Implicatii ale factorilor psihici in etiopatolgenia bolii coronariene

Implicatii ale factorilor psihici in etiopatolgenia bolii coronariene

Legaturile dintre functiile cardiace si procesele psihice si, in primul rand, relatia dintre unele afectiuni cardiace si starile afective, pot fi urmarite pana la izvoarele scrise ale medicinei; totodata retinem constatarea lui William Harvey, considerat parintele cardiologiei, care, cu peste trei sute de ani in urma, sublinia ca "orice stare psihica insotita de durere sau placere, de teama sau speranta este cauza unei agitatii a carei influenta se extinde asupra inimii". Actualmente, importanta evenimentelor stresante, a pierderilor, insatisfactiilor si frustratiilor in etiopatogenia bolii coronariene este in mod constant semnalata si invocata. Desi modul concret de actiune al acestor factori constituie o problema care nu a fost pe deplin rezolvata. Astfel de evenimente au fost semnalate in antecedentele imediate ale pacientilor, respectiv in ultimele sase luni care au precedat aparitiei bolii coronariene. S-au constata de asemenea "decese subite dupa evenimente stresante, pierderi, frustratii sau dezamagiri la persoane cu vulnerabilitate emotionala crescuta".

Numerosi alti factori psihostresanti, printre care instabilitatea socioprofesionala, ca si neconcordanta dintre pregatirea profesionala si raspundere (incongruenta de statut), s-au semnalat in antecedentele pacientilor cu boala coronariana. Totodata, constatarea unui "anumit paralelism dintre cresterea incidentei bolii si industrializarea rapida a sugerat ca riscul de boala coronariana ar fi legat de unii factori ai pattern-ului de viata si munca specific secolului XX.

Studiul personalitatii pacientilor cu boala coronariana a constituit o preocupare predilecta pentru cercetarea din psihologia medicala, pornindu-se de la premisa ca o anumita structura de personalitate ar constitui pentru acesti pacienti un factor de vulnerabilitate. Semnalate cu cateva decenii in urma, trasaturile specifice de personalitate au fost in mod stiintific explorate de catre Flanders Dunbar (1954). Bazandu-se pe examinarea "extensiva" a unui numar de 1600 de pacienti internati, autoarea a putut identifica asa-numitele "profiluri de personalitate" atat pentru pacientii cu boala coronariana, cat si pentru cei cu hipertensiune arteriala, reumatism, etc. Întrucat acest studiu a deschis un nou domeniu in cercetarea psihosomatica, redam trasaturile de personalitate ale pacientilor cu boala coronariana asa cum au fost constatate de F.Dunbar. Astfel din grupul mai sus mentionati au fost mentionati    25 pacienti cu angor sau cu infarct miocardic a caror explorare psihologica a evidentiat urmatoarele trasaturi de personalitate:

predominanta tipului somatic picnic;

nivel socio-cultural relativ elevat;

nivel educational ridicat;

alura (comportamentala) "in general distinsa";

stabilitate in munca;

stabilitate in mariaj;

proportie ridicata a mariajelor (95%);

numar relativ ridicat de copii;

interes redus pentru sport;

putine violon d'ingres;

interes pentru filosofie si profesiuni intelectuale,

În fundalul acestor caracteristici, investigatia psihologica evidentiaza trasaturi masochiste ilustrate clinic prin :

exigenta si toleranta fata de sine si fata de ceilalti;

principialitate rigida;

tendinta de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplina personala si efort excesiv.

Aceasta structura psihica ar fi intrucatva "specifica" bolii coronariene, subliniindu-se ca "ansamblul acestui tablou al personalitatii pacientului coronarian joaca un rol important in declansarea accidentului vascular si are influenta asupra prognosticului si organizarii tratamentului".

Comportamentul de tip A si riscul de boala coronariana

Cu toate ca problemele legate de personalitatea coronariana pareau exhaustiv cercetate, actualmente este in discutie un alt pattern comportamental specific, si anume comportamentul de tip A. Sub aspectul manifestarilor clinice, comportamentul de tip A este ilustrat prin competitivitate, ambitie, agresivitate, neliniste, nerabdare, devotament fata de munca, motivatie de succes, sentimentul de "presiune a timpului", caracterul "abrupt al comunicarii verbale si al gesturilor, tendinta la ostilitate. Cei care nu prezinta aceste caracteristici apartin comportamentului de tip B. În concordanta cu trasaturile psihologice ale comportamentului de tip A, care exprima stare de hiperstenie, mai ales la barbatii tineri din aceasta categorie, s-au descris unele particularitati clinice traduse prin tahicardie si cresteri ale tensiunii arteriale la sarcini motorii si cognitive de performanta.

Natura comportamentului de tip A nu a fost elucidat dar se constata ca este structurata atat biologic cat si psihologic.

Terapia si profilaxia comportamentului de tip A nu a dus la rezultate satisfacatoare, ceea ce era de asteptat in conditiile naturii sale predominant conditionale. Aflat sub controlul sistemului nervos simpatic, acest comportament de tip A este mentinut in stare de tensiune de un nivel catecolaminic superior comportamentului de tip B. Era de asteptat deci ca numeroasele incercari de a modifica tipul comportamental A prin metode de relaxare, autohipnoza, biofeedback, sa nu determine rezultatele scontate.

Abordarea psihoterapeutica a pacientului coronarian

Psihoterapia pacientilor cu boala coronariana poate fi discutata sub mai multe aspecte, si anume:

in perspectiva cronologiei (a momentului interventiei);

din punctul de vedere al metodelor utilizate;

sub unghiul fenomenelor clinice, psihopatologice, care trebuie abordate;

Din perspectiva cronologica, avem in vedere etapele evolutive ale bolii coronariene ce prezinta manifestari psihopatologice si fiziopatologice intrucatva specifice care impun diferentieri in abordarile terapeutice.

În faza de debut a bolii coronariene in prim-planul fenomenologiei clinice se situeaza durerea precordiala. Fara a minimaliza importanta unei abordari psihologice adecvate, orientate spre reducerea durerii si a anxietatii, consideram ca in aceasta faza, mai importanta decat psihoterapia este urgenta cu care trebuie sa se administreze pacientului tratamentul farmacologic specific.

În faza intermediara, de ampla manifestare clinica a bolii coronariene, sau faza "de spitalizare", durerea si anxietatea, care prezinta cea mai inalta acuitate in prima si in a doua zi, se reduc progresiv. Se constata ca aceste doua manifestari clinice prezinta in evolutia lor o stransa interrelatie, ceea ce impune inscrierea in ansamblul masurilor terapeutice a medicatiei anxiolitice. Sub aspectul patomorfozei simptomatice, in aceasta faza a evolutiei clinice locul durerii este luat de astenie, iar acela al anxietatii de catre depresie si insomnie. În aceasta perioada de evolutie a bolii coronariene abordarea psihoterapeutica este suportiv-educativa, axata pe reasigurare sau linistire si pe explicare. Se va incerca sa se insufle pacientului convingerea asupra eficientei terapiei, ca si asupra eliminarii pericolelor prin instituirea monitorizarii.

În practica, abordarea psihoterapeutica poate fi ghidata in functie de situatie in cadrul unei "aliante" terapeutice cu medicul:

- acceptarea realista a starii de boala

- minimalizarea sau denegarea semnificatiei bolii si incercarea de a-si continua existenta, ca si cum aceasta nu ar exista;

- dependenta excesiva fata de situatia si statutul de bolnav, ca si tendinta de perpetuare a rolului de bolnav;

- utilizarea bolii in scopul testarii disponibilitatilor afective ale celorlalti, al manipularii conduitei lor si al obtinerii unor beneficii secundare, materiale, morale.

Psihoterapia maritala si familiala

Aceasta a fost invocata si aplicata pacientilor cu boala coronariana nu numai din considerente terapeutice ci si aparent etiologice. Astfel, in 30% din cazurile de accident coronarian, pacientul incrimineaza problemele conjugale drept cauza a bolii sale.

Pe de alta parte, studiile efectuate ilustreaza faptul ca sotiile pacientilor prezinta manifestari psihopatologice ilustrate prin irascibilitate, insomnie, depresie, anxietate, la fel de severe ca ale sotului bolnav. Totodata, psihoterapia de familie este invocata intrucat, dupa cum era de asteptat, s-a constatat ca sotiile exercita o influenta marcata asupra evolutiei convalescentei sotului.

Terapia familiala se refera la metode terapeutice ce privesc familia, bolnavul psihic si relatiile intrafamiliale. Mai multi membrii ai familiei iau parte la acest tratament. Cel mai adesea se includ ambii parinti si unul dintre copii sau bunicii. Scopul tratamentului este ameliorarea problemelor care au produs initial tulburarea pacientului, si nu atingerea starii ideale de familie sanatoasa. Terapia familiala este o directie noua de familie sanatoasa.

Metode psihodinamice

Aceste metode folosesc concepte imprumutate din tratamentul psihic individual. Este postulat faptul ca problemele curente intr-o familie isi au originea in experientele trecute diferite ale membrilor familiei, in mod special ale parintilor. Rolul terapeutului este sa interpreteze comportamentul actual in raport cu experienta din trecut. De asemenea, el foloseste aspecte ale relatiei dintre sine si diferiti membri, pentru a evidentia sentimentele si ideile lor inconstiente. El este nondirectiv in cadrul acestor tehnici psihanalitice. Lucrarile lui Ackerman sunt un exemplu important.

Metode comportamentale

Aceste metode se bazeaza pe ideea mentinerii de catre ceilalti a comportamentului fiecarui membru al familiei prin reintarire sociala continua. Se preconizeaza de asemenea ca problemele apar fie atunci cand un comportament nedorit este reintarit, fie cand un comportament pozitiv nu este rasplatit. Rolul terapeutului este de a incuraja membrii familiei in definirea comportamentelor dorite ale fiecaruia si apoi sa ajute la stabilirea unor moduri mai adecvate de reintarire a acestora.

Indicatii si contraindicatii

Terapia familiala este folosita mai ales in tratamentul problemelor copiilor ce locuiesc cu parintii lor. Skynner sugereaza ca terapia familiala este in mod special eficienta in doua circumstante: cand parintii nu pot intelege comportamentul unui copil sau adolescent; cand familia face din unul dintre membri "tapul ispasitor" al problemelor comune. Terapia familiala poate fi de folos in tratamentul anorexiei nervoase dupa restabilirea greutatii.