LAPAROTOMIA

LAPAROTOMIA

Deschiderea chirurgicala a cavitatii abdominale (laparotomia, celiotomia) reprezinta primul timp operator in interventii pe viscerele digestive, urinare sau genitale localizate la acest nivel, extirparea unor formatiuni tumorale sau ca operatie propriu-zisa efectuata in scop explorator pentru precizarea diagnosticului. Chirurgia laparoscopica deschide noi perspective din punct de vedere tehnic si fiziopatologic. Interventiile pe cavitaeta abdominala prezinta unele particularitati care impun masuri suplimentare de protectie si foarte multa acuratete in desfasurarea operatiei, cu motivatie speciala:

1. Dieta preoperatorie si postoperatorie pentru usurarea explorarii viscerelor, reducerea traumatismului acestora, precum si pentru reducerea presiunii asupra plagii suturate.

2. Asepsia severa atat preoperator, cat si in timpul operatiei cu atentie deosebita in operatiile cu timpi operatori septici (gastrotomie, enterotomie etc.), unde se impune delimitarea stricta a acestora si continuarea operatiei numai cu instrumentar steril dupa revenirea la timpi aseptici.

3. Anestezia trebuie sa realizeze si miorelaxare suficienta pentru a reduce presiunea peretelui abdominal asupra viscerelor, asigurand linistea operatorie fara riscul traumatizarii acestora.

4. Locul de electie se alege astfel incat sa permita accesul direct la organul asupra caruia se face interventia propriu-zisa.

5. Marimea plagii abdominale se stabilieste in stransa corelatie cu amploarea manoperelor care urmeaza, evitand tractiunile si traumatismele inutile generate de o plaga abdominala prea mica sau prea mare.

6. Hemostaza sigura, definitiva, executata rapid cu materiale rezistente, deoarece hemoragia secundara intraabdominala este mult mai greu controlata.

7. Operatia se desfasoara intr-un ritm alert, fara pauze, cu scurtarea timpului de deschidere a abdomenului la strictul necesar.

8. Este interzisa traumatizarea viscerelor, a vaselor de sange si a peritoneului. Traumatismele, cheagurile si depozitele de fibrina favorizeaza aderentele si peritonita. La cal, reactivitatea peritoneului este mai crescuta si impune o atentie deosebita.

9. Daca se prelungeste operatia, viscerele abdominale expuse la actiunea aerului vor fi umectate cu ser fiziologic usor incalzit.

10. Folosirea judicioasa a materialelor de sutura, evitand excesele, nodurile mari, inutile, iritante, nesterile, cu grosimi neadecvate.

Loc de electie: Reprezinta un criteriu de clasificare a laparatomiilor. Se stabileste in functie de specie, tipul interventiei, topografia organului de operat si scopul urmarit:

1. mediana ventrala - pe linia alba

- prepubiana - intre ombilic si pubis

- preombilicala - intre ombilic si xifoid

- ombilicala.

2. paramediana ventrala - paralel cu linia alba,intre aceasta si lantul mamar. Ex. la masculii rumegatoarelor mici, canidelor si porcinelor.

3. ventro-laterala - intre vena mamara anterioara si pliul ei. Ex. pentru operatia cezariana met. G tze.

4. laterala (in flanc):

- in fosa paralombara (golul flancului)

- retrocostala

- in tesitura flancului (sub coarda flancului)

5. inguinala - in unele hernii inguinale, care necesita enterectomie sau avariohisterectomie.

6. prin acces pelvin:

- pe cale vaginala (colpotomie)

- pararectala.

7. transversa: prepubiana, ombilicala, xifoidiana.

Repere anatomice:

Linia alba este reprezentata de un tesut conjunctiv fibros, putin vascularizat si inervat, este rezistent pentru sutura, dar tesutul cicatricial se formeaza mai greu din aceleasi motive. La aceasta se mai adauga pielea si muschiul cutanat la exterior, iar pe partea interna prezinta legaturi cu fascia transversa si peritoneul. La carnivore, in zona ombilicala, se gaseste un panicul adipos, mai abundent la animalele adulte si in stare buna de intretinere sau obeze. La acestea poate sa constituie un impediment la momentul suturii abdominale.

In partea ventrala, se gaseste muschiul drept al abdomenului, dispus simetric cu fibrele orientate longitudinal si reprezinta baza anatomica la acest nivel.

In flanc, straturile anatomice sunt reprezentate de piele, fascia superficiala cu muschiul cutanat, tunica abdominala, muschii: oblicul extern, oblicul intern si transversul abdominal. Ultimul prezinta o portiune musculara vizibila numai in laparatomiile efectuate in golul flancului, continuandu-se apoi cu fascia (aponevroza) transversa, tapetata la fata interna cu peritoneul parietal.

Vasele de sange sunt reprezentate de arterele subcutanate abdominale, cele doua epigastrice anterioare si posterioare, ramura craniala a circumflexei iliace, arterele lombare, precum si de venele satelite.

Sensibilitatea este asigurata de ultima pereche de nervi toracali si primele doua perechi lombare (iliohipogastric si ilioinguinal), cu numeroase ramificatii si anastomoze.

Instrumentar: pentru diereza, hemostaza si sutura la care se adauga sonda canelata, departatoare si instrumente speciale daca este cazul (pense intestinale, pense in 'T', ecrasor etc.).

Contentie: patrupodala sau decubitala.

Anestezie: generala (NLA sau narcoza) sau tranchilizare asociata cu analgezia loco-regionala.

Tehnica operatorie: Prezinta mici diferente in functie de locul de electie si talia animalului.

1. Laparotomia mediana ventrala

Este preferata la animalele mici, deoarece permite accesul la toate viscerele abdominale, sensibilitatea este redusa, hemoragia este mica, iar cicatricea este rezistenta, dar se formeaza mai greu si necesita protejarea plagii pana la vindecare. Se poate face intre ombilic si pubis pe toata lungimea sau numai 3-4 cm. Pentru interventii pe vezica urinara, se incizeaza mai aproape de pubis, iar pentru ovariectomie, imediat inapoia ombilicului. Pentru interventii pe stomac sau duoden, se face laparotomie preombilicala, iar daca este necesara o laparotomie mai larga, incizia depaseste cicatricea fibroasa ombilicala, ocolind-o pe dreapta sau pe stanga pentru o mai buna afrontare prin sutura. Daca exista si o hernie ombilicala, nu se justifica laparotomia periombilicala.

Pentru animalele mari este mai rar utilizata din cauza presiunii exercitate de viscerele abdominale.

Tehnica

1. Incizia pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat.

2. Incizia liniei albe pe o lungime mai mica cu 1-2 cm la ambele extremitati in raport cu incizia cutanata.

3. Incizia peritoneului cu mare atentie pentru a proteja organele abdominale mai ales daca exista presiune crescuta la acest nivel (gestatie avansata, piometru etc.).

Se pot folosi mai multe procedee:

a) Se face o butoniera cu bisturiul sau foarfeca, eventual tragand usor peritoneul cu o pensa. Se introduce o sonda canelata pe directia liniei albe si apoi sectionam peritoneul cu fascia transversa. Sonda canelata poate fi inlocuita cu o pensa hemostatica sau anatomica.

b) Incizia peritoneului cu bisturiul, foarfeca sau herniotomul, sub protectie digitala dupa efectuarea unei butoniere ca in metoda precedenta.

c) Incizia liniei albe impreuna cu fascia transversa si peritoneul, respectand aceleasi reguli pentru protectia viscerelor.

4. Explorarea cavitatii abdominale si interventia propriu-zisa.

5. Sutura peretelui abdominal. Cele mai numeroase accidente si complicatii postoperatorii se produc datorita nerespectarii unor reguli de baza:

a) mentinerea anesteziei pana la sfarsitul suturii pentru a evita contractura peretelui abdominal care atrage iesirea anselor intestinale prin plaga, facand dificila sutura sau duce la ancorarea epiplonului, mezenterului sau unei anse intestinale la plaga abdominala cu formarea aderentelor sau eventratiilor.

b) alegerea unui material de sutura adecvat ca grosime, rezistenta si tolerabilitate.

c) folosirea unei metode de sutura corespunzatoare cu locul de electie si grosimea peretelui abdominal.

Sutura trietajata

1. Sutura liniei albe impreuna cu peritoneul si fascia transversa in surjet intretaiat sau puncte separate.

2. Sutura fasciei superficiale si a tesutului adipos in surjet simplu, cu acelasi fir, cu un singur nod terminal pe capatul scurt al firului ramas de la nodul initial. Ajutorul tine firul intins la fiecare bucla pentru a obtine o afrontare uniforma.

3. Sutura pielii in puncte separate simple sau de rezistenta. Daca se asigura protejarea plagii impotriva automutilarii, se poate face sutura intradermica in zig-zag orizontal sau vertical.

Sutura bietajata

Primul strat de sutura se aplica la peritoneu impreuna cu linia alba si tunica abdominala, in puncte separate simple sau de rezistenta cu fir resorbabil sau nylon, iar la piele in puncte separate cu fir neresorbabil.

Sutura este rapida si suficient de rezistenta, dar se cere afrontarea foarte atenta a tuturor straturilor anatomice.

2. Laparatomia paramediana ventrala

Este indicata la masculii canidelor, porcinelor sau rumegatoarelor mici, datorita pozitiei furoului, penisului si a orificiului preputial sau pentru acces la ficat, duoden, stomac, splina.

Locul de electie este situat la 5-6 cm de linia alba, pe dreapta sau pe stanga.

1. Incizia pielii, a m. cutanat si a tecii externe a muschiului drept abdominal.

2. Dilacerarea manuala a muschiului drept abdominal in dierctia fibrelor sale.

3. Incizia tecii interne a muschiului drept abdominal.

4. Dilacerarea tesutului adipos retroperitoneal.

5. Incizia peritoneului si fasciei transverse cu atentie pentru a nu leza viscerele abdominale.

6. Sutura trietajata a peretelui abdominal.

a) peritoneu + fascie transversa + teaca interna a m. drept abdominal.

b) muschiul drept abdominal + teaca externa si tunica abdominala.

c) pielea.

Cicatrizarea peretelui abdominal este mai rapida si rezistenta, riscul eventratiilor este mai redus, dar hemostaza este mai dificila.

3. Laparatomia ventrolaterala

Este folosita pentru histerotomie la vaca prin metoda G tze si permite accesul lejer la uterul gestant pe sub rumen.

Loc de electie: partea inferioara a flancului stang, intre pliul iei si vena mamara, la jumatatea distantei dintre aceste repere, in partea posterioara, iar anterior, incizia este paralela cu vena mamara sau apropiindu-se de aceasta pentru asigurarea declivitatii pentru drenaj.

Anestezia: NLA sau sedare cu xilazina si anestezie locala sau regionala.

Contentie: decubit lateral drept.

Timpi operatori

1. Incizia pielii pe o lungime de 30-40 cm dinainte spre inaoi, asigurand hemostaza.

2. Incizia muschiului cutanat.

3. Incizia tunicii abdominale si a aponevrozei oblicilor.

4. Incizia muschiului drept abdominal si a oblicului extern.

5. Incizia fasciei transverse si a peritoneului. Se efectueaza interventia propriu-zisa pe uter, se repun viscerele in pozitie anatomica si se face toaleta plagii abdominale si, daca este cazul, aseptizarea acesteia.

6. Sutura trietajata a peretelui abdominal.

I. peritoneul + fascia transversa + stratul muscular cu catgut nr. 1.

II. tunica abdominala + aponevrozele oblicilor + m. cutanat cu catgut nr. 2 sau fir sintetic.

III. sutura pielii in puncte separate simple sau de rezistenta cu ata chirurgicala groasa.

Daca uterul a fost infectat (fetus mort, emfizematos), peretele abdominal cu infiltratii edematoase masive sau asepsia deficitara se va aplica un tub de dren in comisura anterioara a plagii.

4. Laparatomia prin flanc

Patrunderea prin peretele lateral al cavitatii abdominale este preferata mai ales la animalele de talie mare unde masa gastrointestinala forteaza suturile care pot sa cedeze, producand complicatii postoperatorii dupa laparatomiile ventrale.

Locul de electie se stabileste in functie de topografia organului care urmeaza a fi abordat si cu tehnica operatorie.

a.     Laparotomia in fosa paralombara

Locul de electie este mijlocul fosei paralombare, la 3-4 cm sub apofizele transverse lombare pana la coarda flancului.

Indicatii: interventii chirurgicale pe rinichi, glande suprarenale, ovare (la iapa), cecum, rumen.

Anestezie: tranchilizare sau NLA la doze compatibile cu statiunea patrupodala. La animalele mici se face NLA sau narcoza in concordanta cu amploarea operatiei propriu-zise.

Contentie: in travaliu sau pe masa de operatie.

Tehnica

1. Incizia verticala a pielii fasciei superficiale si aponevrozei si a oblicului intern care este mai bine reprezentat la bovine.

2. Se asigura hemostaza.

3. Dilacerarea muschiului transvers al abomenului care este bine reprezentat mai ales in partea superioara a plagii abdominale.

4. Incizia peritoneului.

5. Interventia propriu-zisa.

6. Inchiderea abdomenului se face prin sutura trietajata, bietajata sau monoplana.

b. Laparotomia retrocostala

Indicatii: rumenotomie, deplasarea abomasului, colotomie.

Loc de electie: inapoia ultimei coaste, la 3-4 cm sub apofizele transverse lombare.

Este necesara incizia tuturor straturilor peretelui abdominal. Hemoragia este mai abundenta si trebuie sa fie asigurata hemostaza definitiva strat cu strat.

Sutura trebuie sa asigure afrontarea corecta a fiecarui strat muscular impreuna cu formatiunile conjunctive adiacente fara inversarea acestora.

c. Laparotomia transcostala

Indicatii: ovariectomie la catea si pisica, reticulotomie etc.

Loc de electie: ultimul spatiu intercostal la catea si pisica, iar la vaca spatiuil intercostal 9-10 sau cu rezectia coastei a noua. La acest nivel, este necesara incizia insertiei diafragmei pe fata interna a ultimelor coaste, fara pericolul de pneumotorax.

Contentie: patrupodala la animalele mari si decubitala la animalele mici.

Anestezia: tranchilizare si anestezia nervilor intercostali 8, 9 si 10 la vaca, iar la animalele mici, narcoza sau NLA.

Tehnica operatorie la vaca

1. Incizia pielii 15-20 cm in directia coastei a noua in treimea inferioara a acesteia.

2. Rezectia coastei.

3. Incizia insertiei diafragmei si a peritoneului.

4. Incizia epiploonului.

5. Operatia propriu-zisa la nivelul retelei.

6. Sutura epiploonului in surjet cu catgut.

7. Sutura bietajata sau trietajata sub dren a peretelui muscular si pielea.

d. Laparotomia inguinala

Indicatii: ovariohisterectomie la catele cu histerocel inguinal, criptorhidrectomie abdominala prin procedeul belgian, hernie inguino-scrotala acuta la armasar.

Contentie: decubit dorsal sau lateral cu descoperirea regiunii inguinale.

Tehnica: Se face o incizie liniara a pielii pe directia inelului inguinal depasind cu cativa centimetri comisura cranio-laterala a acestuia. In cazul unei hernii inguinale voluminoase la catea se poate face incizie in 'felie de pepene', la baza sacului herniar.

Debridarea traectului inguinal se face numai la unghiul antero-lateral cu herniotomul sau bisturiul, sub protectia degetului aratator al mainii opuse pentru a nu leza ansele intestinale.

Sutura inelului inguinal se face bietajat sau trietajat cu materiale rezistente, dar bine tolerate. La masculi, se ancoreaza cordonul testicular torsionat. Fixarea cordonului se face cu capetele firului utilizat pentru ligatura, trecute prin marginile inelului aproape de unghiul postero-medial.

Trecerea acului pentru sutura va fi precedata de vizualizarea marginilor plagii, iar patrunderea se face sub control digital. Inteparea sau ruperea trunchiului pudendo-epigastric provoaca o hemoragie abundenta si greu de controlat la toate speciile.

Sutura pielii se face in puncte separate si se aplica tub de dren din cauza mobilitatii foarte mari a tesuturilor in regiunea inguinala.

e. Laparotomia in tesitura flancului

Indicatii: histerotomie, enterotomie ovariectomie.

Loc de electie: partile laterale ale abdomenului sub coarda flancului in directie verticala sau oblica.

Anestezie: Tranchilizare si analgezie locoregionala, NLA sau narcoza.

Contentie: Patrupodala la animalele mari sau decubit lateral pe partea opusa la toate speciile. In unele situatii, este necesara fixarea pe un plan inclinat pentru deplasarea viscerelor si crearea unor cai de acces mai lejere (ex. castrarea la scroafa).

Tehnica operatorie

1. Incizia pielii pe directia stabilita, verticala sau oblica, dinainte inapoi sau dinapoi spre inainte. Odata cu pielea, se incizeaza si muschiul cutanat sau tesutul adipos subcutanat, mai mult sau mai putin reprezentate in functie de specie si marimea inciziei.

2. Incizia tunicii abdominale pe o lungime de 1-2 cm mai putin decat incizia cutanata.

3. Patrunderea prin stratul muscular prin sectionare cu bisturiul fara a se urmari directia fibrelor musculare sau prin dilacerare, cunoscand avantajele si dezavantajele fiecarui procedeu.

4. Dilacerarea tesutului adipos retroperitoneal.

5. Incizia peritoneului evitand perforarea brutala a acestuia, care determina desirari si chiar leziuni ale organelor interne.

In cazul patrunderii prin dilacerarea stratului muscular se recomanda prinderea peritoneului cu o pensa hemostatica si efectuarea unei butoniere cu foarfeca si apoi marirea bresei peritoneale prin incizie sub protectie digitala sau pe sonda canelata.

6. Aplicarea departatoarelor si interventia intraabdominala propriu zisa.

7. Sutura peretelui abdominal.

- Primul strat de sutura il reprezinta peritoneul impreuna cu muschiul transvers atat in portiunea musculara, cat si in cea aponevrotica. Se impune o atentie mai mare la animalele cu tesut adipos retroperitoneal abundent, unde peritoneul se va sutura numai impreuna cu fascia transversa in surjet cu fir resorbabil.

- Sutura stratului muscular se poate face in bloc, cu fir resorbabil sau sintetic bine tolerat. Pentru asigurarea unei rezistente corespunzatoae si formarea unei cicatrici suple, este necesara apropierea formatiunilor conjunctive (fascii aponevroze care au tendinta sa se departeze).

- Pielea se sutureaza in puncte separate cu ata chirurgicala groasa sau cu nylon.

Daca musculatura abdominala nu a fost sectionata (patrunderea prin dilacerare), se verifica plaga pentru a nu ramane anse intestinale printre straturile musculare (la scroafa, dupa castrare, se verifica si coarnele uterine si se aplica numai 2-3 puncte de sutura la straturile profunde si peritoneu, iar pielea se sutureaza separat.

4.Laparotomia prin acces pelvin

Indicatii: ovariectomie la iapa sau vaca prin colpotomie, hernie perianala cu hipertrofie sau tumora de prostata.

Loc de electie: partea superioara a fundului de sac vaginal (colpotomie) sau prin fosa pararectala.

Tehnica operatorie

a. Laparotomia vaginala (colpotomie). Se aseptizeaza vaginul si se completeaza anestezia prin introducerea unui tampon de tifon imbibat in solutie anestezica locala (carbocaina).

Incizia peretelui dorsal al vaginului se face longitudinal cu colpotomul (bisturiu cu lama ascunsa) si se dilacereaza atat cat este necesar pentru prinderea si aducerea ovarelor in interiorul vaginului pentru extirpare cu ecrasorul la vaca sau trecand ecrasorul prin bresa peretelui vaginal pana in regiunea sublombara si sectionarea pediculului ovarian la acest nivel.

Plaga vaginala nu se sutureaza, cicatrizindu-se prin inmugurire. Postoperator animalul se tine pe un plan inclinat cu trenul posterior mai ridicat.

Pentru siguranta, se pot aplica 2-3 puncte de sutura cu un fir lung, nodurile fiind realizate cu o singura mana in interiorul vaginului.

b. Patrunderea prin fosa pararectala se face printr-o incizie in semicerc, in hernia perianala la caine. Pielea va fi sectionata cu grija, deoarece viscerele herniate sunt separate de piele numai de fascia perianala care uneori este desirata.

Se evacueaza lichidul transvazat, se extirpa formatiunile tumorale sau hematoamele, se repun organele herniate in cavitatea abdominala, eventual s-a extirpat prostata.

Obturarea cavitatii pelviene se face prin sutura bietajata sau trietajata cu materiale de sutura rezistente. Punctele de sutura vor trece prin ligamentul sacroischiatic, muschiul suspensor si muschiul gluten superficial. Sutura nu trebuie sa intersecteze glandele perianale, iar daca nu se poate evita, se va extirpa glanda perianala.

5. Laparotomia transversa

Pot fi realizate perpendicular sau oblic pe linia alba, singura sau combinata, cu precautie pentru a nu sectiona vasele de sange importante, respectand normele generale din laparotomii.