DISFUNCTIA AUDITIVA

DISFUNCTIA AUDITIVA

Surditatea este o disfunctie ce nu are efect defavorabil asupra dezvoltarii psiho - fizice generale a copilului, prin ea insasi, ci prin mutitate, adica prin neinsusirea limbajului ca mijloc de comunicare si instrument operational pe plan conceptual.

Depistarea si diagnosticarea precoce a surzeniei constituie primul semnal de alarma al familiei in vederea organizarii educatiei auditive, a invatarii limbajului si comunicarii a exersarii cognitiei si a intregului potential psihic al copilului.

Depistarea disfunctiei auditive se face imediat dupa nastere si in mod mai precis cu cateva luni mai tarziu, deodata cu mielinizarea fibrelor nervoase. Aparatul auditiv, structurile nervoase ale urechii interne ( organul Corti) sunt bine conturate din luna a VI-a a dezvoltarii intrauterine a fetusului. In acest sens pledeaza faptul ca prematurii de 6 - 7 luni, dupa nastere reactioneaza la zgomote, deci pe baza de auz, prin clipirea pleoapelor, prin modificarea curbei encefalografice[1].

Depistarea surditatii se realizeaza, de obicei, in familie iar diagnosticul se pune de specialist pe baza de observatii, teste, chestionarea familiei cu privire la existenta factorilor de risc.

In majoritate factorii de risc se refera la maladiile mamei manifestate in primele luni dupa concepere ( si mai ales in primele 6 saptamani) , timp in care incep sa se contureze si sa se distinga organele de simt.

1.1. Clasificarea etiologica a disfunctiei auditive

Literatura de specialitate prezinta numeroase clasificari ale surditatii, mai ales pe baza unor criterii etiologice si temporale. Sunt descrise:

Surditati ereditare si dobandite

Surditati clasificate dupa momentul aparitiei:

a)     prenatale;

b)    perinatale ( neonatale);

c)     postnatale

Surditati in raport cu locul instalarii traumei (urechea medie, interna, nerv auditiv, sistemul nervos central).

Surditati pre - si postlingvistice.

Surditatile ereditare actioneaza la nivel cromozomial si pot fi: tipul Sibenmann - presupune lezarea capsulei si leziuni secundare ale celulelor si fibrelor nervoase; tipul Sheibe - presupune atrofia nicovalei, saculei, organului Corti; tipul Mandini, cu leziuni ale ultimelor spirale ale melcului, atrofia organului Corti, a nervului Cohlear si a ganglionilor.

Surditatile dobandite pot fi : congenitale, neonatale si postnatale.

Surditatile prenatale, mai ales embrionare, dar uneori si fetale pot fi cauzate de :

Virusi ai rubeolei, oreonului hepatitei, pojarului, paludismul matern ( boli ale mamei);

Infectii bacteriale si protozoare : tuberculoza, sifilisul

Medicamente : tranchilizante ( morfina, cocaina, heroina, marijuana);

Cauzele chimice si hormonale folosite, unele si ca substante avortificente: apa de plumb, ergotina, chinina;

Iradierea mamei cu raze X in timpul cat este insarcinata;

Alcoolismul;

Diabetul;

Factori endocrini si metabolici cu implicatii in functionarea unor glande;

Toxemia gravidica;

Tulburari ale circulatiei sangvine in placenta ( neoxigenarea fetusului);

Hipotiroidism familial;

Traumatisme in timpul graviditatii;

Incompatibilitate sangvina intre mama si fetus ( factorul R.H. Resus);

Surditatea dobandita congenital are multe cauze cunoscute dar si necunoscute inca. Astfel, o cauza a surditatii congenitale poate fi citomegalovirusul ( C.M.V.), infectie intrauterina - o boala de tip febra glandulara sau Rubella ( Pojar German) - boala foarte usoara pentru mama, dar cu efecte devastatoare pentru copil[3].

Surditatile neonatale ( perinatale) sunt cauzate de :

1. Anoxia sau asfixia albastra . Anoxia este cauzata de neoxigenarea fetusului in timpul travaliului datorita rasucirii cordonului ombilical., nasterii laborioase. Insuficienta oxigenare provoaca leziuni anatomopatologice cu repercusiuni multiple in dezvoltarea normala a sistemului nervos ( creierului).

2. Traumatismele obstetricale pot provoca hemoragie in urechea interna, hemoragie meningiana sau cerebro - meningiana.

3. Icterul nuclear - bilirubinemia

Surditatile postnatale pot fi cauzate de :

Traumatisme cranio - cerebrale

Boli infectioase: meningita, encefalita, rujeola, scarlatina, pojarul, tusea convulsiva, oreonul, febre inalte, febra tifoida.

Otita si mastoidita

Factori toxici ( intoxicatii)

Boli vasculare

Subalimentatie cronica

Traumatism sonor

Cauze medicamentoase, tratament neadecvat mai ales cu ototoxice: canamicina, streptomicina, gentamicina si chiar aspirina si chinina in doze mari.

Tot in cadrul criteriului etiologic sunt descrise o serie de deficiente care pot determina surditatea sau hipoacuzia .

a)         Cauze la nivelul urechii externe: malformatii ale pavilionului urechii, absenta pavilionului, obstructionarea canalului conductor, ceara, excrescentele osoase.

b)        Cauze la nivelul urechii medii : inflamarea trompei lui Eustache, mentine umiditate in ureche, deci mediu pentru infectie; otite, mastoidite, corpi straini; perforarea membranei timpanului, cleiul, leziuni sau malformatii ale oscioarelor (ciocan, nicovala, scarita), otoscleroza.

c)         Cauze la nivelul urechii interne ( senzoro - neurale) : leziuni sau deformari ale labirintului membranos sau osos, ale canalelor semicirculare, ale utricului sau saculei sau membranei tectoria. Cele mai mari obstacole in auditie sunt considerate, pe drept, leziunile organului Corti si membranei bazilare.

d)        Desigur ca sunt cazuri de leziuni ale traiectului nervos auditiv sau a zonei auditive din scoarta. In cazul in care leziunea se afla in creier surditatea este mult mai grava si poarta denumirea de surditate corticala.

1.2. Gradele deficitului auditiv

Deficitul de auz se diferentiaza de la caz la caz in raport cu locul si profunzimea leziunii. Deficitul de auz se stabileste prin masurari clasice cu ajutorul unor aparate numite audiometre.

Prin masuratorile audiometrice se controleaza pragurile audibile la diferite intensitati exprimate in decibeli si la diferite frecvente exprimate in hertzi (duble vibratii).

Auzul normal percepe sunetele la o intensitate de 0 la 20 si chiar 30 de decibeli. Perceperea sunetelor la intensitati de peste 20 dB indica pierderi usoare, medii sau severe ale auzului ( hipoacuzie usoara, medie si severa) si pierderi profunde la peste 90 dB (surditate cofoza) . Chiar si in cazul surditatii profunde (cofozei) prin protezare pot fi utilizate resturi minime de auz dar numai daca surdul constientizeaza existenta senzatiilor auditive.

Gradele deficitului auditiv

( Dupa B.I.A.P - Biroul International de Audio- fonologie)[4]

0 - 20 dB  - Auditie normala . Poate auzi conversatia fara dificultate

20 - 40 dB -  Deficit auditiv lejer - Hipoacuzie usoara. Poate auzi conversatia daca nu este indepartata sau stearsa.

40 - 70 dB - Deficit auditiv mediu - Hipoacuzie medie. Poate auzi conversatia de foarte aproape si cu dificultati. Necesita proteza.

70 - 90 dB  - Deficit auditiv sever . Hipoacuzie severa. Poate auzi zgomote , vocea si unele vocale ( se protezeaza).

Peste 90 dB  - Deficit aditiv profund - Surditate si cofoza. Aude sunete foarte puternice dar provoaca si senzatii dureroase. Se protezeaza cu proteze speciale.

1.3. Tipuri de surditate

Tipurile de surditate se stabilesc in raport cu locul instalarii traumei.

1. Surditate de tip transmisie

Cauze: malformatii ale urechii externe sau medii, infectii ale urechii medii ( otita, mastoidita), cleiul , tulburarea ventilatiei prin trompa lui Eustache, defectiuni ale timpanului si lantului osicular (scarita, nicovala, ciocan, fereastra ovala), osteocleroza.

Caracteristici : Conductibilitate osoasa (C.O.) auz normal; conductibilitate aeriana (C.A.) auz diminuat ( diminuarea auzului la o intensitate de pana la 60 - 70 dB). Se opereaza. Se protezeaza cu rezultate foarte bune; vocea tare putin diminuata , vocea soptita puternic diminuata. Percepere mai buna pentru sunetele inalte in raport cu sunetele grave.

2. Surditate de tip perceptie ( surditate senzorio - neurala)

Cauze: leziuni la nivelul urechii interne ( labirint membranos, osos, organul lui Corti, membrana bazilara), leziuni pe traiectul nervos sau in scoarta cerebrala in zona auzului. Leziunile pot avea la baza anomalii cromozomiale, infectii bacteriale, encefalopatii, traume, dereglari biochimice sau neurologice , intoxicatii medicamentoase[5].

Caracteristici : Conductibilitate osoasa si conductibilitate aeriana auz diminuat. Nu se opereaza. Se protezeaza cu aparate speciale. Solicita intens educatie ortofonica clasica. Pierderea auzului poate depasi 120 dB, vocea soptita si vocea tare sunt amandoua diminuate, perceperea sunetelor acute este defectuoasa.

3. Surditate de tip mixt

Cauze: otospongioza, otita medie cronica, sechele operatorii dupa evidare pedromastoidiana, traumatism cranian, cretinism endemic, sifilis congenital, boli eredo - degenerative.

Surditatea mixta prezinta caracteristici atat de tip transmisie curabile  ( protezabile) cat si de tip perceptie; perceptie nula pentru sunete acute si redusa pentru tonuri grave.

1.4. Depistarea, diagnosticarea si educatia precoce a copilului cu disfunctie auditiva

Natura pierderii de auz

Odata cu aflarea gradului de pierdere a auzului este important de stiut si natura pierderii auzului, deoarece problemele legate de transmiterea mesajului sonor pot fi ameliorate sau rezolvate prin tratament sau chirurgie avand ca rezultat imbunatatirea auzului in timp ce pierderea de auz de perceptie este considerata a fi constanta.

Aflarea naturii pierderii de auz se realizeaza procedand dupa testarea cu conductie aeriana , la testarea cu conductie osoasa.

Testarea pe conductie osoasa este asemanatoare cu cea pe conductie aeriana, prin casti, cu exceptia faptului ca semnalul este transmis de un mic oscilator fixat usor printr-o bentita in spatele urechii pe osul mastoid. Copilul va percepe un efect de tare la fel ca in conductia aeriana. Semnalul produs de oscilatorul osos ocoleste urechea externa si medie si este transmis pe cale osoasa direct la urechea interna. Din punct de vedere chimic, conductibilitatea aeriana masoara pierderea de auz totala. Testarea prin conductibilitate osoasa indica senzitivitatea cohleara cea mai buna.

In acest caz o persoana cu auz normal va auzi semnalul transmis aerian precum si cel transmis osos cu ajutorul audiometrului, la acelasi nivel.

Daca un copil prezinta o pierdere de auz pentru conductibilitatea aeriana si un auz normal pentru conductie osoasa se poate trage concluzia ca urechea interna este normala, iar cauza pierderii de auz se afla pe traseul de la urechea externa la cea medie. Acest tip de pierdere de auz este denumit "de transmisie"[6].

Daca copilul prezinta o pierdere de auz egala, atat pentru conductia osoasa cat si pentru cea aeriana inseamna ca exista deficiente la nivelul urechii interne; urechea externa si medie functionand normal.

In cazul in care copilul manifesta o pierdere de auz atat pentru conductibilitatea aeriana cat si pentru cea osoasa, cu pondere mai mare pentru cea de conductibilitate aeriana, este vorba de o pierdere de auz mixta.

Audiometria ofera specialistului posibilitatea de a depista natura pierderii de auz in anumite limite, impuse de factori ca : varsta copilului, pragurile vibrotactile si fenomenul de "traversare" sonora. Copilul va fi suficient de pregatit pentru acest tip de teste in jurul varstei de trei ani. Referitor la copiii cu surditate profunda este posibil ca acestia sa simta semnalul in loc de a-l auzi, la nivel mai jos decat pragul lor auditiv real.

Fenomenul de traversare craniana a semnalului sonor face ca in cazul conductiei aeriene, urechea sanatoasa sa raspunda in locul celei testate care poate fi afectata, producand o audiograma numita "umbra".

Suspiciunea de traversare craniana sau de "umbra" se iveste cand nivelul stimulului sonor este cu 40 dB mai jos, in cazul conductiei aeriene, decat pragul conductiei osoase.

Pentru a inlatura o asemenea suspiciune, clinicienii folosesc tehnica "miscarii"^[7] pentru a izola urechea testata si a determina adevaratul prag auditiv. Aceasta se realizeaza in principiu prin "ocuparea" urechii netestate cu un felux sonor continuu de joasa intensitate in timp ce se procedeaza la aflarea pragului auditiv pentru urechea vizata.

Un alt procedeu care ofera date importante in diagnoza pierderii de auz este audiometria impedantei sau timpanometria . Aceasta se refera la urechea medie privita ca un sistem mecanic care poate transmite sau rejecta sunetul. Pentru ca urechea medie sa perceapa sunetul trebuie ca timpanul sa fie suplu si sa vibreze normal. In cazul in care urechea medie este afectata, de otita, de exemplu, care determina scaderea presiunii in urechea medie, timpanul poate deveni rigid, iar o mare parte din expresia sonora se va intoarce inapoi. Impedanta - metria sau timpanometria masoara cantitatea de sunet reflectat de timpan, de unde se poate deduce competenta urechii medii. Timpanometria ofera date importante despre eventuala pierdere de auz de conductibilitate , de aceea este folosita ca un test de rutina in trierea copiilor.

S-a aratat ca vorbirea este formata din tonuri complexe.

Capacitatea copilului de a auzi vorbirea nu este in mod obiectiv pusa in evidenta de testarea oferita de audiometria pe ton pur. De aceea, in cele mai multe cazuri pe langa aceasta se foloseste si audiometria pentru vorbire.

In unele teste, copilului i se cere sa fie atent la o voce produsa in camp deschis, alteori testarea se face intr-un mod mai controlat, prezentandu-i-se copilului lista de cuvinte sau propozitii prin casti ( Beuch si Banford 1979) . In general testele verbale de audiometrie , destinate copiilor respecta unele principii clare ( Watson, 1957) .

Aceste teste se construiesc de regula, din cuvinte monosilabice (C.V.C.).In acest caz indicii contextuali sunt absenti.

Cuvintele trebuie sa faca parte din vocabularul activ al copilului (acesta fiind un test de auz nu de limbaj). Lista trebuie sa fie echilibrata fonetic ( frecventa fonemelor in fiecare lista de cuvinte trebuie sa reflecte frecventa lor in limba).

Listele trebuie sa fie egale ca dificultate. In multe teste se folosesc mai multe liste de cuvinte si de aceea este important ca aceasta sa fie de aceeasi dificultate astfel ca rezultatul sa nu fie contaminat de alti factori.

Raspunsurile asteptate sa nu implice capacitati ce ar cauza subiectului vreo dificultate, iar pentru examinator vreo incertitudine. Un raspuns oral este impropriu pentru copiii cu dificultati de articulare, incat examinatorul sa nu stie daca greseala se datoreaza problemelor de auz sau problemelor de articulare; similar este nepotrivit sa se accepte un raspuns scris daca acesta poate reflecta mai degraba abilitatea copilului de a scrie, decat abilitatea lui de a auzi.

Testele verbale de audiometrie se constituie ca un sprijin pentru audiometria de ton pur in precizarea diagnosticului.

De asemenea, ele sunt utilizate pentru pregatirea pragului discriminativ pentru vorbire sau la identificarea nivelului de disconfort la sunet.

Cu ajutorul acestor teste se poate observa cat de bine poate recunoaste copilul vorbirea la nivel suplimentar. De asemenea, se folosesc testele verbale in testarea protezelor auditive; in potrivirea volumului protezei, in gasirea locului celui mai potrivit in clasa.

Pierderea de auz functionala

In practica de rutina clinicienii se ocupa de tratarea si compensarea pierderilor de auz rezultate din defecte fizice ale aparatului auditiv. Aceste defecte ce duc la pierderi de auz de transmisie sau de perceptie sunt considerate a fi de natura organica. In practica audiometrica se intalnesc pacienti care acuza pierderi mari de auz bilaterale sau unilaterale care la testare cu audiometria de ton pur, par a fi de natura senzorio - neurala ( de perceptie). Aceste pierderi mari de auz sunt simulate sau exagerate si nu sunt rezultatul patologiei aparatului auditiv. Acest tip de surditate non - organica este cunoscuta sub denumirea de surditate functionala sau pseudohipoacuzie; pierdere de auz psihologica ori surditate histeroida.

Acest tip de surditate este intalnit atat in randul copiilor , cat si la adulti. La copii este o modalitate de a atrage atentia familiei sau a profesorilor ca urmare a unor perturbari emotionale. La adulti pierderea de auz functionala este asociata cu o intentie compensatoare.

Exista cativa factori care pot indica o pierdere de auz functionala[10]. De exemplu posibilitatea de a comunica bine la un nivel de intensitate a vocii, la un nivel de conversatie normal.

De asemenea, discrepanta dintre audiograma de ton pur si audiograma normala poate indica o surditate non - organica.

Lipsa de raspuns la pragul vibrotactil ( 30 dB la 250 Hz) este un indiciu in acelasi sens.

O importanta deosebita o au observatiile facute de clinician in timpul interviului cu pacientul. Unii copii de exemplu au pretins ca pot intelege vorbirea, ca pot citi pe buze, dar cand acestia au fost supusi unor teste de labiolectura s-a observat ca nu posedau aceste deprinderi. Aceasta a condus la concluzia ca ei au inteles conversatia datorita auzului lor.

In afara adevaratului prag auditiv la copii se f In practica de rutina clinicienii se ocupa de tratarea si compensarea pierderilor de auz rezultate din defecte fizice ale aparatului auditiv. Aceste defecte ce duc la pierderi de auz de transmisie sau de perceptie sunt considerate a fi de natura organica. In practica audiometrica se intalnesc pacienti care acuza pierderi mari de auz bilaterale sau unilaterale care la testare cu audiometria de ton pur, par a fi de natura senzorio - neurala ( de perceptie). Aceste pierderi mari de auz sunt simulate sau exagerate si nu sunt rezultatul patologiei aparatului auditiv. Acest tip de surditate non - organica este cunoscuta sub denumirea de surditate functionala sau pseudohipoacuzie; pierdere de auz psihologica ori surditate histeroida.

Acest tip de surditate este intalnit atat in randul copiilor , cat si la adulti. La copii este o modalitate de a atrage atentia familiei sau a profesorilor ca urmare a unor perturbari emotionale. La adulti pierderea de auz functionala este asociata cu o intentie compensatoare.

Exista cativa factori care pot indica o pierdere de auz functionala. De exemplu posibilitatea de a comunica bine la un nivel de intensitate a vocii, la un nivel de conversatie normal.

De asemenea, discrepanta dintre audiograma de ton pur si audiograma normala poate indica o surditate non - organica.

Lipsa de raspuns la pragul vibrotactil ( 30 dB la 250 Hz) este un indiciu in acelasi sens.

O importanta deosebita o au observatiile facute de clinician in timpul internului cu pacientul. Unii copii de exemplu au pretins ca pot intelege vorbirea, ca pot citi pe buze, dar cand acestia au fost supusi unor teste de labiolectura s-a observat ca nu posedau aceste deprinderi. Aceasta a condus la concluzia ca ei au inteles conversatia datorita auzului lor.

In afara adevaratului prag auditiv la copii se folosesc testele verbale sau testele de identificare a unui obiect cu un raspuns de tip "da" sau "nu".

Prevenirea instalarii consecintelor negative ale surditatii asupra dezvoltarii psiho-fizice a copilului

Surditatea congenitala sau dobandita la o varsta foarte mica, inaintea insusirii limbajului, se reflecta negativ asupra dezvoltarii psiho - fizice a copilului numai in cazul in care nu se iau masuri preventive educativ - compensatorii de timpuriu, odata cu observatia aparitiei momentului critic ( traumei).

Primele masuri pentru prevenirea unor tulburari in dezvoltarea fizica si psihica a copilului se iau in familie.

Teza subdezvoltarii fizice a copilului surd este falsa[11].

Prima hrana corespunzatoare, exercitii corporale, jocuri si activitati specifice varstei, tulburarile sau intarzierile in dezvoltarea fizica sunt eliminate total sau in unele cazuri cel putin partial.

Astfel, structurile ritmice corporale se exerseaza pe baza de vaz, tact si imitatie. Mersul va fi impulsionat prin stimuli emotional afectivi ( Ex: Hai la mama!).

Motricitatea aparatului fono - articular nedezvoltata spontan in perioada ganguritului si lalatiei poate fi exersata de familie sub indrumarea specialistului.

Auzul se dezvolta prin protezare in parametrii posibili in raport cu tipul si gradul leziunii. Exersarea cognitiei prin intermediul organelor de simt valide si a jocului, invatarea organizata a limbajului si comunicarii prin orice mijloace posibile ( verbale, mimice, gestuale, dactile) conduc la o dezvoltare psihica complexa si cat mai apropiata de normalitate.

In aceasta perioada copilului surd i se va crea cadrul si situatie adecvata sa vada, sa simta, sa vorbeasca.

Comunicarea functioneaza in doua sensuri: de la copil la adult ( sau la alt copil) si de la adult ( sau de la alt copil) inapoi spre cel ce a initiat comunicarea; interactiunea dintre oameni, incepe de la nastere.

Important este ca aceasta comunicare sa existe, sa nu se intrerupa. Copilul surd vede si intreaba. Important este, sa i se raspunde la intrebari. Altfel, copilul surd se retrage in sine si comunicarea se intrerupe. Pentru mentinerea comunicarii este raspunzator adultul.

Copilul surd vede ca lumea munceste, mananca, plange, se joaca. Vede - dar fara limbaj nu recunoaste in totalitate ratiunea actiunilor. E datoria adultului ca sa i le faca cunoscute - pentru a inlatura zidul izolarii.

Primii educatori ai copiilor surzi sunt parintii.

Rolul lor este esential, atat in dezvoltarea psiho - fizica a copilului, cat si in formarea comunicarii. De obicei, la aflarea diagnosticului, parintii trec printr-o faza dificila, cu reactie violenta, deznadejde[12].

In primele momente nici nu pot recepta corect indrumarile specialistului. Unii parinti, din deznadejde devin total pesimisti si o parte din ei isi vor neglija copiii. Altii isi creeaza iluzii deosebite in tratamentul medical, in operatii, in protezare. Tratamentul medical conduce la vindecarea organului afectat si constituie totodata premisa inceperii actiunii de invatare dirijata a limbajului. De asemenea, parintii trebuie sa stie ca aparatura ( protezele acustice) doar amelioreaza, nu corijeaza spontan si radical consecintele deficientelor de auz.

In cazul surditatii lejere si medii limbajul verbal se invata prin folosirea protezelor individualizate de amplificare a sunetelor. In cazul surditatii severe si profunde pentru invatarea comunicarii se va recurge masiv si la mijloacele clasice de demetizare.

Folosirea protezei acustice necesita observatie atenta si control permanent din partea familiei sau a specialistului.

Mai intai se respecta "perioada de adaptare" in care copilul mic vede, pipaie si se obisnuieste cu prezenta protezei. Durata perioadei de adaptare este in functie de varsta copilului, de reactia de acceptare ( biologica si psihologica) a protezei si de decizia specialistului. Familia controleaza permanent calitatea reglajului aparaturii. In institutii aceasta sarcina revine, protezistului care initial invata copilul sa poarte proteza, sa consimta sa o poarte din necesitate, apoi in mod treptat il invata sa o si regleze potrivit pragului de audibilitate propriu.

O atentie deosebita trebuie indreptata spre voce. Intensitatea exagerata a vocii jeneaza urechea ( o asurzeste) , ceea ce dauneaza audibilitatii, irita, grabeste instalarea oboselii si conduce la refuzul protezei. Copilul mic poate tine proteza langa el timp mai indelungat, pentru familiarizarea cu ea. Pentru ascultare insa, trebuie folosita cu discernamant. Treptat timpul de marire a protezei se va mari in raport cu varsta copilului si specificul disfunctiei auditive. Folosirea protezei, de la inceput, fara o perioada de acomodare are consecinte negative asupra sistemului nervos.

Dupa mai multe ( sau mai putine) exercitii copilul devine impresionat, manifesta o placere in actul ascultarii, apoi "apare si interesul de a asculta pentru a auzi si a intelege". Conditia unei bune invatari a vorbirii audibile atat in familie cat si la scoala consta in "crearea, mentinerea si reinnoirea motivatiei", in incurajarea permanenta a copilului cu succesele obtinute.