problemele igienico-sanitare (inlaturarea apei si altele) fee parte din activitatile menajere.

Eliminarea urinara - modalitatea este A daca persoana varstnica isi asigura singura si corect igiena eliminarii.

Eliminarea anala - presupune asigurarea igienei la eliminarea anala. Modalitatea este A daca o persoana avand o punga (un sac) de colastomie isi asigura singura si corect schimbarea acesteia.

intrebare care trebuie pusa: Este necesar sa fie indrumata persoana sa mearga la toaleta ?

Exemple

Modalitatea este C:

daca persoana varsa in mod regulat continutul urinatului;

daca persoana trebuie indrumata totdeauna sa mearga la toaleta pentru a nu urina oriunde;

daca persoana nu isi pune ea insasi si nu isi ia materialele de protectie de unica folosinta. Trebuie puse la indoiala (suspectate) scutecele folosite in mod abuziv de ingrijitori.

Modalitatea este B:

daca persoana trebuie indrumata doar sporadic sa mearga la toaleta, fenomen alternand cu acte spontane;

daca schimbarea scutecelor de unica folosinta se face cateodata corect, cateodata incorect sau daca nu se face doar in anumite momente din 24 de ore (noaptea, de exemplu) si necesita, asadar, un ajutor. Plosca este putin semnificativa deoarece utilizarea ei este riscanta chiar si de catre un adult in plina forma.

"Eliminarea' este definita de "eliminarea urinara' si "eliminarea anala'. Pentru trecerea celor doua variabile intr-una singura, "eliminarea', se utilizeaza rationamentul urmator:

daca modalitatea de eliminare urinara sau anala este C, modalitatea de eliminare este C ;

daca cele doua modalitati sunt A, modalitatea de eliminare este A.

in toate celelalte cazuri, modalitatea este B.

Asadar, CC=C, CB = C, CA=C, BC=C, AC = C, AA=A, altele = B.

Schimbari de pozitie : a se scula, a se culca, a se aseza - presupun realizarea propriilor schimbari de pozitie; trecerea intr-una din cele trei pozitii (ridicat, culcat, asezat) in ambele sensuri.

Precizari: Aceasta variabila nu include decat schimbarile de pozitie, fara a include mersul si deplasarile, care sunt evaluate in variabilele "deplasare in interior' si "deplasare in exterior'.

Un material adaptat (de exemplu, pat cu inaltime variabila, agatatoare, scaune adaptate) permite activitati care nu s-ar putea altfel realiza si poate sa permita cotarea acestei variabile cu A.

Exemple: Modalitatea este C:

daca schimbarile de pozitii culcat-sculat (ridicat in picioare) in cele doua sensuri nu sunt facute de catre persoana varstnica.

Modalitatea este B:

daca persoana se culca singura, dar nu se ridica singura sau invers;

daca trecerea pat/fotoliu este efectuata, dar nu si trecerea asezat/in picioare.

Deplasari in interiorul casei - acasa, locul de viata are camerele obisnuite, precum si celelalte spatii folosite (de exemplu, holul unde se gaseste cutia de scrisori, locul unde se gasesc pubelele pentru gunoi).

Utilizarea de catre persoana varstnica insasi a bastonului, cadrului sau a scaunului cu rotile ii poate permite sa fie cotata cu B, respectiv A.

intrebari care trebuie puse: Deplasarea se face in toate incaperile casei ? in cazul unei persoane in scaun cu rotile, il manipuleaza intotdeauna singura? Locuinta are vreo scara?

Exemple:

Modalitatea este C daca persoana nu se deplaseaza singura.

Modalitatea este B:

daca persoana isi manipuleaza singura scaunul cu rotile, dar nu patrunde in toate incaperile casei;

daca deplasarea are loc doar in anumite incaperi ale casei, de exemplu, atunci cand persoana se deplaseaza in camera sa, dar nu coboara scara care duce la bucatarie.

Deplasari in exterior

Precizari: Persoana se considera ca se afla in afara (exterior) sau in aer liber atunci cand a trecut de usa exterioara a casei sau a cladirii. Sunt esentiale doua notiuni care trebuie luate in considerare:

faptul ca persoana iese spontan sau nu la plimbare;

distanta parcursa de la intrare in afara casei.

intrebare care trebuie pusa: Cladirea este la etaj sau la parter ? Exemple:

Modalitatea este C daca persoana nu iese singura in mod spontan. Modalitatea este B daca nu iese decat rareori sau daca nu iese pe toate tipurile de sol (noroi, zapada etc.) sau daca nu iese singura decat cativa metri imprejurul casei.

Comunicarea la distanta - presupune a utiliza mijloacele de comunicare la distanta : telefon, alarma, clopotel, tele-alarma, cu scopul de a da alarma.

Precizari: Notiunea de apel in caz de urgenta trebuie luata in calcul in aceasta variabila.

intrebari care trebuie puse: Persoana are la domiciliu posibilitatile atat psihice, cat si materiale pentru a putea utiliza un mijloc de comunicare in scopul de a-si alerta anturajul sau un serviciu specializat in cazul unei probleme ? Daca persoana emite un apel de urgenta, va exista cu certitudine o persoana care sa-l primeasca ?

Exemple:

Modalitatea este C la domiciliu, daca persoana nu are nici telefon, nici tele-alarma, nici vecini apropiati pe care sa-i alerteze prin tipete sau lovituri in perete.

Modalitatea este B daca o persoana foloseste frecvent tele-alarma sau clopotel fara motiv.

B. Variabilele ilustrative ale dependentei domestice si sociale

Gestionarea inseamna a-si administra propriile afaceri, bugetul si bunurile personale ; a se servi de bani si a cunoaste valoarea obiectelor; a recunoaste valoarea monetara a monedelor si bancnotelor; a face demersuri administrative; a completa formularele corespunzatoare.

Precizari: Aceasta variabila este importanta pentru a judeca necesitatea de a pune sub ocrotire, sub tutela, desi decizia nu poate fi luata tinand cont doar de aceasta variabila.

Exemple

Modalitatea este C daca persoana este sub tutela sau daca nu-si administreaza corect resursele sau daca nu intelege valoarea banilor.

Modalitatea este B daca persoana nu face decat o parte din administrarea resurselor, deoarece intervin terte persoane, sau daca isi administreaza resursele, dar nu face anumite demersuri ori formalitati administrative diverse.

Gatitul presupune prepararea hranei si pregatirea pentru a fi servita. Precizari:

Spalarea vaselor este evaluata in variabila "menaj'.

Cumpararea ingredientelor necesare este evaluata in variabila "cumparaturi'.

Respectarea regimului alimentar nu este luata in considerare aici, ci in variabila "continuarea tratamentului'.

Pentru ca modalitatea sa fie A, trebuie ca persoana sa-si asigure in mod regulat mancare gatita, chiar daca, din cand in cand, ea merge la restaurant sau isi ia masa intr-un club.

Exemple

Modalitatea este C daca persoana nu face nici o mancare gatita, adica nici macar nu incalzeste mancaruri gata preparate.

Modalitatea este B:

daca persoana nu pregateste toate cele trei mese, dar cel putin cina si/sau micul dejun;

daca isi pregateste din cand in cand o masa, chiar frugala;

daca nu face decat sa incalzeasca mancarea deja pregatita.

Menajul presupune efectuarea tuturor muncilor menajere. Precizari

Prin munci menajere se intelege, de exemplu:

a curatara pavimentul, geamurile, mobila si obiectele sanitare;

- a face patul;

a face ordine;

- a spala, a calca, a repara;

a strange masa, a spala vasele.

La o varsta avansata, modalitatea B a acestei variabile este gasita foarte des. Exemple:

Modalitatea este C daca nici una dintre muncile menajere nu este facuta regulat. Modalitatea este B daca anumite munci nu sunt facute decat partial sau nu sunt facute corect in intregime.

Transportul presupune utilizarea unui mijloc de transport (individual sau colectiv). intrebare care trebuie pusa: Modul de transport ales este sau nu manifestarea unei

dorinte a varstnicului ?

Exemple: Modalitatea este C:

daca persoana este de obicei transportata in ambulanta;

daca persoana este in mod regulat condusa de o alta persoana, fara ca ea sa fi facut un demers voluntar pentru a fi transportata.

Modalitatea este B daca frecventa sau initiativa de transport sunt rare.

Cumparaturile presupun achizitionarea directa sau prin corespondenta. intrebari care trebuie puse: Persoana aflata in locuinta proprie isi cumpara in mod

regulat cele necesare hranei, produsele de igiena si de intretinere? Procedeaza la fel pentru hainele sale ? isi ia din cand in cand lucruri pentru propria placere ? Cumparaturile sunt adaptate nevoilor si dorintelor ?

Exemple:

Modalitatea este C daca o persoana nu isi cumpara produsele si marfurile de consum indispensabile.

Modalitatea este B atunci cand cumparaturile indispensabile nu sunt facute in mod regulat.

A urma tratamentul inseamna a se conforma prescriptiilor medicului. Precizari: Pentru exactitate, prin "a urma tratamentul' se intelege respectarea si

urmarirea a ceea ce este scris ge reteta, incluzand si regimul.

intrebare care trebuie pusa: ingrijitorul nu face in locul persoanei varstnice ceea ce ea poate sa faca - in particular, pregatirea medicamentelor ?

Exemple ,

Modalitatea este C:

daca persoana isi pregateste medicamentele, dar nu respecta dozajul si ritmul dozelor prescrise, deoarece logica este incorecta;

daca altcineva este obligat sa le pregateasca, sa-i reaminteasca, sa o indemne sa respecte reteta, acesta fiind sotul sau un ingrijitor.

Modalitatea este B daca persoana varstnica respecta dozele prescrise pentru anumite medicamente sau daca uita doar in cazuri exceptionale sa-si ia medicamentele.

Activitatile din timpul liber

Nu trebuie evaluata calitatea culturala, intelectuala sau psihica a activitatilor, ci trebuie sa se observe daca persoana practica diverse activitati singura sau in grup.

intrebari de adresat: Persoana isi paraseste din cand in cand domiciliul pentru a pleca in vacanta? Participa activ la manifestarile organizate? Ajuta la organizarea activitatilor colective, intelege interesul comun?

Exemple:

Modalitatea este C:

daca persoana nu are nici o activitate din proprie initiativa si daca nu se uita niciodata la televizorul pe care si 1-a achizitionat mai demult;

daca nu are nici o activitate personala si refuza sa participe la toate manifestarile propuse, chiar daca este indrumata.

Modalitatea este B atunci cand o persoana care in mod spontan nu are activitati personale participa doar la cateva activitati colective si intr-o maniera putin activa si putin interesanta.

Dupa ce am prezentat mai sus cele 17 variabile care trebuie evaluate la o persoana (varstnica sau nu) pentru a stabili gradul sau de dependenta, incadrand-o astfel intr-una din cele trei mari grupe : dependent partial; dependent; independent, asa cum au fost

ele publicate in "Remplissage de la GRILLE AGGIR' din La Revue du practicien -Medecine generale, voi. 13, nr. 473 din 18 octombrie 1999, prezentam mai jos o astfel de grila cu mentiunea ca, in Franta, acest document, o data completat, se trimite intr-un plic confidential medicului consilier al casei primare de asigurari in caz de boala ca o atestare a incapacitatii persoanei varstnice de a efectua actele obisnuite ale vietii.

Grila nationala AGGIR

Identificarea persoanei examinate

Nume_____ _______ ______ ____________Prenume_____ _______ ______ ______________

Numar de inmatriculare (cod numeric personal)______ _______ ______ ______________

Adresa__________ ______ ____ __________ ______ ____ _

Cod postal______________Oras__________ ______ ____ ___________

Situatia privind actele esentiale si obisnuite ale vietii A :      face singur, complet, in mod obisnuit si corect B : face partial, nu in mod obisnuit, incorect C: nu face

Semnatura si parafa medicului

Tabelul 3. Variabilele de identificat

Variabile discriminative - autonomie fizica si psihica

1. Coerenta: a conversa si/sau a se comporta in mod rational

2. Orientarea: a incadra in timp, in momentele zilei si in spatiu

3. Toaleta: se refera la igiena corporala - superioara/mijlocie/inferioara

Imbracare: a se imbraca, a se dezbraca, a se prezenta - superioara/de mijloc/inferioara

Alimentare: a manca alimente preparate/a se sevi

6. Eliminarea: a-si asuma igiena eliminarii urinare si fecale

7. Transferuri de pozitii: a se ridica, a se culca, a se aseza

8. Deplasare in interior: cu sau fara baston, cadru, scaun cu rotile

9. Deplasare in exterior: a pleca in afara cladirii, fara mijloc de transport

10. Comunicarea la distanta: a utiliza mijloacele de comunicatie: telefon, clopotel, alarma Variabile ilustrative - autonomie domestica si sociala

1. Gestionare: a-si administra afacerile, bugetul, bunurile personale

2. Gatit: a-si prepara masa si a o pregati pentru a fi servita

3. Menaj : a face toate muncile menajere

4. Transport: a lua si/sau a solicita un mijloc de transport

5. Cumparaturi: achizitionarea directa sau prin corespondenta

6. Respectarea tratamentului: a se conforma indicatiilor medicului

7. Activitatile din timpul liber: activitati sportive, culturale, sociale, hobby-uri sau de divertisment

5.4. Mentinerea la domiciliu

Dupa ce evaluarea dependentei varstnicului a condus la un diagnostic, deciziile terapeutice ulterioare, ca si mijloacele puse in aplicare presupun obligatoriu o buna cunoastere a dispozitivelor institutionale care intervin in jurul persoanei varstnice si, de asemenea, presupun ca orice obiectiv al ingrijirii sa fie definit in prealabil in acord cu pacientul.

in orice demers de ingrijire a varstnicului dependent, fie el la domiciliu, fie institutionalizat, trebuie insuflat pacientului entuziasm, spirit de lupta fara de care ingrijirea risca sa fie zadarnica si sa antreneze renuntarea la orice viata autonoma. Totodata, este necesara o analiza permanenta a potentialitatilor persoanei, astfel incat sa nu se ajunga niciodata la cele doua efecte negative ale ingrijirii necorespunzatoare, maternajul si handicapul.

Caracteristica varstnicilor este nevoia majora de ingrijiri cronice de lunga durata, avand in vedere, pe de o parte, faptul ca bolile cronice sunt cauza primara de moarte a varstnicilor, iar pe de alta parte faptul ca dizabilitatile cronice sunt modificarile principale ale varstei inaintate.

Cercetarile gerontologilor americani facute de-a lungul a peste un sfert de secol l-au condus pe Stanley J. Brody la urmatoarele doua concluzii referitoare la ingrijirea varstnicului:

a) situatiile batranetii care necesita sprijin sunt cronice si dicteaza necesitatea unor servicii continue si sustinute; aceste servicii sunt medicale si sociale;

b) intretinatorii principali ai varstnicului dependent sunt membrii familiei, iar daca familia solicita asistenta si suport inseamna ca resursele familiale sunt limitate. De asemenea, persoanele varstnice fara resurse solicita o forma alternativa de asistenta. Aceasta a doua concluzie se sprijina pe urmatoarele fapte :

legaturile dintre generatii sunt puternice si viabile, fapt demonstrat de proportia mare (84%) a varstnicilor care traiesc aproape de cel putin un copil adult si isi viziteaza des copiii;

membrii familiei dau, ca neprofesionisti, cea mai mare parte a ingrijirilor varstnicului: 80% din ingrijirile inrudite cu medicina si ingrijirile personale (dupa o statistica a Departamentului de Sanatate, Educatie si Bunastare al SUA) si 90% din serviciile de ajutor la domiciliu, ca sa nu mai vorbim de suportul emotional;

tot conform unor studii din SUA, s-a ajuns la concluzia ca persoanele varstnice vaduve sunt ingrijite mai bine de fiice decat de fii;

s-a constatat, de asemenea, ca, in principal, institutionalizarea unei persoane varstnice dependente a fost ultima solutie la care a recurs familia atunci cand toate celelalte eforturi au esuat. La fel, s-a observat ca (in SUA) familiile au continuat relatia cu varstnicul si implicarea lor dupa ce a fost efectuat plasamentul.

Recunoscand astfel contributia substantiala a familiei in eforturile de ingrijire si efectele benefice asupra psihicului varstnicului, tragem concluzia ca sistemul de ajutor trebuie sa se indrepte catre familie, sa o sprijine si sa o incurajeze in eforturile ei de a-si pastra rudele in comunitatea in care traiesc.

Dr. Constantin Bogdan atrage atentia asupra tendintei actuale a familiei romanesti, indeosebi a celei din mediul urban, de a forta institutionalizarea, din motivatii atat de ordin obiectiv (conditii de locuit restranse, dificultati financiare, imposibilitatea supravegherii permanente a varstnicilor cu deteriorari psihice, dificultatea familiei adulte de a se ocupa de ingrijirea propriilor bunici sau chiar strabunici), cat si de ordin subiectiv (relaxarea legaturilor parentale, o psihologie individualista, care respinge faptul ca si aspectele triste ca batranetea, invaliditatea, moartea fac parte din viata).

De aceea, orice decizie se va lua numai de comun acord cu varstnicul (exceptand cazurile de deteriorare psihica grava) si numai in functie de nevoile sale.

Cu toate acestea, credem ca, daca familia ar beneficia de un ajutor corespunzator, astfel incat sa capete incredere in fortele proprii si problemele financiare sa nu mai poata fi invocate, multe plasamente ar putea fi evitate, rezultatele ingrijirilor ar fi mai bune (avand in vedere cooperarea persoanei varstnice careia i se indeplineste astfel dorinta de a ramane in mediul sau obisnuit de viata), iar costurile ar fi desigur mai mici, avand in vedere proportia mare a ingrijirilor care pot fi realizate de membri de familie neprofesionisti. Ramane deci un procent de numai 10-20 (conform statisticilor americane) din ingrijiri care ar necesita interventia profesionistilor, comparativ cu plata pentru 100% din serviciile efectuate in cadru institutionalizat.

Doctorul englez J. Grimley Evans descria in 1980 foarte clar scopul sistemului de ajutor social si de sanatate a varstnicului ca fiind acela de "a permite varstnicului suferind de o dizabilitate fizica sau mentala sa traiasca unde el si-ar fi dorit sa traiasca daca nu ar fi avut acea dizabilitate' ; de asemenea, scopul tratamentului si al eforturilor de reabilitare este de "a imbunatati functionarea lui pana la un nivel maxim, consecvent, si, daca acesta este totusi inadecvat, noi trebuie sa reducem cererile din mediul inconjurator'.

Initiativa, perfectionarea si controlul calitatii serviciilor de ajutor sunt in sarcina comunitatii. Fiecare localitate, luata separat, are propriile ei resurse si, mai mult chiar, are propriul sistem de evaluare si deseori nu dispune decat de anumite forme de ajutor, in functie de posibilitati.

Toate eforturile locale trebuie sa fie orientate spre un sistem de ajutor pe termen lung, furnizand un larg spectru de servicii pentru persoana dizabilitata. ingrijirea varstnicului dependent la domiciliu trebuie sa fie globala. Obiectivul este restaurarea functiilor afectate sau compensarea lor in cazul in care sunt temporar sau definitiv deficitare.

Se pot distinge doua categorii de ingrijiri:

lupta contra incapacitatii si a tulburarilor functionale, pe de o parte;

adaptarea mediului de viata la incapacitate, pe de alta parte.

Ierarhizarea actiunilor terapeutice, la inceput, va depinde de demersul de ingrijire stabilit la rezultatul evaluarii.

5.4.1. Lupta contra incapacitatilor si tulburarilor functionale

Acesta este un plan de ingrijire medico-chirurgicala. Data fiind polipatologia, ingrijirea trebuie sa fie multidisciplinara. Astfel, este indispensabila o coordonare a ingrijirilor. Aceasta nu se rezuma la o juxtapozitie de competente; fiecare ingrijitor trebuie sa intervina in functie de obiectivul urmarit, toti trebuind insa sa fie solidari in demersul intreprins.

in anumite cazuri, tratamentul si ingrijirea diferitelor boli necesita deplasarea la domiciliu a numerosi interventionisti. Sunt necesare astfel o cunoastere a posibilitatilor lor si o coordonare bine pusa la punct a acestora. Astfel, este necesara interventia unei echipe alcatuite din:

medicii curanti - joaca un rol fundamental in mentinerea la domiciliu; ei cunosc si urmaresc persoanele varstnice, familia lor si mediul lor de viata; ei trebuie sa fie principalii efectori ai evaluarii si ai punerii in aplicare a planului de ajutor in cadrul prestarii specifice dependentei;

asistentele medicale - intervin pe baza prescriptiilor medicale ; pe langa actele medicale curente (injectii, recoltari, clisme, ingrijirea escarelor, pansamente), ele evalueaza si actele de nursing (igiena, supraveghere, observare si preventie, supravegherea bolilor grave etc). in tarile in care ingrijirea la domiciliu este o metoda mult uzitata, pentru actele indelungate, repetitive, se stabileste in prealabil un acord cu societatile de asigurari medicale;

kinetoterapeutii - intervin in toate situatiile de ingrijire la domiciliu, pe baza prescriptiei medicale; ei continua activitatea inceputa in spital si contribuie la adaptarea progresiva la autonomia necesara la domiciliu; ei ajuta si la organizarea locuintei; aceasta categorie de profesionisti este cvasiinexistenta in Romania; de obicei, ingrijirile la domiciliu se limiteaza la nursing neprofesionist si la vizitele medicului de familie;

logopezii - terapeutii limbajului trebuie sa intervina pentru reeducarea tulburarilor de origine neurologica ce produc reducerea sau absenta comunicarii verbale, a tulburarilor articulare, a tulburarilor de deglutitie, disfoniei sau afoniei; ei vor ajuta la invatarea cu citirea labiala si la conservarea vorbirii in surditate, vor permite invatarea vocii esofagiene (dupa laringectomie) pe baza indicatiei medicale. in tarile vest-europene, acest tip de servicii este platit in mod conventional per activitate. in Romania, acest serviciu este dezvoltat in special pentru copiii cu asemenea tipuri de deficiente, dar pentru varstnici el este prea putin dezvoltat;

ergoterapeutii - fac numai legatura intre spital si domiciliu; ei propun adaptarea locuintei in functie de incapacitate;

asistentul social (lucratorul social) - evalueaza nevoile sociale (relatia cu diverse institutii publice, posibilitatile financiare, existenta si relatia cu familia largita), face legatura intre varstnic si diversii specialisti abilitati in ingrijiri la domiciliu;

in tarile vest-europene, farmacistii sunt cei care elibereaza, in afara de medicamente, si materialul de ingrijiri: ajutoare de mers : bastoane, cadre de mers ; scaune cu rotile; scaune gaurite, ridicatoare de WC, urinare, plosti; paturi medicale, saltele antiescare; alte ajutoare ale vietii obisnuite (de exemplu, limba de pantofi etc).

Toti acesti specialisti furnizeaza materialul necesar spitalizarii la domiciliu. in Romania, exista o serie de asociatii cum sunt Asociatia Persoanelor cu Handicap Locomotor sau Inspectoratul Teritorial de Stat pentru Persoane cu Handicap, care furnizeaza aceste materiale de obicei in mod gratuit, dar - de cele mai multe ori -varstnicii sunt nevoiti sa si le procure singuri contra cost. in Franta, exista departamente denumite centre medico-psihiatrice care permit urmarirea psihiatrica (medicala, infirmiera si, uneori, sociala) a unui anumit sector pe care il acopera.

Spitalizarea este intotdeauna un moment critic pentru varstnic, dar in Romania este o solutie salvatoare pentru multi varstnici nevoiasi, aici beneficiind de hrana si medicamentele necesare.

Un substituent posibil al spitalizarii este spitalizarea la domiciliu. Ea permite gestionarea problemelor medicale, la fel de serios ca in spital, si ofera de asemenea un spatiu securizant, din punct de vedere psihic, varstnicului. Spitalizarea la domiciliu reprezinta o alternativa mai ieftina, in conditiile in care aceasta echipa pluridisciplinara exista si asigura si continuitatea ingrijirilor dificile si costisitoare. Uneori, spitalizarea clasica poate fi necesara si atunci cel mai bine ar fi sa se dirijeze varstnicul spre o unitate cu profil geriatrie.

5.4.2. Adaptarea mediului la incapacitate

Acest aspect social al ingrijirii trebuie intreprins in acelasi timp cu tratamentele medicale si urmareste acelasi scop: cea mai buna calitate posibila a vietii.

Obiectivul este de a permite realizarea cat mai completa posibil a rolurilor fundamentale si evitarea handicapului prin carenta de resurse materiale si sociale. Resursele posibile sunt fie cele ale vecinilor si ale familiei, fie cele de ajutoare sanitare si sociale locale. Aceste elemente ale sistemului de ingrijire trebuie foarte bine coordonate, de aceasta coordonare depinzand succesul planului de ajutor la domiciliu.

Familia si vecinii sunt principalele resurse disponibile pentru persoanele varstnice si, ca atare, trebuie sa se apeleze la ele, sa se hotarasca rolul fiecareia fata de persoana varstnica: cine poate face, ce poate face si in care moment al zilei sau al saptamanii, intotdeauna trebuie clar exprimate posibilitatile fiecarei parti si limitele interventiilor acestora pentru evitarea situatiilor de ruptura. in acest scop este de dorit sa se foloseasca tabele care sa cuprinda repartitia interventiilor la domiciliu (vezi tabelul 4).

Pentru a ajuta familiile si vecinii in eforturile lor, pentru a le usura activitatea, este de dorit ca in fiecare comunitate sa existe servicii comunitare care sa poata oferi gazduire temporara (de zi, de noapte, de weekend) sau care sa vina in ajutorul familiei in caz de dificultati (spitalele).

Ajutoarele sanitare si sociale

Varstnicii beneficiaza de:

pensie de varsta;

pensie de boala;

pensie de urmas.

in cazul celor fara venituri, se acorda un ajutor social care consta in remunerarea unei persoane de ingrijire; in cazul persoanelor cu handicap, in functie de gradul handicapului, se acorda anumite sume de bani ce provin de la bugetul local. Deseori, aceste ajutoare nu acopera nici nevoile de baza (hrana, chirie, intretinerea locuintei, medicamente), existand si situatii in care ele ajung cu intarziere de luni de zile sau nu ajung deloc.

in Danemarca, primariile subventioneaza modificarile din apartament necesare deplasarii functionale si asigura plata asistentului social si asistentei de ocrotire care viziteaza la domiciliu persoana cu handicap.

Ajutoare de mentinere la domiciliu

1) Ameliorarea conditiilor de locuit este o conditie prealabila indispensabila pentru o mentinere la domiciliu de calitate, deoarece, deseori, conditiile de locuit ale persoanei

varstnice sunt invechite si necorespunzatoare (imobil vechi, fara incalzire centrala, fara apa calda, cu toaleta exterioara etc). in Franta, cea mai mare parte a caselor de pensii participa prin subventii la finantarea muncilor, subventii care se acorda in functie de veniturile persoanei si de devizul estimativ al lucrarilor. Exista chiar asociatii mandatate de casele de pensii care se ocupa cu pregatirea dosarelor si cu studiul lucrarilor si al devizelor (de exemplu, "Centrul de ameliorare a locuintei').

Ajutorul menajer realizeaza pentru varstnici o munca materiala, morala si sociala. El asigura, asadar, muncile menajere, dar activitatea sa nu trebuie sa se limiteze la acestea, ci trebuie sa fie un mijloc de mentinere a contactului personal si a unei relatii cu lumea exterioara. De asemenea, trebuie sa mentina un nivel minim de activitate si de relatii sociale. Acest tip de ajutor este cel mai uzitat la noi in tara, avand in vedere ca ingrijitorii neprofesionisti repartizati de catre Inspectoratul pentru Persoane cu Handicap acorda in principal ajutor menajer.

Serviciile intermediare mandatate sunt realizate in Franta de anumite asociatii, mandatate prin contract de catre persoana varstnica pentru efectuarea in numele sau a demersurilor administrative.

Serviciile de ingrijiri la domiciliu sunt servicii care exista in tarile vest-europene si care asigura ingrijirile infirmiere la domiciliu. Acestea trebuie sa asigure continuitatea ingrijirilor in weekend. in Franta, de exemplu, ele sunt finantate integral de catre asigurarea de sanatate; ingrijirile sunt prescrise de medic, care face cererea direct catre serviciul de ingrijire, iar acesta repartizeaza o infirmiera si o asistenta de ocrotire, in functie de nevoi, de obicei imediat, fara acordul prealabil al casei de asigurari, aceasta controland prestatiile efectuate in luna care urmeaza.

Tele-alarma este un dispozitiv care permite persoanei varstnice care dispune de el sa ceara ajutor in orice situatie in care ar avea nevoie. Dispozitivul este purtat permanent, poate fi sub diferite forme (ca un medalion, o bratara, un capac la ceas sau o pompa in forma de para) si permite declansarea unei alarme in cazul unei probleme (o cadere, de exemplu). Apelul ajunge la un centru de ascultare, care acorda apoi ajutorul cuvenit. Cel mai adesea este avertizata o persoana din anturaj (referent), care se deplaseaza pentru a da ajutorul necesar. Este nevoie de doi pana la trei referenti pentru a asigura disponibilitate permanenta. Acestia pot fi membri ai familiei, vecini, uneori (in alte tari) chiar pompierii sau medicul. inchirierea unui astfel de dispozitiv si abonamentul lunar cad, in Franta, in sarcina persoanei varstnice, existand si posibilitatea ca unele case de pensii sau alte asociatii umanitare sa finanteze o parte din cheltuieli.

Masa la domiciliu, asa-numita "masa calda pe roti', este realizata de un serviciu care aduce la domiciliu o masa completa, echilibrata, gata preparata. Pentru a fi considerata un ajutor de mentinere la domiciliu, ar trebui sa functioneze 7 zile pe saptamana, toate zilele din an. Din nefericire, acest caz nu este prea des intalnit.

Supravegherea si ingrijirea la domiciliu in caz de boala ("garde-malade'). in Franta, pentru astfel de situatii se poate face apel la un birou de plasament al slujbelor la domiciliu, care asigura ingrijitori la domiciliu in caz de boala.

8) Alte servicii: rufarie, depanare, cumparaturi. Luand ca exemplu tot Franta, mai adaugam ca in cateva locuri exista servicii specifice, deseori organizate in asociatii' legale inca din 1901, nascute din solidaritatea unui cartier sau a unei zone rurale.

Tabelul 4. Repartitia interventiilor la domiciliu

-De cele mai multe ori, intregul ansamblu al metodelor de ajutor pentru mentinerea la domiciliu nu este disponibil in totalitate, nici chiar in tarile unde acest sistem este bine pus la punct. in practica, punerea in aplicare a tuturor modalitatilor de ingrijire depinde de posibilitatile locale.

Comparand multiplele forme de ajutor folosite in tarile vest-europene cu saracele posibilitati de ajutor al varstnicului din Romania, observam ca primul pas pe care trebuie sa-l facem noi este acela al stabilirii unui cadru legislativ corespunzator care sa permita dezvoltarea serviciilor de ajutor la domiciliu.

Apoi, nu ne ramane decat sa facem lucrul cel mai bun posibil cu mijloacele de care dispunem intr-un anumit loc. Buna coordonare a interventiilor si a mijloacelor de interventie este cheia succesului in demersul de mentinere la domiciliu; in acest scop, foarte utila este analiza periodica (de preferat saptamanala) a modului de indeplinire a sarcinilor fiecarui interventionist (de aceea, este recomandata completarea zilnica a tabelului cu repartitia interventiilor si a evolutiei starii persoanei varstnice, inclusiv a tonusului psihic al acesteia).

Vom reda mai jos concluziile unei anchete asupra mentinerii la domiciliu, realizata in regiunea Centre din Franta, din noiembrie 1995 pana in martie 1996, de catre medicii generalisti francezi. Motivul care a dus la realizarea acestei anchete a fost tocmai costul mai mare al ingrijirii in institutii (atat pentru familii, cat si pentru organismele de protectie sociala), unde, cu toate acestea, calitatea vietii nu este intotdeauna satisfacuta.

Obiectivele studiului au fost:

evaluarea, in regiunea Centre, a numarului de persoane cuprinse in mentinerea la domiciliu, pentru o dependenta legata de varsta, de boala sau de un handicap;

cunoasterea mijloacelor sanitare si sociale utilizate pentru realizarea mentinerii la domiciliu (diferitii interventionisti si conexiunile lor, mijloacele materiale);

evaluarea nevoilor nesatisfacute.

Studiul a cuprins 840 de persoane dependente, cu media de varsta de 79,3 ani, femeile fiind in majoritate (63,4%) si, de asemenea, cu o medie de varsta mai mare decat a barbatilor (81 de ani fata de 76,3 ani la barbati). Repartizarea grupelor de dependenta a fost facuta conform clasificarii AGGIR.

in ceea ce priveste situatia familiala si domiciliul, s-a constatat ca 31% dintre ei traiau singuri (din care 83% femei), 35,4% traiau in cuplu sau cu alti apropiati ai lor si numai 12% traiau in "case de retragere' ("maisons de retraite'). Referitor la conditiile de locuit, in mai mult de un sfert din cazuri (28,7%) medicii au apreciat ca locuinta prezenta o problema de confort (conditii sanitare insuficiente sau inadaptate, scari etc).

Amenajarile tehnice destinate sa amelioreze adaptarea locuintei nu au fost realizate decat la 22% dintre varstnici, motivele invocate fiind problema financiara, refuzul pacientului, dar si faptul ca persoana nu s-a gandit la asta.

45% dintre varstnici au beneficiat de o aparatura destinata sa compenseze un anumit handicap. in ceea ce priveste prestatiile medicale :

91 % dintre consultatiile medicale au avut loc la domiciliu; fiecare a durat in medie 20 de minute ;

ingrijirile infirmiere au fost acordate numai la 31 % dintre pacienti; timpul mediu a fost de 4,8 ore/pacient/saptamana;

ingrijirile kinetoterapeutice au fost acordate la 31% dintre pacienti, dar 10% le-au refuzat, desi medicul le considerase utile; timpul mediu a fost de 1,8 ore/ pacient/saptamana;

ingrijiri ergoterapeutice - doar 2,4% dintre pacienti au fost ingrijiti ergo-terapeutic; acest serviciu nu a fost disponibil pentru mai mult de 15% dintre pacienti; aceasta prestatie a fost estimata ca necorespunzand nevoilor pentru 70% dintre pacienti.

Alte servicii utilizate au fost:

locuintele temporare, rar utilizate (3,7% dintre pacienti), nu au fost intotdeauna disponibile pentru o parte din pacientii care ar fi avut nevoie (3,8%);

spitalizarea la domiciliu a fost utilizata pentru 16% dintre pacienti;

ajutoarele pentru realizarea gesturilor cotidiene au fost de obicei asigurate de familie; atunci cand rolul familiei a fost insuficient sau inexistent, el a fost compensat de ajutoare exterioare (ajutoare menajere, femei de serviciu).

Cauze de esec: mentinerea la domiciliu a putut fi compromisa prin absenta unuia sau mai multor servicii pentru 40,3% dintre pacienti. Aceste servicii au fost:

ajutorul menajer: 28%;

familia: 22% ;

infirmiera % ;

femeia de serviciu : 8,5%.

Ca o concluzie, putem spune ca, in majoritatea cazurilor, persoanele dependente traiesc la domiciliu. Medicul generalist este interventionistul medico-social de departe cel mai frecvent, avand, pe de o parte, rol de ingrijire si, pe de alta parte, rol de coordonator.

Functia de coordonare este esentiala, este singura care permite prevenirea sau repararea unei eventuale defectiuni aparute in ajutorul familial care este indispensabil.

ingrijirile infirmiere si ingrijirile kinetoterapeutice nu sunt indispensabile tuturor pacientilor. Rolul infirmierei creste o data cu importanta dependentei.

Ameliorarea mentinerii la domiciliu ar necesita actiuni in mai multe domenii:

o foarte buna adaptare a locuintei;

o dezvoltare a locuintelor temporare (adaposturi temporare) pentru o relaxare periodica a anturajului familial;

mijloace suplimentare de ajutoare exterioare (ajutor menajer, ajutor ingrijitor, masa la domiciliu), mijloace de comunicare.

5.5. Maltratarea varstnicului

Este o tema noua ce a aparut la inceputul anilor '80, spre deosebire de aspectul maltratarii copilului, definit de Kempe in 1979.

Prin maltratare (rele tratamente) se face referire la copiii sau la alti apartinatori sau persoane din anturajul varstnicului, care ingrijesc varstnicul, producandu-i insa abuzuri (vatamari) fizice, emotionale, sexuale sau juridice sau neglijandu-l intr-un asemenea grad incat starea sanatatii sale fizice si/sau emotionale, precum si viata ii sunt puse in pericol.

Categoria abuzului cuprinde:

abuzul fizic;

abuzul emotional;

abuzul sexual;

abuzul juridic.

De obicei, persoana varstnica este o persoana care poate fi victima abuzului fizic (batai, arsuri, fracturi) din cauza capacitatii fizice reduse, a unor economii mai mult sau mai putin mari (sunt dese emisiunile televizate care prezinta persoane varstnice singure violate si omorate pentru 10.000 de lei). De asemenea, multi varstnici sunt inselati de persoane "binevoitoare' carora le doneaza casa in schimbul unor zile linistite, dar ulterior ajung in strada sau, cu putin noroc, intr-o institutie.

Fara a lasa pe un plan inferior abuzul fizic, ce poate uneori fi cauzator de moarte, cel putin la fel de traumatizant este abuzul emotional (injuraturile, amenintarea cu moartea, cu bataia, cu luarea banilor, cu luarea averii). El poate produce o stare permanenta de anxietate, spaima, climat emotional ce poate avea efecte cumulate suprapuse peste o patologie caracteristica varstnicului. Abuzul emotional trebuie sa fie in centrul atentiei lucratorilor sociali, pentru ca el este greu de demonstrat, iar varstnicii cu greu isi dezvaluie din traumele pe care le traiesc intr-o astfel de situatie.

Dintr-o alta perspectiva, se mai poate vorbi despre:

abuzul in familie;

abuzul in institutie.

De obicei, se vorbeste mult mai des despre situatiile abuzive din familie, dar institutia reprezinta inca un loc inchis in care abuzul emotional isi face adesea loc.

Serviciile sociale care se ocupa de persoanele varstnice ar trebui sa aiba specialisti, sa sfatuiasca din punct de vedere juridic varstnicii cu capacitate de discernamant, dar cel mai bine ar fi ca fiecare dintre noi sa ne luam singuri din timp masuri de precautie (testamente etc).

Neglijarea poate fi:

emotionala;

fizica;

juridica.

Gandindu-ne la neglijarea fizica in comparatie cu abuzul fizic, daca in situatia de abuz mai pot ramane supravietuitori care sa planga, sa protesteze, in cazul neglijentei, ea poate fi fatala (a se vedea numeroasele emisiuni si articole in care varstnicii singuri au decedat din lipsa suportului alimentar si financiar).

Neglijarea emotionala inseamna ca persoanele care interactioneaza cu varstnicul nu sunt capabile sa se angajeze intr-o relatie afectiva, sa empatizeze cu acesta, sunt indisponibile in a le asculta pasurile, a-i intelege si aprecia pentru experienta lor de viata, a-i respecta si a-i insoti pana in ultima clipa, pentru a avea o viata demna si decenta.

Neglijarea juridica poate viza, de exemplu, lipsa unui suport legislativ adecvat care sa puna la adapost toate categoriile de varstnici.

6. Institutionalizarea persoanelor varstnice

Desi actualmente tendinta este de dezinstitutionalizare, in toata lumea exista forme de ocrotire a varstnicului in asemenea asezaminte.

O institutie reprezinta o organizatie care are statut, reguli de functionare stabilite prin regulamente si/sau legi, avand functia sociala de a satisface anumite nevoi colective (vezi Zamfir, Vlasceanu, 1993).

in Romania, exista mai multe tipuri de institutii specializate de ocrotire. in functie de perioada cat varstnicul este ocrotit, institutiile pot presta servicii pe termen lung sau temporar, ele apartinand pana nu demult unor ministere diferite, astfel:

a) pe termen lung:

sub tutela Ministerului Muncii si Protectiei Sociale si a consiliilor locale se afla caminele de pensionari unde acestia se pot interna ca urmare a deciziei Oficiului de Asistenta Sociala;

sub tutela Inspectoratelor Teritoriale pentru Persoanele cu Handicap, exista camine-spital' unde sunt internati varstnicii si dependentii sau camine pentru persoane fara nici un fel de venit;

b) temporar - cel mai frecvent, apartinand unor fundatii sau organizatii nongu-vernamentale. Ocrotirea temporara presupune accesul in centre de zi in care varstnicul isi poate petrece sub supraveghere timpul liber in mod placut sau poate fi ingrijit (in cazul dementului) pe perioada cat familia (apartinatorii) isi desfasoara alte activitati (serviciu, cumparaturi); de asemenea, varstnicii pot desfasura diverse terapii fizice si ergoterapeutice, in cadrul unor programe recuperatorii si profilactice organizate.

Decizia privind institutionalizarea pe termen lung trebuie sa fie o decizie elaborata de o echipa pluridisciplinara formata din asistent social, medic, psiholog, la care va participa obligatoriu varstnicul in cunostinta de cauza, eventual si familia varstnicului; este o decizie de mare raspundere care vizeaza viitorul persoanei si are numeroase repercusiuni psihice, morale, financiare. Varstnicul este o persoana matura, responsabila, care are dreptul de a decide ce este mai bine pentru el, dar poate fi sprijinit, consiliat, prezentandu-i-se riscurile si beneficiile traiului singur sau in institutie.

Cauzele institutionalizarii pe termen lung ar fi :

singuratatea si lipsa retelei de suport;

dorinta manifesta a varstnicului;

lipsa veniturilor;

diferite afectiuni cronice;

handicapul fizic sau mintal;

pierderea locuintei;

lipsa adaptarii in cadrul serviciilor la domiciliu;

"crize' in sanul familiei de origine ;

imobilizarea la pat;

violenta domestica sau a celor ce s-au angajat sa-l ingrijeasca.

Populatia in institutiile de ocrotire este relativ omogena pe grupe de varsta. in lucrarea Diagnoza calitatii vietii varstnicilor in Romania de Hildegard Puwak se

mentioneaza ca in caminele pentru varstnici predomina persoanele de sex feminin (70%); de asemenea, din distributia pe varste, rezulta ca 80% dintre persoanele institu-tionalizate depasesc 70 ani si aproape 60% se situeaza peste 75 ani. Nivelul de instructie al varstnicilor din aceste institutii este de peste 50% sub nivelul mediu, intre acesta si statutul social al pensionarului existand o relatie directa.

Desi dupa 1990 s-au schimbat multe in privinta institutiilor pentru varstnici, totusi batranii din multe institutii spun ca sunt deprimati, nefericiti, inadaptati; studiile au demonstrat ca au mai putina vitalitate, mai putina activitate si mor mai repede decat persoanele de aceeasi varsta din societate. Schultz si Bremmer raportau in 1977 tulburari de ordin psihologic si tristete in cazul acestor varstnici, mai ales atunci cand transferul era involuntar.

Procedeul de admitere in aceste institutii se face prin adresabilitatea varstnicului sau apartinatorilor catre serviciul de asistenta sociala, ceea ce demonstreaza o redusa implicare a serviciului de asistenta sociala in actiunea de cunoastere a starii si conditiilor persoanelor varstnice care se afla in risc major; categoric, varstnicii cu nevoi speciale sunt mult mai multi, dar lipsa retelei de ocrotire privind persoana varstnica, precum si 'marginalizarea problemelor varstnicilor au dus la slaba monitorizare si la lipsa solutionarii multor probleme ale acestor categorii de persoane. in general, procedeul de admitere aduce daune individului, care este adesea privit ca un "obiect' usor de prelucrat, este privat de la intrare de propriile sale haine si este o victima a agresiunii verbale si, uneori, fizice a personalului. Nu rareori, rezidentii sunt pusi in situatia de a implora personalul pentru lucruri minore (un pahar cu apa sau permisiunea de a folosi telefonul). O atitudine ce accentueaza scaderea stimei de sine este "stigmatizarea' (personalul sau ceilalti rezidenti pot ponegri un anumit pacient, il pot arata cu degetul sau pot vorbi despre el ca si cum n-ar fi prezent).

in opozitie, poate aparea tendinta de a "spitaliza' exagerat spatiile, toaletele, instaurandu-se regimuri stricte fata de riscul de contaminare a alimentelor si lenjeriei. Un aspect deloc de neglijat este violarea intimitatii, existand inca institutii in care toaletele nu sunt despartite in cabina, camerele au 7-l0 locuri, dulapurile si hainele sunt comune etc.

Aceste neajunsuri, ce nu se pot generaliza pentru toate institutiile, isi au originea in incercarea acestora de a satisface nevoile de baza ale varstnicului in limita bugetului.

Se pune problema de ce in 10 ani nu s-a putut schimba mai mult; pentru ca exista inca structuri rigide si persoane in pozitii de decizie care nu doresc schimbarea, personalul este foarte putin numeros si adesea necalificat, exista foarte putine cursuri care au ridicat nivelul de pregatire al personalului, personalul nu este selectat (pentru ca, in general, cei care doresc un astfel de post au o situatie social-economica precara, el fiind o alternativa a existentei lui, si nu o alegere).

Consideram deosebit de importante respectarea deontologiei medicale, cresterea nivelului de comunicare dintre medic si pacient, dar si rezolvarea retribuirii adecvate a personalului medical si de ingrijire, care trebuie recompensat adecvat, pe masura conditiilor de lucru si a responsabilitatii pe care si-o asuma.

Conform noii legi privind asistenta sociala a persoanei varstnice, beneficiaza de asistenta sociala persoana varstnica aflata in una dintre urmatoarele situatii :■>

a) nu are familie sau nu se afla in intretinerea uneia sau a unor persoane obligate la aceasta potrivit dispozitiilor legale in vigoare;

b) nu realizeaza venituri proprii sau acestea nu sunt suficiente pentru asigurarea ingrijirii necesare;

c)      nu are locuinta si nici posibilitatea de a-si asigura conditii de locuit pe baza resurselor proprii;

d) nu se poate gospodari singura sau necesita ingrijire specializata;

e)      se afla in imposibilitatea de a-si asigura nevoile sociomedicale din cauza bolii ori a starii fizice sau psihice.

Shuthlesworth (1982) a studiat atitudinea administratorilor institutiilor de ocrotire si a rudelor varstnicilor institutionalizati, reiesind ca, in majoritate, aceasta coincide in privinta responsabilitatii pentru calitatea serviciilor oferite.

in primul rand, au cazut de acord ca majoritatea sarcinilor revin institutiei. Aici intra serviciile vitale de ingrijire. Acestea includ aspectele tehnice, asistenta medicala, securitatea, ingrijirea camerei si alimentatia.

in al doilea rand, au existat diferente de opinie atunci cand familiile s-au aratat doritoare sa-si asume anumite responsabilitati. in majoritatea lor, aceste contraste au fost legate de chestiuni mai putin tehnice, cum ar fi mobilarea camerei, activitatile de timp liber si pregatirea unor mancaruri speciale.

Acest studiu sugereaza ca implicarea familiei in ingrijirea varstnicilor nu tine de dorinta familiilor de a-si asuma responsabilitati legate de ingrijire, ci tine de recunoasterea insuficienta a importantei implicarii familiilor de catre administratorii de institutie, in sensul ca rezultatul administrarii poate esua in relatia cu familia in procesul de comunicare cu aceasta.

Managerii acestor institutii ar trebui sa nu scape din vedere posibilitatea schimbarii politicii in institutie, astfel incat sa faciliteze implicarea activa a familiei in ocrotirea varstnicului.

Relatia dintre schimbarea mediului, mortalitate si morbiditate a fost investigata in cadrul unor studii efectuate in spitalele de neuropsihiatrie si caminele pentru batrani. Mutarea unui varstnic dintr-un loc familiar intr-o institutie, chiar in apropierea casei lui, a fost cauza unei dezorganizari la nivel psihologic si cauza unei stari stresante. O persoana varstnica ce se pregateste sa intre intr-o institutie trebuie sa parcurga mai multe etape:

sa ia o decizie;

sa dea o declaratie ;

sa astepte raspunsul;

sa astepte momentul internarii, situatii care sunt suficient de stresante.

Efectele acestui stres la persoana varstnica inaintea admiterii in institutie sunt asemanatoare cu efectele directe ale institutionalizarii.

Tohin si Lieberman au evidentiat diferente foarte mari intre varstnicii care urmeaza sa fie admisi intr-o institutie si varstnicii care traiesc in comunitate, in privinta functionarii cognitive, a raspunsurilor afective, a starii emotionale, a imaginii de sine. Rezultatele au aratat o usoara dezorganizare la nivel cognitiv, limitarea raspunsurilor afective, scaderea sentimentului de "stima de sine' si depresie. Aceste rezultate arata ca exista un proces psihosocial anticipator in care fortele sunt puse in miscare astfel incat individul ajunge sa aproximeze institutionalizarea in minte, inainte de a intra definitiv intr-un mediu institutionalizat.

6.1. Calitatea serviciilor

Evaluarea unei institutii, a calitatii serviciilor oferite este un proces complex. Este clar pentru toata lumea ca, acolo unde exista mizerie si personal necalificat, unde varstnicii sunt nemultumiti si mor foarte repede, institutia este necorespunzatoare.

Dar ce este o institutie corespunzatoare ? Poate fi calitatea masurata in termeni de satisfactie a beneficiarilor sau in functie de personalul profesionist ?

Pentru a creste gradul de satisfactie este suficient ca resursele, si asa limitate, sa fie cheltuite pe imbunatatirea designului, pe gradina din fata cladirii, pe servicii de securitate, pe alimente sau in programe de implicare a voluntarilor ?

Anderson, Holmberg, Schneider si Stone au relevat urmatoarele caracteristici ale calitatii unei institutii:

numarul persoanelor care locuiesc;

numarul persoanelor care folosesc acelasi grup sanitar;

numarul de ingrijitori pe persoana si timpul cat se ocupa de fiecare in parte.

Dar este important sa tinem seama si de modelul comportamental al persoanelor in relatia cu varstnicii si de marimea institutiei. Greenwald si Linn au tras concluzia potrivit careia comunicarea este cu atat mai dificila cu cat o institutie este mai mare.

6.2. Efectele institutionalizarii

Erwin Hoffman apreciaza ca trasatura comuna pe care o gaseste la toate institutiile este ca indivizii aflati in aceste locuri trec printr-un proces de "mortificare'. Acest proces implicand interactiuni cu alte persoane in cadrul respectivei institutii are ca rezultat pierderea identitatii, altfel spus, "esti unul printre multi altii el identifica anumite trasaturi ale mediului institutionalizat pe care le considera cauzele procesului de mortificare:

procedurile admiterii;

barierele;

autoapararea;

umilirea verbala si psihica;

expunerea contaminata.

Institutiile ridica bariere intre persoanele din interior si lumea de afara, fapt ce are ca rezultat pierderea rolurilor care constituie o parte din personalitatea varstnicului.

6.2.1. Cand se institutionalizeaza o persoana varstnica ?

Aceasta decizie nu ar trebui sa fie luata decat dupa o evaluare riguroasa a contextului medico-psiho-social si a dorintelor pacientului si familiei sale.

in decizia de a institutionaliza un varstnic, consilierea bolnavului si a familiei sale nu se poate face decat dupa o evaluare foarte precisa. Aceasta trebuie sa tina cont de starea medico-psiho-sociala a pacientului si, de asemenea, de dorinta pacientului si a familiei sale si de diferitele solutii accesibile.

Evaluarea globala a persoanelor varstnice

Evaluarea trebuie sa fie globala. Pentru o problema medicala identica, diversitatea situatiilor sociale sau de mediu explica faptul ca intr-un caz se preconizeaza mentinerea la domiciliu si in altul se consiliaza pentru institutionalizare. Un batran atins de gonartroza invalidanta ar putea in mod sigur sa fie mentinut la domiciliu daca locuieste intr-un imobil dotat cu ascensor, mai ales daca beneficiaza de ajutor la domiciliu pentru a-si face plimbarile, de exemplu.

Daca din nefericire acelasi varstnic locuieste la etajul V fara ascensor si daca in comunitate este imposibil sa functioneze ajutorul la domiciliu, situatia este total diferita. Acest factor social este atunci determinant in decizia de a propune un plasament. O persoana varstnica atinsa de un proces demential evoluat poate ramane mult timp la domiciliu daca anturajul reuseste sa se roteasca in permanenta fara ca aceasta sa fie pentru fiecare o sarcina prea grea. Dimpotriva, aceeasi persoana singura si izolata va trebui in mod cert rapid institutionalizata.

Semnele de alerta

Anumite indicii defavorabile trebuie sa alerteze medicul generalist si sa-l faca sa efectueze (sau sa dispuna) o evaluare a persoanei varstnice in ceea ce priveste gradul sau de dependenta. Este vorba despre indicii precum:

neglijenta vestimentara si pierderea interesului pentru aspectul sau (miros de urina);

hematoame si/sau arsuri;

scaderea in greutate ;

dificultati de aprovizionare;

stocarea nejustificata de anumite produse;

uitari importante si frecvente cu elemente de periculozitate;

izolare si pierdere a interesului, agresivitate ;

locuinta neintretinuta; intreruperea platii facturilor.

Este logic sa se efectueze evaluarea exhaustiva inca din momentul cand un indiciu de risc atrage atentia medicului de familie (generalist). in acelasi timp, trebuie evitata dramatizarea care poate transforma incremenirea (socul) provizorie a anumitor functiuni in diagnostic de invaliditate definitiva. Ireversibilitatea poate fi prea rapid pronuntata (diagnosticata), cu o participare mai mult sau mai putin activa si constienta a familiei. Evaluarea indica de asemenea reevaluarea situatiilor.

Cum evaluam ?

Exista grile cu o folosire (aplicare) usoara care permit o evaluare a nivelului general de autonomie a persoanei varstnice. De exemplu, in strainatate se folosesc:

scala IADL {Instrumental Activities of Daily Living) a lui Lawton (vezi anexa nr. 1 la prezentul studiu); ea evalueaza activitatile instrumentale ale vietii cotidiene a subiectilor cu o autonomie putin alterata;

grila AGGIR prezentata la capitolul "Dependenta persoanelor varstnice' (vezi anexa nr. 2 la prezentul studiu).

Evaluarea globala este un ajutor pretios in luarea deciziilor medicului de familie (generalist) pentru ca acesta este cel care trebuie sa ramana stapan pe situatie. Sfatul pe care el este susceptibil sa-l dea in vederea unui plasament integreaza date mult mai complexe decat simpla evaluare. Doar medicul stapaneste aceste date, in special pentru ca el conduce actiunea diferitilor interventionisti. in sfarsit, trebuie sa ne ferim sa reducem varstnicul la o suma de deficite (deficiente).

6.2.2. Cum organizam plasamentul ?

Exista plasamente in institutii care sunt greu de pregatit deoarece ele sunt consecinta proceselor morbide brutale. Printre cele mai banale se pot cita accidentele vasculare cerebrale si fracturile, mai ales acelea ale colului femural.

Dar exista, de asemenea, plasamente in institutii care rezulta din procese mai previzibile, ca o maladie dementiala sau neurologica ce se agraveaza vizibil, inexorabil. Aici asistentul social si medicul generalist au un rol de anticipare, pregatind ei insisi bolnavul si anturajul sau in vederea plasamentului si luand contact cu structura cel mai bine adaptata pentru a primi persoana varstnica devenita dependenta. Notiunea de criza este importanta pentru ca adeseori in aceasta situatie plasamentul este vizat, ba chiar realizat. in acelasi timp, inainte de a pronunta ceea ce risca sa fie definitiv, trebuie sa ne intrebam asupra caracterului reversibil sau nu a ceea ce atesta criza.

Ce se asteapta de la o institutie privitor la plasamentul unei persoane varstnice ? Plecand de la situatiile deja evocate, nu este sigur ca sarcina reglarii problemelor plasamentului revine serviciilor medicale. Medicul de familie (medicul generalist) care isi cunoaste bine pacientul este cel mai indreptatit sa sintetizeze datele aflate in joc pentru decizia de plasament. in acelasi timp, medicul poate sa se adreseze serviciilor medicale superioare sau caminelor-spital in vederea diagnosticului si eventualului tratament pentru ameliorarea situatiei sau pentru a raspunde uneia sau mai multor intrebari tintite:

din ce cauza a cazut acest varstnic?

de ce slabeste acest varstnic ?

de ce este dezorientat?

Medicului de familie ii revine sarcina de a cantari beneficiul potential al unei astfel de institutionalizari in raport cu riscul repercusiunilor asupra autonomiei, dispozitiei, comportamentului si starii generale, la care se expune varstnicul.

in sfarsit, trebuie insistat asupra beneficiului mentinerii la domiciliu, de fiecare data cand aceasta este posibila, pentru evitarea rupturii sociale, familiale si identitare.

1) Dorinta batranului

Aceasta este capitala, pacientul fiind centrul insusi al deciziei finale. Medicul de familie trebuie sa ramana foarte deschis si sa evite orice dogmatism. Dorinta varstnicului intra adeseori in contradictie cu evaluarea medico-psiho-sociala realizata de medicul de familie. Anumiti batrani care ar putea ramane la domiciliu, la nevoie cu un oarecare sprijin/ajutor, pot la fel de bine sa ceara sa traiasca intr-o institutie/camin, pentru ca s-ar simti mai in siguranta. O asemenea dorinta trebuie respectata. Trebuie sa ne ferim de dogma mentinerii la domiciliu cu orice pret. Anumiti batrani nu mai vor sa ramana acasa de teama unor agresiuni, a singuratatii sau de teama de a deveni o greutate pentru ceilalti.

Invers, exista situatia cand, desi mentinerea la domiciliu devine foarte dificila, varstnicul sa doreasca sa ramana acasa cu orice pret. in acest caz, medicul de familie

trebuie sa uzeze de persuasiune si sa explice varstnicului ca ramanerea acasa nu este in mod sigur cea mai buna solutie. Atunci cand decizia institutionalizarii se impune, aceasta trebuie sa fie, atat cat se poate, bine lamurita si gandita. Obtinerea consimtamantului batranului este solutia cea mai preferabila.

Cel mai adesea, plecarea intr-o institutie este pentru varstnic ultima cotitura importanta din viata; de aceasta se leaga nelinistea/teama, indeobste fondata, a nemaiintoarcerii la domiciliu si institutia ii apare pe buna dreptate ca o anticamera a mortii.

Dorinta familiei sau a anturajului Trebuie sa stii sa evaluezi cererea celorlalti.

Sunt situatii cand evaluarea medico-psiho-sociala si dorinta exprimata de varstnic pledeaza pentru mentinerea la domiciliu. Cererea de institutionalizare nu vine atunci nici de la medic, nici de la varstnic, ci de la un tert. in acest tip de situatie, generalistul se poate intreba daca varstnicul nu este, asa cum spune Robert Moulias, "victima unui ordin de intemnitare moderna'. Pentru ca nu sunt rare cazurile cand varstnicul, resimtit ca neglijabil, devine obiectul reglarilor de conturi legate de vechi conflicte familiale, financiare etc. Daca acesta nu este cazul cel mai frecvent, anturajul este cel mai adesea nelinistit si temator si e nevoie de mult timp pentru a-l linisti.

Care este capacitatea de a sustine mentinerea la domiciliu ?

Problema esentiala care se pune aici este cea a maladiei dementiale. Dementa este o drama pentru familie : perechea (sotul/sotia), copiii, prietenii. Nu vor recunoaste ca le-a placut ca l-au cunoscut mai demult si chiar varstnicul insusi nu va recunoaste asta. Familiile sufera de un amestec de disperare si de vinovatie : disperarea de a nu putea face fata tuturor tulburarilor (in special celor comportamentale) pe care le produce boala si vinovatia de a trebui sa-si puna problema institutionalizarii.

Medicul de familie, prin experienta sa, trebuie sa permita familiilor sa se distanteze de situatia de disperare/suferinta in care se afla. Sa ai acasa o ruda vastnica dementa este o situatie permanenta, susceptibila de a genera o tensiune psihica insuportabila. Bunavointa initiala a familiei poate fi inlocuita in timp de sentimentul rejetarii batranului, pe care nu il mai suporta. Atunci este rezonabil sa se propuna familiilor plasamentul varstnicului pentru a le descarca de toate sarcinile cotidiene si, de asemenea, pentru a le permite reluarea unui contact mai calm cu ruda, pe timpul vizitelor in institutie.

Care sunt structurile institutionale geriatrice care pot fi propuse ?

Aceasta alegere este intotdeauna supusa contextului geografic si, in consecinta, extrem de variata. in masura posibilitatilor, este preferabil ca institutia de primire sa fie aproape de vechiul domiciliu al varstnicului. Ba chiar este preferabil sa se permita continuitatea ingrijirilor si, implicit, interventia medicului de familie si a acelorasi ingrijitori. Orice medic de familie ar trebui sa aiba, din aceeasi cauza, un carnet cu adresele institutiilor geriatrice, in functie de posibilitatile locale (locuintele-camin, camine/case de pensionari, centre de zi, servicii de lunga durata, camine-spital): - locuintele-camin : in Franta exista grupuri de cladiri autonome, dotate sau nu

cu servicii colective (reparatii, spalarea lenjeriei, supraveghere medicala) a

caror folosire este facultativa. Rezidentii platesc o taxa pentru diferitele sarcini.

Ei pot gati in cladirea lor si primesc sprijinul serviciilor de ajutor menajer sau

de ingrijire la domiciliu;

casele/caminele de pensionari: sunt stabilimente de gazduire sociala dotate cu servicii colective si care primesc adesea persoane foarte varstnice. Poate fi vorba de MAPAD/CPPVD (case de primire pentru persoane varstnice dependente) sau MARPA (in mediul rural). Acestea pot fi publice, private, cu scop nonlucrativ sau lucrativ. ingrijirile sunt asigurate de personal ingrijitor salariat si/sau de interventionisti liberi. Varstnicul are intotdeauna libertatea alegerii medicului sau curant. Pensionarii platesc pe zi un tarif variabil numit "de gazduire' ;

serviciile de lunga durata (caminele-spital) : primesc batrani care si-au pierdut autonomia si a caror stare de sanatate necesita o supraveghere medicala permanenta si tratamente de intretinere. Personalul medical si ingrijitorii de aici sunt salariati. Gazduirea cade in sarcina celui interesat si a descendentilor directi (sau a ajutorului social).

in Franta, preturile variaza de la o regiune la alta, iar ingrijirile sunt finantate de asigurarile de sanatate (cf. Jean, 1999).